Boekbespreking Twee uitersten in de behandeling van depressie?

Transcriptie

1 Boekbespreking Twee uitersten in de behandeling van depressie? D.A. Clark, A.T. Beck & B.A. Alford, (1999). Scientific foundations of cognitive theory and therapy of depression. New York: John Wiley. ISBN , 504 pagina s, prijs ca. 126,00 C.R. Martell, M.E. Addis & N.S. Jacobson (2001). Depression in context: Strategies for guided action. New York: Norton. ISBN , 224 pagina s, prijs ca. 43,00 Dirk Hermans 1 en Johan Van de Putte 2 De laatste jaren verscheen er een aantal erg interessante boeken over depressie en de psychologische behandeling ervan (zie o.m. Gotlib & Hammen, 2002; Joiner & Coyne, 1999; McCullough, 2000; Segal, Williams & Teasdale, 2002). De grote aandacht voor depressie hoeft ook niet te verwonderen; de incidentie van deze stoornis in de westerse bevolking is immers erg hoog. Twee boeken willen we hier voor het voor het voetlicht brengen. Het eerste boek is afkomstig van de peetvader van de cognitieve therapie voor depressie: Aaron Beck. Samen met David Clark (niet de man van de paniek) beschrijft hij de wetenschappelijke fundering van deze wijd verspreide behandelmethode. Het gaat om een doorwrocht boek dat niet altijd even toegankelijk geschreven is, en de lezer een state-of-the-art biedt van drie decennia onderzoek. Behandelaars die vertrouwd zijn met cognitieve interventies bij depressieve patiënten zullen hier meer dan vierhonderd bladzijden aan achtergrondkennis vinden. Heel anders is het tweede boek dat we hier willen voorstellen. Het werd geschreven door Christopher Martell en Michael Addis, twee medewerkers van de enkele jaren geleden overleden Neil Jacobson. Jacobson was de man van de behavioral marital therapy, en heeft ook een zeer belangrijke bijdrage geleverd aan het opnieuw onder de aandacht brengen van de meer behavioristische aanpak van depressie. In 1996 publiceerde hij een ontmantelingsstudie die aantoonde dat een behandeling die enkel gebaseerd is op gedragsactivatie even effectief is als het volledige cognitieve gedragstherapeutische pakket (d.i. inclusief 1. Klinisch psycholoog/gedragstherapeut. Katholieke Universiteit Leuven, Departement Psychologie, Tiensestraat 102, 3000 Leuven, België. 2. Klinisch psycholoog/gedragstherapeut. Werkzaam in privé-praktijk en op een gedragstherapeutische afdeling in het Psychiatrisch Ziekenhuis Onze-Lieve-Vrouw te Sint-Michiels Brugge, België.

2 40 boekbespreking uitdagen van negatieve automatische gedachten en het aanpakken van de kernovertuigingen) (Jacobson et al., 1996). Ook bij follow-up deden de patiënten uit de gedragsactivatie conditie het nog steeds even goed als de patiënten die het gehele Beck-pakket hadden doorgemaakt (Gortner et al., 1998). Het boek Depression in context werd geschreven ter nagedachtenis van Neil Jacobson. Het is een praktijkboek waarin de finesses van een op leerprincipes gebaseerde behandeling voor depressie helder worden uiteenzet. De beide boeken zijn reeds enkele jaren op de markt. Het cognitieve boek is van 1999 en Depression in context werd in 2001 gepubliceerd. Het betreft echter twee standaardwerken. Bovendien hebben ze tot op heden nog te weinig aandacht gekregen. Daarom vonden we het zinvol ze in een dubbelbespreking te betrekken. Het is een wat vreemd duo. Het eerste is vooral een wetenschappelijk werkstuk; het tweede een praktijkboek. Bovendien belichamen ze twee totaal verschillende visies op depressie: een zuiver cognitieve visie versus een traditioneel behavioristische benadering. Maar, dit contrast vormde voor ons net een uitdaging. Het verschijnen van Scientific foundations of cognitive theory and therapy of depression dient wellicht gekaderd te worden binnen een reeds langer bestaande kritiek op de cognitieve stroming binnen de gedragstherapie. Deze heeft betrekking op haar wetenschappelijke houdbaarheid 1. De cognitieve therapie ontstond vanuit de klinische praktijk, en de wetenschappelijke onderbouw van haar basispremissen kwam vaak op de tweede plaats. Volgens auteurs zoals Teasdale is de cognitieve theorie dan ook een klinische, eerder dan een wetenschappelijke theorie. Dit boek van Clark en Beck moet vooral begrepen worden als een gespierde reactie op deze aantijging. Nadat in een reeks openingshoofdstukken de eigenheid van depressie en de cognitieve visie op depressie wordt gekaderd, expliciteren de auteurs in hoofdstuk 3 een reeks van twaalf hypothesen die aan de grondslag liggen van het cognitieve model. Op basis van deze twaalf geboden wordt in hoofdstuk 4 vervolgens de meest recente versie van Beck s theorie over depressie uiteengezet. Daarmee is het podium klaar voor de essentie van het boek. In het tweede deel bespreken de auteurs immers zeer uitgebreid het onderzoek aangaande de basisassumpties van de cognitieve theorie van depressie. Aan bod komt onder meer het onderzoek naar negatieve cognities en depressie, naar selectieve informatieverwerking, en het diathesestress model. Deze hoofdstukken getuigen van een zeer grondige kennis van de onderzoeksliteratuur, dewelke op een erg gedetailleerde en genuanceerde wijze wordt besproken en geëvalueerd. Het boek is hier vaak zeer technisch. Interessant voor de doorgewinterde onderzoeker met een specifieke interesse in dit domein, maar ongetwijfeld ver boven de hoofden van de meeste lezers. Het mag voor zich spreken dat de algemene eindconclusie luidt dat er een goede wetenschappelijke steun bestaat voor de cognitieve visie op depressie; daar was het de auteurs in eerste instantie om te doen. Hoewel het dus in eerste instantie een wetenschappelijk werk is, zou het verkeerd zijn het slechts aan te bevelen 1. Zie ook een aantal recente forumbijdragen aangaande dit thema in dit tijdschrift: Fonteijn (2001), Hafkenscheid (2003).

3 gedragstherapie, 2004, 37, voor studenten en onderzoekers. Doorheen de nauwgezette ontleding van het cognitieve model en het wegen van de wetenschappelijke steun biedt dit boek ook een andere meerwaarde. Het laat zien dat het cognitieve model veel rijker en genuanceerder is dan de vaak simplistische en zelfs karikaturale voorstellingen die er soms van worden opgehangen. In dit opzicht is onder meer de discussie over de causale status van negatieve cognities en schemata bij het ontstaan van depressie erg interessant. Heel anders is dus het boek Depression in context: Strategies for guided action. De twee eerste auteurs (Martell & Addis) en de echtgenote van Jacobson openen het boek met een aantal gedachten rond Neil Jacobson. Op een heel persoonlijke, en soms aangrijpende wijze schetsen ze het karakter van deze bijzondere scientist practitioner en het belang van diens bijdragen aan praktijk en wetenschap. Hiermee krijgt het boek een warme start. Maar ook doorheen de overige tweehonderd pagina s gloeit er een diepe betrokkenheid op de klinische realiteit van depressie. De auteurs zijn gedreven door een zoektocht naar de best mogelijke behandeling. De achtergrond hierbij is deze van het behaviorisme. Het gaat hier niet om de vorm of inhoud van gedachte/handeling, maar om de functie ervan. Geen mentalisme, maar functionalisme. Depressief gedrag is gebaseerd op een leergeschiedenis en wordt in stand gehouden door bepaalde bekrachtigingsschema s. Deze visie is niet nieuw. Meer dan veertig jaar geleden maakte Skinner reeds een leertheoretische analyse van depressie. Dit werd later, op een meer uitvoerige wijze herhaald door personen als Ferster (1973). In tegenstelling tot de cognitieve visie vertrok men hier dus vanuit een duidelijk wetenschappelijk kader. De vertaling ervan naar de praktijk werd echter al snel overvleugeld door het cognitieve model. Het is onze mening dat hiermee een waardevolle benadering al te snel in de kiem werd gesmoord. Het is dan ook goed te merken dat er de laatste jaren opnieuw meer aandacht is voor de leertheoretische analyse en klassiek gedragstherapeutische behandeling van depressie (bijvoorbeeld Hopko et al., 2003; Jacobson et al. 2001; Ottenbreit & Dobson, in druk). Het boek van Martell, Addis en Jacobson sluit aan bij deze behavioristische traditie. In hun aanpak hechten zij veel aandacht aan de context waarin het gedrag plaats heeft. Het depressieve gedrag dient begrepen te worden tegen de achtergrond van gebeurtenissen en ervaringen uit het verleden en het heden. Bepaalde van deze gebeurtenissen kunnen aanleiding geven tot een vermindering van positieve bekrachtiging of een toename van negatieve consequenten. Dit leidt vervolgens tot zekere reacties of symptomen (biologisch, cognitief, gedragsmatig). Voorbeelden hiervan zijn vermoeidheid, geïrriteerdheid of droefheid. Het individu ervaart deze symptomen als aversief en tracht hier aan te ontsnappen via allerlei gedragingen. Voorbeelden hiervan zijn rusten, inactiviteit, zich isoleren, uitstelgedrag m.b.t. de onaangename taken op het werk, rumineren. Hoewel deze gedragingen op korte termijn enige verlichting brengen, verergeren ze de aversieve symptomen op termijn alleen maar. Vandaar dat Martell en Addis hier ook spreken van secundaire problemen. Depressie is volgens deze analyse het gevolg van de wijze waarop het individu omgaat met negatieve gevolgen van verstoringen in het bekrachtigingspatroon. Behandeling dient volgens deze visie dus niet gezocht worden in een

4 42 boekbespreking cognitieve wending, maar in de patiënt te leren opnieuw een evenwichtig patroon van bekrachtiging te organiseren in diens leven, alsook op een andere manier om te gaan met negatieve gevoelens en gewaarwordingen. Door voortdurend samen met de patiënt kleine functieanalyses te maken van de wijze waarop deze met bepaalde situaties omgaat, krijgt de patiënt een beter zicht op de manier waarop de eigen depressieve gevoelens in stand worden gehouden. Deze vaardigheid in het analyseren van het eigen gedrag stelt de patiënt ook voor keuzes: blijf ik me isoleren of zoek ik contact, blijf ik het afhandelen van het administratieve papierwerk vermijden of pak ik het aan, spreek ik mijn echtgenote aan over de problemen van onze zoon of kies ik ervoor dit onbesproken te laten? De behandelaar zet de patiënt niet aan tot het achterwege laten van vermijding of ontsnapping, maar laat deze zelf keuzes maken. Zo kan de patiënt er op bepaalde momenten voor kiezen toch te vermijden; het verschil is dat hij dit nu bewust doet, en zich ook bewust is van de mogelijke nadelige gevolgen van dit gedrag. Naast het aanpakken van deze secundaire problemen, zal behandeling zich ook richten op het opbouwen van een evenwichtig bekrachtigingspatroon in het leven van de patiënt. Dit kan betekenen dat deze opnieuw een aantal activiteiten gaat opnemen. Maar anders dan we dit bij Beck zien, gaat het hier niet om het domweg verhogen van het activiteitenniveau. Men vertrekt opnieuw vanuit de context waarin de persoon leeft, en zoekt naar activiteiten die zinvol zijn vanuit de eigen leergeschiedenis van het individu, diens huidige levenssituatie en zijn waarden of lange termijn doelen. Martell en Addis hebben hun behandelprogramma bijzonder vlot beschreven en doorspekt met klinische voorbeelden. Ze schrijven geen behandelprotocol voor, maar wijden de lezer in een nieuwe manier van kijken naar depressie in. De diverse behandeltechnieken die ze voorstellen vloeien als vanzelfsprekend voort uit de wijze waarop de therapeut samen met de patiënt de depressie analyseert. Hoewel de gedragsactivatie benadering erg verschilt van de cognitieve visie en aanpak, zijn we van mening dat beide vormen elkaar niet noodzakelijk uitsluiten. Zelf stellen we een meer uitgewerkte versie voor van het cognitieve gedragsmatige behandelpakket voor depressie, waarin de aanpak volgens Martell en collega s het te simplistische activatieprogramma uit de benadering van Beck op een hoger niveau kan tillen (Hermans & Van de Putte, 2003). Besluitend kunnen we stellen zowel het boek van Clark en Beck als het boek van Martell en Addis het lezen waard is. Op een totaal verschillende manier hebben ze ons weten te bekoren. Beide boeken maken ook duidelijk dat er heel wat leeft in het domein van de behandeling van depressie. En dat is een goede zaak. literatuur Ferster, C.B. (1973). A functional analysis of depression. American Psychologist, 28, Fonteijn, W. (2001). Commentaar op de wetenschappelijke status van de cognitieve therapie. Gedragstherapie, 34, Gortner, E. T., Gollan, J. K., Dobson, K. S., & Jacobson, N. S. (1998). Cognitive-behavioral treatment for depression: Relapse prevention. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66,

5 gedragstherapie, 2004, 37, Gotlib, I. H., & Hammen, C. L. (2002, Eds.). Handbook of Depression. New York: Guilford Press. Hafkenscheid, A. (2003). Cognitieve gedragstherapie moet, hoeft en kan niet wetenschappelijk weerlegbaar zijn. Gedragstherapie, 36, Hermans, D., & Van de Putte, J. (2003). Cognitieve gedragstherapie bij depressie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Hopko, D. R., Lejuez, C. W., Ruggiero, K. J., & Eifert, G. H. (2003). Contemporary behavioural activation treatments for depression: Procedures, principles and progress. Clinical Psychology Review, 23, Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., Gortner, E., & Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, Jacobson, N. S., Martell, C. R., & Dimidjian S. (2001). Behavioral Activation treatment for Depression: Returning to contextual roots. Clinical Psychology: Science and Practice, 8, Joiner, T., & Coyne, J.C. (1999, Eds). The interactional nature of depression. Washington: APA. McCullough, J. P. (2000). Treatment for chronic depression: Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy. New York: Guilford Press. Ottenbreit, N. D., & Dobson, K. S. (in druk). Avoidance and depression: the construction of the Cognitive-Behavioural Avoidance Scale. Behaviour Research and Therapy. Segal, Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J. D. (2002). Mindfulness-based Cognitive Therapy for Depression: a new approach to preventing relapse. New York: Guilford Press.