Wat werkt bij hechtingsproblemen?

Transcriptie

1 Wat werkt bij hechtingsproblemen? Cora Bartelink Maart 2013 Nederlands Jeugdinstituut Infolijn t (030) e infojeugd@nji.nl i Bij de behandeling van hechtingsproblemen blijken vooral interventies effectief die gericht zijn op sensitief opvoedingsgedrag en die gebruik maken van video-feedback. De meest succesvolle interventies duren maar kort, maximaal vijf sessies. In dit document is op een rij gezet wat er bekend is over effectieve hulp bij en preventie van hechtingsproblemen. Om de laatste stand van zaken in het onderzoek naar de effectiviteit van preventie en behandeling bij hechtingsproblemen weer te geven is een literatuursearch uitgevoerd in een aantal elektronische zoekmachines: PsychINFO voor onderzoek in de psychologie en aanverwante terreinen, ERIC voor onderzoek op het gebied van onderwijs, onderwijskunde, opvoeding en opvoedkunde, Cochrane Collaboration voor onderzoek gericht op gezondheidszorg, en Campbell Collaboration voor onderzoek naar opvoeding, onderwijs, sociaal welzijn en delinquentie. Daarbij is gezocht met de zoekterm attachment, attachment behavior, attachment theory, sensitivity, responsivity, mother child relations of parent child relations EN intervention of therapy EN meta-analysis, systematic review of treatment outcome/randomized clinical trial. Voor dit overzicht is gebruik gemaakt van een internationale richtlijn, drie meta-analyses en drie reviews. Dit is aangevuld met onderzoek naar Nederlandse interventies die op de gehechtheidstheorie gebaseerd zijn en enkele buitenlandse onderzoeken. Bij de buitenlandse onderzoeken zijn alleen randomized controlled trials (RCT) meegenomen. Bij een RCT worden tenminste twee groepen met elkaar vergeleken, een groep die de onderzochte interventie ontvangt en een groep die geen of een andere behandeling ondergaat. De groepen zijn door toeval samengesteld. De onderzoekers hebben bovendien zowel voorafgaand aan als na afloop van de interventie gemeten in welke mate het probleem dat de interventie beoogt aan te pakken, aanwezig is. Bij Nederlands onderzoek is dit selectiecriterium niet gebruikt. Opgemerkt moet worden dat er een veelheid van termen bestaat om de kenmerkende relatie tussen kind en ouder/opvoeder aan te duiden. Het is nauwelijks mogelijk om een verschil te maken tussen een hechtingsprobleem en een hechtingsstoornis. In dit document zal daarom niet apart aandacht besteed worden aan de preventie en behandeling van hechtingsproblemen en stoornissen. 1

2 Dit document maakt onderdeel uit van het themadossier Hechting. Het gehele dossier is in te zien op 1 Gehechtheid bevorderen in de opvoeding Sensitief opvoedingsgedrag is bepalend voor de gehechtheidsrelatie. Bakermans-Kranenburg, Van IJzendoorn en Juffer (2003; 2005) hebben met twee meta-analyses vastgesteld dat programma s die gebaseerd zijn op de gehechtheidstheorie, effectief zijn. Interventies hebben over het algemeen meer effect op het sensitief opvoedingsgedrag van ouders dan op de gehechtheidsrelatie tussen ouder en kind. Bakermans-Kranenburg en collega s (2003) deden een eerste meta-analyse over 70 studies naar de effecten van interventies voor het verhogen van de sensitiviteit van de opvoeder en het ontwikkelen van een veilige gehechtheidsrelatie tussen moeder en kind. Er zijn drie strategieën te onderscheiden bij interventies gericht op het verhogen van de sensitiviteit van de opvoeder en de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie: 1. interventies gericht op het (op gedragsniveau) verhogen van de sensitiviteit van de opvoeder; 2. interventies gericht op het verbeteren van de percepties die de opvoeder van het kind heeft; 3. interventies gericht op het bieden van sociale steun aan de opvoeder. Combinaties van deze benaderingen komen ook voor. De meta-analyse van Bakermans-Kranenburg en collega s (2003) laat zien dat interventies gericht op het verhogen van de sensitiviteit van de opvoeder het meest effectief zijn. De beide andere strategieën zijn alleen effectief in combinatie hiermee. Gecombineerde strategieën bleken echter niet effectiever dan interventies die uitsluitend gericht waren op het verhogen van de sensitiviteit. Kortom, hulpverleners kunnen een veilige gehechtheid het beste bevorderen met een interventie gericht op sensitief opvoedingsgedrag. Interventies die het meest effectief zijn om de sensitiviteit te verbeteren leveren ook de beste resultaten voor de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie op. Kortdurende interventies (met minder dan vijf sessies) die uitsluitend gericht zijn op het verhogen van de sensitiviteit, hebben net zo veel succes als interventies met vijf tot zestien sessies. Interventies bestaand uit meer dan zestien sessies waren minder effectief dan kortere interventies. Video-feedback is een effectieve techniek voor het bevorderen van sensitief opvoedingsgedrag. Bij video-feedback maakt een hulpverlener opnames van ouder en kind en kijkt deze samen met de ouder terug om feedback op het gedrag van de ouder te geven. Interventies met video-feedback trainen ouders in het observeren van hun kind en het afstemmen van hun reacties op het gedrag van het kind. Door videobeelden van het eigen opvoedingsgedrag te bekijken is een ouder zijn eigen rolmodel. Onderzoek van Lambermon en Van IJzendoorn (1989) toont aan dat het leren van onbekende voorbeeld-ouders op video niet werkt. Kortdurende interventies met video-feedback zijn niet alleen geschikt voor biologische ouders. Ook pleeg- en adoptieouders die een kind opnemen dat vanuit een problematische opvoedingssituatie en een onveilige gehechtheidsstijl heeft, kunnen baat hebben bij dergelijke interventies (Juffer et al., 2005). Onderzoek bij adoptiegezinnen laat zien dat een korte, gedragsgerichte interventie effectief resulteerde in een verbetering van de sensitiviteit bij de adoptieouder en een vermindering van de gedesorganiseerde gehechtheid bij het adoptiekind. Uit onderzoek blijkt daarnaast dat het niet nodig is interventies die gericht zijn op het verbeteren van sensitiviteit van ouders ter preventie van hechtingsproblemen te beginnen voor de geboorte van het kind of in de eerste zes levensmaanden, want dergelijke interventies zijn minder effectief dan interventies die zes maanden na de geboorte starten (Bakermans-Kranenburg et al., 2003). Hierbij moet opgemerkt worden dat er in de meta-analyse van Bakermans-Kranenburg en collega s (2003) 2

3 niet is onderzocht of er op de lange termijn verschillen in de effecten zijn tussen interventies die rond of kort na de geboorte beginnen en interventies die pas na een half jaar of later starten. Het kan voor specifieke (risico-) groepen zinvol zijn om al rond of kort na de geboorte een interventie in te zetten, bijvoorbeeld bij depressieve moeders. Bakermans-Kranenburg, Van IJzendoorn en Juffer (2005) voerden vervolgens een meta-analyse van tien onderzoeken uit, waarin vijftien preventieve interventies gericht op het voorkomen van gedesorganiseerde gehechtheid werden uitgevoerd. Kenmerkend voor een gedesorganiseerd gehecht kind is dat het geen vaste strategie heeft om met stressvolle situaties om te gaan. Het kind bevindt zich in een dilemma dat de ouder of verzorger zowel een bron van stress als een mogelijk beschermende persoon is. De interventies in de meta-analyse bleken over het geheel genomen niet effectief. Een nadere analyse liet zien dat interventies voor ouders van kinderen ouder dan zes maanden en die gericht zijn op sensitief opvoedingsgedrag wel effectief zijn, wat aansluit bij de eerdere meta-analyse van Bakermans en collega s (2003). Uit de meta-analyse blijkt ook dat het weinig zin heeft om preventieve interventies in te zetten bij kinderen die weinig risico lopen een gedesorganiseerde gehechtheid te ontwikkelen. De interventies hadden vooral effect als hulpverleners ze inzetten bij kinderen die een groter risico lopen op een gedesorganiseerde gehechtheid, zoals premature kinderen of kinderen met een moeilijk temperament. Interventies waren minder succesvol als er risicofactoren bij de ouders bestonden voor een gedesorganiseerde gehechtheid, zoals psychiatrische problematiek. Het is dus eenvoudiger om een gedesorganiseerde gehechtheid te voorkomen als ouders relatief goed functioneren en geen psychische problematiek hebben. Een meer recente overzichtsstudie van Doughty (2007) bevestigt de conclusies van Bakermans- Kranenburg en collega s (2003; 2005): de meest effectieve interventies waren niet de langstdurende interventies, maar hadden vaak minder sessies; interventies gericht op gedragsverandering (met name sensitiviteit van de moeder), met een gedragsmatige aanpak en een-op-een uitgevoerd waren vooral effectief. Deze interventies zijn effectief ongeacht de aan- of afwezigheid van andere risicofactoren in het gezin. Uit de overzichtsstudie blijkt ook dat ouder-kind psychotherapie de interactie tussen moeders en baby s kan verbeteren en dat als gevolg daarvan kinderen vaker veilig gehecht zijn dan kinderen waarvan de moeder geen behandeling of alleen psycho-educatie krijgt. Ouders leren hun kind zorgvuldig te observeren en met hun kind te praten over wat zij aan zijn gedrag en emoties zien. Barlow en collega s (2010) hebben een overzicht gemaakt van 35 overzichtsstudies over effectieve interventies voor psychische gezondheid van ouders en baby s. Zij concluderen dat er weliswaar een groot aantal interventies is dat geschikt is om depressie bij moeders te behandelen, zoals interpersoonlijke psychotherapie en cognitieve gedragstherapie, maar dat er weinig bewijs is dat deze een positief effect hebben op de moeder-kindrelatie of op de gehechtheid of ontwikkeling van het kind. Zij noemen ook enkele alternatieve interventies die wel een positief effect kunnen hebben op de ouder-kindrelatie: huid-op-huid contact tussen moeder en baby en babymassage. Deze interventies verbeteren de interactie, gehechtheidsgedrag en gedrag van de baby s (o.a. minder huilen, beter slapen en ontspanning). Het is aan te bevelen om bij interventies gedurende het eerste levensjaar van het kind vooral aandacht te schenken aan sensitief opvoedingsgedrag van de ouders (Juffer, 2010). 3

4 Voor ouders van kinderen ouder dan een jaar, is het van belang daarnaast aandacht te besteden aan manieren waarop zij hun kind adequaat kunnen disciplineren. Kinderen verwerven vanaf het tweede levensjaar steeds meer autonomie: zij gaan zelfstandig de wereld ontdekken. Daarbij zoeken zij steeds de grenzen op van wat zij mogen en kunnen. Dit stelt ouders voor nieuwe uitdagingen die soms tot grote opvoedingsproblemen leiden. Het is nodig dat kinderen op deze leeftijd leren omgaan met regels en grenzen. Onderzoek laat zien dat ouders kinderen het beste grenzen kunnen stellen met autoritatieve discipline, dat wil zeggen het aanleren van regels in een sfeer van warmte en genegenheid. Wanneer ouders echter ineffectief disciplineren en bijvoorbeeld verzeild raken in een negatieve spiraal van dwingend gedrag, hebben zij kans dat een kind onhandelbaar en ongehoorzaam reageert. Daarom is het aan te raden om ouders vanaf het tweede levensjaar van hun kind niet alleen sensitief opvoedingsgedrag te leren, maar ook adequaat disciplineren (Juffer, 2010). 2 Specifieke risicogroepen Er is bij een aantal risicogroepen onderzoek gedaan naar de effecten van interventies gericht op het versterken van sensitiviteit en responsiviteit en de effecten hiervan op kinderen. Voor kinderen is het belangrijk dat ouders sensitief en responsief reageren op hun uitingen. Hierdoor komt namelijk de hechtingsrelatie tot stand. Het kan bij risicogroepen nodig zijn om vroegtijdig interventies in te zetten, zodat ouders leren sensitief en responsief te reageren. 2.1 Bezorgde moeders Sommige moeders maken zich zorgen over de relatie met hun baby, omdat ze zelf problemen hebben (bijvoorbeeld een depressie), hun baby problemen heeft of ze moeite hebben contact met de baby te maken. Problemen bij de moeder of de baby kunnen een goede hechting in de weg staan. Daarom kan het zinvol zijn om een interventie in te zetten, wanneer moeders zich hier zorgen over maken. Salomonsson en Sandell (2011a/b) onderzochten de effecten van een psychoanalytische behandeling voor deze groep. Zij vergeleken moeders met baby s die de reguliere jeugdgezondheidszorg bezochten met moeders die daarnaast psychoanalytische behandeling kregen. Tijdens de behandeling ging de therapeut met de baby om: hij stemde af op de behoeften van het kind en ging daar sensitief op in. Daarmee stelde hij een voorbeeld voor de moeder. Daarnaast was er aandacht voor de manier waarop de moeder naar zichzelf als moeder keek. Uit het onderzoek blijkt dat moeders en baby s gebaat zijn bij de psychoanalytische behandeling. De relatie tussen moeder en baby verbeterde bij de groep die de psychoanalytische behandeling kregen meer dan bij de groep die alleen de reguliere jeugdgezondheidszorg bezocht. Moeders die de psychoanalytische behandeling kregen, reageerden sensitiever en hun depressieve klachten verminderden sterker dan bij de moeders die alleen de reguliere jeugdgezondheidszorg bezochten (Salomonsson & Sandell, 2011a). Salomonsson en Sandell (2011b) gingen ook na of de behandeling voor bepaalde groepen meer effect had dan voor andere. Met name baby s die problematisch reageerden op pogingen tot contact van hun moeder (angstig of vermijdend gedrag) en moeders die in staat waren op hun eigen gedrag te reflecteren en te leren van het voorbeeldgedrag van de therapeut hadden het meeste baat bij de psychoanalytische behandeling: hun sensitiviteit verbeterde meer dan bij hetzelfde type moeders in de reguliere jeugdgezondheidszorg groep. Moeders die zich in de steek gelaten voelden, hadden juist minder baat bij deze behandeling, waarschijnlijk omdat ze zich niet voldoende gesteund voelden door de therapeut. 4

5 2.2 Depressieve moeders Een depressie bij de moeder kan een risicofactor zijn voor het ontstaan van problemen in de gehechtheidsrelatie tussen moeder en kind, doordat de moeder als gevolg van de depressieve onvoldoende in staat zijn om de signalen van het kind op te pikken en te reageren op de behoeften van de baby. Moeders met een depressie zijn minder sensitief, praten minder met het kind, laten hun emoties minder zien en zijn minder responsief. Letourneau en collega s (2011) onderzochten de effecten van huisbezoeken aan depressieve moeders met een pasgeboren baby door moeders die ook een depressie na de geboorte van hun kind hadden gehad en die daarvan al minstens twee jaar hersteld waren. In tegenstelling tot de verwachting verbeterden moeders in de controlegroep meer dan moeders die de huisbezoeken van een ervaringsdeskundige kregen als het gaat om de interactie met de baby, depressieve klachten en sociale ondersteuning. De onderzoekers veronderstellen dat ervaringsdeskundigen ook al hebben zij een goede training gehad niet geschikt zijn om moeders te helpen de interactie met de baby te verbeteren, maar dat hiervoor toch de vaardigheden van een professional nodig zijn. 2.3 Te vroeg geboren kinderen Te vroeg geboren kinderen lopen een groter risico op een onveilige gehechtheid. Door de vroeggeboorte zijn zij vaak in de eerste periode van hun leven niet in staat om hun ouders duidelijke signalen over hun behoeften te geven. Daardoor is de kans groter dat ouders minder sensitief en eerder verstorend reageren op signalen van hun kinderen. Ravn en collega s (2011) onderzochten de effecten van een interventie bij moeders van te vroeg geboren baby s. Het doel van de interventie was om moeders te helpen sensitief en responsief te reageren op de signalen van hun baby. De interventie bestond uit elf sessies, waarvan zeven uitgevoerd werden in de laatste week dat het kind in het ziekenhuis verbleef en vier in de daaropvolgende drie maanden. De interventie bleek een positief effect te hebben op de sensitiviteit en responsiviteit van moeders. De effecten waren het grootst bij moeders in de interventiegroep waarvan het de eerste baby was. Deze moeders reageerden een jaar na de geboorte van hun kind sensitiever en responsiever en verstoorden de initiatieven van hun kind minder dan moeders die al eerder een kind kregen. Bovendien hadden de baby s van deze moeders een positievere stemming en waren enthousiaster tijdens de spelobservatie. De interventie voorkwam ook depressieve klachten bij de moeders, maar had geen effect op opvoedingsstress en door de moeder waargenomen communicatie van de baby (zie Ravn et al., 2012). 2.4 Kinderen met moeilijk temperament Al vanaf de geboorte zijn er duidelijke verschillen te zien in het temperament van kinderen. Sommige kinderen zijn heel gemakkelijk: zij passen zich snel aan nieuwe situaties, reageren positief op prikkels en zijn redelijk opgewekt. Dit zijn vaak ook kinderen die al snel een regelmatig slaapwaakritme hebben en met smaak nieuw eten proeven. Andere baby s zijn vanaf het begin moeilijk: ze schrikken snel van nieuwe gezichten en indrukken; ze zijn vaak ook niet zo gemakkelijk te kalmeren. Kinderen met een moeilijk temperament lopen een groter risico op problemen met de gehechtheid, wanneer ouders niet adequaat weten te reageren op de signalen van hun kind (Kohnstamm, 1993). Cassidy, Woodhouse, Sherman, Stupica en Lejuez (2011) onderzochten de effecten van een interventie voor baby s met een moeilijk temperament. Moeders kregen een interventie die bedoeld was om hun sensitiviteit te vergroten door hen te leren hun kind te observeren en zijn behoeften te begrijpen en vervolgens daar sensitief op te reageren. De interventie bestond uit vier sessies. De hulpverlener gebruikte videobeelden van moeder en kind om de moeder inzicht in het gedrag van de 5

6 baby en zichzelf te krijgen. Moeders in de controlegroep kregen algemene voorlichting over relevante onderwerpen. De onderzoekers vergeleken baby s met een zeer moeilijk temperament met baby s die in mindere mate een moeilijk temperament hadden. Gebleken is dat kinderen met een zeer moeilijk temperament meer gebaat waren bij de interventie dan kinderen met een minder moeilijk temperament. Kinderen met een minder moeilijk temperament hadden nauwelijks baat bij de interventie. Baby s met een zeer moeilijk temperament van veilig gehechte moeders en afwijzende moeders hadden meer profijt van de interventie dan baby s met een matig moeilijk temperament. Dit gold echter niet voor moeders die moeite hebben om hun baby de ruimte te geven en op onderzoek uit te laten gaan, maar die onderzoekend gedrag van hun kind interpreteren als afwijzing en liever hebben dat hun kind hun nabijheid zoekt of hen nodig heeft voor troost of geborgenheid. Bij deze moeders had de interventie meer effect bij baby s die een matig moeilijk temperament hadden. 2.5 Kindermishandeling Geeraert, Van den Noortgate en Onghena (2004) hebben een meta-analyse uitgevoerd van veertig onderzoeken naar de effecten van vroegtijdige ondersteuning van risicogezinnen om fysieke mishandeling en verwaarlozing bij jonge kinderen te voorkomen. De interventies waren gericht op het verbeteren van de kennis en vaardigheden omtrent opvoeding bij ouders. Veel programma s waren aanvullend ook gericht op bijvoorbeeld gezondheidsbevordering, ontwikkelingsstimulering van het kind of het persoonlijk functioneren van ouders. De meeste programma s werden thuis uitgevoerd. De resultaten van deze meta-analyse laten zien dat vroegtijdige interventies effectief zijn in het voorkomen van mishandeling en verwaarlozing en in het voorkomen van risicofactoren die samengaan met kindermishandeling, zoals een gebrekkige ouder-kind interactie en problemen in het functioneren van het kind, de ouders en het gezin. Dit is van belang, omdat onderzoek aantoont dat kinderen waar sprake is van kindermishandeling, vaak een problematische gehechtheidsrelatie ontwikkelen. Moss en collega s (2011) onderzochten de effecten van een op de gehechtheidstheorie gebaseerde, kortdurende interventie met video interactiebegeleiding bij gezinnen met een kind tussen de 1 en 5 jaar oud en waar sprake was van kindermishandeling. Zij keken met name naar de effecten op de sensitiviteit van moeders, de gehechtheidsrelatie en probleemgedrag van kinderen. Na de interventie bleken moeders sensitiever op hun kind te reageren dan moeders in de controlegroep; bleken kinderen in de interventiegroep minder vaak onveilig en gedesorganiseerd gehecht dan kinderen in de controlegroep. Probleemgedrag bleek niet duidelijk af te nemen na deelname aan de interventie. 3 Behandeling van een reactieve hechtingsstoornis Boris en Zeanah (2005) hebben een richtlijn opgesteld voor de diagnose en behandeling van kinderen en adolescenten met een reactieve hechtingsstoornis van de zuigelingenleeftijd en vroege kindertijd. Bij een reactieve hechtingsstoornis vertonen kinderen specifieke patronen van afwijkend sociaal gedrag, zoals sterk geremd of tegenstrijdig gedrag in contact met de opvoeder of sterk ontremd gedrag in contact met vreemden. Deze stoornis begint al voor het vijfde levensjaar van het kind. Een criterium voor de diagnose van een reactieve hechtingsstoornis is dat het gedrag van het kind het gevolg is van tekortkomingen in de verzorging van het kind, zoals aanhoudend niet voldoen van basale emotionele behoeften aan troost, aanmoediging en affectie, aanhoudend niet voldoen van de basale lichamelijke behoeften of herhaald wisselen van de vaste verzorger. De richtlijn is gebaseerd op een uitgebreid literatuuronderzoek. Experts zijn geraadpleegd om suggesties voor relevante literatuur te doen. Op basis van de literatuur zijn aanbevelingen voor de 6

7 behandeling geformuleerd. Sommige aanbevelingen zijn bewezen effectief. Voor deze aanbevelingen is overtuigend empirisch bewijs. Andere aanbevelingen zijn gebaseerd op minder gedegen empirisch onderzoek of sterke klinische consensus. In dat geval wordt gesproken van een klinische richtlijn. Klinische richtlijnen zijn in 75% van de gevallen geldig. Er zijn dus uitzonderingen waarin de aanbeveling niet opgevolgd wordt. Het is nodig dat hulpverleners zelf een afweging maken of ze de aanbeveling volgen. Voor de behandeling van kinderen en jongeren met een reactieve hechtingsstoornis doen Boris en Zeanah (2005) een aantal aanbevelingen: 1. Bewezen effectief: Bij jonge kinderen met een reactieve hechtingsstoornis die geen gehechtheidsrelatie met een specifieke hechtingsfiguur hebben, is de belangrijkste interventie dat de hulpverlener ervoor zorgt dat het kind een emotioneel beschikbare hechtingsfiguur krijgt. Uit onderzoek in Roemenië is gebleken dat bij kinderen in een kindertehuis de symptomen van reactieve hechtingsstoornis zijn afgenomen nadat zij in een pleeggezin werden geplaatst. Maatschappelijk werkers hielpen de pleegouders om een gehechtheidsrelatie met het kind aan te gaan. De kans op een sensitief responsieve verzorging en psychologische investering in het kind, die essentieel zijn voor gezonde gehechtheidsrelaties, is veel groter binnen een gezin dan binnen een instelling. 2. Bewezen effectief: Clinici veronderstellen dat kinderen met een reactieve hechtingsstoornis ernstig verstoorde interne modellen hebben voor het aangaan van relaties met anderen. Daarom is het belangrijk dat de behandeling van de hechtingsstoornis gericht is op het creëren van positieve interacties met verzorgers. Dit kan alleen als het kind zeker is van een veilige en stabiele plek. Er zijn drie manieren om ervoor te zorgen dat het kind en de verzorger leren om positieve interacties met elkaar aan te gaan: via de verzorger, met de verzorger en het kind gezamenlijk en/of alleen met het kind. Bij een behandeling gericht op de verzorger leert de clinicus aan de verzorger hoe hij met het gedrag van het kind kan omgaan en hoe hij met zijn eigen gevoelens van onzekerheid, frustratie en boosheid kan omgaan. Een dergelijke behandeling is alleen mogelijk als de verzorger niet extreem gestrest is en als hij emotioneel beschikbaar is voor het kind en bereid is zich bewust te zijn van de gevoelens van het kind. Een vorm van behandeling met de verzorger en het kind samen is videointeractiebegeleiding. Video-interactiebegeleiding is vooral gericht op gedragsmatige interactie. De clinicus bespreekt aan de hand van video-opnamen interactiepatronen tussen verzorger en kind. Door positieve bekrachtiging en suggesties probeert de clinicus de reacties van de verzorger op het kind te beïnvloeden. Het gebruik van video-opnamen maakt het voor de verzorger gemakkelijker om te reflecteren op de manier waarop hij met het kind omgaat. Een belangrijk aandachtspunt is dat de clinicus vooral aandacht geeft aan sterke kanten van de verzorger, zodat de verzorger vertrouwen krijgt in de clinicus en in zijn eigen capaciteiten om op een positieve manier met het kind om te gaan. Daardoor krijgt de clinicus de gelegenheid om ook aan de slag te gaan met frustrerende momenten in de interactie en verandering in de interactie teweeg te brengen. Een andere vorm van gezamenlijke behandeling van verzorger en kind is ouderkindpsychotherapie. Deze behandeling is gericht op de manier waarop ouder en kind elkaar ervaren en op het veranderen van patronen in de emotionele communicatie tussen ouder en kind. 7

8 De derde mogelijkheid is individuele therapie met het kind. Individuele behandeling van het kind is vooral bedoeld om gedragingen van het kind die een succesvolle behandeling van de verzorger en het kind samen in de weg staan, te verminderen. Een individuele behandeling van het kind kan alleen succesvol zijn als er een actieve samenwerking met de verzorger is. Gezamenlijke behandeling van de verzorger en het kind heeft dan ook de voorkeur. 3. Klinische richtlijn: Kinderen die naast een reactieve hechtingsstoornis ook agressief en oppositioneel gedrag vertonen, hebben hiervoor extra behandeling nodig. Behandelingen die effectief zijn bij een oppositional defiant disorder (ODD; oppositioneel opstandige gedragsstoornis) en conduct disorder (CD; gedragsstoornis), werken vaak ook goed bij kinderen die wel agressief zijn, maar niet voldoen aan de criteria voor comorbide ODD of CD. Oudertrainingen of multisysteemtherapie, die effectief zijn bij agressie, ODD en CD, kunnen een versterking vormen van de eerder genoemde interventies (zie aanbeveling 2). Soms wordt ervoor gekozen om bij deze stoornissen medicatie voor te schrijven. Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar de korte- en langetermijneffecten van medicatie bij jonge kinderen. Het is noodzakelijk dat clinici voorzichtig zijn met het voorschrijven van medicatie bij jonge kinderen. 4. Bewezen niet effectief: Interventies die hechting willen bewerkstelligen door dwang (bijv. therapeutisch vasthouden, holding of vasthouden met druk), het doorwerken van trauma (bijv. rebirthing-therapie) of het bevorderen van regressie zijn ten sterkste af te raden. Voor deze interventies ontbreekt empirische steun en ze zijn zelfs in verband gebracht met ernstig letsel en zelfs het overlijden van kinderen. 4 Interventies Er zijn in Nederland nog geen erkende interventies voor het behandelen van een reactieve hechtingsstoornis. Dit betekent overigens niet dat jeugdzorgaanbieders geen hulpaanbod voor deze kinderen hebben. In de Databank Effectieve Jeugdinterventies is slechts een beperkt aantal interventies te vinden dat (mede) gericht is op het verbeteren of bevorderen van de gehechtheidsrelatie, de ouder-kind relatie of de ouder-kind interactie. Hieronder zijn deze interventies en het onderzoek ernaar kort beschreven. 4.1 Kortdurende Video-Hometraining (K-VHT) in gezinnen met jonge kinderen K-VHT is een gedragsinterventie voor ouders met kinderen in de leeftijd van 0 tot 4 jaar, die opvoedingsvragen hebben, of spanning en problemen ervaren in de opvoeding. Het programma heeft tot doel een gezonde (sociaal-emotionele) ontwikkeling van kinderen te bevorderen en gedragsen ontwikkelingsproblemen te voorkomen of verminderen door de opvoedingsvaardigheden van ouders te versterken en de ouder-kindrelatie te verbeteren. Dit gebeurt in acht huisbezoeken door middel van feedback op video-opnamen van interacties tussen ouder en kind en het verstrekken van specifieke informatie over opvoeding en opvoedingsproblemen. In januari 2009 is TNO in samenwerking met de Universiteit van Amsterdam met een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek gestart naar de effectiviteit van kortdurende videohometraining in de jeugdgezondheidszorg bij gezinnen met overmatige spanning als gevolg van een excessief huilende baby. Het onderzoek wordt in 2012 afgerond en gepubliceerd. De Universiteit van Amsterdam heeft twee meta-analyses uitgevoerd naar video-feedback. In de eerste meta-analyse onderzochten Fukkink en collega s (2007; 2008) de effecten van binnen- en 8

9 buitenlandse gezinsprogramma s waarin hulpverleners gebruik maken van video-feedback. Interventies met video-feedback hadden gemiddeld genomen een positief effect op ouders en kinderen. Ook bleek dat programma s met een korte looptijd gemiddeld genomen effectiever zijn. In de tweede meta-analyse onderzochten Fukkink, Trienekens en Kramer (2010) het effect van videofeedback op de kwaliteit van het handelen van professionals. De resultaten laten zien dat videofeedback een effectieve methode is voor het verbeteren van de interactievaardigheden van professionals in diverse contactberoepen (Fukkink, Trienekens & Kramer, 2010). 4.2 Moeder-baby interventie De Moeder-baby interventie is een (geïndiceerd) preventieve interventie, gericht op depressieve moeders met een pasgeboren baby (tot en met 12 maanden). Doel is het verbeteren van de interactie tussen moeder en kind en de sensitieve responsiviteit van de moeder. De hulpverlener bekrachtigt positieve interacties tussen moeder en kind en stimuleert nieuwe interacties. Hierbij maakt hij onder andere gebruik van technieken als het bijstellen van cognities en attributies van de moeder, modeling en self-modeling met behulp van video-opnamen. Het uiteindelijke doel is te voorkomen dat het kind op latere leeftijd psychosociale problemen ontwikkelt. In een randomized controlled trial met een zeer sterke bewijskracht onderzochten Van Doesum en collega s (2008) het effect van de Moeder-baby interventie. Zij vonden significante positieve effecten op de kwaliteit van de moeder-kind interactie (sensitiviteit en structurerend gedrag van de moeder, responsiviteit en betrokkenheid van het kind), de kwaliteit van de moeder-kind gehechtheidsrelatie en het sociaal-emotionele functioneren van het kind (met name competentie). Enkele van de onderzochte effecten bleken niet significant, waaronder non-intrusiveness en non-hostility in de moeder-kind interactie en externaliserend en internaliserend gedrag en dysregulatie in het sociaalemotionele functioneren van het kind. Na 5,5 jaar voerden Kersten-Alvarez (2010) een follow-up uit om na te gaan in hoeverre de effecten stand hielden. Daaruit bleek dat er geen blijvende behandeleffecten waren op de sensitiviteit en responsiviteit en sociaal-emotioneel functioneren van kinderen. Maar het bleek wel dat in gezinnen die een groot aantal stressvolle meemaakten de kinderen in de interventie groep minder externaliserende problemen hadden dan kinderen in de controlegroep. De interventie werkte dus preventief tegen de ontwikkeling van gedragsproblemen wanneer meerdere stressvolle gebeurtenissen zich voordeden in gezinnen. 4.3 Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) Parent-Child Interaction Therapy is een geprotocolleerd behandelprogramma voor kinderen van 2-7 jaar met gedragsproblemen en hun ouders. Door het vergroten van de opvoedingsvaardigheden van de ouders en het verbeteren van de ouder-kindrelatie beoogt de interventie de gedragsproblemen bij de kinderen en de stress bij de ouders te verminderen. Een speltherapeut traint vanachter een oneway screen in een spelkamer de ouders in de omgang met het kind. De therapeut coacht de ouders met behulp van een oormicrofoontje. PCIT is onder andere gebaseerd op de gehechtheidstheorie en beoogt de sensitiviteit van ouders voor hun kinderen te vergroten. Accare en de Universiteit Utrecht doen onderzoek naar de effecten van PCIT in Nederland. Naar verwachting worden de onderzoeken in 2012 afgerond. In verschillende buitenlandse onderzoeken is de effectiviteit van PCIT voor het verminderen van gedragsproblemen bij kinderen aangetoond. Thomas en Zimmer-Gembach (2007) voerden een meta-analyse uit op negen Randomized Controlled Trials en twee quasi-experimentele onderzoeken. Zij rapporteren grote tot zeer grote effectgroottes (van d=1.21 tot d=1.57) op gedragsverandering bij 9

10 de kinderen. Ook blijkt er in de meta-analyse een significante verbetering van de opvoedingsvaardigheden van ouders, met gemiddelde effectgroottes van 1.60 voor zelfgerapporteerde verbetering in de opvoedingsvaardigheden van moeders en 1.03 voor geobserveerd gedrag. De effecten van PCIT zijn dus ook hierop groot tot zeer groot. Chaffin en collega s (2004) voerden een onderzoek uit naar de effecten van PCIT bij mishandelende ouders. Honderdtien gezinnen deden mee aan het onderzoek. Ze werden bij toeval aan een van de drie interventiegroepen toegewezen. De interventiegroepen waren PCIT, PCIT plus op de individuele gezinssituatie afgestemde hulp, en de standaard community based oudergroep. De resultaten van deze studie laten zien dat ouders die PCIT hebben gevolgd tot drie jaar na de interventie minder vaak opnieuw hun kind mishandelen (19% recidive) dan gezinnen die de reguliere hulp ontvingen (49% recidive). De extra toevoeging van op het gezin afgestemde hulp leverde geen betere resultaten op dan de variant waarbij alleen PCIT geboden werd. Bagner en Eyberg (2007) onderzochten de effecten van PCIT op gedragsproblemen bij kinderen met een verstandelijke beperking. Dertig gezinnen namen deel aan het onderzoek. De helft kreeg meteen PCIT aangeboden en de andere helft kwam eerst op een wachtlijst terecht. De resultaten laten zien dat moeders die aan PCIT deelnamen na afloop op een positievere manier met hun kind omgingen dan moeders op de wachtlijst. Ook waren de kinderen van moeders die hadden meegedaan gehoorzamer. De deelnemende moeders rapporteren na afloop minder gedragsproblemen en minder opvoedingsstress gerelateerd aan moeilijk gedrag van hun kind. De onderzoekers menen dat het gezien de positieve resultaten niet nodig is om PCIT aan te passen voor kinderen met een verstandelijke beperking. Thomas en Zimmer-Gembeck (2011) hebben onderzocht welk effect PCIT heeft op de sensitiviteit van moeders en in hoeverre veranderingen in de sensitiviteit bijdroegen aan het verminderen van kindermishandeling. Aan het onderzoek deden 150 moeders mee, die bij toeval in de PCIT-groep of op de wachtlijst (de groep op de wachtlijst startte na 12 weken met PCIT) werden geplaatst. Het onderzoek laat zien dat de sensitiviteit van ouders door PCIT verbetert en dat de kans op herhaling van kindermishandeling afneemt. Ouders gingen op een meer positieve manier met hun kinderen om; zij gaven hen meer bevestiging en gingen vaker in op wat hun kinderen tegen ze zeiden. Ouders die PCIT volledig hadden afgerond, hadden een kleinere kans om opnieuw vanwege kindermishandeling gemeld te worden dan ouders die voortijdig gestopt waren met de interventie. 4.4 Video-feedback Intervention to Promote Positive Parenting and Sensitive Discipline (VIPP-SD) VIPP-SD is een gedragsinterventie voor ouders met kinderen in de leeftijd van 1 tot en met 3 jaar met lastig gedrag. Het programma wil gedragsproblemen voorkomen of verminderen door opvoedingsvaardigheden van ouders te versterken, met aandacht voor positieve interactie en sensitieve disciplineringstrategieën. Dit gebeurt in 6 huisbezoeken door middel van feedback op video-opnamen van interacties tussen ouder en kind (Juffer, Bakermans-Kranenburg, & Van IJzendoorn, 2008a, 2008b). VIPP-SD is onderzocht in twee studies met zeer sterke bewijskracht (Bakermans-Kranenburg et al., 2008a; Bakermans-Kranenburg et al., 2008b; Klein Velderman et al., 2006; Van Zeijl et al., 2006). Uit het eerste onderzoek bleek dat ouders positiever stonden tegenover sensitief opvoeden en disciplineren. Moeders in de interventiegroep maakten na afloop van de interventie significant meer gebruik van sensitief disciplineren. De kinderen in de interventiegroep toonden na afloop van de interventie minder overactief gedrag dan de controlegroep. In eerder onderzoek is gebleken dat het DRD4-7R (dopamine receptor D4 7 repeat) gen bij een kind een modererend effect heeft op 10

11 opvoedingseffecten. Kinderen met dit gen reageren dus minder goed op het opvoedingsgedrag van hun ouders. Het onderzoek van Bakermans en collega s (2008a; 2008b) laat zien dat kinderen in de interventiegroep met het DRD4-7R genotype een sterke daling van externaliserend probleemgedrag bij de follow-up vertonen. Ook hebben zij een significante afname van de dagelijkse productie van cortisol, een stresshormoon dat bij kinderen van deze leeftijd samenhangt met agressie (Bakermans et al., 2008a; 2008b; Van Zeijl et al., 2006). In het tweede onderzoek bleken kinderen die aan VIPP-SD hadden deelgenomen minder externaliserend probleemgedrag te vertonen dan kinderen die niet aan de interventie hadden deelgenomen (Klein Velderman et al., 2006). Twee buitenlandse studies hebben eveneens de effectiviteit van de interventie laten zien in een toename van sensitieve interactie en autonomie van het kind en een afname van conflicten (Kalinauskiene et al., 2009; Stein et al., 2006). De VIPP-SD interventie is getoetst en effectief gebleken in diverse doelgroepen en culturen: bij ouders met een belast, onveilig gehechtheidsverleden en ouders met een eetstoornis, bij insensitieve ouders, en in risicogroepen, bijvoorbeeld kinderen met externaliserend probleemgedrag of adoptiekinderen. Er is momenteel een aantal onderzoeken gaande naar het effect van VIPP-SD in Turkse gezinnen in Nederland, gezinnen met kinderen met een autistische stoornis, bij ouders met een verstandelijke beperking, bij gastouders en in de kinderopvang. 5 Ineffectieve methoden Wetenschappers zijn het erover eens dat zogenaamde holding en andere attachment therapieën strijdig zijn met de gehechtheidstheorie. Er zijn voor deze therapieën vele benamingen en een talrijk aanbod op internet, waaronder regressietherapie en re-birthing. Het is af te raden om deze te gebruiken in de behandeling van problemen in de gehechtheidsrelatie. Holding, het gedwongen vasthouden of op schoot houden van een kind, is het tegenovergestelde van sensitief omgaan met een kind. De ouder gaat niet in op de signalen van het kind wat sensitiviteit en gehechtheid zou bevorderen. Integendeel, de ouder wordt geïnstrueerd de signalen van het kind te bestrijden. Ouders kunnen een kind nooit dwingen tot intimiteit. Intimiteit ontstaat in spontane interacties tussen ouder en kind. Video-feedback draagt wel eraan bij dat ouders meer oog krijgen voor momenten dat hun kind om aandacht vraagt (Chaffin et al., 2006; Pignotti & Mercer, 2007). Er is geen empirisch bewijs dat dergelijke holding therapieën effectief zijn. In de praktijk is zelfs gebleken dat ze gevaarlijk kunnen zijn. Kinderen hebben er schade van ondervonden of zijn zelfs om het leven gekomen als direct gevolg van de behandeling (Chaffin et al., 2006; Dozier, 2003). 6 Conclusie Uit de literatuur blijkt een aantal belangrijke aandachtspunten om de gehechtheidsrelatie tussen opvoeders en kind te bevorderen: 1. Voorwaarde voor interventie is dat het kind een emotioneel beschikbare persoon heeft om zich aan te hechten en verzekerd is van een veilige en stabiele plek, waarin het positieve interacties met de hechtingsfiguur kan aangaan; 2. Interventies zijn het meest succesvol als ze gericht zijn op sensitief opvoedingsgedrag van de ouders; 3. Interventies duren kort; 4. Interventies maken gebruik van video-feedback om sensitief opvoedingsgedrag te stimuleren. 11

12 Het blijkt zinvol om bij risicogroepen, zoals depressieve moeders, te vroeg geboren baby s of baby s met een moeilijk temperament, een interventie in te zetten. Het belangrijkste doel van deze interventies is de sensitiviteit van de moeder te vergroten, zodat zij beter kan ingaan op de behoeften van haar baby. Er zijn vier erkende Nederlandse interventies gericht op de gehechtheidsrelatie. Behalve Parent- Child Interaction Therapy maken ze allemaal gebruik van video-feedback. Bij PCIT maakt de hulpverlener gebruik van directe feedback en coaching van de ouders in de spelkamer met behulp van een one-way screen en oormicrofoontje. Van deze interventies zijn K-VHT en PCIT theoretisch goed onderbouwd, is Moeder-baby interventie waarschijnlijk effectief en VIPP-SD bewezen effectief. Er zijn geen erkende interventies in Nederland voor de behandeling van een hechtingsstoornis. Wat niet werkt, zijn interventies die gehechtheid willen bewerkstelligen door dwang, het doorwerken van trauma en door regressie te bevorderen, zoals therapeutisch vasthouden, holding en rebirthing-therapie. Er is geen empirisch bewijs voor de effectiviteit van deze interventies. Bovendien zijn ze in tegenspraak met de gehechtheidstheorie die het belang van sensitief gedrag van de ouders benadrukt. Deze interventies kunnen schadelijk voor kinderen zijn. Soms stellen hulpverleners in de praktijk de vraag of interventies gericht op oudere kinderen met hechtingsproblemen effectief zijn. Het gaat dan meestal om individuele behandeling van kinderen. Er is geen onderzoek naar dergelijke interventies bekend. In lijn met de gehechtheidstheorie lijkt het echter niet zinvol alleen een kind te behandelen, omdat hechtingsproblematiek altijd in interactie tussen het kind en zijn ouders/verzorgers is ontstaan. Het gedrag van het kind is een logische en noodzakelijke reactie op de manier waarop ouders het contact met hem/haar aangaan en al dan niet sensitief reageren op de vragen of behoeften van het kind. 7 Literatuurlijst Bagner, D. M., & Eyberg, S. M. (2007). Parent-child interaction therapy for disruptive behavior in children with mental retardation: A randomized controlled trial. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 36, Bakermans-Kranenburg M. J., Van IJzendoorn M. H., & Juffer, F. (2003). Less is more: Metaanalyses of sensitivity and attachment interventions in early childhood. Psychological Bulletin, 129, Bakermans-Kranenburg, M.J., Van IJzendoorn, M.H., & Juffer, F. (2005). Disorganized infant attachment and preventive interventions: A review and meta-analysis. Infant Mental Health Journal, 26, Bakermans-Kranenburg, M.J., Van IJzendoorn, M.H., Pijlman, F.T.A., Mesman, J., & Juffer, F. (2008a). Experimental evidence for differential susceptibility to intervention: Dopamine D4 Receptor Polymorphism (DRD4 VNTR) moderates effects on toddlers externalizing behavior in a randomized control trial. Developmental Psychology, 44, Bakermans-Kranenburg, M.J., Van IJzendoorn, M.H., Mesman, J., Alink, L.R.A., & Juffer, F. (2008b). Effects of an attachment-based intervention on daily cortisol moderated by DRD4: A randomized control trial on 1-3-year-olds screened for externalizing behavior. Development & Psychopathology, 20, Barlow, J., Schrader McMillan, A., Kirkpatrick, S., Ghate, D., Barnes, J. & Smith, M. (2010). Health- 12

13 led interventions in the early years to enhance infant and maternal mental health: A review of reviews. Child and Adolescent Mental Health, 15, Boris, N.W. & Zeanah, C.H. (2005). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder of infancy and early childhood. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, Cassidy, J., Woodhouse, S.S., Sherman, L.J., Stupica, B. & Lejuez, C.W. (2011). Enhancing infant attachment security: An examination of treatment efficacy and differential susceptibility. Development and Psychopathology, 23, Chaffin, M., Hanson, R., Saunders, B.E., Nichols, T., Barnett, D., Zeanah, C., et al. (2006). Report of the APSAC Task Force on attachment therapy, reactive attachment disorder, and attachment problems. Child Maltreatment, 11, Chaffin, M., Silovsky, J. F., Funderburk, B., Valle, L. A., Brestan, E. V., Balachova, T., et al. (2004). Parent-child interaction therapy with physically abusive parents: Efficacy for reducing future abuse reports. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, Doesum, K. van, Riksen-Walraven, J.M., Hosman, C.M.H. & Hoefnagels, C. (2008). A randomized controlled trial of a home-visiting intervention aimed at preventing relationship problems in depressed mothers and their infants. Child Development, 79, Dozier, M. (2003). Attachment-based treatment for vulnerable children. Attachment and Human Development, 5, Doughty, C. (2007). Effective strategies for promoting attachment between young children and their parents. Christchurch, New Zealand: New Zealand Health Technology Assessment (NZHTA). Fukkink, R. (2007). Video-feedback in breedbeeldperspectief: Een meta-analyse van de effecten van video-feedback in gezinsprogramma s. Amsterdam: SCO-Kohnstamm Instituut. Fukkink, R. (2008). Video feedback in widescreen: A meta-analysis of family programs. Clinical Psychology Review, 28, Fukkink, R.G., Trienekens, N., & Kramer, L. (2010). Video-feedback in opleiding en training: Leren in beeld gebracht. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam. Geeraert, L., Van den Noortgate, W. & Onghena, P. (2004). The effects of early programs for families with young children at risk for physical child abuse and neglect: a meta-analysis. Child Maltreatment, 9, Juffer, F. (2010). Beslissingen over kinderen in problematische opvoedingssituaties. Inzichten uit gehechtheidsonderzoek. Den Haag: Raad voor de Rechtspraak. Juffer, F., Bakermans-Kranenburg, M. J., & van IJzendoorn, M. H. (2005). The importance of parenting in the development of disorganized attachment: evidence from a preventive intervention study in adoptive families. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, Juffer, F., Bakermans-Kranenburg, M.J., & Van IJzendoorn, M.H. (2008a). Promoting Positive Parenting: An attachment-based intervention. London: Lawrence Erlbaum Associates, Publishers. Juffer, F., Bakermans-Kranenburg, M.J. & Van IJzendoorn, M.H. (2008b). Handleiding VIPP-SD. Video-feedback Intervention to promote Positive Parenting and Sensitive Discipline. Leiden: Universiteit Leiden. Kalinauskiene, L., Cekuoliene, D., van IJzendoorn, M.H., Bakermans-Kranenburg, M.J., Juffer, F. & 13

14 Kusakovskaja, I. (2009). Supporting insensitive mothers: the Vilnius randomized control trial of video-feedback inter-vention to promote maternal sensitivity and infant attachment security. Child: Care, Health & Development, 35, Kersten-Alvarez, L.E., Hosman, C.M.H., Riksen-Walraven, J.M., Doesum, K.T.M. van & Hoefnagels, C. (2010). Long-term effects of a home-visiting intervention for depressed mothers and their infants. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51, Klein Velderman, M., Bakermans-Kranenburg, M.J., Juffer, F. & Van IJzen-doorn, M.H. (2006). Preventing Preschool Externalizing Behavior Problems Through Video-feedback Intervention in Infancy. Infant Mental Health Journal, 27, Kohnstamm, R. (1993). Kleine ontwikkelingspsychologie I: Het jonge kind. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum (vierde herziene druk). Lambermon, M.W.E. & Van IJzendoorn, M.H. (1989). Influencing mother-infant interaction through videotaped or written instruction: Evaluation of a parent education program. Early Childhood Research Quarterly, 4, Letourneau, N., Stewart, M., Dennis, C., Hegadoren, K., Duffett-Leger, L., & Watson, B. (2011). Effect of home-based peer support on maternal infant interactions among women with postpartum depression: A randomized, controlled trial. International Journal of Mental Health Nursing, 20, Moss, E., Dubois-Comtois, K., Cyr, C., Tarabulsy, G.M., St-Laurent, D., & Bernier, A. (2011). Efficacy of a home-visiting intervention aimed at improving maternal sensitivity, child attachment, and behavioral outcomes for maltreated children: A randomized control trial. Development and Psychopathology, 23, Pignotti, M. & Mercer, J. (2007). Holding therapy and dyadic developmental psychotherapy are not supported and acceptable social work interventions: A systematic research synthesis revisited. Research on Social Work Practice, 17, Ravn, I.H., Smith, L., Lindemann, R., Aarhus Smeby, N., Kyno, N.M., Haugen Bunch, E., Sandvik, L. (2011). Effect of early intervention on social interaction between mothers and preterm infants at 12 months of age: A randomized controlled trial. Infant Behavior & Development, 34, Ravn, I.H., Smith, L., Aarhus Smeby, N., Kyno, N.M., Haugen Bunch, E., Sandvik, L. (2012). Effect of early intervention on social interaction between mothers and preterm infants at 12 months of age: A randomized controlled trial. Infant Behavior & Development, 34, Salomonsson, B. & Sandell, R. (2011a). A randomized controlled trial of mother-infant psychoanalytic treatment: I. Outcomes on self-report questionnaires and external ratings. Infant Mental Health Journal, 32, Salomonsson, B. & Sandell, R. (2011b). A randomized controlled trial of mother-infant psychoanalytic treatment: II. Predictive and moderating influences of qualitative patient factors. Infant Mental Health Journal, 32, Stein, A., Woolley, H., Senior, R., Hertzmann, L., Lovel, M., Lee, J., e.a.. (2006). Treating disturbances in the relationship between mothers with bulimic eating disorders and their infants: a randomized, controlled trial of Video Feedback. American Journal of Psychiatry, 163, Thomas, R. & Zimmer-Gembeck, M.J. (2007). Behavioral outcomes of Parent-Child Interaction Therapy and Triple P-Positive Parenting Program: A review and meta-analysis. Journal of Abnormal Child Psychology, 35, Thomas, R. & Zimmer-Gembeck, M.J. (2011). Accumulating evidence for Parent Child Interaction 14