De toekomst van de langdurige zorg Achtergrondstudie ten behoeve van het College voor zorgverzekeringen

Transcriptie

1 De toekomst van de langdurige zorg Achtergrondstudie ten behoeve van het College voor zorgverzekeringen

2 De toekomst van de langdurige zorg Achtergrondstudie ten behoeve van het College voor zorgverzekeringen Auteur Romke van der Veen Erasmus Universiteit Rotterdam in opdracht van het College voor zorgverzekeringen, september 2011

3

4 Voorwoord Het idee van een activerende verzorgingsstaat heeft in de afgelopen dertig jaar geleidelijk de plaats ingenomen van de klassieke, beschermende verzorgingsstaat. In een activerende verzorgingsstaat wordt getracht het beroep op voorzieningen zo veel mogelijk te beperken door de eigen verantwoordelijkheid van burgers te stimuleren. De beleidsinstrumenten die worden gebruikt zijn: selectiviteit van de toegang tot arrangementen en invoering van eigen risico s; gedeelde verantwoordelijkheden van betrokken actoren; activering en investering; en ten slotte preventie. Kan het idee van de activerende verzorgingsstaat worden gebruikt bij de inrichting van de langdurige zorg? De komende jaren zal de behoefte aan langdurige zorg sterk groeien vanwege de (dubbele) vergrijzing en de ontwikkelingen in de gezondheidszorg, waardoor steeds meer ziektes een chronisch karakter krijgen. Te verwachten valt dat net als op het domein van het sociaal-economisch beleid, waar het activerend beleid zijn oorsprong vindt, wordt getracht de beheersbaarheid van de voorzieningen te vergroten. In deze studie verken ik de mogelijkheden om activerend beleid toe te passen op het domein van de langdurige zorg een domein dat op dit moment nog weinig activerend is. Daarbij breng ik de voor- en nadelen van de verschillende beleidsinstrumenten in kaart. Centraal in deze verkenning staan: de veranderingen in de aard van de sociale risico s en in de opvattingen van burgers en beleidsmakers over de verdeling van verantwoordelijkheden, en de gevolgen van deze veranderingen voor de verhouding tussen de individuele en collectieve verantwoordelijkheden in de langdurige zorg. Ik kijk eerst naar de ontwikkeling van het activerend beleid in algemene zin (hoofdstuk 2). Vervolgens onderzoek ik de mogelijkheden en beperkingen van de instrumenten van activerend beleid (hoofdstuk 3). Daarna onderzoek ik of en hoe deze instrumenten zijn toe te passen op de langdurige zorg (hoofdstuk 4). Dan zal duidelijk worden dat toepassing snel op grenzen stuit, vanwege de aard van de risico s én omdat het vaak kwetsbare en minder autonome mensen zijn die van de langdurige zorg gebruikmaken. Toch zijn er mogelijkheden voor activerend beleid, zo concludeer ik in het laatste hoofdstuk (5). Deze verkenning heeft tot doel een gereedschapskist te ontwikkelen die gebruikt kan worden om over de toekomst van de langdurige zorg na te denken. Daarmee is nog geen antwoord gegeven op de vraag hoe de langdurige zorg moet worden ingericht in de nabije toekomst. Die vraag wordt in deze verkenning ook niet beantwoord. Het doel is de lezer het gereedschap te geven om deze vraag zelf te kunnen beantwoorden. Rotterdam, september 2011 Romke van der Veen De toekomst van de langdurige zorg 3

5 Inhoudsopgave Hoofdstuk 1 7 De toekomst van de langdurige zorg. Een beleidssociologische verkenning 1 Inleiding 7 2 De AWBZ in vogelvlucht 8 3 Het probleem van de AWBZ 9 4 Het perspectief van deze verkenning 11 5 Opzet van deze verkenning 13 Hoofdstuk 2 14 Naar een activerende verzorgingsstaat 1 Inleiding 14 2 De verzorgingsstaat onder druk 14 3 Sociaal beleid in een activerende verzorgingsstaat 16 4 De publieke opinie over sociale rechten en plichten 19 5 Tot slot 22 Hoofdstuk 3 23 Sociaal beleid in een activerende verzorgingsstaat. Over nieuwe risico s en een nieuwe vormgeving van sociaal beleid 1 Inleiding 23 2 Oude en nieuwe sociale risico s 24 3 Naar een nieuwe inrichting van sociaal beleid 29 4 Conclusies en vervolg 36 Hoofdstuk 4 38 Langdurige zorg in een activerende verzorgingsstaat 1 Vooraf: verdelingsvraagstukken en de herziening van de verzorgingsstaat 38 2 De voorziening van langdurige zorg: een analysemodel 40 3 Aard en omvang van het risico 41 4 De aard van de benodigde zorg 44 5 De ontvanger van de langdurige zorg 47 6 Tot slot 49 4 De toekomst van de langdurige zorg

6 Hoofdstuk 5 50 Conclusie: de toekomst van de langdurige zorg 1 Een activerende verzorgingsstaat 50 2 De notie van de activerende verzorgingsstaat en langdurige zorg 51 3 Noodzakelijke zorg en de verdeling van verantwoordelijkheden 51 4 De inrichting van een stelsel van zorgverzekeringen 53 Aangehaalde literatuur 55 De toekomst van de langdurige zorg 5

7 6 De toekomst van de langdurige zorg

8 Hoofdstuk 1 De toekomst van de langdurige zorg Een beleidssociologische verkenning 1 Inleiding Deze verkenning is gericht op de plaats en de toekomst van de langdurige zorg in het zorgstelsel. De langdurige zorg wordt in Nederland vooral georganiseerd en gefinancierd via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), maar deels ook via de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Deze verkenning gaat dus niet primair over de AWBZ. Toch zal ik vaak verwijzen naar de AWBZ. Ik behandel er de historie van en schets de huidige problematiek. Dan wordt duidelijk wat de achtergrond is van de huidige behoefte bij beleidsmakers om na te denken over een eventuele andere inrichting van de langdurige zorg. Was de AWBZ oorspronkelijk bedoeld voor langdurige onverzekerbare zorg, in de loop van de tijd is ze een 'vergaarbak' geworden voor diverse vormen van zorg. Afhankelijk van ontwikkelingen in andere beleidsdomeinen, of in reactie op wisselende gedachten over de mogelijke inrichting van het stelsel van zorgverzekeringen, is zorg in de AWBZ ondergebracht of er juist (weer) uitgehaald. Er zijn twee belangrijke redenen om de organisatie van de langdurige zorg fundamenteel te doordenken. Ten eerste omdat er diepgaande onzekerheid heerst over de vormgeving van de publieke en collectieve verantwoordelijkheid voor de inrichting van de zorg en de AWBZ in het bijzonder. (SER 2008: 47-72) Omliggende voorzieningen zijn de afgelopen jaren ingrijpend veranderd, maar de AWBZ is daarbij grotendeels buiten schot gebleven. Zo is de Ziekenfondswet omgebouwd naar de Zorgverzekeringswet, een universele basisverzekering voor alle Nederlanders die wordt uitgevoerd door private zorgverzekeraars. Wel is bij de invoering van de Zvw in 2006 de (op genezing gerichte) geestelijke gezondheidszorg overgeheveld van de AWBZ naar de Zvw. Aan 'de andere zijde' van de AWBZ is in 2007 de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) ingevoerd. Deze wet organiseert ondersteuning en voorzieningen om te bevorderen dat mensen met een beperking aan de maatschappij kunnen deelnemen. De gemeenten voeren de Wmo uit. In de Wmo is de voorziening 'huishoudelijke hulp' uit de AWBZ ondergebracht. De invoering van bovengenoemde wetten roepen vragen op over de toekomst van de AWBZ. Is de AWBZ nog wel nodig of kan de zorg die nu uit de AWBZ wordt vergoed, ondergebracht worden in de Zvw en de Wmo? Daarmee zouden de schotten in de financiering van de zorg en het aantal mogelijke afwentelingsproblemen afnemen. (CVZ 2004) De toekomst van de langdurige zorg 7

9 Ten tweede roepen de stijgende zorgvraag en de stijgende kosten van de zorg, gecombineerd met de te verwachten (dubbele) vergrijzing in de komende decennia, de vraag op naar de beheersbaarheid van de kosten voor de langdurige zorg. Wat zijn de achtergronden van deze stijgingen? Hoe zullen de kosten van de zorg en het beroep op de langdurige zorg zich in de toekomst ontwikkelen? En: hoe kan de beheersbaarheid van de kosten worden vergroot? In deze verkenning staan we vanuit een beleidssociologisch perspectief stil bij de plaats en de toekomst van de langdurige zorg. Dit betekent dat we de aandacht niet richten op de meer institutionele, technische en economische aspecten van de inrichting en de werking van het zorgstelsel, dus niet op de AWBZ als systeem, maar op de meer fundamentele, beleidsmatige en maatschappelijke vragen rondom het stelsel van zorgverzekeringen en de voorziening van langdurige zorg in het bijzonder. Meer daarover later. Eerst geef ik in de volgende paragraaf een kort overzicht van de AWBZ. 2 De AWBZ in vogelvlucht De AWBZ is in 1968 ingevoerd en was bedoeld voor grote en onverzekerbare risico's. Van bepaalde groepen mensen (gehandicapten, chronisch zieken) is de zorgbehoefte zo omvangrijk dat deze onverzekerbaar is in een particuliere verzekering. Bovendien is deze zorgbehoefte te voorzien, waardoor eveneens onverzekerbaarheid dreigt. De AWBZ werd zo een volksverzekering die naast de bestaande particuliere zorgverzekeringen en ziekenfondsen kwam te staan en waarvoor een gemaximeerde, inkomensgerelateerde premie moest worden betaald. Sinds 1968 is de AWBZ niet fundamenteel veranderd, wel zijn er in de loop der jaren vaak in reactie op beleidsvoornemens op andere, aanpalende terreinen zorgaanspraken in ondergebracht of er juist weer uitgehaald. Het onderscheid tussen (zware) onverzekerbare en verzekerbare risico's, dat ten grondslag ligt aan de scheiding tussen de AWBZ en de Ziekenfondswet (dan wel de Zorgverzekeringswet), is hierdoor snel vervaagd. En was de AWBZ aanvankelijk vooral bedoeld voor intramurale zorg voor zwaar gehandicapten en andere hulpbehoevenden, door de snelle groei van de intramurale zorg werden er ook ambulante zorgvormen in ondergebracht, in de hoop zo het beroep op de intramurale zorg af te remmen. Ook zijn er aan het einde van de jaren tachtig van de twintigste eeuw zorgvormen onder de AWBZ gebracht zoals de farmaceutische zorg en de hulpmiddelenzorg vanuit het toenmalige beleidsvoornemen om één basisverzekering in het leven te roepen. Dit voornemen is later weer losgelaten en deze zorgvormen zijn in de loop van de tijd deels weer teruggebracht naar de Ziekenfondswet. In 1997 werden nog de thuiszorg en de verzorgingshuizen (bij de opheffing van de wet op de bejaardenoorden) onder de AWBZ gebracht. (Voor een gedetailleerd overzicht zie: SER 2008: ) Anno 2011 dekt de AWBZ naast de langdurige zware zorg, ook kortdurende zorg, zoals wijkverpleging en gezinszorg. 8 De toekomst van de langdurige zorg

10 Behalve het onderscheid tussen verzekerbare en onverzekerbare risico's, is op de Zvw en de AWBZ ook het onderscheid tussen cure en care van toepassing: op genezing versus niet-op genezing gerichte zorg. Het onderscheid cure-care is echter evenmin als het onderscheid verzekerbare-onverzekerbare zorg bij machte de AWBZ goed af te bakenen van de Zorgverzekeringswet en van andere voorzieningen. Lang niet in alle gevallen is een eenduidig onderscheid tussen cure en care te maken (zie: SER 2008: 75) en deels is de care ook ondergebracht in de Wmo (mantelzorgondersteuning, huishoudelijke hulp). Anno 2011 zijn in de AWBZ de volgende zorgaanspraken (functies) ondergebracht: persoonlijke verzorging verpleging begeleiding behandeling verblijf Iemand kan op deze zorg aanspraak maken wanneer hij of zij een somatische, psychogeriatrische of psychische aandoening of beperking heeft, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap. Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) stelt deze aanspraken vast. De zorg kan vervolgens in natura worden geleverd of in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb). Verblijfszorg kan ook thuis worden geleverd via een PGB of, wanneer een zorgaanbieder daartoe bereid is, in natura. AWBZ-zorg komt voor rekening van de zorgverzekeraar waarbij de verzekerde is ingeschreven en wordt gecontracteerd door een regionaal zorgkantoor (dat is meestal de grootste zorgverzekeraar in een regio die gevolmachtigd is namens alle zorgverzekeraars in de betreffende regio werkzaam te zijn). Jaarlijks krijgen deze zorgkantoren een budget (contracteerruimte, vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit, NZa) waarvoor ze zorg kunnen inkopen. Het pgb valt hier buiten, hiervoor is een landelijke subsidieregeling gemaakt die ook een budgetplafond kent. (SER 2008: 25-33) 3 Het probleem van de AWBZ De AWBZ, en dan vooral de langdurige zorg, staat hoog op de politieke agenda vanwege de sterke kostenstijging die zich de afgelopen jaren heeft voorgedaan en vanwege de verwachting dat deze kosten in de komende decennia nog verder zullen toenemen. Ook de modernisering en de toenemende vraaggerichtheid van de AWBZ leiden tot stijging van de uitgaven. Werd in de jaren negentig van de twintigste eeuw het AWBZ-beleid nog gekenmerkt door aanbodsturing en een strakke budgettering, sinds 2000 is hier verandering in gekomen. Het recht op zorg en de persoonlijke voorkeuren van zorgvragers gingen een grotere rol spelen en er werd een modernisering van de AWBZ doorgevoerd. De meer vraaggerichte benadering in het AWBZ-beleid resulteerde in een veel grotere rol van de De toekomst van de langdurige zorg 9

11 persoonsgebonden budgetten (pgb) en in een functiegerichte omschrijving van AWBZ-zorg. Volgens het CPB (2004) is de kostenstijging deels het gevolg van de afschaffing van de budgettering en deels van het ontbreken van doelmatigheidsprikkels in de uitvoering van de AWBZ. De verantwoordelijkheden zijn versnipperd, een eindverantwoordelijke ontbreekt. De zorgkantoren hebben, evenmin als de indicatiestellers en de zorgaanbieders, extra baat bij een beheerst gebruik van de AWBZ. Het is belangrijk is om op te merken dat de kosten van langdurige zorg, onafhankelijk van de inrichting van het zorgstelsel, de komende decennia verder zullen blijven stijgen als gevolg van de (dubbele) vergrijzing die zich in veel westerse landen voordoet. (WHO 2009a) Niet alleen het percentage 65-plussers gaat stijgen, ook het percentage 85-plussers. Dat zal leiden tot een grotere vraag naar intensieve zorg. De kosten van de geleverde langdurige zorg zullen daardoor relatief sterker stijgen, niet alleen in absolute zin maar ook als percentage van het BBP. (WHO 2009a: 13) Deze ontwikkelingen (dubbele) vergrijzing en toenemende intensiteit van de zorg doen zich in alle westerse landen voor, maar de gevolgen ervan zijn in Nederland groter dan in sommige andere landen omdat Nederland een in vergelijking met andere landen omvattend en universeel stelsel van langdurige zorg heeft. (Pavolini and Ranci 2008; Landauer, Köhler a.o. 2009) De verschillen tussen landen moeten echter niet te zwaar worden aangezet (Landauer en Köhler e.a. 2009: ). Duitsland en Nederland, bijvoorbeeld, hebben een systeem waarbij het recht op zorg niet afhankelijk is van inkomen en vermogen (niet means-tested). Wanneer de eigen bijdragen en de beperkingen in de geleverde zorg ('plafonds') echter worden meegewogen, blijken de verschillen tussen deze landen en landen met een systeem waarbij inkomens en vermogen wel van invloed zijn op het verkrijgen van verzekerde zorg snel minder groot. In reactie op de stijgende kosten en het stijgende beroep op de zorg zijn volgens de Italiaanse onderzoekers Emmanuele Pavolini en Costanzo Ranci in veel landen vergelijkbare ontwikkelingen te zien. Zij spreken over een convergentie in de langdurige zorg. Waarneembaar in alle landen is: een verhoging van het aanbod van in natura dienstverlening (in-kind services) in vergelijking met monetaire overdrachten, de introductie van concurrentie op de markt van langdurige zorg, vergroting van de consumentenrol van de ontvanger van zorg, en beleid om de capaciteit van de directe omgeving om zorg te leveren te vergroten. Verder worden in alle landen min of meer vergelijkbare maatregelen voorgesteld om de gevolgen van vergrijzing voor het gezondheidsstelsel te bestrijden. 10 De toekomst van de langdurige zorg

12 In een overzicht van de ontwikkelingen in de gezondheidszorg in de Europese Unie geeft de World Health Organization (WHO) een opsomming van deze maatregelen: Preventie van chronische ziekten door burgers te stimuleren gezonder te leven. Gerichte bevordering van zorginterventies die tot doel hebben chronische ziektes en/of verergering van deze aandoeningen te voorkomen. Aanmoediging van zelfzorg en informele zorg. Ouderen beter betrekken in de besluiten over de zorg die zij ontvangen. (WHO 2009b: 55) In haar policy brief over vergrijzing pleit de WHO daarnaast voor een betere coördinatie van de zorg en voor bevordering van economische en maatschappelijke participatie van ouderen. Dit laatste draagt niet alleen bij aan de financiering van de langdurige zorg, maar bevordert vaak ook dat mensen gezond(er) oud worden. (WHO 2009a: 21) Er zijn volgens de WHO overigens geen aanwijzingen dat het aanbod van formele zorg de beschikbaarheid en de bereidheid tot het leveren van informele zorg doet afnemen (crowding out). Beide vormen van zorg vullen elkaar aan en ondermijnen elkaar niet. (WHO 2009b: 20) Onderzoek van onder andere het SCP (2007) bevestigt dat dit ook geldt voor Nederland. Wel voegt het SCP hier een belangrijke observatie aan toe: veel mensen beschikken niet of in onvoldoende mate over een aanvullend sociaal netwerk en kunnen daarom geen gebruik maken van informele zorg. (SCP 2007: 9, 85-88) Om de doelmatigheid in de uitvoering van de langdurige zorg te bevorderen, wordt er vaak voor gepleit om de AWBZ op te heffen en de functies uit de AWBZ onder te brengen in de Zorgverzekeringswet en de Wmo. (CVZ 2004; RVZ 2008), zodat er minder schotten in de uitvoering van de zorg zijn. Door AWBZ-functies in de Zvw onder te brengen, wordt het mogelijk om de uitvoering van de langdurige zorg onder concurrentie te laten plaatsvinden. Door AWBZ-functies onder te brengen in de Wmo wordt het mogelijk informele zorg te stimuleren, en is het eveneens mogelijk om aanbieders van zorg met elkaar te laten concurreren. De Raad voor de Zorg (RVZ) heeft in 2008 deze mogelijkheid onderzocht. Hoewel zij de vele risico s ervan onderkent, bepleit ze toch om op termijn de AWBZ op te heffen. Voorwaarde is wel dat zowel de Zvw als de Wmo op belangrijke punten worden aangepast. Zo zal samenwerking van zorgaanbieders in de langdurige zorg beter moeten en ketenzorg moeten worden versterkt. (RVZ 2008) Het CPB, dat eveneens pleit voor meer en betere doelmatigheidsprikkels in de uitvoering, wijst er echter op dat samenwerking en ketenzorg belemmeringen opwerpen voor concurrentie in de langdurige zorg. (CPB 2004) 4 Het perspectief van deze verkenning Deze verkenning heeft een ander karakter dan de hierboven kort aangehaalde onderzoeken. In het debat over de langdurige zorg dat in Nederland wordt gevoerd, nemen de inrichting De toekomst van de langdurige zorg 11

13 en de werking van de AWBZ en de aanverwante regelingen Zvw en Wmo een dominante plaats in. Het debat is daarmee vooral een beleidsinstrumenteel debat. Ik wil in deze verkenning een andere weg volgen en me richten op het begrip noodzakelijke zorg en op de vraag naar de verantwoordelijkheid voor (langdurige) zorg. Het begrip noodzakelijke zorg richt zich op de inhoud van de zorg en de vraag of en wanneer overheidsinterventie hierbij nodig is. De vraag naar de verantwoordelijkheid voor de langdurige zorg richt zich op de verhouding tussen individuele en collectieve verantwoordelijkheden. De noties van sociale risico's en de verdeling van verantwoordelijkheden komen in deze verkenning centraal te staan en niet de inrichting en uitvoering van beleidssystemen. Dit laatste is uiteraard ook belangrijk, maar vragen over de noodzakelijkheid van zorg en de verantwoordelijkheid voor die zorg gaan vooraf aan instrumentele vragen over hoe de voorziening van die zorg vorm moet krijgen. Pas in de conclusies van deze verkenning zal ik aandacht besteden aan vragen met betrekking tot de verdere inrichting van het stelsel van zorgverzekeringen. Sociale risico's zijn risico's die (tot op zekere hoogte) een niet individueel karakter hebben. Als we dergelijke risico's willen beheersen, kunnen we dat niet alleen en hebben we elkaar nodig. Een klassiek voorbeeld hiervan is de epidemie. Met maatregelen die slechts op een of meerdere individuen zijn gericht, brengen we een epidemie niet tot staan en kunnen we deze evenmin voorkomen. Alleen collectief optreden rijksvaccinatieprogramma s, volksgezondheidszorg is in staat het risico van epidemieën te beperken. De aard van het risico, tuberculose bijvoorbeeld, maakt optreden noodzakelijk anders kan er een epidemie uitbreken. En dat optreden is noodzakelijkerwijs van collectieve aard. Uit de aard van het risico vloeien derhalve collectieve verantwoordelijkheden voort, in dit voorbeeld de verantwoordelijkheid van de staat voor een vaccinatieprogramma en voor het treffen van hygienische maatregelen bijvoorbeeld riolering om de uitbraak van een epidemie verder te voorkomen. De verdeling van verantwoordelijkheden in sociaal beleid is niet alleen gerelateerd aan de aard van sociale risico's, maar vloeit ook voort uit meer algemene opvattingen over de rol van de overheid in de inrichting van het beleid. Zowel de aard van sociale risico's als deze opvattingen zijn aan verandering onderhevig. In deze verkenning onderzoek ik deze veranderingen en tracht te doordenken wat de betekenis daarvan is voor de toekomst van de langdurige zorg. Samenvattend is de probleemstelling: Welke veranderingen hebben zich voltrokken in (1) het denken over verantwoordelijkheidsverdeling en in (2) de aard van sociale risico's en (3) wat betekenen deze veranderingen voor de verhouding tussen individuele en collectieve verantwoordelijkheden, in het bijzonder op het domein van de langdurige zorg? 12 De toekomst van de langdurige zorg

14 5 Opzet van deze verkenning In hoofdstuk 2 breng ik kort de institutionele en maatschappelijke veranderingen in kaart die van belang zijn voor de toekomst van de langdurige zorg. Hiermee tracht ik de randvoorwaarden te schetsen waarbinnen de langdurige zorg gestalte moet krijgen. Ik besteed eerst aandacht aan de verandering die de Nederlandse verzorgingsstaat heeft ondergaan. Ik beschouw deze verandering als een paradigmatische beleidsomslag, die zich sinds ongeveer 1980 heeft voltrokken. Vervolgens besteed ik aandacht aan de vraag in hoeverre er onder de Nederlandse bevolking bereidheid bestaat om een bepaalde mate van solidariteit met elkaar op te brengen en in hoeverre het nieuwe paradigma van sociaal beleid steun ondervindt. De opvattingen van de Nederlandse bevolking zijn immers van belang bij de vormgeving van de collectieve verantwoordelijkheid voor de langdurige zorg. In hoofdstuk 3 behandel ik de vraag in hoeverre sociale risico's tegenwoordig van een andere aard zijn dan ten tijde van de opbouw van de Nederlandse verzorgingsstaat. Daarnaast onderzoek ik hoe deze verandering zich vertaalt in een andere inrichting van het sociaal beleid. In hoofdstuk 4 verken ik vervolgens de betekenis van de voorgaande analyses voor de toekomst van de langdurige zorg. Centraal staat in dit hoofdstuk de vraag wat noodzakelijke zorg in deze is en wat de verhouding is tussen individuele en collectieve verantwoordelijkheid voor de langdurige zorg. In hoofdstuk 5 keer ik tot slot terug naar de vragen over de inrichting en de werking van het zorgstelsel en bespreek ik wat mijn verkenning voor langdurige zorg zou kunnen betekenen voor de Zvw, de AWBZ en de Wmo. De toekomst van de langdurige zorg 13

15 Hoofdstuk 2 Naar een activerende verzorgingsstaat 1 Inleiding Sinds de sluitstenen in de Nederlandse verzorgingsstaat zijn gelegd de bijstandswet in 1965 en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in 1968 is de Nederlandse verzorgingsstaat aan een voortdurend proces van herziening onderhevig. Deze beleidsveranderingen kunnen worden gezien als een reactie op ontwikkelingen binnen en buiten de instituties van de verzorgingsstaat en ook als een antwoord op de gevolgen van deze ontwikkelingen voor de werking van deze instituties en en het beroep erop. In paragraaf 2 van dit hoofdstuk geef ik een korte schets van deze ontwikkelingen en enkele van de belangrijkste gevolgen ervan. Vervolgens besteed ik in paragraaf 3 aandacht aan de veranderingen die de Nederlandse verzorgingsstaat heeft ondergaan. Ik omschrijf deze als een omslag naar een activerende verzorgingsstaat. Ik geef een korte typering van de gevolgen van deze omslag voor de aard en de inrichting van het beleid. Na deze schets van de veranderingen die zich in het beleid hebben voltrokken, stel ik de vraag hoe de Nederlandse burger tegen deze veranderingen aankijkt. Ik kom tot de conclusie dat de verzorgingsstaat nog steeds op een tamelijk brede steun kan rekenen, maar dat ook de beleidsveranderingen op de steun van de Nederlandse burger kunnen rekenen, vooral wanneer zij de wederkerigheid tussen rechten en plichten versterken. Deze schets vormt de achtergrond van de diepergaande beschouwing die ik in hoofdstuk 3 zal geven over de aard van het sociaal beleid in een activerende verzorgingsstaat. 2 De verzorgingsstaat onder druk Sociaal beleid in een verzorgingsstaat geeft ten eerste vorm aan de sociale zekerheid van burgers, bijvoorbeeld via arrangementen voor inkomensbescherming, huisvesting of gezondheidszorg. Ten tweede draagt dit sociaal beleid bij aan de bevordering van gelijke kansen, onder meer via het onderwijs. En ten slotte stimuleert dit beleid deelname aan in de belangrijkste maatschappelijke instituties, aan de arbeidsmarkt bijvoorbeeld via de sollicatieplicht en aan het onderwijs via de leerplicht. Maatschappelijke verhoudingen veranderen door verzorgingsstatelijk beleid, tegelijkertijd is dit beleid zelf ook uitzonderlijk gevoelig voor veranderende maatschappelijke verhoudingen. Deze verhoudingen bepalen immers in hoge mate de werking van deze voorzieningen en het beroep dat op deze wordt gedaan. Sinds de jaren zeventig van de twintigste eeuw is de Nederlandse verzorgingsstaat bij voortduring onderhevig aan ingrijpende beleidshervormingen die het gevolg zijn van ontwikkelingen binnen de verzorgingsstaat (interne ontwikkelingen) en van externe ontwikkelingen. Interne ontwikkelingen voltrekken zich binnen de instituties van de verzorgingsstaat zelf. Deze ontwikkelingen kunnen globaal onder drie noemers worden ondergebracht: expansie, 14 De toekomst van de langdurige zorg

16 emancipatie en exploitatie. Expansie duidt op de uitbreiding van de bescherming die de verzorgingsstaat biedt en op het toenemende beroep op de arrangementen van de verzorgingsstaat. Deze toename is mede het product van de verzorgingsstaat zelf: het aanbod aan voorzieningen roept ten dele de vraag naar deze voorzieningen op. (De Swaan 1989: ) Emancipatie betekent dat de arrangementen van de verzorgingsstaat de burger autonomer maken. Dit kan het beroep op arrangementen vergroten, bijvoorbeeld omdat de participatie in het onderwijs stijgt. Burgers kunnen hierdoor echter ook verzorgingsstatelijke arrangementen ontgroeien, die zij dan als betuttelend en onnodig dwingend ervaren. Exploitatie, ten slotte, heeft te maken met het feit dat burgers en hun organisaties steeds vanzelfsprekender gebruikmaken van de rechten die de arrangementen van de moderne verzorgingsstaat bieden. Soms met verwaarlozing van de bijbehorende verplichtingen. Men is goed op de hoogte van de beschikbaarheid van voorzieningen en ervaart deze ook meer en meer als vanzelfsprekend. (Van Stolk en Wouters 1982) Sociale rechten worden geleidelijk ervaren als een recht zonder meer. Bedoeld gebruik kan zo leiden tot onbedoeld gebruik en misbruik, en dus tot overexploitatie van het arrangement. Verzorgingsstatelijke arrangementen zijn echter niet alleen zelf aan verandering onderhevig, ze bestaan ook in een maatschappelijke omgeving die mede onder invloed van deze arrangementen verandert. Deze zogenoemde externe ontwikkelingen kunnen worden samengevat onder de noemers: individualisering, internationalisering en institutionele reflexiviteit. Ook deze ontwikkelingen hebben grote gevolgen voor de werking van de arrangementen van de verzorgingsstaat en het beroep erop. Zo vergroot individualisering vaak omschreven als de afname van bindende (sociale cohesie) en regulerende (normen) sociale krachten het beroep op voorzieningen, bijvoorbeeld in de sociale zekerheid of de volkshuisvesting. Internationalisering dat wil zeggen: de toenemende mobiliteit van kapitaal, goederen, diensten, informatie en mensen zorgt voor een toestroom aan 'nieuwe' burgers, maar ook voor een aantasting van het fiscale draagvlak van de nationale verzorgingsstaat wanneer bedrijven hun productie verplaatsen naar goedkopere arbeidsmarkten. Individualisering gecombineerd met internationalisering veroorzaakt wat ik hier institutionele reflexiviteit noem. Instituties verliezen hun dwingende kracht waardoor maatschappelijke actoren zich veel vaker als bewust handelende en bewust keuzesmakende actoren opstellen en steeds minder als passieve en regelvolgende actoren. Deze opstelling binnen een institutionele context noemen we institutionele reflexiviteit: de keuzes van actoren zijn afgestemd op de aard van de instituties waarmee zij te maken hebben. Dit verschijnsel zorgt ervoor dat instituties steeds meer onbedoelde effecten genereren. Werkgevers passen bijvoorbeeld hun bedrijfsbeleid aan de mogelijkheden aan die een stelsel van sociale zekerheid biedt. Zo werd in de jaren zeventig en tachtig van de twintigste eeuw de arbeidsongeschiktheidsverzekering een arrangement dat werkgevers gebruikten om onder gunstige voorwaarden overbodig geworden personeel te laten uitstromen. De toekomst van de langdurige zorg 15

17 De gevolgen van deze interne en externe sociale dynamiek van de verzorgingsstaat zijn tweeërlei. In de eerste plaats ontstaan beheersingsproblemen. Het beroep op de voorzieningen en dus de kosten ervan nemen snel toe, en vooral veel sneller dan verwacht. In de tweede plaats manifesteren zich moderniseringsproblemen. De verzorgingsstaat was namelijk gebouwd rondom het eenverdienershuishouden, een overwegend mannelijke beroepsbevolking, het kerngezin en de zogenaamde 'fordistische' arbeidsrelatie (een langdurige relatie met dezelfde werkgever die ook verantwoordelijkheid neemt voor zijn werknemers). Deze fundamenten beginnen vanaf de jaren zeventig van de twintigste eeuw af te brokkelen, wat de vraag oproept of de voorzieningen van de verzorgingsstaat niet moeten worden aangepast aan de gemoderniseerde maatschappelijke verhoudingen. 3 Sociaal beleid in een activerende verzorgingsstaat Beheersings- en moderniseringsproblemen hebben een voortdurend proces van beleidsverandering in werking gezet. Mijn stelling is dat zich tamelijk ongepland en soms langs kronkelige wegen een welhaast paradigmatische beleidsomslag heeft voltrokken in de periode tussen ongeveer 1980 en (zie verder: van der Veen 2009) Onder een paradigmatische beleidsverandering verstaan we een verandering van de belangrijkste fundamenten van het beleid, dat wil zeggen: de normatieve en ontologische opvattingen waarop beleid wordt gefundeerd. Het gaat hierbij om opvattingen over wat goed en rechtvaardig is, over individuele en collectieve verantwoordelijkheden en over de verdeling van rechten en plichten. Kort gezegd is deze paradigmatische beleidsverandering een omslag van een beschermende naar een activerende verzorgingsstaat. Deze omslag is waarneembaar op vele beleidsterreinen. In normatieve zin staat de omslag naar een activerende verzorgingsstaat voor een vergroting van de individuele verantwoordelijkheid van burgers, maar wel onder handhaving van de beschermende paraplu van de gemoderniseerde verzorgingsstaat. De algemene beginselen van een activerende verzorgingsstaat kunnen als volgt worden samengevat: Mensen dragen zelf de verantwoordelijkheid voor hun leefomstandigheden en levensonderhoud. Deze verantwoordelijkheid strekt zich uit tot de sociale omgeving van de burger. Wanneer een individu niet zelfstandig, of met hulp van zijn omgeving, kan voorzien in zijn levensonderhoud of wanneer maatschappelijke participatie wordt belemmerd, is ondersteuning vanuit de collectiviteit mogelijk. De collectieve ondersteuning dient zo te zijn ingericht dat het beroep erop zo gering mogelijk is en de ondersteuning zo kort mogelijk duurt. Daartoe worden in het systeem remmen ingebouwd die de perverse werking van het systeem moeten verminderen. En daartoe zijn voorzieningen niet alleen gericht op ondersteuning, maar ook op preventie en op herstel van de autonomie van individuele burgers. 16 De toekomst van de langdurige zorg

18 Deze uitgangspunten hebben geleid tot belangrijke veranderingen in de vormgeving van het sociaal beleid. Om deze beleidsveranderingen te typeren maak ik gebruik van een studie van de Engelse socioloog Neil Gilbert, getiteld The transformation of the welfare state (2002). Gilbert vat de veranderingen in het sociaal beleid die gepaard gaan met de omslag naar een activerende verzorgingsstaat als volgt samen (hij spreekt overigens van een enabling state): Ten eerste is er sprake van privatisering. Dit betreft vooral de privatisering van de leverantie van diensten, bijvoorbeeld door private reïntegratiebedrijven in plaats van het publieke arbeidsbureau of door private zorgverzekeraars in plaats van (semi-)publieke ziekenfondsen. Maar ten dele gaat het ook om privatisering van de verantwoordelijkheid voor bescherming tegen risico's: van collectieve premies voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering naar een systeem waarbij werkgevers een meerjarige loondoorbetalingsverplichting hebben bij ziekte van hun werknemers, bijvoorbeeld. Ten tweede is er sprake van wat wordt genoemd recommodification. De verzorgingsstaat is door de Deense socioloog Gøsta Esping-Andersen, onder meer lid van de denktank van EU-voorzitter José Manuel Barroso, getypeerd als een arrangement dat mensen vooral onafhankelijk maakt van de (arbeids)markt. (Esping-Andersen 1990) Rechten treden in de plaats van marktprijzen en collectieve voorzieningen komen in plaats van marktgoederen. Dit leidt tot decommodification: mensen zijn voor hun sociale zekerheid minder afhankelijk van hun waarde op de arbeidsmarkt. Sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw echter zijn steeds meer voorzieningen minder gericht op bescherming tegen de risico's van de arbeid en steeds meer op het toerusten of het weer teruggeleiden van mensen naar de arbeidsmarkt. Wanneer dit een dwingend karakter heeft, zijn arrangementen niet meer decommodificerend maar recommodificerend, vergelijkbaar met de de negentiende-eeuwse armenwetten. Ten derde zijn arrangementen selectiever geworden. Dat wil zeggen: de toegang ertoe is lastiger geworden, omdat er strengere eisen worden gesteld en het recht op deze voorzieningen is verplichtender geworden. Ten vierde vloeien solidariteit en sociale rechten steeds minder voort uit universele burgerschapsrechten en steeds meer uit het lidmaatschap van een 'gemeenschap', zoals een bedrijf of een zorgverzekeraar. Deze veranderingen hebben in de praktijk paradoxale gevolgen. Enerzijds is er sprake van een toenemende beheersing van actoren en het uitvoeringsproces, anderzijds is er sprake van een toename van vrijheden. (Van der Veen en Trommel 1999) De beheersing komt tot uiting in een toename van verplichtingen, in strengere regels, in meer dwang en in meer wederkerigheid. De toename van vrijheid blijkt uit de decentralisatie van bevoegdheden naar lagere overheden, de privatisering van de uitvoering van voorzieningen en in een bepaalde mate van keuzevrijheid voor burgers. De toekomst van de langdurige zorg 17

19 Deze paradoxale combinatie van beheersing en vrijheid, waarbij we spreken van geregisseerde liberalisering (van der Veen 1997) of managed competition (Enthoven 1988), kan goed geïllustreerd worden aan de hand van de Zorgverzekeringswet (Zvw) die in 2006 in de plaats kwam van de Ziekenfondswet. Onder de Zvw zijn ziektekostenverzekeraars private bedrijven geworden en is er een markt voor zorgverzekeringen en een markt voor zorgleverantie gekomen. De zorgverzekeringsmarkt wordt streng gereguleerd. Er is een verplicht basispakket dat bijna negentig procent van alle medische verrichtingen omvat, zorgverzekeraars hebben een acceptatieplicht en een zorgplicht, burgers hebben een verzekeringsplicht, en er vindt risicoverevening plaats tussen zorgverzekeraars. Ten slotte is er publiek toezicht op het basispakket en op de zorgmarkt waarop zorgverzekeraars en zorgaanbieders zich bewegen. Zorgverzekeraars kopen zorg in voor hun verzekerden en zorgaanbieders sluiten contracten met zorgverzekeringsmaatschappijen. De markt van zorgleverantie is weliswaar minder streng gereguleerd dan de zorgverzekeringsmarkt, maar slechts op een beperkt deel van de markt is sprake van vrije prijsvorming en van een vrije toegang tot de markt, twee van de essentiële voorwaarden voor een vrije markt. De paradoxale combinatie van toenemende beheersing en toenemende vrijheid in de vormgeving van verzorgingsstatelijke arrangementen vloeit voort uit het feit dat het bij de herziening van die arrangementen niet gaat om een eenduidige vermindering van de kosten of om een coûte que coûte terugdringen van de overheidsbemoeienis, maar om een poging de beheersbaarheid van arrangementen te vergroten en tegelijkertijd de beschermende werking van de verzorgingsstaat overeind te houden. Zowel de ontwikkelingen in de richting van meer beheersing als die in de richting van meer vrijheid hebben tot doel de beheersbaarheid van arrangementen te vergroten. De vrijheid die wordt gegeven is altijd geclausuleerd en ze is zodanig dat ze via de werking van de markt tot een grotere efficiëntie moet leiden. Met de herziening van de verzorgingsstaat langs de hierboven geschetste lijnen is werkendeweg een nieuwe ideologie van de verzorgingsstaat geboren. De Engelse socioloog Peter Taylor- Gooby omschrijft dit new welfarism als volgt: Omdat volledige arbeidsparticipatie, herverdeling en dure universele diensten niet langer als uitvoerbaar worden beschouwd, zijn collectieve uitgaven in het nieuwe sociaal beleid (new welfare) alleen gerechtvaardigd als het gaat om investeringen in menselijk potentieel of als deze de individuele mogelijkheden vergroten. ( Since full employment, redistribution and expensive universal services are no longer seen as feasible, the new welfarism can only justify social spending as investment in human capital and the enhancement of individual opportunities. ) (Taylor-Gooby 1997: 171) Om deze reden spreekt bijvoorbeeld de socioloog Anthony Giddens (1998) niet meer over de verzorgingsstaat (welfare state) maar over the social investment state. 18 De toekomst van de langdurige zorg

20 Tot zover de veranderingen die zich in de Nederlandse verzorgingsstaat in de afgelopen vijfentwintig jaar hebben voltrokken. Deze veranderingen kunnen met recht een paradigmawisseling worden genoemd. Niet alleen heeft een ideologische omslag plaatsgevonden in de opvattingen over wat bescherming eigenlijk is, ook de wijze waarop deze bescherming in beleid vorm moet krijgen is bijna 180 graden gedraaid. En ten slotte zijn ook de instrumenten waarmee dit beleid gestalte moet krijgen van een geheel andere aard dan voorheen. In de volgende paragraaf kijken we hoe burgers heden ten dage denken over sociale rechten en plichten. De vraag is welke veranderingen zich hierin hebben voorgedaan en hoe die zich verhouden tot de veranderingen in het beleid. 4 De publieke opinie over sociale rechten en plichten Vaak wordt gesuggereerd dat de publieke opinie in Nederland haaks staat op de ontwikkeling in het Nederlandse sociaal beleid. Zo heeft het Sociaal Cultureel Planbureau (SCP) meermaals gewezen op het feit dat de Nederlandse burger in overweldigende meerderheid de verzorgingsstaat steunt, wat zou betekenen dat men het beleid van aanpassing en herziening van de verzorgingsstaat afwijst. (Becker 2005) Ook buiten Nederland is door diverse auteurs gewezen op vergelijkbare omstandigheden: een hoge steun voor de verzorgingsstaat én een politiek gericht op herziening en zelfs afbouw daarvan. (Ringen 1987; Kaase and Newton1995; Svalfors and Taylor-Gooby 1999) De hoge of stijgende steun voor de verzorgingsstaat verdient echter een nadere beschouwing. Er is immers geen sprake van een onveranderlijk object waarover de mening van respondenten wordt gevraagd. De verzorgingsstaat is aan belangrijke beleidsmatige veranderingen onderhevig en wanneer we mensen vragen of zij de verzorgingsstaat steunen dan betekent het antwoord op deze vraag in 1985 iets anders dan in Is de blijvend hoge steun voor de verzorgingsstaat in 2005 een teken dat men de tussen 1985 en 2005 doorgevoerde herzieningen afwijst of juist een teken dat men deze herzieningen steunt? Wie immers in 2005 zijn steun uitspreekt voor de verzorgingsstaat steunt een sinds 1985 in belangrijke mate herzien stelsel van arrangementen. Kijken we naar de ontwikkelingen in Nederland, dan zien we een daling van de bestedingen aan de verzorgingsstaat en een afname van de generositeit van de arrangementen. Er heeft dus een zekere versobering plaatsgevonden. Tegelijkertijd stijgt de steun voor de verzorgingsstaat en de steun voor het stelsel van sociale zekerheid. Wanneer we deze twee waarnemingen statistisch aan elkaar koppelen en de vraag stellen wat er gebeurt met de steun voor de verzorgingsstaat wanneer we de bestedingen en de generositeit (statistisch) constant houden, dan zien we dat bij gelijkblijvende generositeit de algemene steun voor de verzorgingsstaat daalt. Dit betekent dat er steun is voor versobering en niet dat de steun De toekomst van de langdurige zorg 19