Macro-economische analyse van de gezondheidszorg in 2015

Transcriptie

1 Macro-economische analyse van de gezondheidszorg in 2015 Bezien vanuit het Improvement Model De impact van de veranderingen op zorgorganisaties in Nederland

2 Inleiding Er is in de zorg een fundamentele omwenteling aan de gang. Per 2015 zijn wet- en regelgeving sterk veranderd. Deze verandering is slechts het zichtbare deel van de veel ingrijpender omslag die gaande is. Een omslag die een stevige verandering in denken en werken vraagt. Van budget naar output. Van systeemgericht naar klantgericht. Van publiek naar privaat. Van bureaucratisch naar ondernemend. Van instellingsgericht naar zorg dicht bij de burger. Met oog voor wie die burger is. Wie zijn naasten zijn. Hoe de burger in zijn eigen omgeving functioneert en hoe er gedacht wordt vanuit mogelijkheden in plaats van beperkingen. In zijn eigen omgeving. Wat is de impact van de veranderingen? Deze verandering is onder hoge druk tot stand gekomen, maar kondigde zich al lang geleden aan. Wat is de impact van deze veranderingen op zorgorganisaties in 2015? Waar hebben ze mee te maken? Wat is de impact van de veranderde wet- en regelgeving op de manier waar zij hun klanten (kunnen) bedienen? Wat komen zij allemaal tegen in het werkveld en welke uitdagingen hebben zij het hoofd te bieden? In de praktijk zijn de risico s zichtbaar Novire staat met beide benen in de praktijk. De zorgpraktijk van burgers, van zorgaanbieders, van financiers en van toezichthouders. In deze praktijk doen we ervaringen op. We staven de bevindingen aan de literatuur en ontwikkelen zelf nieuwe literatuur. Nu we zes maanden onderweg zijn in 2015, maken we de balans op. De resultaten uit onze onderzoeken op het niveau van zorgorganisaties laten inderdaad zien dat de omslag die gaande is, een grote impact heeft op zorgorganisaties en op burgers. We meten een aantal organisaties al een aantal jaren volgens het Improvement Model. De scores over het eerste kwartaal van 2015 hebben we zien dalen. Niet omdat de organisaties hun huiswerk niet meer maken, maar omdat de omgeving zó sterk verandert, dat dit risico s met zich meebrengt voor de organisaties. Een overzicht van de impact van de transitie op zorgaanbieders In deze analyse tonen we u de uitkomsten van onze praktijkervaringen in een macro-economische analyse. Wat is de stand van zaken in het werkveld in 2015 en welke impact hebben de veranderingen? Waar moeten zorgorganisaties rekening mee houden? Er is veel gaande en in dit rapport hebben we langs het denkmodel van het Improvement Model, vanuit de uitgangspunten van de Burger en de Maatschappelijke meerwaarde, alle ontwikkelingen op een rij gezet. Zodat zorgaanbieders daar hun voordeel mee kunnen doen. Hoezo, voordeel mee doen? Deze analyse is een eerste stap richting de oplossing. Deze eerste stap is het erkennen van de situatie in zijn volledige omvang. Erkennen dat het is zoals het is. Erkennen dat we dingen echt fundamenteel anders moeten doen. Dat er helaas geen doekje voor het bloeden is. Dat er geen compensatieregeling meer is voor de situatie. Dat we het echt onder ogen moeten zien. Met het Improvement Model zelf, met de uitkomsten van het model én met deze analyse levert Novire haar bijdrage aan dit proces. Om vervolgens ook oplossingen aan te dragen. Om deze oplossingen scherp aangelijnd op het werkveld van vandaag te houden, is deze analyse ook ontwikkeld. Zodat de analyse de oplossingen scherp houdt en de oplossingen in de werkpraktijk weer nieuwe informatie kunnen genereren voor het volgende onderzoek. Esther Nieuwenhuizen Evelien Verkade Novire, juni 2015

3 Novire Novire onderscheidt zich in haar kennis en instrumenten. Van het hoogste abstractieniveau tot de details en finesses: alles is consequent vanuit de klant opgebouwd. 180-graden-andersom. Het gedachtegoed is vervat in een denkmodel, het Improvement Model, dat door de Raad voor Accreditatie is geaccepteerd als landelijk keurmerk voor productcertificatie. Daarnaast zorgt Novire er altijd voor dat haar kennis en instrumenten voldoen aan de meest recente eisen, maar tegelijkertijd zeer innovatief inspeelt op maatschappelijke ontwikkelingen. Novire is een kenniscentrum en strategisch adviesbureau dat een totaaloplossing biedt voor zorg en welzijn in kennis, service en software. Novire biedt een software-as-a-service oplossing waarmee zorgorganisaties hun klant- en medewerker- en organisatieprocessen volgens de nieuwste kaders en richtlijnen kunnen uitvoeren. De kennis is volledig gestandaardiseerd in zowel software, maar ook in trainings- en opleidingsprogramma s die leiden tot persoonlijke certificering voor alle rollen en functies die zorg uitvoeren en bij zorg betrokken zijn. Novire werkt samen met partijen in het werkveld om kennis te delen, en om te zetten in software en services en kennis te delen en te verspreiden. 3

4 Inhoud 1. Onderzoek in de praktijk 2. Opbouw van het onderzoek 3. Uitkomsten van het onderzoek: maatschappelijke trends, thema s en ontwikkelingen 1. Klant 2. Missie 3. Product 4. Medewerker 5. Middelen 6. Financiën 7. Organisatie 4. Conclusie: er zijn veel risico s, maar zijn er ook kansen? 4

5 1. Onderzoek in de praktijk Onderzoek in de praktijk Novire voert haar onderzoeken uit in de praktijk. Door in de zorgpraktijk aan de slag te zijn. Werken en onderzoeken gaan hand in hand. Onze ervaringen leiden tot nieuwe inzichten en nieuwe oplossingen. Tot nieuwe instrumenten. Tot nieuwe software. Praktisch, oplossings- en taakgericht. Dat is ons eerste doel. Werkende weg doen we echter heel veel kennis op. Kennis van hoe het er in het werkveld aan toe gaat. Kennis van ontwikkelingen in de wet- en regelgeving. Kennis over verschillende sectoren en branches. Over maatschappelijke trends en ontwikkelingen. Deze kennis laten we niet vervliegen, maar bundelen we in deze analyse. Het valide Improvement Model als stevig houvast Als kader voor onze werkpraktijk gebruiken we altijd het Improvement Model. Dit denkmodel is een fantastische geleide door de uitdagingen van de huidige tijd. Er is een transitie aan de gang die nog nooit zo ingrijpend is geweest. Op allerlei terreinen moeten zorgorganisaties anders werken en moeten medewerkers anders denken. Het hele zorgsysteem gaat op de schop. Er is een gigantische verbouwing van het systeem aan de gang, terwijl er vandaag ook gewoon zorg geboden moet worden. Het huidige bestel loopt op zijn laatste benen, de transitie is in gang gezet en de omvang van de wet- en regelgeving ontploft. De stand van zaken in het werkveld anno 2015 heeft veel kansen, maar ook heel veel bedreigingen in zich. Het Improvement Model biedt in deze situatie een heel stevig houvast. Niet de organisatie en het aanbod van oudsher zijn het uitgangspunt. Nee, de zorgvraag van de burger, de klantopdracht, en de maatschappelijke opdracht van de samenleving aan zorgaanbieders zijn het vertrekpunt. De organisatie volgt. Bundelen van ervaringen Met het Improvement Model in de hand, werken we dagelijks in de zorgpraktijk. We toetsen zorgorganisaties al een aantal jaren met vaste tussenpozen. De toetsingen leiden tot concrete scores, waardoor uitkomsten vergelijkbaar zijn. De onderzoeksresultaten worden in individuele rapporten vastgelegd. Alle uitkomsten van de onderzoeken hebben we gebundeld. Een enorme verandering: de impact voor zorgorganisaties op een rij De uitkomsten van de onderzoeken laten een heftig beeld zien. De omgevingsinvloeden zijn zo groot, dat dit een grote impact heeft op de uitkomsten van de onderzoeken. Zelfs zo dat de continuïteit van de zorg in het geding is in sommige gevallen. Tussen de onderzoeken door horen we van zorgorganisaties en professionals veel geluiden over hoe het er nu in de praktijk voor staat. Alle informatie hebben we gebundeld in deze macroeconomische analyse. De impact van de veranderingen voor zorgorganisaties is hiermee op een rij gezet. Deze analyse geeft inzicht in de complexiteit waar alle betrokkenen in het speelveld mee te maken hebben. Financiers, stakeholders, zorgorganisaties, maar vooral de burgers zelf. 5

6 2. Opbouw van het onderzoek Start: klantopdracht en maatschappelijke opdracht > Finish: de zorgorganisatie Het Improvement Model is omdenken. We starten niet bij de organisatie. Niet bij het aanbod. Niet bij het systeem. We starten bij de burger en de maatschappelijke opdracht en we eindigen bij de organisatie. Zo krijgen we vanuit een andere invalshoek zicht op de juridische ordening, de bedrijfsmatige basis, de kwaliteit en veiligheid én op de meerwaarde van zorgorganisaties. We gebruiken hiervoor zeven hoofdstukken. Zeven hoofdstukken Het eerste hoofdstuk is het hoofdstuk van de Klant (1). Deze klant is de burger. Het is niet langer de zorgafhankelijke patiënt. Het is veel meer de participerende burger. Wat betekent dat? Hoe kijken we naar gezondheid? Wat willen de burgers tegenwoordig? Waar hebben we rekening mee te houden wanneer we de opdracht van de klant in ogenschouw nemen? Daarna kijken we naar de maatschappelijke opdracht van de organisatie, de Missie (2). Wanneer we de Klantopdracht en de Missie met elkaar confronteren, leidt dat tot een kloppend Product (3). Vanuit dit kloppende Product kunnen we kloppende Medewerkers (4) en juiste Middelen (5) afleiden, zoals huisvesting of ICT. Een Product levert inkomsten op. Medewerkers en Middelen kosten geld. Per saldo moet dit onder de streep een gezonde businesscase opleveren onder het hoofdstuk Financiën (6). Wanneer ook de businesscase kloppend is, dan moet er tenslotte nog gekeken worden naar hoe de Organisatie (7) het totaal borgt en bestendigt. Macro-economische ontwikkelingen in relatie tot de zeven hoofdstukken In deze kloppende ordening plaatsen we in deze analyse de macro-economische ontwikkelingen. Wat is er gaande ten aanzien van burgers, van klantopdrachten? Wat zijn de maatschappelijke ontwikkelingen? Wat zijn de ontwikkelingen op het gebied van zorgproducten? Hoe verhoudt zich dat tot de inzet en kwalificaties van medewerkers? Wat zijn de ontwikkelingen op gebied van de middelen? Denk hierbij bijvoorbeeld aan het ingewikkelde dossier van wonen en zorg scheiden. Wat is de impact van dit alles op de businesscases van de zorgorganisaties? En tenslotte, hoe verhouden organisaties zich hiertoe? In dit onderzoek zetten we de uitkomsten van onze bevingen op een rij in maatschappelijke thema s, trends en ontwikkelingen. 6

7 3. Uitkomsten van het onderzoek Maatschappelijke thema s, trends en ontwikkelingen Ten aanzien van de Klant de Burger 1. De klantvraag is meer dan ooit gericht op het behalen van welzijns- en gezondheidsdoelen. 2. Er is een andere kijk op gezondheid in ontwikkeling. Gezondheid gaat steeds meer om in staat zijn om met beperkingen om te gaan, om aanpassen en om zelf regie voeren dan het volledig voorkomen van deze beperkingen. Health as the ability to adapt, and tot self manage (Machteld Huber, 2014). en/of voorbeelden Zoals Machteld Huber het zelf verwoord: een complete staat van welbevinden, wanneer heb je dat als mens bereikt? Het leven zit nu eenmaal niet zo in elkaar. Bovendien worden we steeds ouder, hebben we meer last van chronische ziekten en is de kans dus heel groot dat we vroeger of later met één of meerdere aandoeningen te maken hebben. Tegelijkertijd nemen de behandelmogelijkheden toe. Is behandelen altijd het beste? Wat is de meerwaarde voor iemands leven? Wat is gezondheid? Machteld Huber stelt in haar onderzoeken en publicaties de huidige definitie van gezondheid (WHO) ter discussie. Want als we streven naar gezondheid, hebben we dat dan pas bereikt bij een complete staat van welbevinden? Of gaat het veel meer om het in staat zijn om je aan te passen aan de situatie en dan nog regie te voeren over je eigen leven. Eigen regie, eigen identiteit. Daar gaat het om. Het is een lopende discussie die veel impact heeft op hoe we als samenleving tegen gezondheid aankijken. 3. Klanten worden steeds meer participerende burger dan zorgafhankelijke patiënt of cliënt. en voorbeelden Er wordt een steeds groter beroep gedaan op de zelfstandigheid van burgers. Niet de overheid zorgt automatisch meer voor je, maar iedere burger heeft hierin de eigen regie te nemen. Voor de groep burgers die op dit moment zorgafhankelijk is, is dit een grote omslag. Zij zijn ingestapt in het zorgsysteem zoals dat jaren is geweest. Een zorgsysteem dat veronderstelde dat mensen die een beperking hadden, of last hadden van ouderdom niet meer mee konden doen in de samenleving. 7

8 Niet meer mee doen, dat is ongeveer het ergste wat er is voor een mens. Een mens is gemaakt om bij de groep te horen. Hoe goed bedoeld de zorg ook is, het heeft een zeer negatieve bijwerking. Door niet meer bij de groep te horen, verliest een mens in algemene zin snel zijn bestaansrecht. Dit systeem is in decennia ontstaan. Iemand die ouder wordt en in het verzorgingshuis moet gaan wonen vanwege fysieke beperkingen loopt een grote kans om niet alleen de eigen woning, maar ook de eigen gewoonten, de eigen dag- en nachtritmes, de eigen wensen en uiteindelijk ook de eigen identiteit achter te moeten laten. In het systeem van het verzorgingshuis is het immers moeilijk om de balans te vinden tussen de collectieve dienstroosters en de individuele wensen van de klanten. Sommige mensen kunnen hier prima mee omgaan, anderen voegen zich in het systeem en passen zich aan en weer anderen vereenzamen en teren in. Iemand met een universitaire opleiding, maar met een zwakker sociaal netwerk komt door ongelukkige omstandigheden aan lager wal. Psychische problemen spelen op, de relatie wordt verbroken en alcohol verdringt de pijn. Door betalingsproblemen volgt uithuiszetting. Het kan zo gebeurd zijn. Meneer komt in het RIBW (Regionale Instelling voor Begeleid Wonen) terecht. Daar woont hij nu vijf jaar. We vragen hem wat is je droom. Hij antwoordt: van Begeleid Wonen naar Begeleid Zelfstandig Wonen. Een antwoord dat je niet zou geven wanneer je geen onderdeel bent van dit systeem. De droom is verworden tot het systeem. We vragen hem: hoe lang woon je hier? En hoe lang heb je daarvoor gewerkt. Hij geeft aan: ik woon hier nu vijf jaar en daarvoor werkte ik 15 jaar op de universiteit. We zijn onder de indruk van wat een systeem met je doet. De dagactiviteiten in het RIBW halen bij lange na zijn academische niveau niet. Nu moet er verandering komen. Deze verandering is in de kern heel goed. We gaan niet meer uit van wat je niet kan, maar we gaan uit van wat je wel kan. Je hoort erbij. De bejegening en de benadering wordt anders. We vragen niet meer naar wat er allemaal niet goed is, maar we kijken veel meer naar wat er wel goed is. We vragen in plaats van veronderstellen. We vragen naar normaal burgerschap. De effecten hiervan zijn enorm. Het is dan ook een grote omschakeling. Wanneer je eenmaal gewend bent bejegend te worden als patiënt, dan ga je je er ook naar gedragen. Je hebt deze verwachtingen. Het aanbod wordt de vraag en de vraag wordt het aanbod. Daarom is deze fase van omschakeling ook zo lastig. Iedereen zorgvrager en zorgverlener moeten samen dezelfde beweging maken. Wanneer we de beweging maken, ontstaat er nieuwe ruimte. Nieuwe kansen, nieuwe mogelijkheden. Vanuit een basis van vertrouwen. 4. Klanten participeren in heel veel gevallen al, bijvoorbeeld doordat zij zelf mantelzorger zijn. 5. Klanten worden ouder. 6. Klanten zijn mondiger. 7. Oudere klanten doen niet gemakkelijk een beroep op zorgverlening, omdat zij uit de generatie komen die zijn eigen boontjes dopt. 8. Klanten moeten benaderd gaan worden met Wie bent u? in plaats van Wat wilt u? 8

9 Regie houden betekent richting geven aan het leven overeenkomstig de waarden die belangrijk zijn voor de cliënt. De vraag aan de cliënt moet daarom zijn: Wie bent u? in plaats van Wat wilt u?. Deze vraag geeft zicht op de identiteit van de cliënt en waarden die belangrijk zijn in diens leven (Goldsteen et.al.,2007). en voorbeeld Wanneer het lukt om op een gelijkwaardige basis met elkaar om te gaan, als hulpverlener en hulpvrager, ontstaat er een andere dynamiek. Het gaat niet meer alleen om afhankelijkheid, maar het gaat om samen werken. Het gaat niet meer om het aanbieden van een product, het gaat om gezien worden. Het gaat niet meer om doen, maar het gaat eerst om luisteren. Zo ontwikkelden we samen met stichting PerspeKtief uit Delft het kernformulier. Dit methodische ICT-hulpmiddel bevat één belangrijk centraal instrument; de zelfstandigheidsmeting. Deze zelfstandigheidsmeting is ontwikkeld door het Centrum voor Toegepast Onderzoek en Wetenschap en gaat uit van normaal burgerschap. In de meting zijn 8 leefgebieden opgenomen die we met elkaar uitvragen. Hoewel het voor iedereen, zowel klanten als hulpverleners, wennen was om op deze manier in gesprek te zijn, waren de reacties overwegend positief. Het mooiste was dat een klant de moeite nam naar de teammanager een mail te zenden: die verdraaid lange vragenlijsten. Maar wat ben ik blij dat ze er zijn. Wanneer we ze samen doornemen en erover praten, voel ik voor het eerst dat jullie míj zien. Gezien worden in wie je bent, niet in wat voor hulp- of zorgvraag je nodig hebt; daar gaat het om! 9. Klanten vragen om voldoende oog voor dingen die juist niet gezegd (mogen of kunnen) worden. 10. Klanten vragen om een open mens-tot-mensgesprek waarin er in zijn geheel naar de mens en zijn of haar situatie wordt gekeken. en voorbeeld Stigmatisering ligt op de loer. Het zit al in de kleinste dingen. De kleinste woorden. Door de GGD is de zelfredzaamheidsmonitor ontwikkeld. Een mooi instrument om snel te kunnen duiden op welke leefgebieden er zorgvragen zijn. De monitor werd al veel gebruikt binnen settings voor maatschappelijke opvang en begeleid wonen, maar wordt sinds de overheveling van de Begeleiding naar de WMO vaker door gemeenten ingezet. De monitor bestaat uit een aantal leefgebieden. Een van de leefgebieden is dagbesteding. Vanuit normaal burgerschap bezien is dagbesteding een vreemd ding. Andere burgers volgen een opleiding, lopen stage of hebben werk (betaald of vrijwillig). Mensen die niet meer volledig mee doen hebben blijkbaar geen werk of opleiding, maar moeten gedurende de dag bezig gehouden worden. Het is in het instrument ongetwijfeld niet zo bedoeld, maar de uitwerking van alleen dit woord is al een effect dat we tegenwoordig niet meer willen. Het gaat om meedoen. Uitgaan van talenten en ervan uitgaan dat je gewoon werk hebt of een opleiding volgt. 9

10 11. Klanten hebben behoefte aan een op maat advies op het moment dat het hen schikt en willen hierover kunnen overleggen. 12. Klanten nemen niet meer vanzelfsprekend het advies en de raad van de zorgverlener over ( de dokter zal het wel weten ), maar hebben behoefte aan afstemming en advies op een gelijkwaardig niveau, waarbij de waarden en wensen van de klant het vertrekpunt zijn. De ideale situatie vanuit ervaringsdeskundigheid komt overeen met de deliberatieve zorgverhouding tussen de cliënt en de zorgverlener (Emanuel & Emanuel, 1992). Deliberatie wil zeggen dat de waarden die de cliënt belangrijk vindt worden verkend en besproken. Het zorgaanbod sluit aan bij en versterkt de waarden van de cliënt. De zorgverlener staat niet als expert boven de cliënt, maar naast de cliënt in dit deliberatieproces. 13. Klanten willen meer met techniek doen en bijvoorbeeld inzage hebben in hun eigen dossier. Steeds meer wordt duidelijk dat het dossier het dossier van de klant is, altijd en overal. Niet alleen wanneer iemand toevallig eens een keer een kopie opvraagt. In de praktijk horen we van veel hulpverleners dat ze terugdeinzen voor de gedachte dat de klant het dossier kan opvragen. Het zorgvuldig rapporteren en beschrijven van de bevindingen in de zorg kan inderdaad een uitdaging zijn. Wanneer we echter uitgaan van meer gelijkwaardigheid en van zorg dat in plaats van zorgen voor, dan werpt dit in de praktijk al een ander licht op de zaak. Bovendien gaat het bij het rapporteren enerzijds om de verantwoording van de uitgevoerde activiteiten, maar nog meer om vroegsignalering. Kunnen we uit trends informatie halen? Wanneer we dat in ICT slim organiseren, dan hoeven er geen lange rapportages meer geschreven te worden. We noteren dan alleen de belangrijkste zaken. Dat zorgt ook nog eens voor efficiënter werken in een tijd waarin er met minder middelen meer gedaan moet worden. 14. Klanten hebben via sociale media meer invloed op de opinie. 15. Het netwerk van de klant is steeds belangrijker. 16. Maar netwerken zijn vaak al betrokken en daarmee is de zorg voor het netwerk van net zo groot belang als de zorg voor de klant zelf. Veel mensen willen graag wat doen voor een hulpbehoevende buurvrouw of kennis. Graag zelfs. Maar de eigen levens zijn vaak al zo vol. Overbelasting ligt op de loer. De zorg voor de mantelzorger is daarmee voor de professionele zorg net zo belangrijk geworden als de zorg voor de zorgvrager zelf. Mensen moeten zo lang mogelijk thuis blijven, maar dat gaat niet zonder de inzet van mantelzorgers en vrijwilligers. Mantelzorger wordt je vaak vanzelf, omdat één van je naasten zorg nodig heeft. Vrijwillig iets doen voor de buurvrouw of een kennis ligt vaak lastiger. Ik wil graag iets doen, maar hoe weet ik zeker dat er niet een steeds groter beroep op mij gedaan zal worden? Het is al passen en 10

11 meten met mijn eigen situatie. Wanneer een zorgprofessional veiligheid kan bieden door één zorgof begeleidingsplan op te stellen voor de zorgvrager, maar ook voor het hele netwerk, waarin staat beschreven wie wat doet, wanneer en hoeveel tijd eraan besteed wordt, dan ontstaat er veiligheid. Binnen een veilig kader kunnen we met elkaar meer doen. We slaan dan ook nog eens twee vliegen in één klap. We laten meteen zien welke zorg er allemaal al door het informele netwerk wordt geboden. Op deze manier wordt zichtbaar welk deel er nog overblijft voor de formele zorg. 17. Klanten zonder netwerk komen nog meer op achterstand. 18. Klantvraag is zwaarder, want het duurt langer voordat er een beroep op de formele zorg wordt gedaan. 19. De klantvraag is complexer door een toenemende co-morbiditeit. 20. De klantvraag is complexer doordat zorg op alle leefgebieden nodig is. 21. De klantvraag is complexer omdat de complexiteit van de samenleving toeneemt. 22. Er is een grotere kans op sociale isolementen. Sociaal isolement vergroot de kans op kwetsbaarheid. Het is om die reden van groot belang om het sociale netwerk te mobiliseren van beperkt sociaal zelfredzame mensen. Vaak zijn de sociale netwerken klein of zwak, of zijn er verstoorde relaties. Van zorgverleners wordt verwacht dat zij, gebruikmakend van de principes van Eigen Kracht conferenties, condities tot contactherstel scheppen. Het moge duidelijk zijn dat een keukentafelgesprek hiertoe niet voldoende is, maar dat intensievere begeleiding en ondersteuning nodig zijn (de Jong, 2014). 23. De klantvraag is moeilijk om te zetten in een geformaliseerde aanspraak; de omgeving en de wet- en regelgeving is zoveel complexer geworden. 24. Er is veel onduidelijkheid over welke klantvragen wel en niet bediend kunnen worden, wat de totale klantvraag is, of deze wel bediend kan worden. 25. Het is moeilijker om klanten te vinden, werven en binden. Het is niet vanzelfsprekend dat klanten ook kunnen worden bediend. 26. Zorgvuldige communicatie en verwachtingenmanagement is steeds belangrijker. en voorbeeld De Jeugdwet wordt sinds 2015 uitgevoerd door de gemeenten. De overheveling van de jeugdzorgbudgetten van het Rijk en de provincies naar de gemeenten is gepaard gegaan met een bezuiniging. Bovendien zijn de budgetten gebaseerd op de meest bekende cijfers, namelijk die van Dit alles leidt ertoe dat in 2015 alleen bestaande klanten geholpen kunnen worden door de 11

12 gemeente. Afgesloten contracten met zorgaanbieders blijken ontoereikend. De budgetten blijken halverwege 2015 al grotendeels op. Hierdoor ontstaat de volgende situatie: De moeder van een gezin van vier kinderen, waarvan er twee bijzondere aandacht nodig hebben, heeft eindelijk aan de bel durven trekken. Het gaat thuis niet meer. School trekt steeds vaker aan de bel, maar ook thuis wordt het opvoeden steeds zwaarder. Ze heeft de zorgorganisatie gebeld die ze kent via iemand vanuit de kerkelijke gemeente. Ze heeft een begripvolle hulpverlener aan de telefoon gehad en die heeft haar geholpen om bij het juiste loket van de gemeente terecht te komen. Er is een gesprek geweest met iemand van het sociale wijkteam en gelukkig, er is een beschikking voor zorg voor beide kinderen afgegeven. Daarbij krijgt ze zelf ook opvoedingsondersteuning. De beschikking is toegewezen aan de zorgorganisatie en de zorg kan starten. Maar er komt geen zorg. Mevrouw snapt het niet. Ze belt de zorgorganisatie en die geeft aan dat de kans bestaat dat mevrouw een PGB moet nemen, omdat de budgetten die de gemeente verstrekt ontoereikend zijn. Ze belt het sociaal wijkteam en die geeft aan dat het aan de zorgaanbieder ligt. Mevrouw begrijpt het niet meer. Zowel de gemeente als de zorgaanbieder hebben verteld dat de zorg snel kon starten en nu blijkt dat niet zo te zijn. Deze situaties komen veel voor. De werkwijzen in de zorg zijn in 2015 nieuw. Bij gemeenten blijken aan de ene kant nieuwe beschikkingen afgegeven te worden voor nieuwe klantvragen, maar het is onduidelijk of hier wel passende budgetten voor zijn. Het is voor niemand duidelijk hoe het exact zit, laat staan voor de klant zelf. Met deze situatie moeten de hulpverleners alle dagen omgaan. 27. Voor de klanten is de huisarts de spin in het web: hij of zij is een laagdrempelig aanspreekpunt en heeft ook steeds meer preventieve taken. 28. Klanten zijn onrustig over de transitie, omdat er veel verandert in één keer en de consequenties van de transitie onduidelijk zijn, zowel zorginhoudelijk als financieel. 12

13 Ten aanzien van de Missie van de organisaties 1. Maatschappelijke legitimatie van de zorg staat onder druk: zorg in de vertrouwde vorm is niet meer vanzelfsprekend. Het recht op zorg verschuift naar een mogelijkheid tot ondersteuning. 2. Maatschappelijk gezien verschuift de focus van zorgen voor een burger, omdat deze niet meer mee kan doen in de samenleving naar ondersteunen zodat een burger zoveel mogelijk wél mee kan doen. 3. De scheidslijn tussen publieke en private zorgactiviteiten verschuift. Er is sprake van een overheveling van het publieke naar het private domein. Daar waar het in het verleden vanzelfsprekend was dat de overheid alles betaalde wanneer iemand in het verzorgingshuis of verpleeghuis ging wonen, is dat sinds wonen en zorg scheiden is geïntroduceerd niet meer zo. Voor veel organisaties is dat erg wennen, want het businessmodel staat volledig op zijn kop. Waar voorheen één bedrag werd vergoed en daar kon alles van gedaan worden, moet er nu veel meer aangesloten worden op de wens van de klant en kunnen er privaat diensten worden aangeboden. Een goede zaak, want waarom zou je inkomen afgenomen moeten worden en zou je er zakgeld voor terugkrijgen wanneer je wat meer zorg op lichamelijk gebied nodig hebt? In het systeem van alles publiek zit paternalisme. We gaan ervan uit dat je, met een zorgvraag op één leefgebied fysiek meteen helemaal niet meer in staat bent om bijvoorbeeld de financiën te regelen of zelf te besluiten wat je wilt eten. Je verliest hiermee de regie. Je verliest de eigenwaarde. Ironisch? Ja, want gezondheid getuige de nieuwe definitie van Machteld Huber gaat niet over fysiek goed verzorgd zijn; het gaat om jezelf kunnen zijn onder alle omstandigheden. Het gaat om regie voeren en aanpassen in alle omstandigheden bij ziekte en beperkingen -, maar nog wel de eigen regie voeren. Ook ten aanzien van de huishoudelijke zorg vindt er een verschuiving plaats. Onder de druk van de beperkte middelen neemt het recht op huishoudelijke zorg af. Veel mensen betalen voor een hulp in de huishouding, dus wellicht is dat helemaal niet zo vreemd. 4. Een organisatie dient zich steeds meer bewust te zijn van de klantopdrachten enerzijds en haar maatschappelijke legitimatie anderzijds: daar ligt in de kern haar bestaansrecht. Dit is een fundamentele kanteling omdat tot nu toe de zorgsector haar bestaan ontleende van wie de organisatie is, hoe lang de organisatie al bestaat en welke producten zij biedt. Bestaansrecht moet aantoonbaar worden door resultaten en uitkomsten van de zorg, waarbij participatie en kwaliteit van leven van de burger centraal staan. De klantvraag is leidend, het product is volgend. 13

14 5. Invloed van verzekeraars wordt steeds groter. Hier spelen commerciële belangen de boventoon; het gaat om schadelast-reductie en de beste zorg vooral tegen de beste prijs. 6. Een deel niet geneeskundige - zorg wordt dichter bij de burger georganiseerd en bij gemeentes belegd. Hierdoor versnippert de zorg, hebben organisaties met zeer veel uiteenlopende eisen te maken en ontstaat er rechtsongelijkheid. Waar tot 2014 in de langdurige zorg de zorgkantoren in een aantal regio s de zorg bij zorgaanbieders inkochten voor bijna alle vormen van zorg, is dat per 1 januari 2015 veranderd. De zorgkantoren kopen de zorg nog in voor de Wet Langdurige Zorg. Gemeenten kopen de zorg in voor de Begeleiding en de huishoudelijke zorg. Zorgverzekeraars voor de Verpleging en Verzorging (Wijkverpleging) onder de Zorgverzekeringswet. Wanneer een zorgaanbieder regionaal, of zelfs landelijk, werkt is het aantal financiers en stakeholders explosief toegenomen. De ene gemeente heeft wel toegang tot een vorm van ondersteuning; de andere niet. Zo versnippert het zorglandschap. Dichtbij de burger georganiseerd, maar onoverzichtelijk. Daarbij komt nog dat iedere gemeente de eigen keuzes maakt, dus producten, prestaties en tarieven bij iedere gemeente verschilt. Het aantal producten en codes is bij grotere organisaties in de administratie geëxplodeerd. 7. Aan de andere kant bij de geneeskundige zorg treedt ook meer versnippering op, omdat er in plaats van met regiogebonden representanten van de verzekeraars met alle individuele verzekeraars zaken gedaan moeten gaan worden. 8. In de overheveling die gaande is, worden nieuwe werkwijzen door financiers (bijvoorbeeld gemeenten) toegepast, maar is er ook sprake van kennisachterstand in de sector ten aanzien van het verleden van de zorg, de aard van de zorgvragen en ontwikkelde kwaliteitsstandaarden. 9. De complexiteit van de wet- en regelgeving neemt sterk toe. De wet- en regelgeving verandert in hoog tempo en dit heeft effect op de werkwijzen van de organisatie. De organisatie moet blijvend op de hoogte zijn van deze veranderingen en de impact die dat heeft op haar werkprocessen, systemen en medewerkers. Met de explosie van het aantal financiers en het aantal administratieve productcodes neemt ook de omvang van wijzigingen toe. Het beheer van de administratie is hiermee ook veel omvangrijker geworden. Medio 2014 zijn zorgaanbieders in een stroomversnelling terecht gekomen. Aanbestedingen en inkoop vroegen alle aandacht. Aan het einde van 2014 moesten alle contracten ondertekend worden. Begin 2015 moesten alle administratieve systemen worden ingericht. Tot aan nu loopt de facturatie nog steeds niet overal goed. En de nieuwe inkooprondes beginnen alweer. Het beheer van de administratie is veel omvangrijker geworden, maar ook het beheer van de wijzigingen is een veel grotere taak en uitdaging. 14

15 10. Functiescheiding in de zorg neemt af, vooral bij de gemeenten. Daar ligt het vaststellen van de aanspraak, het betalen en het controleren, en soms zelf het uitvoeren van de zorg in één hand. Er zijn geen zuiverende controlesystemen meer aanwezig. De wetwijzigingen en de overdracht van bijvoorbeeld de Jeugdzorg naar de gemeenten is onder zeer hoge druk tot stand gekomen. Doordat er (te) weinig tijd is geweest voor kennisoverdracht, is er ook echt te weinig kennis bij gemeenten. Jeugdpsychiaters en psychologen hebben vorig jaar hun zorgen laten weten aan de overheid. In de jeugdzorg kan het om zeer complexe psychiatrische ziekten gaan. Bij het kind zelf, maar wanneer we enigszins verstand hebben van systemische principes, dan weten we dat de psychiatrie van moeder en vader net zo meespelen in het gezinssysteem. Alles grijpt op elkaar in. Het is een nog veel ingewikkelder situatie dan in de volwassenenpsychiatrie. Niet dat alle situaties in de jeugdzorg zo zwaar zijn, maar hoe onderscheid je de lichte en de zware zorgvragen wanneer je er geen kennis van hebt? Het is nogal een risico. In de praktijk horen we dat gemeenten soms hun eigen leden van het sociale wijkteam inzetten om een half uurtje in de week een pictootje te plakken, terwijl er sprake is van ernstige problematiek waar deze vorm van zorg niet toereikend voor is. Dreigend risico? Opname voor moeder en uithuisplaatsing van het kind. Traumatisch en veel duurder voor de samenleving dan preventief kwalitatief hoogwaardige zorg inzetten. Wie voert nu controle op dit alles uit? Er is geen sprake meer van functiescheiding. Zowel het vaststellen van de zorgvraag, het betalen ervan en zelf het uitvoeren ervan in sommige gevallen is in één hand terecht gekomen. De gemeente is voor alles verantwoordelijk. Voor geen enkele betrokkene lijkt dit een wenselijke situatie. Er zijn geen escalatieroutes meer. Bij wie kan die moeder nu terecht wanneer het echt niet meer gaat? Wanneer ze geen gehoor vindt bij zorgaanbieder of gemeente? Wanneer zij naar elkaar verwijzen? 15

16 Ten aanzien van het Product 1. Organisaties dienen hun klantvraag en maatschappelijke opdracht te vertalen in een onderscheidend en duidelijk product. Het moet duidelijk zijn welk product ze leveren aan wie en wat de meerwaarde van dit product is voor de klant. Marktgericht denken in plaats van systeemgericht denken, vraagt allereerst om heel scherp te hebben wie je klant is, maar daarna ook meteen welk product je biedt. Voor veel organisaties is dit niet vanzelfsprekend. Het product is de beleidsregel. Het product is wat we altijd al hebben gedaan. Het product is vanzelfsprekend. In deze tijd van transitie en van veranderende behoeften van klanten en de samenleving is dat echter niet meer het geval. Wat biedt een organisatie aan wie met welk doel? Worden de doelen dan ook behaald? Dát is wat de vraag van vandaag is. 2. In dit product moet aandacht zijn en blijven voor alle leefgebieden. Hierin moet de Klantvraag uitgangspunt zijn en moet het Product volgen. In plaats van andersom. Uit onderzoek onder thuiswonende kwetsbare ouderen blijkt dat zij diverse problemen ervaren op het fysieke, psychische en sociale vlak (Bindels, 2014). Veel ouderen ontvangen reeds een behandeling voor de fysieke problemen, maar ondersteuning op het psychische en sociale vlak ontbreekt. Veel ouderen geven aan eenzaam te zijn of in een sociaal isolement te verkeren of gevoelens van een depressie te ervaren na het verlies van een partner. Verder ervaren veel ouderen problemen bij het aanvragen van voorzieningen en hebben hierbij behoefte aan ondersteuning. Het verpleeghuis en verzorgingshuis als afspiegeling van de samenleving? Dat is altijd al opmerkelijk geweest. In de normale samenleving zijn er fysieke problemen en psychische problemen. In het verzorgingshuis of verpleeghuis lijken deze te zijn verdwenen. Er is maar heel beperkt tijd en aandacht voor de psyche. Terwijl het er om gaat of je als heel mens wordt gezien. Op alle leefgebieden. Juist dáárdoor, door het werkelijk zien van iemand met zijn eigen regie, eigenwaarde en eigen identiteit, nemen gevoelens van verlorenheid en depressie af. Opmerkelijk dat we met gestandaardiseerde risico-signaleringsinstrumenten screening op tekenen van depressie, maar vervolgens in een systeem zitten dat de depressie oproept, of minimaal niet bevorderlijk werkt om de depressieve gevoelens te onderkennen en te werken aan verbetering en herstel. 3. Het product van de organisatie moet veel meer dan vroeger aansluiten op de vragen uit de markt. Dit is een complexer spel, omdat de vraag in de markt sterk verandert. 4. Zorgvragen veranderen door de vraag van de klant (zie Klant hierboven). Deze vraag verandert van binnenuit, maar ook door beïnvloeding van buitenaf. Van binnenuit wil zeggen dat de klant zichzelf anders ontwikkelt (ouder wordt etc). Van buitenaf wil 16

17 zeggen dat de maatschappij impulsen geeft waardoor er anders naar klantvragen wordt aangekeken. Voorbeeld In de geriatrische revalidatie begeleidt men patiënten die vanuit het ziekenhuis na bijvoorbeeld een CVA nog verder moeten herstellen voor zij naar huis kunnen. Tot vorig jaar stroomde het grootste deel van de klanten door naar een verpleeghuis vanuit deze revalidatie. Nu de overheid de lat hoger legt en mensen langer thuis wil laten wonen, is dat niet meer vanzelfsprekend. De cijfers blijken in een paar maanden tijd al omgedraaid: 80% gaat naar huis en 20% stroomt door naar een verpleeghuis. De effecten van veranderende wetgeving zijn heel groot. Het bepaalt ons echter nog meer bij het feit dat zo vaak systemen en wetten de richting geven en niet de wensen van de klant. 5. Een goed product komt tot stand door zorg om. Vanuit de zorgen om moet er steeds inventiever een manier gevonden worden om te kunnen zorgen voor. Financiering is niet vanzelfsprekend. In het zorgproces zelf moet er gewerkt worden vanuit het principe zorgen met. Goede zorg is een cyclisch proces. Het begint met zorgen om ; dat wil zeggen het vaststellen van de specifieke behoeften aan zorg. Aandachtigheid is de bijbehorende deugd. De tweede fase is het zorgen voor ; hier komt het aan op het op zich nemen van zorg vanuit een gevoelde (versus functionele) verantwoordelijkheid. Dan komt het uitvoeren van zorg, en is deskundigheid vereist. Zorg ontvangen is de vierde fase, waarbij nagegaan wordt of de geboden zorg aansluit bij de behoefte en zo nodig wordt aangepast. Dit vraagt om responsiviteit. Ten slotte is er de fase van het zorgen met, waar zorg vanuit solidariteit tot stand komt, en vanuit de deugd vertrouwen. In de wijkzorg is veel aandacht voor de fase van de uitvoering van zorg en de vereiste deskundigheid. Echter, de andere fasen zijn minstens zo belangrijk als het gaat om de kwaliteit van de zorgrelatie (Tronto, 2013). 6. Organisaties dienen binnen deze beide veranderingen een eigen visie op het product te hebben en het product stevig en onderscheidend in de markt te zetten. 7. Het product moet aansluiten op de wet- en regelgeving en de eisen van de financiers. Ook dit is complexer, omdat het aantal financiers en wetten toeneemt, en de samenhang ertussen afneemt. 8. Het product moet aantoonbaar rendabel zijn. Dit moet vooraf bij de uitgangspunten al zo zijn, omdat in de realisatie en de declaratiefase veel meer risico s zijn, bijvoorbeeld op het niet uitbetaald krijgen van delen van de zorg, waardoor de businesscase van de organisatie kwetsbaar is. 17

18 We komen vandaan bij een systeem van decennia van budgetfinanciering. In deze vorm van financiering deed de zorgzwaarte er niet toe en was de geleverde prestatie van de zorgaanbieder niet bepalend voor de vergoeding van de zorg. Een vaste prijs van ,- per bed per jaar was bijvoorbeeld heel gewoon. Zolang er maar niet teveel leegstand was, was de businesscase gegarandeerd. Binnen deze budgettaire kaders konden zorgorganisatie aan de knoppen draaien. Er was geen directe link tussen de zorgvraag van de klant en de financiering. En dus ook niet tussen de zorgvraag, het ingezette product door de organisatie en de businesscase. 9. Het product moet aan de algemeen geldende eisen voldoen van deskundigheid, bekwaam- en bevoegdheid, maar ook weer binnen de financiële kaders passen. 10. Het product moet in gezamenlijkheid tussen de klant en de medewerker tot stand komen. Het kan geen eenrichtingsverkeer zijn, maar moet in evenwichtigheid en openheid tot stand komen. Goede zorg is geen eenrichtingsverkeer. Zorg kan niet (paternalistisch) worden opgelegd. Iemand moet ontvankelijk zijn voor zorg. Zorgbehoeften veranderen en zorg dient daar steeds opnieuw op te worden afgestemd. Benodigde deugden voor goede zorg zijn onder meer aandacht, verantwoordelijkheid, deskundigheid, responsiviteit en vertrouwen. Goede zorg begint met zorgen om ; dat wil zeggen het vaststellen van de specifieke behoeften aan zorg. Aandachtigheid is de bijbehorende deugd. Het gaat daarbij om oog en oor voor de identiteit van de cliënt en diens levensverhaal (Tronto, 2013). 11. Het product moet voldoen aan de professionele standaarden, zoals binnen het vakgebied gebruikelijke methodieken. 12. Het product moet voldoen aan de veiligheidsvereisten, zoals de richtlijnen van de inspectie voor medicatieveiligheid, voor het voorkomen van vrijheidsbeperkende maatregelen, het signaleren van risico s, het signaleren en rapporteren rondom kinderen ouderenmishandeling etc.. en/of voorbeelden: Vrijheidsbeperkende maatregelen doen mensen over het algemeen nog denken aan de vreselijke perikelen rondom de Zweedse band in verpleeghuizen of psychiatrische ziekenhuizen. Die is al jaren niet meer toegestaan. Vrijheidsbeperkende maatregelen zijn echt iets van een verpleeghuis. Van een instelling die een erkenning heeft in het kader van de BOPZ. Toch? Dat is allang niet meer zo. De Inspectie voor de Gezondheidszorg geeft al jaren aan dat vrijheidsbeperking veel meer is dan dat. Alles wat je doet over iemands hoofd heen, is vrijheidsbeperking. Een pilletje vermalen. Het gas afsluiten. Opschrijven dat mevrouw alleen naar buiten mag met toestemming van de kinderen. Ga zo maar door. Met de toenemende ambulantisering en meer ouderen met dementie neemt de noodzaak tot het goed regelen van deze zaken toe. Er is nog werk te verzetten op het terrein van de bewustwording, zo zien wij in de praktijk. Heb je goed geregeld wat er moet gebeuren wanneer je zorgen hebt over of iemand nog wel wilsbekwaam is? Wat regel je dan? En ben je je ervan bewust dat vrijheidsbeperking in de kleinste hoeken van het leven zit? 18

19 13. Dit product moet op individueel niveau bij iedere klant ingezet en aantoonbaar geleverd worden. en/of voorbeelden: Dit is vrij logisch, hoor ik u denken. Immers, als ik mijn auto naar de garage breng, verwacht ik ook een gespecificeerde nota. In de zorg hoeft dit zeker niet zo te zijn. In de afgelopen decennia is er vooral op basis van budgetfinanciering gewerkt. Een budget is een zak geld en daarmee kan je het totaal bekostigen. Dat hoeft niets te zeggen of het individu ook krijgt waar hij of zij recht op heeft. Meer en meer heeft in de afgelopen jaren het klantgebonden budget zijn intrede gedaan. Denk aan de ZZP s of de DBC s. Het lijkt erop dat dat gekoppeld is aan de klant. Aan de voorkant is dat zo er is een indicatie -, maar alle indicaties bij elkaar vormen toch weer een budget, zodat er aan de achterkant toch weer één grote pot ontstaat, die niet te herleiden is naar individuele klantvragen. In tijden waarin budgetten gegarandeerd zijn, is dit in stand te houden. Nu we in toenemende mate op individuele basis de resultaten van de zorg zichtbaar moeten gaan maken, wordt het ook steeds belangrijker om individueel op inhoud en op productie, in kwaliteit en kwantiteit, te sturen. 14. Dit product moet tijdig geëvalueerd worden om daarmee uitkomsten en resultaten te meten. 15. Er moet meer gewerkt gaan worden met E-health. E-health is een ruim begrip en kan worden gedefinieerd als het gebruik van internettechnologie, om gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren (Schalken, 2013). De verwachting is dat E-health, mits goed ingezet, kan bijdragen aan betaalbare, toegankelijke zorg van hoge kwaliteit. Daarnaast wordt gedacht dat E-health de vrijheid en zelfredzaamheid van zorggebruikers kan versterken, dat het oplossing kan bieden voor het dreigend personeelstekort in de zorg en kan bijdragen aan het verbeteren van de patiëntveiligheid in de zorg (Hulsbosch et al., 2006). 16. Er is veel meer vinger aan de pols -contact nodig, vooral ook om het hele informele zorgnetwerk te ondersteunen en tijdig te ontlasten. Er is een verschuiving gaande van zelf uitvoeren naar advies, instructie en voorlichting geven aan de klant zelf, maar ook aan diens netwerk. Er is een verschuiving gaande van de focus op de klant naar de focus op het totale klantsysteem. Hierdoor wordt de scope van de zorgverlener vergroot. Met minder uren moet een heel gezins- of cliëntsysteem worden bediend in plaats van alleen een klant zelf. Er ontstaat een systeemplan waarbij acties van de één zorgvuldig aansluiten op wat de ander nodig heeft. Overbelasting bij de één heeft niet alleen effect op de overbelaste persoon, maar ook op degene die de zorg ontvangt, en daarmee op de inzet van de formele zorg. Er is een zorgvuldige bouwwerk van zorg opgebouwd. Wanneer er één steentje uitvalt, wordt het gehele bouwwerk wankel. De zorgprofessional moet het totaal overzien en ook pro-actief schakelen. De vinger aan de pols houden om tijdig risico s te zien en daarop te anticiperen. 19

20 17. De uitkomsten en resultaten afgezet tegen de beoogde doelen van het product moeten aantoonbaar zijn. Dit zijn resultaten, afhankelijk van het type klant, op het gebied van zelfstandigheid, kwaliteit van leven, risicosignalering en -beheersing, doelrealisatie en klantwaardering. 18. Het leveren van het product moet inhoudelijk en kwantitatief goed verantwoord worden, waarbij dit is terug te voeren op een juiste inzet van deskundigheden en een werkelijke levering aantoonbaar en navolgbaar is. 19. Organisaties moeten in staat zijn om producten te leveren en de voortgang bij individuele klanten te monitoren en bij te sturen: de meerwaarde van de organisatie bestaat namelijk door de aantoonbare meerwaarde van het product. 20

21 Ten aanzien van de Medewerker 1. De inzet van de medewerkers dient qua uren en deskundigheden afgestemd te zijn op het te leveren product en de aantallen klanten aan wie dat product geleverd moet worden. 2. Medewerkers moeten aantoonbaar gekwalificeerd zijn. 3. Betrouwbaarheid van de medewerkers dient door maatschappelijke gevoeligheid beter aangetoond te worden (discussie over VAR verklaringen die maar blijft opspelen). 4. Medewerkers dienen meer allround te zijn, want de burgers die zij bedienen hebben ook slechts zelden één afgebakende hulpvraag. 5. Medewerkers maken of breken de kwaliteit van de zorg, omdat de kwaliteit voor meer dan 80% wordt bepaald door de relatie tussen de klant en de medewerker. 6. Taken en verantwoordelijkheden van medewerkers zijn onduidelijker, omdat de organisaties waar medewerkers in een transitie verkeren: er is veel meer onduidelijkheid en onzekerheid. 7. Er vindt een veel strakkere sturing plaats op inzet en kosten van medewerkers, omdat de gehele bedrijfsvoering van de organisatie onder druk staat. Daar waar organisaties eerst nog ruimte in de bedrijfsvoering hadden, worden de marges steeds krapper. Medewerkers moeten zich meer en meer verantwoorden en cao s staan onder druk, omdat de stijging van de personeelskosten geen gelijke tred houdt met de bezuinigingen. Er wordt veel strakker gestuurd op de inzet van vervangende medewerkers, zoals uitzendkrachten. 8. Sturing van medewerkers zal veel meer plaats moeten gaan vinden op basis van de uitkomsten van het zorgproces bij de klant zelf. Resultaten die daar behaald worden zijn de input voor het coachings- en aansturings-, maar ook beoordelingsproces van de medewerkers. 9. Medewerkers moeten meer samen kunnen werken met andere professionals. Multidisciplinaire samenwerking vraagt om wederzijds vertrouwen en heldere werkroutines tussen hulpverleners. Het betekent dat de samenwerkende organisaties in verbinding staan met elkaar en dat ze inzicht hebben in elkaars taken. Dit vraagt om commitment van het management om samen te werken, en om het ruimte geven aan professionals om lokale oplossingen te realiseren (Janssen, et.al., 2014). 21

22 10. Medewerkers moeten aandacht en vertrouwen kunnen geven. Ze moeten present zijn. Men moet in staat zijn om een gelijkwaardige relatie op te bouwen met klanten. Present zijn wordt gezien als een belangrijke deugd in de zorg. Present zijn betekent dat de zorgverlener aandachtig aanwezig is en de ander echt ontmoet (Baart, 2011). Professionele instrumenten en handelingskaders zijn niet dominant in de eerste ontmoeting. Het opbouwen van vertrouwen is het belangrijkste doel. De vertrouwensrelatie is de basis voor het verlenen en ontvangen van zorg (Bindels, 2014). Bij het ontwikkelen van vertrouwen gaat het enerzijds om betrouwbaar zijn voor de cliënt, anderzijds om het geven van vertrouwen aan de cliënt (Sevenhuijsen, 2003). De cliënt en diens netwerk bepalen samen met de zorgverlener het ondersteuningsplan en bereiken samen resultaten (de Jong, 2014). 11. Medewerkers ontgroenen. Meer oudere medewerkers treden uit. Overall is er een te verwachten tekort aan medewerkers in relatie tot de zorgvraag. Technologie zal meer en meer ingezet moeten worden om dit gat te dichten. 22

23 Ten aanzien van de Middelen 1. Door de ontrafeling van publieke en private diensten en zorg worden feitelijk private middelen (met name huisvesting en wonen) ontrafeld uit de publieke zorg. Dit heeft een grote impact op organisaties en de manier waarop er naar deze middelen gekeken moet worden. 2. Jarenlang is er zonder kloppende bedrijfsmatige basis (businesscase) met deze huisvesting gewerkt. Hierdoor zijn er niet-marktconforme gebouwen ontwikkeld, omdat de veronderstelling was dat de overheid deze gebouwen in de komende decennia wel zou vergoeden. Nu dat niet meer zo is (scheiden van wonen en zorg) moet er met andere ogen naar het vastgoed worden gekeken. Wanneer dit vastgoed wordt vergeleken met de eisen die de reguliere Woningwet stelt aan woningen, ontstaat er in veel gevallen een mismatch. Een mismatch tussen het bieden van service, voldoen aan basiseisen en de kosten die gerekend moeten worden om een kloppend businessmodel te houden. Hieruit blijkt dat in de afgelopen jaren de overheid een taak heeft vervuld die eigenlijk voor de woningmarkt was. Veel organisaties zitten met het probleem dat zij de standaard vergoeding (de NHC, de zogenaamde Normatieve HuisvestingsComponent) steeds minder tot niet meer vergoed krijgen. Deze NHC was de bijdrage van de overheid aan het wonen. Nu moet het wonen zelfstandig rendabel worden. Gebouwen zijn echter voor decennia gebouwd en dat laat zich niet makkelijk ombuigen. Daarbij komt nog het gegeven dat de overheid heeft aangegeven dat de lage ZZP s geen vergoeding voor verblijf meer in zich hebben. Hierdoor wordt de wonen-en-zorg-scheiden-impuls versterkt. We ontmoeten veel organisaties die zeggen dat ze nee verkopen aan klanten met deze lage ZZP s, omdat de overheid heeft gezegd dat deze klanten niet meer opgenomen mogen worden. Dat is geenszins het geval. De burger heeft alleen de regie over de eigen portemonnee terug gekregen. Waar zij eerst haar eigen inkomen moest afstaan, de overheid het verblijf daaruit betaald en nog zakgeld teruggaf aan de burger, kan de burger nu weer beschikken over eigen geld. Dan kan de burger nog steeds kiezen voor het zorgcentrum, maar zal er wel een marktconform en aantrekkelijk aanbod moeten zijn. Dat laatste is nog wel eens het probleem, want dat is een nieuwe kunst die organisaties zich eigen moeten maken. Er zijn mooie veelbelovende concepten in het land: met een nieuw elan ontstaat er nieuwe ruimte voor burgers en ondernemerschap vanuit organisatie. De mindset en de businesscase moet echter wel op zijn kop. Dat geldt voor zorgorganisaties maar ook voor de vastgoedeigenaren, zoals private investeerders als voor corporaties. Vertrouwen op 30-jarige-contracten is er niet meer bij. Als de overheid stelt dat het wonen niet meer haar business is, dan zet dat ook het verdienmodel bij de vastgoedeigenaren volledig op zijn kop. Garanties zijn er niet meer, risico s des te meer. Risicobeheersing is daarom ook belangrijker: kan er door de zorgorganisatie continuïteit geboden worden vanuit de klant en vanuit de verzekeraar en toezichthouder, zoals de Inspectie? Als dat zo is, dan is er een veilige businesscase voor alle betrokkenen. Zo niet, dan is er een direct risico, want de overheid is er tussenuit en zal niet langer de klappen opvangen. 23