Preoperatief trainen ter preventie van postoperatieve complicaties bij slokdarmkanker, zinloos of zinvol?

Transcriptie

1 Preoperatief trainen ter preventie van postoperatieve complicaties bij slokdarmkanker, zinloos of zinvol? Beroepsopdracht Hogeschool van Amsterdam, afdeling Fysiotherapie. Juni 2012 Jochem Thijssen Stefan Hendriks Samenvatting Achtergrond: Gebleken is dat de incidentie van pulmonale complicaties na een slokdarmkanker operatie erg hoog ligt. Daarom is er een onderzoek ingesteld waarbij het verminderen van deze complicaties door middel van preoperatief trainen als doel wordt gesteld. Vraagstelling: Vermindert preoperatief trainen de incidentie van postoperatieve complicaties na een slokdarmkanker operatie? Patient: Patiënten die opgaan voor een curatieve esophagectomie in de preoperatieve fase. Intervention: Een studie naar het effect van preoperatief trainen op het aantal postoperatieve complicaties bij slokdarmkankerpatiënten. Het onderzoek is voornamelijk gericht op de volgende drie trainingsaspecten: Uithoudingsvermogen, inspiratoire spiertraining en krachttraining. Control: Geen. Outcome: Verminderde postoperatieve complicaties. Methode: Voor deze studie is een literatuuronderzoek verricht met als doel het opstellen van een trainingsadvies. Voor de selectie van de literatuur is gebruik gemaakt van de volgende bronnen: Google Scholar, Pubmed, Cochrane Library, HvA scripties online en PEDro. Alleen artikelen vanaf 2001 zijn geïncludeerd. De kwaliteit van de gebruikte artikelen is aan de hand van beoordelingsformulieren van The Dutch Cochrane Centre in kaart gebracht. Resultaten: Er zijn vijf onderzoeken geïncludeerd waarvan twee RCT s, één pilot studie, één dwarsdoorsnede onderzoek en één systematic review. Conclusie: Het preoperatief trainen van de inspiratoire spieren, uithoudingsvermogen en kracht lijkt een positief effect te hebben op de incidentie van postoperatieve complicaties.

2 1. Introductie Het aantal slokdarmkankerpatiënten in Nederland is vastgesteld op jaarlijks ( 1 ). Uit onderzoek is gebleken dat bij 10-40% van de slokdarmkankerpatiënten postoperatieve complicaties en/of vertraagd herstel plaatsvindt ( 2,3 ). De incidentie van postoperatieve pulmonale complicaties (PPC s) varieert van 5-30% afhankelijk van de soort operatie. Bij een operatie aan de slokdarm is de kans op de volgende complicaties aanwezig: Trombose, longontsteking, nabloeding of wondinfectie. Ook kan er een levensbedreigende lekkage tussen de verbinding van de resterende slokdarm en buismaag optreden ( 4 ). PPC s zijn de grootste oorzaak van mortaliteit, morbiditeit en langer ziekenhuis verblijf ( 5 ). Gezien de hoge incidentie van complicaties en/of vertraagd herstel na een operatie, is het belangrijk om de incidentie van complicaties te verminderen. Onlangs is Polifysiek, de buitenpoli revalidatie van het Academisch Medisch Centrum (AMC) en de Hogeschool van Amsterdam (HVA), een onderzoek gestart op het gebied van slokdarmkanker. Door deze instelling is dan ook de opdracht gegeven om onderzoek te doen naar de effecten van training tijdens de preoperatieve behandeling van slokdarmkanker. Het doel van het onderzoek is om een preoperatief trainingsadvies op te stellen voor deze patiënten. De vraagstelling die gehanteerd is voor dit onderzoek is als volgt. Vermindert preoperatief trainen de incidentie van postoperatieve complicaties na een slokdarmkanker operatie? Door onder andere TNO is al eerder onderzoek gedaan op het gebied van vermindering van postoperatieve complicaties ( 6 ). Dit onderzoek heeft aangetoond dat aan de hand van een verbeterde conditie en functionaliteit bij patiënten die aangewezen zijn op een operatie in het borst- en buikgebied, er minder complicaties na de operatie optreden. Hoewel dit onderzoek is gedaan voor een ander type aandoening, wordt verwacht dat ook voor slokdarmkankerpatiënten geldt dat preoperatieve training een positieve invloed heeft zodat er minder complicaties optreden tijdens de postoperatieve fase. 2. Methode Het doel van dit onderzoek is het op systematische wijze samenvatten en herzien van studies die onderzoek deden naar de effecten van preoperatieve training bij slokdarmkankerpatiënten. Hierbij worden drie trainingsaspecten nader onderzocht. Onder deze trainingsaspecten worden uithoudingsvermogen, inspiratoire spiertraining (IMT) en krachttraining verstaan. Op basis van dit onderzoek is de effectiviteit van deze drie trainingsaspecten in kaart gebracht. Vervolgens is gebaseerd op dit onderzoek een trainingsadvies opgesteld om slokdarmkankerpatiënten tijdens het preoperatief trainen te ondersteunen. Voor de selectie van de literatuur is gebruik gemaakt van verschillende online databanken zoals Google Scholar, Pubmed, Cochrane Library, HvA scripties online en PEDro. De volgende zoektermen zijn gebruikt: Oncologica, Esophagus Cancer, Curative, Preoperative, Muscle strength, Endurance, Inhaling force, Exhaling force, Chemotherapy, Neoadjuvant, Training, Exercise performance, breathing exercises, postoperative pulmonary complications of een combinatie hiervan. De artikelen zijn geselecteerd aan de hand van een aantal inlcusiecriteria.

3 Allereerst zijn alleen artikelen gebruikt die na 2001 zijn gepubliceerd. Tevens moeten de artikelen Nederlands- of Engelstalig geschreven zijn. Daarnaast moet het beschreven onderzoek gaan over preoperatieve training waarbij minimaal één van de volgende componenten wordt onderzocht: Uithoudingsvermogen, IMT en/of krachttraining. Ten slotte zijn alleen de onderzoeken meegenomen die informatie bevatten over esophagectomie (slokdarmkanker), vergelijkbare operaties of het best vergelijkbare onderzoek. Bij vergelijkbare operaties is gekeken naar de locatie van de operatie, thorax en bovenbuik operaties zoals (Strookappe, 2009) longkanker (Jones LW et al. 2007) bypassoperatie (Hulzebosch, 2006) electieve operatie aan een aneurisma van de abdominale aorta (Dronkers, 2008). Al deze operaties brengen evenals de slokdarmoperatie een verhoogd risico op PPC s met zich mee. Daarnaast zijn de volgende exclusiecriteria gehanteerd. De artikelen die voor 2001 gepubliceerd zijn, zijn niet meegenomen in het onderzoek. Daarnaast is er geen gebruik gemaakt van artikelen die onderzoeksgroepen behandelen die niet vergelijkbaar zijn met esophagectomie. Na voldaan te hebben aan de bovenstaande criteria zijn er 33 artikelen geselecteerd op basis van titel en samenvatting (Figuur 1). Er is een selectie gemaakt van de artikelen die een zo volledig mogelijk antwoord geven op de gestelde vraag. Om de geselecteerde artikelen te beoordelen op kwaliteit zijn de beoordelingslijsten van de Dutch Cochrane Centre gehanteerd ( 7 ). Er zijn verschillende beoordelingslijsten gebruikt. De RCT s zijn beoordeeld aan de hand van het Cochrane randomised controlled trial formulier. De systematic review is beoordeeld met het Cochrane systematische review van randomized controlled trials. De pilot studie is beoordeeld aan de hand van de beoordelingslijst voor Cohort onderzoek en het dwarsdoorsnedeonderzoek is beoordeeld aan de hand van het Cochrane dwarsdoorsnedeonderzoek formulier. De artikelen zijn door de onderzoekers onafhankelijk van elkaar beoordeeld. Na het beoordelen van de artikelen zijn de resultaten naast elkaar gelegd. De uitkomstmaten van de beoordelingslijsten van de Dutch Cochrane Centre geven drie mogelijke uitkomsten: Voldoende, twijfelachtig of onvoldoende. Een onderzoek is beoordeeld met een voldoende wanneer er minimaal vijf punten aan zijn toegekend. Wanneer het onderzoek door beide onderzoekers met een voldoende is beoordeeld, is het onderzoek geïncludeerd. Bij het toekennen van vier punten is het onderzoek beoordeeld als twijfelachtig. Bij een twijfelachtige beoordeling is in overleg bepaald of het onderzoek zou worden meegenomen of niet. Hierbij zijn de volgende criteria in beschouwing genomen: is er duidelijk beschreven welke trainingsvormen er zijn gebruikt en is duidelijk beschreven wat de resultaten zijn. Bij het toekennen van drie punten of minder is het onderzoek met een onvoldoende beoordeeld en is het betreffende artikel niet meegenomen in het onderzoek. Uiteindelijk zijn na de selectie op kwaliteit vijf studies meegenomen in het onderzoek die direct antwoord geven op de vraagstelling. Er zijn twee RCT s, één pilot studie, één dwarsdoorsnede onderzoek en één systematic review geïncludeerd (Figuur 1). 3. Resultaten Aan de hand van de geselecteerde artikelen zijn de resultaten verkregen die hieronder zullen worden besproken. In deze vijf artikelen worden onderzoeken

4 besproken die alleen gericht zijn op slokdarmkankerpatiënten. Vervolgens worden deze resultaten in een schema overzichtelijk weergegeven. Inoue J et al. (2012) hebben een randomized controlled trail opgesteld onder 100 patiënten die een esophagectomie ondergingen ( 8 ). Er is onderzocht of PPC s voorkomen kunnen worden door preoperatieve intensieve inspriratoire spiertraining. De training bestond uit minimaal zeven dagen IMT. De interventie groep heeft vijf dagen per week drie keer per dag drie sets van tien herhalingen per sessie uitgevoerd. Uit dit onderzoek is gebleken dat bij 6.4% van de patiënten in de interventie groep PPC s aanwezig waren terwijl bij de controlegroep dit percentage op 24.3% lag (OR: 0.14, 95% BI: ~ -0.22). Dettling DS et al. (2012) heeft een pilot studie gedaan om te onderzoeken of preoperatieve IMT een positieve invloed heeft op de incidentie van PPC s bij 81 patiënten met slokdarmkanker ( 9 ). De training duurde minimaal twee weken en bestond uit dagelijkse IMT met behulp van een inspiratory threshold-loading device. Een inspiratory threshold-loading device is een hulpmiddel om de ademhalingsspieren te trainen. De patiënten voerden de training zes keer zelfstandig en één keer onder begeleiding uit. De trainingen hadden een duur van 20 minuten per sessie. De IMT werd gestart op 30% van de maximale inspiratoire kracht, die gemeten is in de baseline, en werd opgebouwd in zwaarte met behulp van de 10-punts borgschaal. Wanneer de patiënt op de borgschaal vijf of lager scoorde, werd de intensiteit van de IMT met 2cmH 2 O verhoogd. In de baselinemeting bij de IMT groep was de gemiddelde maximal inspiratory pressure (MIP) 73.5 cmh 2 O (47 90). Eén dag voor de operatie was de gemiddelde MIP verbeterd naar 90.5 cmh 2 O (66 110). Uit het onderzoek is gebleken dat de IMT geen effect heeft op het optreden van PPC s. Timmerman H et al. (2011) heeft een pilot studie gedaan om te onderzoeken of preoperatief trainen van de kracht en het uithoudingsvermogen zinvol is voor 15 kankerpatiënten waaronder slokdarmkankerpatiënten ( 10 ). De patiënten trainden gedurende vijf weken gemiddeld twee keer per week twee uur per sessie onder toezicht van een fysiotherapeut. De intensiteit van de uithoudingsvermogentraining werd vastgesteld op 65-85% van de hartslagreserve. De training bestond uit minuten fietsen, cross-trainen of lopen op een loopband. Het spierkracht programma werd uitgevoerd met behulp van fitnessapparatuur waarbij de nadruk op het gebruik van grote spiergroepen werd gelegd (armen, schouders, borst, buik, rug, heupen en benen). De intensiteit waarop getraind werd, was vastgesteld op 60-80% van de 1 repetitiemaximaal (1RM). De spierkracht oefeningen werden uitgevoerd in drie sets van herhalingen. De deelnemers verbeterden hun cardiorespiratoire fitheid met 32%. Deze resultaten zijn gemeten met behulp van de Astrand fietstest (VO 2max ). Daarnaast is uit het onderzoek gebleken dat de spierkracht met 7% verbeterde. Deze resultaten zijn gemeten met de Handheld Dynamometer en MicroFET2 meter. Feeney C. (2010) heeft een review geschreven om het verband tussen het fysieke activiteitenniveau en postoperatieve complicaties aan te tonen bij patiënten die een esophagectomie ondergaan ( 11 ). Onder het fysieke activiteitenniveau verstaat Feeney onder andere inspiratoire functie, uithoudingsvermogen en kracht. Uit het onderzoek is gebleken dat het verhogen van het fysieke activiteitenniveau van de

5 patiënten een positief effect heeft op het aantal PPC s en cardiale complicaties. Feeney C. (2011) heeft onderzocht of preoperatieve activiteit, lichaamssamenstelling en/of inspiratoire functie verband houdt met het ontwikkelen van PPC s bij slokdarmkankerpatiënten ( 3 ). Er zijn 37 patiënten onderzocht waarvan er bij tien PPC s optraden. De onderzoeksgroepen (één groep met en één groep zonder PPC s) waren gelijk wat betreft lichaamssamenstelling en longfunctie. Echter het verschil bevond zich in het activiteitenniveau. Patiënten zonder PPC s zijn 1.6 uur per dag minder inactief, 1.4 uur meer licht actief en 16 minuten per dag meer matig actief. Het onderstaande schema geeft een overzicht van de bovenstaande resultaten.

6 Auteur, jaartal. Studiedesign Patiënttypering Controlegroep Interventiegroep Resultaten Cochrane score ( 7 ) Inoue J et al. (2012) Dettling DS et al. (2012) Timmerman H et al. (2011) Feeney C. (2010) Feeney C. (2011) RCT RCT Pilot studie Systematic Review Cross sectional studie. Esophagectomie chirurgie. Esophagectomie chirurgie. Abdominale/ thoracale chirurgie o.a.bij slokdarmkankerpatiënten. Esophagectomie chirurgie. Esophagectomie chirurgie. N=37 Respiratoire training voor minder dan 6 dagen of helemaal geen. N=37 Geen training. N=63 5 dagen per week, 3 maal per dag 3 sets van 10 IMT, krachttraining en UHV training. N=44 Minimaal 2 weken dagelijkse training met inspiratory threshold. 20 minuten per sessie. N=15 5 weken 2 keer per week 2 uur per sessie. Er werd getraind op UHV en krachttraining. Interventie groep: 6.4% PPC s. Controle groep: 24.3% PPC s. Baseline meting IMT groep: MIP van 73.5 cmh 2 O Eén dag preoperatief: MIP van 90.5 cmh 2 O. De spierkracht verbeterde met 7% en cardiorespiratoire met 32%. Inspiratoire functie, UHV en krachttraining hebben een positief effect om PPC s en cardiale complicaties te verminderen. N=37 Patiënten zonder PPC s: 1.6 uur minder inactief, 1,4 uur meer licht actief en 16 minuten meer matig actief per dag Afkortingen: PPC s = Post operatieve complicaties. MIP = Maximal inspiratory pressure. IMT = Inspiratory muscle training. UHV = Uithoudingsvermogen. o.a. = onder anderen. 5/9 5/9 5/8 4/8 6/8

7 4. Discussie Na het analyseren van de resultaten is gebleken dat de vijf geïncludeerde onderzoeken niet voldoende informatie bevatten om een volledig antwoord te kunnen geven op de vraagstelling of preoperatief trainen de incidentie van postoperatieve complicaties na een slokdarmkanker operatie vermindert. Daarom zijn naast de vijf geïncludeerde artikelen tevens onderzoeken over vergelijkbare operatietechnieken of trainingscomponenten in beschouwing genomen. Deze aanvullende onderzoeken zijn voornamelijk gericht op de drie te behandelen trainingsaspecten en worden dan ook onderverdeeld in drie subgroepen: Uithoudingsvermogen, IMT en spierkracht. Voor een volledig beeld worden hieronder de relevante resultaten per trainingsaspect besproken die volgen uit de aanvullende onderzoeken. Tevens worden de resultaten van zowel de geïncludeerde onderzoeken als de aanvullende onderzoeken per subgroep met elkaar vergeleken. Uithoudingsvermogen Strookappe (2009) concludeert in een review dat de VO 2max preoperatief gemeten 10% hoger lag bij patiënten die thorax en (boven)buik chirurgie hebben ondergaan waarbij geen PPC s optraden ten opzichte van patiënten waarbij wel PPC s optraden ( 12 ). Jones LW et al. (2007) heeft onderzoek gedaan naar preoperatieve training van het uithoudingsvermogen onder longkanker patiënten ( 13 ). Er werd vier tot zes weken getraind. De training bestond uit vijf opeenvolgende dagen per week. De trainingsintensiteit, die gemeten werd tijdens de baseline, werd berekend op 60%-65% van de VO 2peak. Per training werd er 30 minuten gefietst op 60-65% van de VO 2peak. Het verschil in de VO 2peak tussen de baseline meting en de meting net voor de operatie komt neer op 21.5% verbetering van de VO 2peak. Het geïncludeerde artikel van Timmerman H et al. (2011) toont aan dat preoperatief trainen van het uithoudingsvermogen leidt tot een significante verbetering in de VO 2max. Ook het aanvullende onderzoek van Jones LW et al. (2007) laat dit resultaat zien. Deze onderzoeken tonen niet aan of dit positieve trainingsresultaat ook leidt tot vermindering van het aantal PPC s. Uit het aanvullende onderzoek van Strookappe (2009) is echter wel op te maken dat het zeer aannemelijk is dat een verbeterd uithoudingsvermogen (VO 2max ) leidt tot een verminderde kans op PPC s. IMT Hoewel het RCT onderzoek van Hulzebosch (2006) in eerste instantie niet als artikel geïncludeerd is, kan deze wel gebruikt worden als aanvullend onderzoek omdat het van hoogwaardige kwaliteit is en door meerdere onderzoeken als leidende literatuur wordt gebruikt (Dronkers 2008, Dettling DS et al. 2012, Inoue J et al. 2012). De interventie die Hulzebosch in 2006 heeft uitgevoerd wordt zowel door Dronkers (2008) als Dettling DS et al. (2012) gesimuleerd in hun onderzoeken en is ook in dit onderzoek en voor het op te stellen trainingsadvies gebruikt als leidende literatuur. Hulzebosch (2006) heeft bij 279 patiënten die een coranary artery bypass graft (CABG) operatie ondergingen, onderzocht of preoperatieve IMT een effectieve werking had op de vermindering van het aantal PPC s ( 14 ). IMT werd toegepast op een groep van 140 hoogrisico-patiënten. De IMT bestond uit minimaal twee weken training. Er werd zeven keer per week getraind waarvan één keer onder begeleiding. De trainingen duurde 20 minuten per sessie. De IMT werd gestart op 30% van de MIP, gemeten

8 in de baseline en werd opgebouwd in zwaarte met behulp van de 10-punts borgschaal. Wanneer de patiënt op de borgschaal vijf of lager scoorde, werd de intensiteit van de IMT met 2cmH 2 O verhoogd. Vervolgens is gebleken dat bij slechts 18% van deze patiënten complicaties optraden terwijl bij de controlegroep, die bestond uit 139 patiënten, er bij 35% van de patiënten complicaties optraden. (OR: 0,52; 95% BI, 0,30-0,92). Dronkers J. (2008) heeft aan de hand van een single blind randomized controlled trial onderzocht wat het effect van preoperatieve IMT is ten opzichte van geen training gegeven aan 20 hoogrisicopatiënten die een electieve operatie aan een aneurisma van de abdominale aorta ondergingen ( 15 ). De IMT bestond uit minimaal twee weken training. Er werd zes keer per week getraind waarvan één keer onder begeleiding. De training duurde 15 minuten per sessie en er werd gestart op 20% van de MIP, gemeten in de baseline. Uit het onderzoek is gebleken dat na de operatie bij drie van de tien patiënten (30%) uit de IMT groep PPC s optraden terwijl in de controlegroep bij acht van de tien patiënten (80%) complicaties optraden. De twee geïncludeerde onderzoeken van Inoue J et al. (2012) en Dettling DS et al. (2012) bevatten verschillende resultaten op het gebied van preoperatieve IMT en het verminderen van het aantal PPC s. Inoue J et al. (2012) toont aan dat preoperatieve training wel degelijk een grote invloed heeft op het verminderen van het aantal PPC s terwijl Dettling DS et al. (2012) concludeert dat preoperatieve training wel een positief trainingseffect heeft maar geen invloed heeft op het aantal PPC s. De twee aanvullende onderzoeken Hulzebosch (2006) en Dronkers J. (2008) tonen echter evenals Inoue J et al. (2012) aan dat preopertatieve training van invloed is op het aantal PPC s. In de aanvullende onderzoeken bestaan de onderzoeksgroepen uit hoogrisico-patiënten. In de onderzoeken wordt onder hoogrisico-patiënten, patiënten met een maximale inademingskracht van minder dan 60 cmh 2 O met een leeftijd boven de 70 jaar en een laag activiteitenniveau verstaan. Omdat Inoue J et al. (2012) en Dettling DS et al. (2012) met dezelfde patiëntencategorie en een vergelijkbare IMT tot een andere conclusie komen, zou dit verschil verklaard kunnen worden doordat in het onderzoek van Inoue J et al. (2012) ook veel hoogrisico-patiënten zijn meegenomen. Dit is echter niet op te maken uit het artikel. Spierkracht In het geïncludeerde artikel van Timmerman et al. (2011) is niet duidelijk beschreven hoe de krachttraining is uitgevoerd. Daarom zijn, om tot een conclusie op het gebied van krachttraining te kunnen komen, twee aanvullende onderzoeken gebruikt waarvan de resultaten hieronder worden beschreven. Adamsen L. (2003) heeft onderzoek gedaan naar een trainingsprogramma voor kankerpatiënten die chemotherapie ondergingen ( 16 ). Het interventie programma duurde zes weken. Per week werd er drie keer op kracht getraind. Er werden drie krachtoefeningen uitgevoerd: De leg press, chest press en een lat machine. De intensiteit werd vastgesteld op 85-95% van de 1RM. Elke oefening werd in drie series van vijf tot acht herhalingen uitgevoerd. Het trainingsprogramma tijdens de chemotherapie leverde gemiddeld een krachtverbetering van 32% en verbetering van de VO 2max van gemiddeld 16% op. Rhea MR. (2003) heeft in een meta-analyse onderzocht wat de beste

9 trainingsmethode is bij ongetrainde mensen. Uit dit onderzoek is gebleken dat het best getraind kan worden met een gemiddelde intensiteit van 60% van de 1RM ( 17 ). Ongetrainde mensen ervaren maximale winst door drie dagen per week elke spiergroep te trainen. Hierbij moeten vier sets van twaalf herhalingen per oefening worden uitgevoerd. In het onderzoek van Rhea MR. (2003) is niet beschreven hoe de krachttraining exact wordt uitgevoerd. Het grootste nadeel van dit onderzoek is dat de patiëntpopulatie niet te vergelijken is met slokdarmkankerpatiënten. Dit artikel is toch als aanvullend onderzoek opgenomen omdat dit onderzoek een hoogwaardige meta-analyse is die inzicht geeft in de meest effectieve krachttrainingsmethoden. Tijdens het onderzoek hebben zich bij het beoordelen van de artikelen een aantal beperkingen voorgedaan die van invloed kunnen zijn op de betrouwbaarheid van de resultaten. Het beoordelen van de onderzoeken is gedaan aan de hand van de Cochrane beoordelingslijsten. Bij een gebrek aan artikelen met een hoogwaardige kwaliteit op het gebied van het onderzoeksonderwerp zijn er naast RCT s of systematic reviews ook een pilot studie en een dwarsdoorsnede onderzoek geïncludeerd. Door het includeren van verschillende soorten onderzoeken was het noodzakelijk om verschillende beoordelingslijsten te gebruiken. Echter door het gebruik van de verschillende beoordelingslijsten was het zeer moeilijk om bij het beoordelen één lijn te trekken. Er zijn nog een aantal andere discussiepunten te noemen die van invloed kunnen zijn op de betrouwbaarheid van de resultaten van de gebruikte onderzoeken. In een aantal onderzoeken die zijn meegenomen was geen controlegroep aanwezig of heeft geen randomisatie plaatsgevonden (Inoue J et al. 2012, Timmerman H et al en Jones LW et al. 2007). Daarnaast zijn meerdere onderzoeken die zijn meegenomen in de eindconclusie uitgevoerd met een kleine onderzoeksgroep (Timmerman H et al. 2011, Feeney 2011, Dronkers 2008, Jones LW et al. 2007, Adamsen 2003) waardoor de resultaten minder betrouwbaar zouden kunnen zijn. Onder een kleine onderzoeksgroep wordt een groep van minder dan 40 deelnemers verstaan. 5. Conclusie Aan de hand van de resultaten wordt een antwoord gegeven op de vraagstelling of preoperatief trainen de incidentie van postoperatieve complicaties na een slokdarmkanker operatie vermindert. Uit de resultaten kan geconcludeerd worden dat, om significante verbetering te verkrijgen bij het preoperatief trainen van het uithoudingsvermogen, er minimaal gedurende vier tot zes weken drie keer per week 30 minuten per training op 60-85% van de reserve hartcapaciteit moet worden getraind. Gebaseerd op het onderzoek van Strookappe en Feeney (2010) kan gesteld worden dat het aannemelijk is dat preoperatieve training van het uithoudingsvermogen het aantal PPC s kan verminderen. Tevens kan geconcludeerd worden dat preoperatieve IMT een positief trainingsresultaat geeft bij patiënten met slokdarmkanker. Of preoperatieve IMT ook leidt tot vermindering van het aantal PPC s is afhankelijk van het risicoprofiel van de patiënt. Preoperatieve IMT geeft alleen een vermindering in PPC s bij hoogrisico-patiënten. Uit de resultaten is gebleken dat er minimaal twee weken voor operatie gestart moet worden met IMT er minimaal zes dagen per week getraind moet worden om significante

10 verbetering te behalen. Daarnaast kan geconcludeerd worden dat preoperatieve krachttraining een significante verbetering in kracht geeft. Echter de effecten van krachttraining op het aantal PPC s is niet aantoonbaar. Om significante verbetering te zien bij preoperatieve krachttraining moet er vier tot zes weken voor operatie gestart worden met krachttrainen. De training moet twee tot drie keer per week worden uitgevoerd. Maximale krachtwinst per training is te behalen als er getraind wordt op 60% van de 1RM. Een combinatie van het preoperatief trainen van uithoudingsvermogen en kracht geeft in beide trainingsaspecten verbetering. Als eindconclusie kan gesteld worden dat het preoperatief trainen van zowel de inspiratoire spieren als het uithoudingsvermogen een vermindering van het aantal PPC s bij slokdarmkankerpatiënten, die onder de hoogrisico-patiëntengroep vallen, oplevert. Hoewel het effect van krachttraining in relatie tot het aantal PPC s niet kan worden aangetoond, is in dit onderzoek wel aangetoond dat kracht preoperatief trainbaar is. gerandomiseerde controlestudies nodig. 6. Aanbevelingen Het is aan te bevelen om slokdarmkankerpatiënten tijdens de preoperatieve fase aan te moedigen lichamelijk actief te blijven. Omdat is bewezen dat patiënten, die onder de hoogrisico-patiëntengroep vallen, baat hebben bij het trainen van de inspiratoire spierkracht en het uithoudingsvermogen is het daarnaast aan te bevelen om speciale aandacht op deze patiënten te richten. Echter om de risicofactoren van patiënten specifieker in kaart te brengen en te zien wat de effecten zijn van trainingsprogramma s met uithoudingsvermogen, IMT en spierkracht zijn er meer gecontroleerde

11 Figuur 1: Flowchart N=161 - Potentieel relevante studies N=131 artikelen geëxcludeerd - Op basis van titel en samenvatting. N=30 artikelen geselecteerd - Op basis van titel en samenvatting. N=19 artikelen geëxcludeerd - Op basis van lezen van full tekst artikel. N=11 artikelen - Beoordeeld met beoordelingsformulieren van Cochrane Libary. N=6 artikelen geëxcludeerd - Andere patiëntencategorie. N=5 artikelen - Voldoende gescoord en meegenomen zijn in deze review.

12 Referentielijst 1. Slokdarmkanker. (n.d.) 2. Valkenet K, van de Port IG, Dronkers JJ, de Vries WR, Lindeman E, Backx FJ. The effects of preoperative exercise therapy on postoperative outcome: a systematic review. Clin Rehabil 2011 Feb;25(2): Feeney C, Reynolds JV, Hussey J. Preoperative physical activity levels and postoperative pulmonary complications post-esophagectomy. Diseases of the Esophagus , Grotenhuis BA, Wijnhoven BP, Grune F, van Bommel J, Tilanus HW, van Lanschot JJ. Preoperative risk assessment and prevention of complications in patient with esophageal cancer. Journal of Surgical Oncology 2010;101: Nederlandse Organisatie voor toegepast-natuurwetenschappelijk onderzoek (TNO). 2&laag3=70&item_id= Inoue J, Ono R, Makiura D, Kashiwa-Motoyama M, Miura Y, Usami M, Nakamura T, Imanishi T, Kuroda D. Prevention of postoperative pulmonary complications through intensive preoperative respiratory rehabilitation in patient with esophageal cancer. Diseases of the Esophagus Dettling DS, van der Schaaf M, Blom RLGM, Nollet F, Busch ORC, van Berge Henegouwen MI. Feasibility and Effectiveness of Pre-operative Inspiratory Muscle Training in Patients Undergoing Oesophagectomy: A Pilot Study. Physiother. Res. Int. (2012) 2012 John Wiley & Sons, Ltd. 10. Timmerman H, de Groot JF, Hulzebos HJ, de Knikker R, Kerkkamp HEM, van Meeteren NLU. Feasibility and preliminary effectiveness of preoperative therapeutic exercise in patients with cancer: a pragmatic study. Physiotherapy Theory and Practice 2011; 27: Feeney C, Hussey J, Carey M, Reynolds JV. Assessment of physical fitness for esophageal surgery, and targeting interventions to optimize outcomes. Diseases of the Esophagus (2010) 23, Strookappe EW. Predictive determinants of preoperative functional status on the development of postoperative pulmonary complications in patients after thoracic and abdominal surgery: a systematic review Jones LW, Peddle CJ, Eves ND, Haykowsky MJ, Courneya KS, Mackey JR, Joy AA, Kumar V, Winton TW, Reiman T. Effects of Presurgical Exercise Training on Cardiorespiratory Fitness Among Patients Undergoing Thoracic Surgery for Malignant Lung Lesions. American Cancer Society. (2007) Hulzebos EH, Helders PJ, Favie NJ, De Bie RA, Brutel de la RA, van Meeteren NL. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA 2006;296: Dronkers J, Veldman A, Hoberg E, van der Waal C, van Meeteren N. Prevention of pulmonary complications after upper abdominal surgery by preoperative intensive

13 inspiratory muscle training: a randomized controlled pilot study. Clinical Rehabilitation 2008; 22: Adamsen L, Midtgaard J, Rorth M, Borregaard N, Andersen C, Quist M, Moller T, Zacho M, Madsen JK, Knutsen L. Feasibility, physical capacity, and health benefits of a multidimensional exercise program for cancer patients undergoing chemotherapy. Support Care Cancer (2003) 11: Rhea MR, Alvar BA, Burkett LN, Ball SD. A Meta-analysis to Determine the Dose Response for Strength Development. MEDICINE & SCIENCE IN SPORTS & EXERCISE