Lastige patiënten of onmacht in de praktijk? Netty Versloot & Pieter van Akkerveeken. Samenvattend. En nu de praktijk!

Transcriptie

1 Lastige patiënten of onmacht in de praktijk? Netty Versloot & Pieter van Akkerveeken Samenvattend En nu de praktijk! copyright P.F. P.F. van van Akkerveeken, 2010 J.M. Versloot

2 Ervaring: duizenden patiënten 1989 start RugAdviesCentra rugklachten, whiplash, rsi, burn out, fibromyalgie, bekken instabiliteit enz. one or many Lastige patiënten of onmacht in de praktijk? 1. Het hele verhaal Pieter van Akkerveeken Discussie 2. De praktijk van de behandeling Netty Versloot Discussie 3. Over de resultaten Pieter van Akkerveeken Discussie 2

3 1. Het hele verhaal Er is niets gevonden! Hoezo? 1. Het hele verhaal Om hun lichamelijke klachten te verklaren denken mensen zoiets als: Mijn klachten moeten wel het gevolg zijn van n ziekte of lichamelijke afwijking 3

4 1. Het hele verhaal Niets gevonden wil zeggen geen ziekte of lichamelijke afwijking ter verklaring van de klachten! copyright P.F. van Akkerveeken, J.M. Versloot Het hele verhaal Dokters en andere hulpverleners weten ech wel dat lichamelijke klachten en zeker als die langdurig bestaan, kunnen samenhangen met allerlei factoren! Zij kennen het biologische, psychologische, sociale model van gezondheid en ziekte! Maar nu de praktijk: hoe pas je dat toe? copyright P.F. van Akkerveeken, J.M. Versloot

5 1. Het hele verhaal Bij chronische lichamelijke klachten stel ik mezelf twee vragen: 1. Waarom zijn de klachten ontstaan? 1. Waarom zijn de klachten gebleven? ( chronisch geworden ) 1. Het hele verhaal chronische lichamelijke klachten zijn niet louter acute klachten die langer bestaan 5

6 1. Het hele verhaal Van acuut naar chronisch is een proces in de tijd 1. Het hele verhaal Chroniciteit op te vatten als een vorm van gedrag het is geen toestand, maar een proces Leer theorieën van gedrag Fordyce, Vlaeyen enz. 6

7 1. Het hele verhaal Rugpijn als voorbeeld: Overtuiging Emotie Ik heb een hernia en ik kan verlamd raken angst en onzekerheid Gedrag krampachtig bewegen, minder actief en pijn vermijdend 1. Het hele verhaal 1. Lichamelijke of psychopathologie? 2. Lichamelijke conditie? 3. Ziektegedrag/pijngedrag? 4. Overtuigingen van de patiënt? 5. Voortdurende stress? 7

8 1. Het hele verhaal 1. Lichamelijke pathologie VALKUIL..... asymptomatische pathologie! gevaar van de foto 1. Het hele verhaal 1. Lichamelijke pathologie Even n foto maken en dan weten we het! Ter illustratie rugpijn Degeneratieve veranderingen Relatie met de klachten? van de tussenwervelschijf 8

9 1. Het hele verhaal 2. Lichamelijke conditie Voorbeeld Kuitkramp na sport Belasting groter dan belastbaarheid Kan wel het ontstaan van klachten verklaren niet het chronische karakter! 1. Het hele verhaal 3. Ziekte- en Pijngedrag Illness behaviour is defined as the ways in which individuals experience, perceive, evaluate and respons to their own health status Pilowsky Normaal Atypisch Abnormaal/ inadequaat ziekte gedrag 9

10 1. Het hele verhaal 3. Ziekte- en Pijngedrag Ter illustratie rugklachten - Pijnvermijdingsgedrag (Vlaeyen) - Pijn tekening (Waddell/Main) - Symptomen van pijngedrag (Waddell/Main) Waddell/Main spreken van Behavioral symptoms and signs benadrukken dat het niet abnormaal is! 1. Het hele verhaal 4. Overtuigingen De MET fase Blokkerende overtuigingen (vaak onbewust) 10

11 1. Het hele verhaal Welke MET fase?. Precontemplation fase Mensen denken niet na over een mogelijke verandering in hun gedrag. Bij druk om te veranderen vertonen zij actieve weerstand. 1. Het hele verhaal 5. Stress reacties MAAR: Mensen kunnen reageren op stress met lichamelijke klachten, dus op zoek naar stressoren Iemand kan stress hebben zonder dat een relatie bestaat met zijn lichamelijke klacht copyright copyright P.F. van P.F. Akkerveeken, van Akkerveeken, J.M. Versloot

12 1. Het hele verhaal 5. Stress reacties Psychofysiologisch reageren Ter illustratie rugklachten stress* > slechte kwaliteit van de slaap > de rugspier herstelt niet > conditie rugspier neemt af > normale lichamelijke belasting > overbelasting myogene klachten 1. Het hele verhaal Samenvatting Vijf klachtdimensies 1. Somatische dimensie Lichamelijke pathologie? Lichamelijke conditie? 2. Emotionele dimensie Stress & stressoren? 3. Gedragsdimensie Ziektegedrag/pijngedrag? 4. Cognitieve dimensie Overtuigingen van de patiënt? 5. Sociale dimensie Hoe reageert de omgeving? 12

13 1. Het hele verhaal 1. Verwijzing naar 2 e lijn: - bij verdenking op lichamelijke pathologie - bij verdenking op psychopathologie 2. Na eventuele uitsluiting retour behandelteam Lastige patiënten of onmacht in de praktijk? Discussie 13

14 2. De praktijk van de behandeling 1. MET fase verbeteren 2. Onjuiste overtuigingen veranderen 3. Gezond gedrag aanleren 4. Verbeteren van lichamelijke conditie 5. Stress coping optimaliseren en specifieke medische/psycho therapie voor eventuele somatische/psycho pathologie Lastige patiënten of onmacht in de praktijk? De praktijk van de behandeling Communicatie is de sleutel tot succes! 14

15 2. De praktijk van de behandeling Hoe denkt de patiënt? 1. Hoe verder met de diagnostiek? Welke MET fase? De fasen van het proces van verandering 1. Precontemplation fase Prochaska en Diclemente 1982 Ik heb geen probleem Patiënt is niet gemotiveerd te veranderen 15

16 2. De praktijk van de behandeling Motivational Enhancement Therapy (MET) fase specifieke interventies 1. Precontemplation: Jenssen 1996 Zaai twijfel, verhoog de lijdensdruk 1. Hoe verder met de diagnostiek? Welke MET fase? 2. Contemplation Ik ben benieuwd of iets mij kan helpen? Patiënt denkt na om te veranderen. Overwegingfase 16

17 2. De praktijk van de behandeling MET fase specifieke interventies 2. Contemplation: Daag patiënt uit te veranderen Versterk de eigen effectiviteit Geef risico s van niet veranderen 1. Hoe verder met de diagnostiek? Welke MET fase? 3. Preparation fase Ik ga er iets aan doen! 4. Actie fase Patiënt is begonnen met nieuw gedrag. 5. Maintenance fase De verandering is geïntegreerd in het leven. copyright copyright P.F. van P.F. Akkerveeken, van Akkerveeken, J.M. Versloot

18 2. De praktijk van de behandeling MET fase specifieke interventies 3. Preparation Help strategieën te ontwikkelen om tot verandering te komen. 4. Actie Help bij het nemen van de stappen 5. Maintenance De fase van het volhouden Evalueer vorderingen en versterk motivatie 2. De praktijk van de behandeling Logische niveaus van verandering Identiteit Overtuiging Vaardigheden Gedrag Bateson 18

19 2. De praktijk van de behandeling Aanpak op het juiste niveau! Identiteit Ik ben een rugpatiënt met n versleten rug Overtuiging Het wordt erger, bewegen is gevaarlijk Vaardigheden Bij stress toenemende angst en onmacht gevoelens Gedrag Passiviteit en tobben 2. De praktijk van de behandeling Hoe doe je het? Een goede therapeut is:.. 19

20 2. De praktijk van de behandeling onjuiste overtuigingen Hoe doe je het? Vragen aan u zelf: Hoe denkt u eigenlijk over de patiënt? Stel: u vindt het zeuren, onzin of aanstellen. Wat is dan uw boodschap? verbaal en vooral non-verbaal? 2. De praktijk van de behandeling Waarom lastig? Love lab Seattle: Analyse van relaties en de gevolgen voor gedrag 20

21 2. De praktijk van de behandeling Waarom lastig? ONTKOPPELING Als het emotionele brein gewaarschuwd is, dan wordt het vermogen van het cognitieve brein tot rationeel redeneren volledig uitgeschakeld. De voorhoofdskwab is dan ontkoppeld 2. De praktijk van de behandeling Waarom lastig? Bijvoorbeeld: Ontkoppeling door kritiek: U heeft zich weer niet aan onze afspraak gehouden! met als gevolg: Wrok, kwaadwilligheid of zelfs een tegenaanval! 21

22 2. De praktijk van de behandeling Waarom lastig? Ontkoppeling 2: Minachting zoals: beledigingen, geniepigheid, sarcasme, blik ten hemel slaan de meeste gewelddadige 2. De praktijk van de behandeling Ontkoppeling 3: Waarom lastig? MINACHTING: Tegenaanval of totale terugtrekking Brein: vechten of vluchten 22

23 2. De praktijk van de behandeling Ontkoppeling 4: Waarom lastig? Gottman: de affectieve overstroming Vooral mannen verdrinken in hun emotie en gaan denken in aanval en verdediging, of volledig terugtrekken 2. De praktijk van de behandeling Waarom lastig? PRE dan pas Inhoud 23

24 2. De praktijk van de behandeling Waarom lastig? Inhoud door te praten over de inhoud voelen we ons veilig en zeker! 2. De praktijk van de behandeling Gedragsmatige aanpak Belonen gezond gedrag Pijngedrag negeren Vaststellen van. (Vlaeyen) Dan trainen van lichamelijke conditie 24

25 2. De praktijk van de behandeling 1. Gezond gedrag niet klachtcontingent maar tijd en actie contingent Fordyce 2. De praktijk van de behandeling 1. Gezond gedrag Ter illustratie rugklachten: Op vaste tijden van te voren beschreven acties uitvoeren onafhankelijk van het toe- of afnemen van klachten Patiënt in de overtuiging dat daar geen risico aan verbonden is! 25

26 2. De praktijk van de behandeling onjuiste overtuigingen Wat heeft u nodig voor een succesvolle behandeling? Gebruik Motivational interviewing : toon werkelijke empathie kijk uit het venster van de ander bied duidelijkheid en transparantie heb respect voor de eigen autonomie de ander is de expert van zijn eigen leven Miller en Rollnick De praktijk van de behandeling onjuiste overtuigingen De essentie van motivational interviewing Verantwoordelijkheid ligt bij de patiënt niet bij u! Samenwerken versus waarschuwen Verkennen versus overtuigen Toelichten versus doceren Coach versus expert 26

27 2. De praktijk van de behandeling WEERSTAND onjuiste overtuigingen Patiënt Onderbreekt: op defensieve wijze in de rede vallen Gaat discussie aan: expertise ter discussie stellen Ontkent: probleem minimaliseren Negeert: afwachten en niet luisteren Pessimistisch 2. De praktijk van de behandeling onjuiste overtuigingen Hoe ontstaan door mijn acties lastige situaties? Argumenteren Expert rol aannemen Bekritiseren / veroordelen Labelen Te snel Houding van ik weet wat goed voor je is copyright P.F. van Akkerveeken, J.M. Versloot copyright P.F van Akkerveeken,

28 2. De praktijk van de behandeling onjuiste overtuigingen Valkuil het proces niet in de gaten houden Weerstand roep je met name op door je te gretig te richten op inhoud en resultaat. Blijf in het proces bij de patiënt 2. De praktijk van de behandeling Provocatieve therapie Frank Farelly: ontstaan uit frustratie! Kenmerk: warmte/ humor Alles om de patiënt in beweging te krijgen 28

29 2. De praktijk van de behandeling Provocatieve therapie Coach praat 50 % Coach pakt op wat hem opvalt en gaat daarmee aan de slag Coach plaagt cliënt, maakt grappen, interrumpeert maar vat nooit samen Gebruikt vooroordelen en voegt eigen ervaring in Raakt cliënt regelmatig aan copyright P.F. van Akkerveeken, J.M. Versloot De praktijk van de behandeling Directieve therapie Geef opdrachten Leef je niet in. Effect onderschat copyright P.F. copyright van Akkerveeken, P.F. van Akkerveeken, J.M. Versloot

30 2. De praktijk van de behandeling Samenvatting Laat de patiënt het werk doen Bereik dat door kennis en ervaring respect en empathie Lastige patiënten of onmacht in de praktijk? Discussie 30

31 3. Over de resultaten Systematische opzet Basisvoorwaarden: - protocol van onderzoek - welomschreven behandel trajecten - integratie van disciplines in protocol - werken met doelen - geïntegreerd team 3. Over de resultaten Systematische opzet Hoe doe je het? Belangrijke voorwaarde is een geïntegreerd behandelteam: allen spreken dezelfde taal, allen werken met doelen, allen vertrouwen op de ander. (patiënt zoekt ontsnapping via zwakste schakel) 31

32 3. Over de resultaten Systematische opzet Hoe doe je het? Belangrijke voorwaarde is een geïntegreerd behandelteam: * Arts/Medisch specialist : overtuiging over de eigen gezondheid * Psycholoog: cognitie en stress coping * Fysieke trainer: functionele doelen * Re-integratie deskundige; werkgerichte doelen 3. Over de resultaten Systematische opzet Kwaliteitseisen aan multidisciplinair behandelteam: 1. Protocol van de verschillende disciplines geïntegreerd 2. Teamleden dienen overtuigingen over de behandelwijze te delen 3. Teamleden dienen naar de patiënt toe een taal te spreken 4. Teamleden dienen de motiverende gesprekstechniek te beheersen 32

33 3. Over de resultaten Publicaties Gedocumenteerde ervaring wetenschap geoperationaliseerd in standaard protocollen systematisch toegepast door geïntegreerde multidisciplinaire teams prospectieve dataverzameling als onderdeel van een kwaliteitssysteem 20 centra met in totaal ongeveer patiënten op alle vestigingen dezelfde resultaten 3. Over de resultaten Publicaties Diagnose labels chronische nek- en rugklachten, chronische klachten na whiplash, post laminectomie syndroom chronische vermoeidheid, chronische zogenaamde bekkeninstabiliteit fibromyalgie chronische pijn van het bewegingsapparaat 33

34 3. Over de resultaten Publicaties Onderzoek in de praktijk situatie van alle dag A.A. Vendrig en anderen, NTvG 2000; 144 (12), na 6 maanden A.A. Vendrig en anderen, NTvG 2000; 144 (46), na 3 jaar enzovoort copyright P.F. copyright van Akkerveeken, P.F. van Akkerveeken, J.M. Versloot Over de resultaten Publicaties Systematische aanpak en integratie van disciplines loont! 34

35 Lastige patiënten of onmacht in de praktijk? Discussie 35