Is er een verband? Vermoedt de arts dat de patiënt. weinig sociale steun krijgt, dan. hanteert hij/zij een meer affectieve

Transcriptie

1 H U I S A R T S & O N D E R Z O E K C O M M U N I C A T I E T U S S E N A R T S E N P A T I Ë N T E N H U N P E R C E P T I E V A N Z I E K T E- E R N S T, C O P I N G G E D R A G E N S O C I A L E O N D E R S T E U N I N G Is er een verband? M. DEVEUGELE, A. DERESE, J. DE MAESENEER De communicatie tussen arts en patiënt wordt gekenmerkt door twee typen gedragingen: de affectieve (sociaal-emotionele) en de instrumentele (taakgeoriënteerde). Waarom en wanneer hanteren artsen en patiënten eerder de ene dan de andere gedraging? Is er een verband tussen de communicatie en perceptie van artsen en patiënten? En wat is de interactie tussen beide? Deze studie onderzocht het communicatieve gedrag van Vlaamse huisartsen en hun patiënten en ging na in welke mate de perceptie van copinggedrag, ernst van de klachten en sociale ondersteuning de arts-patiëntcommunicatie beïnvloeden. het gevoel van ondersteuning ver- De laatste decennia is veel onderzoek verricht naar de communicatie tussen arts en patiënt. Zo werd aangetoond dat het opvolgen van adviezen 1-3, de tevredenheid van patiënt en arts 4-6 en het verminderen van fysisch onverklaarbare klachten 7 sterk gerelateerd zijn aan communicatieve aspecten. Ook preventie van somatisatie 8,9, herkennen van mentale problemen 10,11, doorverwijzen en voorschrijven hebben te maken met de communicatie tussen arts en patiënt. Het communicatieve gedrag verschilt hogen. nochtans sterk van arts tot arts. Communicatiestijl is afhankelijk van persoonlijke, sociale en culturele factoren, zoals leeftijd, geslacht, opleiding en afkomst 17,18. De interactie tussen arts en patiënt beïnvloedt de communicatie 19,20. Men beschouwt het communicatieve gedrag van artsen en hun strategieën (ondervragen en advies geven) wel eens als een respons op het communicatieve gedrag van patiënten. De arts-patiëntcommunicatie kan worden gezien als een proces van wederzijdse beïnvloeding. Het ontwikkelt zich in functie van de karakteristieken van beide deelnemers en van het interactieve proces 20,21. Artsen krijgen in hun spreekkamer te maken met somatische, psychologische en sociale problemen. Onderzoek wijst uit dat somatische problemen verweven zijn met psychologische en sociale factoren 22. Toch zijn artsen vooral getraind om te focussen op medische problemen. Daardoor onderschatten ze dikwijls de relevantie van psychosociale aspecten en de Vermoedt de arts dat de patiënt weinig sociale steun krijgt, dan hanteert hij/zij een meer affectieve communicatie. Dit gedrag kan ernst van de klacht zoals die door de patiënt wordt waargenomen 11,23,24. Dit neemt niet weg dat huisartsen er meestal een idee van hebben hoe hun patiënt omgaat met problemen. Artsen hebben de neiging om bij patiënten van wie ze vermoeden dat ze over goede copingvaardigheden beschikken het psychosociale aspect van het probleem te onderschatten en het medische aspect te overschatten. Het tegenovergestelde gebeurt bij patiënten van wie artsen vermoeden dat ze hun problemen niet goed aankunnen. Aan beide typen patiënten geven artsen uitleg over medische gegevens en levensstijl. Zij geloven evenwel dat de informatie waardevoller is voor goede probleemoplossers. Hetzelfde fenomeen doet zich voor wanneer artsen de sociale ondersteuning van patiënten en hun graad van stress moeten inschatten 25. Deze bevindingen spoorden ons aan om het verband tussen de communicatie en perceptie van huisartsen verder te onderzoeken. Deze studie beschrijft het communicatieve gedrag van Vlaamse huisartsen en hun patiënten. Daarnaast bestudeert deze studie de relatie tussen de communicatie van de arts en zijn/haar perceptie van het copinggedrag van de patiënt, van de door de patiënt ervaren ernst van de klachten en sociale ondersteuning. Ten slotte werd het verband bestudeerd tussen de communicatie van de patiënt en diens zelfperceptie van coping, ernst van de klacht en sociale steun. Dit onderzoek is een secundaire analyse van de data van de Eurocommunication -studie 26, die de relatie onderzocht tussen de karakteristieken van verschillende gezondheidszorgsystemen en het communicatieve gedrag van arts en patiënt in de huisartsenpraktijk. M e t h o d e Deelnemers Twintig Vlaamse artsen werden in de studie opgenomen. Uit een bestaand databestand van Vlaamse huisartsen werd een representatieve steekproef van 150 artsen gehaald. Huisarts Nu februari 2004; 33(1) 7

2 Deze groep kreeg informatie over doelstelling, achtergrond en methodologie van de studie. Slechts zeven artsen waren bereid aan de studie deel te nemen. De belangrijkste drempel was de videoopname. Dankzij bijkomende informatie vonden we nog vier artsen bereid om mee te werken. De studiegroep werd aangevuld met negen artsen verbonden aan het departement Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg van de universiteit van Gent. Per arts werden twintig consulten op video opgenomen. Aan opeenvolgende patiënten werd gevraagd deel te nemen en hun toestemming schriftelijk te bevestigen. Huisbezoeken werden om logistieke redenen niet gebruikt. Weigeringen werden zonder meer aanvaard; er werden geen pogingen ondernomen om de patiënt te overtuigen. Procedure Van de twintig opgenomen raadplegingen per arts analyseerden we er slechts vijftien per arts. De eerste drie raadplegingen werden niet geanalyseerd omwille van cameragewenning. Sommige opnamen konden niet worden gescoord wegens technische problemen (onvoorziene schade, nauwelijks hoorbare conversatie of gedeeltelijk opgenomen raadpleging). De camera werd zo geïnstalleerd dat we zowel de patiënt als de arts konden observeren. Het lichamelijk onderzoek zelf werd niet opgenomen. De camera bleef echter wel draaien zodat een gespreksanalyse van het hele consult mogelijk was. Patiënten vulden vóór de consultatie vragenlijsten in. De huisartsen deden dat na de consultatie. Meetinstrumenten VRAGENLIJST VAN DE ARTS Na elke consultatie registreerde de huisarts het geslacht, geboortejaar van de patiënt, hoelang hij/zij reeds gekend is in de praktijk en het aantal contacten in het voorbije jaar. De arts noteerde de consultreden zoals uitgedrukt door de patiënt, evenals de diagnose. De arts gaf op een vijfpunts- Likert-schaal aan in hoeverre hij/zij vond dat psychosociale aspecten belangrijk waren tijdens de consultatie. Om de perceptie van de huisarts over de patiënt te meten, werd Oudere patiënten gebruiken meer instrumentele communicatie tijdens de consultatie, terwijl artsen bij hen een meer affectieve communicatie hanteren. een vragenlijst van elf items samengesteld die elk op een vijfpunts-likert-schaal gescoord moesten worden 27. De vragenlijst omvatte vragen over de ernst van het probleem zoals beschouwd door de patiënt, de copingcapaciteit van de patiënt en de ervaren sociale steun 28,29. Om de validiteit van de vragenlijst te garanderen werden de gebruikte termen voorgelegd aan en besproken door een expertgroep van artsen en psychologen. Een voorstudie bepaalde de betrouwbaarheid van de vragenlijst. VRAGENLIJST VAN DE PATIËNT Hoe ernstiger patiënten hun klachten inschatten, hoe meer ze een instrumentele communicatie gebruiken. Dit wordt bevestigd in de literatuur: zieke mensen praten meer over medische zaken en geven meer psychosociale informatie (instrumentele gedragingen). De patiënten noteerden hun geboortejaar, geslacht, leefsituatie, hoogste opleidingsniveau en de reden voor de huidige consultatie. De patiënten beantwoordden eveneens een vragenlijst met twaalf items over de verwachtingen die ze hadden met betrekking tot de huidige consultatie. Deze vragenlijst bestond uit een deel van de Patient Request Form van Valori et al. 30. Gezondheidsproblemen werden gecodeerd volgens de International Classification of Primary Care (ICPC) 31. Voor de zelfperceptie van coping, ernst van de klacht en sociale steun was de vragenlijst gelijkaardig aan die van de artsen. De patiënten vulden de lijst in vóór de consultatie. OBSERVATIEPROTOCOL De videobanden werden gescoord en geanalyseerd op time management en communicatie. De totale lengte van het consult en de duur van het lichamelijk onderzoek werden gemeten. Onderbrekingen (telefoongesprek, verlaten van de ruimte door de arts of binnenkomen van een ander persoon) brachten we in mindering op de totale lengte van de raadpleging. Het communicatieve gedrag van arts en patiënt werd gecodeerd volgens het Roter Interaction Analysis System (RIAS) 32. Dit systeem is goed gedocumenteerd en wordt veel gebruikt in de Verenigde Staten 33,34. Het werd eveneens gevalideerd voor gebruik in het Nederlands 26,35. Het RIAS werd ontwikkeld om communicatieve gedragingen van patiënt en huisarts te coderen. Hierin wordt een onderscheid gemaakt tussen affectieve (sociaal-emotionele) en instrumentele (taakgeoriënteerde) gedragingen ( care versus cure ). Het gegeven van analyse is de kleinste betekenisvolle lijn van woorden. Alle uitspraken 8 Huisarts Nu februari 2004; 33(1)

3 Affectieve gedragingen Instrumentele gedragingen Social talk: persoonlijke en algemene opmerkingen, grapjes, lachen Akkoord: zinsdelen die akkoord of begrip verwoorden Parafraseren: parafraseren, controleren voor begrip Verbale aandacht: empathie, legitimeren, partnership en steun tonen Bezorgdheid: zinsdelen die meegaandheid en bezorgdheid uitdrukken Geruststelling: geruststellen, aanmoedigingen en optimisme tonen Meningsverschil: onenigheid, kritiek Richtlijnen: een overgang maken, oriëntatie of instructies geven Verheldering: om herhaling vragen, een opinie bevragen Vragen, psychosociaal: vragen over levensstijl/sociale context, psychosociale situatie/gevoelens Vragen, medisch: vragen over medische conditie, over het therapeutisch plan Informatie, psychosociaal: informatie geven over levensstijl/ sociale context, psychosociale situatie/gevoelens Informatie, medisch: informatie geven over de medische conditie, het therapeutisch plan Counseling, psychosociaal: counseling over levensstijl/sociale context, psychosociale situatie/gevoelens Counseling, medisch: counseling in verband met de medische conditie, het therapeutisch plan Niet te scoren uitspraken Tabel 1: Roter Interaction Analysis System : affectieve en instrumentele clusters. worden ondergebracht in exclusieve categorieën. Deze categorieën beslaan zestien clusters: zeven voor affectieve en negen voor instrumentele gedragingen (tabel 1). Binnen de categorie instrumentele gedragingen maakten we een cluster psychosociale communicatie en een cluster medische communicatie. Psychosociale communicatie bestaat uit vragen stellen, informatie geven en counseling (enkel voor de huisarts) over onderwerpen als levensstijl, sociale context, psychosociale situatie en gevoelens. Medische communicatie omvat vragen stellen, informatie geven en counseling (enkel voor de huisarts) over medische en therapeutische onderwerpen (tabel 2). Deze onderverdeling werd door Roter zelf al gebruikt en gevalideerd 10. Vier personen leerden coderen. Zij kregen een training tot ze de banden op een bijna identieke manier konden coderen. De betrouwbaarheid tussen de codes werd gemeten aan de hand van Pearson s correlatiecoëfficiënten. Per arts werden twee consultaties dubbel gescoord. De correlaties tussen de scores van de verschillende codeurs werden voor elke categorie berekend. Omwille van het skewing -effect werd de betrouwbaarheid voor clusters die minder dan 2 % voorkwamen, niet berekend. Instrumenteel gedrag Richtlijnen: een overgang maken, oriëntatie en instructies geven. Verheldering: om herhaling vragen, een opinie bevragen. Psychosociale communicatie: - vragen over levensstijl/sociale context, psychosociale situatie/gevoelens - informatie geven over levensstijl/sociale context, psychosociale situatie/gevoelens - counseling over levensstijl/sociale context, psychosociale situatie/gevoelens Medische communicatie: - vragen over medische conditie, over het therapeutisch plan - informatie geven over medische conditie, het therapeutisch plan - counseling in verband met medische conditie, het therapeutisch plan Niet te scoren uitspraken Tabel 2: Indeling van het instrumenteel gedrag volgens de categorieën psychosociale communicatie en medische communicatie. Huisarts Nu februari 2004; 33(1) 9

4 STATISTISCHE ANALYSE We voerden verschillende analyses uit: een factoranalyse met varimax-rotatie op de vragenlijsten om factoren te vinden met een eigenwaarde groter dan 1. een vergelijking van het aantal uitspraken van artsen en patiënten (algemeen en ten opzichte van de verschillende categorieën) aan de hand van de Wilcoxon Signed Ranks test. vier lineaire regressieanalyses met als afhankelijke variabelen affectief en instrumenteel gedrag, zowel van arts als van patiënt. vier regressieanalyses met als afhankelijke variabelen de twee subgroepen voor instrumenteel gedrag namelijk psychosociaal gesprek en medisch gesprek, zowel voor arts als voor patiënt. R e s u l t a t e n Voorafgaande analyses ARTSEN De studiegroep bestond uit twaalf mannen en acht vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 43 jaar. Dertien huisartsen werkten solo, twee in een duopraktijk en vijf in een groepspraktijk. Drie van hen hadden geen beroepsopleiding gevolgd; zij studeerden af vóór deze training in Vlaanderen werd geïntroduceerd. Negentien artsen hadden voordien reeds aan een onderzoek deelgenomen. Twaalf artsen waren vertrouwd met video-opname tijdens hun consultaties. Twaalf artsen waren praktijkopleiders. De proefgroep werd getest op representativiteit. De deelnemers aan ons onderzoek werden vergeleken met de studiepopulatie van de Task Profile -studie, een internationale Europese studie met per land een representatief staal van huisartsen 36. Er werden enkele significante verschillen gevonden met betrekking tot leeftijd (de huisartsen in ons onderzoek waren enkele jaren ouder), hoeveelheid werk (onze artsen zagen minder patiënten per dag) en beroepsopleiding (in ons onderzoek volgden drie huisartsen geen beroepsopleiding). Bovendien werd binnen de studiegroep een vergelijking gemaakt tussen de groep artsen die wel en de groep artsen die niet verbonden waren aan de vakgroep. Qua communicatief gedrag waren beide groepen niet significant verschillend. PATIËNTEN De gemiddelde leeftijd van de patiënt was 43 jaar; 39 % was man en 61 % vrouw. Geslacht, leeftijd, gezondheidsproblemen en duur van de consultatie van onze studiegroep waren erg vergelijkbaar met die van de meest recente studie in Vlaanderen van De Maeseneer 37. Vijfentwintig procent van de patiënten weigerde deel te nemen. Ook van deze patiënten werden leeftijd, geslacht en consultreden genoteerd. De weigeraars bleken na vergelijking met de proefgroep niet significant verschillend. VRAGENLIJSTEN Op alle vragenlijsten werd een factoranalyse met varimaxrotatie uitgevoerd. De patiëntenvragenlijst over de ver- Vragenlijst over de perceptie van de arts Factor 1 Coping Factor 2 Ernst Factor 3 Steun De patiënt is in staat om het probleem om te lossen De patiënt kan op een emotioneel adequate manier met het probleem omgaan De patiënt zal vanuit zijn omgeving sociale ondersteuning krijgen voor zijn probleem Het probleem beïnvloedt het werk of de leefsituatie van de patiënt Deze klacht bezorgt de patiënt fysieke pijn De patiënt overdrijft het probleem Het probleem is ernstig Over het algemeen beschikt de patiënt over voldoende mogelijkheden om het probleem op te lossen Over het algemeen is de patiënt in staat om op een emotioneel adequate manier met het probleem om te gaan Algemene inschatting van de copingmogelijkheid van de patiënt Algemene inschatting van de sociale steun die de patiënt krijgt vanuit zijn omgeving 0,83 0,74 0,10-0,07 0,01-0,50-0,23 0,85 0,83 0,84 0,21-0,08-0,33-0,00 0,83 0,66 0,28 0,74 0,00-0,16-0,05-0,07 0,17 0,11 0,92 0,06 0,00 0,16-0,02 0,13 0,03 0,12 0,89 Verklaarde variantie 41 % 19 % 18 % Tabel 3: Factoranalyse van de antwoorden van artsen op de vragenlijst over perceptie. 10 Huisarts Nu februari 2004; 33(1)

5 Patiëntenvragenlijst Factor 1 Coping Factor 2 Ernst Factor 3 Steun Ik ben in staat dit probleem op te lossen 0,38-0,28 0,33 Ik kan dit probleem emotioneel aan 0,48-0,24 0,34 Mijn omgeving zal me helpen dit probleem op te lossen 0,00 0,04 0,86 Dit probleem beïnvloedt mijn werk- of leefsituatie -0,25 0,78 0,08 Ik heb fysieke pijn -0,03 0,79-0,02 Ik denk dat dit probleem echt ernstig is -0,10 0,75 0,08 Over het algemeen beschik ik over voldoende mogelijkheden om problemen op te lossen 0,84-0,04 0,08 Over het algemeen kan ik problemen emotioneel aan 0,88-0,06 0,08 Algemene inschatting van mijn copinggedrag 0,76 0,04 0,03 Algemene inschatting van de sociale ondersteuning vanuit mijn omgeving 0,23-0,05 0,66 Verklaarde variantie 25 % 20 % 16 % Tabel 4: Factoranalyse van de patiënten op de vragenlijst over perceptie. wachtingen tijdens het huidig consult leverde twee subschalen op: (1) verwachtingen, biomedisch met zes items en (2) verwachtingen, psychosociaal met vier items. Cronbach s α voor de biomedische schaal was 0,76 en voor de psychosociale schaal 0,64. Voor de verdere analyse werden de gemiddelde scores van de somatische en psychosociale schaal gebruikt. Factoranalyse van de vragenlijst met betrekking tot de perceptie van artsen leverde drie factoren op (tabel 3): perceptie van de copingvaardigheden van patiënten met een Cronbach α van 0,88, perceptie van de ernst van de klacht zoals ervaren door de patiënt 0,72 en perceptie van sociale steun 0,78. Factoranalyse van de patiëntenvragenlijst (tabel 4) gaf eveneens drie factoren: copingvaardigheden met een Cronbach α van 0,75, ernst van de klacht 0,71 en sociale steun 0,37. Ondanks de lage α voor sociale steun werd deze factor toch in de analyse opgenomen. Zo kon een vergelijking worden gemaakt met de vragenlijst van de arts. Item 6 van de artsenvragenlijst werd geschrapt om beide vragenlijsten vergelijkbaar te houden. De arts vulde de vragenlijst in na de consultatie en de patiënt vóór de consultatie. Nochtans was dit verschil in tijdstip verwaarloosbaar. Om dit aan te tonen werd aan een onafhankelijke proefgroep van 96 patiënten (van tien huisartsen) gevraagd de vragenlijst vóór en na consultatie in te vullen. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de antwoorden die patiënten gaven vóór of na de raadpleging (coping t=0,82, p<0,001; ernst t=0,72, p<0,001; en sociale steun t=0,95, p<0,001). CODERING EN CONSULTATIETIJD Het is niet duidelijk hoe de arts patiënten identificeert van wie hij/zij denkt dat het goede probleemoplossers zijn: aan de hand van vroegere ervaringen of via de affectieve communicatie van de patiënt? Het coderen werd betrouwbaar uitgevoerd; het gemiddeld betrouwbaarheidscoëfficiënt was 0,82 (range 0,68-0,91). De consultaties hadden een gemiddelde lengte van 13,6 minuten (SD 5,8). Het lichamelijk onderzoek duurde ongeveer 3,4 minuten (SD 3,2). ARTS-PATIËNTCOMMUNICATIE Tabel 5 rangschikt de affectieve en instrumentele gedragingen volgens het RIAS. Het gemiddeld aantal uitspraken van artsen was 143,39 (SD 75,12) en van patiënten 119,75 (SD 70,28). Een Wilcoxon Signed Ranks test toonde een significant verschil tussen het totaal aantal uitspraken van arts en patiënt (instrumentele gedragingen Z=7,08, p<0,001, affectieve gedragingen Z=6,83, p<0,001). Het merendeel van de affectieve gedragingen van patiënten en artsen had te maken met de categorieën akkoord en social talk. Parafraseren was het derde meest voorkomende type van affectief gedrag bij artsen. Verbale aandacht, bezorgdheid tonen en geruststellen telden voor slechts 2,3 % van het totaal aantal uitspraken. In de categorieën van instrumentele gedragingen scoorden vooral richtlijnen en informatie, medisch hoog bij huisartsen. Huisarts Nu februari 2004; 33(1) 11

6 Uitspraken Affectieve gedragingen Social talk Akkoord Parafraseren Verbale aandacht Bezorgdheid tonen Geruststellen Meningsverschil Totaal affectieve gedragingen Instrumentele gedragingen Richtlijnen Vraagt om verheldering Vragen, medisch Vragen, psychosociaal Informatie, medisch Informatie, psychosociaal Counselen, medisch Counselen, psychosociaal Niet te scoren Totaal instrumentele gedragingen Huisarts % (SD) 8,8 (8,8) 14,2 (8,8) 4,4 (3,3) 0,9 (1,4) 0,2 (0,5) 1,2 (1,9) 0,1 (0,6) 29,8 10,5 (5,6) 0,4 (0,9) 9,5 (6,0) 3,8 (3,6) 27,0 (12,9) 6,3 (7,6) 4,1 (4,7) 0,8 (2,1) 7,8 (6,7) 70,2 Patiënt % (SD) 8,9 (10,2) 18,2 (9,5) 1,5 (1,6) 0,0 (0,4) 0,5 (1,2) 0,2 (0,7) 0,1 (0,4) 29,4 0,7 (1,9) 0,3 (0,6) 3,9 (3,5) 1,1 (2,3) 33,5 (16,1) 22,7 (17,3) 0,0 (0,3) 0,0 (1,0) 8,4 (7,6) 70,6 Tabel 5: Gemiddelde percentages en SD van affectieve en instrumentele gedragingen (volgens RIAS) van artsen en patiënten en het percentage van het totaal aantal uitspraken in 299 raadplegingen. Bij de patiënten waren dat informatie, medisch en informatie, psychosociaal. De Wilcoxon Signed Ranks test werd uitgevoerd op absolute getallen van categorieën die meer dan 2 % van het totaal aantal uitspraken van artsen en patiënten bevatten. Er was een significant verschil tussen de totale hoeveelheid uitspraken van arts en patiënt. Artsen spraken meer in de categorieën social talk (Z=-5,73), parafraseren (Z=-14,66), vragen, medisch (Z=-12,54) en vragen, psychosociaal (Z=12,33). Voor de categorieën akkoord en informatie, medisch vonden we geen significant verschil. We voerden acht regressieanalyses uit. Oudere patiënten die eerder een instrumentele communicatie hanteerden, kregen van de huisarts meer affectieve communicatie. Artsen die veronderstelden dat hun patiënten konden terugvallen op een goede sociale ondersteuning, hanteerden een minder affectieve en instrumentele communicatie. Patiënten met een goede sociale steun gebruikten daarentegen zelf meer affectieve communicatie. Patiënten bij wie de arts een betere coping vermoedde, gebruikten meer affectieve communicatie. Patiënten die hun klachten als ernstig beschouwden, hanteerden meer instrumentele communicatie. Patiënten die hoog scoorden op sociale steun, gaven en kregen meer instrumentele communicatie (tabellen 6 en 7). Verdere analyse van de cluster medische communicatie voor de categorie instrumentele gedragingen gaf geen significante resultaten. Voor de cluster psychosociale communicatie viel wel op dat als een arts vond dat de klacht een grote psychosociale impact had, hij/zij het meer had over de levensstijl en emoties van de patiënt. Hetzelfde gold voor de patiënt. Er was een positieve correlatie tussen de door de patiënt waargenomen ernst van de klacht en de psychosociale communicatie van de arts. Artsen die vonden dat hun patiënten weinig konden rekenen op sociale ondersteuning, hanteerden eerder een psychosociale communicatie. Het tegenovergestelde werd vastgesteld bij de patiënt. Variabelen zoals geslacht van arts en patiënt, patiëntbekendheid (het aantal jaren dat de arts de patiënt kent en het aantal raadplegingen in het voorbije jaar) en medische en psychosociale verwachtingen van de patiënt, beïnvloedden de communicatieve gedragingen van arts of patiënten niet. 12 Huisarts Nu februari 2004; 33(1)

7 Huisarts Patiënt Affect. gedrag (14,87)* Instr. gedrag (14,87)* Affect. gedrag (14,87)* Instr. gedrag (14,87)* Onafhankelijke variabelen Geslacht, huisarts Geslacht, patiënt Leeftijd, patiënt Raadplegingen vorig jaar Aantal jaar patiënt Verwachting, medisch Verwachting, psychosociaal Coping, huisarts Ernst, huisarts Steun, huisarts Psychosociaal, huisarts Coping, patiënt Ernst, patiënt Steun, patiënt -0,013 0,034 0,342* 0,183-0,127 0,151-0,109 0,004-0,082-0,343* 0,139 0,148 0,155-0,214-0,153 0,171 0,217-0,149-0,124 0,136-0,115 0,063 0,081-0,413* 0,045-0,111 0,169 0,401* -0,182 0,128 0,197-0,115-0,184 0,062-0,024 0,275* 0,038-0,476* 0,131-0,118 0,120 0,119 0,032 0,086 0,327* -0,157-0,082 0,073-0,029-0,004-0,099-0,196 0,174-0,162 0,235* 0,235* * N=299; p<0,05 Tabel 6: Bèta-coëfficiënten voor de onafhankelijke variabelen van affectieve en instrumentele gesprekken in 299 raadplegingen. Huisarts (9,93)* Patiënt (13,99)* Onafhankelijke variabelen Coping, huisarts Ernst, huisarts Steun, huisarts Psychosociaal, huisarts Coping, patiënt Ernst, patiënt Steun, patiënt Verwachting, psychosociaal, patiënt Verwachting, medisch, patiënt 0,036-0,037-0,327* 0,277* -0,134 0,137* 0,259-0,076 0,184 0,028-0,071-0,179 0,324* -0,113 0,100 0,235* -0,091 0,155 *N=299; p<0,5 Tabel 7: Bèta-coëfficiënten voor de onafhankelijke variabelen van psychosociale gesprekken in 299 raadplegingen. B e s p r e k i n g Taakgeoriënteerde communicatie De voornaamste vaststelling van deze studie is dat artsen en patiënten hoofdzakelijk een taakgeoriënteerde (instrumentele) communicatie gebruiken. De ratio van affectieve ten opzichte van instrumentele gedragingen is voor beide groepen 1 op 2,5. Dit stemt overeen met de resultaten van andere studies in andere landen 26. Hoewel het algemene communicatieve gedrag van arts en patiënt vrij gelijklopend is, stellen we toch enkele verschillen vast in het instrumentele patroon: 1 Zo stelt de arts veel meer vragen dan de patiënt, hetgeen strookt met de resultaten van ander onderzoek 32,20. Patiënten zijn eerder passief en aanvaarden dat de arts de consultatie leidt. 2 De arts geeft meer informatie over medische aspecten en minder over levensstijl, terwijl de patiënt dat over beide Huisarts Nu februari 2004; 33(1) 13

8 doet. Meer zelfs: artsen reageren verbaal niet op de uitspraken van patiënten over levensstijl, sociale context, psychosociale situatie en gevoelens. Misschien luistert de arts wel, maar maakt hij/zij ondertussen bedenkingen zonder ze uit te spreken. Luisteren zonder dit expliciet (verbaal) aan te geven, kan echter aanleiding geven tot misverstanden. De patiënt kan er immers van uitgaan dat zijn/haar boodschap niet is gehoord of begrepen 38. 3Artsen en patiënten verzochten slechts zelden om verheldering. Dit is jammer, want verkeerd begrepen boodschappen leiden tot misverstanden. Affectieve communicatie als compensatie De affectieve gedragingen van artsen en patiënten in deze studie zijn hoofdzakelijk beperkt tot social talk, het zoeken naar een akkoord (relatiecategorieën) en in sommige gevallen parafraseren. Het is duidelijk dat het scheppen van een goede verstandhouding van groot belang is en tevens een kwaliteitsindicator is voor de huisartsenpraktijk 35. Men kan zich echter afvragen waarom in deze studie de affectieve gedragingen beperkt blijven tot twee categorieën en waarom bezorgdheid en geruststelling niet vaker voorkomen. Mogelijk dragen de categorieën social talk en akkoord tussen arts en patiënt bij tot de binding, nodig om een langdurige relatie te onderhouden 22. Bij bepaalde categorieën van patiënten is het communicatiepatroon tussen arts en patiënt enigszins speciaal. Oudere patiënten gebruiken meer instrumentele communicatie tijdens de consultatie, terwijl artsen bij ouderen meer affectieve communicatie hanteren. Het kan zijn dat artsen op die manier de onmogelijkheid willen compenseren om een oplossing te vinden voor de complexe medische problemen van oudere patiënten. Dat een positieve relatie tussen affectieve gedragingen en leeftijd een teken zijn van goede ouderenzorg, wordt benadrukt door het gezegde "seldom te cure, often to comfort, always to care" (zelden te genezen, vaak te verzachten, altijd te verzorgen). Anderzijds kan het voor patiënten frustrerend zijn als ze bij hun huisarts geen instrumentele communicatie kunnen ontlokken. Evenredig? Vermoedt de arts dat de patiënt weinig sociale steun krijgt, dan hanteert hij/zij een meer affectieve communicatie ( social talk en akkoord ). Dit gedrag kan het gevoel van ondersteuning verhogen. Patiënten zelf gebruiken ook meer affectieve communicatie, hetgeen bewijst dat er een goede symmetrie is. Evengoed geven en krijgen patiënten die hoog scoren op sociale steun meer instrumentele communicatie. Dezelfde conclusie kan echter niet getrokken worden als het gaat om de perceptie van de arts over de copingcapaciteit van de patiënt. Hoewel Jones & Morrell aantonen dat de perceptie van coping het communicatieve gedrag van de arts beïnvloedt 28, wordt dit in deze studie niet bevestigd. Integendeel: patiënten van wie de arts denkt dat ze goede probleemoplossers zijn, vertonen een meer affectief gedrag. Het is niet duidelijk hoe de arts deze patiënten identificeert. Gebeurt dit aan de hand van vroegere ervaringen of via de affectieve communicatie van de patiënt? Hoe ernstiger patiënten hun klachten inschatten, hoe meer ze een instrumentele communicatie gebruiken. Dit wordt bevestigd in de literatuur: zieke mensen praten meer over medische zaken en geven meer psychosociale informatie (instrumentele gedragingen). De in de literatuur gedocumenteerde vaststelling dat ernstig zieke mensen van hun arts meer social talk krijgen 39, wordt door onze studie echter niet bevestigd. Bivariate correlaties In de multipele regressieanalyse werd geen relatie gevonden tussen psychosociale problemen zoals ze door de arts worden ingeschat en communicatieve gedragingen. Wel waren de bivariate correlaties tussen de perceptie van het belang van psychosociale factoren en de categorieën van instrumentele en psychosociale communicatie positief en significant voor zowel huisarts als patiënt (beschikbaar na aanvraag bij auteurs). Door het invoeren van geslacht en leeftijd van de patiënten in de multipele regressieanalyses kunnen beide categorieën aan predictieve kracht verloren hebben. Beperkingen Het gebruikte instrument vertoont een aantal beperkingen. Het RIAS is een adaptatie van Bales Interaction Analysis System en heeft zijn wortels in de instrumentele traditie. Het is gebaseerd op probleemoplossende theorieën. Omdat het toegespitst is op verbale taakgerelateerde gedragingen detecteert het ook voornamelijk instrumentele gedragingen. Affectieve gedragingen hebben twee hoofddoelen: het creëren van een goede sfeer en relatie (categorieën social talk en akkoord ) en het verstrekken van informatie over interactieaspecten (categorieën parafraseren, verbale aandacht, bezorgdheid, geruststelling en onenigheid ). Deze worden vooral gecommuniceerd via niet-verbale gedragingen die het RIAS niet verkent. Een andere tekortkoming is dat het RIAS de interactie tussen arts en patiënt niet registreert. Er kan dus niets gezegd 14 Huisarts Nu februari 2004; 33(1)

9 worden over de wederzijdse communicatieve beïnvloeding tussen arts en patiënt. De communicatie wordt via dit systeem opgesplitst in aparte woordgroepen die we niet op een tijdslijn hebben uitgezet. Hierdoor konden we de contextuele evolutie van de onderwerpen niet bestuderen. Social talk heeft bijvoorbeeld een volledig andere betekenis aan het begin van een consultatie (opwarmen, opbouwen van relatie) dan op het einde (patiëntenbinding). De patiëntengroep was representatief voor de patiëntenpraktijkpopulatie in Vlaanderen. Dit was echter niet het geval voor de huisartsengroep. De artsen in onze studie toonden meer interesse in communicatie en waren beter opgeleid dan de gemiddelde huisarts. Ze waren ook ouder en hadden een lichtere werkdruk. We kunnen de resultaten uit onze studie dus niet zomaar veralgemenen. Ten slotte stellen we ons de vraag of een multilevelanalyse niet meer gegevens had opgeleverd. De verkregen gegevens zijn afhankelijk van de observatie-units; patiënten behoorden per groep van vijftien tot eenzelfde praktijk. Een multilevelanalyse veronderstelt voldoende units op elk meetniveau. Maar aan deze studie namen slechts twintig artsen deel. Dit is redelijk beperkt voor het uitvoeren van hiërarchische analyses. B e s l u i t Deze studie toont een aantal belangrijke patronen in de communicatieve gedragingen van artsen en patiënten. Artsen zijn taakgeoriënteerd: zij willen hun medische taak goed uitvoeren. Het communicatieve gedrag van huisarts en patiënt tijdens de consultatie is gelijklopend: beiden concentreren zich op medische kwesties. Nochtans is 30 % van de uitspraken eerder van affectieve aard. Dankzij social talk kunnen artsen het belang inschatten van de psychosociale aspecten van de door de patiënt aangebrachte klacht. Aangenomen wordt dat de tevredenheid van artsen en patiënten meer samenhangt met affectieve dan met instrumentele gedragingen. De artsen in dit onderzoek hebben meer affectieve reacties op sommige groepen van patiënten, zoals ouderen en patiënten die weinig sociale steun krijgen. S u m m a r y Is GP-patient communication related to their perceptions of illness severity, coping and social support? M. DEVEUGELE, A. DERESE, J. DE MAESENEER The aim of the study was to explore the relationship between the communicative behaviour of general practitioner and patient on the one hand and the perception of the coping behaviour of the patient, the severity of the complaint and the presence of social support on the other hand. From 20 general practitioners (GP), 15 consultations per GP were videotaped and analysed using the Roter Interaction Analysis System. Doctors and patients rated their perceptions on questionnaires. The finding was that doctors and patients used predominantly task-oriented (instrumental) behaviour, with some exceptions. With older patients and patients with low social support the GPs used more affective communication, mainly consisting of social talk and mutual agreement. In the case of complex problems, the GP paid special attention to the relationship with the patient. Within the domain of instrumental communication, some differences between doctor and patient were observed. Although doctors and patients exchanged a lot of information about medical issues, patients gave information about their lifestyle and emotions, which the doctors did not verbally explore. In consultations where the patient perceived the complaint as severe, he or she was more focussed on the medical content. When the GP considered psychosocial issues important, doctor and patient communicated about lifestyle, emotions and social relations. This doctor-patient correlation was not found when patients perceived their problem as psychosocial. MeSH Attitude of Health Personnel Attitude to Health Communication Physician-Patient Relations AUTEURS M. Deveugele is als psychologe verbonden aan de Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg van de Universiteit van Gent; A. Derese en J. De Maeseneer zijn beiden professor aan de Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg van de Universiteit van Gent. Huisarts Nu februari 2004; 33(1) 15

10 L i t e r a t u u r 1 Meeuwesen L, Schaap C, van der Staak C. Verbal analysis of doctor-patient communication. Soc Sci Med 1991;32(10): Wartman SA, Morlock LL, Malitz FE, Palm EA. Patient understanding and satisfaction as predictors of compliance. Med Care 1983;21(9): Williams S, Weinman J, Dale J, Newman S. Patient expectations: What do primary care patients want from the GP and how far does meeting expectations affect patient satisfaction? Fam Pract 1995;12(2): Bertakis KD, Roter D, Putnam SM. The relationship of physician medical interview style to patient satisfaction. J Fam Pract 1991;32(2): Hall JA, Roter DL, Katz NC. Meta-analysis of correlations of provider behavior in medical encounters. Med Care 1988;26(7): Suchman AL, Roter DL, Green M, Lipkin M. Physician satisfaction with primary core office visits. Med Care 1993;31(12): Stewart M. Effective physician-patient communication and health outcomes: A review. Can Med Assoc J 1995;152(9): Grol R, De Maeseneer J, Whitfield M, Mokkink H. Disease-centred versus patient-centred attitudes: Comparison of general practitioners in Belgium, Britain and The Netherlands. Fam Pract 1990;7(2): Salmon P, Peters S, Stanley I. Patients perceptions of medical explanation for somatisation disorders: Qualitative analysis. BMJ 1999;318: Roter DL, Stewart M, Putnam S, Lipkin M, Stiles W, Inui T. Communication patterns of primary health care. J Am Med Assoc 1997;277(4): Verhaak PFM. Detection of psychological complaints by general practitioners. Med Care 1988;26(10): Butler CC. Understanding the culture of prescribing: Qualitative study of general practitioners and patients perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 1998;317: Kaplan SH, Gandek B, Greenfield S, Rogers W, Ware JE. Patient and visit characteristics related to physicians participatory decision making style. Med Care 1995;33(12): Ong LML, De Haes JCJM, Hoos AM, Lammes FB. Doctor-patient communication: a review of the literature. Soc Sci Med 1995;40(7): Simpson M, Buckman R, Stewart M, Maguire P, Lipkin M, et al. Doctorpatient communication: The Toronto consensus statement. BMJ 1991; 303: Winefield HR, Murell TG, Clifford J. Process and outcomes in general practice consultations: Problems in defining high quality care. Soc Sci Med 1995;41(7): Gulbrandsen P, Fugelli P, Sandvik L, Hjortdahl P. Influence of social problems on management in general practice: Multipractice questionnaire survey. BMJ 1998;317: Makoul G, Arntson P, Schofield T. Health promotion in primary care: Physician-patient communication and decision making about prescription medications. Soc Sci Med 1995;41(9): Charon R, Greene MG, Adelman RD. Multidimensional interaction analysis: A collaborative approach to the study of medical discourse. Soc Sci Med 1994;39(7): Street RL. Information giving in medical consultations: The influence of patients communicative styles and personal characteristics. Soc Sci Med 1991;32(5): Street RL. Communicative styles and adaptations in physician-parent consultations. Soc Sci Med 1992;34(10): Grol R, Whitfield W, De Maeseneer J, Mokkink M. Attitudes to risk taking in medical decision making of British, Dutch and Belgian General Practitioners. Br J Gen Pract 1990;40: Bensing JM, Dronkers J. Instrumental and affective aspects of physician behaviour. Med Care 1992;30(4): Bensing JM. Instrumental and affective behaviour in physician behaviour. Med Care 1992;30(4): Ell K. Social networks, social support and coping with serious illness: The family connection. Soc Sci Med 1996;42(2): van den Brink-Muinen A, Verhaak PFM, Bensing JM, Bahrs O, Deveugele M, et al. The Eurocommunication study. An international comparative study in six European countries on doctor-patient communication in general practice. Utrecht: Drukkerij Anraad Nieuwegein, Deveugele M. Percepties van huisartsen. Constructie van een vragenlijst [Interne publicatie]. Gent: Universiteit Gent, Jones I, Morrell D. General practitioners background knowledge of their patients. Fam Pract 1995;12(1): Van Dulmen AM, Fennis JFM, Mokkink GHA, van der Velden HGM, Bleijenberg G. Doctors perception of patients cognitions and complaints in irritable bowel syndrome at an outpatient clinic. J Psychosom Res 1994;38(6): Valori R, Woloshynowy M, Bellenger N, Aluvihare V, Salmon P. The patient request form: A way of measuring what patients want from their general practitioner. J Psychosom Res 1996;40(1): Lamberts H, Woods M. International Classification of Primary Care (ICPC). Oxford: Oxford University Press, Roter DL. The Roter method of interaction process analysis. RIAS Manual. Baltimore: John Hopkins University, Roter DL, Russel NK. Validity of physician selfreport in tracking patient education objectives. Health Educ Q 1994;21(1): Roter DL, Hall JA, Kern D, Barker LR, Cole KA, Roca RP. Improving physicians interviewing skills and reducing patients emotional distress. Arch Intern Med 1995;155: Bensing JM. Doctor-patient communication and the quality of care. An observation study into affective and instrumental behaviour in general practice. Utrecht: Boekbinderij Post, Boerma WGW, van der Zee J, Fleming DM. Services profiles of general practitioners in Europe. Br J Gen Pract 1997;37: De Maeseneer J. Huisartsgeneeskunde: een verkenning. Een explorerend onderzoek bij huisartsen-stageleiders aan de RU Gent [Proefschrift]. Gent: Universiteit Gent, Arborelius E, Bremberg S, Timpka T. What is going on when the general practitioner doesn t grasp the situation? Fam Pract 1991;8(1): Hall JA, Irish JT, Roter DJ, Ehrlich CM, Miller LH. Satisfaction, gender and communication in medical visits. Med Care 1994;32(12): DIT ARTIKEL VERSCHEEN REEDS ONDER DE OORSPRONKELIJKE TITEL: DEVEUGELE M, DERESE A, DE MAESENEER J. IS GP-PATIENT COMMUNICATION RELATED TO THEIR PERCEPTIONS OF ILLNESS SEVERITY, COPING AND SOCIAL SUPPORT? SOC SCI MED 2002;55(7): DIT ARTIKEL WERD VERTAALD EN KREEG TOESTEMMING VOOR PUBLICATIE VAN DE AUTEURS EN VAN ELSEVIER SCIENCE LTD. De vertaling van dit artikel werd mogelijk gemaakt dankzij het project Internationale Literatuur voor Huisarts Nu, financieel gesteund door de DocPharma Foundation. 16 Huisarts Nu februari 2004; 33(1)

11 Q advertentie: Pfizer, A4 aflopend