Impact op de Praktijk.

Transcriptie

1 Kosten en Inkomsten: Impact op de Praktijk. Prof. Dr. Yolande Lievens UZ Leuven Dienst Gezwelziekten - Radiotherapie

2 structuur van de voordracht KOSTEN INKOMSTEN EFFECTEN FINANCIEEL EQUILIBRIUM

3 medische knowhow technologische evolutie vergrijzing populatie patiënteneisen verzekeringen kosten KOSTEN INKOMSTEN EFFECTEN FINANCIEEL EQUILIBRIUM

4 kost van radiotherapie incidentie: 1/2 personen 5% mortaliteit: 1/4 personen uitgaven gezondheidszorg hoog-technologische omgeving 5% individuele kost toestellen uitgaven kankerzorg EU: radiotherapie: 3,000 chirurgie: 7,000 chemotherapie: 17,000 SBU Acta Oncol Van Daal et al. IJROBP 1997

5 kost van radiotherapie radiotherapie = goedkoop!

6 kost van radiotherapie accurate kostgegevens? zeldzaam: benaderend: variabel: - kost van specifieke aspecten van bestraling - kost van bestraling zélf (kost/veld of /fractie) - gemiddelde kost (impliciete assumptie van stabiele relatie tussen kost/fractie en de kost van andere radiotherapie activiteiten, vb. planning, immobilisatie, ) - gebruikte methodologie - gebruikte kostcomponenten - gebruikte activiteiten

7 Activity-Based Costing INDIRECTE KOSTEN 1 ste graad kost drijvers 2 de graad kost drijvers ACTIVITEITEN DIRECTE KOSTEN geavanceerde kostcalculatie techniek focus op activiteiten twee-staps allocatie procedure 1 ste en 2 de graad kost drijvers + meer accurate kosten inzicht in (kost) structuur Activity-Based Management - tijd and middelen verbruik PRODUCTEN aggregatie distorties disaggregatie tijd kost

8 ABC: het Leuvens kostmodel COST OF RESOURCES personnel space equipment materials 1 st stage cost drivers (% time) partly reallocated to resources via COST OF SUPPORT OF RESOURCES e.g. equipment CRS physicists COST OF ACTIVITY-GROUPS treatment related fractionation activities general related activities product fractionation activities related activities related activities 2 nd stage cost drivers (time) e.g. simulation, planning COST OF ACTIVITIES e.g. simulation of tangential breast irradiation planning of tangential breast irradiation field related activities CRS NCRS Not EBRT OVERHEAD COSTS departmental support - care related - not-care related hospital support - allocated / FTE - allocated / m² 3 rd stage cost drivers (fractions) COST OF PRODUCTS e.g. tangential breast irradiation 3 rd stage cost drivers (fields) SUM predominantly allocated on the basis of the number of fractions

9 ABC: het Leuvens kostmodel Kost van de Verbruikte Middelen (UZL, 2000) c kost type kost percentage personeel 2,514, % apparatuur 1,363, % hospitaal overhead 604, % gebouwen 227, % materiaal 108, % TOTAAL 4,830,313

10 ABC: het Leuvens kostmodel Kost van de Activiteiten c activiteitstype kost percentage behandelingsgerelat. activiteiten 2,956, % voorbereiding van behandeling 923, % simulatie 356, % planning 340, % kwaliteitscontrole 213, % administratie 199, % dagelijkse bestraling 1,620, % patiënt gerelateerde support 318, % niet-patiënt gerelateerde support 566, % niet URT activiteiten 275, % TOTAAL 4,117,716

11 ABC: het Leuvens kostmodel Kost van de Producten c product type kost borst borst 2,551 thoraxwand 2,496 lymfeklieren (apart) 2,522 lymfeklieren (additioneel) 1,721 elektronen boost 834 long palliatief 1,356 involved field 3,869 mediastinum 2,778 boost 1,229 palliatief bot 1x8Gy 454 4x5Gy x3Gy 1,243 gemiddelde kost 2,575 curatieve borst 3,385-5,106-4,140 vs. curatieve long 3,869-4,007 palliatief long 1,356 vs. palliatief bot 1,243

12 ABC: het Leuvens kostmodel en de klinische praktijk Variatie in Kost van de Verbruikte Middelen * vac variabelen baseline na vervanging na correctie kost input personeel 2,514,702 2,514,702 (0%) 2,483,254 (-1.3%) gebouwen 227, ,454 (0%) 227,454 (0%) apparatuur 1,375,560 1,719,349 (+25%) 1,719,349 (+25%) materiaal 108,329 80,441 (-25.7%) 80,441 (-25.7%) support 605, ,268 (0%) 601,668 (-0.6%) totale URT kost 4,455,489 4,880,882 (+7.4%) 4,846,896 (+6.4%) * vervanging van standaard Linacs door MLC besparingen in personeelskost kunnen niet compenseren voor toegenomen kost van apparatuur

13 ABC: het Leuvens kostmodel en de klinische praktijk Impact van de Grootte van de Dienst * * aantal patiënten: verbruikte middelen / n patiënten - zelfde product mix kost per patiënt neemt af met toename van de grootte van de dienst

14 ABC: het Leuvens kostmodel en de klinische praktijk Product Mix: Kost van de Producten * variabelen borst 1x8Gy 5x4Gy 10x3Gy baseline kost 2, ,243 IM-MS standaard IM-MS 2,349 (-8.6%) 433 (-4.9%) 781 (-6.9%) 1,152 (-7.8%) geen IM-MS 2,687 (5.1%) 467 (2.8%) 870 (4%) 1,303 (4.7%) antalgische bestraling 8Gy/8Gy 2,652 (3.8%) 462 (1.7%) 867 (3.7%) 1,295 (4.1%) 20Gy/4Gy 2,568 (0.7%) 455 (0.2%) 837 (0.2%) 1,248 (0.5%) 30Gy/3Gy 2,473 (-3.2%) 448 (-1.3%) 815 (-2.4%) 1,207 (-2.9%) * assumptie stapsgewijze evolutie van de verbruikte middelen met de productie/product mix vaste totale kost verbruikte middelen kost per product neemt af bij complexere product mix

15 ABC: het Leuvens kostmodel en de klinische praktijk Product Mix: Impact op Werkbelasting variabelen standaard IM-MS standaard 1x8Gy % toename in werkbelasting dosimetristen 6.77% - verpleegkundigen 5.57% % moulage kamer technieker 2.99% % jaarlijkse uren verpleegkundigen (VTE) dagelijks aantal uren op bestralingstoestellen 1,771 uren (1.09) uren (0.58) ± 2 additionele uren ± 1 uur gespaard in de praktijk dient het gecombineerd effect van verschillende veranderingen geëvalueerd te worden

16 kosten-effectiviteit KOSTEN INKOMSTEN EFFECTEN FINANCIEEL EQUILIBRIUM

17 economische evaluatie Economische Evaluatie identificeert meet evalueert vergelijkt kosten en effecten Economische Evaluatie = incrementeel incrementele kost incrementeel effect type effect: Geen verschil: Klinisch: QOL: Financieel: Kosten-Minimalisatie Analyse Kosten-Effectiviteits Analyse Kosten-Utiliteits Analyse Kosten-Baten Analyse

18 economische evaluatie: analytische modellen kosten en effecten van klinische trials meeste klinische studies leveren niet de gewenste informatie sommige vragen kunnen niet beantwoord worden door studies analytische modellen bv. Markov modellen

19 economische evaluatie: CHART Continuous Hyperfractionated Accelerated Radiotherapy (CHART) bij patiënten met niet-kleincellig long carcinoma (NSCLC) hoge dosis loco-regionale radiotherapie conventioneel = 60Gy, 30 fracties, ambulant CHART = 54Gy, 36 fracties (tid), gehospitaliseerd EFFECTEN verschil in overleving geen verschil in late nevenwerkingen Saunders et al. R&O 1999

20 economische evaluatie: CHART KOSTEN verbruikte middelen (tijdens behandeling en verdere opvolging) kosten berekend met ABC model en standaard kosten van de Universitaire Ziekenhuizen van Leuven maatschappelijk standpunt behandeling: hospitalisatie: consultatie: thuiszorg: vervoer: tijd: ABC methodologie standaard kosten UZL standaard kosten UZL estimatie gemiddelde afstand en kost/km aanpassing van QOL

21 economische evaluatie: CHART Baseline Berekeningen CER CUR Sensitiviteitsanalyses CUR 9,164 /LYG 11,576 /QALY 8,991-16,731 /QALY Drempelanalyses kosten CHART kritisch opvolging bij recidief niet kritisch palliatieve fase niet kritisch utiliteiten NED standaard kritisch NED CHART kritisch AWD standaard kritisch AWD CHART kritisch

22 economische evaluatie: NSCLC

23 implementatie evidentie? CHART voor NSCLC is kosten-effectief geen standaard klinische praktijk Verandering praktijk alleen verworven kennis! barrières tot praktijkverandering (omgeving, persoonlijk, gangbare opinies, ) wetenschappelijk: eerste studie met overlevingswinst maatschappelijk: hoge extra kost (1,400,000 /jaar) radiotherapiediensten: intensieve behandeling, deficit (910 /patiënt) multidisciplinaire teams: keuzemogelijkheden andere behandelingen

24 kosten - inkomsten KOSTEN INKOMSTEN EFFECTEN FINANCIEEL EQUILIBRIUM

25 klinische praktijk botmetastasen for the large majority of patients requiring local radiotherapy for uncomplicated metastatic bone pain, a single fraction of 8Gy is effective and appropriate Hoskin et al. Clin Oncol 2001

26 implementatie evidentie? evidence-based medicine minder belasting voor de patiënten logistieke voordelen zijn eenmalige fracties de standaard?

27 implementatie evidentie? barrières tegen het gebruik van eenmalige fracties: gebonden aan de clinicus: contradictorische conclusies getrokken uit dezelfde data set overzichtsstudies voor de grootste gerandomiseerde studies klassieke radiobiologische data patiënt- and ziekte karakteristieken gebonden aan de afdeling: fractionatie vs. grootte dienst fractionatie vs. type dienst internationale verschillen: fractionatie vs. bepaalde landen

28 evidentie vs. economische factoren de onvoldoende implementatie van de evidentie uit de literatuur kan het gevolg zijn van financiële factoren fee-for-service systeem (te) veel activiteiten budget systeem, case payment minder (of goedkopere) activiteiten Lievens et al. R&O 2000

29 kosten inkomsten De Belgische context: financiële incentieven? terugbetaling radiotherapie budget additionele financiering voor 7/2001: fee-for-service: extra vergoeding afhankelijk van fractionering hoogste terugbetaling bij 30Gy in 10 fracties na 7/2001: case payment: 4 categorieën in functie van complexiteit fee-for-service: additionele vergoeding in elke categorie zelfde terugbetaling voor alle palliatieve behandelingen, ongeacht de fractionering kosten berekend voor de dienst radiotherapie te Leuven met het ABC model

30 financieel equilibrium: botmetastasen Kosten - Terugbetaling Financieel voordeel before 6/2001 after 6/2001 2,000 1,400 co s t in 1,500 1, Gy single 20Gy/4Gy 30Gy/3Gy co s t in 1,200 1, Gy single 20Gy/4Gy 30Gy/3Gy Cost Reimburs. Prof it Cost Reimburs. Prof it terugbetalingssystemen die aanmoedigen tot het gebruik van evidence-based behandelingen kunnen en moeten ontwikkeld worden

31 financieel equilibrium: op dienstniveau Berekeningen met ABC-methodologie (Leuven, 2000) Palliatief: meestal financieel voordelig Curatief: vaak deficitair Leuven Data, 2000 Palliatief: +566,222 Curatief: 289,778 Totaal Externe RT: +276,445

32 besluit KOSTEN radiotherapie is goedkoop accurate kostgegevens per product? Activity-Based Costing klinische praktijk beïnvloedt kost KOSTEN - EFFECTEN economische evaluatie ondersteunt keuzes in de praktijk evidentie over kosten-effectiviteit implementatie kost en concurrerende behandelingen vormen barrières KOSTEN - INKOMSTEN terugbetaling beïnvloedt klinische praktijk financieel evenwicht op niveau van product én dienst ontwikkelen terugbetaling die EBM ondersteunt