Ontwikkelplan Samenwerken voor kwetsbare ouderen

Transcriptie

1 Ontwikkelplan Samenwerken voor kwetsbare ouderen 1a. Niveau Samenhang in de zorg 1b. Kwaliteitsthema Ketensamenwerking en plek in de regio 1c. Aard van de afspraak Voortzetting van afspraak Doelstelling Cliënten ervaren professionele (en specialistische) samenhangende zorg en behandeling, omdat Zinzia in samenwerking met anderen werkt aan expertiseontwikkeling en een beter behandelaanbod. De cliënt zal merken dat hij beter ondersteund wordt door een samenhangend zorg- en behandelaanbod in de thuissituatie en dat hij/ zij daardoor prettiger in zijn bekende en vertrouwde omgeving kan blijven wonen. Dit ontwikkelplan vormt één geheel met het document 'Inkoop Wlz zelfanalyse Zinzia Zorggroep'. 3. Globaal plan van aanpak Ouderen met een complexe zorgvraag willen langer thuis blijven wonen. De overheid maakt dit mogelijk door beleid en regelgeving te ontwikkelen dan wel aan te passen. Zorgaanbieders, waaronder Zinzia, ondersteunen deze ontwikkeling door hun expertise beschikbaar te maken buiten de traditionele verpleeghuizen. Dat dit een langjarige ontwikkeling is, wordt onderstreept door het feit dat de Lingehof startte als ambulant verpleeghuis en pas later een intramurale setting kreeg. Zinzia heeft sterke wortels in deze traditie en gaat dit nu verder uitbreiden en professionaliseren. Een belangrijke opgave is het slechten van muren tussen domeinen. Het onderscheid tussen intramurale zorg en extramurale zorg moet voor de cliënten geen probleem opleveren. Met andere woorden voor de cliënt moet dezelfde expertise beschikbaar zijn in de thuissituatie als wanneer hij/ zij opgenomen is in het verpleeghuis. 1

2 Huidige situatie Toen de Lingehof opgericht werd, was er nog geen gebouw. Noodgedwongen werd daarom gestart als ambulant verpleeghuis. Deze traditie is jaren later voorgezet met een Ambulant Geriatrisch Team dat nu in het werkgebied van heel Zinzia actief is (Gemeentes: Wageningen, Renkum, Lingewaard en Overbetuwe; Plaatsen: Ede en Bennekom). In het afgelopen jaar is er hard gewerkt om het wat versnipperde aanbod beter te structureren en professionaliseren. Hierin is een belangrijke slag gemaakt, er is nu een breed productaanbod bestaande uit zowel eerste- als tweedelijns producten. Op deze manier worden steeds meer kwetsbare ouderen in de regio ondersteund met expertise op het vlak van complexe geriatrische behandelzorg. Toch is doorontwikkeling noodzakelijk. Binnen Zinzia blijkt het lastig om over de grenzen van de eigen discipline of afdeling te kijken. Bijvoorbeeld als een cliënt van de GRZ naar huis gaat, zijn medewerkers van die afdeling onvoldoende op de hoogte van de mogelijkheden aan begeleiding en behandeling in de thuissituatie. Daarnaast neemt de vraag naar meer flexibele producten toe, zoals een tijdelijke opname in een intramurale setting. Het kan dan gaan over een herstelzorg, GRZ, ontlasting van mantelzorg, enz. Ook vanuit de GRZ-afdeling is steeds meer vraag naar poliklinische screening, vervolgrevalidatie in de thuissituatie, soms in combinatie met dagopvang. Kortom er is winst te halen met betrekking tot persoonsgerichte zorg door 'producten' slimmer te combineren en daarmee de kwetsbare ouderen beter te helpen. Extern zijn het vooral de huisartsen waarvan wij signalen krijgen dat er nog veel onduidelijk is. De Huisarsten geven aan dat zij door de veelheid van mogelijkheden en regelgeving door de bomen het bos niet meer zien. Daarnaast zoekt de huisarts vaak pas contact als de thuissituatie dreigt te escaleren of al is geascaleerd, terwijl de expertise van bijvoorbeeld een specialist ouderengeneeskunde (SO) of een psycholoog dit mogelijk had kunnen voorkomen. Een ander knelpunt dat bij veel huisartsen speelt, is onduidelijkheid met betrekking tot de financiering van de inzet van de SO en gedragswetenschapper bij thuiswonende cliënten. Het kost de huisarts veel tijd om de mogelijkheden uit te zoeken op patiëntniveau. Er zijn mogelijkheden in de Wlz, WMO, subsidieregeling en Zvw en natuurlijk via PGB of particuliere betaling. Voor de huisarts, maar ook andere eerstelijns hulpverleners, is het belangrijk dat er één loket is waar hij/ zij met zijn vragen terecht kan, ongeacht de financieringsstroom. Het klantbureau en behandelaren van Zinzia hebben op dit moment nog onvoldoende kennis om de huisartsen hierin te ontzorgen. Er zijn verschillende ketensamenwerkingsverbanden in het werkgebied waaraan Zinzia actief deelneemt. Naast de ketens Paliatieve Terminale Zorg en Geriatrische Revalidatie zorg neemt Zinzia deel aan de ketens dementie Gelderse Vallei en dementie Arnhem e.o.. Deze beide dementieketens zijn ontstaan vanuit casemanagement dementie. Deze netwerken zijn bezig om te verbreden van van ketens rondom dementie naar ketens rondom kwetsbare ouderen. Deze verbreding is noodzakelijk omdat in de praktijk blijkt dat kwetsbare ouderen niet perse dementie hebben, maar wel behoefte hebben een een ketengerichte aanpak. 2

3 Naast bovenstaande, meer op beleid gerichte samenwerking, bestaat er sinds kort een praktische samenwerking met een tweetal huisartsenpraktijken. Een SO en een gedragswetenschapper zijn op een vast dagdeel per week binnen de praktijk aanwezig om aan te sluiten bij MDO's over de kwetsbare ouderen en zijn beschikbaar voor consulten. Op deze manier is de samenwerking met de huisarts en de praktijkondersteuner heel concreet en zijn de lijnen kort om een vervolg te geven aan eventuele hulpvragen. Hierdoor wordt de kwetsbare ouderen efficient en doelmatig geholpen. Gewenste situatie Hoewel Zinzia al vele jaren ervaring heeft op het gebied van extramuale en intramurale zorg, moet er nog een aantal zaken doorontwikkeld worden. Er zijn vier hoofdlijnen waarlangs Zinzia op het gebied van ambulante geriatrische behandelzorg zich in de komende jaren zal ontwikkelen. Netwerken Zinzia zal in de komende jaren een bijdrage blijven leveren aan samenwerkingsverbanden met betrekking tot kwetsbare ouderen, zoals het netwerk dementie Gelderse Vallei en de keten dementie Arnhem e.o.. Met als doel om over de grenzen van de domeinen zo efficient mogelijk samen te werken zodat er ruimte ontstaat voor preventie, vloeiende overgangen, een eenduidige werkmethode en uitwisseling van expertise. Dit alles moet leiden tot een passend aanbod voor de individuele cliënt en eventueel moeilijk plaatsbare cliënten. De netwerken dementie zijn ontstaan vanuit het casemanagement dementie. Hoewel aanvullende subsidiering afloopt, blijkt de werkwijze succesvol en de behoefte aan casemanagement bestaan. De vraag naar casemanagement beperkt zich niet tot dementie. Zinzia zal blijven investeren in casemanagement voor kwetsbare ouderen en blijft deze expertiseontwikkeling ondersteunen vanuit de bestaande, maar verbreedde, netwerken. Praktische samenwerking met huisartsen en thuiszorgteams Het is voor de kwetsbare thuiswonende ouderen van essentieel belang dat professionals van Zinzia goed samenwerken met de huisarts. De cliënt zal met een hulpvraag vaak als eerste bij de huisarts aan kloppen, daarnaast is de huisarts poortwachter naar verdere zorg- en hulpverlening. Het is daarom belangrijk dat de huisarts beschikt over eenduididge informatie en een kort lijntje heeft naar Zinzia. Dit organiseert Zinzia doordat het klantbureau functioneert als één loket en door concrete samenwerking met de huisarts te zoeken. Op dit moment zijn er twee HAGRO's (huisartsgroep) waarbinnen een SO en gedragswetenschapper fysiek aanwezig zijn. Dit wil Zinzia uitbreiden naar alle HAGRO's in het werkgebied. Er is bewust voor gekozen om de samenwerking te concretiseren op patientniveau, naast het meer beleismatige niveau van de netwerken. Deze keuze past bij de visie om zorg dicht bij de cliënten te organiseren. Om het samenwerken eenvoudiger te maken, wordt onderzocht wat de mogelijkheden zijn van een ICT systeem zoals 'Zorgdomein'. Dit geeft een beveiligde mogelijk voor professionals om berichten met elkaar uit te 3

4 wisselen en bij voorbeeld te vragen om een consult of diagnostiek. Voor de huisarts is dit heel praktisch omdat Zorgdomein al geintegreerd is in het HIS (huisarts informatie systeem) en er op deze manier één loket ontstaat. De behoefte aan concrete inbreng van onze expertise bestaat ook bij andere hulpverleners. Zinzia is in gesprek met door een thuiszorgorganisatie (STMG) om aan te sluiten bij thuiszorgteams. In 2017 en verdere jaren wordt zulke samenwerking verder uitgebouwd, zodat alle kwetsbare ouderen in de regio beter ondersteund kunnen worden bij vragen op het gebied van complexe geriatrische zorg en behandeling. Product ontwikkeling Er is behoefte aan een meer samenhangend en flexibel aanbod, waarmee thuis wonen gecombineerd wordt met de expertise van het verpleeghuis en er een passend behandelaanbod voor de individuele cliënt ontstaat. Voor de cliënt betekent dit dat er optimale persoonsgerichte zorg/ hulp/ begeleiding geboden wordt die aansluit bij de klantwens en waarbij de eigen regie zoveel mogelijk behouden blijft. Op dit moment biedt Zinzia cliënten in de thuissituatie, in samenwerking met de huisarts, advies en behandeling in de vorm van consulten, geriatrisch assesment, farmacotherpeautisch advizering en medebehandeling. Daarnaast is functionele diagnostiek door een gedragswetenschapper mogelijk en behandeling door verschillende paramedici. Naast dit aanbod in de thuissituatie is het mogelijk in één van de locaties te behandelen of om patiënten tijdelijk op te nemen. Het extramurale behandelaanbod lijkt helder, maar in de praktijk blijkt dat niet altijd zo te zijn. Voor de kwetsbare ouderen thuis en bijvoorbeeld huisartsen, ziekenhuizen en andere eerstelijns professionals is het lastig om door de bomen het bos te blijven zien. Dit geldt ook voor de eigen professionals van Zinzia. Er is een veelheid aan mogelijkheden. Vaak wordt voor de bekende weg gekozen en niet persé voor het best passende aanbod dat aansluit bij hulpvraag van de cliënt. Om dit te verbeteren moeten de professionals van Zinzia meer over de grenzen van hun domein kijken en zien waar ze elkaar kunnen versterken. Daarvoor is het noodzakelijk dat zij heel goed op de hoogte zijn van de inhoud van verschillende producten en de werkwijze (intramuraal en extramuraal). Mochten er zorgvragen gesteld worden waar nog geen passend aanbod voor is, moet dit aanbod ontwikkeld worden. Hiervoor is het noodzakelijk op beleidsmatigniveau wet- en regelgeving en financieringsstromen helder zijn. Producten moeten vervolgens concreet gemaakt worden, zodat het klantbureau, maar ook behandelaren van Zinzia goede voorlichting kan geven aan (potentiële) cliënten, huisartsen, ziekenhuizen, enz. Voor die goede voorlichting is de informatie op de website en andere informatiedragers noodzakelijk. Welk 'product' of welke combinatie van 'producten' ook gekozen wordt, persoonsgerichte zorg is altijd het doel. 4

5 Competentie ontwikkeling AGT (behandelaren en klantbureau) Het is voor behandelaren anders om extramuraal te werken, een behandelaar staat er vaak letterlijk alleen voor, bijvoorbeeld even een collega laten meekijken vraagt improvisatie en vindingrijkheid. Daarnaast is relatiebeheer is een belangrijke taak. In de afgelopen jaren is gebleken dat coaching en intervisie nuttige instrumenten zijn om aan de benodigde competenties te werken en eigenaarschap te versterken. Alleen een opdracht en enthousiasme is niet voldoende. Hetzelfde geldt voor het klantbureau. Ook voor hen brengt de toename van extramuraal vragen uitdagingen met zich mee. De structuur en werkwijze zijn nu nog sterkt gericht is op de locaties. Medewerkers van het klantbureau gaan meer actief naar buiten om de klanten op te zoeken in het kader van relatiemanagement. Dit betekent dat binnen hun takenpakket er meer nadruk komt te liggen op huisbezoeken en het bezoeken van andere professionals buiten Zinzia. Om dit te kunnen doen is coaching en het pragmatisch oplossen van concrete problemen noodzakelijk. Voor de kwetsbare ouder die thuis woont betekent dat onze expertise op het gebied van complexe, eventueel multidisciplinaire, geriatrische behandelzorg eenvoudig toegankelijk is. 5

6 4. Planning (smart) Onderwerp Beoogd resultaat Acties Wanneer Wie Voortgang ontwikkelplan Zinzia Ambulant Geriatrisch Team - doorontwikkeling Het plan en de voortgang worden tijdig bijgestuurd. Er wordt tijdig gereageerd om externe ontwikkelingen en nieuwe mogelijkheden. Eén loket voor intern en externe vragen over mogelijkheden van Zinzia Poductontwikkeling Productkennis - Medewerkers zijn op de hoogte van de mogelijkheden die Zinzia kan bieden. Ontwikkelgroep samenwerking kwetsbare ouderen komt 6x per jaar beijeen Doorontwikkeling centralisatie klantburo Via één telefoonnummer, formulier via website Bestaande portfolio uitbreiden met nieuwe producten zoals poli-revalidatie. Bestaande producten meer op elkaar laten aansluiten, bijvoorbeeld GRZ en dagbehandeling. Heldere product beschrijvingen (en update 2016) 6x per jaar 1e kwartaal 2017 Patricia Bender Marlien Leusink Christina Bierma Karin Lieber Patty Haring Dagmar Kooi AGT en klantburo 2x per jaar hele groep bij elkaar, voortgang ideeen bestuiven, dilemma's bespreken enz. Intern promoten zodat iedereen de producten en mogelijkheden kent. 1e en 3e kwartaal 2017 en 2018 Leidinggevenden Medewerkers Voorlichting in zorg en behandeloverleg 1e kwartaal 2017 Hanneke Batenburg Werkoverleg en intervisie Per locatie bespreken behandelaren en klantburo cliëntcasussen en voortgang. 1x per maand Marieke Meeuwis Rosalien Arkesteijn Zinzia Ambulant Promotie extern Folders voor cliënten en folders voor huisartsen en andere 2e kwartaal 2017 Dagmar Kooi 6

7 Geriatrisch team - extern hulpverlener Netwerken en samenwerkingsverbanden Samenwerking met huisartsen Er worden afspraken gemaakt tussen 'Onze Huisartsen' en zorgaanbieders in de regio m.b.t. ANW consultatie, spoed consultatie en crisisopvang. 4e kwartaal 2017 SO's en/ of gedragswetenschappers zijn één of meerdere dagdelen aanwezig in een Hagro. 3e kwartaal 2017 Alle SO's Coaching/ scholing van behandelaren. Intervisie, relatiebeheer 6x per jaar Samenwerking thuiszorg Aansluiten bij thuiszorgteams 1e kwartaal 2017 Patty Haring Onderzoeken mogelijkheiden inzet wijkverpleging binnen het AGT 3e kwartaal 2017 Patricia Bender Netwerk dementie Arnhem omvormen naar kwetsbare ouderen Onderzoeken mogelijkheden casemanagement Patricia Bender Onderzoeken naar mogelijkheden tot samenvoegen/ samenwerken met andere netwerken in de regio, bijvoorbeeld ParkinsonNet, CVA-keten, enz. 4e kwartaal 2018 Netwerk dementie Gelderse Vallei omvormen naar kwetsbare ouderen Samenwerking met huisarsten Onderzoeken Onderzoeken naar mogelijkheden tot samenvoegen/ samenwerken met andere netwerken in de regio, bijvoorbeeld ParkinsonNet, CVA-keten, enz. 4e kwartaal

8 Cliënttevredenheid Zinzia heeft inzicht in clientervaringen. Vanuit het ontwikkelplan clientervaringen wordt dit onderwerp verder doorontwikkeld. Er wordt een tweejaarlijkse meting gehouden Zinzia heeft inzicht in de ervaringen van externe hulpverleners (klanten). Er wordt onderzocht wat de mogelijkheden zijn om inzicht te krijgen in de ervaringen van andere 'klanten' in de samenwerking met Zinzia, bijvoorbeeld door middel van reputatieonderzoek en e kwartaal 2018 Marlien Leusink Marlien Leusink Christina Bierma 8

9 5. (Financiële) investeringen 2017: ,- 2018: ,- 6. Resultaten Cliëntperspectief: de cliënt merkt dat expertise over complexe geriatrische zorg en behandeling makkelijk toegankelijk is en hij/ zij complexe geriatrische zorg en behandeling in de thuissituatie kan ontvangen. Organisatorisch: huisartsen en thuiszorgorganisaties ervaren de inzet van het Ambulant Geriatrisch Team als ondersteunend en faciliterend. 7. Hoe wordt het resultaat aantoonbaar gemaakt? Organisatieperspectief: tevredenheisonderzoek bij huisartsen en thuiszorg Cliëntperspectief: comform het ontwikkelplan 'Inzicht in clientervaringen'. 8. Achtergrond informatie bijgevoegd Achtergrond informatie is te vinden in het kwaliteitzelfportret van Zinzia: 9