Ons (on)veilige brein. Apply veiligheidsdag, 15 april 2015

Transcriptie

1 Ons (on)veilige brein Apply veiligheidsdag, 15 april 2015

2 Aanleiding Sinds 2003 rapporteert CBS een stabiele lijn in het aantal arbeidsongevallen: circa per jaar. Methodieken op veiligheid vertonen een afnemende meerwaarde en gaan voorbij aan recente kennis over de werking van het menselijke brein en de invloed daarvan op veiligheid. Gedrag wordt maar voor een zeer beperkt deel door bewuste processen gedreven. Vaak weet de veroorzaker van een ongeval achteraf niet eens waarom hij/zij bepaald gedrag heeft vertoond. Kortom, als we beter weten wat gedrag is en hoe het tot stand komt (brein), kunnen we het ook beter beïnvloeden!

3 Agenda 1. Veiligheidsontwikkelingen in de tijd 19 e eeuw 20 e eeuw 2. Hoe functioneert ons brein? 3. De rol van ons brein op risico s, paraatheid en regels 4. Invloed van omstandigheden 5. Lessen voor veiligheid.

4 1. Veiligheidsontwikkelingen in de tijd

5 Veiligheid in de 19e eeuw Focus op techniek: minder technisch falen afscherming bewegende delen insluiten chemicaliën.

6 Veiligheid in de 20e eeuw : : : De brokkenmakerstheorie (mens) Ergonomie (mens-machine interactie: veilige machines, PBM s) Veiligheidsmanagement (systeem) (en als aanvulling erop) Gedrag (competentie, communicatieen interventietechnieken).

7 Resultaat: Een steeds vlakker lijn Sinds 2003 rapporteert CBS een stabiele lijn in het aantal arbeidsongevallen: per jaar. Wet van de afnemende meerwaarde. Ook schaven aan de huidige aanpak resulteert niet in verdere verbetering. 80% van de (cultuur) veiligheid-verander-programma s sterft onduidelijke dood zonder enig effect. Meerwaarde Investering

8 De onderzoeksvraag Recente ontwikkelingen & kennis over de werking van het menselijke brein, werpt een ander licht op de totstandkoming van ons gedrag. Kan die kennis gebruikt worden om onze kijk op veiligheid te verbeteren? Gedrag wordt maar voor een zeer beperkt deel door bewuste processen gedreven. Vaak weet de veroorzaker van een ongeval achteraf niet eens waarom hij/zij bepaald gedrag heeft vertoond Kortom: Veiligheid begint in het Brein

9 2. Hoe functioneert ons brein?

10

11 Analyse van brein & gedrag Ons brein kent 3 componenten: Instincten Automatische patronen Bewustzijn (bewuste processen). Alle genoemde componenten hebben invloed op ons gedrag.

12 Een nadere analyse van Brein [1] Gedrag komt voort uit de werking van het brein Menselijke instincten Biologisch: overleven, voortplanten, samenleven Fysieke processen: ademhalen, hartslag, bloeddruk Zich uitend in drijfveren, prikkels.. Geautomatiseerd Bewuste Geleerde patronen: motoriek, waarnemen, coördinatie Altijd nieuw, vluchtig, 1 ding tegelijk Elementen van het instinctieve met invloed op veiligheid: Intuïtie (onderbuik gevoel), pijn, angst, eenzaamheid, kudde instinct, redder instinct en efficiency

13 Een nadere analyse van Brein [2] Gedrag komt voort uit de werking van het brein Geautomatiseerd Geleerde patronen: motoriek, waarnemen, coördinatie Het automatische systeem is bij de geboorte bijna leeg (aanleren) Het geautomatiseerde is veel sneller dan het bewuste (0,3 8 seconden) Het geautomatiseerde werkt efficiënt, snel en zuinig (gereedliggende patronen), is sterker dan het bewuste en erg gevoelig voor directe prikkels (zien = doen) Elementen van geautomatiseerde met invloed op veiligheid: Reflexen, gevoelig voor waargenomen prikkels (hier en nu), grijpt terug op vaste patronen, leren en afleren door doen! Effect van leren is groter als nog geen patronen voor zijn aangelegd Kiezen van gedrag onttrekt zich aan het bewuste, nieuwe gedachten (inzichten en gesprek) leiden niet tot andere motoriek (gedrag). Oefenen wel!

14 Een nadere analyse van Brein [3] Gedrag komt voort uit de werking van het brein Bewuste Altijd nieuw, vluchtig, 1 ding tegelijk Enkel bij mensen, apensoorten, dolfijnen en olifanten Alleen als er iets bijzonders gebeurt, creëren we bewustzijn Kenmerken: slim maar te traag om incidenten te pareren, 1 ding tegelijk, vrij van omgeving, creatief (kan nieuw gedrag regisseren), geen eigen zetel, van bewust naar geautomatiseerd, dwaalspoor. Elementen van bewuste met invloed op veiligheid:

15 Het samenspel Geen logisch & lineair proces, eerder een smeltkroes. Wel wetmatigheden Het instinctieve en geautomatiseerde brengen zaken in, het coördinatiecentrum maakt de afweging en creëert een voornemen. Vaak heeft het bewuste hier allemaal geen weet van Het geautomatiseerde creëert vervolgens gedrag(sketens) o.b.v. opgeslagen patronen. Soms ook in interactie met de omgeving. Het instinctieve stuurt continue het geautomatiseerde aan. Vaak wel 100 verschillende lichaamselementen tegelijk. Als iets gevaarlijks wordt ontdekt, wordt dat met een bindend stemadvies naar het geautomatiseerde gestuurd. Tevens wordt het bewuste geactiveerd Het bewuste als probleemoplosser (maak een nieuw patroon)!

16 3. Risico s, Paraatheid & Regels

17 Risico (besef) Risico: besef dat er een kans op schade is Cruciaal is risicodetectie (vermogen om potentiele gevaren te onderkennen). Instinctief willen we risico vermijden. Er ontstaat angst. Veilig gedrag begint bij een besef van onveiligheid/ schade Risico educatie is dus lonend.

18 Risico sensiviteit Vanaf geboorte meegegeven: 1. Hoogte, hitte, vuur 2. Slangen en insecten 3. Zware weersomstandigheden, storm en bliksem 4. Onbekende mensen en omgeving 5. Alleen zijn (afgedwaald). Door gewenning vermindert de angst roep. We bouwen zelf een nieuw gevarenarchief op. Sensitiviteit is een snel leerproces. In die situaties verhogen we onze paraatheid. Leer nieuwe medewerkers de gevaren kennen

19 Risico begrip Risicobegrip werkt instinctief, koppelt heden aan verleden en toekomst, verbindt brein functies en geeft inzicht en overzicht, het Wickie de Viking effect. Vereist rust en ruimte, rijping

20 Risico evaluatie Risico evaluatie: Als we risico detecteren (voorwaarde), dan afwegingsproces in ons hoofd: Ernst van risico bepalen Competentie om veilig gedrag te vertonen Ingeschatte mogelijkheden om risico af te wenden Veiligheidsmarges Risicobereidheid. Risico s nemen zit in onze aard. We overschatten eigen kunnen En dan is er nog verliesaversie (meer risico nemen als verlies dreigt). En de paradox van de veiligheidsmaatregelen (winterbanden & slipcursus).

21 Stress & paraatheid Paraatheid: Mentaal en fysiek klaarstaan to get the job done Stress: Toestand van (te) hoge paraatheid Lichamelijk: Werkt op Cortisol en Adrenaline Geestelijk: snelheid van communiceren breincellen (0,5 50 Hz) Paraatheid activeert bewustzijn, maar.. in nood wint instinctieve van bewuste (kip zonder kop) Stress kent een relatie met paraatheid. Hetzelfde geldt voor communicatie, lichaamsfuncties, geheugenfuncties, waarnemingsvermogen. Een te hoge of te lage paraatheid heeft effect op de risicodetectie.

22 Beleving van regels Regels gaan ten koste van risicodetectie, risico evaluatie en paraatheid (het navigatiesysteem, groen verkeerslicht) Andere valkuilen: protocolficatie (complexiteit & massaliteit) gebrek aan uniformiteit relatieve belang van regels oogluikend toestaan overtredingen maatschappelijke vervreemding problemen binnen de organisatiecultuur. Alternatieven: regelverlaging (kruispunten), werk aan betere inrichting en creëer betere afstemming. Geef vertrouwen aan vakmanschap. Differentieer in regels

23 4. Omstandigheden

24 Invloed van omstandigheden Omstandigheden/hebben een grote invloed op ons gedrag. Richting team: we spiegelen gedrag vaak onbewust (besmettelijk), leidt tot nieuw handeling repetoir en cultuur Niet naleven van veiligheidsregels is net zo besmettelijk als wel Richting leider: belangrijke rolmodellen, mits consistent Vorm en inhoud Woord en daad Bereikbaarheid/contact Communicatie (jaarlijks 400 miljard in de reclame) Kom ik het vaker tegen (screensaver, poster, agendapunt, kleding) en verandert het af en toe (gewenning) Appellerend aan basisinstincten

25 6. Lessen voor veilig gedrag

26 PARAATHEID Het Team RISICO Communicatie & campagnes REGELS Rol management

27 Recap [1] Geen logisch en lineair proces, eerder een smeltkroes. Toch zitten er wel wetmatigheden in Het instinctieve en geautomatiseerde brengen zaken in, het coördinatiecentrum maakt de afweging en creëert een voornemen. Vaak heeft het bewuste hier allemaal geen weet van Het geautomatiseerde creëert vervolgens gedrag(sketens) o.b.v. opgeslagen patronen. Soms ook in interactie met de omgeving. Het instinctieve stuurt continue het geautomatiseerde aan. Vaak wel 100 verschillende lichaamselementen tegelijk. Als iets gevaarlijks wordt ontdekt, wordt dat met een bindend stemadvies naar het geautomatiseerde gestuurd. Tevens wordt het bewuste geactiveerd Het bewuste als probleemoplosser (maak een nieuw patroon)!

28 Recap [2] Het bewuste help aanleren van nieuw gedrag. Stoppen van bestaand gedrag is lastiger, omdat het geautomatiseerde er steeds naar grijpt. Door ongebruik wordt minder benut (zero tolerance) Taken combineren kan, maar waarneming vermindert met 40% en kwaliteit van het werk gaat achteruit. Idem door risico tolerantie Idem door gedrag van anderen Een overmaat aan regels en procedures wordt als oplossing aangereikt voor het beheersen van gevaren. Dit druist echter in tegen de alertheid, paraatheid en motivatie van de medewerker. Regels geven houvast, maar dimmen de risicodetectie

29 Lessen [1] Het bewuste komt even plotseling op als dat het verdwijnt. Omdat het 1 ding tegelijk kan, is het snel afgeleid. Voor veilig gedrag kunnen we er niet op bouwen! Kiezen van gedrag onttrekt zich aan het bewuste, nieuwe gedachten (inzichten) leiden niet tot andere motoriek (gedrag). Oefenen wel! Rondom het naleven van regels (compliance) gaat men ervan uit dat het bewuste altijd aanwezig is. Fouten zijn een vergissing, ongewilde- of opzettelijke fout. Die aanname blijkt onjuist! Gedrag is immers niet rationeel en logisch. Onveiligheid ontstaat door de rol van het instinctieve en geautomatiseerde.

30 Lessen [2] Werk aan risico detectie (veiligheidskompas), basis voor angst en paraatheid. Richt angst op situaties. Safety buddy Waarnemen van risico s is een leerproces, we worden samen sentitiever, maar ontwikkelen ook collectieve blindheid Effect van leren is groter als nog geen patronen voor zijn aangelegd. Luister naar onszelf (benut Intuïtie) en zelfreflectie Luie veiligheid heeft de voorkeur Ben je bewust dat risico s ontstaan als schaarste heerst (tijd, middelen, invloed) Onderschat groepsprocessen niet. Ken de veilige collega s

31 Lessen [3] Regels zonder (onderliggend) risico besef, worden minder gedreven gevolgd of zonder toezicht zelfs genegeerd. Bij afwijkende situaties werken regels niet, risicobesef wel. Doe regels weg die de eigen risicobeoordeling in de praktijk verzwakken Voor risico besef: Maak planning, doe LMRA/TRA Let op wat je outsourced Koppel werkvoorbereiding & uitvoering als mogelijk Anderen zien veiligheidsgedrag realistischer dan jijzelf: bouw feedback in Deadlines werken positief op de prestaties, maar hebben een negatief effect op de risico s die genomen worden

32 Conclusie Mens veiligheid Proces veiligheid Managen van menselijke veiligheid vereist andere principes dan het managen van procesveiligheid Je begrijpt onveiligheid pas als je het in de context van de omstandigheden plaatst (gehaast, boos, weinig nachtrust, veel tegelijk, privé, ) Veiligheidsmanagement is dus ook managen van omstandigheden (fysiek, werkdruk, cultuur) Houd eens een mensveiligheid incidentenonderzoek Gebruik de lessen in een veiligheid-cultuur-verander traject. Of neem eens een (eigen) veiligheid kritisch proces onder de loup

33 Een nieuwe koers Drie thema s op de agenda: Natuurlijke vermogens. Leren de huidige risico s te herkennen, maak persoonlijke veiligheidssysteem up to date Valkuilen indammen (bestaande methodiek), onder ogen zien en omzeilen. Zelfsturing. Als je risico s beter herkent en kunt omzeilen, moet er ook ruimte zijn dat in de praktijk te brengen

34 Bedankt & vragen?!