> Fertiliteitscentrum AZ Sint-Lucas

Transcriptie

1 > AZ Sint-Lucas Informatiebrochure

2 2 Woord Vooraf 4 Inleiding 5 Even voorstellen 6 Beleidsopties van het AZ Sint-Lucas 8 Wat u vooraf moet weten 9 Wat verstaan we onder medisch begeleide voortplanting? 9 Ovulatie-inductie 10 Intra-uteriene inseminatie 12 In-vitrofertilisatie 14 Stimulatie van de eierstokken 14 De eicelpunctie 16 De bewerking van het zaadstaal 18 Wat gebeurt er in het lab bij IVF? 21 Wat is ICSI en wanneer is dit nodig? 22 Terugplaatsing van embryo s 25 Na de terugplaatsing 26 Het resultaat : zwanger of niet? 27 Hoeveel kans op zwangerschap is er? 27 Invriezen van embryo s 28 Wat kost IVF? 30 Verloop van een IVF-zwangerschap 30 Complicaties van een vruchtbaarheids - behandeling 32 Inseminatie met donorsperma 33 Eiceldonatie 34 Medische voorzorgen 36 Psychosociale begeleiding 37 Hoe kan u ons bereiken? 38 Routebeschrijving 40 Nuttige contacten 41 Grafieken (bijlage) 44

3 3 Verantwoordelijken Dr. Tom Coetsier Dr. Isabelle Meire Dr. Nele Van Renterghem

4 Woord vooraf Mevrouw, Mijnheer, 4 Vooraleer te starten met een vruchtbaarheidsbehandeling in ons centrum vragen wij u deze brochure zorgvuldig door te nemen. Wij bespreken hierin een aantal belangrijke aspecten van de verschillende behandelingsmogelijkheden. Het doel van de brochure is u zo volledig mogelijke informatie te verschaffen over wat medisch begeleide voortplanting inhoudt. Op deze manier zult u begrijpen wat u van een dergelijke behandeling kunt verwachten en wat niet, en zal u tegelijk kunnen inschatten welke effecten deze behandeling op u en uw leven kan hebben. Deze brochure is een aanvulling bij wat reeds tijdens het spreek uur met ons werd besproken. Voor meer informatie of inlich tingen die op uw persoonlijke situatie van toepassing zijn, kunt u steeds bij ons terecht. Bij het opstarten van om het even welke behandeling zal een akkoordverklaring voor de gekozen behandeling ter ondertekening voorgelegd worden. Hierin staat onder andere dat beide partners de informatiebrochure hebben gelezen en begrepen. Deze verklaring is van toepassing voor de hele duur van uw behandeling. Wanneer nieuwe ontwikkelingen in de vruchtbaarheidsbehandeling ingevoerd worden, zullen wij u hieromtrent bijkomend inlichten. Wij hopen u hiermee van dienst te zijn geweest en wensen u van ganser harte veel succes toe. Met vriendelijke groeten, Dr. Tom Coetsier Dr. Isabelle Meire Dr. Nele Van Renterghem

5 Inleiding Ongeveer 10% van de koppels is langer dan gewenst kinderloos en ook bij jullie lijkt het niet zo vlot te gaan. Vóór de toepassing van vruchtbaarheidsbevorderende technieken was de enige mogelijkheid een afwachtende houding in de hoop dat er vroeg of laat toch nog een spontane zwanger schap zou optreden. Vaak kwam het daarbij neer op het geleide lijk besef dat er wellicht nooit een zwangerschap zal komen. Het koppel berustte dan uiteindelijk in de definitieve kinder loos heid of overwoog alternatieven als adoptie. De technieken van vandaag laten vaak toe een oplos sing te bieden voor een vruchtbaarheidsprobleem, maar toch niet altijd. Wanneer de ene na de andere poging niet tot een zwanger schap leidt, dan zal stilaan het besef groeien dat er geen zwangerschap zal komen. Het koppel zal dan hetzelfde aanvaar dingsproces moeten doorlopen zoals vroeger toen er geen behandeling bestond. Het spreekt vanzelf dat hierdoor medisch begeleide voortplan ting geen zuiver technische aangelegenheid is, maar dat alle stadia in deze behandeling heel sterke emoties kunnen teweeg brengen, die niet enkel op elk van de partners afzonderlijk, maar ook op hun relatie met elkaar en met de buitenwereld doorwegen. Het feit dat deze technieken zoveel inspanning vergen (zowel lichamelijk, gevoelsmatig als relationeel) doet op bepaalde ogenblikken de vraag rijzen of het allemaal nog wel de moeite waard is. Met deze brochure hopen wij jullie zo globaal moge lijk te informeren over alle aspecten van vruchtbaarheidsbehandelingen, zodat jullie tot een gefundeerde keuze kunnen ko men van wat voor jullie haalbaar is of niet. Het starten en voortzetten van een behandeling moet steeds een weloverwogen keuze van het koppel zijn, reke ning houdend met de medische gegevens en theoretische slaag kansen, maar ook en vooral met de persoonlijke visie en draag kracht van het koppel zelf. De bedoeling van het is u zo goed mogelijk te begeleiden tijdens deze belastende tocht met aandacht voor zowel de medische als niet-medische aspecten van de behande ling en in de hoop dat u verrijkt uit deze ervaring mag komen, wat ook het eindresultaat weze. 5

6 Even voorstellen 6 Het van het AZ Sint-Lucas is een multidisciplinair team dat werd samengesteld om zo goed mogelijk hulp te bieden aan koppels met vruchtbaarheids pro ble men. Veelal zorgt de algemene gynaecoloog voor de nodige onderzoeken om de oorzaak te achterhalen van een vrucht baarheidsprobleem. Wanneer meer geavanceerde technieken noodzakelijk zijn (bv. stimulatie van de eisprong, inseminaties of in vitro fertilisatie, IVF) of wanneer een te strikte opvolging nood zakelijk is, kan er vaak op verwijzing van de gynaecologen be roep gedaan worden op het. Drie gynaecologen maken deel uit van het : dr. Tom Coetsier, dr. Isabelle Meire en dr. Nele Van Renterghem. Ze zijn alle drie fulltime bezig met vruchtbaarheidsonderzoek en -behandeling. Zij behouden elk de eindverantwoordelijkheid voor hun individuele patiënten, doch waarborgen gezamenlijk de permanentie voor standaard procedures zoals echografische opvolging van stimulaties, inseminaties, eicelpuncties en embryoterugplaatsingen. Van zodra een zwangerschap is bekomen, zult u steeds naar de verwijzende gynaecoloog terugverwezen worden voor de verdere opvolging van de zwangerschap. Wanneer bijzondere onderzoeken of behandelingen bij de man nodig zijn, dan kan hiervoor een bezoek bij de uroloog nodig zijn. Met name drs. Luc Merckx en Katrien Klockaerts hebben zich in het bijzonder be kwaamd in mannelijke vruchtbaarheidsproblemen en worden hier voor aangesproken. Wanneer een stukje testisweefsel moet gepreleveerd worden om zaadcellen te bekomen (zie ook ver der), dan zal het ook de uroloog zijn die hiervoor instaat. De vroedvrouwen binnen ons team vormen een heel belangrijke schakel in het verloop van de vruchtbaarheidsbehandeling. Zij vormen meestal uw eerste gesprekspartner en zullen u loodsen doorheen de behandeling, in voortdurend overleg met de gynaecologen. Zij zullen u te woord staan voor een eerste afspraak, zullen de praktische stappen van de behandeling met u overlopen, zij zullen assisteren bij inseminaties of eicelpuncties en zullen u na afloop ook het goede of minder goede nieuws meedelen. Voor de begeleiding bij de psychische en emotionele impact van een vruchtbaarheidsbehandeling kunt u beroep doen op de psychologen van het psychologenteam Psypunt. De ervaring leert dat de meeste koppels heel wat steun en begrip vinden alleen al door het uitspreken van de intense ervaringen en belevingen tijdens de behandeling. Wanneer het vruchtbaarheidsprobleem dreigt uw hele denken en leven te gaan domineren, is het zeker zinvol om via specifieke sessies bij de psychologe de weerbaarheid te verhogen. Het doel van deze diensten is niet alleen de last van de behandeling te verlichten, maar eveneens zuiver informatief te werken. De voorafgaande vruchtbaarheidsonderzoeken zoals bloedonderzoeken en spermaonderzoeken gebeuren in het laboratorium voor klinische biologie in het ziekenhuis (straat 38). Het (straat 7) beschikt over een eigen laboratorium voor spermabewerking, waarvan wordt gebruik gemaakt voor spermavoorbereidingen voor inseminaties (zowel met partnersperma als met donorsperma). Ook de eerste stappen in voorbereiding van een IVF-procedure (identificatie van de eicellen bij eicelpuncties en spermavoorbereiding in het kader van IVF) gebeuren in het eigen laboratorium.

7 Indien IVF noodzakelijk is, wordt voor de laboratoriumfase gebruik gemaakt van het IVF-laboratorium van het UZ te Gent. Dit laboratorium is het tweede grootste IVF-laboratorium van België en heeft een uitgebreide ervaring met goede succes cijfers. Er is een voortdurende wisselwerking tussen het UZ en het AZ Sint-Lucas via drs. Coetsier, Meire en Van Renterghem die als kliniekmedewerkers eveneens aan het IVF-centrum van het UZ zijn verbonden. Het van het Sint-Lucas ziekenhuis vormt een erkend zorgprogramma reproduktieve geneeskunde type A, en voldoet dus aan alle wettelijke voorwaarden terzake. Daarnaast beschikken we sinds 2006 over een ISO-certificering. Dit betekent dat wij erin slaagden een kwaliteitssysteem uit te werken en het toe te passen in alle aspecten van onze organisatie. 7

8 Beleidsopties van het AZ Sint-Lucas Bij het toepassen van de fertiliteitsbevorderende technieken in het AZ Sint-Lucas wordt maximaal rekening gehouden met volgende elementen: 1. Een vruchtbaarheidsprobleem bestaat wanneer binnen een stabiele relatie tussen twee personen pogingen om een zwangerschap te bekomen langer dan normaal zonder resultaat blijven. 2. Bij elke stap in een vruchtbaarheidsbehandeling worden de kansen op zwangerschap individueel afgewogen ten opzichte van de licha melijke, psychische, relationele en financiële belasting voor het koppel en wordt in overleg met het koppel een beslissing genomen over het beleid Steeds zal maximale informatieverstrekking en persoonlijke aan spreek - baarheid nagestreefd worden, teneinde een zo goed mogelijke begeleiding te kunnen garanderen, met aandacht voor zowel de medische als de psychosociale aspecten. 4. Voor de laboratoriumaspecten van de IVF-behandeling wordt hoofdzakelijk gebruik gemaakt van de diensten van het IVF-laboratorium van het Universitair Ziekenhuis te Gent. De samenwerkings modalitei ten en respectievelijke verantwoordelijkheden werden in een schrifte lijk protocol vastgelegd, conform aan de wetgeving terzake. 5. Het heeft tot doel vruchtbaarheidsbehandelingen te begeleiden en staat dus niet in voor de verdere prenatale begelei ding, eenmaal een zwangerschap is bekomen. Hiervoor wordt terug ver wezen naar de verwijzende gynaecoloog.

9 Wat u vooraf moet weten Om verantwoord te kunnen kiezen voor enige vorm van vruchtbaar heidsbehandeling, is het belangrijk te weten wat een dergelijke behandeling inhoudt. Meestal is het niet zo dat een bepaalde vruchtbaarheids be handeling een pasklare oplossing vormt voor een heel specifiek probleem, alsof een zwangerschap ineens mogelijk wordt, waar dit uitgesloten was zonder behandeling. Waar de kans op spontane zwangerschap per cyclus zonder enige behandeling laag is (zonder daarom uitgesloten te zijn), doet een vrucht baarheidsbehandeling niets anders dan deze kans op zwanger schap per cyclus verhogen, m.a.w. het zal gemiddeld minder lang duren vooraleer er een zwangerschap is ontstaan. de zwangerschapskans met of zonder behandeling, zo dat de inspan ningen niet echt beloond worden. Gelukkig kan er mees tal nog op een andere behandeling overgeschakeld worden, zo dat er dan opnieuw meer kansen op succes bestaan. Hoe vaak een bepaalde behandeling wordt herhaald, wordt door het koppel zelf beslist: wil het koppel bv. toch nog een zeven de poging, dan kan dat, op voorwaarde dat zij correct de slaag kansen kunnen inschatten. Net zo kan het koppel verkiezen reeds na 3 mislukte pogingen te stoppen en/of naar een andere behandelingsvorm over te stappen. Het is niet slecht voor ogen te houden dat de overgrote meerderheid van de koppels met vruchtbaarheidsproblemen (ongeveer 80%) uiteindelijk een zwangerschap bekomt. We kunnen dus, wat ook de reden voor het vruchtbaarheidsprobleem is, stellen dat meestal de kansen heel goed zijn, al zijn soms aanzienlijke inspanningen nodig om het vooropgestelde doel te bereiken. Verschillende behandelingsmethoden hebben daarbij verschillende kansen op zwangerschap per cyclus en vereisen verschillende inspanningen van het koppel. Het is de taak van de behande lende arts het koppel te informeren over deze verschil lende mogelijkheden en hun kansen op succes. Uiteindelijk wordt in overleg met het koppel beslist welke behandeling gestart wordt en hoe lang deze behandeling volgehouden wordt. Er bestaat dus zelden een 'beste' of 'enige' oplossing, maar enkel een voorstel waarvoor kan gekozen worden na zorgvuldige overweging van allerhande factoren. Net zoals bij pogingen om spontaan een zwangerschap te beko men, vermindert bij om het even welke vruchtbaar heidsbehan deling de kans op zwangerschap naarmate het aantal niet ge lukte pogingen toeneemt. Zo kunnen we uit statistische gege vens opmaken dat het meestal weinig zinvol is om om het even welke behandeling langer dan 6 maal te proberen. Na een zesde mislukte poging is er namelijk nog weinig verschil tussen Wat verstaan we onder medisch begeleide voortplanting? Men spreekt over medisch begeleide voortplanting wanneer de essentiële stappen van de voortplanting, namelijk de ontwikkeling van de eicellen, het samenbrengen van de eicellen en de zaadcellen, niet op natuurlijke wijze gebeuren. Het gaat hier dus over ovulatie-inductie, inseminatie met echtgenoot- of donorsperma, in-vitro fertilisatie en alle andere technieken die hiervan zijn afgeleid. Voor elk type behandeling dienen beide partners een toestemmingsverklaring die de behandeling beschrijft te ondertekenen, alvorens de behandeling wordt gestart. 9

10 Ovulatie-inductie 10 De theorie Bij de vrouw zijn ovulatiestoornissen de meest frequente oorzaak van verminderde vruchtbaarheid: de hormonale wisselwerking tussen de hersenen en de geslachtsorganen is verstoord. Als gevolg hiervan komt de menstruatie onregelmatig of blijft soms een lange tijd uit. Ovulatie-inductie is niet hetzelfde als gecontroleerde hyperstimulatie: bij hyperstimulatie (of superovulatie) wordt de ontwikkeling van veel follikels gestimuleerd bij ovulatie-inductie wordt de hormoonproductie bijgeregeld om zo tot de ontwikkeling van één follikel te komen en een voorspelbare eisprong te krijgen Meestal situeert het probleem zich ter hoogte van de eierstokken, die voldoende follikels bevatten, maar in een rusttoestand blijven in plaats van zich verder te ontwikkelen: dit noemt men polycystisch ovarium (PCO). De eierstokken zijn lichtjes gezwollen en bevatten kleine cystjes (dit zijn in feite te kleine follikels). Soms is dit een toevallige echografische vaststelling bij iemand zonder klachten met toch nog een normale cyclus, maar er zijn verschillende symptomen die geassocieerd zijn met PCO: onregelmatige cyclus tot zelfs volledig uitblijven van menstruatie, overgewicht, overmatige lichaamsbeharing, acné, vette huid. Een deel van de symptomen zijn het gevolg van een teveel aan testosteron. De diagnose kan gesteld worden via bloedafname en vaginale echografie. De primaire oorzaak van PCO is nog niet achterhaald, maar heeft waarschijnlijk te maken met metabolismestoornissen (ongevoeligheid voor insuline). Het niet vlot hebben van een eisprong bij PCO wordt bij voorkeur behandeld met behulp van Clomifeencitraat, Clomid, dit is een medicijn dat de hypofyse (klier in de hersenen die de eierstokken aanstuurt) de indruk geeft dat er onvoldoende oestrogeen (vrouwelijk hormoon) aanwezig is in de bloedcirculatie. Daardoor zal de hypofyse meer FSH en LH vrijgeven in het bloed. FSH en LH zijn andere hormonen die rechtstreeks de eierstokken stimuleren tot ontwikkeling van follikels. Een gelukkig eerder zeldzame situatie is wanneer de voorraad follikels sneller uitgeput is dan normaal. Dit prematuur ovarieel falen wordt ook nog wel eens premature menopauze genoemd en deze term wordt gebruikt bij vrouwen die voor hun 40e geen eicelvoorraad meer hebben in de eierstokken. Een eenvoudige bloedafname kan de diagnose bevestigen. In tegenstelling tot de levenslange productie van zaadcellen bij de man, is de voorraad aan eicellen bij de vrouw beperkt en worden tijdens het leven geen nieuwe eicellen aangemaakt. Premature menopauze kan puur constitutioneel zijn, maar volgende oorzaken dienen vooraf te worden uitgesloten: genetische oorzaken (afwijkingen thv X-chromosoom) Wanneer moeder of zus van patiënte vroegtijdig in de menopauze zijn gegaan, dient dit gemeld te worden aangezien dit familiaal kan bepaald zijn auto-immuunziekten radio- of chemotherapie uitgebreide chirurgie aan de eierstokken Helaas is eiceldonatie in dat geval de enige optie. Je kan immers niet meer stimuleren om te groeien wat er niet meer inzit. Adoptie is nog een andere mogelijkheid.

11 De praktijk Je neemt Clomifeencitraat (Clomid ) (1 tot 3 pilletjes per dag) vanaf de derde dag van de cyclus gedurende vijf dagen. Mogelijke, doch tijdelijke bijwerkingen zijn warmte-opwellingen, hoofdpijn en stemmingsstoornissen. De volgende stap is een echografie en/of bloedafname om de reactie op de behandeling te beoordelen. Dit onderzoek gebeurt meestal op dag 10, 11 of 12 van de cyclus. Is de groei van de follikels nog niet ver genoeg gevorderd, zal eventueel een tweede echografie worden afgesproken voor enkele dagen later. Wanneer op de echografie één of meerdere eicellen worden gevonden, zal het juiste moment van de eisprong bepaald worden en wordt advies gegeven betrekkingen te hebben. Ongeveer 25% van de patiënten reageren niet op een Clomidstimulatie, zelfs niet op de maximale dosis. Voor deze patiënten, en in geval na 4 cycli Clomid geen zwangerschap is opgetreden, hebben we de mogelijkheid te stimuleren met gonadotrofines (Menopur ). Het gebruik van gonadotrofines is omslachtiger dan Clomid, maar ze hebben wel een gunstig effect op het baarmoederslijmvlies (daar waar het embryo zich zal nestelen), daar waar Clomid eerder een negatief effect op het slijmvlies kan hebben. De terugbetaling voor gonadotrofines is voorbehouden aan patiënten die Clomidresistent zijn of bij het uitblijven van een zwangerschap na 4 cycli Clomid (een terugbetalingsaanvraag voor de medisch adviseur van het ziekenfonds is vereist). Gonadotrofines zijn enkel te verkrijgen in de ziekenhuisapotheek verbonden aan het. Als u om één of andere reden ampoules tekort komt, dient u dus het te contacteren, en niet in de publieke apotheek te bestellen (dan vallen de afgeleverde ampoules immers buiten de terugbetaling). Elke cyclus die aanleiding geeft tot een eisprong, biedt een kans op zwangerschap van 15 tot 25%, op voorwaarde dat er geen andere problemen zijn en het sperma van goede kwaliteit is. Van al deze zwangerschappen is ongeveer 85% éénling, 10% tweeling en <5% drieling. 11 Deze injecties bevatten FSH, hebben slechts een kortdurende werking waardoor ze dagelijks moeten toegediend worden en hebben een direct effect op de eierstokken. De opvolging gebeurt net zoals bij een Clomidstimulatie. Het enige verschil is dat de dosis tijdens de cyclus kan aangepast worden. De optimale dosis vinden is niet altijd evident, en kan enkele weken duren gezien een lichte dosisverhoging kan leiden tot een overmatige reactie.

12 Intra-uteriene inseminatie (IUI) De theorie In sommige gevallen kan men het natuurlijke bevruchtingsproces letterlijk en figuurlijk een eindje op weg helpen door het sperma, dat vooraf in het laboratorium werd voorbereid, op het juiste ogenblik rechtstreeks in de baarmoeder te brengen d.m.v. een fijn buisje (een kathetertje) (fig.1). Door de bewerking van het sperma worden de meest actieve zaad cellen geselecteerd en worden de nadelige bestanddelen uit het spermavocht verwijderd. 12 Deze behandeling wordt frequent toegepast wanneer de verminderde vruchtbaarheid van het koppel te wijten is aan matige afwijkingen van het sperma of wanneer het opzwem men van sperma in het lichaam van de vrouw wordt verhin derd door antistoffen aanwezig in de slijmprop van de baar moe der hals. Het wordt ook toegepast bij onverklaarde vrucht baarheidsproblemen of bij gebruik van donorsperma (de sperma kwaliteit is dan verminderd door het feit dat het donor sperma is ingevroren geweest). Om het ogenblik van de eisprong nauwkeurig te kunnen bepalen, wordt de eicelrijping kunstmatig op gang gebracht (mees tal met Clomid, zie hierboven). Hierdoor wor den vaak meerdere eicellen tot ontwikkeling gebracht, wat de kans op bevruchting doet toenemen. Inderdaad, wanneer ver schillende eicellen 'aangeboden' worden aan de zaad cellen, dan heeft elk van deze eicellen een kans om bevrucht te wor den. Het nadeel is echter dat hierdoor ook meerlingen kunnen ontstaan. Het aantal eicellen dat zich ontwikkelt en dat mo gelijk kan bevrucht worden, kan vrij nauwkeurig worden bepaald d.m.v. hormonaal onderzoek en echografie. Om de kans op meerlingen zo laag mogelijk en de kans op zwanger schap toch hoog genoeg te houden is dus voor deze behande ling me dische controle noodzakelijk. In het Fig. 1: Intra-uteriene inseminatie: inbrengen van zaadcellen in de baarmoederholte via een katheter geval er drie of meer eicellen klaar zijn om te ovuleren, wordt de behandeling geannuleerd. De kans op zwangerschap met deze methode bedraagt ongeveer 10 tot 15 % per cyclus. Van al deze zwangerschappen is ongeveer 90% éénling, 9% tweeling en <1% drieling. De ervaring heeft geleerd dat de zwangerschapskans de eerste drie cycli ongeveer gelijk blijft, om gedurende de drie volgende cycli geleidelijk aan te dalen. Zoals reeds vermeld, is de kans laag dat na zes mislukte cycli alsnog met dezelfde techniek een zwangerschap bekomen wordt. Daarom wordt IUI meestal slechts gedurende drie tot zes cycli toe ge past. Inseminaties kunnen maand na maand zonder onderbreking worden verricht en gebeuren volledig ambulant (geen ziekenhuisopname). Een zeldzaam risico van het inbrengen van sperma doorheen de baarmoederhals is het introduceren van bacteriën in een normaal gezien steriele baarmoederholte. Meestal zal het afweer-

13 sys teem van de vrouw deze bacteriën elimineren, maar toch blijft er een klein risico op een infectie van de baarmoederholte (<1/100). Dit kan meestal vlot genezen worden met antibiotica. Wanneer hevige pijn en/of koorts optreedt na een inseminatie, dient con tact opgenomen te worden met de arts. De praktijk Bij het starten van een inseminatiecyclus zal veelal met het centrum contact moeten opgenomen worden om de eerste echografie controle af te spreken. Dit onderzoek gebeurt meestal op dag 10, 11 of 12 van de cyclus. Is de groei van de folli kels nog niet ver genoeg gevorderd, dan zal eventueel een tweede echo gra fie afgesproken worden voor enkele dagen later. Wanneer op de echografie één of meerdere rijpe eicellen worden gevonden, wordt een injectie toegediend bij de vrouw om ervoor te zorgen dat de eicellen vrijkomen op het juiste moment. De eigenlijke inseminatie gebeurt 36 tot 42 uren na deze injectie. De dag van de inseminatie kan zowel in de week als in het weekend zijn en hangt af van de niet exact te voorspellen reactie van de eierstokken. Het spermastaaltje wordt s ochtends thuis geproduceerd via masturbatie, opgevangen in een steriel plastic potje en binnen het uur in het labo op straat 7 binnengebracht. Het is daar bij belangrijk het spermastaaltje niet te laten afkoelen tijdens het transport (onder de kledij of in een binnenzak op lichaams temperatuur is ideaal). Om de kwaliteit zo goed mogelijk te maken is het ook best drie tot vijf dagen seksuele onthouding te respecteren. Het spreekt vanzelf dat het potje moet gemerkt wor den, bij voorkeur door de naam van de vrouw met onuitwisbare stift aan te brengen of via de voorgedrukte sticker die u zult meekrijgen. U zult de instructies i.v.m. afname en transport van het sperma staal en een potje meekrijgen bij het afspreken van de insemi natie. Uit dit spermastaaltje worden de beste zaadcellen geïsoleerd via een labo-bewerking die ongeveer anderhalf uur in beslag neemt. Daarna wordt het voorbereide staaltje in de baarmoeder holte ingebracht. Dit gebeurt meestal rond de middag in het ziekenhuis op straat 7. Het opschuiven van het kathetertje doorheen de baarmoeder hals is pijnloos en gebeurt via een kort gynaecologisch onder zoek (vergelijkbaar met het nemen van een uitstrijkje). Na de inseminatie blijft u nog een kwartiertje liggen. Nadien moet niet meer speciaal 13 Fertiliteits- centrum

14 14 gerust worden en is er dus ook geen werkonbekwaamheid. Een 14-tal dagen na de inseminatie kan het resultaat gekend zijn. Wanneer geen menstruatie optreedt, kan vanaf dan bloed geprikt worden om het zwangerschapshormoon te bepalen. Wanneer het bloedverlies minimaal is of met meer dan normale pijn zou gepaard gaan, is het aangewezen de arts hiervan te verwittigen zodat toch kan nagekeken worden wat er gaande is. Met name dient men altijd bedacht te zijn op de mogelijkheid van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Wanneer de echte menstruatie duidelijk optreedt, is die poging uiteraard niet gelukt en kan een nieuwe poging overwogen worden. Voorwaarde daarbij is dat per vaginale echografie geen restfollikels in de eier stokken gezien worden voor het starten van hormonale stimulatie. Een restfol likel is niets anders dan een eiblaasje waaruit de eicel is vrijge ko men. Wanneer deze restfollikel(s) nog te veel ruimte in ne(e)m (t)en in de eierstok is er onvoldoende plaats om nieuwe ei blaas jes te doen groeien en moet eventueel enkele dagen tot een cyclus gewacht worden vooraleer te herstarten. Deze zogenaamde 'startecho' is enkel noodzakelijk wanneer in de voorgaande cyclus meerdere follikels tegelijk waren uitgerijpt. In-vitrofertilisatie (IVF, proefbuisbaby) Wanneer intra-uteriene inseminatie niet tot zwangerschap heeft geleid, of wanneer het vruchtbaarheidsprobleem van die aard is dat inseminaties geen kans hebben, kan de stap worden ge zet naar in-vitrofertilisatie. Hierbij worden zaadcellen en eicel len buiten het lichaam samengebracht (fig.2) en worden de bevruchte eicellen (embryo s) teruggeplaatst in de baar moeder. Hieronder volgt een korte beschrijving van de belangrijkste stap pen in deze proce dure. Stimulatie van de eierstokken De theorie De kans op slagen van een IVF-behandeling wordt mede bepaald door het aantal eicellen dat per behandeling wordt beko men. Om meerdere eicellen tot ontwikkeling te brengen (ge middeld een tiental) moeten de eierstokken gestimuleerd worden. Dit gebeurt met hormonen (gonadotrofines) die slechts een tijdelijk effect hebben op het lichaam en in de vorm van dagelijkse injecties gedurende een veertiental dagen worden toegediend. Nadelen op lange termijn zijn onwaarschijnlijk en werden in ieder geval tot nu toe niet vastgesteld. Meestal wordt deze stimulatie gecombineerd met een ander soort injectie, die ervoor zorgt dat de groei van eicellen wordt losgekoppeld van de controle van het eigen lichaam. Zonder dit zou het lichaam op een zeker ogenblik de eisprong op gang brengen nog voor een eicelpunctie kan plaatsvinden. Vóór de eigenlijke stimulatie wordt meestal gedurende een veertiental dagen een (contraceptieve) pil genomen. Het doel hiervan is ervoor te zorgen dat de eierstokken in een basale

15 eicelrijping in gang gezet door middel van een laatste hormonale injectie die meteen ook het baarmoe der slijmvlies klaarmaakt voor de innesteling. Dit moet op een vast tijdstip dat vooraf wordt afgesproken, omdat de eicel punc tie moet plaatsvinden tussen de 35 tot 40 uur na de injec tie. Mees tal wordt de injectie s avonds gegeven, tussen 20u en 24u, omdat de eicelpunctie plaatsheeft anderhalve dag later s ochtends. Fig. 2: Het IVF-principe: bevruchting van de eicel buiten het lichaam toestand worden gebracht. Dit heeft voor gevolg dat er nadien een gelijkmatigere groei plaatsvindt van follikels (= eiblaasjes: vochtblaasjes in de eierstok waarin de eicellen zich bevinden). Bovendien is er ook een praktisch voordeel: de duur van inname van de pil kan langer of korter gemaakt worden om zodoen de de geschatte datum van eicelpunctie op te schuiven (kan handig zijn wanneer bv. een van de partners vaak in het buitenland moet zijn, om familiefeesten te vermijden, bij sluitings dagen van het labo, spreiding van de werkbelasting in het labo ratorium enz ) Het verloop van de stimulatie wordt gevolgd door middel van echografie en eventueel bloedonderzoeken. Dit is noodzakelijk om te kunnen volgen hoeveel eicellen tot ontwikkeling komen en vooral om het ogenblik te bepalen waarop zij rijp en be vrucht - baar zijn. Op het ogenblik dat de follikels een dia meter heb ben bereikt van ongeveer 20 mm, worden de laatste stap pen van de De praktijk Voor het plannen van de behandeling wordt u een aanvraag voor terugbetaling voor 6 IVF-cycli overhandigd door de gynaecoloog van het. Deze aanvraag zult u moeten indienen bij de mutualiteit, zodat u (meestal binnen de 14 dagen) van uw mutualiteit de goedkeuring per post kunt ontvangen. De goedkeuring dient u bij de start van de behandeling mee te brengen, want ze is nodig om de medicatie te kunnen afleveren. Voor de start wordt eveneens een gedetailleerd stimulatieschema meegegeven, waarop alle nuttige instructies staan om de stimulatie vlot te laten verlopen. De medicatie zelf krijgt u ook mee van het. In principe zult u voldoende medicatie voorgeschreven krijgen, zodat u tijdens het weekend niet zonder valt. Mocht dit onverwachts toch het geval zijn, dan kunt u in uiterste nood ook terecht op de Fertifoon (zie telefoonlijst) voor het aanspreken van de noodreserve van het. Hou er rekening mee dat het remgeld (= niet terugbetaald gedeelte) voor de volledige medicatie zo n 55 euro bedraagt (voor patiënten met mutualiteit (Belgische ziektekostenverzekering)). Hiervoor zult u thuis een factuur van het ziekenhuis ontvangen. Meestal is het zo dat u een vijftal dagen na het stoppen van de pil start met injecties. U kunt vrij kiezen wie u de injecties toedient. U kunt dit zelf doen, u kunt een zelfstandige verpleegkundige 15 Fertiliteits- centrum

16 16 aanspreken, uw huisarts of een thuisverplegingsdienst via de mutualiteit. In uiterste nood kunt u ook terecht in de spoedopname van AZ Sint-Lucas, waar men u eveneens de injectie kan toedienen. Deze injecties worden best s avonds gegeven. Het exacte uur is daarbij minder belangrijk (ergens tussen h en h). Alleen de laatste injectie dient exact op uur te gebeuren, vermits deze injectie afgestemd is op het uur dat de eicelpunctie gepland wordt. Voor de start van de behandeling zult u van onze vroedvrouwen de nodige uitleg krijgen voor de zelftoediening van onderhuidse inspuitingen. Een eerste echografische controle zal plaatsvinden na ongeveer een week inspuitingen en zal afgesproken worden bij het vast leggen van het stimulatieschema. De echografie is, zoals u wel licht weet, een pijnloos vaginaal onderzoek dat slechts een vijftal minuten duurt (fig.3). Gemiddeld moet twee tot drie maal een dergelijk onderzoek gebeuren tijdens de twee weken du rende stimulatie. De eicelpunctie (follikelaspiratie, pick-up) De theorie De eicelpunctie is de enige stap in de IVF-behandeling waarvoor nog een korte ziekenhuisopname van een halve dag vereist is. Hierbij wordt met een fijne naald onder echografische controle doorheen de schedewand tot in de eiblaasjes geprikt en wordt het follikelvocht met de eicel erin aangezogen. In de regel gebeurt dit met een type verdoving die 'bewuste sedatie' heet. Dit wil zeggen dat u via een infuus een verdovend product wordt toegediend dat sterk pijnstillend werkt en u misschien ook wat slaperig kan maken, maar waarbij u niet onder echte narcose bent (u reageert nog op aanspreken). Dit wordt gecombineerd met het inspuiten van lokale verdoving ter hoogte van de prikplaats in de vaginawand. In uitzonderlijk geval is een algemene anesthesie noodzakelijk (bv. bij moeilijk bereikbare eierstokken). Hierbij bestaat de verdoving uit de toediening van een krachtig maar kortwerkend slaapmiddel onder toezicht van een anesthesist.

17 Hoe dan ook moet de vrouw na de punctie nog enkele uren onder medisch toezicht blijven om acute verwikkelingen uit te sluiten. De kans op verwikkelingen is echter zeer klein. Zoals trouwens ook gebeurt bij een natuurlijke eisprong komt uit de follikel die wordt aangeprikt een kleine hoeveelheid bloed in de buikholte terecht. Deze kleine bloeding stopt echter bijna steeds vanzelf na de punctie. Ook kan de plaats waar de naald doorheen de schedewand is gegaan nog wat nabloeden. Het is uitzonderlijk (risico kleiner dan 1/1000) dat er door de punctie een infectie wordt teweeggebracht. Indien tijdens de dagen na de punctie koorts zou optreden moet dit steeds aan de arts worden gemeld. De praktijk Wanneer op echografie bepaald is wanneer de eicellen rijp zijn, wordt ook beslist wanneer de laatste inspuiting dient te worden gegeven en wanneer de eicelpunctie zal gebeuren. De eicelpunctie gebeurt steeds in de voormiddag, tijdens de week vanaf 8.00 uur s ochtends, in het weekend meestal iets later. U dient zich nuchter (niet gegeten of gedronken vanaf 12 uur s nachts) samen met uw partner aan te melden een half uur voor de geplande eicelpunctie aan het dagziekenhuis van het op straat 7. Alle volledig ingevulde en ondertekende akkoordverklaringen en het terugbetalingsformulier dienen meegebracht te worden op de dag van de punctie. De punctie neemt ongeveer een half uurtje in beslag. Indien gewenst kan de partner de punctie bijwonen. Voor de punctie produceert de partner het spermastaal. Afhankelijk van het tijdstip van de punctie, de woonplaats van de patiënt en de voorkeur van de man wordt dit geproduceerd in een hiervoor voorzien kamertje op straat 7 (lokaal 7) of thuis. Na de eicelidentificatie en sperma-opwerking worden de eicellen en de zaadcellen, samen met het terugbetalingsformulier en de ondertekende toestemmingsverklaringen in een afgesloten transportbox naar het Universitair Ziekenhuis gebracht. Deze transportbox is een afgesloten koffertje dat door een verwarmingselement op temperatuur gehouden wordt (fig. 4). Er zal u nog meegedeeld worden wanneer u telefonisch contact mag opnemen om te weten hoeveel eicellen er uiteindelijk werden bekomen. 17 Fig. 3: Vaginale echografie: beeld van enkele rijpe follikels U wordt de volgende dag door het UZ opgebeld om het resultaat van de bevruchting te vernemen en de embryoterugplaatsing af te spreken. U blijft na de punctie nog een tweetal uur ter observatie op de recovery van ons dagziekenhuis op straat 7, waarna u naar huis mag. De gynaecoloog komt langs om te zien of er geen problemen zijn en om te bevestigen dat u naar huis kunt. Let wel: aangezien u een verdovend product heeft toegediend gekregen, mag u die dag niet met de auto rijden. De eerste dagen na de eicelpunctie kan het zijn dat u wat vaginaal bloedverlies heeft. Dit is normaal en stopt meestal

18 van zelf: het gaat om wat bloedverlies uit de prikgaatjes in de vaginawand en heeft dus niets te maken met de plaats waar de embryo s terechtkomen. Ook lichte tot matige onderbuikspijn is in zekere mate een nor maal gevolg van de punctie. Hiervoor mag zeker pijnstilling ge nomen worden (liefst paracetamol: bv. Perdolan, Dafalgan). Hoe meer eicellen er bekomen werden, hoe sterker de opzetting van de eierstokken en hoe meer last u kunt verwachten in de onderbuik. 18 Tijdens de punctie wordt een naald van een niet-steriele zone (de vagina) in een steriele zone gebracht (de buikholte). Het is onvermijdelijk dat bacteriën in deze steriele zone terechtkomen. Normaal zal het immuunsysteem van de vrouw deze enkele bacteriën kunnen elimineren, maar in enkele zeldzame gevallen (risico kleiner dan 1/1000) zullen zij toch een infectie kunnen veroorzaken. In het geval dat de vrouw tijdens de eerste dagen na de punctie koortsig zou zijn (> 37,5 C) moet dit altijd aan de arts worden gemeld. Uitzonderlijk zal dit een antibiotische behandeling of een chirurgische ingreep vereisen (kijkoperatie of laparoscopie). Wanneer u twijfelt of iets al dan niet normaal is, neemt u best telefonisch contact op via de fertifoon (09/ ). Dit is een telefoonnummer waarop u 7 dagen op 7 en 24 uur op 24 terecht kan bij iemand van het fertiliteitsteam. In ieder geval zal het u nooit kwalijk genomen worden dat u belt: het feit dat u zich zorgen maakt is al een voldoende reden, ook wanneer enkel mondelinge geruststelling noodzakelijk is. Fig. 4: Transportbox op weg naar het IVF-labo De bewerking van het zaadstaal De theorie De dag van de eicelpunctie wordt het sperma van de partner in het laboratorium nauwkeurig voorbereid. De voorbereiding zorgt ervoor dat het sperma wordt ontdaan van schadelijke stoffen en dode of te zwakke zaadcellen. Het spreekt vanzelf dat alle laboranten en embryologen van het Sint-Lucas en van de Afdeling Reproductieve Geneeskunde van het UZ goed beseffen wat voor een belang het heeft zo nauwgezet mogelijk tewerk te gaan om staalverwisselingen te voorkomen. Er bestaan hiertoe een aantal strikte richtlijnen die in het laboratorium steeds worden gevolgd. Bij sommige mannen vindt men geen enkele zaadcel in het spermastaal (azoöspermie). Een van de oorzaken hiervan is verstop ping van de afvoerwegen na infectie, na vasectomie (= manne lijke sterilisatie) of aangeboren. In andere gevallen produceren de teelballen ofwel geen of te weinig zaadcellen. De precieze oorzaak moet via voorafgaand onderzoek worden uitgemaakt. Hier voor kan de man verwezen worden naar onze urologen, drs. Merckx of Klockaerts.

19 Wanneer er een azoöspermie bestaat door een vasectomie in het verleden, zal de uroloog met de patiënt overleggen of het zinvol is een vaso-vasostomie te overwegen. Dit is een microchirurgisch herstel van de uitgevoerde vasectomie. De resultaten van deze ingreep hangen af van verschillende parameters zoals o.a. het aantal jaar tussen de vasectomie en het geplande her stel, de lengte en lokalisatie van het weggenomen stukje zaadleider enz. Na herstel worden levende zaadcellen teruggevonden in het ejacu laat bij % van de patiënten. Spontane zwanger schappen kunnen worden bekomen bij % van de koppels. Hoe langer het interval tussen de vasectomie en het geplande herstel, hoe slechter de resultaten. Daarom zakt de kans op een zwangerschap naar 30 % indien het obstructieve interval langer dan 15 jaar is. De vrouwelijke vruchtbaarheid zakt progres sief vanaf de leeftijd van 35 jaar. Omdat het gemiddeld 12 maand duurt vooraleer een zwangerschap optreedt na een succesvolle vaso-vasostomie, wordt het herstel meestal niet meer aange raden indien de vrouwelijke partner ouder is dan 37 jaar of indien er vrouwelijke vruchtbaarheidsproblemen zijn. Dan wordt mees tal de raad gegeven spermacellen op te vangen d.m.v. TESE (zie verder) voor invriezen met het oog op later gebruik bij IVF. Dit kan in overleg met de patiënt soms gebeuren tegelijk met de vaso-vasostomie voor het geval het herstel niet succesvol zou zijn. In geval van een obstructie ter hoogte van de prostaat, kan via een endo sco pische ingreep (via de plasbuis) de zaadheuvel worden geo pend. Na deze ingreep treden zaadcellen in het ejaculaat op bij % van de patiënten en worden zwangerschappen bekomen bij 25 % van de koppels. Wanneer geen chirurgisch herstel mogelijk is van de afvoerstoornis, kunnen zaadcellen soms via een heelkundige ingreep uit de bijbal worden geaspireerd (MESA of microscopische epididy maire sperma aspiratie). Ook wanneer de teelballen te weinig zaadcellen aanmaken zodat er geen levende kunnen teruggevonden worden in het sperma, kan men toch nog vaak (50% van de gevallen) levende zaadcellen aantreffen in de testi kel. Om deze zaadcellen te recupereren kan men één of meer dere stukjes weefsel uit de teelbal nemen (TESE of testiculaire sperma extractie). De ingreep om op deze manier zaadcellen te bekomen, wordt meestal verricht voor de start van de IVF/ICSI-procedure, waarbij 19

20 20 de bekomen zaadcellen worden ingevroren en bewaard voor later gebruik eenmaal de eicellen ter beschikking zijn. Het is niet altijd zo dat de ingevroren zaadcellen overleven na het ontdooien. Wanneer er te weinig zaadcellen aanwezig zijn en er gevreesd wordt dat er niet genoeg de invries- en ontdooiprocedure zullen doorstaan, wordt geopteerd voor het uitvoeren van een TESE-procedure op de dag van de eicelpunctie, zodat de zaadcellen 'vers' gebruikt kunnen worden. Bevruchting en zwangerschap kunnen na ICSI met zaadcellen uit TESE of MESA evenzeer worden bereikt als bij gebruik van zaadcellen na ejaculatie. Welke methode van bevruchting van de eicel zal worden toegepast (IVF of ICSI, zie verder) hangt af van de kwaliteit van het zaadstaal en wordt in principe op voorhand vastgelegd. De praktijk Op de dag van de eicelpunctie wordt het spermastaal meestal in het op straat 7 geproduceerd. Wanneer de productie van het staal problemen zou opleveren in een ziekenhuisomgeving, is het ook mogelijk om thuis het spermastaal te produceren, en mee te brengen op de dag van de eicelpunctie. Hierbij moet ervoor zorg gedragen worden het sperma niet te laten afkoelen tijdens het transport (bv. in binnenzak van jas, zodat het staal ongeveer op lichaamstemperatuur blijft). Indien de spermakwaliteit heel slecht is (concentratie van minder dan 1 miljoen per milliliter) of er een reëel risico bestaat dat het produceren van een staal 'op commando' op de dag van de eicelpunctie problemen zal opleveren, dan wordt voorgesteld een spermastaal op voorhand te laten invriezen. Dit gebeurt in het IVF laboratorium van het UZ Gent, en zal daar moeten afgesproken worden. De dag van de punctie wordt hoe dan ook nog een vers staaltje gevraagd (vermits de kwaliteit hiervan doorgaans beter is dan na invriezen), maar het besef dat 'er nog wat in voorraad is voor het geval dat' is veelal voldoende om de productie van een vers staaltje vlotter te laten verlopen. Nog even herhalen dat bij het binnenbrengen van het sper mastaal de naam van de vrouw op het potje ge no teerd wordt (via bijgeleverde sticker of in geval van nood manueel met onuitwisbare stift). Een TESE of MESA-procedure is een kleine ingreep die zowel kan gebeuren onder lokale verdoving als onder een korte narcose. De meeste mannen kiezen voor deze laatste optie omdat de prikken die worden toegediend om de teelbal voldoende te verdoven op zich al pijnlijk kunnen zijn. In ieder geval gaat het hier om een ingreep die verloopt via daghospitalisatie in AZ Sint-Lucas. De weggenomen stukjes weefsel worden dezelfde dag in een box op lichaamstemperatuur doorgestuurd naar het IVF lab in het UZ dat dezelfde dag nog per fax terug antwoordt of in deze stukjes bruikbare zaadcellen worden teruggevonden. Wanneer er goede zaadcellen worden gevonden, zullen de stukjes weefsel ingevroren worden voor gebruik bij een latere IVF/ICSI-procedure. De postoperatieve nazorg bestaat uit het ontsmetten van de twee kleine littekentjes in het scrotum met eosine tweemaal per dag. De pijn na de operatie kan meestal gemakkelijk worden bestreden met een tabletje aspirine of paracetamol. Het geheel vergt een tijdelijke werkongeschiktheid van een tweetal dagen. Een vaso-vasostomie (herstel van mannelijke sterilisatie) gebeurt onder narcose via een korte opname van twee tot drie dagen. Er vloeit een werkonge schikt heid uit voort van een week. De ingreep wordt terug be taald door het RIZIV (Belgische ziektekostenverzekering). Het invriezen van zaadcellen, het onderzoeken van testisbiopten op de aanwezigheid van levende zaadcellen en het invriezen van deze testisbiopten brengen extra kosten met zich mee, die buiten de terugbetaling vallen.

21 Wat gebeurt er in het lab bij IVF? De theorie Na de eicelpunctie worden de flesjes waarin de eicellen zich bevinden onmiddellijk in het labora torium onderzocht en worden de goed beweeg lijke zaad cellen hieraan toegevoegd. De eicellen wor den samen met de zaad cellen in een broedstoof geplaatst op lichaamstemperatuur, welbe paalde vochtigheidsgraad en CO 2 -spanning (fig. 5a-5b-6). Eén dag later kan men microscopisch nagaan of de eicellen bevrucht zijn. Bevruchting is het versmelten van een zaadcel met een eicel. Een bevruchte eicel is op dat ogenblik nog niet gedeeld maar bevat twee voorkernen die onder de microscoop zichtbaar zijn (fig. 7). Elke voorkern bevat het genetisch materiaal van de man of de vrouw. De terugplaatsing gebeurt hetzij op dag 3, hetzij op dag 5 na de eicelpunctie. Op dag 3 bevinden de embryo s zich in een 8-cellig stadium. Op dag 5 spreken we van een blastocyst (klompje cellen bestaande uit een 50-tal cellen, met binnenin een holte). De keuze van de dag gebeurt in overleg tussen de arts en de embryoloog. Soms wordt de beslissing de dag na de eicelpunctie genomen, soms pas op dag 3 (fig. 8-9). De bedoeling is om afhankelijk van het aantal embryo s en de kwaliteit ervan het optimale moment te bepalen waarop het(de) beste embryo( s) kan (kunnen) uitgekozen worden om terug te plaatsen. leder embryo wordt vóór de terugplaatsing beoor deeld op zijn kwaliteit volgens een puntenscore. De kwaliteit van een embryo wordt bepaald door de gelijkheid en gaafheid van de afzonderlijke cellen. Sommige cellen verbrokkelen doordat cel ma teriaal wordt uitgestoten tijdens de delingen (fig. 8-9). Hoe meer verbrokkeling hoe kleiner de kansen op een innesteling (= zwanger schap). Wan neer een zwan ger schap ontstaat na inplanting van minder goede embryo s is de uitkomst ervan en de gezond heid van het kind even goed als na inplanting van een perfect embryo. De kwaliteit van het embryo heeft dus niets te maken met het al dan niet normaal zijn van het kind dat eruit voort komt. De praktijk De dag na de eicelpunctie zal het IVF laboratorium contact opnemen met u om u het resultaat van de bevruchting mee te delen (aantal embryo s) en om de afspraak door te geven voor de eigenlijke terugplaatsing. De eigenlijke terugplaatsing: zie verder. Fig. 5a: Incubator of broedstoof waarin de embryo's ontstaan Fig. 5b: Embryocultuurschaaltje 21

22 Wat is ICSI en wanneer is dit nodig? Fig. 6: Eicel voor de bevruchting Fig. 7: Eicel na de bevruchting met aanwezigheid van twee voorkernen De theorie Normale zaadcellen beschikken over natuurlijke mechanismen om de eicel binnen te dringen terwijl de eicel ervoor zorgt dat slechts één zaadcel wordt toegelaten. In een aantal gevallen blijft bevruchting uit omdat de zaadcellen in onvoldoende aan tal aan we zig zijn of omdat zij te zwak zijn om de wand van de eicel te kunnen doorboren. In zeld zame gevallen kan het uit blijven van be vruch ting te wijten zijn aan een voor zaadcellen ondoordringbare eicelwand. 22 Fig. 8: Embryo van goede kwaliteit (4-cel) Fig. 9: Embryo van minder goede kwaliteit (meer fragmenten) Enkele jaren geleden heeft men een methode ontwikkeld om één zaadcel op te pikken met een microscopisch fijne naald en recht - streeks te injecteren in de eicel (intracytoplas matische sper ma-injectie of afgekort ICSI fig. 10). ICSI leidt tot bevruch ting van gemiddeld 75% van de geïnjecteerde eicellen, onge acht de kwaliteit van het spermastaal en ook wanneer bij klas sieke IVF geen be vruch ting wordt bekomen. Redenen waarom 25% van de eicellen toch niet bevrucht kun nen zijn: onrijpe eicellen, abnormale eicel len, beschadiging van de eicel tijdens de injectie of defecten in de zaadcel. Eenmaal bevruchting is opgetreden is de kans op zwangerschap dezelfde als na een gewone IVF-behandeling. De ICSI-techniek zal enkel de kans op bevruchting verhogen wanneer de resultaten bij de klassieke IVF minder goed waren, en is dus geenszins A Z S I N T - L U C A S

23 Fig. 10: Intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI, het injecteren van 1 zaadcel binnenin de eicel) een garantie op zwangerschap. Wanneer klassieke IVF goede bevruchting geeft is er geen reden waarom ICSI betere kansen zou bieden. Indien in het spermastaal geen enkele nor maal gevormde zaad cel aanwezig is, vormt dit geen bezwaar tegen het gebruik van de ICSI-methode. Immers, indien over vormafwijkingen van zaad cellen wordt gesproken, wordt hiermee bedoeld dat de zaad cellen er microscopisch niet normaal uitzien (lees: de buitenkant van de zaadcellen, de verpakking van het genetisch materiaal is niet zoals het hoort), hetgeen meestal niet in ver band staat met de genetische inhoud van de zaadcellen. Zo is het resultaat na injectie van zaadcellen uit een zaadstaal met veel abnormale vormen hetzelfde als na injectie van zaadcellen uit een staal met een groot aantal normale vormen. Aanvankelijk bestond de vrees dat het uit scha kelen van een natuurlijke selectie onder zaadcellen bij ICSI (de laborant beslist immers zelf welke zaadcel welke eicel moet bevruchten) risico s zou inhouden. Uit de talrijke zwangerschappen die intussen via deze techniek werden bekomen, blijkt dat deze vrees grotendeels ongegrond is. Bij kinderen die geboren zijn na ICSI ziet men een kleine toename van genetische afwijkingen waarbij vooral geslachtschromosoom-afwijkingen iets frequenter voorkomen na ICSI. Met iets frequenter bedoelen we dan dat het risico stijgt van 1 op 500 naar 1 tot 2 op 100, hetgeen ook betekent dat bij 98 a 99% alles normaal is. Het is evenwel zeer de vraag of dit risico te wijten is aan de ICSI-procedure zelf, dan wel aan de voorbeschiktheid van de groep mensen waarbij ICSI nodig is om een zwangerschap te bekomen. Met andere woorden, dit 23

24 24 Fertiliteits- centrum risico bestaat bij het welbepaalde koppel, ongeacht op welke manier de zwangerschap bij hen ontstaat. Daarnaast bestaat er een mogelijkheid dat het vruchtbaar heidsprobleem via de ICSI-behandeling aan toekomstige zonen wordt doorgegeven. Deze kinderen zijn net zoals hun vader voor de rest perfect gezond. Het koppel kan voor zichzelf uitmaken of dit een beletsel vormt voor het verderzetten van de behandeling. Erfelijkheidsonderzoek zou het risico kunnen voorspellen op het doorgeven van het vruchtbaarheidsprobleem aan een zoon. Toch is een geruststellend genetisch onderzoek geen garantie dat er geen erfelijke factor aanwezig is, gezien er genetische defecten zijn die technisch nu nog niet kunnen opge spoord worden. Wanneer geen zaadcellen in het sperma aanwezig zijn omdat de man geen zaadleiders heeft, is meer uitgebreid erfelijkheidsonderzoek aangewezen. Inderdaad, deze afwezigheid van zaadleiders kan aangeboren zijn en tevens het enige teken vormen van het feit dat de man drager is van de ziekte die men mucoviscidose of taaislijmziekte noemt. Wanneer de man drager is en de vrouw toevallig ook, dan heeft dit koppel 1 kans op 4 om na ICSI een kind te hebben met mucoviscidose. Aangezien mucoviscidose een aandoening is die de levensverwachting van het kind in belangrijke mate beïnvloedt, is het belangrijk dergelijk dragerschap op te sporen voor de start van een IC- SI-behandeling. Voor alle duidelijkheid herhalen we nog eens dat dit niet voor iedere ICSI-behandeling het geval is, maar enkel wanneer de man geen zaadleiders heeft. Er is minder ervaring met kinderen ontstaan na ICSI met door MESA of TESE verkregen zaadcellen. Tot nu toe heeft onderzoek aangetoond dat net als bij ICSI met geëjaculeerde zaadcellen de kans op nieuwe genetische afwijkingen slechts in geringe mate verhoogd is en voornamelijk verbonden aan de kenmerken van de personen op wie de techniek moet worden toegepast, eerder dan aan de ICSI-techniek zelf. De praktijk In de praktijk is er geen enkel verschil in de praktische stappen voor het koppel tussen een klassieke IVF- en een ICSI-poging. Het enige wat verschilt is wat zich in het labo afspeelt. Soms is het zo dat op de dag van de eicelpunctie de kwaliteit van het sperma dermate slecht is, dat eigenlijk enkel ICSI een kans op bevruchting biedt, hoewel aanvankelijk een klassieke IVF werd gepland. In eerste instantie wordt vaak een tweede spermastaal gevraagd in de hoop dat dit beter zal zijn. Is dit niet het geval, dan zal het IVF-laboratorium tijdens de uren na de eicelpunctie met de verantwoordelijke fertiliteitsarts overleggen of in extremis niet omgeschakeld dient te worden naar ICSI. Wanneer op voorhand al geweten is dat het sperma op het randje is om voor klassieke IVF in aanmerking te komen, dan kan eventueel overwogen worden om de eicellen in twee groepen te verdelen, waarbij op de helft van de eicellen klas sieke IVF wordt toegepast en op de helft ICSI. Op deze manier wordt toch aan de meest eenvoudige techniek een kans gege ven, terwijl niet het risico bestaat dat geen van de eicellen be vrucht.