Financiën Huidig Inkomen Bedrag Periode Huidig Inkomen Bedrag Periode

Transcriptie

1 CVD Intakeloket Pardonregeling Intakedatum Glashaven 42 Postbus AE Rotterdam T (010) F (010) E info@cvd.nl Personalia Achternaam: Voornamen: Geboortedatum: : Geslacht: Geboorteplaats: Nationaliteit: INDnummer: CRV-nummer : Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnr: Zelfmelder Tolk Taal Burgerlijke staat: Leefvorm: Sinds: Indien anders, nl. Aantal kinderen in gezinsverband in NL: Aantal kinderen in overig verband in NL: Partner/echtgeno(o)t(e) in het buitenland: Financiën Huidig Inkomen Bedrag Periode Huidig Inkomen Bedrag Periode alimentatie wachtgeld aow wajong ibg wao loondienst waz nidos wia roa ww rva wwb rvb zelfstandige geen Klantnummer Sozawe: Klantnummer overig:

2 Bezit bank-/girorekening Bankrekening 1 Giro- of bankrekening openen Bankrekening 2 Te verwachten inkomstenbron: Aanvraag ingediend bij : aow stufi loondienst wwb geen Schulden: Aantoonbaar: Geschat totaal: Info geven over lenen Inschrijvingen GBA: op adres: Geboorteakte: Trouwakte: Overlijdensakte: Scheidingsakte: Verklaringen Inwoningverklaring: Verhuurdersverklaring: Hoofdbewoner uitkering: Let op hoofdbewoner raakt huur en zorgtoeslag kwijt! Soort vergunning: regulier bepaalde tijd speciale regeling 2007 GBA Code: 21 Bezit BSNummer: BSNummer Indien geen sofinummer afspraak maken met belastingdienst Afspraak om sofinummer af te halen : Datum:

3 Huisvesting Situatie nu: Woning omklapbaar: Huidige woning aantal kamers: Indien 1 kamer, aantal m 2 : Aantal personen: Geschikt adres: Hoofdbewoner uitkering: Eén kans, geen woning weigeren! Op- en aanmerkingen huidige woning: LET OP: geen gebruik maken van dubbele aanhalingstekens en regelomhalen Aanbod voor woning gehad: Huisvesting aanvragen onder taakstelling Pardon: formulier invullen huisvesting Inhuizing nodig via Cohar: Woning Inrichtingskosten nodig: aanvragen bij SoZaWe Huurtoeslag: aanvragen bij Belastingdienst Kwijtschelding gemeentelijke belastingen: aanvragen bij gemeentebelastingen Inboedelverzekering: zelf regelen Gezondheid Zorgverzekering: Aanvullend Collectief zelf regelen Zorgtoeslag: aanvragen bij Belastingdienst Huisarts: huisarts in de buurt zoeken Tandarts: tandarts in de buurt zoeken

4 Apotheek: apotheek in de buurt zoeken Psychische problemen: Indien nee, door naar Verslavingen niet kunnen slapen hoofdpijn niet kunnen concentreren depressief gespannen gevoel angstig gebrek aan zelfvertrouwen moe eenzaam getraumatiseerd anders, namelijk Ervaart de klachten als: Wil cliënt behandeling: onder behandeling aanmelden via huisarts GGZ Verslavingen: alcohol medicijnen drugs gokken Indien nee, door naar Lichamelijke problemen Wil cliënt behandeling: aanmelden via huisarts bij Boumanstichting Lichamelijke problemen handicaps, nl. ziektes, nl. Indien nee, door naar Huiselijk geweld Onder behandeling: Thuiszorg nodig: Inschakelen MEE: aanmelden bij huisarts Huiselijk geweld melden bij huisarts Reizen U wil buiten Nederland reizen: Paspoort eigen land: Indien geen paspoort eigen land mogelijk aanvraag reisdocument bij Publiekszaken Cliënt wil vreemdelingenpaspoort: Al aangevraagd bij Publiekszaken:

5 Gezin Gezinsvorming/ -hereniging: Indien nee of n.v.t., door naar Onderwijs Naam partner: Geboortedatum: Nationaliteit: Gehuwd: Partner woont op hetzelfde adres: Status partner: Partner in Nederland voor : Partner nu in: Partner labelen onder pardonregeling Reguliere gezinsvorming onder pardon voor advies naar SPV Normale reguliere gezinsvorming Normale reguliere gezinshereniginig Kinderen Kind 1 Naam Geboortedatum Geslacht Kind 2 Naam Geboortedatum Geslacht Kind 3 Naam Geboortedatum Geslacht Kind 4 Naam Geboortedatum Geslacht Kind 5 Naam Geboortedatum Geslacht Kind 6 Naam Geboortedatum Geslacht Kind 7 Naam Geboortedatum Geslacht

6 Kind 8 Naam Geboortedatum Geslacht

7 Kinderbijslag aangevraagd: Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kind 5 Kind 6 Kind 7 Kind 8 contact opnemen met SVB na inschrijving GBA Kinderen zonder status in Nederland: reguliere pardon gezinsvormingprocedure starten Kinderen aangifte in GBA gedaan na geboorte: alsnog registreren in GBA Leerplichtig: Schoolgaand: school zoeken via LAN Kinderopvang informeren bij Sozawe Consultatiebureau/Jeugdarts (vaccinaties?) naar consultatiebureau/jeugdarts in de buurt Boeken/lesgeld betalen Wtos via IBG kantoor Studiefinanciering aanvragen: Studiefinanciering via IBG kantoor Opvoedingsproblemen: naar Homestart of Bureau Jeugdzorg Gezondheidsproblemen: Doktersbehandeling nodig: naar de huisarts Kinderen ots: aantal: Op- en aanmerkingen kinderen: LET OP: geen gebruik maken van dubbele aanhalingstekens en regelomhalen

8 Alleenstaande ouderkorting aanvullende alleenstaande Ouderkorting aanvragen bij Belastingdienst kinderkorting aanvullende kinderkorting Onderwijs Gevolgd onderwijs in eigen land: Gevolgd onderwijs in Nederland Diploma Diploma analfabeet hoog opgeleid melden bij Opleidingspapieren naar afspraak bij Werk en Scholing! Werk Wit Werk Zwart werk omzetten naar wit werk van toepassing Werkervaring in eigen land: LET OP: geen gebruik maken van dubbele aanhalingstekens en regelomhalen Soort beroep Werkervaring in Nederland: LET OP: geen gebruik maken van dubbele aanhalingstekens en regelomhalen Soort beroep Werkpapieren meenemen naar afspraak bij Werk en Scholing! Vrijwilligerswerk : Inburgeringsplicht Nog inburgeren Inburgeringspapieren meenemen naar afspraak bij Werk en Scholing! MACHTIGING Bovenstaande persoon gaat akkoord met het zelf inleveren van dit formulier bij SoZaWe:

9 Bovenstaande persoon gaat ermee akkoord dat zijn dossier wordt opgeslagen bij CVD: Bovenstaande persoon machtigt CVD om contact op te nemen met derden en indien noodzakelijk en na toestemming van ondergetekende, gegevens uit te wisselen met als doel om zijn/haar belangen te behartigen. Naam: Handtekening. Datum: Voor intern gebruik Cliënt heeft ondersteuning nodig Dossier is ingenomen door: Cliënt heeft afspraak bij Werk en Scholing d.d.: Dossier overgedragen: Cliënt heeft afspraak bij Jongerenloket d.d.: (d-m-yyyy) (d-m-yyyy)