VOOR EEN JUISTE BEOORDELING VAN UW AANVRAAG IS DE INVULLING VAN DIT FORMULIER NOODZAKELIJK

Transcriptie

1 STICHTING 'HET VAN WEERDEN POELMANFONDS' VOSSESTAART 39, 5803 LN VENRAY TEL.: IBAN NR NL09 INGB BENODIGD VOOR DE BEHANDELING VAN DE AANVRAAG: 1. U dient een afschrift van de loonstrook van Uwzelf en evt. partner bij te voegen. 2. U dient een uitdraai, of kopie van de aanvraag BKR bij te voegen. 3. U dient een kopie van een geldig legitimatiebewijs (en evt partner) mee te sturen. 4. U dient kopieën van achterstallige rekeningen, leningen, kredieten etc. mee te sturen. 5. U dient kopieën van uw bankrekening van de laatste maand mee te sturen. VOOR EEN JUISTE BEOORDELING VAN UW AANVRAAG IS DE INVULLING VAN DIT FORMULIER NOODZAKELIJK 1 Naam en voorletters ( 1 e voornaam voluit) M/V : 2 Postcode en woonplaats : 3 Adres : 4 Telefoonnummer : 5 IBAN nummer : 6 Rang en registratienummer : 7 Werknemer ID : 8 BSN nummer : 9 U bent aangesteld als : met ingang van : 10 Tewerkgesteld bij (onderdeel en squadron) : 11 Functie waarin tewerkgesteld : 12 (vermoedelijke) datum dienstverlating : 13 Burgelijke Staat : Gehuwd/Ongehuwd/Samenwonend/Gescheiden Sinds : 14 Samenstelling huishouding : man / vrouw en.... Kind(eren) 15 Geboortedata van de kinderen ten laste van U : Heeft U eerder een aanvraag ingediend? : Nee/Ja, in het jaar Wilt U terugbetaling ineens of in termijnen : ineens / in termijnen 18 Als U voor termijnen kiest, tot welk bedrag per maand? (met akte van sessie) :...,00 per maand 19 Als Uw verzoek wordt toegestaan, IBAN Nummer's worden de schuldeisers rechtstreeks betaald. : invullen op laatste blad. 20 U gaat accoord met aflossing door inhouding : Ja / Nee, omdat.. op Uw wedde / uitkering 21 Beschikt U over spaargelden? : Ja / Nee Zo ja, tot welk bedrag : 23 Tot welk bedrag en voor welke doeleinden vraagt U financiële hulp, wat is uw motivatie?

2 24 A. INKOMSTEN (GEEN VANKANTIE TOESLAG) NETTO MAANDBEDRAG Netto maandsalaris cliënt > Inkomsten van uitkeringen > Netto maandsalaris / uitkering partner > Netto bijverdiensten > Reiskostenvergoeding > Zorgtoeslag > Kinderbijslag > p/kwartaal Tegemoetkoming studiekosten / studiefinanciering > Huurtoeslag / subsidie koopwoning > Alimentatie > Voorlopige teruggave belasting tbv partner eenverdiener > Teruggave belastingen > Kostgeld inwonende personen > + TOTAAL INKOMSTEN AF: TOTALE MAANDLASTEN - BLIJFT: >>> 25 B. VASTE LASTEN WONEN Huur / aflossing rente en/of hypotheek > Servicekosten > Garagehuur > TOTAAL WONEN : ENERGIE Electriciteit of voorschot energie > Gas / andere brandstoffen > Water > TOTAAL ENERGIE : HEFFINGEN Onroerende zaakbelasting Reinigingsrecht / rioolrecht Waterzuiveringsheffing Milieuheffing Voorlopige aanslag Inkomstenbel Overige heffingen TOTAAL HEFFINGEN : TELEFOON Pre-pay GSM > KPN/Telecom > Abonement GSM > TOTAAL TELEFOON : VERZEKERINGEN Zorgverzekering inclusief nominale premie ZV & aanvullende premie ZV W.A. Particulieren Inboedelverzekering Opstalverzekering Levensverzekering Begrafenis/crematieverzekering Overige verzekeringen TOTAAL VERZEKERINGEN : SUBTOTAAL (1) MAANDLASTEN (transporteren)

3 VERVOLG VASTE MAANDLASTEN PUNT 25 TRANSPORT : Alimentatie partner > Alimentatie kinderen > TOTAAL ALIMENTATIE : SCHOOL & STUDIEKOSTEN Studiekosten zelf Studiekosten kinderen CONTRIBUTIE / ABONNEMENTEN Abonnementen krant/tijdschriften Contributie (sport)verenigingen Abonnement Kabel/Internet Overige abonnementen TOTAAL SCHOOL-, STUDIEKOSTEN & CONTRIBUTIES : VERVOER: Alle kosten auto, motor,bromfiets Wegenbelasting Verzekering Onderhoud incl APK Afbetaling/afschrijving Brandstof Lid ANWB WW/IRK Overige kosten Openbaar Vervoer trein, bus TOTAAL VERVOER : C. RESERVERINGEN Kleding en schoeisel > Inventaris > Onderhoud tuin > Extra ziektekosten > Extra sparen > Vrije tijdsuitgaven > Uitgaan > Vakantie > TOTAAL RESERVERINGEN : D. HUISHOUDELIJKE UITGAVEN Voeding > Versnaperingen > Roken > Reiniging > Persoonlijke verzorging > Huishoudelijke dienstverlening > Diversen > TOTAAL HUISHOUDELIJKE UITGAVEN : E. ZAKGELD Man > Vrouw > Kinderen > TOTAAL ZAKGELD : SUBTOTAAL (2) MAANDLASTEN (transporteren) :

4 Vervolg maandlasten punt 25 TRANSPORT : LENINGEN (inclusief Postorderbedrijven) naam maatschappij totaal nog te geleend betalen I II III IV TOTAAL AFBETALING LENINGEN : TOTALE MAANDLASTEN : Nog te betalen rekening / achterstanden op datum invullen : Vermeld het IBAN Nummer Achterstand leningen : I II III IV Debetstand Betaalrekening Nog niet betaalde belastingen : Nog niet betaalde rekeningen : Totaal d.d. nog te betalen: Dit formulier is naar waarheid ingevuld te op Handtekening aanvrager Naam partner: Geb. Datum partner: BSN partner: Handtekening partner

5

6 G