Betreft. n Woonhuis n AVP. n Inboedel n Ongevallen n Rechtsbijstand. n Auto n Topcar. n Oldtimer n Motor. n Caravan

Transcriptie

1 Aanvraag/wijziging Totaalpakket Betreft Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer n Woonhuis n AVP n Inboedel n Ongevallen n Rechtsbijstand Verkeerspakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer n Auto n Topcar n Oldtimer n Motor Recreatiepakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer n Caravan n Vakantie n Pleziervaartuig Opnemen in bestaand Totaalplan n Ja n Nee Totaalplannummer Verzekeringnemer Naam Voorletter(s) n Man n Vrouw Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum (Post)bankrekening Telefoon Beroep Rijbewijs sinds Partner (Inwonend) Naam Voorletter(s) n Man n Vrouw Geboortedatum Beroep Premebetaling Voor het Totaalpakket geldt standaard maandbetaling. Indien u een afwijkende betalingstermijn wenst, kunt u dat hier aangeven. Automatisch n Per kwartaal n Per half jaar n Per jaar Acceptgiro n Per jaar Algemene informatie Verzekeringsverleden (zie ook de toelichting * op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Heeft een verzekeringsmaatschappij u of een persoon wiens belang mede is gedekt bij het sluiten van deze verzekering(en) in de laatste acht jaar een verzekering opgezegd, geweigerd of tegen beperkende voorwaarden of verhoogde premie geaccepteerd dan wel voortgezet n Ja n Nee Zo ja, dan graag toelichten (soort verzekering, de verzekeringsmaatschappij, reden, datum en eventueel polisnummer) VW 1

2 Schadeverleden (zie ook de toelichting * op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Heeft u of een van de belanghebbenden in de afgelopen voorafgaande 24 maanden schade met betrekking tot de aangevraagde dekkingen gehad n Ja n Nee (Voor Verkeerspakket zie ook bladzijde 4) Zo ja, dan graag hieronder specificeren Soort schade Maatschappij Polisnummer Datum Schadebedrag 1 e 2 e 3 e 4 e Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting * op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: n wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; n wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; n overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten n Ja n Nee (Voor Verkeerspakket zie ook bladzijde 4) Zo ja, geef hieronder of bij gebrek aan ruimte in een aparte bijlage, dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking totstandkwam. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. Algemene slotvraag Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor kan zijn en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt n Ja n Nee Zo ja, graag hieronder toelichten of bij gebrek aan ruimte in een aparte bijlage. * Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet (volledig) aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of zij bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend De aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer is ermee bekend dat de aangevraagde verzekering wordt gesloten op basis van algemene voorwaarden. Hij verklaart dat hij kennis heeft genomen van de algemene voorwaarden en dat hij ermee akkoord gaat dat zij onderdeel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst. De handtekening aanvrager geldt tevens als machtiging indien er gekozen wordt voor automatisch betalen. Plaats Datum Handtekening aanvrager BESCHERMING Persoonsgegevens Bij de aanvraag, wijziging of uitvoering van een verzekering/financiële dienst worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door de gevolmachtigde agent verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ten behoeve van het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. De volledige tekst van de Gedragscode is te raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www. verzekeraars.nl. De Gedragscode kan ook worden opgevraagd bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon ). Handtekening tussenpersoon In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan de gevolmachtigde agent de gegevens van de aanvrager/kandidaatverzekeringnemer raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. In dit kader kunnen deelnemers van Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie Voorlopige dekking Een kopie van dit aanvraagformulier kan als bewijs van voorlopige dekking worden beschouwd tot de polis in uw bezit is, onder voorwaarde dat dit formulier volledig is ingevuld, gedateerd en door u ondertekend is en tevens voorzien is van de handtekening van een door de gevolmachtigde agent aangestelde tussenpersoon. Een voorlopige dekking kan door de gevolmachtigde agent worden ingetrokken. 2

3 BIJZONDERHEDEN Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. KLACHTEN EN GESCHILLEN Interne klachtenprocedure Klachten die betrekking hebben op de totstandkoming en uitvoering van deze verzekering kunnen worden gericht aan de directie van de gevolmachtigde agent. Klachten- en geschillenprocedure KiFiD Wanneer na het doorlopen van de interne klachtenprocedure het oordeel van de directie van de gevolmachtigde agent voor een belanghebbende niet bevredigend is en belanghebbende een consument is in de zin van de reglementen van het KiFiD, kan belanghebbende zich binnen 3 maanden na de datum waarop de directie dit standpunt heeft ingenomen, wenden tot: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening ( KiFiD ) Postbus AG Den Haag Telefoonnummer: FKLACHT ( ) Voor meer informatie over de klachten- en geschillenprocedure en de daaraan verbonden kosten wordt verwezen naar (de website van) het KiFiD. Bevoegde rechter Als belanghebbende geen gebruik wil maken van de hiervoor genoemde klachtenbehandelingsmogelijkheden of wanneer de klachtenbehandeling of de uitkomst daarvan voor belanghebbende niet bevredigend is, kan belanghebbende het geschil inhoudelijk voorleggen aan de bevoegde rechter, tenzij er sprake is geweest van een bindend advies. 3

4 Aanvraag/wijziging Verkeersverzekeringen Soort n Personenauto n Oldtimer n Topcar n Motor Tweede gezinsauto en Shopcar Deze keuze(s) is/zijn alleen mogelijk wanneer het eerste voertuig ook bij Kruit Assurantien is verzekerd. Tweede gezinsauto n Ja, polisnummer eerste auto Shopcar n Ja, polisnummer eerste auto Brandstof n Benzine n Diesel n LPG n Hybride Merk, type en model Kenteken Meldcode Leeg gewicht Cataloguswaarde e Dagwaarde e n Inclusief BTW n Exclusief BTW Bouwjaar Aanschafprijs e Accessoires Waarde e Is het voertuig voorzien van een (SCM) alarm/startonderbreker n Nee n Ja, klasse/type Algemene vragen Verzekeringnemer is n Regelmatige bestuurder en kentekenhouder n Kentekenhouder en geen regelmatige bestuurder (vul gegevens regelmatige bestuurder in) n Regelmatige bestuurder en geen kentekenhouder, kentekenhouder is n Anders (vul gegevens regelmatige bestuurder in) Aantal te rijden kilometers per jaar km n Privé n Zakelijk n Privé en zakelijk Gebruik n Particulier n Zakelijk, namelijk (Pizza-)koeriers/bodediensten zijn niet acceptabel. Gebruikt u de auto meer dan zestig dagen per jaar in het buitenland n Ja n Nee Is het motorvoertuig gefinancierd, geleased of gehuurd n Ja n Nee Zo ja, door/van (kopie contract meezenden) Regelmatige bestuurders Zijn er naast aanvrager (en partner) nog andere regelmatige bestuurders n Ja n Nee Achternaam Voorletter(s) n Man n Vrouw Adres Postcode Geboortedatum Nederlands rijbewijs sinds Woonplaats Beroep Relatie tot aanvrager Strafrechtelijk verleden Is aan u of de regelmatige bestuurder in de laatste acht jaar de rijbevoegdheid - al dan niet voorwaardelijk - ontzegd n Ja n Nee

5 Overige informatie Wordt de rijvaardigheid beïnvloed doordat u of de regelmatige bestuurder een lichamelijke handicap heeft n Nee n Ja, graag hieronder specificeren aan enige ziekte lijdt n Nee n Ja, graag hieronder specificeren medicijnen gebruikt n Nee n Ja, graag hieronder specificeren Verzekeringsverleden Heeft u al eens een verkeersverzekering gehad n Nee n Ja, bij (naam maatschappij) Hoeveel schadevrije jaren zijn er bij de vorige maatschappij opgebouwd 1 jaar 1 Voor overname hiervan is het noodzakelijk dat een geldige, op uw naam gestelde, registratie van het aantal opgebouwde schade vrije jaren in de Roydate database heeft plaatsgevonden. Specifieke vragen per motorrijtuig Personenauto Gewenste dekking n WA n WA + beperkt casco n WA + Volledig Casco (All Risk) Aanvullende verzekeringen n Verhaalsbijstand n Motorrijtuigenrechtsbijstand n Verlengde nieuwwwaarde n Schade inzittendendekking n Ongevallen inzittendendekking overlijden blijvende invaliditeit Keuze n Pakket 1 e ,00 e ,00 Oldtimer/klassieker n Pakket 2 e ,00 e ,00 n Pakket 3 e ,00 e ,00 Taxatiewaarde e n Inclusief BTW n Exclusief BTW Aantal te rijden kilometers per jaar (oldtimer) n km n km Zijn er in de standaard uitrusting van uw historisch motorrijtuig veranderingen (waaronder opvoering) aangebracht n Nee n Ja, namelijk Bent u bij een club aangesloten in verband met het historisch motorrijtuig n Nee n Ja, namelijk Waar wordt het historisch motorrijtuig gestald Welk motorrijtuig heeft u dagelijks tot uw beschikking en bij welke maatschappij bent u hiermee verzekerd Merk en type Maatschappij Kenteken Polisnummer Gewenste dekking n WA n WA + branddiefstaldekking n WA + Volledig Casco (All Risk) Keuze vrijwillig eigen risico n e 225,00 n e 450,00 Aanvullende verzekeringen n Verhaalsbijstand n Motorrijtuigenrechtsbijstand n Schade inzittendendekking n Ongevallen inzittendendekking overlijden blijvende invaliditeit Keuze n Pakket 1 e ,00 e ,00 n Pakket 2 e ,00 e ,00 n Pakket 3 e ,00 e ,00 Topcar Deze verzekering geldt voor personenauto s met een oorspronkelijke cataloguswaarde vanaf e ,00. Vermogen (auto) kw Gewicht (auto) kg Koetswerk (auto) n Sedan/hatchback n Cabriolet n CUV n Coupe n MPV n Terreinwagen/SUV n Pickup n Station n (Mini)Van n Overige, namelijk Soort brandstof n Benzine n Diesel 1 n LPG 1 n Hybride 1 n Bio-ethanol 1 1 Hiervoor is een kilometrage van meer dan kilometer van toepassing.

6 Het aantal kilometers per jaar bedraagt maximaal n n n Meer dan Particulier gebruik n Ja n Nee Personenvervoer tegen betaling n Ja n Nee Zakelijk gebruik n Ja n Nee De personenautowordt gebruikt n Voor vervoer van personeel n Als taxi n Als lesauto n Voor verhuur met chauffeur n Voor verhuur zonder chauffeur Wordt de personenauto, met uitzondering van vakanties, veelvuldig in het buitenland gebruikt n Ja n Nee Gewenste dekking n WA n WA + Volledig Casco (All Risk) Aanvullende verzekeringen n Motorrijtuigenrechtsbijstand n Schade inzittendendekking n Ongevallen inzittendendekking n Uitgebreide Ongevallen inzittendendekking n Voor Ongevallen inzittendendekking meer dan 4 inzittenden verzekeren (inclusief bestuurder) overlijden blijvende invaliditeit Keuze per zitplaats n Combinatie 1 e 5.000,00 e ,00 - e ,00 stijgend n Combinatie 2 e ,00 e ,00 - e ,00 stijgend n Combinatie 3 e ,00 e ,00 - e ,00 stijgend n Combinatie 4 e ,00 e ,00 - e ,00 stijgend Motor Gewenste dekking n WA n WA + beperkt casco n WA + Volledig Casco (All Risk) n WA + Casco 2500 Casco eigen risico n Standaard n Extra eigen risico e 135,00 n Extra eigen risico e 360,00 n Extra eigen risico e 585,00 Aanvullende verzekeringen (zijspan) n Motorrijtuigenrechtsbijstand n Motoropzittenden bestuurder + één passagier n Motoropzittenden bestuurder + twee passagiers overlijden blijvende invaliditeit Kledingschade Keuze n Pakket 1 e 5.000,00 e ,00 e 500,00 n Pakket 2 e 5.000,00 e ,00 e 1.000,00 Merk Model Type Bouwjaar Cilinderinhoud Kenteken Meldcode Oorspronkelijke (zie kenteken deel 2) cataloguswaarde` e Accessoires zijn tot 10% van de cataloguswaarde gratis meeverzekerd,met een maximum van e 1.250,00. Totaalbedrag accessoires boven de e 1.250,00 e Alarm n Geen n Alarmklasse n 1 n 2 n 3 Jaarkilometrage n Minder dan km n Meer dan km Hoeveel schadevrije jaren zijn er bij de vorige maatschappij opgebouwd 1 1 Voor overname hiervan is het noodzakelijk dat een geldige, op uw naam gestelde, registratie van het aantal opgebouwde schade vrije jaren in de Roydata base heeft plaatsgevonden.

7 Aanvraag/wijziging Woonpakket Contractsduur n 5 jaar n 1 jaar Algemene gegevens voor de woonhuis- en inboedelverzekering Locatie van het pand (indien afwijkend van het eerder genoemde adres) Adres Postcode Plaats Bouwjaar Bestemming (gebruik) n Uitsluitend eigen bewoning n Verhuur aan n Recreatiewoning n Anders, namelijk Is het pand permanent bewoond n Ja n Nee, toelichting Bouwaard van het woonhuis n Steen n Houtskeletbouw n Anders, namelijk Dakbedekking van n Pannen n Riet n Anders, namelijk Soort woonhuis n Eengezinswoning n Appartement n Anders, namelijk Onderhoudstoestand n Goed n Matig n Slecht Is er sprake van gehele of gedeeltelijke leegstand n Nee n Ja, toelichting Is er sprake van andere belendingen dan woonhuizen n Nee n Ja, toelichting Woonhuis Dekking n Extra Uitgebreid n Van buiten komende onheilen Glas meeverzekeren n Ja n Nee Afkoop eigen risico storm n Ja (Alleen af te sluiten in combinatie met een Van buiten komende onheilendekking) n Nee Aanvullende dekking Extra kosten n Ja n Nee Herbouwwaarde e n Inclusief fundering n Exclusief fundering Garantie tegen onderverzekering n Nee n Ja, dan Herbouwwaardemeter of recent taxatierapport van een gecertificeerde makelaar of taxateur bijsluiten Gegevens huidige woonhuisverzekering Bent u elders verzekerd n Nee n Ja, bij Dekking Polisnummer Verzekerd bedrag e Einddatum Inboedel Dekking n Extra uitgebreid n Van buiten komende onheilen Glas n Nee n Ja (alleen mogelijk voor huurders) Te verzekeren som e Garantie tegen onderverzekering n Nee n Ja, dan Inboedelwaardemeter meesturen Vrijwillig extra eigen risico van e 100,00 n Nee n Ja (in Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en Utrecht, vervalt het eigen risico van diefstal) Huiseigenarenkorting n Nee n Ja, polisnummer opstal BORG certificaat of certificaat Keurmerk Veilig Wonen afgegeven n Nee n Ja, dan kopie bijsluiten Bestaat de inboedel voor meer dan e ,00 of meer dan 25% van de verzekerde som uit audio-, visuele- en computerapparatuur, lijfsieraden en/of bijzondere bezittingen, zoals verzamelingen, antiek, kunstvoorwerpen en muziekinstrumenten n Nee n Ja, totale waarde e

8 Aanvullende diefstaldekking Als de inboedel meer dan e 6.000,00 aan lijfsieraden omvat, wilt u dan het meerdere voor 11 extra tegen diefstal meeverzekeren n Nee n Ja Zo ja, totale waarde lijfsieraden e -/- e 6.000,00 = e Aanvullende buitenhuisdekking Aanvullende buitenhuisdekking n Particulier e 3.000,00 n Particulier e 5.000,00 inclusief laptop n Particulier en Zakelijk e 5.000,00 inclusief laptop Gegevens huidige inboedelverzekering Bent u elders verzekerd n Nee n Ja, bij Dekking Polisnummer Verzekerd bedrag e Einddatum Kostbaarheden Alleen in combinatie met een lopende inboedelverzekering. Er wordt geen voorlopige dekking verleend. Facturen, niet ouder dan drie jaar altijd (met uitzondering van sieraden en horloges niet ouder dan één jaar) of taxatierapport(en) (niet ouder dan één jaar) meezenden! n Juwelen en sieraden e n Bont e n Schilderijen enzovoorts e n Muziekinstrumenten e n Horloges en klokken e n Foto-, film- en videoapparatuur e n Overige kunstvoorwerpen e Vrijwillig eigen risico (10% per gebeurtenis van het schadebedrag) n Ja n Nee AVP AVP n Gezin n Gezin zonder kinderen n Alleenstaande n e ,00 n e ,00 n e ,00 n Overall eigen risico e 100,00 n Verhaalsservice n Jagersrisico (verzekerde som e ,00 verplicht) Ongevallen Ongevallen n Gezinsdekking n Dekking voor aanvrager n Combinatie 1 n Combinatie 2 n Combinatie 3 n Combinatie 4 n Tandheelkundige kosten (alleen voor gezin) n Autoinzittendendekking n Motoropzittendendekking Zijn alle te verzekeren personen thans gezond en zonder gebreken n Ja n Nee, dan graag toelichten Rechtsbijstand Rechtsbijstand n Gezinsdekking n Alleenstaande n Pluspakket (onder andere vermogensbeheer, fiscale zaken, mediation bij echtscheiding en geen eigen risico) Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met de buren of deze in de afgelopen vijf jaar gehad n Ja n Nee Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met uw werkgever of deze de afgelopen vijf jaar gehad n Ja n Nee Is binnen het bedrijf waar u of één van uw gezinsleden werkt een reorganisatie aangekondigd n Ja n Nee Ontvangt u of één van uw gezinsleden thans een uitkering op grond van de WAO of de WIA n Ja n Nee Verwacht u de komende twee jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan n Ja n Nee Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met de overheid over een bestemmingsplan, bouw- of hinderwetvergunning of deze in de afgelopen vijf jaar gehad n Ja n Nee Verwacht u of één van uw gezinsleden binnen afzienbare tijd bij een (juridisch) geschil betrokken te raken n Ja n Nee

9 Bent u of één van uw gezinsleden voor rechtsbijstand verzekerd of in de laatste drie jaar verzekerd geweest n Ja n Nee Zo ja, bij welke verzekeringsmaatschappij en wat is de reden dat de verzekering is beëindigd/opgezegd Indien u één van bovenstaande vragen met Ja heeft beantwoord, dan graag hieronder toelichten

10 Aanvraag Vakantie- en/of Caravanverzekering Gewenste verzekering Vakantieverzekering n Europadekking n Werelddekking Gezinssamenstelling n Gezin met kinderen 1 Geboortedatum oudste kind n Gezin zonder kinderen n Alleenstaande 1 Kinderen tot 5 jaar zijn gratis meeverzekerd, polis wordt afgegeven op basis van gezin zonder kinderen. Dekking n Voordelige Dekking n Volledige Dekking Meeverzekeren n Wintersport n Autohulp n Annulering n Garantieannulering Gegevens huidige reisverzekering Bent u elders verzekerd n Nee n Ja, bij Polisnummer Einddatum Caravanverzekering Merk en type Kenteken Meldcode Soort caravan n Stacaravan n Tourcaravan n Vouwkampeerwagen Chassisnummer Bouwjaar Modeljaar Afmeting Lengte meter Breedte meter Dekking Dekking n Normaal dekking n Ideaal dekking n Ideaal-plus dekking n Extra overall eigen risico van e 113,00 Laatst bekende cataloguswaarde van de caravan (inclusief BTW, zonder voortent) e n Inclusief hagelschadedekking (toeslag e 2,50 op de premie) Inventaris Bagage e e Inboedel (alleen bij Ideaal-plus) e Aanbouw (inclusief tv-antenne) e Voortent e + Totaal e Gebruik n Uitsluitend recreatie n Recreatie met verhuur n Uitsluitend verhuur n Permanente bewoning Is de caravan wel eens in het buitenland n Nee n Ja, korter dan drie maanden per jaar n Ja, tussen de drie en zes maanden per jaar Gegevens huidige caravanverzekering Bent of was u elders verzekerd n Nee n Ja, bij Polisnummer Einddatum

11 Aanvraag Pleziervaartuigverzekering Afwijkende ingangsdatum Gegevens pleziervaartuig Soort vaartuig n Open zeilboot n Gesloten zeilboot n Catamaran n Open/kajuitspeedboot n Gesloten motorboot Merk (foto bijvoegen) n Open motorboot n Sloep/vlet n Open visboot n Anders, namelijk Type Zeiloppervlak m 2 Bouwer/importeur Bouwjaar HIN-code Registratienummer Afmetingen x meter Gebouwd van n Staal n Hout overtrokken met polyester n Polyester n Rubber n Hout n Aluminium n Anders, namelijk Merk motor Type motor Bouwjaar motor Soort motor n Aanhangmotor n Inbouw n Saildrive n Hekaandrijving Aantal cilinders Vermogen kw Motornummer Soort brandstof n Benzine n Diesel n Anders, namelijk Originele motor n Ja n Nee, nieuw n Nee, gereviseerd Maximum snelheid n Minder dan 30 km per uur n Meer dan 30 km per uur n Meer dan 50 km per uur Gegevens volgboot Soort vaartuig n Open zeilboot n Gesloten zeilboot n Catamaran n Open/kajuitspeedboot n Gesloten motorboot n Open motorboot n Sloep/vlet n Open visboot n Anders, namelijk Merk (foto bijvoegen) Type Zeiloppervlak m 2 Bouwer/importeur Bouwjaar HIN-code Registratienummer Afmetingen x meter Gebouwd van n Staal n Hout overtrokken met polyester n Polyester n Rubber n Hout n Aluminium n Anders, namelijk Merk motor Type motor Bouwjaar motor Soort motor n Aanhangmotor n Inbouw n Saildrive n Hekaandrijving Aantal cilinders Vermogen kw Motornummer Soort brandstof n Benzine n Diesel n Anders, namelijk

12 Originele motor n Ja n Nee, nieuw n Nee, gereviseerd Maximum snelheid n Minder dan 30 km per uur n Meer dan 30 km per uur n Meer dan 50 km per uur Verzekerd bedrag nieuwwaarde Dagwaarde Pleziervaartuig e e Hoofdmotor e e Volgboot e e Motor volgboot e e Totaal e e Totaalbedrag is n Inclusief BTW n Exclusief BTW Wilt u een extra bedrag 1 aan inboedel meeverzekeren n Nee n Ja, bedrag e 1 Standaard is 20% van de waarde van het pleziervoertuig aan inboedel meeverzekerd. Dekking/vaargebied Wordt met het vaartuig deelgenomen aan wedstrijden n Ja n Nee Wordt het vaartuig uitsluitend voor recreatie gebruikt n Ja n Nee, ook voor Is de vaste ligplaats Nederland n Ja n Nee, vaste ligplaats Wordt het vaartuig verhuurd n Ja n Nee Kiest u met het vaartuig ook zee vanaf het strand n Ja n Nee Dekkingsvorm n WA n WA + brand/diefstal n WA + casco Extra eigen risico meeverzekeren n Geen n e 45,00 n e 125,00 n e 225,00 n e 450,00 n Hoger, namelijk e Wilt u uitbreiding van het standaard vaargebied n Nee n Ja, Noordzeedekking (binnen 45 en 60 NB, 10 WL en 15 OL tussen 1 april en 1 oktober) n Ja, Middellandse zeegebied (gedurende hele jaar) Elders verzekerd Was het vaartuig eerder bij een andere maatschappij verzekerd n Ja n Nee Zo ja, bij welke maatschappij Wanneer en waarom werd de verzekering beëindigd Ondergetekende verklaart bij de genoemde verzekeringsmaatschappij schadevrij te hebben gevaren sinds Hij/zij machtigt deze maatschappij de door Kruit Assurantien gevraagde inlichtingen te verstrekken.