Aanvraag- en wijzigingsformulier Landmateriaalverzekering
|
|
- Monique van Dongen
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Aanvraag- en wijzigingsformulier Landmateriaalverzekering ASR Schadeverzekering N.V. Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Telefoon (030) Fax (030) Toelichting Dit formulier betreft: aanvraag van nieuwe verzekering(en) wijziging van bestaande verzekering(en) polisnummer(s) offerte 2 Algemene gegevens Verzekeringnemer Adres Postcode Woonplaats Beroep / bedrijf Bij welke Kamer van Koophandel is het bedrijf ingeschreven? KvK te Inschrijvingsnummer handelsregister Ingangsdatum of wijzigingsdatum - - Contractduur: 1 jaar 3 Gegevens object Soort object Hefvermogen (alleen bij vorkheftruck, pallettruck, reachtruck, stapelaar en electrocar) Merk Type Chassis-/frame-/machinenummer Kenteken Meldcode Bouwjaar Is aanvrager eerste eigenaar? ja nee Wat is de aanschafdatum? - - Wanneer is de laatste revisie verricht? Bij wie is de laatste revisie verricht? Waar kan het object eventueel worden geïnspecteerd? Zelfrijdend ja nee Via rails ja nee Af fabriek gemonteerd op autochassis ja nee Invullen bij WA en/of cascodekking Huidige cataloguswaarde basismachine (07-14) Invullen bij brand-/diefstaldekking Huidige waarde Zijn er accessoires of extra hulpmiddelen aangeschaft? ja nee Zo ja, moeten die verzekerd worden? ja nee Zo ja, vul dan de specificatielijst achterin dit formulier in. 1/7
2 Alleen invullen bij kranen en vorkheftrucks Aanwezige beveiligingen Lastmomentbeveiliging ja nee Hoogtestandbeveiliging van de hijshaak (losblok e.d.) ja nee Uiterste giekstandbeveiliging ja nee Wanneer is de kraan voor het laatst goedgekeurd? - - Door Keboma Overig, nl. Welke maatregelen zijn getroffen ter voorkoming van diefstal? Waar en onder welke omstandigheden wordt het object gestald na de dagelijkse werkzaamheden? Alleen invullen als het object hierop is gemonteerd, bijvoorbeeld autochassis, oplegger, vrachtwagen: Gegevens onderstel Soort onderstel Merk Bouwjaar Chassisnummer 4 Gegevens gebruik Voor welke werkzaamheden wordt het object gebruikt? Overslagwerkzaamheden Laad-/loswerkzaamheden Laad-/loswerkzaamheden intern vervoer Grond-/graafwerkzaamheden Heiwerkzaamheden Sloopwerkzaamheden Verhuur, bruikleen met chauffeur Professioneel verhuur Verhuur, bruikleen zonder chauffeur Worden er met het object (of de aanhanger) gevaarlijke stoffen vervoerd? nooit misschien / soms regelmatig / permanent Wordt het object buiten de Benelux gebruikt? ja nee Zo ja, waar, hoe lang en voor welke werkzaamheden? 5 Te verzekeren risico s Rubriek I Casco Uitgebreid Standaard Brand, ontploffing, zelfontbranding, blikseminslag en kortsluiting Brand, ontploffing, zelfontbranding, blikseminslag alsmede diefstal, vermissing en verduistering igen risico Casco (Wij kunnen hiervan afwijken) Standaard Anders, namelijk Rubriek II Wettelijke aansprakelijkheid: schade aan personen schade aan zaken Rubriek III Verzekerd bedrag voor schade aan eigen zaken Wilt u schade aan eigen lading en last tijdens ja nee (maximum verzekerd bedrag per gebeurtenis van premie: 25% van WA premie met een transport meeverzekeren? min. van 25 en een max. van 87,50. igen risico 250. Deze dekking is alleen mogelijk bij electrocars, pallettrucks, reachtrucks, stapelaars en vorkheftrucks) 2/7
3 6 Bestuurder Wie bestuurt/bedient in de regel het object? Geboortedatum - - Is de bestuurder/bediener gezond en geheel zonder lichaamsgebreken? ja nee Zo nee, dan graag bijzonderheden vermelden. Is de bestuurder/bediener in het bezit van het vereiste certificaat voor vakbekwaamheid? ja nee Heeft de bestuurder/bediener reeds ervaring opgedaan en/of een speciale opleiding genoten? ja nee Zo ja, welke? Is de bestuurder/bediener ooit (al dan niet voorwaardelijk) de rijbevoegdheid ontzegd? ja nee Zo ja, dan graag bijzonderheden vermelden. 7 Financiering Is het object gefinancierd? ja nee 8 Andere verzekeringen Was het object elders verzekerd? ja nee Zo ja, bij welke maatschappij en onder welk polisnummer? Wanneer en om welke reden is die verzekering beëindigd? Hoeveel bedroeg het premiebedrag? Bent u in het bezit van nog ander landmateriaal? ja nee Zo ja, wat en bij welke maatschappij(en) is dit verzekerd? 9 Schadeverloop Is de afgelopen 4 jaar schade toegebracht / geleden? ja nee Jaar Casco WA Oorzaak Schadebedragen Betaling vindt plaats aan de verzekeringsadviseur ASR, per automatische afschrijving* acceptgiro** * U krijgt het formulier Doorlopende machtiging SPA van a.s.r. Betalingscentrum toegestuurd. Hiermee kunt u de automatische afschrijving regelen. ** Kiest u voor betalen met acceptgiro? Daar zijn extra kosten aan verbonden. 10 Slotvragen Belangrijk a.s.r. heeft uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. Niet volledige of onjuiste antwoorden kunnen ertoe leiden dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest. Wij verzoeken u de vragen niet alleen voor u zelf in te vullen maar ook voor de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Met belanghebbenden bedoelen wij de: medeverzekerden leden van de maatschap; medevennoten; statutair directeur(en)/bestuurders aandeelhouders met een belang van 25% of meer en hun statutair directeur(en)/ bestuurder(s) (en aandeelhouders met een belang van 25 % of meer) 3/7
4 Bij aandeelhouders met een belang van 25% of meer graag opgave van: Bent u, of een andere belanghebbende, de laatste 8 jaar verdacht (geweest) van of veroordeeld voor: Let op: Ook als u als verdachte een schikking hebt getroffen, bent vrijgesproken of de rechter u een maatregel heeft opgelegd moet u deze vraag met ja beantwoorden. Diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe. ja nee Vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing, of een misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe. ja nee Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten ja nee en verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsoverschrijding van meer dan 50 km/uur of doorrijden na een aanrijding. ja nee Bent u, of een andere belanghebbende, de laatste 8 jaar geweigerd of opgezegd door een verzekeraar of betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling. ja nee Bent u, of een andere belanghebbende, de laatste 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een (uitstel) surseance van betaling? ja nee Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of een andere belanghebbende? ja nee Heeft u verder nog iets mee te delen over de te verzekeren risico s, over uzelf, de andere belanghebbenden, dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn? Bijvoorbeeld een sluiting in de laatste 5 jaar op last van de overheid. ja nee 4/7
5 Ondertekening Wat doen wij met uw persoonsgegevens? Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij om met u een contract te kunnen sluiten en om dat contract te kunnen onderhouden. We gebruiken de gegevens ook om fraude te bestrijden en om u op de hoogte te houden van onze producten en diensten. Als u geen persoonlijke aanbiedingen wenst te ontvangen, kunt u ons dit laten weten. Uw persoonsgegevens die wij geregistreerd hebben, kunt u inzien en door ons laten aanpassen. Meer informatie hierover vindt u op onze website Op de verwerking van de persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Hierin staan de rechten en plichten van partijen genoemd. De volledige tekst vindt u op de website van het Verbond van Verzekeraars, Wij kunnen uw schade- en verzekeringsgegevens raadplegen en vastleggen bij de Stichting CIS (Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen). Dit doen we om risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Meer informatie en het privacyreglement vindt u op Uw handtekening en verklaring Met uw handtekening verklaart u dat: uw antwoorden juist en volledig zijn;. u de polisvoorwaarden ontvangen hebt;, u de afgesproken premie en kosten betaalt als u de polis ontvangt die volgens deze aanvraag is opgemaakt. a.s.r. informatie over uw schade- en verzekeringsverleden mag opvragen bij andere verzekeraars of adviseurs. Naam / Functie Datum / Plaats Handtekening 11 Verzekeringsadviseur Verzekeringsadviseur Relatienummer Reeds eerder contact gehad over deze verzekering? ja nee Zo ja, op Zo ja, met Voorlopige dekking door ons afgegeven? ja nee Zo ja, met ingang van - - door: en privacyreglement is van toepassing op persoonsgegevens die onze vennootschap in een persoonsregistratie opneemt. 5/7
6 Specificatielijst accesoires en extra hulpmiddelen (s.v.p. aankruisen wat van toepassing is + aanschafkosten invullen) Algemeen spuiten in bedrijfskleuren + reclame T.b.v. de cabine airconditioning overdrukunit radio/cassette/cd-speler zwaailamp(en) Hijsmaterialen kettingen, sluitingen, stroppen en hijsbanden Aggregaat Boorkraan/heikraan aanhanger extra beschermrek geluid gedempte kast breedteverstelling verdeelkast extra boormotoren diesel/hydraulisch blok Autokraan extra functies (hydrauliek) bedieningscamera hijsbeveiliging hijsbeveiliging extra lier extra hijsblok extra makelaar extra jib schuiftafel extra koeler extra werkverlichting kubel palletevenaar Bosbouwmachine personenbak extra functies extra stempelschotten kantenmaaier stenenklem lieren extra werkverlichting sloten maaier te hijsen last van derden, wortelfrees hiervoor kent ASR een zaagunit last-aansprakelijkheidsverzekering.stuur mij s.v.p. Bouw/rupskraan een aanvraagformulier bedieningscamera evenaar Autolaadkraan extra giekdelen (tuien) bedieningsunit+toebehoren kubel hijsbeveiliging lastmomentbeveiliging hydraulische draaikop extra lier hydraulische grijper palletevenaar hydropomp+aansluitmiddelen personenbak palletevenaar extra trommel p.t.o. extra werkverlichting sorteergrijper stenenklem Bulldozer/dumper extra bakken Bobcat extra functies extra bakken giraf massieve banden hijsbeveiliging extra beschermrek extra koeler extra functies palletvorken giraf snelwisselsysteem extra koeler weeginstallatie palletvorken extra werkverlichting puinriek snelsluiting sloophamer extra werkverlichting Compressor Riooldetectie-apparatuur aanhanger extra karretjes geluid gedempte kast extra lenzen sloophamer extra uitleesapp. (computers) veiligheidsslot 6/7
7 waterafscheider Scraper wielklem extra werkverlichting Graafmachine/graaf-laadcombinatie Torenkraan extra bakken generatorset betonkraker extra giekdelen extra cilinders kubel extra functies extra mastdelen extra gieken palletevenaar hijslastbeveiliging extra koeling Tractor laserinstallatie aftak-as (voor) magneetinstallatie balenklem prolecsysteem (camera) aangepaste banden schrootschaar extra functies sloophamer hulpframe snelsluiting kantenmaaier vacuuminstallatie maaikorf weeginstallatie maaimachine extra werkverlichting slotenmaaier voorzetinstallatie Hogedrukpomp extra werkverlichting aanhanger diefstalslot Unimog spuitkoppen afzetinstallatie extra verwarming hydraulische kraan met p.t.o. wielklem pomp en aansluitmateriaal laadbak Hoogwerker extra werkverlichting Verreiker extra bakken Laadschop/wiellader/shovel hijslier+toebehoren extra bakken palletvorken aangepaste banden extra functies Vorkheftruck balenklem aangepaste banden giraf extra functies highliftframe extra functies hijsbeveiliging extra functies extra koeling hoistrollen+toebehoren laserinstallatie sideshift palletvorken triplomast sloophamer extra vorken snelsluiting extra werkverlichting stenenzeef extra werkverlichting weeginstallatie extra werkverlichting Wals extra werkverlichting Portaalkraan buizenklem anders, nl. hijsbeveiliging magneetinstallatie 7/7
Aanvraag- en wijzigingsformulier Landmateriaalverzekering
Aanvraag- en wijzigingsformulier Landmateriaalverzekering ASR Schadeverzekering N.V. Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030) 257 83 00 1 Toelichting
Nadere informatieAanvraag Bouw- en Montageverzekering aflopend op basis van vaste premie
Aanvraag Bouw- en Montageverzekering aflopend op basis van vaste premie ASR Schadeverzekering N.V. Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Telefoon (030) 257 47 71 Email car@asr.nl
Nadere informatieAanvraag / Offerte Garageverzekering
Aanvraag / Offerte Garageverzekering VERPLICHT INVULLEN Naam intermediair Postcode/Woonplaats Relatienummer E-mailadres intermediair Dit betreft een Aanvraag Offerte ASR Schadeverzekering N.V. Postbus
Nadere informatieAanvraagformulier Segwayverzekering
Aanvraagformulier Segwayverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over deze verzekering
Nadere informatieAanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering
Aanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over
Nadere informatieAanvraag C.A.R. - verzekering aflopend op basis van vaste premie ASR Schadeverzekering N.V.
Aanvraag C.A.R. - verzekering aflopend op basis van vaste premie ASR Schadeverzekering N.V. Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030) 257 83 00
Nadere informatieAanvraag voor een Vervoerdersaansprakelijkheidsverzekering
Aanvraag voor een Vervoerdersaansprakelijkheidsverzekering Dit formulier betreft aanvraag van nieuwe verzekering(en) verzoek tot offerte wijziging van bestaande verzekering(en) onder polisnummer(s) ASR
Nadere informatieAanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering
Aanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over
Nadere informatieAanvraag Quadverzekering
Aanvraag Quadverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over deze verzekering vindt u op
Nadere informatieAanvraagformulier Recreatiewoningverzekering
Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over deze verzekering vindt u op www.europeesche.nl. Agentennummer
Nadere informatieAanvraag Quadverzekering
Aanvraag Quadverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over deze verzekering vindt u op
Nadere informatieAanvraag Annuleringsverzekering voor Hogere Reissom
Aanvraag Annuleringsverzekering voor Hogere Reissom Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Agentennummer Naam reisbureau/touroperator/verzekeringsadviseur
Nadere informatieAanvraag FGD Motorrijwiel
Aanvraag FGD Motorrijwiel Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer
Nadere informatieAanvraag Rechtsbijstandverzekering voor Bedrijven en Beroepen
Aanvraag Rechtsbijstandverzekering voor Bedrijven en Beroepen De vragen 1 t/m 11 en de vragen 16 t/m 21 in ieder geval beantwoorden, ongeacht welke verzekeringsdekking wordt verlangd. Dit formulier is
Nadere informatieAanvraag Kampeerautoverzekering
Aanvraag Kampeerautoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAANVRAAG BEROEPSVERZEKERING Voor thuisverzorgers
Beroepsverz.tvrg 2016.12 AANVRAAG BEROEPSVERZEKERING Voor thuisverzorgers Naam zorgbureau aanvraag wijz. op polisnr Voorl. dekking dd. besproken met Aanvrager: Achternaam / voorletters man vrouw Postadres
Nadere informatieAanvraagformulier BAV AVB NGTV. Uw gegevens
Aanvraagformulier BAV AVB NGTV Fijn dat u een aanvraag bij ons heeft gedaan. Voor de aanvraag van een verzekering of financiële dienst hebben wij een aantal gegevens van u nodig. Deze gegevens worden gebruikt
Nadere informatieAanvraag FGD WA Bromfietsverzekering
Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraag- en wijzigingsformulier Garageverzekering
Aanvraag- en wijzigingsformulier Garageverzekering VERPLICHT INVULLEN Naam intermediair Postcode/Woonplaats Relatienummer E-mailadres intermediair Dit betreft een Aanvraag Offerte ASR Schadeverzekering
Nadere informatieAanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen?
Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraag FGD Autoverzekering
Aanvraag FGD Autoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: bedrijf Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraagformulier landmateriaal verzekering
Aanvraagformulier landmateriaal verzekering 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving _ 2. Verzekerde objecten Nr. Soort object
Nadere informatieGegevens verzekeringnemer Naam : m/v Adres Postcode & woonplaats : Geboortedatum Beroep
Aanvraagformulier voor AutoXcellent schadeverzekeringen Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner : naam
Nadere informatieAanvraag Annuleringsverzekering voor Hogere Reissom
Aanvraag Annuleringsverzekering voor Hogere Reissom Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Agentennummer Naam reisbureau/touroperator/verzekeringsadviseur
Nadere informatie: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v
Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens
Nadere informatieAanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering
Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag FGD Vrachtautoverzekering
Aanvraag FGD Vrachtautoverzekering Deze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk. Let op, het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk moet ook ingevuld worden
Nadere informatieAanvraagformulier. Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier.
Aanvraagformulier Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Let op: Dit formulier is alleen
Nadere informatie1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:...
Arbeidsongeschiktheidsverzekering 1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):..... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... 3. Dekkingsgegevens
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:
Nadere informatieVerkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling
(Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis
Nadere informatieAanvraag motorrijtuigenverzekering
Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve
Nadere informatieAanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551. Naam bedrijf. Adres. Postcode en Woonplaats
Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanhangwagenverzekering
Aanhangwagens Verkoop Verhuur Leasing Onderhoud Reparatie Service Informeert Aanhangwagenverzekering... een ijzersterke reputatie! Warnsveld Lochemseweg 26 7231 PG Warnsveld Tel. (0575) 431 204 Fax (0575)
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755
Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieVerkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder
(Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis
Nadere informatieAanvraag Bedrijfsschadeverzekering
Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt
Nadere informatieAanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering
Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering 1. VERZEKERINGNEMER Naam: Voorletters: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Telefoonnummer: E-mailadres: Hoe wilt u informatie over uw
Nadere informatieVoorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.
Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde
Nadere informatieAanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering
Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering BV/NV 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:..
Nadere informatieAanvraag Agrarische Verzekering Algemeen
Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieOfferte Aanvraagformulier
Offerte Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:... Naam eigenaar(s):... Postadres:... Postcode en plaats:... Geboortedatum eigenaar(s):... Telefoonnummer:... Contactpersoon
Nadere informatieIs verzekeringnemer opgericht met als belangrijkste doel het organiseren van een eenmalig evenement?
Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering Stichtingen 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:..
Nadere informatieAanvraag kostbaarhedenverzekering
Aanvraag kostbaarhedenverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraag Kantoorelektronica verzekering
Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieIs de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl.
Wordt de rijvaardigheid mogelijk beïnvloed door handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? Zijn er bijzondere bepalingen gesteld t.a.v. het rijbewijs van verzekeringsnemer of regelmatige bestuurder? *
Nadere informatieAanvraagformulier Transport / Montage verzekering
Aanvraagformulier Transport / Montage verzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving 2.
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers
Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraagformulier. Indien de aanvraag een nieuwe verzekering betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht? O nee O ja, graag offerte bijvoegen
Aanvraagformulier Bromfietsverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:
Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)
Nadere informatieAanvraagformulier AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) Fax (0187)
Aanvraagformulier Motorverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieNationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso
Bromfiets-/scooterverzekering Maaltijdbezorging Sluitsnel.nl Verzekeringen Postbus 57 1606 ZH VENHUIZEN Tel. 0229-287093 Fax 0229-287099 E. info@sluitsnel.nl Gewenste ingangsdatum - - Gegevens verzekeringnemer
Nadere informatieAanvraagformulier. Personenautoverzekering. Premie-vergelijken.nl Postbus AB Zevenbergen
Aanvraagformulier Personenautoverzekering Premie-vergelijken.nl Postbus 61 4760 AB Zevenbergen www.premie-vergelijken.nl info@premie-vergelijken.nl Gegevens aanvraag RC-nummer: 117 O offerte O nieuwe verzekering
Nadere informatie1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren
Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING
Beurs-World Trade Center Beurs-World Trade Center Beursplein 37 Postbus 30101 3001 DC Rotterdam Telefoon +31 (0)10 405 2000 Fax +31 (0)10 405 5252 E-mail goederen@gebrsluyter.nl Website www.gebrsluyter.nl
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel
Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP
AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361
Nadere informatieAanvraagformulier Collectieverzekering
Aanvraagformulier Collectieverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over deze verzekering
Nadere informatieAanvraag Bootverzekering
Aanvraag Bootverzekering Gegevens verzekeringsadviseur Rekening Courantnummer Kenmerk verzekeringsadviseur Gegevens aanvrager Geslacht n M n V Privéadres Postcode/plaatsnaam Geboortedatum Bankrekeningnummer
Nadere informatieAanvraag Motorrijtuigen Bedrijven
Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Is er reeds met REAAL Verzekeringen over deze aanvraag/mutatie overleg geweest Nee Ja, (naam
Nadere informatieAanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis)
Aanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving 2. Verzekerde
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING
AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING O offerte O nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Aanvrager O Man O Vrouw Geboortedatum bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer
Nadere informatieAanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551
Aanvraagformulier O Kampeerauto O Quad O Trike O Anders, nl. Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER
Nadere informatie1: Ik wil de dekking van mijn Bikerpolis autoverzekering veranderen Opdracht voor het wijzigen van de huidige autoverzekering (pdf)
1: Ik wil de dekking van mijn Bikerpolis autoverzekering veranderen Opdracht voor het wijzigen van de huidige autoverzekering (pdf) Persoonlijke gegevens De wijziging gaat in op Kenteken Voornaam Voorvoegsel
Nadere informatieAlgemene voorwaarden Voordeelpakket. BTBALG SAA Assuradeuren
Algemene voorwaarden Voordeelpakket BTBALG2015 - SAA Assuradeuren Inhoudsopgave 1 Wanneer begint uw verzekering? 3 2 Hoe lang us uw verzekering geldig? 3 3 Wanneer eindigt uw verzekering? 3 4 Wanneer moet
Nadere informatie1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis
Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatieAanvraag Hoffstedde Motorverzekering
Aanvraag Hoffstedde Motorverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 4. Uitgebreide informatie over deze verzekering
Nadere informatiePolisvoorwaarden. Algemene voorwaarden Model VP 2012-01. Acura Assuradeuren. Postbus 156 5490 AD Sint-Oedenrode
Polisvoorwaarden Algemene voorwaarden Model VP 2012-01 Acura Assuradeuren Postbus 156 5490 AD Sint-Oedenrode T: 088-7654000 F: 088-7654099 E: info@acura.nl Algemene voorwaarden Voordeelpakket 1/4 Inhoud
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Kostbaarhedenverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier Particulier Pakket
Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Autoverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Autoverzekering 1. VERZEKERINGNEMER Naam: Voorletters: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Telefoonnummer: E-mailadres: Hoe wilt u informatie over uw verzekering
Nadere informatieAanvraag schadeverzekering voor werknemers
Aanvraag schadeverzekering voor werknemers Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een schadeverzekering voor werknemers aan of wijzigt u een bestaande verzekering. Het is erg belangrijk dat u
Nadere informatieAanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen
Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie
Nadere informatieAanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis)
Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving
Nadere informatieAanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen
Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie
Nadere informatieNaam intermediair:... Generali rekeningnummer:...
Aanvraag/wijziging Motorrijtuigverzekering 1. Intermediair Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... 2. Ingangsdatum Ingangsdatum:... Betreft: nieuwe verzekering wijziging polisnummer:... 3. Contracttermijn
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n
Offerte-aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en
Nadere informatieAanvraag Gebouwenverzekering
Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieAanvraagformulier Oldtimerverzekering NHV Verzekeringen Arcadialaan 40, 1813 KN ALKMAAR Telefoon (072-5402488
Aanvraagformulier Oldtimerverzekering NHV Verzekeringen Arcadialaan 40, 1813 KN ALKMAAR Telefoon (072-5402488 Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer O voorlopige dekking
Nadere informatie1: Ik wil de dekking van mijn Bikerpolis motorverzekering veranderen. Opdracht voor het wijzigen van de huidige motorverzekering (pdf)
1: Ik wil de dekking van mijn Bikerpolis motorverzekering veranderen Opdracht voor het wijzigen van de huidige motorverzekering (pdf) Persoonlijke gegevens De wijziging gaat in op Kenteken Voornaam Voorvoegsel
Nadere informatieAanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Pagina 1 van 5
Pagina 1 van 5 Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden.
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) Fax (0187)
Aanvraagformulier Pleziervaartuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:
Nadere informatiePakketverzekering VvE's - Assuradeuren. Uw gegevens. Aanvraag betreft
Pakketverzekering VvE's - Assuradeuren Fijn dat u een aanvraag bij ons heeft gedaan. Voor de aanvraag van een verzekering of financiële dienst hebben wij een aantal gegevens van u nodig. Deze gegevens
Nadere informatieAanvraag Inhoud verzekering
Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieAanvraag Motorrijtuigverzekering
Aanvraag Motorrijtuigverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Relatienummer : (indien ingevuld ga door naar vraag 2) Naam : man vrouw Geboortedatum: bedrijf Straatnaam en
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Oldtimerverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag?
Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VRACHT- EN BESTELAUTOVERZEKERING
Beurs-World Trade Center Beurs-World Trade Center Beursplein 37 Postbus 30101 3001 DC Rotterdam Telefoon +31 (0)10 405 2000 Fax +31 (0)10 405 5252 E-mail auto@gebrsluyter.nl Website www.gebrsluyter.nl
Nadere informatieDagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij
Aandrijving O schroefas O hekaandrijving O buitenboordmotor O n.v.t. Motorvermogen in pk s Wordt het vaartuig gebruikt voor wedstrijden? O nee O ja Brandstof O benzine O diesel O lpg O n.v.t. / onbekend
Nadere informatieNaam tussenpersoon. Contactpersoon. adres. Naam bedrijf volgens inschrijving Kamer van Koophandel. Vestigingsadres. Postcode/Plaats.
Aanvraagformulier AEGON Auto op Maat Bedrijvenpakket Gewenste ingangsdatum - - Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Naam tussenpersoon Contactpersoon E-mailadres Gegevens aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER. Gebruik. Inkomensverzekeringen
AANVRAAGFORMULIER Inkomensverzekeringen Gebruik Voor de invulling van dit formulier dient u over de laatste versie van Adobe Acrobat Reader te beschikken. Klik op onderstaande link om gratis de laatste
Nadere informatieoom VERZEKERINGEN Aanvraagformulier Bedrijfsschadeverzekering 1 Aanvrager 2 Algemene gegevens over de onderneming
oom VERZEKERINGEN Aanvraagformulier Bedrijfsschadeverzekering Assurantietussenpersoon nr. Deze verzekering wordt gesloten in aanvulling op een reeds onder polisnummer lopende brandverzekering, of in aanvulling
Nadere informatieAANVRAAG REAAL VERENIGING VAN EIGENAREN
AANVRAAG REAAL VERENIGING VAN EIGENAREN STRUCTUUR Dit aanvraagformulier bestaat uit een algemeen gedeelte en vervolgens een onderverdeling per categorie. Het algemene gedeelte moet u altijd invullen en
Nadere informatie