PROGRAMMA EN ABSTRACTS

Transcriptie

1 PROGRAMMA EN ABSTRACTS 3 e SYMPOSIUM 1 E LUSTRUM STICHTING BAARMOEDERHALSKANKER- PREVENTIE OOST Donderdag, 8 november 2001 Papendal, Arnhem

2 Inhoudsopgave: Voorwoord... 3 Algemene informatie... 4 Programma... 5 Abstracts... 6 Lijst met sprekers/voorzitter

3 VOORWOORD A. Hanselaar Door de introductie van bevolkingsonderzoeken in de westerse landen is een sterke reductie van de incidentie en mortaliteit van baarmoederhalskanker opgetreden. In de tweede helft van de negentiger jaren is het Nederlandse bevolkingsonderzoek gereorganiseerd. Het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhals-kanker wordt nu in geheel Nederland uitgevoerd. De uitvoering van het bevolkingsonderzoek is in handen van regionale screenings-organisaties. In de besturen en stuurgroepen van deze screenings-organisaties, hebben leden zitting die als huisartsen, gynaecologen, pathologen, GGD-artsen of bij het integrale kankercentrum in de regio werkzaam zijn. De Stichting Baarmoederhalskankerpreventie Oost is één van de twaalf screeningsorganisaties in het land. Tijdens het derde symposium van deze Stichting Oost wordt stilgestaan bij nieuwe ontwikkelingen rond het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Voor de pauze betreft dit de ontwikkeling van richtlijnen, enerzijds centraal gecoördineerd geformuleerd worden en anderzijds aansluiten bij nieuwe inzichten in diagnostische mogelijkheden zoals automatische screening, suspensiecytologie en HPVdetectie. Na de pauze komen de nieuwe ontwikkelingen in de kwaliteit van het diagnostisch proces in de huisartsenpraktijk en bij de gynaecoloog aan bod. Wij wensen u een leerzaam symposium toe. Namens het organiserend comité, Dr. A.G.J.M. Hanselaar Regionaal Coördinerend Patholoog Oost 3

4 ALGEMENE INFORMATIE Accreditatiepunten Huisartsen : 2,5 uur Gynaecologen : 2 punten Praktijkassistenten : deelnamecertificaat Pathologen : 3 punten Cytologisch analisten : 3 uur Doelgroep Het symposium is bedoeld voor huisartsen, praktijk-assistenten, pathologen, analisten, gynaecologen en artsen van GGD en en van de Kankercentra. Daarnaast ook voor arts-assistenten in opleiding en overige geïnteresseerden. Organiserend comité Dr A.G.J.M. Hanselaar, voorzitter Mr J.A. Hupkes Mw E.A.M. Mulders Mw M.R.J. Salet Drs C.P.T. Schijf Drs A.G. Siebers Mw J.E.M. Vedder Mw S.W.G.M.D. Witkamp 4

5 PROGRAMMA uur Ontvangst met koffie en broodjes uur Opening A. van der Linden uur Richtlijnen voor een bevolkingsonderzoek A. Boer Nieuwe ontwikkelingen I Voorzitter: A. Hanselaar uur Inleiding en introductie van de industriële exhibities A. Hanselaar uur Dunne laag cervixcytologie, is het nu echt beter? P. Klinkhamer uur De screening geautomatiseerd: resultaten uit de literatuur H. Doornewaard uur HPV, wat doen we ermee? J. Broekman uur Pauze Nieuwe ontwikkelingen II Voorzitter: C. Schijf uur Follow-up van cervixuitstrijkjes in de huisartsenpraktijk: effectiviteit van twee reminder-systemen R. Hermens uur Kwaliteit uitstrijk praktijk-assistenten H. Verblackt uur Digitale colposcopie; het nieuwe antwoord op een afwijkende cervix- uitstrijk E. Hopman Afsluiting Met een drankje en hapje 5

6 ABSTRACTS 6

7 Richtlijnen in het bevolkingsonderzoek B. Boer Bevolkingsonderzoek is fundamenteel anders dan individuele gezondheids-zorg. Er is sprake van een op het populatieniveau aangeboden interventie, waarvan de winst en schade (slechts) over individuen binnen de populatie ongelijk verdeeld zijn en slechts op populatieniveau zijn vast te stellen. Bovendien is er meestal geen spontane vraag om deze zorg, in veel gevallen komt de vraag juist niet uit de deelpopulatie die er het meest baat bij zou hebben (cervixscreening). De preventieve interventie wordt aangeboden aan een deelpopulatie die aan bepaalde, tevoren zorgvuldig vastgestelde kenmerken voldoet. Deze populatie wordt als groep aan de interventie blootgesteld. Binnen de uitvoering van een screeningsprogramma is dan ook weinig ruimte voor individuele variatie in uitvoering. Variaties worden tevoren gedefinieerd en de condities daarvoor eveneens. Preventie is dus geen maatwerk, maar confectie; daarin onderscheidt programmatische preventie zich van de curatieve zorg. De benadering van de populatie is epidemiologisch, niet casuïstisch. Voor de deelnemers aan een bevolkingsonderzoek is het grootste verschil met de overige zorg dat men meestal niet op eigen initiatief aan een programma deelneemt, dat meestal de condities en omstandigheden minder vrij worden gekozen. Vaak is de setting een andere dan de gebruikelijke, hoewel dat niet geldt voor de cervixscreening. Groter dan voor de cliënten echter zijn de verschillen voor de aanbieders van de zorg (artsen, analisten) en ook voor sturen van de zorg door instellingen en overheid. Artsen zijn per definitie casuïsistisch ingesteld en dat is maar goed ook. Maar voor screening moet je als het ware meer een routine instelling hebben: om confectie te leveren en jezelf te voegen in een programma. De overheid heeft zich meestal wel gerealiseerd dat een sturing op programma niveau nodig is (overigens niet altijd, zoals blijkt uit het beleid ten aanzien van de jeugdgezondheidszorg). Vandaar dat er een coördinatiefunctie is gecreëerd. Daarin worden de specificaties voor allerlei aspecten van een bevolkingsonderzoek vastgesteld en vervolgens bewaakt: de medische zaken, organisatie, kwaliteitsbewaking, evaluatie, informatisering, financiering en juridische aangelegenheden. De spelregels voor de uitvoering van een bevolkingsonderzoek zijn algemeen geldend. Ze zijn nodig om de verhouding van opbrengst en schade zo gunstig mogelijk te maken op het populatieniveau. Daarin is geen ruimte voor individuele variaties in techniek. Als er nieuwe technologie komt moet daarover gecoördineerde besluitvorming plaatsvinden. Wetenschappelijk onderzoe-kers stellen op populatieniveau de waarde vast van een innovatie, professionele organisaties formuleren op basis daarvan de state-of-the-art, regionale organisaties buigen zich over de praktische implicaties, de landelijke organen, stellen op basis daarvan 7

8 programmakenmerken bij. Die nauwe interactie (horizontaal en verticaal) is een voorwaarde voor een verantwoord preventie aanbod. In Nederland verloopt de samenwerking tussen verschillende groepen actores in het algemeen voortreffelijk. Alle actores in de keten: de individuele arts of analist, de regionale organisatie, de landelijke coördinatie organen en de overheid moeten zich bewust zijn van de noodzaak van spelregels: alleen zo optimaliseren we de opbrengst van deze operatie. Op een andere manier is het niet verantwoord een screeningsprogramma aan te bieden. En daarin is programmatische preventie gewone gezondheid 8

9 Dunne laag cervixcytologie, is het nu echt beter? P. Klinkhamer Sedert enkele jaren is de dunne laag cytologie internationaal aan een gestage opmars bezig binnen de cervixcytologie. In Nederland werd in samenwerking met het CBO een concensusprocedure gestart om, met gebruikmaking van zogenaamde evidence based methoden, de literatuur te evalueren. Doel daarbij was te bepalen of er voldoende argumenten zijn voor introductie van deze methoden in de cervixcytologie en vooral het bevolkingsonderzoek. Om dit te bereiken werd de diagnostische waarde van de dunne laag cytologie voor wat betreft de detectie van atypie of hoger (ASCUS+); geringe dysplasie en hoger (LSIL+) en matige dysplasie en hoger (HSIL+) vergeleken met de conventionele cytologie. De studie beperkte zich tot de twee meest gebruikte technieken in Europa: AutoCytePrep en ThinPrep. In totaal werden 136 artikelen geselecteerd met behulp van Medline, PubMed, en persoonlijke archieven. Deze werden gescreend op de aanwezigheid van een Engelstalige samenvatting, op het verschijnen in een erkend medisch tijdschrift, en op het feit dat het onderwerp van de studie cervixcytologie moet zijn gebruikmakend van ofwel AutoCytePrep of ThinPrep. De 60 overgebleven artikelen bevatten alle studies die ook waren opgenomen door grote andere internationale overzichtsstudies. Van slechts 10 van deze studies kon een complete vragenlijst worden ingevuld (4 betreffende AutoCytePrep, 6 betreffende ThinPrep). Op deze lijst stonden essentiële vragen betreffende het studieontwerp en de resultaten. Slechts in één studie was het mogelijk de absolute en relatieve sensitiviteit te berekenen. De overigen hadden een incomplete follow-up van negatieve gevallen. In deze studies werd het detectiecijfer, alsmede de relatieve sensitiviteit en specificiteit berekent. Voor wat betreft AutoCytePrep waren er indicaties dat wat betreft ASCUS+ de detectiegraad en relatieve specificiteit lager was dan de conventionele cervixcytologie. Voor wat betreft LSIL+ en HLSIL+ was geen conclusie mogelijk op grond van tegengestelde resultaten. Voor ThinPrep zijn er indicaties dat met betrekking tot ASCUS+ de methode een hogere detectie met minimaal lagere specificiteit toont vergeleken met de conventionele cytologie. Het is aannemelijk dat ThinPrep een hogere detectiecijfer met gelijkblijvende of gering lagere specificiteit heeft vergeleken met conventionele cytologie. Concluderend lijken er geen contra-indicaties om ThinPrep te gebruiken binnen de cervixcytologie in Nederland. Vooraleer landelijke invoering kan plaatsvinden dienen nadere studies naar de kosteneffectiviteit te worden verricht. Ook zouden met het AutoCytePrep systeem nadere 9

10 studies moeten worden verricht die voldoen aan de criteria welke in dit overzicht zijn gebruikt. 10

11 De screening geautomatiseerd: resultaten uit de literatuur H. Doornewaard Inleiding: Om antwoord te geven op de vraag of automatische screening zinvol ingepast kan worden in de dagelijkse praktijk van cytologisch onderzoek van baarmoederhals-afwijkingen in het kader van bevolkingsonderzoek, werd een CBO-richtlijn ontwikkeld waarin aanbevelingen, adviezen en instructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering in de Nederlandse gezondheidszorg staan. Methoden: De resultaten berusten op beoordeling van wetenschappelijk onderzoek op dit gebied (gepubliceerd in de wetenschappelijke literatuur tot mei 2000) door een werkgroep van ter zake kundige personen. Aan de hand van procedurevragen werd de literatuur beoordeeld en gewogen (zgn. evidence based medicine). Gebaseerd op deze uitkomst volgde een discussie en meningsvorming van de werkgroepleden, uitgedrukt in een conclusie en adviestekst. Resultaten: Voor wat betreft de literatuur tot april 1998 werden de resultaten van het rapport van een vergelijkbare Amerikaanse werkgroep gebruikt (AHCPR). Voor de periode daarna werden nog 123 manuscripten gevonden in de databestanden, waarvan uiteindelijk 1 artikel over AutoPap Primary Screening en 3 artikelen over het voormalige PAPNET systeem voldoende bewijskracht hadden om besproken te worden in de richtlijn. Conclusie: De werkgroep is van mening dat er onvoldoende aanwijzingen zijn dat de toepassing van het AutoPap Primary Screening systeem of het PAPNET systeem zou kunnen bijdragen aan een verbetering van de detectie van afwijkingen. Advies: De werkgroep is van mening dat nader onderzoek naar de toepasbaarheid van het AutoPap systeem in Nederland zou moeten voldoen aan de eisen van evalueerbaarheid volgens de in de richtlijn gehanteerde systematiek. Voor het voormalige PAPNET systeem wordt onderzoek bemoeilijkt omdat de apparatuur niet meer nieuw kan worden gekocht en omdat de bestaande software en apparatuur niet meer onderhouden worden vanuit de fabrikant en de licentiehouder van de software. 11

12 HPV, wat doen we ermee? J. Broekman Epidemiologisch onderzoek heeft aangetoond dat langdurige aanwezigheid van bepaalde typen Humaan Papilloma Virus (HPV) in het slijmvlies van de baarmoederhals een belangrijke risicofactor vormt voor het ontstaan van baarmoederhalskanker. HPV kan met behulp van moleculair-biologische technieken (bv. PCR) in de epitheelcellen van het slijmvlies worden aangetoond. De meeste infecties met HPV zijn voorbijgaand, slechts persisterende infecties met de zogenaamde high risk typen HPV (hr-hpv) zijn geassocieerd met het ontstaan van baarmoederhalskanker. Ook is aangetoond dat langdurige infectie met deze hr-hpv kan leiden tot progressie van dysplasie van het baarmoederhals slijmvlies. Recent werd een model gepubliceerd waarin aannemelijk wordt gemaakt op welke wijze besmetting van een cel met hr-hpv zou kunnen lijden tot celproliferatie en uiteindelijk maligne ontaarding. Aangezien HPV infecties kunnen worden aangetoond in meer dan 90 % van vrouwen met baarmoederhalskanker, in ongeveer 90% bij carcinoma-in-situ en ongeveer 80% bij vrouwen met lichte of ernstige dysplasie is de vraag voor de hand liggend of het opsporen van HPV infectie kan bijdragen tot het opsporen van vrouwen met baarmoederhalskanker of voorstadia daarvan; ook dringt zich de vraag op of voor vrouwen met geen of geringe cytologische afwijken die wel een (langdurige) hr-hpv infectie hebben een ander follow-up beleid moet worden gehanteerd dan voor vrouwen die zowel cytologisch geen afwijkingen tonen als hr-hpv negatief zijn. Er zijn aanwijzingen dat het aantonen van hr-hpv bij vrouwen met afwijkende cytologie of histologisch vastgestelde dysplasie kan bijdragen aan een betere selectie voor verdere behandeling. Aan de hand van de beschikbare literatuur zal op deze vragen worden ingegaan, ook zal besproken worden of de moleculair-biologische detectie methoden voor HPV voldoende betrouwbaar en reproduceerbaar zijn om, indien dit wenselijk zou zijn, toegepast te kunnen worden in het Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker of in het vervolg onderzoek bij vrouwen met afwijkende cytologie. 12

13 Follow-up van cervixuitstrijkjes in de huisartsenpraktijk: effectiviteit van twee reminder systemen R. Hermens Inleiding Voor een effectief bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker is, naast een hoge opkomst, een adequate follow-up van afwijkende en onbeoordeelbare uitstrijkjes zeer belangrijk. Echter, uit onderzoeken naar het follow-up traject van vrouwen met afwijkende en onbeoordeelbare uitstrijkjes is gebleken dat, in Nederland maar ook in andere landen, de adviezen voor vervolgonderzoek in de praktijk vaak slecht worden opgevolgd. Om de follow-up van afwijkende en onbeoordeelbare uitstrijkjes te optimaliseren zijn twee verschillende remindersystemen tussen pathologie laboratorium en huisartspraktijk - gericht op verschillende categorieën afwijkende uitstrijkjes - geïmplementeerd in twee laboratoria in Nijmegen (UMC St. Radboud en CWZ). De effectiviteit van beide systemen (afgemeten aan het aantal niet uitgevoerde vervolgonderzoeken) en de factoren in de huisartspraktijk die de implementatie van de systemen belemmerden dan wel bevorderden werden onderzocht. Methode In een gecontroleerde studie werden 171 huisartspraktijken, die hun bevolkingsonderzoek uitstrijken ter beoordeling naar één van beide laboratoria stuurden, gerandomiseerd in twee groepen: a) praktijken die een intensief remindersysteem vanuit het lab aangeboden kregen (d.w.z. reminding van alle afwijkende en onbeoordeelbare uitstrijken door het pathologie laboratorium bij het achterwege blijven van vervolgonderzoek); b) praktijken die een minder intensief remindersysteem vanuit het lab aangeboden kregen (d.w.z. reminding van alleen matig/ernstige afwijkende uitstrijken door het pathologie laboratorium bij het achterwege blijven van vervolgonderzoek). Een reminder in de vorm van een patiënt specifieke brief van laboratorium naar huisarts werd verstuurd indien er binnen de herhalingsadviestermijn plus 10 weken (adequate follow-up periode genoemd) geen vervolgonderzoek geregistreerd was. Het betrof uitstrijken van vrouwen die ingeschreven stonden in de 171 praktijken en die een afwijkende of onbeoordeelbare bevolkingsonderzoek uitstrijk hadden gedurende de periode juni 1998-juni 1999 (n=2260). In het lokale Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA) werd nagegaan in hoeverre er een vervolgonderzoek geregistreerd was binnen een jaar na het bekend zijn van de uitslag van de initiële uitstrijk. Daarnaast werden bij de centrale PALGA-database uitslagen opgevraagd van het cytologisch en klinisch pathologisch onderzoek van deze vrouwen. De factoren die de implementatie van de systemen in de huisartspraktijk belemmerden dan wel bevorderden werden gemeten m.b.v. vragenlijsten aan het eind van de studieperiode. 13

14 Resultaten Uiteindelijk bleken 132 huisartspraktijken gedurende de studieperiode hun bevolkingsonderzoek uitstrijken naar de twee laboratoria gestuurd te hebben. - In het intensieve remindersysteem werd, binnen de adequate followup periode (=vóór reminding), bij 556 van de 1226 (= 45.4%) afwijkende en onbeoordeelbare uitstrijkjes geen vervolgonderzoek gevonden. In het minder intensieve systeem betrof dit 521 van de 1034 (= 50.1%) uitstrijkjes (niet significant verschil). - Eén jaar na de initiële uitstrijk bleek bij 19.2% in het intensieve systeem en 31.9% in het minder intensieve systeem geen vervolgonderzoek geregistreerd te zijn. Dit verschil was significant (p < ). Zoals verwacht betrof dit verschil met name de onbeoordeelbare tot gering afwijkende uitstrijken. Belangrijke belemmerende factoren van de deelnemende huisartspraktijken bij implementatie van de systemen betroffen onder andere hun gebrek aan registratievaardigheden, de huidige financiering, het niet geloven in de voordelen van follow-up van milde afwijkingen, en het feit dat men follow-up de verantwoordelijkheid van de vrouw vond. Conclusie Eén jaar na de initiële uitstrijk bleken in het intensieve systeem ruim 12% meer vervolgonderzoeken geregistreerd te zijn dan in het minder intensieve systeem. Dit betrof met name de onbeoordeelbare tot gering afwijkende uitstrijken. De effectiviteit van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker lijkt dus, met een weinig ingewikkelde interventie als het sturen van reminder brieven, bij afwijkende of onbeoordeelbare uitstrijken significant verbeterd te kunnen worden. 14

15 Kwaliteit uitstrijk praktijk-assistenten H. Verblackt Inleiding In de literatuur is weinig bekend over verschillen in kwaliteit van uitstrijken gemaakt door praktijk assistentes in vergelijking met uitstrijken gemaakt door huisartsen. Kant en Palm 1 beschreven een sterke verlaging van het percentage ECC- en PAP 0 na training van praktijkassistentes en huisartsen. Zij zagen een overall percentage ECCna training van respectievelijk 13% en 14%. Voordijk en Buntinx beschrijven in 2000 in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een onderzoek waarbij percentage ECC- voor praktijkassistentes van 12,3 % en voor huisartsen van 7,2 % worden gevonden bij een gemiddeld landelijk percentage ECC- van 10 % Opzet Voor de huidige analyse zijn door de DHV Groot-Gelre 13 praktijken geselecteerd waar de praktijkassistentes (PASS) de patiënten in het kader van het BVO uitstrijken en 13 praktijken waar de huisarts (HA) zelf de BVO-uitstrijken uitvoert. Selectie is verricht op AGB/LISZ-code. De onderzochte periode betreft t/m Het betreft hier uitsluitend uitstrijken, gemaakt in het kader van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker Overzicht van het aantal geanalyseerde uitstrijken per praktijksoort is gegeven in tabel 1. BVO PASS 3876 HA 2993 Tabel 1: aantal onderzochte uitstrijken per praktijkvorm. Resultaat Kwaliteit van de uitstrijk(st)er kan tot uitdrukking komen in de categorie Beoordeelbaarheid (B). Voor wat betreft de B-classificatie zijn er verschillende scores, welke iets zeggen over de kwaliteit van de uitstrijk(st)er. In meest algemene zin is dit het percentage B2 en B3. Nadeel is dat hier ook patiëntgebonden factoren een rol kunnen spelen (bv sterke ontsteking). Een ander veel gebruikt kwaliteitsmeetinstrument is het percentage B2j (ECC-). Ook het percentage B3 alleen wordt als kwaliteitsmeetinstrument gebruikt. Alle 3 categorieën zijn opgenomen in tabel 2. 15

16 BVO %B2/B3 %B2j % B3 Gem. lab. 14,5 % 8,7 % 1,2 % PASS 17,9 %* 11,0 %* 1,6 % * HA 14,2 % ns 8,1 % ns 1,2 % ns * significant hoger % (Χ 2 -kwadraat toets, p<0,05) Tabel 2: Percentage verminderd of niet-beoordeelbare uitstrijken door praktijkassistentes en huisartsen gerelateerd aan het gemiddelde van alle bij UMC St Radboud inzendende artsen. Om te beoordelen of het uitstrijkinstrument van invloed is geweest op bovenstaande verschillen is ook hier onderzoek naar gedaan. De verdeling van het soort uitstrijkinstrument over de 2 groepen is verdeeld zoals weergeven in tabel 3. De cervexbrush wordt significant minder gebruikt door assistentes in vergelijking met huisarts. Dit is erg opvallend omdat in alle tot nu toe gegeven trainingen voor het maken van uitstrijkjes door praktijkassistentes wordt geadviseerd de cervexbrush te gebruiken. De verschillen tussen deze 2 categorieën zijn in alle gevallen significant. cervexbrush cytobrush/spatel Spatel Anders Onbekend PASS 79,9 % * 14,4 % * 2,3 % * 3,4 % * HA 89,3 % 9,3 % 0,4 % 1,1 % Tabel 3: Verdeling uitstrijk instrument Conclusie In dit onderzoek blijken de praktijkassistenten slechter uit te strijken dan de huisartsen. Dit geldt zowel voor de klasse B2j (ecc-) als voor B3. De verschillen bij ECC- zijn significant. Aangezien de afname van de uitstrijk steeds meer naar de praktijkassistente wordt gedelegeerd is het van groot belang nog meer aandacht te besteden aan de uitstrijktechniek. LITERATUUR: 1. Kant AC, Palm BT, Dona DJ, Makkus AF, Vooys GP, van Weel C.,: Cellular composition of cervical smears taken by general practitioners. Int J Qual Health Care 1995 Mar; (1): Voordijk-van der Ben MH, Buntinx f.: Cervical smears taken by physicians assistants are of lesser quality than smears taken by family physicians, but almost as good as the national average. Ned Tijdschr Geneeskd Feb 19; 144 (8):399 16

17 Digitale microscopie, Het antwoord op een afwijkende cervixuitstrijk E. Hopman Al tientallen jaren is colposcopie het vervolgonderzoek bij een afwijkende uitslag van cytologisch onderzoek van de cervix uteri. Bij colposcopie wordt gebruik gemaakt van het verschil in hoeveelheid kerneiwitten in normale en dysplastische cellen. De applicatie van een 3% azijnzuuroplossing op de cervix zorgt voor een reversibele neerslag van die kerneiwitten. Bij belichting van de cervix met de colposcoop vindt dan een andere reflectie van het licht plaats in dysplastisch epitheel ten opzichte van normaal epitheel. Dysplastische gebieden krijgen een witte kleur naast het normale roze epitheel. De cervicale laesies kunnen zo worden geïdentificeerd zodat een gerichte biopsie mogelijk is. Tevens wordt door de azijnzuurapplicatie de vasculaire structuur duidelijker zichtbaar in de vorm van mozaiek- en punctatie patronen. De intensiteit van de witte kleur en de regelmaat en grofheid van de vaatpatronen zijn een maat voor de ernst van de dysplasie. Het beoordelen van die maten is echter zeer subjectief en vereist veel ervaring. Uit literatuuronderzoek blijkt dat de colposcopist de PA-uitslag correct voorspelt op basis van het colposcopisch beeld in 78% van de patiënten met CIN 3 en in 62% van de patiënten zonder CIN; CIN 1 en 2 werden beduidend minder goed voorspeld. Het nemen van een colposcopisch gericht biopt verhoogt het aantal correct voorspellingen 1. Uit eigen onderzoek naar de observervariatie bij het beoordelen van colposcopische beelden kwam een zelfde tweedeling tussen enerzijds ernstige dysplasie en geen dysplasie (weinig variatie) en anderzijds lichte en matige dysplasie (veel variatie) 2. Deze bevindingen komen vrijwel overeen met soortgelijke studies onder pathologen bij de interpretatie van histopathologische coupes van CIN 3. De observervariatie lijkt dus een belangrijke oorzaak van het niet correct voorspellen van de PA-diagnose bij colposcopisch onderzoek. Het selecteren van patiënten voor een afwachtend beleid bij 'low-grade' dysplasie dan wel een lokale behandeling bij 'high grade' dysplasie zonder invasieve diagnostiek is moeilijk. Een oplossing voor de subjectiviteit bij het beoordelen van colposcopische beelden zou zijn het beoordelen van die beelden door een computer. Uit onderzoek blijkt dat het quantificeren van kleurintensiteit en vaatpatronen goed mogelijk is. Op basis hiervan is het mogelijk te differentiëren tussen 'low grade' en 'high grade' laesies. Het proces van quantificeren van digitale colposcopische beelden was echter deels interactief zodat een zekere mate van subjectiviteit moet worden geaccepteerd. Voorts werden de voorwaarden gedefinieerd voor follow-up van patiënten met een 'low grade' dysplasie 4. 17

18 Digitale colposcopie waarbij het colposcopisch beeld door de computer wordt beoordeeld is mogelijk en zou de correct voorspellende waarde van het colposcopisch onderzoek kunnen vergroten. Referenties: 1. Hopman EH, Kenemans P, Helmerhorst TJM. Positive predictive rate of colposcopic examination of the cervix uteri: An overview of literature. Obstet Gynecol Survey 1998;53: Hopman EH, Voorhorst FJ, Kenemans P, Meyer CJLM, Helmerhorst TJM. Observer agreement on interpreting colposcopic images of CIN. Gynecol Oncol 1995;58: Ismail SM, Colclough AB, Dinnen JS, et al. Observer variation in histopathological diagnosis and grading of cervical intraepithelial neoplasia. Br Med J 1989;298: Hopman E. Colposcopy in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia; from the traditional colposcope 18

19 Lijst met sprekers/voorzitters Drs A. Boer, College voor zorgverzekeringen, Postbus 396,1180 BD AMSTELVEEN Drs J. Broekman (patholoog) Groot Ziekengasthuis, Instituut voor Pathologie, Nieuwstraat 34, 5211 NL DEN BOSCH Mw Dr H. Doornewaard (patholoog) Afdeling klinische Pathologie, Groene Hart Ziekenhuis, Postbus 576, 2800 AN GOUDA Dr A.G.J.M. Hanselaar (patholoog) Universitair Medisch Centrum, St Radboud, Afdeling Pathologie (437 PA), Postbus 9101, 6500 HB NIJMEGEN Mw Dr E. Hopman (gynaecoloog) Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, Afdeling Gynaecologie, Postbus 9015, 6500 GS NIJMEGEN Mw Drs R. Hermens (gezondheidswetenschapper) Universitair Medisch Centrum Nijmegen, Afdeling Huisarts-, sociale- en Verpleeghuis Geneeskunde (229 HSV), Postbus 9101, 6500 HB NIJMEGEN Dr P. Klinkhamer (patholoog) Stg. PAMM lab. Pathologie, Michelangelolaan 2, 5623 EJ EINDHOVEN Dr A. van der Linden (Directeur IKO) Hatertseweg 1, Postbus 1281, 6501 BG NIJMEGEN Drs H. Verblackt (huisarts) P. Potterweg 63, 6562 XK Groesbeek 19