Medische informatie bij de aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal
|
|
- Mathijs Wouters
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Medische informatie bij de aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal Waarvoor dient dit formulier? Dit formulier laat toe om een volledig en juist beeld te schetsen van de ernst van de incontinentieproblematiek. Een aanvraag voor een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal kan aangevraagd worden voor personen vanaf de leeftijd van vier jaar. Wie vult dit formulier in? Een van de onderstaande personen vult dit formulier in: een uroloog een gynaecoloog een pediater een neuroloog een gastro-enteroloog de huisarts of revalidatiearts, op voorwaarde dat een verslag van een van de bovenvermelde geneesheer-specialisten bij deze aanvraag is gevoegd. Identificatiegegevens van de patiënt 1 Vul hieronder de persoonlijke gegevens van de patiënt in. officiële voornamen achternaam dossiernummer VF rijksregisternummer Medische gegevens van de patiënt 2 De onderstaande gegevens zijn nodig om te bepalen of er wel degelijk sprake is van een handicap en om de behoeften en de impact op het dagelijkse leven van de patiënt vast te stellen. Algemene gegevens 3 Vanaf wanneer werd de incontinentie vastgesteld? dag maand jaar 4 Welk type incontinentie werd vastgesteld? urinaire incontinentie fecale incontinentie gemengde incontinentie VAPH-F
2 5 Hoe vaak komen de incontinentieproblemen voor? sporadisch dagelijks meermaals per dag alleen bij een urinaire infectie alleen bij een diarree-opstoot 6 Wat is de hoeveelheid? druppels kleine hoeveelheid overvloedig 7 Welk incontinentiemateriaal gebruikt de patiënt momenteel? inlegkruisjes. Hoeveel per dag? inlegkruisjes maandverbanden. Hoeveel per dag? maandverbanden incontinentieverbanden. Hoeveel per dag? incontinentieverbanden 8 Welke verzoek tot tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal werd aan het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap gesteld? een tegemoetkoming voor dag- en nachtincontinentie een tegemoetkoming voor nachtincontinentie Etiologie 9 De onderstaande gegevens schetsen een duidelijk beeld van de aard en de oorzaak van de incontinentie. 10 Met welk soort incontinentie heeft de patiënt te maken? stressincontinentie aandrangincontinentie (urge) druppelincontinentie (bijvoorbeeld fistel) gemengde incontinentie totale incontinentie bedwateren (enuresis). Hoeveel nachten per week? nachten andere incontinentie. Omschrijf de andere soort incontinentie. Medische informatie bij de aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal 2 van 5
3 11 Specificeer de eventueel aanwezige fecale problematiek. anale afscheiding (lekkage of soiling) chronische onbehandelbare buikloop (diarree) niet van toepassing 12 Waardoor wordt de incontinentie veroorzaakt? De incontinentie is het gevolg van een enkelvoudige urologische problematiek. De incontinentie maakt deel uit van een systeemaandoening of syndroom. Van welke aandoening of syndroom maakt de incontinentie deel uit? 13 Is de patiënt bedlegerig? De patiënt is bedlegerig als hij meer dan 16 uur per dag in bed verblijft. ja nee 14 Heeft de patiënt een verstandelijke handicap? ja. Ga naar vraag 15. nee. Ga naar vraag Is de patiënt passief zindelijk? ja nee. In welke mate krijgt de patiënt een zindelijkheidstraining. al gestart wordt weldra gestart werd stopgezet zonder resultaat is niet haalbaar Hulpmiddelen 16 Welke hulpmiddelen werden al gebruikt? plaswekker verblijfsonde. Welk type verblijfsonde werd gebruikt? transurethraal suprapubisch tapotage zelfsondering uritip /condoomcatheter inlegkruisjes maandverbanden incontinentieverbanden Medische informatie bij de aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal 3 van 5
4 andere. Welke andere hulpmiddelen werden al gebruikt? Gevolgde behandelingen 17 De onderstaande gegevens moeten een duidelijk beeld geven van het definitieve karakter van de incontinentie. Veel personen met incontinentieproblemen kunnen efficiënt geholpen worden. Het is belangrijk om in het belang van de patiënt deze mogelijkheden altijd eerst te overwegen. 18 Welke behandelingen heeft de patiënt al gevolgd? zindelijkheidstraining. Omschrijf het resultaat van de zindelijkheidstraining. bekkenbodemtraining. Omschrijf het resultaat van de bekkenbodemtraining. medicatie. Welk type medicatie werd gebruikt en in welke dosering? Omschrijf het resultaat van de medicamenteuze behandeling? heelkundige ingreep. Welke ingreep werd doorgevoerd? Wanneer werd de ingreep doorgevoerd? dag maand jaar Omschrijf het resultaat van de heelkundige ingreep? 19 Welke andere behandelingsmethodes zijn nog mogelijk? Medische informatie bij de aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal 4 van 5
5 Ondertekening 20 Vul de onderstaande verklaring in. Ik verklaar dat ik alle gegevens in dit formulier naar waarheid heb ingevuld. datum dag maand jaar handtekening voor- en achternaam functie Druk in het vak hiernaast uw stempel af. Aan wie bezorgt u dit formulier? 21 Bezorg dit formulier aan de provinciale afdeling (PA) van het VAPH in de provincie van uw woonplaats. VAPH - PA Antwerpen Potvlietlaan Berchem T F E antwerpen@vaph.be VAPH - PA Oost-Vlaanderen Kortrijksesteenweg Gent T F E gent@vaph.be VAPH - PA West-Vlaanderen Magdalenastraat Brugge T F E brugge@vaph.be VAPH - PA Limburg Ilgatlaan Hasselt T F E hasselt@vaph.be VAPH - PA Vlaams-Brabant Brouwersstraat Leuven T F E leuven@vaph.be Medische informatie bij de aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal 5 van 5
Aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal
Aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier vraagt u een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal aan. Opgelet!
Nadere informatieAanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal
Aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier vraagt u een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal aan. Opgelet!
Nadere informatieAanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal
Aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier vraagt u een tegemoetkoming in de kosten van absorberend en afschermend incontinentiemateriaal
Nadere informatieAanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal
Aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier vraagt u een tegemoetkoming in de kosten van absorberend en afschermend incontinentiemateriaal
Nadere informatieAanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal
Aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier vraagt u een tegemoetkoming in de kosten van absorberend en afschermend incontinentiemateriaal
Nadere informatieAanvraag van een persoonlijke-assistentiebudget (PAB)
Aanvraag van een persoonlijke-assistentiebudget (PAB) Gebruik van de benaming persoon met een handicap In dit formulier wordt de benaming persoon met een handicap gebruikt om te verwijzen naar de persoon
Nadere informatieGegevens van een schadegeval en van de betrokken partijen in het kader van wettelijke subrogatie
Gegevens van een schadegeval en van de betrokken partijen in het kader van wettelijke subrogatie Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier bezorgt u aan het VAPH alle gegevens in verband met uw schadegeval,
Nadere informatieVereenvoudigde aanvraag van hulpmiddelen en aanpassingen
Vereenvoudigde aanvraag van hulpmiddelen en aanpassingen Waarvoor dient dit formulier? Als u in het verleden al een goedkeuring hebt gekregen voor een tegemoetkoming in de kosten van hulpmiddelen en aanpassingen,
Nadere informatieVereenvoudigde aanvraag van hulpmiddelen en aanpassingen
Vereenvoudigde aanvraag van hulpmiddelen en aanpassingen Waarvoor dient dit formulier? Als u in het verleden al een goedkeuring hebt gekregen voor een tegemoetkoming in de kosten van hulpmiddelen en aanpassingen,
Nadere informatieGegevens van een schadegeval in het kader van wettelijke subrogatie
Gegevens van een schadegeval in het kader van wettelijke subrogatie Waarom krijgt u dit formulier toegestuurd? In uw dossier is sprake van een schadegeval. Wij hebben meer informatie nodig over dat schadegeval
Nadere informatieVragenlijst wettelijke subrogatie
Vragenlijst wettelijke subrogatie 1 Duid de oorzaak van uw handicap aan. Kruis het juiste vakje aan en volg de instructies. Een verkeersongeval. Ga naar vraag 2. Een arbeidsongeval. Ga naar vraag 8. Een
Nadere informatieVereenvoudigde aanvraag hulpmiddelen en aanpassingen
Vereenvoudigde aanvraag hulpmiddelen en aanpassingen Waarvoor dient dit formulier? Als u in het verleden al een goedkeuring hebt gekregen voor een tegemoetkoming voor hulpmiddelen en aanpassingen, dan
Nadere informatieAanvraag van een budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning via spoedprocedure
Aanvraag van een budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning via spoedprocedure Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier bezorgt u aan het Vlaams Agentschap voor Personen met
Nadere informatieAanvraag van een persoonlijke-assistentiebudget (PAB)
Aanvraag van een persoonlijke-assistentiebudget (PAB) Gebruik van de benaming persoon met een handicap In dit formulier wordt de benaming persoon met een handicap gebruikt om te verwijzen naar de persoon
Nadere informatieVereenvoudigde aanvraag hulpmiddelen en aanpassingen
Vereenvoudigde aanvraag hulpmiddelen en aanpassingen Waarvoor dient dit formulier? Als u in het verleden al een goedkeuring hebt gekregen voor een tegemoetkoming voor hulpmiddelen en aanpassingen, dan
Nadere informatieAanvraag van een budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning via spoedprocedure
Aanvraag van een budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning via spoedprocedure Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier bezorgt u aan het Vlaams Agentschap voor Personen met
Nadere informatieAanvraag voor ondersteuning
Aanvraag voor ondersteuning Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier dient u bij het VAPH een aanvraag voor ondersteuning in. Voor de volgende soorten ondersteuning kunt u op het VAPH een beroep
Nadere informatieAanvraag van een persoonsvolgend budget via spoedprocedure
Aanvraag van een persoonsvolgend budget via spoedprocedure Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier bezorgt u aan het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH) de gegevens om een persoonsvolgend
Nadere informatieMedisch attest voor de aanvraag van een persoonsvolgend budget via de spoedprocedure
Medisch attest voor de aanvraag van een persoonsvolgend budget via de spoedprocedure Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier verklaart u dat een volwassen patiënt in aanmerking komt om een persoonsvolgend
Nadere informatieMedisch attest voor de aanvraag van een persoonsvolgend budget via de spoedprocedure
Medisch attest voor de aanvraag van een persoonsvolgend budget via de spoedprocedure Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier verklaart u dat een volwassen patiënt in aanmerking komt om een persoonsvolgend
Nadere informatieAanvraagformulier hulpmiddelen en aanpassingen
Aanvraagformulier hulpmiddelen en aanpassingen Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier dient u bij het VAPH een aanvraag in voor volgende soorten ondersteuning: individuele materiële bijstand (IMB):
Nadere informatieAanvraag van ondersteuning via de procedure voor personen met een niet-aangeboren hersenletsel of tetraplegie
Aanvraag van ondersteuning via de procedure voor personen met een niet-aangeboren hersenletsel of tetraplegie Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier bezorgt u aan het Vlaams Agentschap voor Personen
Nadere informatieMedisch attest voor de aanvraag van een budget voor nietrechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning via de spoedprocedure voor volwassenen
Medisch attest voor de aanvraag van een budget voor nietrechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning via de spoedprocedure voor volwassenen Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier verklaart
Nadere informatieAanvraag hulpmiddelen en aanpassingen
Aanvraag hulpmiddelen en aanpassingen Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier dient u bij het VAPH een aanvraag in voor volgende soorten ondersteuning: tegemoetkoming voor hulpmiddelen en aanpassingen
Nadere informatieAanvraag van een tegemoetkoming in de kosten voor vervoer en verblijf
Aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten voor vervoer en verblijf Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kan een persoon met een handicap die les volgt in het gewoon onderwijs, de terugbetaling
Nadere informatieGegevens van een schadegeval in het kader van wettelijke subrogatie
Gegevens van een schadegeval in het kader van wettelijke subrogatie Waarom krijgt u dit formulier toegestuurd? In uw dossier is sprake van een schadegeval. Wij hebben meer informatie nodig over dat schadegeval
Nadere informatieAanvraag van een persoonsvolgend budget volgens de uitzonderingsprocedure 7/7
Aanvraag van een persoonsvolgend budget volgens de uitzonderingsprocedure 7/7 Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunt u bij het VAPH een aanvraag indienen om gebruik te maken van continue
Nadere informatieProcedure voor een aanvraag bij het VAPH in UZ Leuven
Procedure voor een aanvraag bij het VAPH in UZ Leuven Informatie voor patiënten Procedure voor een aanvraag bij het VAPH in UZ Leuven 2 Procedure voor een aanvraag bij het VAPH in UZ Leuven 3 Inleiding
Nadere informatieMedisch attest voor de aanvraag van een persoonlijke-assistentiebudget (PAB) via de spoedprocedure voor kinderen en jongeren
Medisch attest voor de aanvraag van een persoonlijke-assistentiebudget (PAB) via de spoedprocedure voor kinderen en jongeren Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier verklaart u dat een kind of
Nadere informatieAanvraag van een persoonsvolgend budget na noodsituatie
Aanvraag van een persoonsvolgend budget na noodsituatie Met dit formulier vraagt u een persoonsvolgend budget aan. Het is belangrijk dat u deze aanvraag binnen tien weken weken na de aanvraagdatum van
Nadere informatieAanvraag van een tijdelijk persoonsvolgend budget via noodsituatie
Aanvraag van een tijdelijk persoonsvolgend budget via noodsituatie Het VAPH gaat op basis van deze aanvraag na of uw situatie voldoet aan de definitie van een noodsituatie. Bij een positieve beslissing
Nadere informatieAanvraag van een tijdelijk persoonsvolgend budget via noodsituatie
Aanvraag van een tijdelijk persoonsvolgend budget via noodsituatie Het agentschap gaat op basis van deze aanvraag na of uw situatie voldoet aan de definitie van een noodsituatie. Bij een positieve beslissing
Nadere informatieAanvraag van een tijdelijk persoonsvolgend budget via noodsituatie
Aanvraag van een tijdelijk persoonsvolgend budget via noodsituatie Waarvoor dient dit formulier? Het VAPH gaat op basis van deze aanvraag na of uw situatie voldoet aan de definitie van een noodsituatie.
Nadere informatieChecklist noodsituatie in het kader van persoonsvolgende financiering (PVF)
Checklist noodsituatie in het kader van persoonsvolgende financiering (PVF) Waarvoor dient deze checklist? Met deze checklist bezorgt u aan het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH) de
Nadere informatieOndersteuningsplan persoonsvolgend budget (OP PVB)
Ondersteuningsplan persoonsvolgend budget (OP PVB) Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier bezorgt u aan het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH) gegevens die noodzakelijk zijn
Nadere informatiePERSOONLIJKe- ASSISTENTIEBUDGET
PERSOONLIJKe- ASSISTENTIEBUDGET Een zelfstandiger leven voor personen met een handicap INFORMATIE VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP VLAAMS AGENTSCHAP VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP wat vindt u in deze folder?
Nadere informatieOndersteuningsplan persoonsvolgend budget (OP PVB)
Ondersteuningsplan persoonsvolgend budget (OP PVB) Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier bezorgt u aan het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH) gegevens die noodzakelijk zijn
Nadere informatieTerugbetaling hulpmiddelen Vlaanderen
Terugbetaling hulpmiddelen Vlaanderen HELPS YOU SEE Terugbetaling hulpmiddelen Vlaanderen Afhankelijk van het doel van de hulpmiddelen zijn er in Vlaanderen 3 systemen van terugbetaling. Hulpmiddelen voor
Nadere informatieChecklist noodsituatie in het kader van persoonsvolgende financiering (PVF)
Checklist noodsituatie in het kader van persoonsvolgende financiering (PVF) Waarvoor dient deze checklist? Met deze checklist bezorgt u aan het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH) de
Nadere informatieNieuw Ministerieel Besluit omtrent «Ondersteuningsvelden» (bijstandvelden)
Omzendbrief 3652/jt/nf/1205 14 mei 2012 Aan de directies van voorzieningen en diensten voor personen met een handicap. Vragen naar: Nadine Frison Telefoon: 02/225.85.33 E-mail: nadine.frison@vaph.be Bijlage(n):
Nadere informatiePERSOONLIJKe- ASSISTENTIEBUDGET
PERSOONLIJKe- ASSISTENTIEBUDGET Een zelfstandiger leven voor personen met een handicap INFORMATIE VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP VLAAMS AGENTSCHAP VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP wat vindt u in deze BROCHURE?
Nadere informatieHOE EEN AANVRAAG INDIENEN BIJ HET VAPH? INFORMATIE VOOR VLAAMS AGENTSCHAP VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP
HOE EEN AANVRAAG INDIENEN BIJ HET VAPH? INFORMATIE VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP VLAAMS AGENTSCHAP VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP 01 WAT VINDT U IN DEZE BROCHURE? 01 WAT DOET HET VAPH? 03 ZIJN ER VOORWAARDEN?
Nadere informatieWaar kan u terecht? INFORMATIE VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP VLAAMS AGENTSCHAP VOOR
U heeft een handicap. Waar kan u terecht? INFORMATIE VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP VLAAMS AGENTSCHAP VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP 01 wat vindt u in deze BROCHURE? 01 Waar kan u als persoon met een handicap
Nadere informatieChecklist noodsituatie in het kader van persoonsvolgende financiering (PVF)
Checklist noodsituatie in het kader van persoonsvolgende financiering (PVF) Waarvoor dient deze checklist? Met deze checklist bezorgt u aan het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH) de
Nadere informatieHOE EEN AANVRAAG INDIENEN BIJ HET VAPH? INFORMATIE VOOR VLAAMS AGENTSCHAP VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP
HOE EEN AANVRAAG INDIENEN BIJ HET VAPH? INFORMATIE VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP VLAAMS AGENTSCHAP VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP WAT VINDT U IN DEZE BROCHURE? 01 WAT DOET HET VAPH? 03 ZIJN ER VOORWAARDEN?
Nadere informatiePublicatie B.S.: Inwerkingtreding: Artikel 1.
BESLUIT van de VLAAMSE REGERING van 17 december 2010 tot wijziging van diverse bepalingen van het besluit van de Vlaamse Regering van 13 juli 2001 tot vaststelling van de criteria, voorwaarden en refertebedragen
Nadere informatieDe Sociale plattegrond
De Sociale plattegrond Sector: VAPH Spreker: Luc Dewilde (VAPH) VLAAMS AGENTSCHAP VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP WWW.VAPH.BE 1 1. Belgisch zorgaanbod voor personen met een handicap 2. VAPH-algemeen Overzicht
Nadere informatieHulpmiddelen en aanpassingen
Hulpmiddelen en aanpassingen INFORMATIE VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP VLAAMS AGENTSCHAP VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP wat vindt u in deze folder? 01 Wat verstaan we onder hulpmiddelen en aanpassingen?
Nadere informatieWaarvoor dient dit formulier? Met dit formulier brengt u het VAPH op de hoogte van een eventuele combinatie van het persoonlijkeassistentiebudget
Melding van de combinatie van het persoonlijke-assistentiebudget (PAB) met andere zorgvormen Vak voor de administratie Naam van de dossierbeheerder: Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier brengt
Nadere informatieHandicap door ongeval
Handicap door ongeval (beroepsziekte, medische fout...) DE ROL VAN HET VAPH INFORMATIE VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP VLAAMS AGENTSCHAP VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP WAT VINDT U IN DEZE BROCHURE? 01 Waarom
Nadere informatieHulpmiddelen en aanpassingen
Hulpmiddelen en aanpassingen INFORMATIE VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP VLAAMS AGENTSCHAP VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP 01 wat vindt u in deze BROCHURE? 01 Wat verstaan we onder hulpmiddelen en aanpassingen?
Nadere informatieAan de ouders of wettelijk vertegenwoordigers van Naam Straat Gemeente. Integrale jeugdhulp is gestart op 1 maart Wat betekent dit voor uw kind?
Aan de ouders of wettelijk vertegenwoordigers van Naam Straat Gemeente UW KENMERK CONTACTPERSOON E-MAIL dossiernummer Zie achteraan bijlage ONS KENMERK TELEFOON BIJLAGEN Start integrale jeugdhulp 1 17
Nadere informatieAanvraag van een renovatiepremie voor een woning
Aanvraag van een renovatiepremie voor een woning Tegemoetkomingen-01-190128 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Nadere informatieAANVRAAG voor een Persoonlijke-AssistentieBudget (PAB)
AANVRAAG voor een Persoonlijke-AssistentieBudget (PAB) Op 17 juli 2000 keurde het Vlaams Parlement het decreet goed over het invoeren van het Persoonlijke-AssistentieBudget (PAB). Ondertussen is het PAB
Nadere informatie1. Laattijdig vervolledigen van een dossier omwille van overmacht
Nummer: INF/MDT/0901 Brussel, 12 januari 2009 Aan de instanties die erkend zijn om multidisciplinaire verslagen af te leveren Aan de voorzitters en de leden van de Ad Hoc- Commissies Inschrijvingen en
Nadere informatieAanvraag van een machtiging als expert
Aanvraag van een machtiging als expert Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunt u vragen om erkend te worden als expert om gespecialiseerd persoonlijk advies over hulpmiddelen te geven. Op
Nadere informatieAanvraag aanpassingspremie voor een woning
Aanvraag aanpassingspremie voor een woning Tegemoetkomingen-01-190601 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Nadere informatieHoe inschrijven BIJ het VAPh? INFORMAtIe VOOR. VLAAMS AGeNtSChAP VOOR PeRSONeN Met een handicap
Hoe inschrijven BIJ het VAPh? INFORMAtIe VOOR PeRSONeN Met een handicap VLAAMS AGeNtSChAP VOOR PeRSONeN Met een handicap Wat VINDt u IN Deze BROChuRe? 01 Waarom u INSChRIJVeN BIJ het VAPh? 03 AAN welke
Nadere informatiePERSOONLIJKE- ASSISTENTIEBUDGET EEN ZELFSTANDIGER LEVEN VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP INFORMATIE VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP VLAAMS AGENTSCHAP
PERSOONLIJKE- ASSISTENTIEBUDGET EEN ZELFSTANDIGER LEVEN VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP INFORMATIE VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP VLAAMS AGENTSCHAP VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP WAT VINDT U IN DEZE FOLDER?
Nadere informatieWaarvoor dient dit formulier? Met dit formulier brengt u het VAPH op de hoogte van een eventuele combinatie van het persoonlijkeassistentiebudget
Melding van de combinatie van het persoonlijke-assistentiebudget (PAB) met andere zorgvormen Vak voor de administratie Naam van de dossierbeheerder: Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier brengt
Nadere informatieHoe een aanvraag indienen BIJ het VAPH? INFORMATIE VOOR VLAAMS AGENTSCHAP VOOR
Hoe een aanvraag indienen BIJ het VAPH? INFORMATIE VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP VLAAMS AGENTSCHAP VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP 01 wat vindt u in deze BROCHURE? 01 Waarom een aanvraag indienen bij het
Nadere informatieAanvraag van een vergoeding voor belangrijke wildschade of schade door beschermde soorten
Aanvraag van een vergoeding voor belangrijke wildscde of scde door beschermde soorten ANB-19-091126 ANB Antwerpen Anna Bijnsgebouw Lange Kievitstraat 111/113 bus 63 2018 ANTWERPEN Tel. 03 224 62 62 - Fax
Nadere informatieEen overeenkomst registreren voor de besteding van uw persoonsvolgend budget in cash
Een overeenkomst registreren voor de besteding van uw persoonsvolgend budget in cash Vak voor de administratie Naam van de dossierbeheerder: Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier bezorgt u aan
Nadere informatieWaarvoor dient dit formulier? Met dit formulier bezorgt u aan het VAPH de gegevens van de overeenkomst die u hebt afgesloten voor de
Een overeenkomst registreren voor de besteding van uw persoonsvolgend budget in cash Vak voor de administratie Naam van de dossierbeheerder: Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier bezorgt u aan
Nadere informatieAanvraag tot bestrijding van beschermde vogelsoorten conform bijlage 3 van het Soortenbesluit
Aanvraag tot bestrijding van beschermde vogelsoorten conform bijlage 3 van het Soortenbesluit ANB-11-190109 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Nadere informatieGegevens van de budgethouder en van het rekeningnummer bij een budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning via de spoedprocedure
Gegevens van de budgethouder en van het rekeningnummer bij een budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning via de spoedprocedure Vak voor de administratie datum ontvangst: Waarvoor
Nadere informatiePERSOONLIJKe- ASSISTENTIEBUDGET
PERSOONLIJKe- ASSISTENTIEBUDGET Een zelfstandiger leven voor personen met een handicap INFORMATIE VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP VLAAMS AGENTSCHAP VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP wat vindt u in deze BROCHURE?
Nadere informatieMelding van de sluiting van een risico-inrichting
Melding van de sluiting van een risico-inrichting /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Nadere informatiePersoonsvolgend budget starten met besteding in cash
Persoonsvolgend budget starten met besteding in cash Vak voor de administratie Naam van de dossierbeheerder: Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier bezorgt u aan het VAPH de gegevens om uw persoonsvolgend
Nadere informatieCombinatie van het persoonsvolgend budget met een andere zorgvorm
Combinatie van het persoonsvolgend budget met een andere zorgvorm Vak voor de administratie Naam van de dossierbeheerder: Met o Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier brengt u het VAPH op de hoogte
Nadere informatieAangifte voor de verkeersbelasting
Aangifte voor de verkeersbelasting VFP9932-N-190617 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Nadere informatieErkenningsaanvraag Schoolfruit Schooljaar
Erkenningsaanvraag Schoolfruit Schooljaar 2014-2015 (ALV) Markt- en Inkomensbeheer MIB-REF-070SFA-140811 In te vullen door de behandelende afdeling ontvangstdatum Waarvoor dient dit formulier? Met dit
Nadere informatieWEBDOC AANVRAAG VOOR UITKERING MANTELZORG
WEBDOC AANVRAAG VOOR UITKERING MANTELZORG ** Gebaseerd op de reglementering van Familieplan: mantelzorg door de zelfstandige, KB 27/09/2015, BS 05/10/2015. FORMULIER AANGETEKEND TERUGZENDEN NAAR ACERTA
Nadere informatieStappenplan urine-incontinentie in de eerste lijn
Stappenplan urine-incontinentie in de eerste lijn Preventie van urine-incontinentie en complicaties bij zelfstandig wonende ouderen Stap 1: Screenen op urine-incontinentie in de eerste lijn Verliest u
Nadere informatieHoe een aanvraag indienen bij het VAPH?
Hoe een aanvraag indienen bij het VAPH? www.vaph.be 2 Hoe een aanvraag indienen bij het VAPH? 1. WAT DOET HET VAPH? p.2 2. ONDERSTEUNING VOOR MINDERJARIGEN p.4 3. ONDERSTEUNING VOOR MEERDERJARIGEN p.6
Nadere informatieHulpmiddelen en aanpassingen
Hulpmiddelen en aanpassingen INFORMATIE VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP VLAAMS AGENTSCHAP VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP 01 wat vindt u in deze BROCHURE? 01 Wat verstaan we onder hulpmiddelen en aanpassingen?
Nadere informatieAanvraag van een onderhoudspremie voor monumenten
Aanvraag van een onderhoudspremie voor monumenten Onroerend Erfgoed Antwerpen Anna Bijnsgebouw Lange Kievitstraat 111-113 bus 53 2018 ANTWERPEN Tel. +32 (0)3 224 62 10 Fax +32 (0)3 224 62 23 antwerpen@onroerenderfgoed.be
Nadere informatieGegevens over het begrotingsjaar en de werkingsperiode. Identificatiegegevens
Aanvraag van een bijzondere subsidie in het kader van de thematische oproep tot de erkende diensten Ondersteuningsplan (DOP) voor het indienen van een projectvoorstel in samenspraak met de erkende diensten
Nadere informatieHulpmiddelen en aanpassingen. informatie VOOR. personen MeT een HanDiCap. VLaaMs agentschap VOOR
Hulpmiddelen en aanpassingen informatie VOOR personen MeT een HanDiCap VLaaMs agentschap VOOR personen MeT een HanDiCap Wat VinDT u in Deze BROCHuRe? 01 Wat VeRsTaan we OnDeR HuLpMiDDeLen en aanpassingen?
Nadere informatieThuis wonen of in een voorziening? wat is mogelijk?
Thuis wonen of in een voorziening? wat is mogelijk? INFORMATIE VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP VLAAMS AGENTSCHAP VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP wat vindt u in deze folder? 01 Welke begeleidings- en opvangmogelijkheden
Nadere informatieAanvraag van een status prioritair te bemiddelen zorgvraag (PTB)
Bijlage 5: Aanvraagformulier PTB Aanvraag van een status prioritair te bemiddelen zorgvraag (PTB) Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunnen contactpersonen een status prioritair te bemiddelen
Nadere informatieTrans Obturator Tape (TOT) Urologie
Trans Obturator Tape (TOT) Urologie Trans Obturator Tape Geachte patiënt Met deze informatiebrochure wensen wij u te informeren over TOT (Trans Obturator Tape), een kleine ingreep als behandeling van stress/inspanningsincontinentie.
Nadere informatieAangifte voor de verkeersbelasting
Aangifte voor de verkeersbelasting VFP9932-N-160615 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Nadere informatieAanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel
Aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Vlaamse
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER WIJZIGING VAN GEGEVENS IN DE KRUISPUNTBANK VOOR ONDERNEMINGEN
AANVRAAGFORMULIER WIJZIGING VAN GEGEVENS IN DE KRUISPUNTBANK VOOR ONDERNEMINGEN Bezorg dit aanvraagformulier aan het juiste adres (zie laatste pagina onderaan). 1. BASISGEGEVENS 1.1 Taalkeuze Nederlands
Nadere informatieMultiple sclerosis en incontinentie. Ondersteund door Prinses Beatrix Fonds
1 Multiple sclerosis en incontinentie Dé vereniging voor mensen met MS en hun betrokkenen 3 De blaas De blaas is een spier die zorgt voor: De opslag van urine => 300 tot 500 ml Het lozen van urine man
Nadere informatieAanvraag van een kapmachtiging voor bomen en struiken in een privébos
Aanvraag van een kapmachtiging voor bomen en struiken in een privébos ANB-01-160330 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Nadere informatieAanvraag van een erfgoedpremie volgens de standaardprocedure
Aanvraag van een erfgoedpremie volgens de standaardprocedure OE_PR-02-150416 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////T
Nadere informatieCM Zorgverblijven Aanvraag oriënterende zorg
CM Zorgverblijven Aanvraag oriënterende zorg Datum aanvraag: / / 1. Administratieve gegevens 1.1. Persoonlijke gegevens aanvrager Klever mutualiteit (verplicht) Ο Ο Ο Eenpersoonskamer ( 82,70/ dag) Tweepersoonskamer
Nadere informatieAanvraag van een erfgoedpremie volgens de standaardprocedure
Aanvraag van een erfgoedpremie volgens de standaardprocedure OE_PR-02-150629 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////T
Nadere informatiehandicap door ongeval (beroepsziekte, medische fout...) de rol van het vaph
handicap door ongeval (beroepsziekte, medische fout...) de rol van het vaph INFORMATIE VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP VLAAMS AGENTSCHAP VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP 01 Waarom is deze informatie belangrijk
Nadere informatieAanvraag van een subsidie voor de ecologische bosfunctie
Aanvraag van een subsidie voor de ecologische bosfunctie Agentschap voor Natuur en Bos Koning Albert II-laan 20 bus 8, 1000 BRUSSEL Tel. (02)553 81 02 - Fax (02)553 81 05 1 CODE VAN DE AFDELING-001 JJMMDD
Nadere informatieOpvragen vrij besteedbaar deel van het persoonsvolgend budget
Opvragen vrij besteedbaar deel van het persoonsvolgend budget Vak voor de administratie Naam van de dossierbeheerder: Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier bezorgt u aan het Vlaams Agentschap
Nadere informatieAanvraag tot erkenning en financiering of subsidiëring van een nieuw domein in een academie voor deeltijds kunstonderwijs
Bijlage 3 Aanvraag tot erkenning en financiering of subsidiëring van een nieuw domein in een academie voor deeltijds kunstonderwijs 1F3C8E-01-180227 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Nadere informatieMaak kennis met ons Multidisciplinair team
Maak kennis met ons Multidisciplinair team Het multidisciplinair team van ons ziekenfonds voor het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap en Integrale Jeugdhulp Wie zijn wij? Ons team bestaat
Nadere informatieGegevens van het nieuwe domein en de bijbehorende structuuronderdelen
Bijlage 3 1F3C8E-01-171204 Aanvraag tot erkenning en financiering of subsidiëring van een nieuw domein in een academie voor deeltijds kunstonderwijs /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Nadere informatieAanvraag van een detachering
Aanvraag van een detachering Agentschap voor Onderwijsdiensten Cel Detacheringen (kamer 3M10) Hendrik Consciencegebouw Koning Albert II-laan 15, 1210 BRUSSEL Tel. 02 553 90 08 1F3C8D-001962-02-080609 In
Nadere informatieVoordracht van kandidaten door aftredende provincieraadsleden
Provincieraadsverkiezingen van 14 oktober 2018 Voordracht van kandidaten door aftredende provincieraadsleden provincie:... provinciedistrict:... Deze voordracht wordt bij voorkeur op digitale wijze aangemaakt
Nadere informatieAanvraag van een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden bij residentiële zorg
Aanvraag van een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden bij residentiële zorg VSB-01-180207 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Nadere informatieAanvraag van een tegemoetkoming in de huurprijs van een woning
Aanvraag van een tegemoetkoming in de huurprijs van een woning Wonen Antwerpen Lange Kievitstraat 111-113 bus 54, 2018 ANTWERPEN AANVRAAGFORM HUUR ANT 20121207 Bezoektijd: alleen na telefonische afspraak
Nadere informatie