prescriptie en informatie Welkom DU
|
|
- Alexander de Ruiter
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 prescriptie en informatie Welkom DU PAH DU
2 Inhoudsopgave Voorschrijven Tracleer dosering Tracleer voorschrijven aan een poliklinische patiënt Tracleer receptformulier Tracleer artsenverklaring (link naar de site van ZN) Tracleer voorschrijven aan een klinische patiënt Tracleer bestelformulier voor klinische patiënt Tracleer voorschrijven aan een patiënt die in een instelling verblijft Veiligheidsmaatregelen Aanbevelingen leverfunctie testen Waarschuwing zwangerschap Adverse Event form Pregnancy form Productinformatie Up-to-date productinformatie via de website van Actelion Medische informatie aanvragen Informatie-aanvraagformulier Website Actelion Patiënteninformatie Beroepsbeoefenaars
3 LITERATUUR Voorschrijven Tracleer dosering Tracleer voorschrijven aan een poliklinische patiënt Tracleer receptformulier Tracleer artsenverklaring (link naar de site van ZN) Tracleer voorschrijven aan een klinische patiënt Tracleer bestelformulier voor klinische patiënt Tracleer voorschrijven aan een patiënt die in een instelling verblijft
4 Start met 62,5 mg b.i.d. Tracleer om vervolgens na 4 weken de dosering te verhogen naar 125 mg b.i.d. NB Bij patiënten met een lichaamsgewicht lager dan 40 kg, dosering aanpassen! Zie voor advies 4.2 van de samenvatting van de productkenmerken. Volg hiervoor de link achter het tabblad productinformatie. Heeft u vragen dan kunt u gedurende kantooruren contact opnemen met Actelion Pharmaceuticals Nederland B.V. Telefoonnummer:
5 MONITORING Tracleer voorschrijven aan een poliklinische patiënt WAARSCHUWING: Voordat u Tracleer gaat voorschrijven: Bepaal de leveraminotransferasewaarden. Bepaal deze leveraminotransferasewaarden gedurende de gehele behandelingsperiode maandelijks opnieuw. Bepaal bovendien de leveraminotransferasewaarden 2 weken na elke dosis verhoging. Sluit zwangerschap uit. Blijf vervolgens zwangerschap gedurende de gehele behandelingsperiode maandelijks uitsluiten middels een zwangerschapstest. Voor aanvullende informatie verwijzen wij u naar de tab veiligheidsmaatregelen en de SmPC in de tab productinformatie Bij de registratie van Tracleer is door EMA een gesloten distributie opgelegd. Om die reden wordt Tracleer door een centrale apotheek Mediq Pharma Services bij de patiënt aan huis geleverd en wordt dus niet verstrekt door de lokale apotheek. Tracleer is door de EMA geïndiceerd voor: Patiënten die lijden aan Pulmonale Arteriële Hypertensie New York Heart Association klasse II en III Patiënten van 18 jaar en ouder die lijden aan Systemische Sclerose met aanhoudende digitale ulcera Door Zorgverzekeraars Nederland (ZN) zijn aanvullende criteria gesteld ten aanzien van het voorschrift van Tracleer ten laste van de zorgverzekeraar. Hierdoor is het noodzakelijk een receptformulier in te vullen als ook een artsenverklaring. Daarnaast dient de patiënt een toestemmingsverklaring af te geven voor het opvragen van medicatiegegevens bij de eigen apotheek. Tracleer voorschrijven aan een poliklinische patiënt: Vul de volgende formulieren volledig in: Receptformulier Artsenverklaring Toestemmingsverklaring Fax de volledig ingevulde formulieren naar Mediq Pharma Services:
6 VOORSCHRIJVEN M Receptformulier Tracleer Bij HERHALINGSRECEPTEN alleen het linker gedeelte van de pagina invullen Patiëntgegevens Aanvullende patiëntgegevens ten behoeve van zorgverzekeraar Telefoon/thuis/mobiel: Naam: PC/Woonplaats: Geb. dat.: Adres: (Tevens afleveradres medicatie) Recept (Aankruisen wat van toepassing is) Startdosering R/Tracleer 62,5 mg per tablet, S 2 dd 1 tablet (1 verpakking voor 4 weken is 56 tabletten) Herhalingsrecept (standaarddosering) R/Tracleer 125 mg per tablet, S 2 dd 1 tablet (1 verpakking voor 4 weken is 56 tabletten) 4 weken (56 tabl.) 24 weken (336 tabl.) 8 weken (112 tabl.) 48 weken (672 tabl.) 12 weken (168 tabl.) 52 weken (728 tabl.) Zorgverzekeraar: Naam zorgverzekeraar: Polisnummer: Naam apotheek: Woonplaats apotheek: Indicatie Herhalingsrecept (uitzondering) R/Tracleer 62,5 mg per tablet, S 2 dd 1 tablet (1 verpakking voor 4 weken is 56 tabletten) 4 weken (56 tabl.) 12 weken (168 tabl.) 8 weken (112 tabl.) 24 weken (336 tabl.) Gegevens aanvrager Patiënt lijdt aan: Pulmonale arteriële hypertensie (PAH) NYHA klasse II NYHA klasse III Systemische sclerose met aanhoudende digitale ulcera Instelling: Woonplaats: Behandelend arts: Specialisme: Handtekening: Datum: adres: Dit recept kunt u faxen naar Mediq Pharma Services Mediq Pharma Services Antwoordnummer 2842, 3430 WB Nieuwegein, T: , F: E: tracleerthuisservice@mediq.com LET OP: Mediq Pharma Services kan a.d.h.v. de artsenverklaring zien of de aanvraag voldoet aan de voorwaarden om voor vergoeding in aanmerking te komen. Tracleer wordt via de centrale apotheek (Mediq Pharma Services) uitgeleverd. Bestelde medicatie wordt rechtstreeks aan de patiënt geleverd op het hierboven aangegeven adres. Meer informatie kunt u opvragen via: tracleerthuisservice@mediq.com of bel
7 VOORSCHRIJVEN M Receptformulier Tracleer pediatrische formulering Tracleer Patiëntgegevens Bij HERHALINGSRECEPTEN alleen het linker gedeelte van de pagina invullen Naam: Patiëntgegevens Geb. dat.: Lichaamsgewicht: kg. Naam: PC/Woonplaats: Geb. dat.: PC/Woonplaats: Recept (Aankruisen wat van toepassing is) Recept R/Tracleer (Aankruisen 32 mg wat per van tablet, toepassing S 2 dd is) 2 mg/kg (1 verpakking is 56 tabletten) Startdosering R/Tracleer 62,5 mg per tablet, S 2 dd 1 tablet (1 verpakking 1 verpakking voor 4 (56 weken tabletten) is 56 tabletten) Herhalingsrecept 3 verpakkingen (standaarddosering) (168 tabletten) R/Tracleer 6 verpakkingen 125 mg per (336 tablet, tabletten) S 2 dd 1 tablet (1 verpakking 12 verpakkingen voor 4 weken (672 is tabletten) 56 tabletten) Gegevens aanvrager Instelling: Herhalingsrecept (uitzondering) Woonplaats: R/Tracleer 62,5 mg per tablet, S 2 dd 1 tablet (1 verpakking voor 4 weken is 56 tabletten) Behandelend arts: 4 weken (56 tabl.) 12 weken (168 tabl.) Specialisme: 8 weken (112 tabl.) 24 weken (336 tabl.) Handtekening: Datum: Instelling: adres: Woonplaats: 4 weken (56 tabl.) 24 weken (336 tabl.) 8 weken (112 tabl.) 48 weken (672 tabl.) 12 weken (168 tabl.) 52 weken (728 tabl.) Gegevens aanvrager Aanvullende patiëntgegevens ten behoeve van zorgverzekeraar Telefoon/thuis/mobiel: Adres: (Tevens afleveradres medicatie) Zorgverzekeraar: Naam Naam zorgverzekeraar: zorgverzekeraar: Polisnummer: Polisnummer: Naam Naam apotheek: apotheek: Woonplaats Woonplaats apotheek: apotheek: Indicatie Patiënt lijdt aan: Pulmonale arteriële hypertensie (PAH) NYHA klasse II NYHA klasse III Systemische sclerose met aanhoudende digitale ulcera Behandelend arts: Specialisme: Handtekening: Datum: adres: Dit recept kunt faxen naar Medizorg Faxnummer Dit recept kunt u faxen naar Mediq Pharma Services Medizorg B.V. Mediq Antwoordnummer Pharma Services 7136, 3990 TC Houten Antwoordnummer Telefoon: , 2842, WB tracleer@medizorg.nl Nieuwegein, T: , F: E: tracleerthuisservice@mediq.com LET OP: Medizorg kan a.d.h.v. de artsenverklaring zien of de aanvraag voldoet aan de voorwaarden om voor LET OP: Mediq Pharma Services kan a.d.h.v. de artsenverklaring zien of de aanvraag voldoet aan de voorwaarden vergoeding in aanmerking te komen. Tracleer wordt via de centrale apotheek (Medizorg) uitgeleverd. om voor vergoeding in aanmerking te komen. Tracleer wordt via de centrale apotheek (Mediq Pharma Bestelde medicatie wordt rechtstreeks aan de patiënt geleverd op het hierboven aangegeven adres. Services) uitgeleverd. Bestelde medicatie wordt rechtstreeks aan de patiënt geleverd op het hierboven aangegeven Meer informatie: adres. Of bel Meer informatie kunt u opvragen via: tracleerthuisservice@mediq.com of bel
8 MONITORING VOORSCHRIJVEN M Toestemmingsverklaring voor opvragen medicatiehistorie Datum: Geachte heer/mevrouw In verband met het uit kunnen voeren van de medicatiebewaking, is het voor de levering van Tracleer van belang om over uw medicatiehistorie te beschikken. Middels deze toestemmingsverklaring kan Mediq Pharma Services uw gegevens bij uw reguliere apotheek opvragen. Toestemmingsverklaring o Hierbij geef ik toestemming aan Apotheek om mijn medicatiehistorie te verstrekken aan Mediq Pharma Services. o Ik geef geen toestemming en ik ben mij bewust van het feit dat Mediq Pharma Services geen medicatiehistortie kan controleren. Persoonlijke gegevens Naam: Adres: Woonplaats: Geboortedatum: Datum: Handtekening:
9 MONITORING Artsenverklaring Alle formulieren kunt u tevens terugvinden op onze site
10 MONITORING ARTSENVERKLARING Ingevuld formulier is bestemd voor apotheek BOSENTAN NB: Uitsluitend de laatste versie van de (artsen) verklaring wordt geaccepteerd door de zorgverzekeraar. Controleer dit op VERSIE: INGANGSDATUM: NUMMER: A naam: geboortedatum: VERZEKERDEGEGEVENS vul de gevraagde gegevens volledig in verzekerdenummer: adres: ruimte voor patiëntenetiket/ponsplaatje B a 3b 3c 3d 4 5 IN TE VULLEN DOOR SPECIALIST, PARTICIPEREND IN EEN MULTIDISCIPLINAIR SAMENWERKINGSVERBAND EN/OF VERBONDEN AAN EEN UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM OF SINT ANTONIUSZIEKENHUIS NIEUWEGEIN doorloop onderstaande criteria en kruis aan, teken dit formulier bij C, toevoegingen/correcties maken dit formulier ongeldig. Ondergetekende, behandelend arts van deze verzekerde schrijft aan bovengenoemde verzekerde bosentan voor in verband met pulmonale arteriële hypertensie NYHA-klasse II, III of IV en is specialist, participerend in een multidisciplinair samenwerkingsverband en is verbonden aan een Universitair Medisch Centrum of Sint Antoniusziekenhuis Nieuwegein de farmacotherapie bestaat uit: bosentan (1) in combinatie met sildenafil OF tadalafil (2) en met: (3) epoprostenol OF treprostinil (tripeltherapie) bosentan (1) in combinatie met: (2) iloprost voor inhalatie OF epoprostenol OF treprostinil (duotherapie) bosentan (1) in combinatie met sildenafil OF tadalafil (2) (duotherapie) enkel bosentan (monotherapie) schrijft aan bovengenoemde verzekerde bosentan voor in verband met systemische sclerose en aanhoudende digitale ulcera en is specialist, participerend in een multidisciplinair samenwerkingsverband JA, ga naar 2 NEE, ga naar 4 JA, ga naar 3 NEE JA NEE, ga naar 3b JA NEE, ga naar 3c JA NEE, ga naar 3d JA NEE, andere combinatie JA, ga naar 5 NEE, andere indicatie* JA, ga naar 6 NEE kolom 1* kolom 2* XO XO XO XO C HANDTEKENING ARTS zorg voor juiste, leesbare en gedateerde handtekening Deze artsenverklaring is naar waarheid ingevuld naam: praktijkadres: telefoon: datum: handtekening arts: D IN TE VULLEN DOOR APOTHEEK Het voorgeschreven geneesmiddel is o.b.v deze artsenverklaring en de bijbehorende apotheekinstructie: a) afgeleverd, ten laste van de zorgverzekeraar b) afgeleverd, NIET ten laste van de zorgverzekeraar c) NIET afgeleverd AGB code apotheek: datum: 6 verzekerde is 18 jaar of ouder JA, ga naar 7 NEE XO handtekening: 7 ter voorkoming van nieuwe digitale ulcera JA, ga naar 8 NEE, andere indicatie* XO en waarbij eerdere behandeling met dihydropyridinecalciumantagonisten en iloprost heeft plaatsgevonden en onvoldoende effect heeft gehad dihydropyridinecalciulantagonisten en iloprost kunnen vanwege contraindicaties niet (meer) gebruikt worden JA, ga naar 9 NEE, ga naar 10 JA NEE JA NEE, andere reden XO XO *1. Indicaties eindigend in kolom 1 voldoen wel aan de vergoedingsvoorwaarden zoals vastgelegd in nummer 28 van Bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. 2. Indicaties eindigend in kolom 2 voldoen hier niet aan. 3. Een verklarende lijst voor de vergoedingscodes in kolom 1 en 2 kunt u vinden op 4. Voor eventuele aanvullende instructies bij: NEE, andere indicatie, kijkt u op ZORGVERZEKERAARS NEDERLAND
11 MONITORING Tracleer voorschrijven aan een klinische patiënt Tracleer voorschrijven aan een klinische patiënt De levering van Tracleer aan een klinische patiënt vindt plaats via de ziekenhuisapotheek middels het bijgevoegd bestelformulier Bestelformulier Tracleer voor een klinische patiënt. De medicatie wordt binnen 2 werkdagen, na overleg met de ziekenhuisapotheker, afgeleverd. Voor spoedbestelling (levering op dezelfde dag), neem contact op met Mediq Pharma Services via telefoonnummer: Alle formulieren kunt u tevens terugvinden op onze site ALN
12 MONITORING Bestelformulier Tracleer voor klinische patiënt Ordernummer Initialen patiënt (1e letter voornaam / 1e letter achternaam) Geboortedatum patiënt (dd-mm-jj) Naam arts Specialisme arts Soort verpakking en aantal (1 verpakking is 56 tabletten) Startdosering 62,5 mg tablet. S 2 dd 1 tablet. (eerste 4 weken) Aantal verpakkingen Herhalingsrecept 62,5 mg tablet. S 2 dd 1 tablet. Aantal verpakkingen Herhalingsrecept 125 mg tablet. S 2 dd 1 tablet. Aantal verpakkingen Indicatie: PAH NYHA klasse II PAH NYHA klasse III Systemische sclerose met aanhoudende digitale ulcera Afleveradres ziekenhuis Ter attentie van Adres PC / Woonplaats Speciale vermeldingen gewenst op pakbon Bestelling direct mailen naar Mediq Pharma Services mps@mediqtefa.nl Alle formulieren kunt u tevens terugvinden op onze site
13 MONITORING Bestelformulier Bestelformulier Tracleer Tracleer voor voor klinische klinische pediatrische patiënt patiënt Ordernummer Ordernummer Initialen patiënt Initialen (1e letter voornaam patiënt/ 1e letter achternaam) (1e letter voornaam / 1e letter achternaam) Geboortedatum Geboortedatum patiënt (dd-mm-jj) patiënt (dd-mm-jj) Naam Naam arts arts Specialisme Specialisme arts arts Soort verpakking en aantal (1 verpakking is 56 tabletten) R/Tracleer Startdosering 32 mg per tablet, 62,5 mg S 2 tablet. dd 2 mg/kg S 2 dd 1 tablet. (eerste 4 weken) Aantal verpakkingen Aantal verpakkingen (1 verpakking is 56 tabletten) Herhalingsrecept 62,5 mg tablet. S 2 dd 1 tablet. Aantal verpakkingen Indicatie: PAH NYHA klasse II PAH NYHA klasse III Systemische sclerose met aanhoudende digitale ulcera Herhalingsrecept 125 mg tablet. S 2 dd 1 tablet. Aantal verpakkingen Afleveradres ziekenhuis Ter attentie van Adres PC / Woonplaats Speciale vermeldingen gewenst op pakbon Bestelling direct mailen naar Mediq Pharma Services mps@mediqtefa.nl Alle formulieren kunt u tevens terugvinden op onze site
14 MONITORING Tracleer voorschrijven aan een patiënt die in een instelling verblijft Indien de patiënt in een instelling verblijft, is de procedure afhankelijk van de indicatiestelling van de patiënt en van het feit of de instelling een toelating heeft voor het verlenen van farmaceutische zorg. Indien de patiënt alleen de indicatie verblijf heeft (voorheen plaatsvervangend tehuis) of de instelling heeft geen toelating voor het leveren van farmaceutische zorg en bent u de behandelaar, dan dient u een artsenverklaring en receptformulier (voor een poliklinische patiënt) volledig in te vullen en te faxen naar Mediq Pharma Services. Voor volledige instructies kiest u de tab Tracleer voorschrijven aan een poliklinische patiënt in deze prescriber kit. Indien de patiënt een indicatie heeft voor behandeling EN verblijf EN de instelling voor beide functies een zogenaamde toelating heeft zal de farmaceutische zorg door de instelling moeten worden geleverd en bekostigd. In dit geval volgt u de instructies onder de tab Tracleer voorschrijven aan een klinische patiënt. NB: Als de instelling de kosten van het medicijn niet kan of wil betalen, dan kan zij bij het zorgkantoor in overleg met het CTG extra budget aangevraagd worden (beleidsregel CA-71)
15 LITERATUUR Veiligheidsmaatregelen Aanbevelingen leverfunctie testen Waarschuwing zwangerschap Adverse Event form Pregnancy form ALN
16 MONITORING Leverfunctie Verhogingen van leveraminotransferasen, d.w.z. aspartaat- en alanine-aminotransferase (AST en/of ALT) geassocieerd met bosentan zijn dosisafhankelijk. Veranderingen van leverenzymen doen zich meestal voor binnen de eerste 26 weken van behandeling, maar kunnen ook later tijdens de behandeling optreden. Deze verhogingen zijn waarschijnlijk gedeeltelijk te wijten aan competitieve remming van de excretie van galzouten door hepatocyten, maar andere mechanismen, die niet duidelijk zijn vastgesteld, zijn mogelijk ook betrokken bij het ontstaan van een leverfunctiestoornis. Het kan niet worden uitgesloten dat ophoping van bosentan in hepatocyten leidt tot celdood en een mogelijke ernstige beschadiging van de lever of een immunologisch mechanisme. Het risico op een leverfunctiestoornis kan ook toenemen bij gelijktijdige toediening van bosentan met geneesmiddelen die de galzuuruitscheidingspomp remmen, bijv. rifampicine, glibenclamide en cyclosporine A, maar hierover zijn slechts beperkte gegevens beschikbaar. Leveraminotransferasewaarden moeten worden gemeten vóór het begin van de behandeling en vervolgens elke maand gedurende de behandeling met Tracleer. Bovendien moeten de leveraminotransferasewaarden 2 weken na elke dosisverhoging worden gemeten. Aanbevelingen in geval van ALT/AST-verhogingen ALT/AST-waarden Aanbevelingen voor behandeling en controle > 3 en 5 ULN De waarde bevestigen door nogmaals een leverfunctietest uit te voeren; indien de waarde is bevestigd, per geval besluiten tot voortzetting van Tracleer, eventueel met een lagere dosis, of tot beëindiging van het gebruik van Tracleer De aminotransferasewaarden minstens elke 2 weken blijven controleren. Als de aminotransferasewaarden terugkeren naar het niveau voorafgaand aan de behandeling kan worden overwogen de behandeling met Tracleer voort te zetten of te hervatten onder de hieronder beschreven voorwaarden. > 5 en 8 ULN De waarde bevestigen door nogmaals een levertest uit te voeren; indien de waarde is bevestigd, de behandeling beëindigen en de aminotransferasewaarden minstens elke 2 weken controleren. Als de aminotransferasewaarden terugkeren naar het niveau voorafgaand aan de behandeling kan worden overwogen de behandeling met Tracleer te hervatten onder de hieronder beschreven voorwaarden. > 8 ULN De behandeling moet worden beëindigd en hervatting van de behandeling met Tracleer mag niet worden overwogen. In het geval van klinische symptomen van leverschade, d.w.z. misselijkheid, overgeven, koorts, buikpijn, geelzucht, ongebruikelijke slaperigheid of moeheid, grieperig gevoel (gewrichtspijn, spierpijn, koorts), moet de behandeling met Tracleer worden beëindigd en deze mag niet worden hervat. Hervatten van de behandeling Hervatting van de behandeling met Tracleer mag alleen worden overwogen indien de mogelijke voordelen van de behandeling met Tracleer opwegen tegen de mogelijke risico s en wanneer de leveraminotransferasewaarden binnen de niveaus voorafgaand aan de behandeling liggen. Het inwinnen van het advies van een hepatoloog wordt aangeraden. Bij de hervatting moeten de eerder genoemde richtlijnen worden gevolgd. Aminotransferasewaarden moeten binnen 3 dagen na de hervatting worden gecontroleerd, vervolgens na 2 weken en daarna overeenkomstig bovengenoemde aanbevelingen. ULN = Upper Limit of Normal (bovengrens van normaal)
17 MONITORING Zwangerschap en borstvoeding Zwangerschap Uit experimenteel onderzoek bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken (teratogeniciteit, embryotoxiciteit). Er zijn geen betrouwbare gegevens over het gebruik van Tracleer door zwangere vrouwen. Het potentiële risico voor de mens is nog niet bekend. Tracleer is gecontraïndiceerd tijdens de zwangerschap. Gebruik door vrouwen in de vruchtbare leeftijd Voordat met Tracleer wordt gestart, dient bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd te worden vastgesteld dat er geen sprake is van zwangerschap, dient adequate voorlichting te worden gegeven over betrouwbare anticonceptiemethoden en dient betrouwbare anticonceptie te worden gestart. Patiënten en voorschrijvers dienen zich te realiseren dat, vanwege farmacokinetische interacties, Tracleer hormonale anticonceptiva ineffectief kan maken. Daarom moeten vrouwen in de vruchtbare leeftijd die hormonale anticonceptiva (waaronder orale, injecteerbare, transdermale of implanteerbare anticonceptiva) als enig anticonceptiemiddel gebruiken een aanvullend of alternatief betrouwbaar anticonceptiemiddel gebruiken. Bij enige twijfel over het te geven anticonceptieadvies aan de individuele patiënt wordt aangeraden een gynaecoloog te raadplegen. Vanwege het risico op falen van hormonale anticonceptie bij behandeling met Tracleer en vanwege het risico op ernstige verergering van de pulmonale hypertensie door zwangerschap wordt aangeraden maandelijkse zwangerschapstesten uit te voeren om zwangerschap vroegtijdig te kunnen vaststellen. Gebruik tijdens borstvoeding Het is niet bekend of bosentan in moedermelk wordt uitgescheiden. Borstvoeding wordt niet aangeraden gedurende de behandeling met Tracleer.
18 MONITORING Adverse Event melding Indien er gedurende de behandelperiode een onverwachte en ongewenste medische gebeurtenis plaatsvindt of er is sprake van een mogelijke bijwerking die gerelateerd is aan het gebruik van Tracleer, dan dient u hiervan onmiddellijk melding te maken. Maak gebruik van het bijgevoegde "AE formulier". Indien er gedurende de behandeling met Tracleer sprake is van zwangerschap dan dient u het bijgevoegde "Pregnancy formulier" in te vullen. Vul de benodigde formulieren zo snel en volledig mogelijk in en fax deze naar DADA Consultanty B.V. via of verstuur per naar pharmacovigilance@dada.nl. Uw contactgegevens mogen niet ontbreken in verband met de eventuele opvolging van het event.
19 Adverse Event (AE)/Adverse Drug Reaction (ADR) Form Global Drug Safety Fax: Country: The Netherlands Fax: Please contact Global Drug Safety if you do not receive an acknowledgement of receipt within 2 business days. For Information received by: Initial Actelion Use Only: Date received: Follow-up MCN no. Please complete the minimum data element sections marked with: Please complete the other essential data elements with as much detail possible marked with: 1. REPORTER DETAILS 2. PATIENT DETAILS Title: Name: Surname: Institution: Address or country: Tel: Fax: Has Health Authority (HA) been notified? Yes No Occupation: Physician (specify specialty): Pharmacist Nurse Consumer Lawyer Other (specify): Initials: (First, last) Gender: Date of Birth: DD-MMM-YYYY or Age Male Female Unknown Day(s) Month(s) Year(s) Weight: kg lb Height: cm in Actelion Program? Yes No UNK Program Name: Center no. UNK HA Name: Patient no: 3. SUSPECT DRUG DETAILS (must include Actelion drug(s), continue in DESCRIBE EVENT section if needed) Drug Name (most suspected first) Indication Single Dose or concentration Frequency Route Start Date DD-MMM-YY Stop Date or ongoing DD-MMM-YY Batch Lot no Was the primary suspect drug discontinued due to the AE? Was the primary suspect drug reintroduced? Yes No Unknown Yes No Unknown If YES, did the event resolve/improve? If YES, did the event recur? Yes No Unknown Yes No Unknown 4. CONCOMITANT MEDICATIONS (continue in DESCRIBE EVENT section if needed) Drug Name Indication Single Dose or concentration Frequency Route Start Date DD-MMM-YY Stop Date or ongoing DD-MMM-YY Global Drug Safety: DrugSafetyCH@actelion.com Country: Fax: Tel: Fax: +XX XX XXX XXXX Tel: +XX XX XXX XXXX FRM _v11 Page 1 of 5 FRM _v11
20 Adverse Event (AE)/Adverse Drug Reaction (ADR) Form 5. ADVERSE EVENTS (continue in DESCRIBE EVENT section if needed) Adverse Event (AE) Record the main adverse event, diagnosis or syndrome If no diagnosis, provide most relevant sign or symptom Onset Date DD-MMM-YY Resolved/ Improved Date DD-MMM-YY Outcome (Fatal, Not Resolved, Resolved without sequelae, Resolved with sequelae, Resolving, Unknown/Lost to follow-up) Seriousness (select criteria per event from the options below) SERIOUSNESS CRITERIA 1. Death Date of death DD-MMM-YY 2. Life-threatening (use only use only if patient was at immediate risk of death due to event) Cause of death 3. Hospitalization Initial Prolonged Admission date DD-MMM-YY Autopsy done? Discharge date DD-MMM-YY Yes No Unknown 4. Persistent/Significant Disability 5. Congenital Anomaly/Birth Defect 6. Medically Significant 7. Non-serious 6. SIGNIFICANT LABORATORY VALUES (relevant test/laboratory data, continue in DESCRIBE EVENT section if needed) Test Test Date DD-MMM-YY Test Result (incl units if applicable) Reference Range Results Pending Adverse Event (AE)/Adverse Drug Reaction (ADR) Form 7. SIGNIFICANT MEDICAL HISTORY (briefly list other relevant history, including pre-existing medical conditions) Global Drug Safety: Country: Fax: Tel: Fax: +XX XX XXX XXXX Tel: +XX XX XXX XXXX 8. DESCRIBE EVENT (provide a description of the event(s), clinical course, treatment for event(s) and the outcome) FRM _v11 Page 2 of 5 FRM _v11
21 Adverse Event (AE)/Adverse Drug Reaction (ADR) Form 8. DESCRIBE EVENT (provide a description of the event(s), clinical course, treatment for event(s) and the outcome) Global Drug Safety: DrugSafetyCH@actelion.com Country: Fax: Tel: Fax: +XX XX XXX XXXX Tel: +XX XX XXX XXXX FRM _v11 Page 3 of 5 9. REPORTER RELATIONSHIP ASSESSMENT (provide overall causality assessment) Is there a reasonable possibility that the event(s) described in this report were related to the use of the Actelion product? Reporter Signature Date (DD-MMM-YY) Yes No Unknown Global Drug Safety: DrugSafetyCH@actelion.com Country: Fax: Tel: Fax: +XX XX XXX XXXX Tel: +XX XX XXX XXXX FRM _v11 Page 4 of 5 FRM _v11
22 Completion Instructions Adverse Event (AE)/Adverse Drug Reaction (ADR) Form 1. Section 1. REPORTER DETAILS (Mandatory) Complete as many data elements as possible and indicate the occupation of the reporter, specialty include pulmonologist, cardiologist etc. Indicate if the AE report was sent to the local Regulatory Authority. 2. Section 2. PATIENT DETAILS (Mandatory) Complete as many data elements as possible. Indicate if the patient is enrolled in an Actelion program, please provide the name of the program, center number and the patient number if known. 3. Section 3. SUSPECT DRUG DETAILS (Mandatory) List all the drugs suspected of causing the reported adverse event(s) and complete as many data elements as possible. The listed drugs can also include non-actelion drugs if they are suspected. List the suspected drugs in order of importance, the drug most suspected to have caused the AE(s) to be listed first. Add the same suspect drug on subsequent rows if multiple dosage regimes/or titration schedules was used for the treatment of the patient. 4. Section 4. CONCOMITANT MEDICATIONS (Non-mandatory) List all the medications that is not suspected to have causes the adverse event(s) but that will be relevant for the medical analysis of the report and complete as many data elements as possible. 5. Section 5. ADVERSE EVENTS (Mandatory) List all the relevant AEs in order of importance, the most important AE, diagnosis or symptom should be listed first. Enter the appropriate outcome for each listed AE. Indicate the seriousness of each reported AE by noting the corresponding seriousness number from the key below. Please note that more than one seriousness criteria can be associated with each reported AE. 6. Section 6. SIGNIFICANT LABORATORY VALUES (Non-mandatory) Complete as many data elements as possible including the reference ranges considered during the test. 7. Section 7. SIGNIFICANT MEDICAL HISTORY (Non-mandatory) Complete in as much detail as possible, considering and focusing on significant medical history that should be considered during the assessment of the reported AE(s). 8. Section 8. DESCRIBE EVENT (Non-mandatory) Complete in as much detail as possible if required, focusing on any additional significant information that should be considered during the assessment of the reported AE. 9. Section 9. REPORTER RELATIONSHIP ASSESSMENT (Non-mandatory) Please provide an overall causality assessment of the event(s) reported in relation with the use of the Actelion product(s). 10. If the form was completed by a non-actelion reporter the person listed in Section 1 should sign the form to confirm that the information reported to Actelion is accurate and include the date of signature. If the form was completed by an Actelion employee on behalf of the reporter is there no need for a signature and can the signature section be left blank. 11. Affiliate Safety Officer to add their local AE fax number and shared AE reporting address to the top of the AE report form. The Actelion employee completing the form should add their name and surname to the first section and indicate (if known) if this is an initial report of follow-up information to a previous report. Global Drug Safety: DrugSafetyCH@actelion.com Country: Fax: Tel: Fax: +XX XX XXX XXXX Tel: +XX XX XXX XXXX FRM _v11 Page 5 of 5 FRM _v11
23 FRM-1396-SAF-NL_v Forward within 24 hours of pregnancy diagnosis PREGNANCY FORM For Sponsor Use Only IND #: EudraCT #: PMS program: Protocol: To: Actelion Global Drug Safety Date of report (dd-mmm-yy): for NL delegated to DADA: Fax: + (Toll Free) Phone: Actelion NL ASO +31 (0) DADA: +31(0) (if Toll Free does not work) (please contact Drug Safety by or phone if you do not receive an acknowledgement of receipt within 48 h) From: Health care professional: Yes No Reporter/Investigator Name: Phone: Institution/Site #: Fax: City: Postal/zip code: Study Protocol (if applicable): If there is an additional adverse event, please provide this on an AE/SAE form. AE/SAE form attached: Yes No Report Status: Initial Report Follow-up Report #: 1. Person exposed to Actelion drug: Mother Father Initials: Age: Weight: kg lb Date of LMP (dd-mmm-yy): Subject/ CRF #: (If applicable) Date of positive pregnancy test (dd-mmm-yy): Randomization #: (If applicable) Conception Date (dd-mmm-yy): Estimated Date of Delivery (dd-mmm-yy): Methods of Contraception: 1. and 2. Is there a reasonable possibility of Actelion drug and contraceptive drug interaction? Yes No Was pregnancy test negative at the time of starting Actelion drug? (if applicable) Yes No 2. Exposure to Actelion Drug: Weeks of gestation: to and/or trimester: First Second Third Before Conception 3. Actelion Drug (if not provided on AE/SAE form): Drug name Indication Dose/Unit Dosing Frequency Route of administration Start Date/Time (dd-mmm-yy)(hh:mm) Stop Date/Time (dd-mmm-yy)(hh:mm) 4. Concomitant Medications (including oral contraceptive, over-the-counter products, dietary supplements, herbal medicine, vaccines, etc): Medication Name (Trade or Generic) Start Date (dd-mmm-yy) Suspect Medication? (Tick if yes) Medication Name (Trade or Generic) Start Date (dd-mmm-yy) Suspect Medication? (Tick if yes) 5. Pregnancy causality: Is there a reasonable possibility that the pregnancy was related to the use of Actelion drug? Yes No Is there a reasonable possibility that the pregnancy was related to the use of a concomitant medication? Yes No If yes please specify below: *Please feel free to attach a copy of laboratory sheets, discharge summary, test results, etc. Page 1 of 3 FRM-1396-SAF-NL_v
24 FRM-1396-SAF-NL_v Forward within 24 hours of pregnancy diagnosis PREGNANCY FORM 6. Current Pregnancy Status: Please tick explanation(s) for why patient became pregnant during the use of Actelion drug: Patient wished to become pregnant Failure of contraceptive method(s) Unknown Unwillingness to use adequate Risk of pregnancy may not have been fully Other: contraceptive methods understood a) Pregnancy ongoing Please provide current week of gestation: Number of embryos / fetus(es): b) Pregnancy outcome known (tick all that apply) Normal delivery Spontaneous abortion 1 Stillbirth, Fetal Death 1 Premature delivery Threatened abortion 1 Ectopic pregnancy C-Section Missed abortion 1 Unknown Therapeutic abortion 1 (complete part c) Elective abortion 1 Other: Please provide week of gestation: For Sponsor Use Only IND #: EudraCT #: PMS program: Protocol: 1 Is there any abnormality of the embryo/fetus? (please specify in section 11.) Yes No Unknown c) Reason(s) for Therapeutic abortion? Complete this section only if Therapeutic abortion was ticked in part b) i) Concern about patient s underlying health status ii) Concern about potential fetal anomaly Please specify Other: Both i) and ii) 7. Pregnancy outcome causality and seriousness: Is there a reasonable possibility that the pregnancy outcome was related to the use of Actelion drug? Yes No Pregnancy outcome serious? Yes No If Yes, tick all that apply Fatal Life-threatening Disability/incapacity Congenital anomaly/birth defect Is there a reasonable possibility that the pregnancy outcome was related to the use of a concomitant medication? Yes No New Hospitalization Prolongation of Hospitalization Medically significant Intervention required to prevent one of the above If yes please specify below: 8. Describe Pregnancy Course (including investigations, e.g. pregnancy test, ultrasound, amniocentesis; and complications, including any adverse drug reactions)*: 9. Obstetrical History (number of pregnancies and outcome of each, previous maternal pregnancy complications, previous fetal/neonatal abnormalities and type)*: *Please feel free to attach a copy of laboratory sheets, discharge summary, test results, etc. Page 2 of 3 FRM-1396-SAF-NL_v
25 FRM-1396-SAF-NL_v Forward within 24 hours of pregnancy diagnosis PREGNANCY FORM For Sponsor Use Only IND #: EudraCT #: PMS program: Protocol: 10. General Medical History (including risk factors i.e. hypertension, diabetes, seizure disorder, thyroid disorder, allergic disorders, heart disease, connective disease, autoimmune disease, hepatitis, known risk factors for adverse pregnancy outcomes including environmental or occupational exposures, tobacco, alcohol, illicit drugs, other)*: 11. Neonate Information: Number of infants / fetus(es): If there are multiple births record information for each neonate on a separate copy of this form. Date of Birth (dd-mmm-yy): Gender: female Weight: gram Length: cm Head circumference: cm male lb oz inch inch unknown Gestational age at delivery/abortion: weeks Size: small Gestational outcome: live birth APGAR Score of 1 min. appropriate death neonate: 5 min. large for gestational age 10 min. Normal Baby: Yes Neonatal illness: Yes Hospitalisation: start No No (dd-mmm-yy) stop Need for resuscitation: Yes Admission to ICU: Yes Breast Feeding: Yes No No No Anomalies diagnosed: at birth after birth specify: 12. Neonate condition causality and seriousness: Is there a reasonable possibility that the neonate condition was related to the use of Actelion drug? Neonate condition serious? Yes No If Yes, tick all that apply Fatal Life-threatening Disability/incapacity Congenital anomaly/birth defect Yes No Is there a reasonable possibility that the neonate condition was related to the use of a concomitant medication? New Hospitalization Prolongation of Hospitalization Medically significant Intervention required to prevent one of the above Yes No If yes please specify below: 13. Comments on Delivery (including type of delivery, fetal or neonatal abnormalities, any structural/chromosomal defects, investigations, labor/delivery complications, pre-eclampsia etc.)*: Date (dd-mmm-yy): Prescriber/Investigator Signature: [For questions or more information please contact Actelion Global Drug Safety using the phone or fax number provided on page 1] *Please feel free to attach a copy of laboratory sheets, discharge summary, test results, etc. Page 3 of 3 FRM-1396-SAF-NL_v
26 Voor de volledige up-to-date product- en patiënteninformatie, verwijzen wij u naar de website van Actelion middels onderstaande link ACTELION
27 LITERATUUR Informatie aanvragen Door het invullen van bijgaand formulier kunt u medische informatie aanvragen over Tracleer. Wij verzoeken u vriendelijk om het formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Dit stelt ons in staat om de gewenste informatie zo goed mogelijk af te stemmen op uw situatie.
28 MONITORING Aanvraag Formulier Medische Informatie Datum aanvraag (dd/mm/jj): Naam: Aanvrager: : Adres: Arts Verpleegkundige Handtekening aanvrager: Anders, te weten: Aanvraag betreft: Informatie over effectiviteit Tracleer bij bepaalde indicatie, te weten: Informatie over mogelijke bijwerking Tracleer, te weten: Informatie over gebruik Tracleer in bijzondere omstandigheden, te weten: Patiënteninformatiemateriaal: Tracleer (bosentan); Informatie voor gebruikers Anders, te weten: Dit formulier kunt u faxen naar Actelion:
29 LITERATUUR Website: Actelion heeft in het najaar van 2011 in samenspraak met een aantal experts op het gebied van PAH en systemische sclerose haar website gemoderniseerd, zowel voor artsen als voor patiënten. Patiënteninformatie Naast geschreven informatie over PAH en systemische sclerose staan er op video s waarin patiënten vertellen over hun ervaringen. Ook zijn er video s waarin specialisten informatie geven. Tenslotte staan er links naar andere patiëntensites. Beroepsbeoefenaars Beroepsbeoefenaars kunnen inloggen om meer informatie over PAH en digitale ulcera bij systemische sclerose te vinden. Hier staan onder andere testimonals van patiënten en collega s. Tevens staat er een link naar de SmPC en kan er voorlichting en nascholingsmateriaal worden gedownload of aangevraagd. Adres DU
prescriptie en informatie Welkom www.actelion.nl
prescriptie en informatie Welkom DU PAH www.actelion.nl Inhoudsopgave Voorschrijven Tracleer dosering Tracleer voorschrijven aan een poliklinische patiënt Tracleer receptformulier Tracleer artsenverklaring
Nadere informatiePatient information. Report information. Serious Adverse Event information
HOVON Data Center Safety Desk NIEUWSBRIEF 4 06 mei 2014 Beste lezer, Met gepaste trots presenteren we u de nieuwe manier van rapporteren van SAE's. Hiermee hopen wij de werklast voor iedereen zoveel mogelijk
Nadere informatieINFORMATIE VOOR DE VOORSCHRIJVER
De Europese gezondheidsautoriteiten hebben bepaalde voorwaarden verbonden aan het in de handel brengen van het geneesmiddel Tracleer. Het verplicht plan voor risicobeperking in België, waarvan deze informatie
Nadere informatieNaam Functie. Betreft: Risicominimalisatie-materialen betreffende bosentan voor voorschrijvers. Datum. Geachte heer/mevrouw,
Betreft: Risicominimalisatie-materialen betreffende bosentan voor voorschrijvers Datum Geachte heer/mevrouw, In overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen willen wij u graag informeren
Nadere informatieYes/No (if not you pay an additional EUR 75 fee to be a member in 2020
Meedoen aan dit evenement? Meld je eenvoudig aan Ben je lid? Ja/Nee Do you want to participate? Please apply Are you a LRCH member? Yes/No (if not you pay an additional EUR 75 fee to be a member in 2020
Nadere informatieRichtlijnen betreffende Bosentan voor de voorschrijver. Autoimmune
Richtlijnen betreffende Bosentan voor de voorschrijver Autoimmune Richtlijnen betreffende Bosentan voor de voorschrijver De risico minimalisatie materialen voor Bosentan, zijn beoordeeld door het College
Nadere informatieIn te vullen door Gemeente/ To be filled out by Municipality
In te vullen door Gemeente/ To be filled out by Municipality Datum: Bijzonderheden: Gegevens opgevraagd (laatste) gemeente BQ11 bericht BV BSN Particulier Expat Student Volgnummer: Persoonsgegevens / Personal
Nadere informatieIn te vullen door Gemeente/ To be filled out by Municipality
In te vullen door Gemeente/ To be filled out by Municipality Datum: Bijzonderheden: Gegevens opgevraagd (laatste) gemeente BQ11 bericht BV BSN Particulier Expat Student Volgnummer: Persoonsgegevens / Personal
Nadere informatieINFORMATIEBROCHURE VOOR BEROEPSBEOEFENAARS IN DE GEZONDHEIDSZORG
De gezondheidsinstanties van de Europese Unie hebben bepaalde voorwaarden verbonden aan het in handel brengen van het geneesmiddel OPSUMIT. Het verplicht plan voor risicobeperking in België, waarvan deze
Nadere informatiePersoonsgegevens personal details
AANGIFTE EERSTE INSCHRIJVING IN DE BASISREGISTRATIE PERSONEN VANUIT HET BUITENLAND First registration in the Municipal Personal Records Database (BRP) in the Netherlands from abroad In te vullen door Gemeente
Nadere informatieFarmacovigilantie. een voorbeeld voor arbovigilantie? Prof. dr. A.C. van Grootheest. Rijksuniversiteit Groningen.
Farmacovigilantie een voorbeeld voor arbovigilantie? Prof. dr. A.C. van Grootheest Rijksuniversiteit Groningen www.lareb.nl Casus Vrouw, 52 jaar Voorgeschiedenis: Carcinoïd van de long Hypothyreoidie Symptomen
Nadere informatieIus Commune Training Programme 2015-2016 Amsterdam Masterclass 16 June 2016
www.iuscommune.eu Dear Ius Commune PhD researchers, You are kindly invited to attend the Ius Commune Amsterdam Masterclass for PhD researchers, which will take place on Thursday 16 June 2016. During this
Nadere informatieL.Net s88sd16-n aansluitingen en programmering.
De L.Net s88sd16-n wordt via één van de L.Net aansluitingen aangesloten op de LocoNet aansluiting van de centrale, bij een Intellibox of Twin-Center is dat de LocoNet-T aansluiting. L.Net s88sd16-n aansluitingen
Nadere informatieDatum. Patiënten dienen in staat te zijn zich te houden aan de vereisten voor het veilig gebruik van macitentan.
1/2 Betreft: Risicominimalisatie-materialen betreffende macitentan voor voorschrijvers Datum Geachte heer/mevrouw, In overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen willen wij u graag informeren
Nadere informatieBIJLAGE VOORWAARDEN OF BEPERKINGEN MET BETREKKING TOT HET VEILIG EN DOELTREFFEND GEBRUIK VAN HET GENEESMIDDEL TE IMPLEMENTEREN DOOR DE LIDSTATEN
BIJLAGE VOORWAARDEN OF BEPERKINGEN MET BETREKKING TOT HET VEILIG EN DOELTREFFEND GEBRUIK VAN HET GENEESMIDDEL TE IMPLEMENTEREN DOOR DE LIDSTATEN VOORWAARDEN OF BEPERKINGEN MET BETREKKING TOT HET VEILIG
Nadere informatieHet beheren van mijn Tungsten Network Portal account NL 1 Manage my Tungsten Network Portal account EN 14
QUICK GUIDE C Het beheren van mijn Tungsten Network Portal account NL 1 Manage my Tungsten Network Portal account EN 14 Version 0.9 (June 2014) Per May 2014 OB10 has changed its name to Tungsten Network
Nadere informatieMyDHL+ Uw accountnummer(s) delen
MyDHL+ Uw accountnummer(s) delen met anderen Uw accountnummer(s) delen met anderen in MyDHL+ In MyDHL+ is het mogelijk om uw accountnummer(s) te delen met anderen om op uw accountnummer een zending te
Nadere informatieINFORMATIE VOOR DE VOORSCHRIJVER
qde Belgische gezondheidsautoriteiten hebben bepaalde voorwaarden verbonden aan het in de handel brengen van het geneesmiddel Bosentan Teva. Het verplicht plan voor risicobeperking in België, waarvan deze
Nadere informatieIus Commune Training Programme Amsterdam Masterclass 15 June 2018
www.iuscommune.eu Dear Ius Commune PhD researchers, You are kindly invited to participate in the Ius Commune Amsterdam Masterclass for PhD researchers, which will take place on Friday, 15 June 2018. This
Nadere informatieNaast dit registratieformulier ontvangen wij graag het volgende : (Besides this application form, we kindly ask for the following )
Wij willen u bedanken voor uw interesse in DB International Study en heetten u van harte welkom! (Welcome and thank you for your interest in DB International Study) Naast dit registratieformulier ontvangen
Nadere informatieMyDHL+ Van Non-Corporate naar Corporate
MyDHL+ Van Non-Corporate naar Corporate Van Non-Corporate naar Corporate In MyDHL+ is het mogelijk om meerdere gebruikers aan uw set-up toe te voegen. Wanneer er bijvoorbeeld meerdere collega s van dezelfde
Nadere informatieApplication tuition fees loan/ Aanvraag collegegeldkrediet
Application tuition fees loan/ Aanvraag collegegeldkrediet For students from EU/EEA countries Voor studenten uit EU/EER-landen This form/dit formulier Are you from an EU/EEA country and is this the first
Nadere informatieLONDEN MET 21 GEVARIEERDE STADSWANDELINGEN 480 PAGINAS WAARDEVOLE INFORMATIE RUIM 300 FOTOS KAARTEN EN PLATTEGRONDEN
LONDEN MET 21 GEVARIEERDE STADSWANDELINGEN 480 PAGINAS WAARDEVOLE INFORMATIE RUIM 300 FOTOS KAARTEN EN PLATTEGRONDEN LM2GS4PWIR3FKEP-58-WWET11-PDF File Size 6,444 KB 117 Pages 27 Aug, 2016 TABLE OF CONTENT
Nadere informatieInformatie voor niet verzekerde patiënten en/of in het buitenland
Informatie voor niet verzekerde patiënten en/of in het buitenland verzekerde patiënten Ook als u geen ziektekostenverzekering heeft of in het buitenland verzekerd bent, kunt u voor behandeling terecht
Nadere informatieparking permit mymaastricht.nl how to apply for a parking permit in Maastricht mymaastricht.nl guidance document
mymaastricht.nl guidance document parking permit how to apply for a parking permit in Maastricht requirements you have a residence permit and a BSN number the car runs under your name your vehicle s registration
Nadere informatieIntroductie in flowcharts
Introductie in flowcharts Flow Charts Een flow chart kan gebruikt worden om: Processen definieren en analyseren. Een beeld vormen van een proces voor analyse, discussie of communicatie. Het definieren,
Nadere informatieInformatie voor de voorschrijver
De Belgische gezondheidsautoriteiten hebben bepaalde voor verbonden aan het in de handel brengen van het geneesmiddel. Het verplicht plan voor risicobeperking in België, waarvan deze informatie deel uitmaakt,
Nadere informatieTOEGANG VOOR NL / ENTRANCE FOR DUTCH : https://www.stofs.co.uk/en/register/live/?regu lator=c&camp=24759
DISCLAIMER : 1. Het is een risicovolle belegging / It is an investment with risc. 2. Gebruik enkel geld dat u kan missen / Only invest money you can miss. 3. Gebruik de juiste procedure / Use the correct
Nadere informatie2019 SUNEXCHANGE USER GUIDE LAST UPDATED
2019 SUNEXCHANGE USER GUIDE LAST UPDATED 0 - -19 1 WELCOME TO SUNEX DISTRIBUTOR PORTAL This user manual will cover all the screens and functions of our site. MAIN SCREEN: Welcome message. 2 LOGIN SCREEN:
Nadere informatieAE1103 Statics. 25 January h h. Answer sheets. Last name and initials:
Space above not to be filled in by the student AE1103 Statics 09.00h - 12.00h Answer sheets Last name and initials: Student no.: Only hand in the answer sheets! Other sheets will not be accepted Write
Nadere informatieL.Net s88sd16-n aansluitingen en programmering.
De L.Net s88sd16-n wordt via één van de L.Net aansluitingen aangesloten op de LocoNet aansluiting van de centrale, bij een Intellibox of Twin-Center is dat de LocoNet-T aansluiting. L.Net s88sd16-n aansluitingen
Nadere informatieApplication tuition fees loan/ Aanvraag collegegeldkrediet
Application tuition fees loan/ Aanvraag collegegeldkrediet For students from EU/EEA countries Voor studenten uit EU/EER-landen This form/dit formulier Are you from an EU/EEA country and is this the first
Nadere informatieAPPROACHING THE FAMILY
1 Journalists Workshop Organ Donation and Transplantation APPROACHING THE FAMILY COLENBIE LUC TRANSPLANTATION COORDINATION 9 October 2012 2 Everybody arriving hospital Start the fight for saving life Family
Nadere informatiePersoonlijke gegevens aanvrager / Applicant data. 1. Uw volledige personalia / Your complete biographical data. Achternaam / Surname
Aanvraagformulier voor teruggave tegoed(en) op de Gemeentegiro Application form for repayment of unclaimed credit balances with the Gemeentegiro Amsterdam [Amsterdam Municipal Giro System] Persoonlijke
Nadere informatieWerkinstructies adverse events rapportage STOP-BPD studie
Werkinstructies adverse events rapportage STOP-BPD studie De STOP-BPD studie wordt uitgevoerd bij extreem prematuur geboren kinderen die los van deelname aan de studie een continu verhoogd risico hebben
Nadere informatieIus Commune Training Programme Amsterdam Masterclass 22 June 2017
www.iuscommune.eu INVITATION Ius Commune Masterclass 22 June 2017 Amsterdam Dear Ius Commune PhD researchers, You are kindly invited to participate in the Ius Commune Amsterdam Masterclass for PhD researchers,
Nadere informatiePersoonlijke gegevens aanvrager / Applicant data. 1. Uw volledige personalia / Your complete biographical data. Achternaam / Surname
Aanvraagformulier voor teruggave erfpachtboete vanwege betalingsachterstand erfpachtcanon opgelopen in WO II Application form for repayment of the ground rent penalty Persoonlijke gegevens aanvrager /
Nadere informatieDisclosure belangen spreker
Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder
Nadere informatieLeeftijdcheck (NL) Age Check (EN)
Leeftijdcheck (NL) Age Check (EN) [Type text] NL: Verkoopt u producten die niet aan jonge bezoekers verkocht mogen worden of heeft uw webwinkel andere (wettige) toelatingscriteria? De Webshophelpers.nl
Nadere informatieIssues in PET Drug Manufacturing Steve Zigler PETNET Solutions April 14, 2010
Issues in PET Drug Manufacturing Steve Zigler PETNET Solutions April 14, 2010 Topics ANDA process for FDG User fees Contract manufacturing PETNET's perspective Colleagues Michael Nazerias Ken Breslow Ed
Nadere informatieINFORMATIE VOOR DE VOORSCHRIJVER
De Belgische gezondheidsautoriteiten hebben bepaalde voorwaarden verbonden aan het in de handel brengen van het geneesmiddel Bosentan Sandoz. Het verplicht plan voor risicobeperking in België, waarvan
Nadere informatieKaren J. Rosier - Brattinga. Eerste begeleider: dr. Arjan Bos Tweede begeleider: dr. Ellin Simon
Zelfwaardering en Angst bij Kinderen: Zijn Globale en Contingente Zelfwaardering Aanvullende Voorspellers van Angst bovenop Extraversie, Neuroticisme en Gedragsinhibitie? Self-Esteem and Fear or Anxiety
Nadere informatiePersoonlijke informatie / Personal information
LOB-cv Answers Persoonlijke informatie / Personal information Naam / Name Place of residence Woonplaats Country of residence School / School Nationaliteit / Nationality Geboortedatum / Date-of-birth Place-of-birth
Nadere informatieMelding Loonbelasting en premies Aanmelding werkgever. Registration for loonbelasting en premies Registration as an employer
Melding Loonbelasting en premies Aanmelding werkgever Registration for loonbelasting en premies Registration as an employer Over dit formulier About this form Waarom dit formulier? Dit formulier is bestemd
Nadere informatiePlease fill in the attached form and return to us personally, together with a copy of your ID and a copy of the care insurance or -card.
Dear Sir / Madam, You want to register as a patient at GP Practice Baecke & Nobel. Please fill in the attached form and return to us personally, together with a copy of your ID and a copy of the care insurance
Nadere informatieVoorbeelden van machtigingsformulieren Nederlands Engels. Examples of authorisation forms (mandates) Dutch English. Juli 2012 Versie 2.
Voorbeelden van machtigingsformulieren Nederlands Engels Examples of authorisation forms (mandates) Dutch English Voorbeelden machtigingsformulieren standaard Europese incasso Examples of authorisation
Nadere informatieBouwen aan vertrouwen: perspectief van de industrie
Symposium ter gelegenheid afscheid Ad van Dooren Zelfredzaamheid van patiënten bij gebruik van veilige medicatie. Bouwen aan vertrouwen: perspectief van de industrie Rudolf van Olden, arts Medisch Directeur
Nadere informatieMyDHL+ Tarief berekenen
MyDHL+ Tarief berekenen Bereken tarief in MyDHL+ In MyDHL+ kunt u met Bereken tarief heel eenvoudig en snel opvragen welke producten er mogelijk zijn voor een bestemming. Ook ziet u hierbij het geschatte
Nadere informatieSettings for the C100BRS4 MAC Address Spoofing with cable Internet.
Settings for the C100BRS4 MAC Address Spoofing with cable Internet. General: Please use the latest firmware for the router. The firmware is available on http://www.conceptronic.net! Use Firmware version
Nadere informatiebiedt, onvoorwaardelijk, zonder voorbehoud, conform de terzake van toepassing verklaarde algemene voorwaarden en bijzondere veilingvoorwaarden, voor
t.a.v. mr. M.R.H. Krans Faxnummer: 088-188 00 01 E-mailadres: veiling@vdstap.com Onderhands bod Ondergetekende Dhr./Mevr. [voornamen] [naam] geboren [datum] te [plaats] Telefoonnummer: E-mailadres: namens
Nadere informatieRegistratie- en activeringsproces voor de Factuurstatus Service NL 1 Registration and activation process for the Invoice Status Service EN 11
QUICK GUIDE B Registratie- en activeringsproces voor de Factuurstatus Service NL 1 Registration and activation process for the Invoice Status Service EN 11 Version 0.14 (July 2015) Per May 2014 OB10 has
Nadere informatieAlcohol policy in Belgium: recent developments
1 Alcohol policy in Belgium: recent developments Kurt Doms, Head Drug Unit DG Health Care FPS Health, Food Chain Safety and Environment www.health.belgium.be/drugs Meeting Alcohol Policy Network 26th November
Nadere informatieActivant Prophet 21. Prophet 21 Version 12.0 Upgrade Information
Activant Prophet 21 Prophet 21 Version 12.0 Upgrade Information This class is designed for Customers interested in upgrading to version 12.0 IT staff responsible for the managing of the Prophet 21 system
Nadere informatiePRIVACYVERKLARING KLANT- EN LEVERANCIERSADMINISTRATIE
For the privacy statement in English, please scroll down to page 4. PRIVACYVERKLARING KLANT- EN LEVERANCIERSADMINISTRATIE Verzamelen en gebruiken van persoonsgegevens van klanten, leveranciers en andere
Nadere informatieLichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch. en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa. Physical factors as predictors of psychological and
Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa Physical factors as predictors of psychological and physical recovery of anorexia nervosa Liesbeth Libbers
Nadere informatieGezondheidsformulier Health form
Persoonlijke gegevens / Personal information Achternaam Surname Voornamen Christian names Adres Address Postcode Postal code Telefoonnummer thuis Telephone number home Geboortedatum Date of Birth Geslacht
Nadere informatieLuister alsjeblieft naar een opname als je de vragen beantwoordt of speel de stukken zelf!
Martijn Hooning COLLEGE ANALYSE OPDRACHT 1 9 september 2009 Hierbij een paar vragen over twee stukken die we deze week en vorige week hebben besproken: Mondnacht van Schumann, en het eerste deel van het
Nadere informatieRegistratie- en activeringsproces voor de Factuurstatus Service NL 1 Registration and activation process for the Invoice Status Service EN 10
QUICK GUIDE B Registratie- en activeringsproces voor de Factuurstatus Service NL 1 Registration and activation process for the Invoice Status Service EN 10 Version 0.19 (Oct 2016) Per May 2014 OB10 has
Nadere informatieTravel Survey Questionnaires
Travel Survey Questionnaires Prot of Rotterdam and TU Delft, 16 June, 2009 Introduction To improve the accessibility to the Rotterdam Port and the efficiency of the public transport systems at the Rotterdam
Nadere informatieHoliday child daycare. Manual online enrollments 2015 (see below for translation website)
Holiday child daycare Manual online enrollments 2015 (see below for translation website) Step 1: Registration Click the registration link (via intranet or www.vakantieopvangstekelbees.be Reserveren) Fill
Nadere informatieImpact en disseminatie. Saskia Verhagen Franka vd Wijdeven
Impact en disseminatie Saskia Verhagen Franka vd Wijdeven Wie is wie? Voorstel rondje Wat hoop je te leren? Heb je iets te delen? Wat zegt de Programma Gids? WHAT DO IMPACT AND SUSTAINABILITY MEAN? Impact
Nadere informatieGeneral info on using shopping carts with Ingenico epayments
Inhoudsopgave 1. Disclaimer 2. What is a PSPID? 3. What is an API user? How is it different from other users? 4. What is an operation code? And should I choose "Authorisation" or "Sale"? 5. What is an
Nadere informatieBeste klant, Met vriendelijke groeten, Het traveldocs visumteam.
Beste klant, Allereerst hartelijk dank om uw visumaanvraag te laten behandelen door de firma traveldocs. Wij zullen alles in het werk stellen om uw visumaanvraag zo vlot mogelijk te laten verlopen. Naar
Nadere informatieNMOZTMKUDLVDKECVLKBVESBKHWIDKPDF-WWUS Page File Size 9,952 KB 29 May, 2016
NAVIJVEN MINILAMPJES OM ZELF TE MAKEN KERSTFIGUREN UIT DE LAPPENMAND VOOR DE KINDERSSALOON EN COWBOYS VAN LOLLYSTOKJES KAMERBREED BOEKENREK VOOR EEN SMAL BUDGETGEBAKKEN KOEKFIGUURTJES HANGEN WE IN DE KERSTBOOM
Nadere informatieCambridge International Examinations Cambridge International General Certificate of Secondary Education
Cambridge International Examinations Cambridge International General Certificate of Secondary Education *7715461843* FIRST LANGUAGE DUTCH 0503/02 Paper 2 Writing May/June 2017 2 hours Candidates answer
Nadere informatieCambridge International Examinations Cambridge International General Certificate of Secondary Education
Cambridge International Examinations Cambridge International General Certificate of Secondary Education *6934808096* FIRST LANGUAGE DUTCH 0503/02 Paper 2 Writing May/June 2018 2 hours Candidates answer
Nadere informatieliniled Cast Joint liniled Gietmof liniled Castjoint
liniled Cast Joint liniled Gietmof liniled is een hoogwaardige, flexibele LED strip. Deze flexibiliteit zorgt voor een zeer brede toepasbaarheid. liniled kan zowel binnen als buiten in functionele en decoratieve
Nadere informatieMy Benefits My Choice applicatie. Registratie & inlogprocedure
My Benefits My Choice applicatie Registratie & inlogprocedure Welkom bij de My Benefits My Choice applicatie Gezien de applicatie gebruik maakt van uw persoonlijke gegevens en salarisinformatie wordt de
Nadere informatieAE1103 Statics. 5 November h h. Answer sheets. Last name and initials:
Space above not to be filled in by the student AE1103 Statics 09.00h - 12.00h Answer sheets Last name and initials: Student no.: Only hand in the answer sheets! Other sheets will not be accepted Write
Nadere informatieBeleidsdocument MEB 47. Toetsingscriteria voor combinatieverpakkingen
Beleidsdocument EB 47 Toetsingscriteria voor EB 47 Toetsingscriteria voor 1 van 5 pagina('s) 1 Inhoudsopgave 1 Inhoudsopgave... 2 2 Afkortingen... 3 3 Inleiding... 3 3.1 Definitie combinatieverpakking...
Nadere informatieAdVISHE: Assessment of the Validation Status of Health- Economic Decision Models
AdVISHE: Assessment of the Validation Status of Health- Economic Decision Models Pepijn Vemer, George van Voorn, Isaac Corro Ramos, Maiwenn Al, Talitha Feenstra Rationale In theorie: Doe alles! Een model
Nadere informatieGOVERNMENT NOTICE. STAATSKOERANT, 18 AUGUSTUS 2017 No NATIONAL TREASURY. National Treasury/ Nasionale Tesourie NO AUGUST
National Treasury/ Nasionale Tesourie 838 Local Government: Municipal Finance Management Act (56/2003): Draft Amendments to Municipal Regulations on Minimum Competency Levels, 2017 41047 GOVERNMENT NOTICE
Nadere informatieOnderhands bod. Ondergetekende. Object. Bod * [bedrag] [In Tekst]
t.a.v. Mw. E. (Evelien) Ravesteijn E-mailadres: kantoren@ooms.com Onderhands bod Ondergetekende Dhr./Mevr. [voornamen] [naam] geboren [datum] te [plaats] Telefoonnummer: E-mailadres: namens rechtspersoon
Nadere informatieHoliday child daycare. Manual online enrollments 2013 (see below for translation website)
Holiday child daycare Manual online enrollments 2013 (see below for translation website) Step 1: Registration Click the registration link (via intranet or www.vakantieopvangstekelbees.be) Fill out the
Nadere informatieDe Relatie tussen Werkdruk, Pesten op het Werk, Gezondheidsklachten en Verzuim
De Relatie tussen Werkdruk, Pesten op het Werk, Gezondheidsklachten en Verzuim The Relationship between Work Pressure, Mobbing at Work, Health Complaints and Absenteeism Agnes van der Schuur Eerste begeleider:
Nadere informatieBent u gemotiveerd? L.E.J. Gerretsen Studentnummer: Eerste begeleider: prof. dr. L. Lechner Tweede begeleider: Dr. A.
Bent u gemotiveerd? Een Experimenteel Onderzoek naar de Invloed van een op het Transtheoretisch Model Gebaseerde Interventie op de Compliance bij de Fysiotherapeutische Behandeling van Psychiatrische Patiënten
Nadere informatieDifferences in stress and stress reactivity between highly educated stay-at-home and working. mothers with spouse and young children
1 Differences in stress and stress reactivity between highly educated stay-at-home and working mothers with spouse and young children Verschil in stress en stressreactiviteit tussen hoogopgeleide thuisblijf-
Nadere informatieIntroduction Henk Schwietert
Introduction Henk Schwietert Evalan develops, markets and sells services that use remote monitoring and telemetry solutions. Our Company Evalan develops hard- and software to support these services: mobile
Nadere informatieDoc.Ref.: CMDh/PhVWP/042/2012 January 2012 SUMMARY OF PRODUCT CHARACTERISTICS. New Class Warnings
HMG-CoA Reductase Inhibitors and safety the risk of new onset diabetes/impaired glucose metabolism Final SmPC and PL wording agreed by PhVWP December 2011 Doc.Ref.: CMDh/PhVWP/042/2012 January 2012 SUMMARY
Nadere informatieCambridge International Examinations Cambridge International General Certificate of Secondary Education
Cambridge International Examinations Cambridge International General Certificate of Secondary Education *5131550995* FIRST LANGUAGE DUTCH 0503/02 Paper 2 Writing May/June 2016 2 hours Candidates answer
Nadere informatieFour-card problem. Input
Four-card problem The four-card problem (also known as the Wason selection task) is a logic puzzle devised by Peter Cathcart Wason in 1966. It is one of the most famous tasks in the study of deductive
Nadere informatieFOR DUTCH STUDENTS! ENGLISH VERSION NEXT PAGE. Toets Inleiding Kansrekening 1 8 februari 2010
FOR DUTCH STUDENTS! ENGLISH VERSION NEXT PAGE Toets Inleiding Kansrekening 1 8 februari 2010 Voeg aan het antwoord van een opgave altijd het bewijs, de berekening of de argumentatie toe. Als je een onderdeel
Nadere informatieNationale benadering Lichte variaties (van administratieve aard, type IA en IB)
Nationale benadering Lichte variaties (van administratieve aard, type IA en IB) 18/11/2006 Page 1 sur 7 Inhoud : Inleiding... 3 Praktisch... 3 Gevolg... 4 Bijlage: Modellen gebruikt voor de 2 automatische
Nadere informatiepersoonsgegevens / personal details adres in de gemeente Groningen address in the municipality of Groningen Groningen Page 1 of 5
Gemeente Groningen / City of Groningen Kreupelstraat 1 afdeling publiekszaken / department of civil affairs postbus 30026 9700 RM Groningen E-mail : burgerzaken.bs@groningen.nl www.gemeente.groningen.nl
Nadere informatieConfirmation of Wage Tax
MANUAL. Confirmation of Wage Tax 1 nieuw perspectieven CHOOSE YOUR MANNER OF APPROVAL There are several manners in which you can approve your wage tax filing, which is prepared by BDO, in 3 steps: CHOOSE
Nadere informatieProcess Mining and audit support within financial services. KPMG IT Advisory 18 June 2014
Process Mining and audit support within financial services KPMG IT Advisory 18 June 2014 Agenda INTRODUCTION APPROACH 3 CASE STUDIES LEASONS LEARNED 1 APPROACH Process Mining Approach Five step program
Nadere informatieBusiness Opening. Very formal, recipient has a special title that must be used in place of their name
- Opening Geachte heer President Geachte heer President Very formal, recipient has a special title that must be used in place of their name Geachte heer Formal, male recipient, name unknown Geachte mevrouw
Nadere informatieKeuzetwijfels in de Emerging Adulthood rondom Studie- en Partnerkeuze. in Relatie tot Depressie
1 Keuzetwijfels in de Keuzetwijfels in de Emerging Adulthood rondom Studie- en Partnerkeuze in Relatie tot Depressie Open Universiteit Nederland Masterscriptie (S58337) Naam: Ilse Meijer Datum: juli 2011
Nadere informatieVoorbeelden van machtigingsformulieren Nederlands Engels. Examples of authorisation forms (mandates) Dutch English. Mei 2014 Versie 3.
Voorbeelden van machtigingsformulieren Nederlands Engels Examples of authorisation forms (mandates) Dutch English Voorbeelden machtigingsformulieren standaard Europese incasso Examples of authorisation
Nadere informatieHoudt u er alstublieft rekening mee dat het 5 werkdagen kan duren voordat uw taalniveau beoordeeld is.
- Instructie Deze toets heeft als doel uw taalniveau te bepalen. Om een realistisch beeld te krijgen van uw niveau,vragen we u niet langer dan één uur te besteden aan de toets. De toets bestaat uit twee
Nadere informatieMyDHL+ ProView activeren in MyDHL+
MyDHL+ ProView activeren in MyDHL+ ProView activeren in MyDHL+ In MyDHL+ is het mogelijk om van uw zendingen, die op uw accountnummer zijn aangemaakt, de status te zien. Daarnaast is het ook mogelijk om
Nadere informatieFirewall van de Speedtouch 789wl volledig uitschakelen?
Firewall van de Speedtouch 789wl volledig uitschakelen? De firewall van de Speedtouch 789 (wl) kan niet volledig uitgeschakeld worden via de Web interface: De firewall blijft namelijk op stateful staan
Nadere informatie2 Are you insured elsewhere against this damage or loss? o yes o no If so, Company:
GENERAL CLAIM FORM ACE European Group Limited, attn. Claims Department, PO Box 8664, 3009 AR Rotterdam. Tel. +31 010 289 4150 Email: beneluxclaims@acegroup.com Important: - fill in all applicable questions
Nadere informatieTransparantiekennisgeving 02/07/ u Gereglementeerde informatie
Transparantiekennisgeving 2/7/18 7.45 u Gereglementeerde informatie Conform artikel 14, eerste lid van de wet van 2 mei op de openbaarmaking van belangrijke deelnemingen, maakt EXMAR de kennisgeving openbaar
Nadere informatie1. In welk deel van de wereld ligt Nederland? 2. Wat betekent Nederland?
First part of the Inburgering examination - the KNS-test Of course, the questions in this exam you will hear in Dutch and you have to answer in Dutch. Solutions and English version on last page 1. In welk
Nadere informatieThis appendix lists all the messages that the DRS may send to a registrant's administrative contact.
This appendix lists all the messages that the DRS may send to a registrant's administrative contact. Subject: 1010 De houdernaam voor #domeinnaam# is veranderd / Registrant of #domeinnaam# has been changed
Nadere informatieInvloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur
Invloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur M. Zander MSc. Eerste begeleider: Tweede begeleider: dr. W. Waterink drs. J. Eshuis Oktober 2014 Faculteit Psychologie en Onderwijswetenschappen
Nadere informatieInformatiebrochure voor de patiënt. (alitretinoïne) Zwangerschapspreventieprogramma
Informatiebrochure voor de patiënt (alitretinoïne) Zwangerschapspreventieprogramma Achtergrondinformatie over deze brochure Informatie over geboorteafwijkingen Deze brochure bevat belangrijke informatie
Nadere informatieRisico Minimalisatie Materiaal. betreffende tolcapon 100 mg en 200 mg tabletten. voor patiënten
Risico Minimalisatie Materiaal betreffende tolcapon 100 mg en 200 mg tabletten voor patiënten Inleiding Dit dagboek beschrijft aanbevelingen om belangrijke risico s van het geneesmiddel te beperken of
Nadere informatieANGSTSTOORNISSEN EN HYPOCHONDRIE: DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING (DUTCH EDITION) FROM BOHN STAFLEU VAN LOGHUM
Read Online and Download Ebook ANGSTSTOORNISSEN EN HYPOCHONDRIE: DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING (DUTCH EDITION) FROM BOHN STAFLEU VAN LOGHUM DOWNLOAD EBOOK : ANGSTSTOORNISSEN EN HYPOCHONDRIE: DIAGNOSTIEK STAFLEU
Nadere informatie