v27, FK Acute en chronische nociceptieve pijn Pagina 1 van 18

Transcriptie

1 v27, FK Acute en chronische nociceptieve pijn Pagina 1 van 18 Consultatiedocument Farmacotherapeutisch Kompas voor registratiehouders Graag reactie voor 31 maart 2017 van de registratiehouders die volgens de consultatieprocedure kunnen reageren 5 Acute en chronische nociceptieve pijn I Advies Volg bij pijnbehandeling een stapsgewijze aanpak en ga bij onvoldoende pijnstilling, contra-indicaties of een specifieke indicatie over naar de volgende stap. Begin met paracetamol. De volgende stap is een NSAID (diclofenac, ibuprofen of naproxen) eventueel in combinatie met paracetamol. De daaropvolgende stap is tramadol, bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De volgende stap is een sterkwerkend opioïd, oraal (morfine) of transdermaal (fentanylpleister), bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De laatste medicamenteuze stap is subcutane of intraveneuze toediening van een sterkwerkend opioïd (morfine). Bij pijn met een oncologische oorzaak wordt meestal gelijk met sterkwerkende opioïden gestart, bij voorkeur gecombineerd met paracetamol en/of een NSAID. Zorg bij doorbraakpijn dat, naast een effectieve onderhoudsbehandeling, ook snelwerkende pijnstilling als rescue-medicatie beschikbaar is (wees bedacht op het sterk verslavende effect). Neem eventueel contact op met het palliatieteam. 10 Aanvullingen op standaardadvies Middel Aanvullende zin acetylsalicylzuur Vanwege meer kans op gastro-intestinale complicaties (carbasalaatcalcium) gaat bij de behandeling van pijn de voorkeur uit naar conventionele prostaglandinesynthetaseremmers (zoals ibuprofen, naproxen en diclofenac) boven acetylsalicylzuur. acetylsalicylzuur/ascorbinezu ur acetylsalicylzuur/paracetamo l/coffeïne alfentanil buprenorfine codeïne diclofenac/misoprostol Vanwege meer kans op gastro-intestinale complicaties gaat bij de behandeling van pijn de voorkeur uit naar conventionele prostaglandinesynthetaseremmers (zoals ibuprofen, naproxen en diclofenac) boven acetylsalicylzuur. De toevoeging van ascorbinezuur aan acetylsalicylzuur heeft geen voordelen. De vaste combinatie van acetylsalicylzuur met paracetamol en coffeïne wordt afgeraden; er is geen plaats voor deze combinatie in de therapie. De toepassing van alfentanil is beperkt. Alfentanil wordt als analgeticum gebruikt tijdens anesthesie bij kortdurende en poliklinische ingrepen en in combinatie met een hypnoticum om anesthesie bij kinderen in te leiden. Het gebruik van buprenorfine in de eerstelijnszorg wordt afgeraden vanwege onvoldoende ervaring met dit middel en geen bewezen voordelen ten opzichte van morfine of fentanyl en bovendien hogere kosten [1]. Codeïne is een prodrug van morfine. Gebruik van (vaste combinaties van paracetamol met) codeïne wordt afgeraden bij de behandeling van pijn vanwege onvoldoende effect en frequent optreden van bijwerkingen [1]. Het gebruik van misoprostol in vaste combinatie met diclofenac is alleen een alternatief bij een contraindicatie voor een protonpompremmer in combinatie met diclofenac. Misoprostol geeft in de noodzakelijk

2 v27, FK Acute en chronische nociceptieve pijn Pagina 2 van 18 hydromorfon metamizol (dipyron) methadon nalbufine nicomorfine oxycodon/naloxon paracetamol/ascorbinezuur paracetamol/coffeïne paracetamol/coffeïne/ascorbi nezuur paracetamol/codeïne paracetamol/propyfenazon/c offeïne paracetamol/tramadol hoge doseringen frequent aanleiding tot maagdarmstoornissen, zoals diarree en buikpijn [1]. Hydromorfon is een alternatief voor morfine bij de behandeling van ernstige pijn bij patiënten met een maligniteit. Intraveneuze toediening van metamizol (dipyron) bij postoperatieve pijn bij volwassenen is een alternatief bij patiënten met een relatieve of absolute contraindicatie voor andere NSAID s [5]. Wees bedacht dat ernstige bloedbeeldafwijkingen kunnen voorkomen. Methadon is alleen een alternatief voor pijn bij patiënten met een maligniteit indien morfine en fentanyl niet goed werkzaam zijn of onacceptabele bijwerkingen veroorzaken. Het dient, vanwege het risico op bijwerkingen (als gevolg van cumulatie door lange en individueel wisselende halfwaardetijden), alleen te worden voorgeschreven in overleg met een palliatieteam [1]. Nalbufine is een partiële opiaat-agonist/antagonist; de toepassing hiervan heeft geen bewezen voordelen. Voor kortdurende verlichting van matige tot ernstige pijn en behandeling van pre- en postoperatieve pijn, waarbij behandeling met een opioïd vereist is, gaat de voorkeur uit naar behandeling met een opioïd-agonist, omdat met deze middelen meer ervaring bestaat. Nicomorfine is een prodrug van morfine en heeft geen voordelen boven morfine. Bij acute en chronische hevige pijn waarbij behandeling met een opioïd vereist is, gaat de voorkeur uit naar behandeling met morfine. Om obstipatie door opioïdgebruik bij patiënten met ernstige pijn te voorkomen, is toevoeging van een laxans aan de behandeling aangewezen vanaf de start van de opioïd-behandeling. Het is niet aangetoond dat de vaste combinatie oxycodon/naloxon even goed of beter is dan oxycodon in combinatie met een laxans als aparte preparaten. De combinatie van paracetamol met ascorbinezuur heeft geen voordelen boven paracetamol alleen. Bij acute pijn bij volwassenen kan het toevoegen van coffeïne ( mg per dag) aan de adviesdosering van paracetamol bij een kleine groep patiënten (5 10% extra) tot een goede pijncontrole leiden. Dit is onderzocht bij pijnstilling post partum, dentale pijn, postoperatieve pijn en bij hoofdpijn [6]. De toevoeging van ascorbinezuur aan de combinatie paracetamol/coffeïne heeft geen voordelen boven de combinatie paracetamol/coffeïne alleen. Gebruik van (vaste) combinaties met codeïne wordt vanwege onvoldoende effect en frequent optreden van bijwerkingen afgeraden bij behandeling van pijn [1]. De vaste combinatie van propyfenazon met paracetamol en coffeïne heeft meer risico s dan de stoffen afzonderlijk. Er is geen plaats voor deze combinatie in de therapie. Bij onvoldoende resultaat van een maximale dosis paracetamol en een NSAID kan een opioïd worden

3 v27, FK Acute en chronische nociceptieve pijn Pagina 3 van 18 pethidine toegevoegd, in een dosering afgestemd op de individuele behoefte van de patiënt. Met een vaste combinatie van tramadol en paracetamol in een relatief lage dosering is deze individuele instelling lastig. Daarom wordt gebruik van vaste combinaties van tramadol en paracetamol afgeraden [1]. Pethidine is niet geschikt voor chronisch gebruik vanwege risico op bijwerkingen door cumulatie van de toxische metaboliet norpethidine en omdat het alleen parenteraal kan worden gegeven. piritramide remifentanil sufentanil tapentadol ziconotide Piritramide heeft geen voordelen boven morfine bij de behandeling van hevige pre-, peri- en postoperatieve pijn. Remifentanil wordt gebruikt tijdens inductie of onderhoud van algehele anesthesie en bij kunstmatig beademde intensive care-patiënten. Sufentanil wordt gebruikt bij operatieve ingrepen onder algehele anesthesie, postoperatieve epidurale pijnbestrijding en epidurale pijnbestrijding tijdens weeën en partus. Tapentadol heeft geen bewezen voordelen boven morfine. Ziconotide wordt intrathecaal toegepast bij de behandeling van ernstige chronische pijn wanneer pijnbestrijding met spinaal toegediend morfine en eventueel andere middelen onvoldoende effectief is of wegens bijwerkingen niet meer mogelijk is II Behandeling Definitie Nociceptieve pijn ontstaat door actuele of dreigende beschadiging van weefsel en is het gevolg van activatie van nociceptoren in de huid, bindweefsel, spieren, botten of ingewanden. De activatie van nociceptoren wordt geïnduceerd door fysische factoren (warmte, kou, rek, druk) en/of chemische factoren die vrijkomen bij weefselschade (ontstekingsmediatoren zoals o.a. prostaglandine, histamine, bradykinine, cytokinen en serotonine). Pijnsignalen worden onderweg naar de thalamus en cortex op alle niveaus gemoduleerd. Zo wordt het pijnsignaal bijvoorbeeld via opioïdreceptoren getemperd door endogene opioïden als enkefalines, endorfines en dynorfines. Acute nociceptieve pijn is pijn die direct bij weefselbeschadiging optreedt. Als de pijn langer aanwezig is dan de te verwachten tijdsperiode voor herstel na weefselbeschadiging of ziekte, wordt gesproken van chronische pijn. Chronische pijn is een aanhoudend, multifactorieel gezondheidsprobleem, waarbij lichamelijke, psychische en sociale factoren in verschillende mate en in wisselende onderlinge samenhang een rol spelen bij pijnbeleving, pijngedrag, ervaren beperkingen en ervaren verminderde kwaliteit van leven. Doorbraakpijn is een tijdelijke verergering van pijn die spontaan of ten gevolge van een uitlokkende factor optreedt, ondanks relatief stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn. Doorbraakpijn treedt met name op bij maligniteit en vooral in de palliatieve fase. Acute pijn levert in de regel direct een adequate lichamelijke reactie op, waarbij geprobeerd wordt aanraking met de pijnprikkel te beëindigen. Er is een duidelijke relatie tussen de schadelijke prikkeling en de pijn. Na herhaaldelijke en meestal

4 v27, FK Acute en chronische nociceptieve pijn Pagina 4 van intense pijnprikkels kan perifere sensitisatie optreden, wat zorgt voor een drempelverlaging en toegenomen pijn bij pijnprikkels (hyperalgesie). Als deze fase lang aanhoudt (enkele dagen tot weken) kan zich chronische pijn ontwikkelen. Er bestaan verschillende theorieën over het ontstaan van chronische pijn. Een van de meest waarschijnlijke betreft het optreden van centrale sensitisatie. Hierbij is sprake van een aanhoudende sensitisatie waarbij pijn niet langer werkt als alarmsignaal, maar waarbij onschuldige prikkels die normaal geen pijn geven pijnklachten veroorzaken. De pijn is heviger dan verwacht bij de betreffende prikkel of verspreidt zich buiten het gebied van de aangedane plek. Dit wordt veroorzaakt door neuronale veranderingen in het centrale zenuwstelsel. Diverse lichamelijke, psychische en sociale factoren spelen een rol bij het ontstaan van chronische pijn. Chronische pijn kan nociceptief zijn, maar ook bestaan uit een combinatie van nociceptieve en neuropathische pijn. Chronische pijn heeft een grote invloed op de kwaliteit van leven, het dagelijks functioneren en de stemming. Chronische pijn is geassocieerd met fysieke inactiviteit, verminderde zelfredzaamheid, slaapproblemen en sociale isolatie. De pijnbeleving kan verergeren door klachten als angst, depressie, onrust, onzekerheid, eenzaamheid en verveling. Factoren als aandacht, geruststelling, voorlichting en afleiding kunnen de pijn verminderen. Symptomen Pijn is een onprettige, sensorische en emotionele ervaring. Pijnbeleving is subjectief bepaald. Veel verschillende psychische, sociale en culturele factoren bepalen hoe mensen een pijnprikkel ervaren, welke betekenis zij aan de pijn toekennen en hoe zij de klacht omschrijven. Behandeldoel Behandeling van acute pijn heeft tot doel de pijnbeleving te verminderen en het ontstaan van chronische pijn te voorkomen. Bij chronische pijn is verbetering van het functioneren het belangrijkste doel van de behandeling. Uitgangspunten Een niet goed behandelde acute pijn is een risicofactor voor het ontstaan van chronische pijn. Met name bij chronische pijn is de medicamenteuze behandeling onderdeel van een multidimensionaal behandelplan met aandacht voor zowel somatische, psychische, sociale, culturele, spirituele aspecten. Chronische nociceptieve pijn komt vaak in combinatie voor met neuropathische pijn. Zie voor meer informatie <Link naar Achtergrondinformatie Neuropathische pijn>. Stapsgewijze pijnbehandeling Zoek de oorzaak en behandel deze. Zorg intussen voor adequate pijnstilling. Volg daarbij een stapsgewijze aanpak, gebaseerd op de pijnladder van de WHO [7,8]. Bepaal de keuze van de behandeling in overleg met de patiënt. Start bij hevige pijn en/of contra-indicaties voor NSAID s direct met (zwakwerkende) opioïden, bij voorkeur in combinatie met paracetamol en/of een NSAID. Vermijd opioïden bij chronische pijn door onbekende oorzaak. Geef bij chronische pijn door een benigne oorzaak alleen op strikte indicatie opioïden. Het risico op (ernstige) bijwerkingen is dosisafhankelijk. Het risico op gewenning en dosisescalatie bij chronisch gebruik van sterkwerkende opioïden moet niet worden onderschat. Het streven is, met uitzondering van in de palliatieve fase, om pijnmedicatie tijdelijk te gebruiken en bij adequate pijnstilling af te bouwen. Zelfzorg Belangrijk is te informeren naar het gebruik van vrij verkrijgbare pijnstillers en de risico s ervan met de patiënt te bespreken, met name bij het gebruik van NSAID s bij risicopatiënten. Houd rekening met het risico op overdosering bij gebruik van

5 v27, FK Acute en chronische nociceptieve pijn Pagina 5 van 18 verschillende soorten paracetamolbevattende preparaten Combineren van pijnstillers Door het combineren van pijnstillers met verschillende farmacologische werkingsmechanismen (bijvoorbeeld combinatie van een NSAID of opioïd met paracetamol) kan een synergistisch effect worden verkregen, met een groter pijnstillend effect en minder bijwerkingen dan monotherapie met één middel in hoge dosering. Een nadeel van het combineren van middelen is dat meer preparaten/pillen ingenomen moeten worden. Maak op basis van genoemde vooren nadelen met de patiënt een afweging over het al dan niet combineren van middelen. Dosering Bij pijn met tussenpozen en aanvalsgewijze pijn, kunnen pijnstillers naar behoefte ( zo nodig ) worden gebruikt. Bij een continue pijn is het belangrijk dat de pijnstillers op vaste innametijden worden gebruikt; een stabiele serumconcentratie zorgt voor betere pijnstilling. De dosering dient op geleide van de pijn te worden verhoogd tot adequate pijnstilling is bereikt. Het effect dient bij blijvende klachten of onvoldoende pijnstilling regelmatig te worden geëvalueerd, om zo nodig de dosering en/of het middel aan te passen. In tegenstelling tot bij paracetamol en NSAID's is er bij opioïdagonisten (zoals fentanyl, hydromorfon, methadon, morfine, oxycodon en tramadol) geen plafondeffect, dat wil zeggen dat er voor een opioïde-dosering geen maximale bovengrens bestaat waarboven geen additioneel analgetisch effect meer kan worden verkregen. Het verlagen van de dosering van opioïden (bijvoorbeeld bij afname van de pijn) dient geleidelijk te gebeuren om onthoudingsverschijnselen te voorkomen. Het NHG adviseert de dosering elke 2-7 dagen te halveren [1]. Het IKNL geeft aan dat om de dag halveren van de dosering een veilig afbouwschema is [3]. Toedieningsvormen Orale toediening van pijnstillers heeft de voorkeur, vanwege het gebruiksgemak en de relatief stabiele serumconcentratie die kan worden opgebouwd. Na orale toediening treedt bij de meeste pijnstillers pas na 30 minuten tot 2 uur een effect in. Bij lokale spier- en gewrichtspijn heeft lokale toepassing van NSAID s de voorkeur boven systemische toediening i.v.m. een kleinere kans op bijwerkingen. Bij acute, heftige pijn geeft een intraveneuze bolusinjectie het snelst effect. Bij subcutane en intramusculaire toediening bestaat de kans op grotere fluctuaties qua absorptie, waardoor het effect minder voorspelbaar is. Bij patiënten met atrofisch spierweefsel, zoals ouderen of bedlegerige patiënten, is een intramusculaire toediening bovendien pijnlijker [4]. Intramusculaire toediening van analgetica bij oncologische patiënten is volgens de richtlijn van het IKNL obsoleet [3]. Transdermale, oromucosale en intranasale toedieningsvormen zijn essentieel voor patiënten met bv. slikproblemen, aanhoudende misselijkheid, braken en patiënten waarbij de algehele situatie hiertoe aanleiding geeft, zoals bij doorbraakpijnen in de palliatieve fase. Transdermale pijnbestrijding is minder goed te reguleren door een variabele afgifte afhankelijk van het subcutane vetweefsel en de lange eliminatiehalfwaardetijd. Bij een toegenomen huiddoorbloeding (bv door zweten, koorts, warme douche of onder occlusie) wordt de absorptie versneld en hierdoor bestaat er meer kans op bijwerkingen. Rectale toediening wordt niet aangeraden, omdat de absorptie en daarmee het pijnstillend effect heel wisselend is, zeker als er ook sprake is van obstipatie of diarree. Ouderen Voor sommige geneesmiddelgroepen van pijnmedicatie hebben ouderen een

6 v27, FK Acute en chronische nociceptieve pijn Pagina 6 van verhoogde gevoeligheid. Start daarom bij ouderen met een lage dosis en titreer zorgvuldig opwaarts (start low, go slow) op geleide van de pijn en het optreden van bijwerkingen. De Verenso multidisciplinaire richtlijn Pijn bepleit terughoudendheid bij het voorschrijven van NSAID s bij ouderen, alleen bij artritis zou voorzichtig en kortdurend een (klassiek) NSAID in combinatie met een protonpompremmer kunnen worden toegepast [4]. Pijn bij maligniteit en in palliatieve fase Voor de behandeling van matig tot ernstige pijn bij een maligniteit en in de palliatieve fase zijn sterkwerkende opioïden middelen van eerste keus en kan de behandeling gelijk daarmee gestart worden. Als paracetamol en/of een NSAID al in gebruik zijn, dan kan dit worden gecontinueerd, zolang het gelijktijdig innemen van meerdere pillen/preparaten niet tot problemen leidt [3]. Parenterale toediening heeft de voorkeur als snelle pijnstilling gewenst is, voor het bepalen van de opioïdbehoefte of als orale of transdermale toediening niet mogelijk of onvoldoende effectief is of moeilijk behandelbare bijwerkingen veroorzaakt. Rectale toediening wordt alleen als tijdelijke noodoplossing geadviseerd, omdat de absorptie onvoorspelbaar is [3, 5]. Pijn bij maligniteit kan zowel nociceptief als neuropathisch van aard zijn. Voor de behandeling van neuropathische pijn zie [link naar AI Neuropathische pijn]. Doorbraakpijn bij maligniteit Zorg dat naast een onderhoudsbehandeling met langwerkende toedieningsvormen ook een snelwerkend preparaat voor de patiënt beschikbaar is om zo nodig bij doorbraakpijn erbij te gebruiken. Gebruik daarvoor bij voorkeur hetzelfde opioïd als het middel van onderhoudsbehandeling. De keuze voor de toedieningsvorm (oraal, oromucosaal, intranasaal of parenteraal) is afhankelijk van de toepasbaarheid en de voorkeur van de patiënt. Wees bedacht op het sterk verslavende effect bij gebruik van kortwerkende opiaten. De dosering van de doorbraakmedicatie bij orale medicatie bedraagt 10 15% van de 24-uurs dosering van het langwerkende opioïd [1,3]. Start bij buccaal of intranasaal toegediend fentanyl met een vaste dosering, onafhankelijk van de onderhoudsdosering fentanyl. Verhoog vervolgens de dosering van de doorbraakmedicatie op geleide van het effect. Doorbraakmedicatie mag zo vaak worden gebruikt als noodzakelijk is, mits er wel voldoende tijd is verstreken na de laatste toediening om het effect te kunnen beoordelen. Als meer dan driemaal per 24 uur doorbraakmedicatie nodig is of als de patiënt klaagt over toenemende pijn, de 24-uurs onderhoudsdosering (exclusief de extra giften) met 50% verhogen [1,3]. Dit geldt niet als de doorbraakpijn zuiver situatief gerelateerd is, zoals bij de verzorging of bepaalde fysieke activiteiten van de patiënt. Geef bij bewegings- of zorggerelateerde doorbraakpijn het snelwerkende preparaat minuten van tevoren. Verhoog bij ophoging van de onderhoudsdosering de dosering van de doorbraakmedicatie evenredig mee [1,3]. Opioïdrotatie Er bestaan grote intra- en interindividuele verschillen in de effecten en bijwerkingen van de verschillende opioïden. Het kan bij onvoldoende effect of bijwerkingen daarom zinvol zijn om van opioïdpreparaat te wisselen. Het switchen naar een ander opioïd wordt opioïdrotatie genoemd. In figuur is een omrekeningstabel voor opioïdrotatie weergegeven voor switchen van of naar morfine, oxycodon, fentanyl en hydromorfon (Zie link naar tabel 6 NHG standaard Pijn). Bij het wisselen van opiaten vanwege bijwerkingen wordt een startdosering van 75% van de equivalente dosering van het alternatief aangehouden. Als van opioïd wordt gewisseld vanwege onvoldoende pijnstilling, dan kan gestart worden met de equivalente dosering van het alternatief. Bij het switchen van een oraal opioïd met vertraagde afgifte naar een transdermaal preparaat, is het noodzakelijk op de eerste dag na het aanbrengen van de pleister tevens het orale opioïd met vertraagde afgifte te geven maar in een gehalveerde Opmerking [TDO1]: Hier komt geen figuur toch, gewoon link naar NHGtabel (hieronder nog eens)

7 v27, FK Acute en chronische nociceptieve pijn Pagina 7 van 18 dosering. 5 III Stappenplan behandeling Onderstaand stappenplan is gebaseerd op de WHO-pijnladder [7,8]. Voor de behandeling van matige tot ernstige pijn bij een maligniteit en in de palliatieve fase zijn sterkwerkende opioïden middelen van eerste keus en wordt begonnen bij stap 5. Acute en chronische nociceptieve pijn Stap 1 Niet-medicamenteuze adviezen [1]: Let op! Toelichting Stap 2 Bij acute pijn uitleg over: - de mogelijke oorzaak van pijn en de behandeling daarvan; - doorgaan met dagelijkse activiteiten en in beweging blijven, ook bij pijn, voor zover mogelijk; - aanpassing van werkzaamheden aan pijnklachten en situatie. Bij chronische pijn uitleg over: - dat chronische pijn zonder duidelijke oorzaak geen waarschuwingssignaal is van weefselschade en verder onderzoek naar een lichamelijke oorzaak niet is geïndiceerd; - factoren die de pijn negatief kunnen beïnvloeden zoals stress, angst, depressiviteit, frustratie en overbelasting; - factoren die de pijn positief kunnen beïnvloeden zoals gezonde leefwijze met voldoende afleiding, ontspanning en beweging. Bovenstaande adviezen zijn niet zonder meer toepasbaar bij (terminale) oncologische patiënten [1]. Niet-medicamenteuze adviezen dienen te worden gecombineerd met medicamenteuze behandeling (zie stap 2). Paracetamol (oraal) op vaste tijden. Opmerking [TDO2]: De stappen moeten nog wat anders worden geformuleerd, maar dat is iets voor bij het invoeren (kijk nu meer naar leesbaarheid tekst). Let op! Toelichting Probeer bij voldoende afname van de pijn de medicatie af te bouwen [1]. Houd rekening met het gebruik van pijnstillers als zelfzorg. De maximale dosering per dag is afhankelijk van de leeftijd, gebruiksduur en aanwezigheid van risicofactoren voor leverschade [Zie preparaattekst voor doseringsadvies <link> en zie hieronder bij Toelichting). Op grond van uitgebreide klinische ervaring en het brede veiligheidsprofiel, en in aansluiting op de WHO-pijnladder, is paracetamol de pijnstiller van eerste keus bij de start van de behandeling van acute en chronische niet-ernstige tot matige pijn [1]. Daarbij gaat de voorkeur uit naar orale toediening omdat het effect na rectale toediening langzaam intreedt en zeer wisselend is. De maximale dagdosering bij het gebruik langer dan 1 maand is 2,5 g bij afwezigheid van aanvullende risicofactoren. [hier link naar <NHG-Standpunt Wat is de maximale dagdosering van paracetamol die voor chronisch gebruik bij benigne aandoeningen (zoals artrose) aanbevolen kan worden>]. Eventueel kan paracetamol in het ziekenhuis intraveneus toegediend worden. Hepatotoxiciteit Een klein deel (ca. 5 10%) van het ingenomen paracetamol wordt

8 v27, FK Acute en chronische nociceptieve pijn Pagina 8 van 18 door het CYP450-enzymsysteem (vooral CYP2E1) omgezet in een reactieve metaboliet van paracetamol (Nacetylparabenzochinonimine); een zeer hepatotoxische stof, die normaliter snel wordt geïnactiveerd door conjugatie met glutathion. Bij een overdosering van paracetamol raakt de gluthathion-voorraad uitgeput. Dit leidt tot acute leverschade (zie <link toxicologie.org). Additionele risicofactoren De kans op en de ernst van leverschade nemen toe door het ontstaan van meer hepatotoxische metabolieten bij aanwezigheid van risicofactoren, ook bij normale doseringen, zoals: een pre-existente leveraandoening, hoge leeftijd, genetisch bepaald vertraagd metabolisme, vasten, chronische ondervoeding en ondergewicht (< 50 kg), chronisch alcoholgebruik (> 2 alcoholconsumpties per dag), roken, gecombineerd gebruik van geneesmiddelen die op het CYP450- niveau interacteren met paracetamol [1]. Verlaag bij aanwezigheid van risicofactoren de maximale dagdosering (zie <link preparaattekst>). De maximale dagdosering bij gebruik > 1 maand is bij volwassenen met een risicofactor voor leverschade 2 g. Bij aanwezigheid van meerdere risicofactoren tegelijk kan het nodig zijn de maximale dagdosering paracetamol te verlagen tot 1,5 g. Stap 3 NSAID Bij gelokaliseerde spier- of gewrichtspijn: lokale NSAID s (diclofenac of ibuprofen) [1] In overige gevallen: Een klassiek NSAID (diclofenac, ibuprofen of naproxen) bij voorkeur oraal, zo nodig rectaal of i.m. of i.v. Kies het NSAID op basis van patiëntkarakteristieken (zie Let op). Combineer het NSAID zo mogelijk met paracetamol (voor een synergistisch pijnstillend effect) als het NSAID onvoldoende effectief is. Bij onvoldoende effect het middel vervangen door een ander NSAID uit dezelfde groep. Overweeg deze stap over te slaan bij hevige pijn of een contraindicatie voor NSAID s (zie Let op). Probeer bij voldoende afname van de pijn de pijnmedicatie af te bouwen. Let op! [1] Vermijd het combineren van verschillende NSAID s vanwege meer kans op bijwerkingen. Vermijd het combineren van ibuprofen of naproxen met salicylaten i.v.m. afname van de tromboprofylactische werking van salicylaten (ASA-preparaten t/m 100 mg), en hierdoor risico op cardiovasculaire events.

9 v27, FK Acute en chronische nociceptieve pijn Pagina 9 van 18 Geef NSAID s bij voorkeur alleen bij acute pijn, in zo laag mogelijke dosering en zo kort mogelijk. Schrijf géén NSAID s voor aan patiënten met een voorgeschiedenis van een anafylactische reactie op een NSAID (i.v.m. risico op een kruisovergevoeligheid). Kinderen: Kies voor ibuprofen als een NSAID is geïndiceerd bij kinderen. Acetylsalicylzuur bij kinderen wordt afgeraden in verband met een verhoogd risico op het voorkomen van het syndroom van Reye. Zwangerschap en borstvoeding: Advies volgens Lareb/TIS (teratologie informatie service): In de eerste helft van de zwangerschap is incidenteel gebruik van NSAID s toegestaan maar chronisch gebruik niet. In de tweede helft van de zwangerschap zijn NSAID s gecontraindiceerd [2]. Tijdens borstvoeding kunnen ibuprofen en diclofenac worden gebruikt [2]. Kwetsbare ouderen: Schrijf bij voorkeur geen systemische NSAID s voor aan kwetsbare ouderen. Bij dermaal gebruik is de kans op bijwerkingen klein. Indien een NSAID in verband met artritis noodzakelijk is, kies dan voor kortdurend gebruik van een klassiek NSAID in combinatie met een protonpompremmer [1,4]. Patiënten met cardiovasculaire risico s: Schrijf bij voorkeur geen systemische NSAID s voor aan patiënten met een myocardinfarct of CVA in voorgeschiedenis. Indien een NSAID noodzakelijk is, kies voor naproxen vanwege het laagste cardiovasculaire risico; diclofenac is bij deze patiëntencategorie gecontra-indiceerd [1]. De kans op farmacodynamische interactie tussen naproxen en acetylsalicylzuur is aanwezig. Bij de combinatie met acetylsalicylzuur als profylacticum lijkt diclofenac juist de voorkeur te hebben doordat het geen farmacodynamische interactie heeft met acetylsalicylzuur. Overleg met behandelende cardioloog van de patiënt voor het maken van een keus. Patiënten met gastro-intestinale risico s: Schrijf bij voorkeur geen NSAID s voor aan patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen. Indien een NSAID noodzakelijk is, kies dan vanwege het laagste risico op gastro-intestinale complicaties voor diclofenac of ibuprofen in combinatie met een protonpompremmer [link naar Indicatietekst Maagklachten] [1] Monitoring: Controleer de nierfunctie op indicatie (bijv. gebruik van Aceremmer, diureticum) voorafgaand aan, één week na het starten van NSAID en regelmatig tijdens het chronisch gebruik hiervan. Pas de dosering zo nodig aan [1]. Niet gebruiken bij een egfr < 30 ml/min/1,73m 2. Bij voorkeur niet voorschrijven bij hypertensie en hartfalen. Monitor dan de bloeddruk c.q. veregering van de symptomen. Raadpleeg verder de preparaattekst [1, volgt Richtlijn Polyfarmacie

10 v27, FK Acute en chronische nociceptieve pijn Pagina 10 van 18 Toelichting [1] bij ouderen]. Er is een onvoorspelbare individuele variabiliteit in het pijnstillend effect van NSAID s. Bij onvoldoende effect is het zinvol om het middel te vervangen door een ander NSAID uit dezelfde groep. Lokale NSAID s Bij gelokaliseerde spier- en lokale gewrichtspijn hebben lokale NSAID s de voorkeur omdat hierbij een goede pijnreductie en minder systemische bijwerkingen wordt verwacht. Gegevens over lokale toepassing langer dan 3 weken ontbreken. NSAID s lijken ook geschikt voor ouderen met verminderde nierfunctie of patiënten met hartfalen [1]. In de Verenso-richtlijn (2012) voor de behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen hebben NSAID s nog geen duidelijke plaats gekregen vanwege de beperkte gegevens over de effectiviteit en veiligheid, zeker op de langere termijn [4]. Orale NSAID s Door behandeling met NSAID s te combineren met paracetamol kan worden volstaan met een lagere dosering van het NSAID met gelijkblijvend effect, maar een kleinere kans op bijwerkingen. Er zijn geen belangrijke verschillen in werkzaamheid tussen de verschillende klassieke NSAID s en COX-2-selectieve NSAID s. Er zijn wel relevante verschillen in het risico op bijwerkingen. De COX-2-selectieve NSAID s veroorzaken op korte termijn minder gastro-intestinale complicaties dan de klassieke NSAID s, maar de kans op aspecifieke maagklachten is bij beide soorten ongeveer gelijk. Het NHG raadt het gebruik van COX-2-selectieve NSAID s niet aan vanwege een hoger risico op cardiovasculaire complicaties zonder aangetoonde voordelen ten opzichte van de klassieke NSAID s gecombineerd met een protonpompremmer. Postoperatief: COX-2-selectieve NSAID s zijn niet geregistreerd voor postoperatieve pijn. Desondanks adviseert de NVA in hun richtlijn (Postoperatieve pijn) deze middelen te overwegen in specifieke gevallen zoals bij patiënten met verhoogde kans op gastro-intestinale complicaties, bij operaties die gepaard gaan met een verhoogd bloedverlies of bij patiënten met NSAID-sensitief astma [5]. Maligniteit: voor de behandeling van pijn bij maligniteiten kunnen selectieve COX-2-remmers volgens het IKNL in zeldzame gevallen worden overwogen bij (meer kans op) maagproblemen of bij patiënten met een verhoogde bloedingsneiging [3]. Additionele risicofactoren: Bij een verminderd circulerend volume (bijvoorbeeld bij dehydratie, diureticagebruik of hartfalen), bij levercirrose of bij een verminderde nierfunctie neemt de prostaglandinesynthese toe als een compensatiemechanisme. NSAID s verstoren dit beschermende compensatiemechanisme door een sterke vasoconstrictie in de nieren. Ze kunnen acute nierinsufficiëntie en water- en zoutretentie veroorzaken en daarmee hypertensie en hartfalen doen ontstaan of verergeren [1]. Opmerking [TDO3]: Beetje gek op deze plek te verwijzen, is niet specifiek, zou ik weghalen. Idem voor hier beneden (Toelichting [3]) Stap 4 Zwakwerkend opioïd: tramadol (oraal of rectaal) Combineer tramadol met paracetamol of een NSAID als deze afzonderlijk onvoldoende effect hebben. Vaste combinatiepreparaten met paracetamol worden afgeraden i.v.m.

11 v27, FK Acute en chronische nociceptieve pijn Pagina 11 van 18 de lage dosering van paracetamol en hierdoor onvoldoende effect [1]. Probeer bij voldoende afname van de pijn de medicatie af te bouwen. Bij pijn t.g.v. een maligniteit wordt deze stap overgeslagen (zie stap 5). Let op! Informeer de patiënt dat het alleen is toegestaan motorvoertuigen te besturen na gebruik van een stabiele dosering tramadol langer dan 2 weken [1]. Beperk bij leverinsufficiëntie of een verminderde nierfunctie (egfr 10 30ml/min/1.73 m 2 ) de dosering tot maximaal 100 mg per keer en verleng toedieningsinterval naar 12 uur. Wees terughoudend bij kwetsbare ouderen. Indien behandeling met tramadol noodzakelijk is (geen andere opties), start met lage dosering en titreer langzaam op (bv. in de vorm van druppels) [1,4]. Bij poor, intermediate of ultrarapid CYP2D6-metabolizers: pas zo nodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker. Bij dagdoseringen hoger dan 400 mg, in het bijzonder in combinatie met SSRI s, SNRI s en TCA s, bestaat het risico op het serotoninesyndroom (symptomen o.a.: hyperthermie, zweten, myoclonieën, tremor, spierrigiditeit, kaakkramp, motorische onrust, verwardheid, hallucinaties, agitatie, angst en coma). Combineer bij signalen van obstipatie met een laxans <verwijzing naar indicatietekst obstipatie>. Overweeg bij voldoende pijnstilling de omzetting naar een preparaat met gereguleerde afgifte. Na chronisch gebruik niet plotseling staken maar afbouwen. Toelichting De toepassing van tramadol wordt beperkt door het frequent optreden van bijwerkingen. Tramadol biedt qua effectiviteit geen voordelen boven de sterkwerkende opioïden [1]. Diverse studies laten zien dat tramadol bij heftige pijn slechts in geringe mate effectief is, terwijl het bijwerkingenprofiel vergelijkbaar is met de sterkwerkende opioïden met grotere voorspellende effectiviteit. Tramadol veroorzaakt minder vaak obstipatie dan andere opiaten. De kans op bijwerkingen zoals misselijkheid en duizeligheid aan het begin van de behandeling kan worden beperkt door langzaam de dosis op te hogen. Tramadol heeft in een therapeutische dosering een negatieve invloed op de rijvaardigheid. Na twee weken gebruik van een stabiele dosering is tramadol rijveilig. Bij ouderen dient men terughoudend en voorzichtig te zijn met het toepassen van tramadol, omdat bij ouderen frequenter en ernstigere bijwerkingen lijken op te treden. Bij het plotseling staken van tramadol kunnen onthoudingsverschijnselen optreden. Wees om die reden terughoudend met het chronisch gebruik van

12 v27, FK Acute en chronische nociceptieve pijn Pagina 12 van 18 tramadol [1]. Stap 5 Sterkwerkend opioïd: morfine oraal Bij slikproblemen of aanhoudende misselijkheid: fentanyl transdermaal of morfine parenteraal [zie stap 6][1]. -Combineer altijd met een laxans (zie Let op). -Continueer bij het starten van een opioïd, het gebruik van paracetamol en/of NSAID, mits inname van meerdere preparaten/pillen niet tot problemen leidt. Staak paracetamol en/of NSAID op proef als de patiënt eenmaal goed is ingesteld op het opioïd; herstart als de pijn toeneemt [5]. Kies als onderhoudsbehandeling bij morfine een oraal preparaat met gereguleerde afgifte en bij fentanyl een pleister. Combineer bij doorbraakpijn met een snelwerkend preparaat, bij voorkeur van hetzelfde opioïd: bij morfine: oraal (geen retard); bij fentanyl: oromucosaal, of eventueel intranasaal; bij continu subcutaan infuus: parenteraal als bolus. Geef bij situatieve doorbraakpijn de rescue-medicatie minuten van tevoren. Verhoog de basispijnstilling met 50% als > 3x per dag voor niet-situatieve doorbraakpijn rescuemedicatie noodzakelijk is. Wees bedacht op het sterk verslavende effect bij gebruik van kortwerkende opiaten. Switch bij onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen naar een ander opioïd (zie opioïdrotatietabel 6 NHG-standaard Pijn). Bij opioïdrotatie vanwege bijwerkingen: geef 75% van de equianalgetische dosis. Bij opioïdrotatie vanwege onvoldoende effect: geef 100% van de equi-analgetische dosis. Probeer bij voldoende afname van de pijn de medicatie af te bouwen. Als de dosering verlaagd kan worden: halveer de dosering per 2 7 dagen [1]. Om de dag halveren wordt ook als een veilig afbouwschema beschouwd [4]. Let op! Vermijd opioïden bij acute ademhalingsdepressie, cyanose, hersentrauma, verhoogde intracraniale druk, coma, overgevoeligheid. Wees voorzichtig bij COPD-GOLD IV. Vermijd morfine bij leverinsufficiëntie of nierfunctiestoornis (egfr < 50 ml/min/1,73 m 2 ) in verband met accumulatie van morfine of actieve metabolieten hiervan en risico op intoxicatie [3,5]. Kies bij patiënten met een nierfunctiestoornis (egfr < 50 ml/min/1,73 m 2 ) en/of dehydratie bij voorkeur oxycodon, hydromorfon of fentanyl. Doseringsaanpassing is voor deze middelen niet nodig. Vermijd transdermale toediening bij cachectische patiënten (waarbij de hoeveelheid subcutaan vet sterk is afgenomen), vanwege risico op overdosering [3].

13 v27, FK Acute en chronische nociceptieve pijn Pagina 13 van 18 Wees bij een pleister bedacht op meer bijwerkingen als er sprake is van toename van de huiddoorbloeding (bv. door transpiratie, koorts, warme douche, elektrische deken). Pijnbestrijding met een pleister is door variatie in opname en lange halfwaardetijd minder goed te reguleren dan orale behandeling. Voorkom obstipatie door gelijktijdig te starten met een laxans (tenzij er sprake is van diarree) [verwijzing naar indicatietekst Obstipatie] [1]. Voeg bij misselijkheid in het begin van de behandeling of als misselijkheid optrad bij eerder opioïdgebruik kortdurend een anti-emeticum toe (metoclopramide of domperidon). Informeer dat het alleen is toegestaan motorvoertuigen te besturen na gebruik van een stabiele dosering opioïden langer dan 2 weken. Interacties van belang voor de keuze van een middel binnen de groep: Fentanyl is een substraat voor CYP3A4, en oxycodon is een substraat voor CYP3A4 en CYP2D6. Gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die de CYP3A4- en CYP2D6-activiteit beïnvloeden, leidt tot een verandering in serumconcentratie van fentanyl en/of oxycodon. Een doseringsaanpassing is in bovengenoemde situaties noodzakelijk. Gelijktijdig gebruik van fentanyl of oxycodon met SSRI's of SNRI's kan leiden tot het serotoninesyndroom (symptomen o.a.: hyperthermie, zweten, myoclonieën, tremor, spierrigiditeit, kaakkramp, motorische onrust, verwardheid, hallucinaties, agitatie, angst en coma). Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met een MAO-remmer neemt de kans op het serotoninesyndroom toe; vermijd gebruik van een morfinomimeticum tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer. Raadpleeg voor meer informatie de preparaatteksten. Toelichting -Sterkwerkende opioïden zijn zeer effectieve analgetica. De meeste praktijkervaring is opgedaan met morfine, fentanyl, hydromorfon en oxycodon. Er is een sterke interindividuele variabiliteit waargenomen betreffende de effectiviteit en bijwerkingen van opiaten. Bij onvoldoende effectiviteit of onacceptabele bijwerkingen, kan het zinvol zijn van morfinepreparaat te wisselen (opioïdrotatie).<link naar tabel 6 NHG-standaard: opioïdrotatie > -Tapentadol heeft zowel een agonistisch effect op de μ-opioïde receptor (de nociceptieve pijncomponent) als een inhiberend effect op de noradrenaline-heropname (de neuropatische pijncomponent) en kan daarom ook werkzaam zijn bij neuropatische pijn. -De keuze tussen morfine en fentanyl is arbitrair. Beide zijn even

14 v27, FK Acute en chronische nociceptieve pijn Pagina 14 van 18 effectief. Argumenten die pleiten voor het gebruik van fentanylpleisters zijn: de toedieningsroute (niet oraal) waardoor kleiner risico op misselijkheid en obstipatie, geschikt voor patiënten met nierinsufficiëntie. Argumenten die pleiten tegen het gebruik van fentanylpleisters zijn: de kans op het loslaten van de pleister (bv. bij een vochtige huid door hevige transpiratie), variabele afgifte afhankelijk van de dikte van de onderhuidse vetlaag en de lange halfwaardetijd, waardoor abrupte aanpassing van de dosis niet mogelijk is [3]. -Obstipatie treedt op bij 40 70% van de patiënten die opioïden gebruiken. Om obstipatie te voorkomen is het belangrijk om gelijktijdig te starten met een laxans. Fentanyl veroorzaakt minder vaak obstipatie [3], desondanks wordt ook bij toediening van fentanyl standaard een laxans voorgeschreven. Het is beter het laxans te starten met een hoge dosering; stop bij diarree het laxans gedurende 24 uur en hervat daarna met een lagere dosering. Een eenmaal vastgelopen obstipatie moet met een klysma worden behandeld, wat extra belastend is voor de patiënt. -Misselijkheid treedt aan het begin van de behandeling en bij dosisverhoging in 15 30% van de patiënten op, meestal ten gevolge van een gastroparese of van een centrale werking op het braakcentrum [1]. Bij misselijkheid of als bij eerder opioïdgebruik misselijkheid is opgetreden, kan kortdurend een anti-emeticum zoals metoclopramide of domperidon worden gegeven. Langdurige combinatie wordt afgeraden vanwege het grote risico op obstipatie. Probeer bij persisterende misselijkheid of braken een opioïd met een andere toedieningsroute (transdermaal, rectaal of subcutaan) of overweeg opioïdrotatie. -Ademhalingsdepressie treedt bij de behandeling van pijn met opioïden maar zelden op, behalve bij snelle dosisverhogingen en mogelijk bij patiënten met COPD, die al een verhoogde pc0 2 hebben [3]. Combinatie met paracetamol en/of NSAID Het voordeel van het combineren van een sterkwerkend opioïd met paracetamol en/of NSAID is een mogelijk synergistisch pijnstillend effect en een opioïdsparend effect [5]. Het nadeel hiervan is het innemen van meerdere preparaten/pillen die de compliance negatief kan beïnvloeden. Onderzoeksresultaten zijn hierover niet eenduidig. Bij hoge doseringen van het opioïd (> 200 mg morfine/dag) lijkt toevoeging van paracetamol geen meerwaarde te hebben [5]. Het IKNL geeft als mogelijke strategie om een proefstop van de paracetamol en/of het NSAID te overwegen als de patiënt eenmaal goed is ingesteld op het opioïd. Bij wederom een toename van de pijn kan deze worden hervat [5]. Stap 6 Sterkwerkend opioïd, subcutaan of parenteraal Combineer altijd met een laxans (zie Let op). Let op! Vermijd oedemateuze insteekplaatsen vanwege de kans op slechte absorptie. Zoek bij roodheid en/of lokale pijn andere insteekplaats [3]. bij het switchen van orale morfine naar subcutaan, geef een

15 v27, FK Acute en chronische nociceptieve pijn Pagina 15 van 18 derde van de orale dagdosis. Bij fentanyl is de parenterale dosering gelijk aan die van transdermale [3]. Zie verder onder stap 5 (sterkwerkende opioïden). Toelichting [3] Alternatiev en (tweedelijn szorg) Fentanyl, methadon, morfine en oxycodon kunnen parenteraal worden toegediend. Meestal wordt morfine gebruikt. Parenterale toediening van opioïden is niet effectiever dan orale toediening, maar het effect treedt wel sneller op. Bovendien is de kans op bijwerkingen, met name obstipatie en misselijkheid, kleiner bij subcutane en parenterale toediening dan bij oraal gebruik. Met continue s.c.-toediening worden vergelijkbare serumconcentraties van opioïden bereikt als bij parenterale toediening. Irritatie rondom de insteekplaats van de naald is onder meer afhankelijk van het volume dat per 24 uur wordt toegediend en de concentratie van de oplossing. Een volume van 2 ml per uur of minder geeft zelden problemen. Let bij grotere volumina op het ontstaan van roodheid of zwelling bij de insteekplaats. Oedeem belemmert de absorptie. Bij een bolustoediening die groter is dan 2 ml, is de absorptie van het toegediende medicament niet betrouwbaar meer. Echter, er zijn patiënten bij wie een bolustoediening van 2 ml of meer geen problemen geeft. Dit is mede afhankelijk van de hoeveelheid subcutaan vetweefsel [3]. Epidurale of intrathecale opioïden: Onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen bij oraal, oromucosaal, intranasaal, transdermaal, subcutaan of intraveneus toegediende opioïde analgetica kan een reden zijn om over te gaan op perispinale toediening (epiduraal of intrathecaal) van opioïden. Perispinale toediening van opioïden vindt, ook in de thuissituatie, plaats onder begeleiding en verantwoordelijkheid van een anesthesioloog-pijnspecialist. Invasieve pijnbehandeling: Naast medicamenteuze pijnbestrijding bestaan er verschillende typen invasieve pijnbehandelingen, zoals zenuwblokkade [3]. Opmerking en Cannabinoïden Over de toepassing van cannabinoïden bij behandeling van pijn wordt in de richtlijnen van het NHG [1] en IKNL [3] geen uitspraak gedaan. Methadon Gebruik van methadon is voorbehouden aan uitzonderingssituaties en specifieke ervaring; het mag alleen worden voorgeschreven in overleg met het palliatief team of pijnbehandelcentrum, omdat door grote variatie in eliminatietijd cumulatie kan optreden wat het instellen bemoeilijkt [1]. Gebruik samen met domperidon kan QT-verlenging geven; vermijd combinatie. Buprenorfine Buprenorfine wordt niet aangeraden in de eerstelijnszorg wegens onvoldoende ervaring zonder bewezen voordelen ten opzichte van morfine en fentanyl en bovendien de hogere kosten [1]. Pethidine Pethidine is niet geschikt voor chronisch gebruik vanwege risico op

16 v27, FK Acute en chronische nociceptieve pijn Pagina 16 van 18 bijwerkingen door cumulatie van een toxische metaboliet. Combinatiepreparaten Vanwege het grotere risico op gastro-intestinale complicaties gaat bij de behandeling van pijn de voorkeur uit naar conventionele prostaglandinesynthetaseremmers (zoals ibuprofen, naproxen en diclofenac) boven acetylsalicylzuur (of carbasalaatcalcium). De toevoeging van ascorbinezuur aan acetylsalicylzuur heeft geen voordelen. De vaste combinatie van acetylsalicylzuur met paracetamol (al dan niet met coffeïne) wordt afgeraden; er komen steeds meer aanwijzingen dat dergelijke combinaties sterker toxisch zijn, met name voor de nier, dan de afzonderlijke stoffen. (Combinatie van paracetamol met) codeïne wordt niet aanbevolen bij pijn wegens onvoldoende effect en het frequent optreden van bijwerkingen [1]. Diclofenac in vaste combinatie met misoprostol is geen goed alternatief voor het gebruik van diclofenac met een protonpompremmer, omdat misoprostol in de noodzakelijk hoge doseringen frequent aanleiding geeft tot maagdarmstoornissen, zoals diarree en buikpijn. De toevoeging van ascorbinezuur aan paracetamol heeft geen voordelen boven paracetamol alleen. De vaste combinatie van propyfenazon met paracetamol en coffeïne is minder veilig dan de stoffen afzonderlijk. Het gebruik van vaste combinaties van tramadol en (een relatief lage dosering) paracetamol wordt afgeraden, omdat bij onvoldoende resultaat van een maximale dosis paracetamol een opioïd wordt toegevoegd in een dosering afgestemd op de individuele behoefte van de patiënt. Met een vaste combinatie van tramadol met paracetamol is deze individuele instelling lastig [1]. Bronnen [1] NHG Standaard Pijn, herziene versie november [2] Stichting Healthbase. Geneesmiddelen, Zwangerschap en Borstvoeding. 6 e ed Geraadpleegd in maart 2016, via [3] Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker. Landelijke richtlijn. Versie 2.0. IKNL, [4] Verenso. Multidisciplinaire Richtlijn Pijn, Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen. Deel 2. Utrecht, [5] Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Richtlijn Postoperatieve pijn. Utrecht, [6] Derry CJ, Derry S, Moore RA. Caffeine as an analgesic adjuvant for acute pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014: CD [7] WHO. Cancer pain relief _eng.pdf?ua=1.

17 v27, FK Acute en chronische nociceptieve pijn Pagina 17 van 18 [8] Eisenberg E, Marinangeli F, Birkhahn J, et al. Time to modify the WHO analgesic ladder? Pain. Clinical Updates 2005:8(5). rchives/pcu05-5_ _23.pdf [9] KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie, [10] Health Base. Commentaren Medicatiebewaking. Houten, IV Geneesmiddelen Groep opioïde analgetica opioïde analgetica bij doorbraakpijn niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen Overige niet-opioïde analgetica Combinatiemiddelen Geneesmiddelen alfentanil buprenorfine fentanyl hydromorfon methadon morfine nalbufine nicomorfine oxycodon pethidine piritramide remifentanil sufentanil tapentadol tramadol fentanyl morfine oxycodon aceclofenac* acetylsalicylzuur carbasalaatcalcium celecoxib* dexketoprofen diclofenac* etoricoxib* fenylbutazon* ibuprofen* indometacine* ketoprofen* meloxicam* nabumeton* naproxen* parecoxib piroxicam* tiaprofeenzuur* levomepromazine metamizol paracetamol ziconotide acetylsalicylzuur/ascorbinezuur naproxen/esomeprazol*

18 v27, FK Acute en chronische nociceptieve pijn Pagina 18 van 18 oxycodon/naloxon paracetamol/tramadol paracetamol/coffeïne paracetamol/ascorbinezuur paracetamol/coffeine/ascorbinezuur paracetamol/acetylsalicylzuur/coffeïne paracetamol/codeïne paracetamol/propyfenazon/coffeine * niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen geregistreerd voor pijn bij reumatische aandoeningen