Cardiologie. Endocarditis profylaxe. De vakgroep cardiologie volgt de richtlijn van de Nederlandse Hartstichting versie 2008.

Transcriptie

1 Cardiologie Maak uw keuze in de rechter kolom Endocarditis profylaxe De vakgroep cardiologie volgt de richtlijn van de Nederlandse Hartstichting versie Samenvattend: Alleen nog profylaxe bij 1. Patiënten die eerder een endocarditis hebben doorgemaakt 2. Patiënten met een hartklepprothese (inclusief bioprothese, allograft en conduit) Daarnaast is er nog een groep patiënten met congenitale hartafwijkingen. Hierbij wordt in de brief vermeld of het al dan niet geven van profylaxe geïndiceerd is. Belangrijk is dat niet geopereerde shunts, bicuspide aortakleppen en coarctaties geen profylaxe nodig hebben.

2 Voor de volledige versie klik hier ICD of pacemaker in de laatste levensfase Klik hier voor de patiënten brochure Klik hier voor de richtlijn NVVC Algemeen Verzoek van de patiënt Naderend levenseinde Het verzoek van een patiënt om de pacemaker/icd uit te zetten of het naderend overlijden van een patiënt met pacemaker/icd kan diverse vragen oproepen. Het betreft vragen over procedure, gevolgen en ethische dilemma s. De gehele richtlijn over dit onderwerp van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie is hier te lezen Elke wilsbekwame patiënt heeft het recht om een behandeling te weigeren ( artikel 11 grondwet). In het verlengde hiervan is de redenatie dat een patiënt ten alle tijden mag beslissen de ICD/pacemakerbehandeling te beëindigen correct. Indien de patiënt volledig pacemaker afhankelijk is kan het stoppen van de pacemaker direct tot de dood leiden of de patiënt kan acuut onwel worden. Het uitprogrammeren kan een bijzonder onaangename ervaring zijn voor de patiënt en er zal op geanticipeerd moeten worden door bijvoorbeeld adequate sedatie vooraf in te zetten. Indien hij niet volledig afhankelijk is van de pacemaker kan het uitzetten leiden tot een toename of het ontstaan van cardiale klachten. Van groot belang is dat de behandelend artsen ( huisarts/cardioloog) met de patiënt de gevolgen van het uitzetten van de pacemaker bespreken en samen met de patiënt kijken hoe een comfortabel levenseinde kan worden bewerkstelligd bij wens tot overlijden. Een functionerende ICD kan het overlijdensproces verstoren door het afgeven van shocks. Vanwege dit ongewenste effect dient de ICD tijdig gedeactiveerd te worden. Deactivering geeft geen toename van cardiale klachten. Een pacemaker verstoort het overlijdensproces niet. Een functionerende pacemaker kan van belang zijn voor het comfort van de stervende patiënt. Deactivering van een pacemaker is dus niet wenselijk.

3 Patiënten informatie Wet toets levens beëindiging ( euthanasiewet) Niet - reanimatiewens Wie beslist? Communicatie in palliatieve en terminale fase Reguliere procedure Patiënt wordt reeds bij plaatsing van de ICD geïnformeerd over de implicaties rond de laatste levensfase. De patientenfolder is hier te vinden. Het uitzetten van een pacemaker of ICD komt overeen met het staken van een behandeling en valt niet onder de euthanasiewet. Bij een reanimatie ontstaat schade aan geestelijk en lichamelijk functioneren onder andere door de tijd die het duurt tot herstel van ritme. Bij een ICD shock kan vervolgschade vaak voorkomen worden. Een patiënt kan een wens tot niet reanimeren hebben uit angst voor optredende schade. Aangezien dit niet hoeft op te treden bij een ICD shock kan de patiënt een niet reanimatie wens hebben en tevens kiezen de ICD in werking te laten. Een niet reanimatiewens kan dus goed verenigbaar zijn met de wens de ICD shock te behouden. Indien herstel van ritme medisch zinloos is De arts: uitgangspunt is consensus tussen behandelaars en patiënt. Indien herstel van ritme niet medisch zinloos is De wilsbekwame patiënt of bij wilsonbekwaamheid de wettelijke vertegenwoordiger. In onderstaande tabel 1 wordt globaal weergegeven wie wanneer het gesprek voert over de implicaties van een ICD voor de laatste levensfase. In de palliatieve fase is het meestal de huisarts die het gesprek met de patiënt voert over wensen t.a.v. niet reanimeren, euthanasie, terminale sedatie. Hier past ook het gesprek over het al dan niet uitzetten van de ICD bij. Dit gesprek kan ook door andere behandelaars gevoerd worden bv de cardioloog of oncoloog. Indien de cardioloog of oncoloog gesproken heeft met de patiënt over al dan niet deactiveren ICD vermeldt hij de uitkomst van het gesprek hierover in de brief naar de huisarts. Indien in de palliatieve fase gekozen wordt voor deactivatie kan de reguliere procedure in het ziekenhuis geschieden. Deactivatie in deze fase voorkomt een noodprocedure in de terminale fase. Indien in de terminale fase gekozen wordt voor deactivatie kan de huisarts de noodprocedure thuis aanvragen door te overleggen met de dienstdoende cardioloog. Deactivatie wordt door de cardioloog geregeld. De cardioloog informeert de huisarts over de procedure en legt het vast in het dossier. De ICD wordt in het ziekenhuis gedeactiveerd.

4 Noodprocedure Uiterste nood procedure Overleg Indien in de terminale fase deactivatie van een ICD gewenst is belt de huisarts met de dienstdoende cardioloog. De technicus bezoekt de patiënt thuis om de procedure uit te voeren. In uiterste nood ( zeer snelle achteruitgang) is het mogelijk de shockfunctie te deactiveren middels een speciale magneet. Deze oplossing wordt als minst gewenste optie gezien. De ambulances van AAD Oost hebben beschikking over een geschikte magneet. Bij vragen over deactivatie van pacemakers en ICD kan de huisarts ten alle tijden overleggen met behandelend cardioloog via telefoonnummer of buiten kantooruren met de dienstdoende cardioloog via Algemene vragen kan de huisarts stellen via cardiologen@mst.nl Tabel 1: Uit richtlijn NVVC: Communicatie over gevolgen ICD/Pacemaker in de laatste levensfase Samengesteld op basis van richtlijn NVVC In overleg met J. van Opstal, cardioloog en A. van Kempen, huisarts maart 2014

5 Troponinetest bij verdenking Acuut Coronair Syndroom Algemeen Het begrip acuut coronair syndroom omvat zowel het acute myocardinfarct als instabiele angina pectoris. Bij een vermoeden van een myocardinfarct zal de patiënt over het algemeen met spoed worden verwezen naar het ziekenhuis. Aanvullende diagnostiek kan leiden tot een ongewenst doktersdelay. Deze werkafspraak beschrijft de indicaties wanneer door de huisarts, met in acht neming van bovenstaande, toch gekozen kan worden voor het bepalen van de troponine en op welke wijze dit georganiseerd is. Zowel de CK- MB als troponinetests zijn voor dit doel geschikt. Troponine is eerder positief en blijft langer positief. Daarom wordt aan deze test de voorkeur gegeven. Uitgangspunten Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek LESA NHG 2012 NHG standaard Acuut Coronair Syndroom M80 Achtergrondinformatie bij bepalingen Troponine- CK- MB Drie tot negen uur na het optreden van het infarct zijn de waarden van troponine en CK- MB verhoogd. In de eerste zes uur na het begin van de klachten is de sensitiviteit van de tests nog onvoldoende, maar na twaalf uur is de sensitiviteit zeer hoog. De CK- MB- waarden normaliseren weer na twee à drie dagen; de troponine blijven enkele dagen langer verhoogd. Seriële metingen verhogen de betrouwbaarheid en worden op hartbewakingsafdelingen uitgevoerd. De specificiteit en sensitiviteit van CK- MB zijn, mits gemeten > 9 uur na het begin van het infarct, respectievelijk 98 en 99%. De getallen voor troponine liggen (6-12 uur na het begin van het infarct) in dezelfde orde van grootte of mogelijk hoger specificiteit 99% en sensitiviteit 99%. Stof Eerste verhoging (uren) Piek (uren) Herstel (dagen) CK- MB Troponine

6 Point of Care testen Indicaties Deze testen hebben tot op heden een onvoldoende betrouwbaarheid om in te zetten in de huisartsenpraktijk. Bij het aanvragen van een troponinetest weegt de huisarts zorgvuldig de implicaties van eventuele doktersdelay af. De huisarts kan besluiten een aanvraag voor tropine doen in de volgende situaties: Ter uitsluiting van een infarct bij een op klinische gronden zeer gering vermoeden Er is geen wens tot opname van de patiënt wegens bv ernstige co morbiditeit of leeftijd maar de diagnose is gewenst Bij klachtenvrije patiënten die zich na 24 uur maar binnen 5 dagen melden met een episode verdacht voor een ACS ter ondersteuning van de diagnostiek Verantwoordelijkheid Huisarts Medisch Laboratorium Oost Nederland (Medlon) Vraagt de troponinetest aan en spreekt met de patiënt af op welke wijze de patiënt de uitslag verneemt. De huisarts vermeldt bij voorkeur zijn/haar mobiele telefoonnummer op het aanvraagformulier om de uitslag van Medlon te vernemen. De eigen huisarts neemt na het vernemen van de uitslag zelf,indien noodzakelijk, actie. Verricht de troponinetest op de dag van aanvraag. De laboratoriummedewerker belt dezelfde dag de uitslag van de aangevraagde test door aan de huisarts die de aanvraag heeft gedaan. Verdere informatie omtrent spoedaanvragen kunt u hier lezen

7 Samengesteld maart 2013; L.Wagenaar, cardioloog, C.Doelman, klinisch chemicus, A van Kempen, huisarts. Besproken op WDH nascholing 21 maart 2013