Inhoudsopgave. Astrid Groeneveld-Oosterwaal Balanceren

Transcriptie

1 Minorproduct Astrid Groeneveld-Oosterwaal HBO-V: Avans Hogeschool/GGZWNB Minor GGZ categorie 1 Studentennr december 2008

2 Inhoudsopgave Inleiding Probleemanalyse Betrokken instelling Probleemstelling Suïcidaliteit Verpleegkundige diagnoses en interventies Verpleegkundige begeleiding aan suïcidale cliënten Herstelgerichte zorg Gewenste situatie Praktijksituatie Zorgproces afdeling Schans van opname tot gesprek Resultaat onderzochte cliënten dossiers Conclusie Plan van aanpak Zorgproces Stroomschema Conclusie en aanbeveling Conclusie Aanbevelingen...29 Literatuur...30 Bijlage 1: Het product...32 Astrid Groeneveld-Oosterwaal Balanceren

3 Inleiding Het kwaliteitsvoorstel Balanceren geeft vorm en inhoud aan het zorgproces specifiek voor suïcidale cliënten, opgenomen binnen de gesloten klinische afdeling voor opname, crisisinterventie, observatie en kortdurende behandeling voor ouderen GGZWNB. Balanceren heeft als doel: het risico op suïcide te verminderen en de suïcidale cliënt te begeleiden en ondersteunen in het vinden van een nieuw levensperspectief (hoop). Zorg bieden aan cliënten, die in een dusdanige situatie terecht komen, waarin gevoelens van hopeloosheid, moedeloosheid en uitzichtloosheid dusdanig overheersend zijn, dat ze niet verder meer willen leven en een einde aan hun leven als (enige) oplossing zien, is een complexe aangelegenheid. De zorg voor veiligheid en het inschatten van het suïcide risico wordt door verpleegkundigen als moeilijk ervaren. Het is voor de verpleegkundige balanceren tussen alle verantwoording overnemen (bewaken) en het weer teruggeven van de eigen verantwoording aan de cliënt (zorgen). Het product is uitgewerkt volgens; Basimodel systematische kwaliteitsbevordering (Verbeek, 2004) en is er gebruik gemaakt van bronnen zoals; internet, bibliotheek GGZWNB, Databank (o.a cocherane library en Cinahl) via Avans Hogeschool. In hoofdstuk 1 wordt begonnen met een probleemanalyse, het probleem zoals die op de afdeling wordt ervaren wordt vertaald naar een vraagstelling, aansluitend volgt een overzicht van relevante literatuur met aanbevelingen voor de gewenste situatie. Hoofdstuk 2 is een weergave van het praktijk onderzoek, en wordt gevolgd door hoofdstuk 3 met de nodig aanpassingen die worden aangewend om tot het gewenste resultaat te komen. Afsluitend in hoofdstuk 4 kunt u de conclusie en aanbevelingen lezen. Ik wens u veel lees plezier! Astrid Groeneveld-Oosterwaal Balanceren

4 Hoofdstuk 1. Probleemanalyse 1.1 Betrokken instelling. "GGZWNB is er voor mensen met psychische problemen en psychiatrische stoornissen. Ons zorgaanbod richt zich op het voorkómen, behandelen of draaglijk maken daarvan. Wij bieden allround, klantgerichte, deskundige geestelijke gezondheidszorg via een naadloos op elkaar aansluitend ambulant en klinische zorgaanbod dat overzichtelijk en toegankelijk is". (GGZWNB, zorgvisie ) Respect, aandacht, openheid. De begrippen respect, aandacht en openheid lopen als een rode draad door het werk: in de omgang met cliënten en familie tussen medewerkers onderling en in het contact met verwijzers en samenwerkingspartners. Respect betekent dat mensen de zorg krijgen die bij hen past en dat ze zo veel mogelijk hun normale leven kunnen voortzetten. Aandacht staat voor belangstelling voor de cliënt en zijn levensgeschiedenis, zijn familie en leefomgeving. Openheid betekent dat GGZ WNB een toegankelijke organisatie wilt zijn met zorg die inzichtelijk en bereikbaar is voor iedereen. Zorg in circuits en sectoren. In een zorgcircuit worden alle voorzieningen voor begeleiding en behandeling van een bepaalde doelgroep samengebracht. GGZWNB kent 3 leeftijdsgebonden doelgroepen, georganiseerd in drie circuits namelijk; kinderen en jeugdigen, volwassenen en ouderen. Zowel kortdurend als langdurende zorg. Aan een circuit leveren verschillende organisatiedelen een bijdrage. Het zorgaanbod is gevarieerd en zo veelzijdig mogelijk, en geeft antwoord op de eveneens veelzijdige en gevarieerde vragen van de cliënten. 1.2 Probleemstelling. Binnen het zorgcircuit ouderen is er de gesloten klinische afdeling voor opname, crisisinterventie, observatie en kortdurende behandeling voor ouderen (65+) omdat ze zich in de thuissituatie (meestal tijdelijk) niet meer kunnen handhaven. Mogelijke problemen waarvoor cliënten worden opgenomen zijn; depressie, psychose, cognitieve stoornissen, en ernstige ontreddering door recente levensgebeurtenissen. De behandelfase duurt enkele weken tot drie maanden. Binnen deze klinische afdeling kunnen begeleiders te maken hebben met cliënten die in een dusdanige situatie zijn terecht gekomen waarin gevoelens van hopeloosheid, moedeloosheid en uitzichtloosheid dusdanig overheersend zijn, dat ze niet verder meer willen leven en een einde aan hun leven als enige oplossing zien. Hierna te noemen als suïcidale cliënt. De hulpvraag van deze cliënten behoeft een specifieke behandeling. Het vraagt om interventies die de cliënt veiligheid (suïcide preventie), bescherming en ondersteuning bieden. Handvatten om kwaliteit en continuïteit van zorg te kunnen bieden ontbreekt binnen de afdeling, er bestaat geen richtlijn, protocol of iets van dien aard, waaruit begeleiders de interventies kunnen kiezen. Hierdoor ondervinden begeleiders moeilijkheden of voelen zich onzeker ten aanzien van de begeleiding van de suïcidale cliënt Vraagstelling: Welke verpleegkundige interventies zijn effectief* en toepasbaar in de begeleiding aan cliënten die, in een dusdanige situatie terecht zijn gekomen waarin gevoelens van hopeloosheid, moedeloosheid en uitzichtloosheid dusdanig overheersend zijn, dat ze niet verder meer willen leven en een einde aan hun leven als (enige) oplossing zien, opgenomen zijn op de gesloten klinische opname afdeling ouderen psychiatrie GGZWNB? *Met effectief wordt bedoeld: in die mate doeltreffend zodat een cliënt verder kan met zijn leven, zich gerespecteerd voelt, minder wanhopig is, weer zelfvertrouwen heeft, problemen weer hanteerbaar zijn. Astrid Groeneveld-Oosterwaal Balanceren

5 1.3 suïcidaliteit. Suïcidaliteit in Nederland (Trimbos-instituut, 2007). Een suïcide poging is voor de betrokkene meestal een onvermijdelijke daad, omdat zijn of haar hoop op een betere toekomst vervlogen is. Veel suïcidepogingen zijn bijna publieke uitingen van wanhoop en zeker niet een besluit om er echt een eind aan te maken. Juist uit de poging spreekt de hoop dat iemand te hulp zal snellen. Over suïcide is veel bekend, maar toch blijft het moeilijk een zelfdoding in een individuele situatie te voorspellen. Wel is bekend wie meer kans loopt tot zo n daad te komen. Die kans is het hoogst bij mensen die al eerder een poging hebben gedaan of die in gedachten met suïcide bezig zijn. Suïcide en het proces dat tot suïcide kan leiden, worden tezamen suïcidaliteit genoemd. Onder suïcidaliteit verstaan we dus het hele spectrum: van suïcidale gedachten en suïcideplannen, tot suïcidepogingen en een daadwerkelijk uitgevoerde zelfdoding.suïcidegedachten en suïcidepogingen zijn uitingen van ernstig lijden. Suïcidaliteit gaat niet alleen de mensen zelf aan, maar ook hun familie en vrienden hun nabestaanden. Ook hulpverleners zijn betrokken, of de bredere omgeving. Suïcidaliteit roept diverse reacties op, uiteenlopend van persoonlijk begrip of juist afkeer en van wetenschappelijke belangstelling tot morele betrokkenheid. Deze betrokkenheid kan variëren van afkeuring op morele of religieuze gronden tot hulp bij verzachting van het lijden dat suïcidaliteit met zich meebrengt. Iets meer dan 1 procent van alle sterfgevallen in Nederland komt voor rekening van zelfdoding. In 2005 stierven 1572 mensen aan suïcide. De maatschappelijke betekenis van zelfdoding is echter groter dan dit cijfer doet vermoeden. Het gaat immers om sterfgevallen die in principe vermijdbaar zijn en die, gemiddeld genomen, op relatief jonge leeftijd plaatsvinden. Bovendien is er meestal een periode van geestelijk lijden aan vooraf gegaan. Ook is de psychische belasting voor de omgeving van het slachtoffer vaak enorm. Zelfdoding wordt wel beschouwd als graadmeter van de geestelijke gezondheid van een samenleving. Het aantal volwassenen met suïcidegedachten is in Nederland vergelijkbaar. Suïcide bij ouderen Ouderen blijken minder suïcidepogingen te ondernemen dan jongeren ( Linssen, C., Verlinde, L.,Zegwaard, M., 2007). Hieruit kan men opmaken dat suïcidepogingen bij ouderen vaker leiden tot een geslaagde suïcide. Wanneer een Suïcidepoging niet tot de dood leidde, bleek 6% van de ouderen > 55 jaar zich binnen een jaar alsnog te Suïcideren. Bij ouderen ziet men vaker ophanging en minder vaak auto-intoxicatie vergeleken met de volwassen populatie. Ouderen zijn lichamelijk kwetsbaarder voor fysiologische verstoringen die optreden bij een suïcidepoging. Veroudering gaat gepaard met een afname van nieren leverfuncties en vaak is er sprake van bijkomende lichamelijke ziekten (somatische co-morbiditeit) en het gebruik van veel medicijnen (polifarmacie); dit zijn ongunstige factoren voor de overlevingskansen bij een suïcidepoging. Daarnaast leven ouderen vaker sociaal geïsoleerd, waardoor de kans dat ze op tijd gevonden worden kleiner is. Suïcide komt in de gehele populatie twee maal vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Er is een dramatische stijging van suïcide bij mannen boven de 80 jaar. Dit is in contrast met de bevinding dat vrouwen twee maal vaker voldoen aan de criteria voor een major depression. Dit is mogelijk te verklaren door het bij mannen vaker voorkomende co-morbide alcoholmisbruik bij depressie en het feit dat depressie bij oudere mannen waarschijnlijk ondergediagnosticeerd en onderbehandeld wordt. Verder vermoedt men dat persoonlijkheidsverschillen tussen de seksen een rol spelen; mannen zouden minder openstaan voor het aangaan van nieuwe ervaringen, dit duidt op starheid in het denken (cognitieve rigiditeit). Ouderen met deze persoonlijkheidstrekken zullen sneller sociaal geïsoleerd raken en zich minder goed kunnen aanpassen aan nieuwe levenssituaties. Hiermee zouden zij, na het wegvallen van een partner, eerder suïcide als mogelijkheid overwegen. Bij suïcidepogingen bij ouderen is een depressie de meest voorkomende onderliggende psychiatrische diagnose. Wanneer men de verschillen bekijkt tussen suïcidanten en niet suïcidanten binnen de groep ouderen met depressie, blijkt de door de behandelaar vastgestelde ernst van de depressie geen voorspellende waarde te hebben voor suïcide. Wel is het door de patiënt gerapporteerde subjectieve gevoel van depressieve stemming een voorspeller. Andere voorspellers voor suïcide zijn: een hogere mate van ervaren hopeloosheid, een toegenomen slaapbehoefte van meer dan negen uur, reeds bestaand alcoholmisbruik, herhaald optredende depressies en suïcidepogingen in de voorgeschiedenis. De belangrijkste risicofactor die voor de gehele populatie geldt, is de aanwezigheid van een unipolaire of bipolaire depressie. Daarnaast Astrid Groeneveld-Oosterwaal Balanceren

6 blijken er bij ouderen andere meetbare karakteristieken te zijn die suïcide voorspellen zoals verweduwing, ernstige lichamelijke ziekten en sociale isolatie. 1.4 Verpleegkundige diagnoses en interventies. Om een antwoord te kunnen vinden op de vraagstelling is er gezocht naar verpleegkundige diagnoses en de daarbij passende interventies die bruikbaar en toepasbaar zijn binnen de gesloten klinische opname afdeling ouderen psychiatrie GGZWNB, afdeling Schans. Verpleegkundige diagnose: Een verpleegkundige diagnose is een klinische uitspraak over de reacties van een persoon, gezin of groep over feitelijke of dreigende gezondheidsproblemen en/of levensprocessen. De verpleegkundige diagnose is de grondslag voor de keuze van verpleegkundige interventies, voor de resultaten waarvan de verpleegkundige aansprakelijk is' (NANDA, 1992). Verpleegkundigen diagnoses kunnen beschouwd worden als een werkhypothesen, omdat hiermee vaststaat dat de diagnose geen statisch fenomeen is, maar veranderd in de loop van de tijd. In de praktijk komt nogal eens voor dat de drempel voor het formuleren van een verpleegkundige diagnose hoog is omdat men ervan overtuigd is dat alleen de ware diagnose geformuleerd moet worden. In de psychiatrie is het probleem vaak van complexe aard en kunnen symptomen juist een andere diagnose doen vermoeden. Middels het verpleegplan wordt de verpleegkundige diagnose getoetst. De verpleegkundige diagnose vertalen niet alleen de problemen die de verpleegkundige signaleert vanuit haar professionaliteit, maar verwoorden vooral ook de behoeften van de zorgvrager. Verpleegkundige interventies kunnen niet los gezien worden van de complete methodiek van het verpleegkundig proces. Voordat men de verpleegkundige handelingen kan vaststellen, zullen eerst de verpleegproblemen vastgesteld moeten worden. Bij een suïcidale cliënt zullen er in de praktijk meerdere verpleegproblemen vastgesteld worden. (Marie-Louise Vossen 1999). Hieronder volgt een opsomming van verschillende verpleegkundige diagnoses en interventies die toepasbaar zijn in begeleiding aan suïcidale cliënten. Tabel 1. Verpleegkundige diagnose en interventie (MCCloskey, J. en Bullechek, M, 2002). Individuele coping, ineffectieve definitie: Stoornis van het aanpassings- en probleemoplossend vermogen waarmee de de cliënt tracht aan de eisen en taken van het leven te voldoen(stressoren op hun waarde schatten, responskeuze en/of gebruik van beschikbare hulpbronnen), waarbij de stress-hanteringsmethoden niet toereikend blijken om angst, vrees of boosheid te voorkomen/beheersen ( specifeerstressor(en); bijvoorbeeld situationele crisis, ontwikkelinngscrisis, ingrijpende gebeurtenis of veranderin enz.). Bevordering van Coping Definitie: de patiënt helpen zich aan te passen aan vermeende stressoren, veranderingen of bedreigingen die hem belemmeren in de vervulling van zijn taken en rollen. Activiteiten Ga na in hoeverre de patiënt zich heeft aangepast aan eventuele veranderingen in zijn lichaamsbeeld. Ga na welke gevolgend de situatie van de patiënt heeft voor zijn rolvervulling en relaties. Moedig de patiënt aan een realistische beschrijving te geven van de rolverandering. Ga na hoeveel inzicht de patiënt heeft in het ziekteproces. Ga na welke andere reactie op de situatie mogelijk zijn en bespreek deze. Volg een kalme, geruststellende benadering. Schep een sfeer van acceptatie. Help de patiënt zich een objectief beeld te vormen van de gebeurtenis. Help de patiënt na te gaan welke informatie hij nodig heeft. Versterk feitelijke informatie over de diagnose, behandeling en prognose. Bespreek met de patiënt de opties met betrekking tot specifieke zorgascpecten. Moedig de patiënt aan tot een realistische hoopvolle houding om hem te helpen zijn gevoelens van machteloosheid te overwinnen. Astrid Groeneveld-Oosterwaal Balanceren

7 Ga na in hoeverre de patiënt in staat is beslissingen te nemen. Probeer stress-situaties vanuit het oogpunt van de patiënt te bekijken. Raad de patiënt af beslissingen te nemen op momenten van grote stress. Help de patiënt de situatie geleidelijk aan meester te worden. Stimuleer de patiënt geduld uit te oefenen bij het opbouwen van relaties. Stimuleer relaties met personen die dezelfde interesses hebben en dezelfde doelen nastreven als de patiënt. Stimuleer sociale contacten. Moedig de patiënt aan de beperkingen van anderen te accepteren. Respecteer de spirituele/culturele achtergrond van de patiënt. Moedig de patiënt aan spirituele middelen aan te wenden als hij dat wenst. Ga na wat de reden is voor de zelfkritiek van de patiënt. Ga na welke successen de eerder heeft geboekt. Confronteer de patiënt indien van toepassing met zijn ambivaltente gevoelens. Stimuleer de patiënt een constructieve uitlaatklep te vinden voor eventuele boosheid en vijandigheid. Schep situaties die de autonomie van de patiënt bevorderen. Help de patiënt positieve reacties van anderen te leren waarderen. Moedig de patiënt aan vast te stellen wat precies zijn waarden en normen zijn. Ga samen met de patiënt na op welke wijze hij eerder met levensproblemen omging. Crisis interventie 6160 Definitie: toepassen van couceling op korte termijn om de patiënt te helpen met een crisis om te gaan en weer op hetzelfde of een beter niveau te gaan functioneren dan voor de crisis. Activiteiten Schep een ondersteunend klimaat Ga na of de patiënt een gevaar vormt voor zichzelf of anderen Tref de noodzakelijk voorzorgsmaatregelen om de patiënt of anderen voor lichamelijk letsel te beschermen. Moedig de patiënt aan zijn gevoelens op niet-destructieve wijze te uiten. Help de patiënt na te gaan wat de aanleiding van de crisis was en wat er precies is gebeurd. Help de patiënt na te gaan welke copingsvaardigheden hij nu/in het verleden heeft toegepast en hoe effectief deze waren. Help de patiënt na te gaan over welke capaciteiten hij beschikt die hij aan kan wenden om de crisis te overwinnen. Help de patiënt zo nodig nieuwe coping- en probleemoplossingsvaardigheden te ontwikkelen. Help de patiënt na te gaan welk mantelzorgnetwerk tot zijn beschikking staat. Leer de patiënt hoe hij zijn mantelzorgnetwerk kan ontwikkelen en instandhouden. Breng de patiënt in contact met mensen (of groepen) die een soortgelijke ervaring hebben doorstaan. Help de patiënt na te gaan welke gevolgen de verschillende acties zouden kunnen hebben. Help de patiënt te bepalen binnen welk tijdsbestek de actie moet worden uitgevoerd. Evalueer samen met de patiënt of de crisis dankzij de gekozen actie is opgelost. Bekijken samen met de patiënt hoe hij adaptieve copingsvaardigheden kan aanwenden bij toekomstige crises. Tabel 2 Verpleegkundige diagnose en interventie (MCCloskey, J. en Bullechek, M, 2002). Geweld, dreigend: gericht op zichzelf of op anderen definitie Gedragingen die tonen dat iemand zichzelf lichamelijke, emotionele en/of seksuele schade zou kunnen toebrengen. Suïcidepreventie 6340 Definitie: het risico beperken dat de patiënt zichzelf iets aandoet met de bedoeling een eind aan zijn leven te maken. Activiteiten die staan beschreven: Astrid Groeneveld-Oosterwaal Balanceren

8 Ga na of en in hoeverre er gevaar bestaat voor suïcide. Verwijs de cliënt zo nodig naar een GGZ-hulpverlener (bijvoorbeeld een psychiater, een gespecialiseerd psychiatrisch/ggz-verpleegkundige) die de gedachten en het gedrag van de cliënt ten aanzien van suïcide kan beoordelen en behandelen. Overweeg opname voor de cliënt die ernstig risico loopt. Behandel en begeleid alle psychiatrische aandoeningen of verschijnselen die een hoger risico met zich meebrengen op suïcide (bijvoorbeeld stemmingsstoornissen, hallucinaties, waanvoorstellingen, paniekreacties, drugsmisbruik, rouw, persoonlijkheidsstoornissen, orgaanaandoeningen, crisissituaties). Zorg indien nodig voor geneesmiddelen tegen de angst, de agitatie of de psychose, en om de gemoedstoestand te stabiliseren. Controleer de mond van de cliënt na toediening, om zeker van te zijn dat deze de geneesmiddelen niet hamstert om later een overdosis te kunnen nemen. Ga na of geneesmiddelen effectief zijn en of ze geen neveneffecten geven. Betrek de cliënt indien mogelijk bij zijn behandelplan. Leer de cliënt indien mogelijk copingsstrategieën (bijvoorbeeld met assertiviteitstraining, met impulsbeheersingstechnieken, met spierontspanningsoefeningen). Spreek met de cliënt een vastgestelde periode af (mondeling of schriftelijk) waarin hij zichzelf geen schade zal berokkenen; vernieuw deze afspraak op gezette tijden. Houd regelmatig contact met de cliënt, enerzijds om hem te laten zien dat u zorg voor hem draagt en voor hem openstaat, anderzijds om hem de gelegenheid te geven over zijn gevoelens te praten. Spreek openhartig en niet oordelend over suïcide. Moedig de cliënt aan te bepalen met welke hulpverleners hij zal praten als de suïcide neiging zich aandient. Vermijd het vaker te praten over suïcide pogingen uit het verleden maar houd u bij de tegenwoordige tijd en richt u op de toekomst. Overleg hoe in de toekomst om te gaan met suïcidale gedachten (bijvoorbeeld over de precipiterende factoren, met wie contact op te nemen, waar hulp te zoeken, hoe ideeën om zichzelf schade te berokkenen te verminderen). Help de cliënt bij de bouw van een netwerk van personen en instellingen die hem tot steun kunnen zijn (bijvoorbeeld geestelijken, familie,ggz-aanbieders). Tref voorzorgsmaatregelen voor de cliënt met hoog suïcide risico (bijvoorbeeld continue observatie van de cliënt, creëren van een beschermende omgeving). Plaats cliënten in een omgeving met zo min mogelijk beperkingen waarin de noodzakelijke observatie kan plaatsvinden. Controleer het suïcide risico regelmatig (op zijn minst dagelijks) om de te nemen voorzorgsmaatregelen aan te kunnen passen. Overleg met het behandelteam alvorens de voorzorgsmaatregelen te wijzigen. Controleer zo nodig bij de opname de cliënt en zijn persoonlijke bezittingen op de aanwezigheid van (potentiële) wapens. Controleer regelmatig de omgeving en verwijder gevaarlijke voorwerpen. Versper indien nodig de toegang tot ramen, tenzij deze op slot zitten en onbreekbaar zijn. Laat de cliënt zo weinig mogelijk gebruikmaken van potentiële wapens (bijvoorbeeld scharen/messen en voorwerpen die als touw kunnen worden gebruikt). Bewaak de cliënt bij het gebruik van voorwerpen die als wapen kunnen dienen (bijvoorbeeld scheermessen). Maak zo nodig gebruik van beschermende interventies (bijvoorbeeld ruimte-inperking, separeren, fixeren) als de cliënt de neiging heeft zichzelf schade te berokkenen niet kan beheersen. Stel andere zorgverleners op de hoogte van het risico en relevante veiligheidsoverwegingen. Geef de cliënt die is opgenomen een kamer dicht bij de zusterpost om hem beter in het oog te kunnen houden. Verhoog het bewakingsniveau op een afdeling wanneer die verpleegkundige bezetting laag is (bijvoorbeeld gedurende stafbespreking, bij wisseling van de wacht, bij maaltijden, in het weekend, bij verwarring op de zusterpost). Denk na over methoden om het alleen zijn van de cliënt en de gelegenheid om op de kwade gedachten te reageren te verminderen (bijvoorbeeld oppas). Observeer, noteer en rapporteer iedere verandering in stemming of gedrag die kan wijzen op toegenomen risico voor suïcide en noteer de resultaten van de regelmatige controles. Astrid Groeneveld-Oosterwaal Balanceren

9 Geef de cliënt /familie/significante anderen uitleg over de voorzorgsmaatregelen en de bijbehorende veiligheidsoverwegingen (bijvoorbeeld het doel, de duur, de verwachte gedragingen en de gevolgen daarvan). Help de familie en vrienden de cliënt te ondersteunen. Betrek de familie bij de ontslag procedure (geef bijvoorbeeld voorlichting over de ziekte en de geneesmiddelen, het herkennen van toenemende suïcideneiging, de voornemens die de cliënt heeft om met zijn gedachten over suïcide om te gaan, de hulpbronnen in de samenleving). Toezicht: veiligheid 6654 Definitie: doelmatig en voortdurend vergaren en analyseren van gegevens over de patiënt en zijn omgeving teneinde de patiëntenveiligheid te waarborgen Activiteiten Wees alert op veranderingen in het lichamelijk of cognitief functioneren van de patiënt die onveilige gedragingen tot gevolg zouden kunnen hebben. Wees alert op omgevingsfactoren die ene potentieel gevaar vormen voor de veiligheid. Bepaal op grond van het niveau van het functioneren van de patiënt en de in de omgeving aanwezige gevaren welke mate toezicht nodig is. Zorg voor een adequate mate van toezicht/bewaking zodat u zo nodig therapeutisch kunt ingrijpen. Plaats de patiënt in de minst beperkende omgeving waarin de noodzakelijke observaties kan plaatsvinden. Neem de nodige voorzorgsmaatregelen voor specifieke risico's. Deel relevante gegevens over de risicostatus van de patiënt mee aan de overige zorgverleners. Bevordering van Coping 5230 (zie inneffectieve coping) Crisis interventie 6160 (zie bevordering van coping) Ondersteuning bij het leren omgaan met boosheid 4640 Definitie: de patiënt helpen zijn woede op een adaptieve, niet-geweldadige manier te uiten. Activiteiten Bouw een goede vertrouwensrelatie met de patiënt op. Volg een kalme, geruststellende benadering. Ga na hoe men mag verwachten dat de patiënt zijn boosheid uit, rekening houdend met het niveau van cognitief en lichamelijk functioneren van de patiënt. Zorg ervoor dat de patiënt zo min mogelijk in frustrerende situaties terechtkomt zolang hij niet in staat is zijn boosheid op adaptieve wijze te uiten. Moedig de patiënt aan hulp te vragen van een verpleegkundige of andere verantwoordelijke wanneer hij de spanning voelt toenemen. Bewaak het risico op ongepaste agressie en neem maatregelen voordat deze tot uitging komt. Voorkom dat de patiënt bij het uiten van zijn woede zichzelf of anderen lichamelijk letsel toebrengt (bijvoorbeeld fixatie middelen aanbrengen, potentiële wapens verwijderen). Geef de patiënt de gelegenheid zijn woede of spanning lichamelijk te uiten (bijvoorbeeld sport, klei, dagboek bijhouden). Stel de patiënt gerust dat de zorgverleners hem zullen helpen zjin zelfbeheersing te bewaren. Pas zonodig externe beheersingsmiddelen toe (bijvoorbeeld fixatiemiddelen, time-out, separatie) om de patiënt te kalmeren als hij zijn woede op ongepaste wijze uit. Geef feedback over het gedrag om de patiënt te helpen zijn woede te onderkennen. Help de patiënt de oorzaak van zijn woede te achterhalen. Ga na welk doel de boosheid, frustratie en woede voor de patiënt dient. Ga na wat de gevolgen zijn van ongepaste uitingen van boosheid. Help de patiënt strategieën te ontwikkelen om een ongepaste uiting van boosheid te voorkomen. Ga samen met de patiënt na wat de voordelen zijn een adaptieve, niet-geweldadige uitingen van boosheid. Maak de patiënt duidelijk dat van hem wordt verwacht dat hij zijn gedrag onder controle kan houden. Geef de patiënt instructies over toepassing van kalmerende maatregelen (bijvoorbeeld time-out, diep ademhalen). Astrid Groeneveld-Oosterwaal Balanceren

10 Help de patiënt gepaste methoden te ontwikkelen om zijn boosheid jegens anderen te uiten (bijvoorbeeld assertiviteit, duidelijk zeggen hoe hij zich voelt). Zorg voor rolmodellen die hun boosheid op gepaste wijzen uiten. Help de patiënt strategieën voor boosheidshantering toe te passen en zijn boosheid op gepaste wijze te uiten. Bekrachtig gepaste uitingen van boosheid Tabel 3. Verpleegkundige diagnose en interventie (MCCloskey, J. en Bullechek, M, 2002). Machteloosheid definitie: Subjectief gevoel van geen greep op een situatie te hebben en dat de eigen acties niet of nauwelijks van invloed zijn op uitkomst. Bevordering van de eigen verantwoording 4480 Definitie: De patiënt ertoe aanmoedigen meer verantwoordelijkheid te nemen voor zijn eigen gedrag Activiteiten Stel de patiënt verantwoordelijk voor zijn gedrag. Bespreek met de patiënt in hoeverre hij verantwoordelijk is voor zijn huidige gezondheidstoestand. Ga na of de patiënt over voldoende en correcte informatie beschikt over zijn aandoening. Moedig de patiënt aan zijn gevoelens en opvattingen over en vrees voor het nemen van verantwoordelijkheid te verwoorden. Houdt in de gaten in hoeverre de patiënt verantwoordelijkheid neemt. Moedig zelfstandigheid aan, maar help de patiënt waar nodig. Bespreek wat de gevolgen zijn wanneer de patiënt niet zijn eigen verantwoordelijkheid neemt. Moedig de patiënt zo nodig aan toe te geven dat hij fouten heeft gemaakt. Stel grenzen aan manipulerend gedrag. Treed niet met de patiënt in discussie over gestelde grenzen. Laat de patiënt zoveel mogelijk verantwoordelijkheid nemen over zijn persoonlijke zorg. Help de patiënt na te gaan in welke opzichten hij meer verantwoordelijkheid zou kunnen nemen. Help de patiënt te steunen in zijn (streven naar) nieuwe verantwoordelijkheden. Help de patiënt een tijdschema op te stellen voor toename van de verantwoordelijkheden. Geef positieve feedback wanneer de patiënt meer verantwoordelijkheid neemt en/of zijn gedrag verandert. Crisis interventie 6160 (zie bevordering van coping) Tabel 4. Verpleegkundige diagnose en interventie (MCCloskey, J. en Bullechek, M, 2002). Sociaal isolement definitie: Gevoel van alleen zijn dat wordt toegeschreven aan een interpersoonlijke interactie die onder het niveau ligt dat gewenst of vereist is voor het persoonlijk welzijn. Hoop bieden 5310 Definitie: de patiënt helpen een positieve kijk op de situatie te krijgen. Activiteiten Help de patiënt/familie na te gaan in welke opzichten het leven hoop biedt. Leg de patiënt uit of de huidige situatie tijdelijk is. Geef blijk van hoop door de intrinsieke waarde van de patiënt te onderstrepen en de ziekte van de patiënt als slechts een aspect van wezen te beschouwen. Help de patiënt zijn repertoire van copingsmechanisme uit te breiden. Leer de patiënt hoe hij de werkelijkheid onder ogen kan zien door de situatie te inventariseren en plannen te maken voor eventualiteiten. Help de patiënt doelstellingen ten aanzien van object van zijn hoop te formuleren en te herzien. Help de patiënt bij zijn spirituele verdieping. Verbloem de waarheid niet. Help de patiënt na een persoonlijk verlies zijn lichaamsbeeld aan te passen. Astrid Groeneveld-Oosterwaal Balanceren

11 Help de patiënt/familie prestaties en ervaringen uit het verleden te herbeleven en ervan te genieten. Onderstreep dat het van belang is relaties in stand te houden, bijvoorbeeld door tegen een niet-reagerende patiënt de naam te noemen van mensen die hem dierbaar zijn. Pas indien van toepassing life-revieuw- en/of reminicentietechnieken toe. Betrek de patiënt bij de zorg. Stel stapsgewijs uitgesplitste doelen (van eenvoudig tot complex) en ontwikkel een zorgplan om deze te verwezenlijken. Moedig therapeutische relaties met significante anderen aan. Geef de familie voorlichting over de positieve aspecten van hoop (formuleer bijvoorbeeld betekenisvolle gespreksthema`s waarmee ze de patiënt duidelijk kunnen maken hoeveel ze van hem houden en hoezeer ze hem nodig hebben. Wijs de patiënt/familie op de mogelijkheid van deelname aan een lotgenotengroep. Schep een klimaat dat de patiënt de mogelijkheid biedt zijn geloof op passende wijze uit te oefenen. Tabel 5. Verpleegkundige diagnose en interventie (MCCloskey, J. en Bullechek, M, 2002). Moedeloosheid definitie: Gevoel van weinig of geen keuze te hebben en onvermogen om zich in te spannen Hoop bieden 5310 (zie sociaal isolement). 1.5 Verpleegkundige begeleiding aan suïcidale cliënten. Inschatting en probleemverheldering (Trimbos-instituut 2000). De mate waarin psychiatrisch verpleegkundigen betrokken zijn bij het diagnostisch proces bij suïcidale cliënten hangt sterk samen met de positie die zij inneemt in het hulpverleningsproces. Zo zal een consultatief verpleegkundige of een sociaal verpleegkundige die werkt bij de acute dienst, een eerste contact leggen en een screening doen. Een verpleegkundige werkzaam op een klinische afdeling of woonvorm, zal minder betrokken zijn in de beoordeling van de mate van suïcidaliteit. De verpleegkundigen die een langdurige relatie hebben met een cliënt, kunnen beter veranderingen bij de cliënt signaleren die wijzen op (een toename van de) suïcidaliteit. Alle aspecten die verpleegkundigen voor de beoordeling relevant vinden zijn: Wat de betekenis is van de suïcidaliteit, verpleegkundigen zoeken naar aanleiding, motieven, en doelen om de suïcidaliteit te plaatsen. Verpleegkundigen letten op gedachten, plannen en voorbereidingen die zijn getroffen en op gevaarlijk en risicovol gedrag. De omstandigheden bij een suïcidepoging en veranderingen in de stemming en het gedrag van de cliënt kunnen inzicht geven in de ernst van suïcidaliteit. Verpleegkundigen laten meewegen wat de cliënt zelf aangeeft over zijn wil tot suïcide plegen, zijn er afspraken te maken met de cliënt en of de cliënt het met extra begeleiding het gaat redden. De voorgeschiedenis wordt meegewogen en ze zoeken uit hoelang iemand al suïcidaal is en of de suïcidaliteit aan bepaalde perioden gebonden is. Verpleegkundigen proberen een beeld te vormen van de voorspelbaarheid van de suïcidaliteit. Verpleegkundigen sporen de problemen op die aan suïcidaliteit ten grondslag liggen. Signaleren een aantal acute problemen die de aanleiding waren voor de suïcidaliteit. Daarnaast komen de chronische problemen of langdurige problemen boven tafel zoals; het ontbreken van copingvaardigheden, eenzaamheid, levensfase problematiek, negatief zelfbeeld, familiaire belasting, belastende jeugd, somatische problematiek. Verpleegkundigen letten op de invloed van de psychiatrische symptomen op de suïcidaliteit waarbij de cliënt de realiteit uit de ogen verliest of de controle over zichzelf kwijt raakt. Waar mogelijk spreken verpleegkundigen met personen in de directe omgeving van de cliënt. De werkrelatie tussen cliënt en verpleegkundige is een belangrijk instrument voor het herstel van de cliënt. In de werkrelatie zijn de persoonlijke en de professionele kant van de verpleegkundige met elkaar verweven. Als het persoonlijke in het contact met de cliënt goed tot zijn recht komt, spreken verpleegkundigen van een vertrouwensband. Het professionele heeft betrekking op de deskundigheid van de verpleegkundige die ze in contact met de cliënt gebruikt om het herstel te bevorderen. Bij suïcidale cliënten ligt veel nadruk op het opbouwen en in stand houden van een werkrelatie. Suïcidale cliënten zijn ambivalent over het leven en over hulp; er is moeilijk contact mee te maken. Astrid Groeneveld-Oosterwaal Balanceren

12 Ze hebben het geloof in zichzelf, in steun van anderen en in effectieve hulp verloren. Een goede werkrelatie met een verpleegkundige kan het begin zijn van herstel. Als de cliënt bij de hulpverlener enige veiligheid ervaart, komt misschien ook het vertrouwen in zichzelf weer terug. Om een goede werkrelatie te kunnen opbouwen is het volgende van belang: De cliënt benaderen met respect, erkenning, herkenning het bieden van perspectief en een nietconfronterende benadering. De juiste maat van afstand en nabijheid. Achterdocht wordt dan beter hanteerbaar. Openheid over suïcidaliteit. Angst voor suïcide van de cliënt gaat dan geen eigen leven leiden en misschien kan een plotse suïcidepoging worden vermeden. In gesprek proberen te komen over iets anders dan de suïcidaliteit en ook de familie en andere naasten betrekken bij de hulpverlening aan de cliënt. Misschien kan zo voorkomen worden dat er een hulpvraag ontbreekt. Beschikbaarheid en een laagdrempelig hulpaanbod. In sommige gevallen kan dit misschien voorkomen dat de cliënt gaat dreigen met suïcide. Rekening houden met de problemen die bij een bepaalde stoornis horen. Rekening houden met de behoefte aan autonomie en zelfbeschikking van de suïcidale cliënt. Misschien lukt het dan ook beter om een goede balans te vinden tussen de verantwoordelijkheden van de cliënt en die van de verpleegkundige. De begeleiding van suïcidale cliënten die door hun psychische stoornis veel beperkingen en handicaps hebben, delen met teamgenoten evenals de emoties die deze begeleiding oproept. Zo kan misschien vermeden worden dat moedeloosheid door uitblijvend herstel zich van de verpleegkundige meester maakt en de werkrelatie beïnvloedt. Als mensen ondanks alle hulp toch een einde aan het leven willen maken blijven alle motiveringsstrategiën actueel. De verpleegkundige kan het zich niet permitteren om ook de moet op te geven. De motiverendestrategieën zijn; Cliënt serieus nemen en respectvol bejegenen, of het nu de eerste of tiende poging is en wat de intentie of ernst van de poging ook kan zijn, van een verpleegkundige verwacht de cliënt een nietveroordelende en begripvolle houding. Rekening houden met de behoefte aan autonomie en zelfbeschikking, de cliënt in een aantal onderhandelingen tegemoet komen op bepaalde punten kan de motivatie en bereidheid vergroten. Voorzichtigheid met confrontaties in de opbouwfase van de werkrelatie. Openheid over suïcidaliteit. Als er openlijk met de cliënt valt te praten bevordert dit de samenwerking. De verpleegkundige kan hier ook over praten in een algemeen kader, bijvoorbeeld in de vorm van psychoeducatie. Proberen in gesprek te komen over iets anders dan suïcide. Cliënten die gepreoccupeerd zijn met de dood en als enige levensdoel nog lijkt te hebben een einde aan het leven te maken, kunnen moeilijk aan iets anders denken. Een manier vinden om die gedachten om te buigen is in gesprek proberen te komen over iets anders dan suïcidaliteit. Bijvoorbeeld door te vragen wat nu het meeste in de weg zit, of wat er zou moeten veranderen, af wat afleiding zou kunnen bieden. Erkenning, herkenning en perspectief geven. De cliënt zijn verhaal laten vertellen, laten merken dat hij niet de enige is die met een bepaald probleem rondloopt en vertellen dat er adequate hulp voor is. Erkenning geven voor het lijden is erg belangrijk. Zorgen, beschermen en bewaken. De begeleiding van suïcidale cliënten vraagt om een voortdurende inschatting van de veiligheid. Veiligheid is verbonden met zorgen, beschermen en bewaken. Het zijn 3 verschillende niveaus van veiligheid bieden, alle behoren tot de taak van verpleegkundigen in de begeleiding van suïcidale cliënten. Naarmate de cliënt zich minder veilig voelt, gaat de verpleegkundige meer veiligheid bieden. De verschillen tussen zorgen, beschermen en bewaken zijn gradueel. Ze hebben te maken met het overnemen van steeds meer verantwoordelijkheden van de cliënt. De context of omgeving waarin de hulp wordt gegeven, bepaalt de marges beveiligingsmogelijkheden. Op een gesloten klinische afdeling spreekt men eerder van bewaken, cliënt wordt er opgenomen ter bescherming, psychiatrische thuiszorg impliceert zorg als kerntaak, maar men sluit bescherming geenszins uit. Wat wil zeggen, de context waarin de veiligheid wordt geboden bepaalt mede of sprake is van zorg, bescherming of bewaken, maar is hieraan niet gelijk. Uiteindelijk is het de ervaring van de cliënt die de doorslag geeft. De cliënt bepaalt of de bedoelde zorg, bescherming of bewaking ook als zodanig wordt ervaren. De begrippen zorgen, beschermen en bewaken zeggen ook iets over de communicatie. Naarmate de verpleegkundige steeds meer gaat overnemen, verandert de Astrid Groeneveld-Oosterwaal Balanceren

13 communicatie met de cliënt. Zorgen en beschermen gebeurt nog in dialoog. Bij bewaken is alle verantwoordelijkheid overgenomen en verandert de communicatie van dialoog naar monoloog. De cliënt is onder toezicht en krijgt adviezen, mededelingen en opdrachten. De veiligheid wordt van buitenaf opgelegd in de hoop dat de cliënt op den duur zelf weer veiligheid gaat ervaren. De vraag naar de mate van veiligheid die moet worden geboden, komt bij het begeleiden van suïcidale cliënten voortdurend om de hoek kijken. Beslissingen over het inperken van de bewegingsvrijheid van de cliënt bij verslechtering is niet lichtvaardig, maar beslissingen over uitbreiding hiervan bij ogenschijnlijke verbetering zijn dat evenmin. Verpleegkundigen begeven zich op de grensvlakken van zorgen, beschermen en bewaken. Juist op de grensvlakken is de beroepsuitoefening spannend. Een suïcidale cliënt kan langdurig verpleegd worden in de separeer of op een gesloten afdeling gehouden, maar het meest moeilijke is het moment waarop men de bewaking of bescherming loslaat en een nieuwe stap zet waarbij verantwoordelijkheden teruggegeven worden aan de cliënt. Kan hij deze vrijheid aan of suïcideert hij zich zodra de gelegenheid zich voordoet? Verpleegkundigen staan hierin uiteraard niet alleen als professional. Ze kunnen terugvallen op teamgenoten, een arts of een psychiater. Echter het handelen van de verpleegkundigen staat hier centraal. Bij afweging tussen beschermen en bewaken is het onderscheid tussen twee typen cliënten van belang: cliënten die opdat moment echt dood willen en cliënten die bang zijn de controle over zichzelf te verliezen en zich dan in een impulsief moment Suïcideren zonder dat ze het willen of daar ambivalent over zijn. In het eerste geval is bewaking geïndiceerd, in het tweede geval is bescherming en overleg aangewezen. Problemen achter de suïcidaliteit. In een crisissituatie staat voor de verpleegkundigen de ondersteuning in het hier-en-nu centraal en niet de toekomst die de cliënt als een zwart gat voor zich ziet. Het is dan belangrijk om een cliënt weer in de realiteit te krijgen. Doelen zijn dan bijvoorbeeld observatie van de lichamelijke gezondheid, de psychiatrische symptomen en de suïcidaliteit. Een probleemgerichte aanpak staat dan centraal. Daarnaast is de begeleiding gericht op het motiveren van de cliënt op vervolghulp en het informeren naar de aanleiding, achtergronden die hebben geleid tot de suïcidaliteit volgens cliënt en naastbetrokkenen. Als de acute crisis is verminderd, maar de cliënt nog niet toe is aan het werken aan langertermijn doelen. cliënten kunnen angstig zijn voor de toekomst omdat ze het idee hebben dat doelen voor toekomst niet haalbaar zijn. Begeleidingsdoelen zijn dan gericht op middellange termijn zoals, het werken aan acceptatie van de ziekte, het leren omgaan met beperkingen, en het opnieuw leren hanteren van alledaagse situaties die nodig zijn om zo zelfstandig mogelijk te functioneren. Pas daarna komt het werken aan toekomstperspectief in het vizier: een zo zelfstandig mogelijke manier van wonen, een zinvolle daginvulling en bevredigende hobby`s. Dit zijn ontwikkelingsgerichte doelen. Echter het werken aan ontwikkelingsgerichte doelen kan door de problemen die zich voordoen ook een bron van frustratie zijn die de suïcidaliteit aanwakkert. Het leren omgaan met spanningen en gevoelens van onveiligheid te voorkomen kunnen samen met de cliënt en eventueel naastbetrokkenen worden geïnventariseerd en beschreven. Verpleegkundigen kunnen met de cliënt en naastbetrokkenen de signalen dat hij over een grens heengaat en de controle dreigt te verliezen en welke actie de cliënt/ verpleegkundige/ naastbetrokkenen dan ondernemen beschrijven in een signaleringsplan. Begeleiding van de verpleegkundigen richt zich ook op familie of naastbetrokkenen van de cliënt. Er wordt bijvoorbeeld adviezen gegeven over de omgang met de suicidale cliënt, geeft uitleg over vrijheden beleid zoals die is afgesproken, psychoeducatie. Systematiek. Uit literatuur en richtlijnen zoals; Practice guidline for the Assessment and Treatment of patiënts With Suïcidal Behaviors, effectief omgaan met suïcidaliteit bij patiënten met schizofrenie of een aanverwante psychotische stoornis, Suïcide in de verslavingszorg, Afzien van suïcide, Trimbosinstituut, 2000, komt vooral naar voren hoe belangrijk het is om de zorg rond de suïcidale cliënt goed georganiseerd te hebben. Verpleegkundige interventies en de effectiviteit hiervan hangt hiermee samen. Door het zorgproces goed te beschrijven wordt voor verpleegkundigen, die direct te maken heeft met de cliënt, duidelijk hoe en wat er voor hulp geboden kan worden aan suicidale cliënten, dit zorgt voor Astrid Groeneveld-Oosterwaal Balanceren

14 meer zekerheid en vertrouwen. Het maakt dat verpleegkundigen, bewust hun keuzes voor interventies maken en onderbouwen. Het zorgproces bestaat uit: Het verzamelen van gegevens, bijvoorbeeld: afnemen van anamnese, een psychiatrisch onderzoek, een suïcide beoordeling. Wanneer suïcidaliteit is beoordeeld en de probleemgebieden zijn geïnventariseerd gaat men over tot het in veiligheid stellen van de cliënt. Men kan gericht gaan zoeken, samen met de cliënt, naar geschikte interventies, met als doel te komen tot een individueel veiligheidsplan, wat uitlopend kan worden uitgebouwd tot een begeleidingsplan waarin middellange - en langer termijn doelen in zijn opgenomen. Als laatste, maar zeker niet de minst belangrijke, evalueren van de zorg en uiteindelijk het zorgproces om te beslissen welke nazorg er nodig is. Een aansluitend methodiek hiervoor is rehabilitatie en herstelgerichtezorg, om dit verder uit te diepen volgt hieronder een verslag over herstelgerichte zorg en rehabilitatie ( Oog voor naastbetrokkenen,"seitsemän Hullua Tyttöä", 2008). Binnen GGZWNB sector ouderen heeft het werken volgens rehabilitatie methodiek onlangs zijn start gemaakt, het is daarom belangrijk er hier nog eens aandacht aan te geven. Het kan mede bepalend zijn voor de verpleegkundige begeleiding aan suïcidale cliënten. 1.6 Herstelgerichte zorg Herstel wordt door Anthony (1993) beschreven als een diep, ingrijpend, persoonlijk en uniek proces van verandering van houding, waarden, gevoelens, doelen, vaardigheden en/of rollen. Het is een manier van het leiden van een bevredigend, hoopvol en nuttig leven ondanks de beperkingen die de ziekte met zich meebrengt. Iemand met een psychische stoornis kan herstellen zonder dat de ziekte genezen is. Dröes (1995) omschrijft het ook wel als het proces dat mensen doormaken wanneer zij na een ernstige ziekte of trauma weer greep op hun eigen bestaan proberen te krijgen. Het is het persoonlijke proces van opkrabbelen, nieuwe zingeving en persoonlijke groei waardoor iemand op den duur weer met zijn of haar psychische kwetsbaarheid kan leven. De cliënt is niet langer object (lijdend voorwerp) van zijn zorg, maar is vooral onderwerp van zijn eigen herstel. De hulpverlener speelt een rol in het herstelproces, maar de cliënt bepaalt het voor het grootste deel zelf. Over het algemeen is bij psychiatrische problemen meer herstel mogelijk, dan we lange tijd gedacht hebben (Harding et al, 1987a). Het herstelproces duurt over het algemeen wel erg lang. Rehabilitatie en vermaatschappelijking zijn twee begrippen die vaak genoemd worden in de context van herstel. Beide begrippen kunnen geplaatst worden onder de overkoepelende term herstel. Herstel is dan wat mensen zelf doen, rehabilitatie is een middel van hulpverleners om cliënten te (onder)steunen in hun herstelproces en vermaatschappelijking het achterliggende beleidsstreven behorend bij herstel. Fasen van het herstelproces Het herstelproces begint op het moment dat de psychiatrische problematiek ontstaat. De eerste, acute, psychotische fase kan maanden of jaren duren. Het dagelijks leven is vaak zowel een mentale als fysieke strijd. Cliënten proberen te begrijpen en te controleren wat er gebeurt, maar ze voelen zich vaak verward, niet verbonden met zichzelf en anderen en zonder enige invloed of controle. Na de acute fase begint de cliënt met het ontwikkelen van een verklaring voor wat er met hem of haar gebeurd is. Hij ziet in dat het mogelijk nog een tijd door gaat. Hij heeft behoefte aan het ontwikkelen van coping strategieën om met de stoornis om te gaan om zo een tevreden leven te kunnen leiden. Echter de stoornis is erg aanwezig en hij heeft nog niet geleerd hoe er het beste mee om te gaan, zodat men vaak (faal) angstig is, bang om de enige stabiliteit/zekerheid die men voelt kwijt te raken en bang om dingen op te pakken. Medicatie kan helpen, maar ook het al dan niet (trouw) innemen ervan is vaak een strijd. Deze tweede fase wordt gekenmerkt door de zoektocht naar hoe de cliënt het eigen leven op de rails kan krijgen/houden, door het opbouwen van kracht en vertrouwen om weer te kunnen doen wat men zelf wil. In de derde fase van het herstelproces heeft de cliënt geleerd hoe om te gaan met de stoornis en is men hier zelfverzekerd over. Hij heeft zichzelf min of meer teruggevonden en heeft weer het gevoel enige controle over het eigen leven te hebben. Hij heeft geleerd dat hij een tevreden leven kan leiden Astrid Groeneveld-Oosterwaal Balanceren

15 ondanks de stoornis. Hij past de effectieve coping strategieën toe en probeert verschillende rollen in het leven (weer) op te pakken. Hij voelt zich wel nog beperkt door de stoornis, maar heeft zijn plekje in de wereld wel gevonden, waar hij enige zekerheid en veiligheid ervaart en contacten en betekenisvolle rollen heeft. In de laatste fase van het herstelproces neemt de stoornis een veel kleiner deel van de wereld van de cliënt in en heeft het geen significant belemmerende invloed meer op het hebben van een tevreden en zinvol leven. Hij voelt zich goed verbonden met zichzelf, anderen, de verschillende leef-, leer- en werkomgevingen, en ervaart een gevoel van betekenis en doel in het leven. Ook voor naastbetrokkenen hebben Spaniol & Zipple (1994) een soort van herstelproces beschreven. Dit proces wordt beschreven een trainingsmodule van Spaniol (2004) voor familieleden. Dit proces bestaat eveneens uit vier fasen: (1) shock/ontkenning/ongeloof, (2) erkenning (bewustzijn en schuldgevoel), (3) coping (inpassing in normale leven) en (4) advocacy (naar buiten treden en de maatschappij willen verbeteren). Herstel en de herstelgerichtheid van de zorg Het herstelconcept of een groot deel ervan wordt herkend door alle professionals, bijna alle cliënten en ongeveer de helft van de naastbetrokkenen. De belangrijkste uitkomsten van herstel die zowel door cliënten als hun naastbetrokkenen genoemd worden, zijn: (zelfstandig) kunnen functioneren, gezondheid, bevredigende contacten, acceptatie van de problematiek en een tevreden leven. Cliënten vinden zich hersteld als ze een of meerdere van deze uitkomsten bereikt hebben. Professionals vulden aan dat ze onder andere de omgeving, de innerlijke kracht van de cliënt, een (positieve) levensverwachting, zelfrespect en de betekenis van de ziekte van belang vinden bij herstel. Factoren die een bijdrage leveren aan herstel komen vooral uit de cliënt zelf, en verder uit de omgeving van de cliënt en uit de zorg. De zorg levert zeker ook een bijdrage aan herstel. De meest belangrijke factoren uit de zorg zijn: de medicatie, de emotionele steun en de praktische hulp op verschillende levensgebieden. Ook steun voor naastbetrokkenen is van belang. Familie en vrienden, activiteiten, eigen kracht, een gezonde manier van leven en een prettige omgeving zijn de belangrijkste factoren buiten de zorg. Doorgaans zet het herstelproces pas in nadat men eerst vele turbulente jaren met perioden van ernstig ziek zijn en psychiatrische opnamen heeft meegemaakt. Sommigen spreken van een herstelproces, anderen over een leer of groeiproces. In het engels wordt de term recovery gebruikt. Ook in de Nederlandse vertaling heeft dit vele betekenissen. Behalve herstellen kan het vertaald worden als: herwinnen, terugkrijgen, heroveren, terugwinnen, bevrijden, erbovenop komen. De Amerikaanse Patricia Deegan (1993) is een van degenen die op een indrukwekkende wijze haar herstelproces beschreven heeft. Zij zegt o.a.: Voor mij is het belangrijk te zeggen dat ik een handicap heb, maar dat ik daarmee nog niet een gehandicapt mens ben. Ik heb namelijk geleerd dat het mogelijk is een volwaardig en gezond leven te leiden en ondertussen een handicap te hebben. Mensen denken meestal dat dit niet samen gaat, maar dit is niet waar. Ik leid een volwaardig en gezond leven en ik heb een psychiatrische handicap. Voor mij kan dit samengaan, omdat ik werk aan herstel. Ik ben vol vertrouwen in mijn herstel. Eén van de lessen die ik moest leren is dat herstel niet hetzelfde is als genezing. Nadat ik er 21 jaren mee heb geleefd, met deze ziekte, is ze nog steeds niet overgegaan. Dus ik veronderstel dat ik nooit zal genezen, maar dat ik herstellende ben. Herstellen is een proces, geen eindpunt of doel. Herstel is een houding, een manier om de dag en de uitdagingen die ik tegenkom onder ogen te zien. Juist door te weten wat ik niet kan zie ik de mogelijkheden van alles wat ik wel kan. Herstel is dus nadrukkelijk iets ander dan genezing. Als we hebben over herstel dan bedoelen we herstel op het gebied van activiteiten en participatie in de maatschappij. Het is daarom niet goed te zeggen wij doen aan rehabilitatie of we hebben een rehabilitatie gerichte visie. Het is helderder en begrijpelijker voor iedereen om de term herstelgericht werken te gebruiken. Het geeft beter weer waar wij als verpleegkundige discipline mee bezig zijn. Het startpunt van herstelgerichte zorg is de cliënt met zijn wensen en zijn zorgbehoeften. Het eindpunt van herstelgerichte zorg is verbetering van de kwaliteit van leven en het vervullen van sociaal-maatschappelijke rollen. Astrid Groeneveld-Oosterwaal Balanceren

16 Rehabilitatie Een algemene definitie van rehabilitatie: Rehabilitatie is een proces waarbij men directe hulpverlening aan de cliënt combineert met begeleiding en beïnvloeding van de omgeving, met als doel de activiteiten en participatie zoveel mogelijk te vergroten en aanwezige capaciteiten zo goed mogelijk te gebruiken in een zo normaal mogelijk sociaal kader. Het woord "rehabilitatie" is afkomstig uit het Engels en betekent daarin zowel "revalidatie" als "eerherstel". Rehabilitatie is een proces. Rehabilitatie is in eerste instantie een ontwikkelingsgang. Rehabilitatie is niet statisch, het is geen eindsituatie waarnaar gestreefd word en het is evenmin een missie of een programma. De ontwikkelingsgang heeft een duidelijk doel en middelen. Rehabilitatie streeft naar het zoveel mogelijk vergroten van de activiteiten en participatie Rehabilitatie richt zich in tegenstelling tot behandeling, niet op het terugdringen van stoornissen maar op het vergroten van de activiteiten en participatie van cliënten. In situaties waarbij het vergroten van de activiteiten en participatie voor een bepaalde cliënt niet reëel is, kan rehabilitatie gericht zijn op het stabiel houden van de activiteiten en participatie van de cliënt als ook op een zo langzaam mogelijke verslechtering hiervan. Met het zoveel mogelijk vergroten van de activiteiten en de participatie doelt men op het hoogst haalbare dat binnen de situatie, en de conditie waarin een cliënt verkeert, mogelijk is. Rehabilitatie richt zich op het zo goed mogelijk gebruiken van aanwezige capaciteiten. De nadruk die rehabilitatie legt op aanwezige capaciteiten wijst op een principieel onderscheid met de behandeling van psychiatrische stoornissen. Bij behandeling is een stoornis van psychologische, fysiologische of anatomische structuur de eerste insteek, oftewel: behandeling bestaat bij de gratie dat er iets niet goed gaat. Rehabilitatie richt zich primair op de aanwezige capaciteiten. Dus: op wat er goed gaat, en poogt met behulp van deze capaciteiten de activiteiten en participatie zoveel mogelijk te vergroten. Oftewel: behandeling is gericht sickness reduction en rehabilitatie op health induction. Rehabilitatie negeert de stoornis niet maar heeft als perspectief dat de stoornis tot activiteitenbeperkingen en participatiebeperkingen kan leiden, en dat vergroten van de activiteiten en participatie door de aanwezigheid van een stoornis kan worden bemoeilijkt. Rehabilitatie streeft naar een zo normaal mogelijk sociaal kader. Een zo normaal mogelijk sociaal kader is de tegenpool van een grote psychiatrische totale institutie (het gesticht in de duinen) Dit hield in dat mensen binnen de muren van het gesticht wonen, slapen en hun vrije tijd doorbrengen in gezelschap van steeds dezelfde andere mensen met een van bovenaf opgelegde schematisering van verplichte dagelijkse bezigheden die afhankelijk waren van het officiële doel van het instituut. Het behoeft geen toelichting dat de identiteit van de opgenomen individuen volledig verloren gaat binnen een dergelijk kader. Normalisatie betekent dus een situatie die zoveel mogelijk lijkt op een situatie zoals die voor een ieder in de maatschappij geldt, kortweg de thuissituatie. Zo normaal mogelijk betekent niet alleen dat er niet méér professionele hulp aan de cliënt geboden word dan nodig is, maar ook zeker niet mínder. In de rehabilitatie worden cliënten op vijf verschillende "leefgebieden" ondersteunt: wonen werken leren dagbesteding sociale contacten Rehabilitatie houdt niet op bij het vervullen van de wens. Heeft iemand een doel bereikt dan wil je dat doel ook behouden. Rehabilitatie is dus ook een methode om de cliënt te helpen zijn wens te vervullen, zijn doel te bereiken en vervolgens te behouden. Het einddoel is dat de cliënt beter functioneert dan voorheen en langzaam aan weer reïntegreert in de maatschappij. Het gaat er dan ook om dat de cliënt dat zo voelt. Het gaat om uw functioneren en uw gevoel daarover. Kortom, tevredenheid, een volgend begrip dat bij rehabilitatie om de hoek komt kijken. Als iemand een beperking heeft (bijvoorbeeld niet kunnen werken) gaat dat ten koste van zijn gevoel van tevredenheid. En wij willen dat u zo tevreden mogelijk bent. Hoe beter u naar uw eigen gevoel functioneert, des meer Astrid Groeneveld-Oosterwaal Balanceren

17 tevredenen zult u zich voelen. En daar willen we heen. Rehabilitatie, behandeling en herstel Rehabilitatie staat niet los van behandeling en herstel. In dat kader is het zinvol om deze twee begrippen te verduidelijken. Behandeling: Behandeling speelt zich af tussen behandelaar en cliënt en beoogt genezing van de ziekte, het wegnemen van symptomen en het verzachten van lijden. De ziekte onttrekt zich aan de wil en het beinvloedingsvermogen van de cliënt. De cliënt heeft een deskundige nodig. De arts is deze deskundige, de cliënt wordt geacht de deskundigheid van de arts te aanvaarden. In het verlengde van behandeling liggen verpleging (met zo min mogelijk schade de psychose en behandeling daarvan doorstaan), coping (om leren gaan met optredende ziekteverschijnselen) en preventie (om leren gaan met prodromen). In het meest ideale geval volgt op behandeling genezing. Dit gebeurt echter niet altijd. Herstel is dan een volgende stap. Herstel: Herstellen is wat iemand met een psychiatrische (of somatische) beperking zelf doet. Behandeling en rehabilitatie kunnen hierbij van groot belang zijn, maar herstellen is geen hulpverlening. Herstel is ook geen genezing. Herstel is het proces dat cliënten doormaken bij het verwerken en integreren van hun psychiatrische problematiek en de gevolgen daarvan. Kortom, je probleem accepteren en weer een nieuw leven gaan opbouwen. Rehabilitatie: Herstel is dus wat de cliënt zelf doet, rehabilitatie is wat een hulpverlener kan doen om het herstelproces te bevorderen. Voorheen beperkte rehabilitatie zich tot arbeid, de laatste jaren strekt het zich uit naar de andere levensdomeinen wonen, leren, vrijetijdsbesteding en sociale contacten. Het proces van rehabilitatie geeft de cliënt handvatten zelf te bepalen of hij iets in zijn leven wil veranderen of niet, die hem helpt zijn eigen keuzes te maken voor de toekomst en die hem in staat stelt zelf te analyseren wat hij moet kunnen om zijn doel(en) te bereiken. Verschillende stromingen binnen de rehabilitatie. Psychiatrische rehabilitatie Dit is een vorm van hulpverlening aan mensen met ernstige psychiatrische problematiek. Psychiatrische rehabilitatie is een visie die is uitgewerkt in een technologie. De visie gaat ervan uit dat hulpverlening altijd gericht behoort te zijn op de hele mens, uitgaat van diens wensen en behoeften en zoveel mogelijk aansluit bij de sterke kanten van het individu. De techniek is erop gericht mensen te helpen bij het verkennen, kiezen, verkrijgen en behouden van persoonlijke doelen. Ze bestaat uit gesprekshandleidingen voor het ondersteunen van: het onderzoeken en ontwikkelen van doelvaardigheid (d.i. het vermogen om een doel te stellen) het stellen van doelen, het nagaan van de noodzakelijke vaardigheden en hulpbronnen om die doelen te bereiken, het leren of op de juiste momenten leren toepassen van vaardigheden, het creëren, verkrijgen of gebruiken van hulpbronnen, de planning van het proces, het beschrijven en oplossen van problemen. Milieugerichte rehabilitatie Definitie:Milieugerichte rehabilitatie is het begeleiden en beïnvloeden van de directe sociale en fysieke omgeving van de cliënt als ook het beïnvloeden van culturele en maatschappelijke factoren waarbij gestreefd wordt naar succes en tevredenheid in een zo normaal mogelijk sociaal kader. Astrid Groeneveld-Oosterwaal Balanceren

18 De traditionele milieugerichte benadering richt zich op het bieden van een therapeutisch milieu of een beschermde woonomgeving. De milieugerichte benadering in de rehabilitatie richt zich op het creëren of handhaven van een plezierig, functioneel en zo genormaliseerd mogelijk leefmilieu. Het milieu kan beschouwd worden als een prothese die de beperkingen van de cliënt ondervangt en hem bescherming en veiligheid verschaft. Vanuit deze veilige omgeving kan de cliënt echter ook uitgenodigd worden om nieuwe activiteiten te ondernemen en zich te ontpooien. Met name in de rehabilitatiebenadering van Bennet en Shepherd (1991) is veel aandacht voor aangepaste milieus. De aandacht gaat in evenwichtige mate zowel uit naar de individuele cliënt, de groep of het netwerk als naar de materiele omstandigheden. De begeleiding richt zich veelal op de interacties van de cliënt en de anderen binnen het leefmilieu. Vanuit de hulpverlener bezien gaat het vooral om de vormgeving van de fysieke en relationele omgeving. De uitgangspunten van de milieugericht benadering binnen de rehabilitatie benadering hebben hun uitwerking inmiddels gevonden in de organisatie van de psychiatrie in Nederland. De deconcentratie van de grote psychiatrische ziekenhuizen is momenteel nog in volle gang en direct gevolg van het uitgangspunt dat wanneer mensen zich in een betere omgeving bevinden ze zich dan ook beter gaan voelen en gedragen. Het kunnen hebben van enige invloed op hoe je zelf woont en leeft lijkt inmiddels ook een vanzelfsprekendheid te zijn voor mensen die langdurig zijn aangewezen op psychiatrische zo. Het begeleiden en beïnvloeden van de omgeving heeft zowel betrekking op de bij de cliënt betrokken personen als op de directe fysieke omgeving van de cliënt. Met culturele en maatschappelijke factoren worden de omgevingsfactoren in de meest ruime zin bedoeld, zoals heersende waarden en opvattingen alsook wetgeving en financiering. Men poogt met behulp van omgevingsprothesen de activiteiten en participatie van cliënten zoveel mogelijk te vergroten. Dit kan betrekking hebben op het normaliseren van de sociale omgeving en op het normaliseren van de fysieke omgeving waarmee een appel wordt gedaan op het gebruiken van aanwezige capaciteiten van cliënten. Essentieel bij milieugerichte rehabilitatie is dat het naast het bieden van omgevingsprothesen, tegelijkertijd ontwikkelingsgerichte rehabilitatie bevordert. Ontwikkelingsgerichte rehabilitatie De school van Anthony (IRB) gaat uit van een heldere taakverdeling tussen behandeling (het minimaliseren van ziekte) en rehabilitatie (het maximaliseren van gezondheid). In deze benadering probeert men samen met de cliënt vast te stellen welke doelen hij wil nastreven inzake wonen, werken, leren of sociale contacten (de diagnostische fase). Vervolgens wordt vastgesteld welke vaardigheden en hulpbronnen de cliënt nodig heeft om zijn doelen te kunnen verwezenlijken (de planningsfase) Daarna krijgt de cliënt de gelegenheid om de benodigde vaardigheden op te doen en worden interventies ondernomen om steun vanuit de omgeving te mobiliseren (de interventiefase). Deze drie fasen zullen regelmatig terugkeren, bijvoorbeeld als de woon- of werksituatie van de cliënt verandert. Overigens kan al snel blijken dat de cliënt geen duidelijk of realistisch doel kan formuleren (een gebrek aan readiness oftewel doelvaardigheid ). De cliënt en zijn hulpverlener kunnen dan besluiten om eerst aan de doelmatigheid te werken, bijvoorbeeld door alternatieve omgevingen te verkennen of door het activeren van steun vanuit de omgeving. Een definitie van ontwikkelingsgerichte rehabilitatie: Ontwikkelingsgerichte rehabilitatie is het ondersteunen van de cliënt bij het kiezen, verkrijgen en behouden van zijn doelen, waarbij gestreefd wordt naar succes en tevredenheid met zo min mogelijk professionele hulp. Deze definitie is afgeleid van de missie van psychiatrische rehabilitatie door het Center for Psychiatric Rehabilitation van de universiteit van Boston in de VS (Anthony e.a.) Deze zogenaamde Boston benadering hanteert een missie van rehabilitatie in plaats van een definitie. Deze missie is: Mensen met psychiatrische beperkingen helpen beter te functioneren zodat ze, met succes en naar tevredenheid, kunnen wonen, werken, leren en hun vrije tijd besteden in de omgeving van hun keuze met zo min mogelijk professionele hulp. De kern van de ontwikkelingsgerichte rehabilitatie is samen met de cliënt werken aan zijn herstelproces met als uitgangspunt de wensen en behoeftes van deze cliënt. Het eindpunt is meer tevredenheid en Astrid Groeneveld-Oosterwaal Balanceren

19 minder noodzaak voor (bemoei)zorg. Dit word ondermeer bereikt door het aanbieden van cursussen en andere leertrajecten om mensen sterker te maken en ervoor te zorgen dat ze voldoende vaardigheden hebben om zo goed mogelijk te kunnen functioneren en de maatschappij. Methodiek SRH Als kern van het werken volgens 'de rehabilitatiebenadering' wordt veelal gezien: het aangaan van bondgenootschappen met cliënten en hun naastbetrokkenen. Daarbij komt het accent vaak te liggen op de ontwikkelingsgerichte benadering. Hulpverleners proberen vooral aan te sluiten bij de levenswensen en doelen die de cliënt heeft. Hulpverleningsactiviteiten zijn erop gericht om de cliënt te helpen deze doelen te formuleren. Vervolgens wordt de cliënt ondersteund bij het werken aan deze doelen. Rehabilitatiegericht werken is: vraaggericht werken. Het gaat om een eigentijdse vormgeving aan hulpverleningsprocessen en het creëren van goede voorwaarden hiertoe. Hierbij kan de hulpverlener verschillende soorten problemen tegenkomen: de cliënt heeft geen wens, of doel de cliënt heeft wensen en doelen waarmee de hulpverlener niets kan de cliënt kan en/of wil niet met de hulpverlener praten over zijn wensen en doelen, over wat voor hem of haar belangrijk is De hulpverlener wordt in de verleiding gebracht om deze problemen toe te schrijven aan karakteristieken van de cliënt en of zijn ziekte. Veel gedrag (of de afwezigheid daarvan) wordt zo verklaard door de schizofrenie, de negatieve symptomen, de persoonlijkheidsstoornis, en (last but not least): het gebrek aan ziekte-inzicht. Echter: in toenemende mate wordt het duidelijk dat er ook andere aspecten spelen. Zo blijkt uit onderzoek en uit (egodocumenten) van cliënten dat chronisch psychiatrische cliënten vooral kampen met de gevolgen van de ziekte in termen van een verloren leven. In engere zin is er vaak sprake van stagnaties in het verwerken van de verlieservaringen op het gebied van werk, relaties, toekomstperspectief en hoop en geluk. Zo wordt door Patricia Deegan scherp beschreven hoe moeilijk het voor haar was om te leren leven met schizofrenie. Dit proces van leren leven met een ziekte wordt het proces van recovery of herstel genoemd. Dit proces kan niet van de cliënt worden overgenomen. Wel kan hij /zij daarbij gesteund worden door begripvolle hulpverleners. Het werken aan zelfgekozen doelen wordt vaak nog extra bemoeilijkt door de cognitieve functiestoornissen die de cliënt kan hebben en de communicatieve beperkingen die hieruit voortvloeien. Binnen de Integrale Rehabilitatie Benadering wordt daarom het werken aan zelfgekozen doelen (ontwikkelingsgericht werken) niet als enige invulling van rehabilitatie (gericht werken) gezien. Soms ligt het accent van de begeleiding niet op allerlei activiteiten m.b.t. doelen (handeling), maar op het opbouwen van een gelijkwaardige relatie (object presenting), het ondersteunen van het verwerken van verlieservaringen en het opbouwen van een geschikt en steunend milieu (holding environment). Deegan beschrijft hoe zij verder kon komen met haar herstelproces omdat er een omgeving was die dit mogelijk maakte. Op basis van dergelijke ervaringen blijkt het zinvol om niet alleen naar de individuele cliënt te kijken, maar ook het sociale milieu als object van rehabilitatie te beschouwen. Belangrijk voordeel hiervan is dat het in moeilijke situaties altijd nog mogelijk blijkt om de omgeving te verbeteren. Deze gedachten weerspiegelen zich in de basis elementen van de Integrale Benadering: het werken binnen 3 dimensies (activiteiten, relatie en tijd) en het methodisch werken vanuit 3 sturingsprincipes: de wens van de cliënt, de kwetsbaarheid en het milieu / netwerk. Centraal hierbij is de gedachte dat gewerkt wordt aan de kwaliteit van leven van de cliënt. De Amerikaanse (ontwikkelingsgerichte) vs. de Engelse (milieugerichte) stroming Naast de ontwikkelingsgerichte rehabilitatie is ook de begeleiding en beïnvloeding van de omgeving (zie milieugerichte rehabilitatie) belangrijk, maar zij word vooral gezien als een voorwaarde ten behoeve van de directe hulpverlening aan de individuele cliënt. De milieugerichte aanpak is echter meer dan een voorwaarde voor de ontwikkelingsgerichte aanpak: het kan ook rechtstreeks de activiteiten en participatie van cliënten vergroten. Astrid Groeneveld-Oosterwaal Balanceren

20 Een kleinschalig woonmilieu met een grote mate van normalisatie prikkelt cliënten meer om individuele doelen te kiezen, te verkrijgen en te behouden dan een grootschalig ziekenhuismilieu. In die zin kan met een grotere mate van normalisatie van het woonmilieu de doelvaardigheid worden ontwikkeld opdat individuele doelen eerder worden gekozen, verkregen en behouden. Hiermee heeft milieugerichte rehabilitatie een ontwikkelingsgerichte functie. Dit is de overlap tussen beide hoofdstromingen van de rehabilitatie. De Amerikaanse stroming kenmerkt zich door directe hulpverlening aan de cliënt waarbij het vergroten van de activiteiten en participatie van de cliënten centraal staat (= de ontwikkelingsgerichte rehabilitatie) De Engelse stroming kenmerkt zich door het begeleiden en beïnvloeden van de omgeving, zoals het creëren van aanpassingen in het milieu, met als doel een optimaal activiteiten- en participatieniveau van de cliënt te bewerkstelligen (= de milieugerichte rehabilitatie) De beperkingen van de cliënt worden in de Engelse stroming eerder als uitgangspunt genomen dan in de Amerikaanse stroming waar de wens van de cliënt voorop staat. Deze invloed van de Engelse stroming komt in de definitie van rehabilitatie tot uiting in de onderdelen de activiteiten en participatie zo veel mogelijke te vergroten en een zo normaal mogelijk sociaal kader. Oftewel: het streven naar verbetering blijft aanwezig maar word verbonden aan de mogelijkheden van de cliënt. indien het accent ligt op het vergroten van de activiteiten, spreken we van revalidatie indien meer gefocust wordt op het vergroten van de participatie, spreken we van integratie Behandeling is een probleemgerichte benadering die zich richt op het terugdringen van de (gevolgen van de) stoornis van een lichaamsfunctie of lichaamsstructuur. Naast medicamenteuze behandeling en psychotherapie heeft dit ook betrekking op vaardigheidstrainingen die gericht zijn op het omgaan met de gevolgen van de stoornis. Bij de ontwikkelingsgerichte aanpak is de hulpverlening direct op ontwikkeling gericht. De milieugerichte aanpak poogt enerzijds door middel van omgevingsprothesen, dus zonder ontwikkelingstraject, onmiddellijk de activiteiten en participatie van cliënten te vergroten. Anderzijds is milieugerichte rehabilitatie voorwaardenscheppend en ondersteunend voor ontwikkelingsgerichte rehabilitatie en daarmee indirect op ontwikkeling gericht. In veel gevallen is ontwikkelingsgerichte rehabilitatie, afhankelijk van de herstelfase van de cliënt, (nog) niet mogelijk. In dat geval ligt het accent op de milieugerichte rehabilitatie. Ook al lijkt er soms langdurig nauwelijks enige vooruitgang bij een cliënt te bespeuren, dan is het des te belangrijker dat het milieu op rehabilitatie gericht is om daarmee aanwezige capaciteiten te prikkelen en de activiteiten en participatie van de cliënt zo veel mogelijk te bevorderen. De term revalidatie gebruiken wij voor het deelgebied van rehabilitatie dat vaardigheidsinterventies en omgevingsprothesen biedt, zowel direct als indirect, met als doel de activiteiten van cliënten te vergroten. De term integratie hanteren we in dit kader voor vaardigheidsinterventies en omgevingsprothesen met als doel de participatie te vergroten. De milieugerichte rehabilitatie kan individueel en algemeen worden vormgegeven. De individuele milieugerichte rehabilitatie streeft door begeleiding en beïnvloeding van de directe sociale en fysieke omgeving naar succes en tevredenheid in een zo normaal mogelijk sociaal kader. Uit gevonden literatuur komen de volgende punten naar voren: Het is van belang dat: De zorg aan suïcidale cliënten goed georganiseerd is en bestaat uit: Het beoordelen van suïcidaliteit, door het afnemen van een psychiatrische klinische anamnese en uitgevoerd door een psychater. Inventariseren van probleemgebieden samen met cliënt (en familie) en gericht zoeken naar geschikte interventies, (maak gebruik van rehabilitatie methodiek zoals in de GGZWNB). Astrid Groeneveld-Oosterwaal Balanceren