Case report: een fysiotherapeutische interventie gericht op het veranderen van cognitie en gedrag van een patiënte met chronische WAD type II

Transcriptie

1 Case report: een fysiotherapeutische interventie gericht op het veranderen van cognitie en gedrag van een patiënte met chronische WAD type II Achtergrond Naar schatting lopen in Nederland jaarlijks tussen de en personen een whiplash op bij een verkeersongeval. In totaal zijn er ongeveer personen met whiplashklachten als gevolg van een verkeersongeval in het meer of minder recente verleden i. Er zijn geen Nederlandse gegevens bekend over de prevalentie van bepaalde symptomen na een whiplash. Er is in de literatuur geen consensus over de prognose van de gevolgen van whiplash ii. Chronische whiplash is een uitdaging voor de psychosomatisch werkend fysiotherapeut. Een volledige, wetenschappelijk onderbouwde fysiotherapeutische zorg, die rekening houdt met de vernieuwde inzichten in de WAD-problematiek, is actueel niet voorhanden iii. Sleutelwoorden: WAD, whiplash, chronisch, pijneducatie, stressmanagement, graded activity, fysiotherapie, psychosomatiek Sjoerd Jongerius

2 Samenvatting In de literatuur is er een hiaat op het gebied van de behandeling van chronische WAD-klachten. Onderzoek bij acute/subacute WAD-klachten suggereert dat een fysiotherapeutische interventie gericht op het veranderen van psychosociale factoren positieve effecten tot gevolg heeft. In dit case report werd een fysiotherapeutische interventie gericht op het veranderen van cognitie en gedrag bij een patiënte met chronische WAD type II onderzocht. Een 29-jarige vrouw met nek- en schouderklachten werd tweemaal onderzocht, voor en na de interventie, met een tussenperiode van 12 weken. Hierbij werd gebruik gemaakt van een lichamelijk onderzoek en de volgende meetinstrumenten: 4DKL, VAS, NDI, ALBPSQ en TAMPA. De interventie bestond uit pijneducatie, stressmanagement en actieve oefentherapie op basis van graded activity. Na de interventie was er een sterke afname van klachten in het nek- en schoudergebied. De rugklachten waren geheel verdwenen. Bij de vragenlijsten werd er een significante afname gezien op de 4DKL, VAS en de NDI. Dit case report ondersteunt dat niet alleen bij acute/subacute, maar ook bij chronische WAD-klachten een fysiotherapeutische interventie gericht op verandering van cognitie en gedrag een positief effect heeft. Een onderzoek gericht op een grotere populatie is aanbevelenswaardig.

3 Inleiding Whiplash/WAD (Whiplash Associated Disorders) is een acceleratiedeceleratiemechanisme waarbij krachten inwerken op de nek. Het treedt op bij (auto-)ongevallen, met name bij een aanrijding van achteren of van de zijkant, maar het kan ook het gevolg zijn van bijvoorbeeld duiken. Het mechanisme kan resulteren in letsel van bot of weke delen ( whiplash injury ), hetgeen een verscheidenheid aan klinische symptomen kan veroorzaken. Veelvoorkomende symptomen zijn nekpijn, een afgenomen mobiliteit van de nek, hoofdpijn en duizeligheid ii. De klinische symptomen van WAD zijn in te delen in vijf graden. Zie bijlage 3 voor een tabel. WAD type I en II volgens de KNGF richtlijn komt overeen met de klachten waarmee de patiënte in dit case report zich presenteerde. Literatuur aangaande WAD type III en IV is in dit case report buiten beschouwing gehouden. WAD kunnen de kwaliteit van leven van een patiënt sterk negatief beïnvloeden, daarnaast hebben ze belangrijke economische en maatschappelijke gevolgen. Denk hierbij aan de toename van verzuim en arbeidsongeschiktheid en daarnaast aan de stijging van het aantal claims en de invloed hiervan op de premies en uitkeringen van verschillende verzekeringen. Derhalve is het zoveel mogelijk voorkomen van langdurige klachten relevant gezien de hoge incidentie van acute whiplash. Het merendeel van de acute whiplash herstelt binnen drie maanden na het ongeval iv. Blijft herstel uit dan is de prognose minder goed. Klachten in geval van chronische whiplash blijken minimaal 6 maanden aanwezig te blijven v. Aanleiding voor dit case report was tweeledig. De aanmelding van een patiënte met chronische WAD-klachten en de lacune die er bestaat in de literatuur ten aanzien van dit onderwerp. Recentelijk onderzoek suggereert dat de bevindingen bij acute/subacute WAD ook te generaliseren te zijn naar chronische vormen vi.

4 In dit case report heeft de auteur de vrijheid genomen de termen whiplash, WAD, chronische whiplash/wad, afwisselend te gebruiken. Met de inzet van klassieke biomedische behandelmethoden gaat de behandelaar functiestoornissen behandelen die de gevolgen van de complexe problematiek van chronische WAD niet verminderen. Bij chronische WAD zijn de functiestoornissen klinisch niet van betekenis; ze zijn eerder een gevolg van de centraal neurologische pijnverwerkingsprocessen. De verstoring van deze centrale verwerkingsprocessen leidt tot een centrale sensitisatie die een verklaring vormt voor het ontstaan en onderhouden van chronische WADklachten vii. Kennis over de positieve effecten van behandelingen gericht op het veranderen van psychosociale factoren bij WAD is de afgelopen tientallen jaren toegenomen viii,ix,x,xi. Doel van dit case report is om te beschrijven hoe het veranderen van cognities en gedrag ten aanzien van chronische WAD een positieve bijdrage kan leveren binnen een fysiotherapeutische interventie. Patiëntbeschrijving Het betrof een 29-jarige patiënte die twee auto-ongevallen heeft doorgemaakt, met een tussenperiode van 2! maand, waarbij het eerste ongeluk 6 maanden geleden plaatsvond. Ze is een software consultant en reist veel voor haar werk met de auto. De ongelukken zijn gedurende werktijd gebeurd. Na het eerste ongeluk had ze klachten van haar nek, schouders en onderrug. Als gevolg van het eerste ongeluk moest ze twee weken van haar werk verzuimen, heeft ze gedurende twee maanden een aangepast takenpakket gehad en kon ze daarna haar werk weer volledig uitvoeren. Voor de klachten werd fysiotherapie ingezet in de vorm van massage. De rugklachten werden minder, echter de nek en schouderklachten bleven bestaan. Na een periode van twee maanden werd de auteur van dit artikel gevraagd de behandeling over te nemen vanwege het uitblijven van resultaat. De algemene gezondheid van patiënte is goed met uitzondering van een licht overgewicht. Zij is niet bekend met andere lichamelijke aandoeningen.

5 De klachten die door haar gerapporteerd werden, bestonden uit sterke pijnklachten rondom de nek, schouder en lage rug, hoofdpijn, spanningsklachten in de nek en schouder en uitstralende klachten in de rechterarm. De klachten waren mild in de ochtend en werden sterker aan het einde van een werkdag. In weekenden waren de klachten beduidend minder. Van haar contract van 40 uur werkte ze er ten tijde van de anamnese 37 uur. Patiënte ervoer in de nacht tijdens het slapen en het steunen op haar armen tijdens haar werk tintelingen in haar handen. De meeste klachten ervoer ze tijdens het autorijden en het aannemen van een actieve houding in haar werkhouding. Tijdens de afgelopen maand zijn de klachten verminderd, maar nog zeker niet verdwenen. Aspecten die de mentale belastbaarheid negatief beïnvloedden; weinig energie, snel geprikkeld, hoge werkdruk en onzekerheid over de toekomst. De ervaren stress was vooral gerelateerd aan terugval in pijn, gecombineerd met het feit dat zij zich bezwaard voelde dat zij bij haar relatief nieuwe werkgever nu niet de volle inzet kon geven die zij van zichzelf gewend was. De persoonlijke factor die herstel bevorderde is de motivatie om snel werk te kunnen hervatten. De anamnese is samengevat in een RPS formulier dat opgesteld is volgens de ICF criteria, zie hiervoor de bijlage 1. Diagnose De afwezigheid van neurologische uitvalsverschijnselen en arthrogene beperkingen deed de behandelend fysiotherapeut besluiten dat doorverwijzing naar de huisarts niet noodzakelijk was. De aanwezigheid van pijn- en spanningsklachten in nek-, schouder- en lage rugregio, hoofdpijnklachten, de beperkingen in functie, activiteit en participatie en de verminderde mentale belastbaarheid waren aanleiding voor de fysiotherapeutische diagnose WAD type II.

6 Hulpvraag De hulpvraag van patiënte was: Begeleiding bij het verminderen van klachten met als doel werk en hobby s oppakken. Prognostisch profiel In de literatuur is er geen consensus over de prognose van de gevolgen van whiplash: prevalentiecijfers van langdurige klachten (zes maanden tot twee jaar) variëren van 19 tot 60%. Een Canadese onderzoeksgroep (Quebec Task Force [QTF]-WAD) beschrijft een gunstige prognose: ongeveer 85% van de patiënten heeft binnen zes maanden na een whiplash hun werkzaamheden weer opgepakt ii. Bij vrouwen houden whiplashklachten langer aan dan bij mannen. Een onderscheid is gemaakt tussen patiënten met een normaal en een vertraagd herstel na een whiplash. Het normale herstel is het gemiddelde of het te verwachten beloop van de gevolgen van whiplash; in de tijd is sprake van een verbetering van functies, activiteiten en participatie en van afname van de pijn. Bij een vertraagd herstel nemen de functies, de activiteiten en/of de participatie in de loop van de tijd niet toe en/of neemt de pijn niet af en het verband tussen de stoornissen, beperkingen en participatieproblemen is minder duidelijk. De werkgroep [QTF]-WAD stelt dat er sprake is van een vertraagd herstel indien bij patiënten met gevolgen van whiplash binnen vier weken geen vooruitgang op het niveau van activiteiten en participatie zichtbaar is ii. Theoretisch construct Het construct dat het best past bij de benadering van WAD is gericht op gedragsverandering ten aanzien van het omgaan met het gezondheidsprobleem. Een model dat hierop van toepassing is, heet het Attitude - Sociale invloed - Eigen effectiviteit model.

7 Het ASE-model xii Na het lichamelijk onderzoek en gedurende de eerste behandelingen kwam al snel naar voren dat patiënte het moeilijk vond om haar attitudes en eigen effectiviteit in te schatten en te veranderen. De attitude dat haar werk af moet op de manier waarop ze dat voorheen deed, een beroep met grote verantwoordelijkheden en dat ze van haar klacht af wil zonder daar veel voor te hoeven doen, waren negatief voor duurzaam herstel. De goede relaties met haar partner en werkgever en de intentie zo snel mogelijk weer volledig aan het werk te kunnen, waren herstelbevorderende factoren. De barrière tot het veranderen van gedrag was dat ze niet bereid was haar werk zo in te richten dat het herstel ondersteunt, omdat ze het gevoel heeft dat het haar productiviteit vermindert. De vaardigheden die nodig zijn om tot een gedragsverandering te komen zijn de insteek voor een interventie van een fysiotherapeut. Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek is samengevat in tabel 3. Het bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom werd gebruikt om vast te stellen of er een anatomische laesie aanwezig was die als contra-indicatie zou dienen voor een fysiotherapeutische interventie. Het voorkomen van neurologische uitvalsverschijnselen werd getest door middel van een dermatoomonderzoek, de kniepeesreflex en het gebruik van de ULTT (Upper Limb Tension Test) xiii. Voor de klinimetrische eigenschappen van de ULTT zie bijlage 2.

8 Methode Meetinstrumenten Per meetinstrument is beschreven wat de reden is dat ze in dit case report opgenomen zijn. Elke vragenlijst is twee maal schriftelijk afgenomen; ten tijde van de anamnese en na drie maanden (einde interventie). De psychometrische eigenschappen zijn terug te vinden in bijlage 4. De scores van de patiënte zijn beschreven in tabel 4. Het gebruik van vragenlijsten in dit case report is bepaald door empirie met uitzondering van de NDI. Er bestaat geen literatuur die beschrijft welke vragenlijsten ingezet kunnen worden bij psychosomatische begeleiding van chronische WAD. 4DKL De 4DKL xiv vragenlijst werd gebruikt om de invloed van distress, somatisatie, angst en depressie op het gezondheidsprobleem van de patiënte te meten. Inzet van de 4DKL komt voort uit het vermoeden dat er werkgerelateerde stressklachten zouden zijn. Verder ook om het effect van de ingezette interventie te evalueren op de verhoogde domeinen; te weten distress en somatisatie. VAS/NRS De VAS/NRS werd gebruikt om de ervaren mate van hoofd-, nek-, schouderen rugpijn te evalueren. De score werd in de behandeling gebruikt om de effectiviteit van de patiënte ten aanzien van stressmanagement te meten. De VAS score is ingezet tijdens de behandeling vanwege zijn snelheid en gemak in gebruik. NDI De richtlijn whiplash suggereert het gebruik van de NDI xv vragenlijst. Deze evalueert wat de invloed is van nekklachten op functioneel-, activiteiten- en participatieniveau. Gezien het klachtengebied en de duidelijke beperkingen die in de anamnese naar voren kwamen is besloten de NDI te gebruiken.

9 ALBPSQ Deze vragenlijst werd bij deze patiënte ingezet om met name de mate van chroniciteit te meten bij haar WAD-klachten xvi. TAMPA De TAMPA xvii vragenlijst meet de mate van kinesiofobie. De mate van bewegingsangst is leidend voor een trainingsopbouw op basis van graded activity. Interventie Om ervoor te zorgen dat er een verandering in cognities en gedrag teweeg gebracht zou worden, bestond de interventie bij patiënte uit pijneducatie, stressmanagement en actieve oefentherapie met een graded activity aanpak. De verschillende componenten van de interventie zijn gekozen om te beantwoorden aan de geoperationaliseerde hulpvraag, die afgeleid is van de hulpvraag van patiënte (zie tabel 2). Verder zijn voor het opstellen van het behandelplan de ervaring van de behandelend therapeut, de aanwezigheid van wetenschappelijk bewijs voor de therapieën en de voorkeuren van de patiënte meegenomen. Gedurende een periode van 12 weken heb ik haar 2 maal per week begeleid. Haar compliance was zeer goed; ze heeft geen sessies gemist. Tabel 2. De geoperationaliseerde hulpvraag 1. Patiënte kan na 12 weken 4 keer per week gedurende 2 x 1 uur per dag autorijden 2. Patiënte kan na 6 weken 2 uur lang een actieve werkhouding aannemen 3. Patiënte kan na 12 weken een 8-urige werkdag volhouden met correct pauzegedrag, waarbij ze genoeg energie heeft om daarnaast haar ADL uit te kunnen voeren 4. Patiënte kan na 6 weken 1 keer per week zouk dansen Pijneducatie Om inzicht te creëren in haar cognities en gedrag is gekozen voor het opstellen van een gemeenschappelijke verklaring rondom de pijn en het beschrijven van de onderhoudende factoren met behulp van het SCEGSmodel xviii. Dit is verwerkt in een RPS-formulier, zie bijlage 1. Na de anamnese is er een aparte afspraak gemaakt om de inhoud en tijdsplanning van de

10 interventie te bespreken. Tijdens dezelfde afspraak is aandacht besteedt aan de educatie rondom pijn waarbij het sensitisatiemodel xix centraal stond. In de daaropvolgende interventies is telkens gebruik gemaakt van dit model om eventuele exacerbaties van (pijn)klachten te duiden, goed gedrag positief te bekrachtigen, pijngedrag te doen uitdoven en haalbare doelen te stellen xx. Stressmanagement Patiënte vond het moeilijk om gedurende het uitvoeren van haar werk het ontstaan van spierspanning in haar nek- en schouderregio te verminderen. Dit kwam voornamelijk naar voren tijdens het autorijden en statische activiteiten, zoals bureauwerk. Om patiënte hiermee beter te leren omgaan is gekozen voor de progressieve relaxatiemethode van Jacobson xxi. In drie behandelsessies werd de verkorte methode van Jacobson xxii aangeleerd om de musculatuur rondom nek, schouders, armen en handen progressief te ontspannen. De methode is aangereikt vanaf de tweede week in het behandelprogramma. De eerste twee behandelingen waren met een periode van een week ertussen. In de zesde week is de methode herhaald om te zien of de patiënte de methode eigen had gemaakt en welk effect dit had op de spanning rondom het nek- en schoudergebied. Het secundair doel dat hiermee bereikt diende te worden was een verandering van houdingsgedrag tijdens werk. Actieve oefentherapie Voor chronische WAD is er weinig bewijskracht die het gebruik van oefentherapie ondersteunt xxiii. Het is echter mogelijk oefentherapie in te zetten op basis van graded activity, terwijl hernieuwd letsel, al dan niet al gevolg van therapie, voorkomen dient te worden xxiv. Graded activity is een integratieve, gestructureerde behandelvorm, gebaseerd op cognitieve en gedragsmatige leertheorieën gericht op het gradueel opbouwen van activiteiten volgens een tijdcontingent schema, waarbij de patiënte leert zelfstanding het activiteitenniveau op te bouwen en te handhaven xxv. Het doel was dat de patiënte zelfredzaam werd in uitvoeren van haar werk, de ADL en haar hobby s. Graded activity gaf haar de

11 mogelijkheid activiteiten die in de trainingszaal gesimplificeerd werden aangeboden te integreren in werk, ADL en hobby s. Resultaten De uitkomsten van het lichamelijk onderzoek zijn samengevat in tabel 3 en de uitkomsten van de verschillende vragenlijsten zijn samengevat in tabel 4. Tabel 3. De gegevens van het lichamelijk onderzoek Onderzoek T0 T1 Inspectie Pycnische lichaamsbouw en licht overgewicht Hypertone musculatuur van linker nek- en schoudermusculatuur Schouders in protractie Pycnische lichaamsbouw en licht overgewicht Normotone musculatuur van linker nek- en schoudermusculatuur Schouders in neutrale stand Actief onderzoek Extensie van de CWK is pijnlijk Rotatie CWK eindstandig beperkt en gevoelig Lateroflexie CWK beperkt en gevoelig R > L Flexie/extensie LWK gevoelig Gangpatroon en evenwicht normaal Bewegingen CWK niet pijnlijk Rotatie CWK eindstandig licht beperkt Lateroflexie CWK niet beperkt Flexie/extensie LWK normaal Gangpatroon en evenwicht normaal Passief onderzoek Stug eindgevoel bij extensie TWK Afweerspanning bij bewegingen CWK Bewegingen van SC-, AC-, glenohumeraal niet beperkt Musculair eindgevoel bij extensie TWK Bewegingen van SC-, AC-, glenohumeraal en scapulothoracaal glijmechanisme niet beperkt Scapulothoracaal glijmechanisme verstoord Weerstand onderzoek Kracht CWK in rotatie, lateroflexie en flexie/extensie 5/5, releasefenomeen positief Kracht anteflexie schouders links 5/5 rechts 4/5 Kracht CWK in rotatie, lateroflexie en flexie/extensie 5/5 Kracht anteflexie schouders 5/5 Kracht TWK in rotatie, lateroflexie en flexie/extensie 5/5 Kracht TWK in rotatie, lateroflexie en flexie/extensie 5/5 Specifieke testen Kniepeesreflex negatief ULTT test voor de n. medialis licht positief rechts Palpatie plexus brachialis gevoelig Vasculaire testen (Roos en capillary refill test) negatief Pijnlijke drukpunten op de origo en insertie van de m. levator scapulae links en rechts Het onderzoek veroorzaakt een late reactie in nek en schouders Kniepeesreflex negatief ULTT testen negatief Palpatie plexus brachialis niet gevoelig Vasculaire testen (Roos en capillary refill test) negatief Drukpunten pijnlijk op de origo en insertie van de m. levator scapulae links Het onderzoek veroorzaakt geen reactie in nek en schouders Legenda: T0: Eerste lichamelijk onderzoek T1: Tweede lichamelijk onderzoek na 3 maanden ULTT: Upper Limb Tension Testen een drietal provocatietesten voor de n. radialis, n. medialis en n. ulnaris

12 Tabel 4. Uitkomsten meetinstrumenten Meetinstrument Scorerange MDC T0 T1 4DKL Laag Matig verhoogd Hoog Distress Depressie Angst Somatisatie VAS NDI 0 100% ALBPSQ (vanaf 105 licht verhoogd en bij 135 sterk verhoogd) TAMPA (verhoogd vanaf 36) Legenda: T0: eerste afname van vragenlijsten T1: tweede afname van vragenlijsten na 3 maanden MDC - Minimal Detectable Change Vetgedrukte score zijn verhoogd Na vergelijking van de resultaten van voor- en nameting kan er geconcludeerd worden dat er een sterke afname was van klachten in het neken schoudergebied. De rugklachten waren geheel verdwenen. Bij de vragenlijsten werd er een significante afname gezien bij de VAS en de NDI. Er werd verder een significante afname te zien in de score voor distress en somatisatie op de 4DKL. Patiënte is in beide schalen van matig verhoogd naar laag gegaan. Reflectie op de behandeling is gedaan aan de hand van de geoperationaliseerde hulpvraag (zie tabel 2). Na 9 weken kon patiënte al 2 x 1 uur per dag autorijden zonder dat ze hierbij gehinderd werd door haar klachten. Na de behandeling was dit onveranderd en kon ze dit zonder hinder blijven uitvoeren. Het aanhouden van een actieve werkhouding was moeilijker. Ze werd hierin in het begin van het traject sterk gehinderd door pijnklachten. Dit is te herleiden tot haar gedrag. In het begin van de behandeling verminderde haar pijnklachten sterk, waardoor ze geen stimulans ervoer om correct pauzegedrag te hanteren. Pas na 12 weken kon ze een actieve werkhouding aanhouden, maar nog steeds met een VAS van 31 aan het einde van de dag. Patiënte had de mogelijkheid om in 9 weken door middel van het opbouwen van de oefensessies, zodanig haar energiepeil

13 te verhogen, dat ze aan het einde van haar werkdag nog energie had om haar ADL uit te voeren. Het dansen van zouk heeft ze na 6 weken opgepakt. Dit kon ze goed volhouden en vond ze zeer plezierig om uit te voeren. Discussie In de literatuur viiiixx,xi wordt gesuggereerd dat een fysiotherapeutische interventie bij acute/subacute WAD gericht op het veranderen van psychosociale factoren positieve effecten sorteert. In dit case report waarbij een patiënte met chronische WAD behandeld werd, werden eveneens positieve resultaten behaald. Pijneducatie, stressmanagement en oefentherapie op basis van graded activity hebben bij deze patiënte geresulteerd in klachtvermindering. De afname van scores op de VAS, NDI en 4 DKL waren verwacht op basis van de ervaring van de auteur met de ingezette interventie. De initiële lage score op de ALBPSQ was opmerkelijk bij deze chronische klachten. Een mogelijke verklaring kan zijn dat patiënte haar klachten sterk bagatelliseerde. De ALBPSQ is gebruikt in dit case report om chroniciteit te meten. Hierop is de test echter niet gevalideerd. De motivatie om de test ook bij klachten anders dan rugklachten te gebruiken, is vanwege het feit dat de vragen niet specifiek gericht zijn op rugklachten. Het ontbreekt aan onderzoek die deze stelling zou kunnen onderbouwen. In het domein van de psychosomatisch werkend fysiotherapeut zullen chronische WAD-klachten minimaal als licht gecompliceerd beschreven worden. Het beroepscompetentieprofiel van de NFP xxvi doet de aanbeveling bij het behandelen van licht tot matig gecompliceerde klachten rekening te houden met copingstijlen. In deze casus werden tijdens de anamnese de copingstijlen onvoldoende onderzocht, waardoor er tijdens de behandeling ook geen rekening mee gehouden werd. Follow-up van patiënte na drie maanden wees uit dat ze als gevolg van een longontsteking terugval van klachten had gekregen. In plaats van terug te grijpen op de eerdere succesvolle ervaring met de beschreven interventie, zocht ze opnieuw hulp in het medisch/diagnostische circuit. Mogelijk dat het nalaten van copingstijl-gerichte begeleiding een negatieve invloed had op dit

14 gedrag. Begeleiding op basis van het veranderen van haar copingstijl had goed gepast in het kader van terugvalpreventie. Recente literatuur toont aan dat er objectiveerbare indicatoren zijn voor het voorspellen van herstel na WAD. De eigen verwachting van herstel na een auto-ongeval is een indicatie voor herstel xxvii. Daarnaast beschrijven Sterling et al xxviii meerdere methoden om dit te objectiveren. Zij stellen het gebruik van de NDI vragenlijst, het meten van de drempel voor pijn, de drempel voor koude en warmte, de plexus brachialis provocatie test (Brachial Plexus Provocation Test BPPT) en de sympathische vasoconstrictie reflex voor. In dit case report is niet gebruik gemaakt van bovenstaande meetinstrumenten met uitzondering van de NDI vragenlijst. De BPPT test is in de dagelijkse praktijk een goede toevoeging als predictor voor herstel, zeker binnen de therapeutische interventies gebruikt bij werkhervatting en re-integratie. In deze casus was dit een waardevolle aanvulling geweest. De andere meetinstrumenten zijn niet geschikt in de dagelijkse praktijk, daar er apparatuur voor vereist is. Een laatste aanbeveling is om dit onderzoek met een grotere patiëntenpopulatie uit te voeren om de effecten van een interventie gericht op het veranderen van cognities en gedrag bij chronische WAD-klachten te meten. i SWOV-Factsheet, Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid, Leidschendam, juli 2010 ii Bekkering GE, Hendriks HJM, Lanser K, Oostendorp RAB, Peeters GGM, Verhagen AP, Windt DAWM van der, KNGF richtlijn voor whiplash, Nederlands tijdschrift voor fysiotherapie, 2000;111:3 iii Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut. onder redactie van P. van Burken, 2e druk, Bohn Stafleu van Lochem, Houten, 2010 iv Kamper SJ, Rebbeck TJ, Maher CG, McAuley JH, Sterling M, Course and prognostiek factors of whiplash: a systematic review and meta-analysis. Pain 2008; Doi: /j.pain v Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR, Cassidy JD, Duranceau J, Suissa S, Zeiss EE, Scientific monograph of the Quebec task force on whiplash associated disorders: mededinging whiplash and its management. Spine. 1995;20:S1-73 vi Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van mensen met Whiplash Associated Disorder I / II, 2008

15 vii Baranauskas G, Nistri A, Sensitization of pain pathways in the spinal cord: cellular mechanisme. Progress in Neurobiology. 1998;54: viii Radanov BP, Sturzenegger M, Di Stefano G., Long-term outcome after whiplash injury: a 2-year follow-up considering features of mechanism and somatic, radiologic, and psychosocial findings. Medicine (Baltimore). 1995;74: ix Sullivan MJL, Stanish W, Sullivan ME, Tripp D., Differential predictors of pain and disability in patients with whiplash injuries. Research and Management. 2002;7:68-7 x Suissa S. Risk factors of poor prognosis after whiplash injury. Pain Research and Management, 2003:8:69-7 xi Scholten-Peeters G.MG, Verhagen AP, Bekkering GE, et al. Prognostic factors of whiplash-associated disorders: a systematic review of prospective cohort studies. Pain, 2003;104: xii Vries, H de, Dijkstra, M, Kuhlman, P, Self-efficacy: the third factor besides attitude and subjective norm as a predictor of behavioural intentions, Health education. 1988;3:3: xiii Kleinrensink GJ, Stoeckarta R, Mulder PGH, Hoeka G van de, Broeka Th, Vleeminga A, Snijders CJ, Upper limb tension tests as tools in the diagnosis of nerve and plexus lesions: Anatomical and biomechanical aspect, Clinical Biomechanics. 2000;15:1:9-14 xiv De vierdimensionale klachtenlijst, Terluin B, Duijsens BJ, 2002 xv Neck Disability Index, Pijn Kennis Centrum, Academisch ziekenhuis Maastricht naar Vernon, 1991 xvi Kole-Snijders AMJ, Sillen W, Willen A, Heuts PHTG, Vlaeyen JWS, Acute Low Back Pain Screenings Questionnaire, 2000 xvii TAMPA-schaal voor kinesiofobie, Vlaeyen J.W.S.. et al xviii Hoedeman R, Wijers JHL, van der Beek EJ, te Koppele A, Voor de praktijk; Toepassing van het SCEGS-model in de begeleiding van somatiserende werknemers, Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde. 2006;14:8: xix Wilgen CP van, Keizer D, Het sensitisatiemodel; een methode om een patiënt uit te leggen wat chronische pijn is, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 2004;18: xx Michael SJL, Adams H, Rhodenizer T, Stanish WD, A psychosocial risk factor targeted intervention for the prevention of chronic pain and disability following whiplash injury, Physical Therapy. 2006; 86:1:8-18 xxi Carrington Patricia, Collings Gilbeart H, Benson Herbert, Robinson Harry, Wood Loring Lehrer Paul W, Woolfolk Robert L, Cole Jean W, The Use of Meditation-Relaxation Techniques for the Management of Stress in a Working Population, Journal of Occupational and Environmental Medicine. 1980;22:4: xxii Principle and practice of stress management, derde druk, The Guilford Press, New York London, 2007 xxiii Verhagen AP, Scholten-Peeters GGGM, van Wijngaarden S, de Bie R, Bierma-Zeinstra SMA. Conservative treatments for whiplash. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2 xxiv Nijs J, Oosterwijck J van, Hertogh W de, Rehabilitation of chronic whiplash: Treatment of cervical dysfunctions or chronic pain syndrome? Clinical Rheumatology, 2009;28: xxv Graded activity, een gedragsmatige behandelmethode voor paramedici, 1 e druk, Bohn Stafleu van Lochem, Houten, 2007 xxvi xxvii Carroll LJ, Holm LW, Ferrari R, Ozegovic D, Cassidy JD, Recovery in whiplashassociated disorders: do you get what you expect? Journal of Rheumatology. 2009;36:5: xxviii Sterling M, Jull G, Vicenzino B, Kenardy J, Sensory hypersensitivity occurs soon after whiplash injury and is associated with poor recovery. Pain, 2003;104:

16 Bijlage 1. RPS formulier Naam : P.C. Leeftijd: 29 Ziekte / aandoening: WAD 2 na twee auto-ongelukken Volgens patiënt Pijnklacht in schouders, nek en schedelrand s Pijnklacht in rug s Hoofdpijn b Tintelingen in linkerhand s Spanningsklachten in nek- en schouder s Kan zich niet goed focussen b Snel vermoeit d298.2 Weinig energie b Veel nekklachten tijdens autorijden en langer achter haar bureau zitten d en d Slaapt veel b Functies en anatomische eigenschappen Activiteiten Participatie Werkt niet volledig, 37 uur.p.v. 40 uur d Deel werk niet leuk, maar dit stop over een maand d Danste de zouk 1 x per week tot net voor het auto-ongeluk d Volgens therapeut Pijnpunt occiput s Sterke pijnklachten VAS 8,2 Hypertonie nek en schouder s Hypertonie onderrug s Frontale hoofdpijn b ADL beperking door pijn: * autorijden na een half uur d * bureauwerk na een kwartier d * slaapt 14 tot 16 uur per dag b NDI = 56, sterke beperking in ADL TAMPA = 32, geen bewegingsangst Werkt als ICT consultant Contract 40 uur en 3 uur verzuim d Geen sport op dit moment d Volgens patiënt Persoonlijke factoren Prikkelbaar naar omgeving b Vindt dat ze werk weer moet kunnen oppakken Verbaasd over gevolgen van klachten Lage resultaatsverwachting van fysiotherapie e450.2 Omgevingsfactoren Ondersteunende werkgever d Af en toe ruzie met partner e410+3 Volgens therapeut Internal locus of control Actieve copingstijl ALBPSQ = 96, lage kans op chroniciteit 4DKL: * somatisatie: 16 * angst: 2 * depressie: 0 * distress: 16 Ondersteunende werkgever d Ondersteunende relatie e410+4 De codes achter de individuele punten verwijzen naar het de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) Verbanden: Groen = De klachtervaring en de beperkingen die daaruit voortvloeien Bruin = Weinig energie om taken en sport uit te voeren, waardoor er weer minder energie verkregen wordt. Hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel. Blauw = Positieve coping bronnen die haar helpen de situatie onder controle te houden

17 2. De kliniekmetrische eigenschappen van de Upper Limb Tension Test

18

19 3. Indeling WAD naar graden van ernst

20 4. Psychometrische eigenschappen meetinstrumenten i Meetinstrument Uitleg Specificiteit Sensitiviteit Interne consistentie Betrouwbaarheid Overeenkomst 4DKL een zelfontwikkelde klachtenlijst met 96 scores! scores! 3! = R = K = 0.70 ( ) symptomen van surmenage en nietpsychotische psychiatrische stoornissen volgens de DSM-III-R (95%-BI ) scores! (95%-BI ) 0.91 (95%-BI ) scores! (95%-BI ) Distress = Depressie = Angst = Somatisatie = Distress = 0.89 Depressie = 0.89 Angst = 0.90 Somatisatie = 0.94 ICC = 0.89 ( ) VAS een aspecifieke meetschaal bestaande - -! = 0.88 R = uit een horizontale of een verticale lijn ICC = NDI Meet zelf gerapporteerde pijnintensiteit, - -! = R = en beperkingen in uitvoeren van dagelijks werk gerelateerde activiteiten en van niet-werk gerelateerde activiteiten ICC = ALBPSQ Biopsychosociaal screeningsinstrument 75% 77% voor 1-30! = R = om te kunnen voorspellen welke cliënten met acute rugpijn een groter risico lopen om chronische lage rugpijn te ontwikkelen dagen verzuim, 61% voor meer dan 30 dagen verzuim ICC = 0.90 ( ) TAMPA Vragenlijst die een indruk geeft van de mate van pijngerelateerde vrees bij patiënten met lage rugpijn of fibromyalgie Legenda:!: Crohnbach alfa, een maat om interne consistentie te meten R: Pearson correlatie coëfficiënt, een maat voor correlatie tussen twee grootheden ICC: De intraclass correlatie coëfficiënt, een maat om de mate van overeenstemming tussen twee op (semi-)continue schaal herhaaldelijk gemeten waardes te kwantificeren K: Kappa, een voor kans gecorrigeerde maat van overeenkomst tussen beoordelingen i Bron: