BESLUIT. Besluit van de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit op grond van artikel 56 lid 1 van de Mededingingswet.

Transcriptie

1 Nederlandse Mededingingsautoriteit BESLUIT Nummer 6888/435 Betreft zaak: LHV Besluit van de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit op grond van artikel 56 lid 1 van de Mededingingswet. 1 Inleiding 1.1 Het verloop van de procedure 1. De Directie Mededinging van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (hierna: de NMa) heeft op 26 maart 2010 ambtshalve een onderzoek ingesteld naar een mogelijke overtreding van artikel 6, eerste lid, Mededingingswet (hierna: Mw) door de Landelijke Huisartsen Vereniging, gevestigd te Utrecht (hierna: de LHV). 2. Op 14, 15 en 16 april 2010 heeft onderzoek op een aantal kantoorlocaties van de LHV en haar regionale Bureaus plaatsgevonden. 3. Op 14 en 15 april 2010, op 18 en 26 augustus 2010, op 29 september 2010 en op 13 oktober 2010 zijn verklaringen afgenomen van het hoofd van de afdeling Beleid & Ontwikkeling van de LHV, een beleidsmedewerker van de LHV en de bedrijfsjurist van de LHV. Daarnaast zijn verklaringen afgenomen van de regiomanagers van twee regionale Bureaus van de LHV, drie (voormalig) bestuurders van regionale kringen van de LHV en een secretaris van een huisartsengroep 1 (hierna: hagro). Op 8, 9, 16 en 23 februari 2011, alsmede op 1 en 8 maart 2011 zijn verklaringen afgenomen van de bestuursleden en de directeur van de LHV, alsmede van twee voormalig 1 Individuele huisartsen die in dezelfde gemeente of wijk zijn gevestigd, zijn veelal ook verenigd in huisartsengroepen (hagro s). 1 Openbaar

2 bestuursleden van de LHV. Van de mondelinge verklaringen zijn verslagen van ambtshandelingen opgemaakt en is een schriftelijke weergave opgesteld Het onderzoek heeft geresulteerd in een redelijk vermoeden dat de LHV artikel 6, eerste lid, Mw heeft overtreden door het doen van aanbevelingen waarin haar leden wordt opgedragen de regie over het aanbod van huisartsenzorg binnen een regio te voeren met als doel de mededinging te verhinderen, beperken of vervalsen, en dat hieraan door zes natuurlijke personen, te weten [vertrouwelijk], feitelijk leiding is gegeven in de zin van artikel 51 lid 2 van het Wetboek van Strafrecht (hierna: Sr). De LHV en de bovengenoemde natuurlijke personen worden hierna tezamen aangeduid als de betrokken partijen. 5. In opdracht van de Raad van Bestuur van de NMa (hierna: de Raad) heeft de directeur van de Directie Mededinging vervolgens op 13 april 2011 een rapport als bedoeld in artikel 59, eerste lid, Mw jo 5:48, eerste lid, Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) opgemaakt (hierna: het rapport). Op dezelfde datum is het rapport aan de betrokken partijen toegezonden. De behandeling van deze zaak is vervolgens overgedragen aan de Juridische Dienst van de NMa. 6. De betrokken partijen hebben op 18 juli 2011 een gezamenlijke schriftelijke zienswijze op het rapport ingediend. Op 6 september 2011 vond ten kantore van de NMa een hoorzitting plaats, waar de betrokken partijen in de gelegenheid zijn gesteld hun zienswijzen omtrent het rapport mondeling naar voren te brengen. Van de hoorzitting is een verslag gemaakt, dat op 17 oktober 2011 aan betrokken partijen is toegezonden, waarbij zij in de gelegenheid zijn gesteld hierover opmerkingen te maken. De betrokken partijen hebben hiervan geen gebruik gemaakt. 1.2 De betrokken partijen 7. De volgende partijen zijn in de procedure betrokken: de Landelijke Huisartsen Vereniging en zes natuurlijke personen, te weten (in alfabetische volgorde) [vertrouwelijk] (hierna: de feitelijk leidinggevers). 2 Zie dossierstukken 6888_1/15, 6888_1/16, 6888_1/17, 6888_1/18, 6888_1/64, 6888_1/65, 6888_1/73, 6888_1/74, 6888_1/105, 6888_1/106, 6888_1/107, 6888_1/277, 6888_1/278, 6888_1/284, 6888_1/285, 6888_1/299, 6888_1/300, 6888_1/321 en 6888_1/ Openbaar

3 8. De LHV is een vereniging die de belangen van huisartsen in Nederland behartigt. Ruim 95 procent van de huisartsen in Nederland is lid van de LHV. 3 In de statuten van de LHV is het doel van de LHV als volgt omschreven: ( ) De LHV heeft ten doel: a. De belangen van de leden te behartigen ten aanzien van de kwaliteit van de uitoefening van het huisartsenberoep; b. Op landelijk niveau de sociaal-economische belangen van de leden te behartigen; c. Op landelijk niveau de belangen van de leden te behartigen ten aanzien van de infrastructuur en de organisatie van de huisartsenzorg; d. De leden te ondersteunen met ledenservice. 2. De LHV tracht dit doel onder meer te bereiken door: a. Haar beleid met name te baseren op het gevoerde beleid van de LHV- Huisartsenkringen; b. De LHV-Huisartsenkringen te faciliteren bij hun taakuitoefening door inzet van het Bureau van de LHV op basis van service level agreements. ( ) 4 9. De LHV is ingedeeld in 23 regionale kringen. Ieder individueel lid van de LHV is tevens lid van de kring waarbinnen hij werkzaam of woonachtig is. De kringen worden bijgestaan door regionale werkorganisaties ofwel regionale Bureaus van de LHV. 5 Iedere kring heeft een eigen bestuur dat de individuele leden vertegenwoordigt in de ledenraad van de LHV. Ook voorzien de kringen het landelijke Bestuur van relevante beleidsinformatie uit de regio. De kringen ontwikkelen zelf beleid en activiteiten gericht op de situatie in de regio. 6 3 De website van de LHV vermeldt: 95% van alle praktiserende huisartsen is lid van de LHV. Zie dossierstuk 6888_1/308, uitdraai website LHV d.d. 24 februari Uit een opgave van de LHV Ledenbestand uit Jaarrekening volgt het aantal werkzame leden van de LHV door de categorieën Totaal praktiserend, Gewone leden dienstverband en Freelance huisartsen bij elkaar op te tellen. Per 2009 levert dit 8651 werkzame LHV leden op. Zie dossierstuk 6888_1/168, informatie aangeleverd door de LHV op 1 december Volgens het NIVEL zijn er per werkzame huisartsen in Nederland. Zie Nivel, Cijfers uit de registratie van huisartsen, peiling 2009, december 2009, p.8. Zie dossierstuk 6888_1/339. Hieruit volgt dat ongeveer 98% van de huisartsen lid is van de LHV. 4 Zie dossierstuk 6888_1/308, de Statuten van de LHV zoals vastgesteld op 9 juni 2005 en de Statuten van de LHV zoals vastgesteld op 29 november Zie dossierstuk 6888_1/308, uitdraai website LHV d.d. 24 februari Zie dossierstuk 6888_1/308, uitdraai website LHV d.d. 24 februari Openbaar

4 10. De LHV communiceert met haar leden onder meer via de ledenvergadering, via de wekelijkse nieuwsbrief, via het open en besloten gedeelte van haar internet pagina ( en via het blad De Huisarts (thans De Dokter ). 11. De zes natuurlijke personen die betrokken zijn bij deze zaak zijn allen werkzaam voor de LHV. [vertrouwelijk]. 12. [vertrouwelijk] 13. Het onderhavige besluit heeft betrekking op de LHV, alsmede op [vertrouwelijk]. Wat deze vier natuurlijke personen betreft, verwijst de Raad naar randnummers 164 en 165 van dit besluit. [vertrouwelijk] ontvangen afzonderlijke besluiten waarvan het onderhavige besluit, inclusief de hierin gedefinieerde termen, integraal onderdeel uitmaakt. Het onderhavige besluit wordt hiertoe als bijlage aan de afzonderlijke besluiten voor [vertrouwelijk] gehecht. 1.3 Opbouw van dit besluit 14. Dit besluit is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 2 geeft de Raad een beschrijving van de markt. In hoofdstuk 3 stelt de Raad de feiten en omstandigheden in deze zaak vast. In hoofdstuk 4 volgt de juridische beoordeling. In hoofdstuk 5 komt de vaststelling van de overtreder(s) aan de orde. Vervolgens legt de Raad zijn motivering voor de boete neer in hoofdstuk 6. Ten slotte volgt het dictum. 2 De markt voor huisartsenzorg 15. In dit hoofdstuk gaat de Raad in op de relevante marktomstandigheden in de onderhavige zaak. Eerst zal een beschrijving worden gegeven van de rol van de huisarts binnen het Nederlandse zorgstelsel. Daarna zal worden ingegaan op de mate waarin huisartsen aangewezen zijn op onderlinge samenwerking. Vervolgens zal worden ingegaan op de rol van de zorgverzekeraar, specifiek bij de financiering van de huisartsenzorg, alsmede op de positie die huisartsen innemen ten opzichte van zorgverzekeraars. Hierna zullen de mogelijkheden tot concurrentie en de prikkels voor huisartsen om te concurreren worden weergegeven. Tot slot zal worden ingegaan op de toetredingsmogelijkheden voor een individuele huisarts. 4 Openbaar

5 2.1 De rol van de huisarts 16. De huisartsenzorg besteedt aandacht aan zowel somatische als psychosociale aspecten van gezondheidsproblemen. Daarnaast beheert de huisarts de medische gegevens van de patiënt. Dit alles maakt de huisartsenzorg tot een continue factor in het complete zorgverleningsproces van een patiënt De huisarts is het eerste aanspreekpunt voor mensen met vragen over of problemen met betrekking tot gezondheid en ziekte. De huisarts biedt een breed pakket aan diagnostische, therapeutische en preventieve medische zorg. Daarnaast begeleidt en adviseert de huisarts mensen tijdens en na hun ziekte. 8 Waar nodig kan een huisarts patiënten doorverwijzen naar andere zorgaanbieders in de eerste of tweede lijn. Huisartsen fungeren zo als eerste aanspreekpunt voor een hele diverse zorgvraag en als poortwachter voor toegang tot meer gespecialiseerde zorg. De relevante productmarkt is eerder door de NMa omschreven als de markt voor aanbieders van huisartsenzorg Gezien de rol van de huisarts zoals die hierboven beschreven is, is het geheel aan zorg, zoals een huisarts die levert, niet of in zeer beperkte mate substitueerbaar met andere zorgaanbieders. Hoewel delen van de huisartsenzorg ook door andere zorgaanbieders kunnen worden geleverd, maakt de functie van een huisarts als poortwachter, eerste aanspreekpunt, voor een breed spectrum aan gezondheidsklachten dat de patiënt daarvoor op dit moment geen reëel substituut heeft. Er zijn daarom geen andere zorgaanbieders die op dit moment een relevante concurrentiedruk kunnen uitoefenen op de huisarts. De relevante productmarkt is dan ook de markt voor huisartsenzorg Huisartsen hebben een inspanningsverplichting om de bij hun praktijk ingeschreven patiënten in spoedgevallen binnen een aanvaardbaar tijdsbestek (de norm in de beroepsgroep is 15 minuten) van de noodzakelijke zorg te kunnen voorzien. 7 Ministerie van VWS, Nationaal Kompas Volksgezondheid, Wat is huisartsenzorg?, Zie dossierstuk 6888_1/ Ministerie van VWS, Nationaal Kompas Volksgezondheid, Wat is huisartsenzorg? Zie dossierstuk 6888_1/339, documenten gebruikt voor het in kaart brengen van de context. 9 Besluit van de d-g NMa van 11 april 2001, zaak 537, Landelijke Huisartsen Vereniging, rnr Besluit van de d-g NMa van 11 april 2001, zaak 537, Landelijke Huisartsen Vereniging, rnr Openbaar

6 Daarnaast worden huisartsen geacht visites af te leggen bij patiënten die lichamelijk niet in staat zijn om naar de praktijk te komen. Voor de cliënt is de fysieke afstand tot de huisarts een belangrijk punt bij de keuze voor een bepaalde huisarts. De markt voor aanbieders van huisartsenzorg is daarom in het algemeen lokaal of hooguit regionaal van aard Kengetallen 20. Op 1 januari 2009 waren er in Nederland huisartsen werkzaam. 12 Hiervan zijn huisartsen zelfstandig gevestigd. 13 De overige 990 huisartsen zijn huisartsen in dienst van een zelfstandig gevestigd huisarts (hierna: HIDHA) Het aantal nieuwe vestigingen van huisartsen is volgens het NIVEL 15 de afgelopen jaren redelijk stabiel. 16 In 2008 hebben zich 310 huisartsen zelfstandig gevestigd en zijn 257 zelfstandig gevestigde huisartsen met hun werkzaamheden gestopt. Het totale aantal zelfstandig gevestigde huisartsen is dus met ongeveer 50 huisartsen uitgebreid. De totale groei van het aantal huisartsen is in de periode vooral bepaald door de sterke groei van het aantal HIDHA s. De laatste jaren neemt het aantal HIDHA s volgens het NIVEL echter weer wat af. 22. Van de huisartsen die in 2008 met een zelfstandige praktijk zijn gestart heeft 45% zich gevestigd op een praktijklocatie met drie of meer huisartsen (groepspraktijk). 17 Daarnaast is 34% in een duopraktijk begonnen en heeft 21% zich in een solopraktijk 11 Besluit van de d-g NMa van 11 april 2001, zaak 537, Landelijke Huisartsen Vereniging, rnrs NIVEL, Cijfers uit de registratie van huisartsen, peiling 2009; december Met zelfstandig gevestigd bedoelt het NIVEL: een huisarts die de algemene praktijk uitoefent en die patiënten op eigen naam of op naam van de maatschap heeft. 14 Hieronder vallen ook de huisartsen die als waarnemend huisarts werken. Van de zelfstandig gevestigde huisartsen is 8% werkzaam in loondienst van een instelling of stichting. 15 Het NIVEL is het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. 16 NIVEL, Cijfers uit de registratie van huisartsen, peiling 2009; december Het NIVEL definieert een groepspraktijk als een praktijklocatie waar drie of meer huisartsen werken. Een groepspraktijk kan echter vervolgens veel verschillende verschijningsvormen en nadere benamingen aannemen. De NMa verstaat onder een groepspraktijk een verzameling van vrijgevestigde huisartsen onder één dak (dus meerdere ondernemingen in de zin van de Mededingingswet onder één dak en met een vergaande of minder vergaande vorm van samenwerking). Dergelijke groepspraktijken worden ook wel een HOED (huisartsen onder één dak), gezondheidscentrum, huisartsencentrum of huisartsenpraktijk genoemd. Hierbij kan de samenwerking zich beperken tot het delen van de voordeur, maar kan ook sprake zijn van gezamenlijke aansturing van personeel. 6 Openbaar

7 gevestigd. 18 Van alle reeds gevestigde huisartsen werkt 20% in een solopraktijk. Dit aandeel neemt ieder jaar af. Het percentage dat werkzaam is in een groepspraktijk neemt daarentegen juist toe. In 1999 werkte 33% van de huisartsen in een groepspraktijk. Inmiddels is dit 52%. Het aandeel huisartsen dat werkt in een duopraktijk is afgenomen van 36% in 1999 naar 29% in Op 1 januari 2009 bedraagt het gemiddeld aantal inwoners per fte huisarts (zelfstandig gevestigd en HIDHA s gezamenlijk) De regionale verschillen in deze huisartsendichtheid zijn volgens het NIVEL niet groot. De laagste dichtheid wordt gemeten in Overijssel (2.442) en de hoogste in Friesland (2.185) en Drenthe (2.262) Samenwerking tussen huisartsen 24. Het overgrote deel van de huisartsen is verenigd in de LHV. Ruim 95 procent van de huisartsen in Nederland is lid van de LHV. 21 Niet gebleken is dat in Nederland regio s bestaan waar de LHV slechts beperkt vertegenwoordigd is. 25. Individuele huisartsen die in dezelfde gemeente of wijk zijn gevestigd, zijn veelal ook verenigd in huisartsengroepen (hagro s). In het verleden maakten de hagro s formeel deel uit van de structuur van de LHV. Hagro s hadden onder andere als taken: Het garanderen van de continuïteit van de zorg aan patiënten via het voldoen aan de LHVeisen inzake de bereikbaarheid en de beschikbaarheid en het er op toezien dat de waarneemgroep de onderlinge waarneming op basis van het LHV-model wordt geregeld., het bevorderen van de deskundigheden en de deelname aan toetsing ( ), het 18 NIVEL, Cijfers uit de registratie van huisartsen, peiling 2009; december Zie noot Zie noot De website van de LHV vermeldt: 95% van alle praktiserende huisartsen is lid van de LHV. Zie dossierstuk 6888_1/308, uitdraai website LHV d.d. 24 februari Uit een opgave van de LHV Ledenbestand uit Jaarrekening volgt het aantal werkzame leden van de LHV door de categorieën Totaal praktiserend, Gewone leden dienstverband en Freelance huisartsen bij elkaar op te tellen. Per 2009 levert dit 8651 werkzame LHV leden op. Zie dossierstuk 6888_1/168, informatie aangeleverd door de LHV op 1 december Volgens het NIVEL zijn er per werkzame huisartsen in Nederland. Zie Nivel, Cijfers uit de registratie van huisartsen, peiling 2009, december 2009, p.8. Zie dossierstuk 6888_1/339, documenten gebruikt voor het in kaart brengen van de context. Hieruit volgt dat ongeveer 98% van de huisartsen lid is van de LHV. 7 Openbaar

8 voorbereiden van beleid in LHV-verband, het mede uitvoeren van de geldende vestigingregeling en het voeren van intercollegiaal overleg over medisch-inhoudelijke zaken Hoewel hagro s inmiddels niet langer formeel deel uitmaken van de verenigingsstructuur van de LHV en de genoemde taken dus ook niet meer vanuit de LHV bij de hagro s zijn neergelegd, zijn huisartsen veelal nog steeds verenigd in hagro s om de onderlinge waarneming gedurende de dag te organiseren. In veel hagro s wordt ook bij- en nascholing, intercollegiale toetsing en farmacotherapeutisch overleg georganiseerd Inmiddels zoeken ook steeds meer huisartsen naar samenwerking binnen groepspraktijken 24 en hebben huisartsen zich de laatste jaren in sterkere mate georganiseerd in zorggroepen 25. Via deze zorggroepen zijn huisartsen betrokken bij de levering van ketenzorg rondom een aantal chronische ziektebeelden. 28. Uit het bovenstaande blijkt dat onderlinge samenwerking binnen de huisartsenzorg een belangrijk middel is om de huisartsenzorg te organiseren. De onderlinge waarneming speelt daarin een centrale rol Waarneming bij ziekte en afwezigheid 22 Zie dossierstuk 6888_1/333, verslag van opname Reglement huisartsengroepen uit Zie dossierstuk 6888_1/190, verslag gesprek Robuust d.d. 2 november 2010, p Het aandeel van de huisartsen dat zich vestigt op een praktijklocatie met drie of meer huisartsen (groepspraktijk) is toegenomen van 33% in 1999 naar 52% in Zie NIVEL, Cijfers uit de registratie van huisartsen, peiling 2009, december Zie dossierstuk 6888_1/339, documenten gebruikt voor het in kaart brengen van de context. 25 De NMa en de NZa achten een zorggroep aanwezig als een partij een afzonderlijke rechtsvorm heeft gecreëerd om een coördinerende rol te spelen op het gebied van de behandeling van een of meer chronische ziekten (NZa en NMa, Richtsnoeren Zorggroepen, 2010). De NMa en NZa onderscheiden daarbij twee basisvormen. In de ene basisvorm fungeert de zorggroep als hoofdaannemer en is die verantwoordelijk voor de coördinatie en levering van de gecontracteerde zorg. De zorggroep koopt de zorg in bij individuele zorgaanbieders. In de andere basisvorm zijn de zorgaanbieders onderdeel van de zorggroep, in loondienst of door (een deel van) hun onderneming bij de zorggroep onder te brengen. Ook zijn mengvormen van beide basisvormen mogelijk. Zie dossierstuk 6888_1/339, documenten gebruikt voor het in kaart brengen van de context. 8 Openbaar

9 29. Een belangrijk onderdeel van de samenwerking tussen huisartsen is de onderlinge waarneming bij ziekte of (andere) afwezigheid. In een waarnemingsregeling nemen huisartsen wederkerig voor elkaar waar zonder daarvoor kosten in rekening te brengen. Patiënten die bij afwezigheid van de eigen huisarts niet kunnen wachten op huisartsenzorg kunnen dan gebruikmaken van de waarnemende huisarts Wanneer een huisarts niet kan beschikken over een onderlinge waarneemregeling 27 heeft dit gevolgen voor de herregistratie als huisarts en voor de nakoming van contractuele verplichtingen met de zorgverzekeraar. Tot 1 januari 2009 was de eis op grond van de regelgeving van het CHVG 28 voor herregistratie als huisarts dat de huisarts een regeling voor onderlinge waarneming had. Een huisarts voldeed dan niet aan de herregistratie-eis als hij een waarnemer zou inhuren. 29 Deze striktere eis is vervallen. Nu is een huisarts zowel op grond van de voorwaarden voor herregistratie als gehanteerd door de Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie 30 als op grond van de overeenkomsten met zorgverzekeraars verplicht om een regeling voor waarneming bij afwezigheid of ziekte te hebben Huisartsen zijn 24 uur per dag en 7 dagen per week verantwoordelijk voor de continuïteit van de huisartsenzorg voor de bij hen op naam ingeschreven patiënten. Wanneer een huisarts niet wordt toegelaten tot een lokaal waarneemverband zal de huisarts dan ook een alternatieve regeling voor waarneming moeten organiseren. 26 Zie dossierstukken 6888_1/225 en 6888_1/335, verslag gesprek Waarneembemiddeling.nl d.d. 12 oktober 2010, p Sinds een aantal jaren is een deel van deze onderlinge waarneming, namelijk de onderlinge waarneming gedurende de avonden, nachten en weekenden overgenomen door de huisartsendienstenstructuren voor avond-, nacht- en weekenddiensten. De onderlinge waarneming binnen de hagro s beperkt zich nu in de meeste gevallen tot waarneming tussen 8 en 17 uur op werkdagen. Deze paragraaf beschrijft de onderlinge waarneming gedurende de dag op werkdagen. 28 College voor Huisartsgeneeskunde, Verpleeghuisgeneeskunde en medische zorg voor verstandelijk gehandicapten. 29 Zie dossierstuk 6888_1/245, verslag gesprek HVRC d.d. 5 november 2010, p Op grond van de Wet Beroepen in de individuele gezondheidszorg zijn onder meer drie registratiecommissies ingesteld. De Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie is één van de registratiecommissies en houdt zich bezig met onder meer registratie en herregistratie van huisartsen. 31 Zie dossierstuk 6888_1/245, verslag gesprek HVRC d.d. 5 november 2010, p. 8; dossierstuk 6888_1/234, verslag gesprek Menzis d.d. 15 november 2010, p. 2; dossierstuk 6888_1/198, verslag gesprek UVIT d.d. 9 november 2010, p. 1; dossierstuk 6888_1/181, verslag gesprek De Friesland d.d. 11 november 2010, p. 1; dossierstuk 6888_1/203, verslag gesprek Achmea d.d. 12 november 2010, p. 2; dossierstuk 6888_1/215, verslag gesprek CZ d.d. 17 november 2010, p Openbaar

10 32. Waar waarneming bij geplande afwezigheid, zoals hieronder zal worden beschreven, tegen extra kosten redelijk eenvoudig geregeld lijkt te kunnen worden door het inhuren van een waarnemer, ligt dit anders bij plotselinge of acute afwezigheid door bijvoorbeeld ziekte. Voor waarneming bij acute afwezigheid is een huisarts altijd afhankelijk van de lokale huisartsen. Volgens Waarneembemiddeling.nl kan een huisarts er in geval van acute afwezigheid niet van uitgaan dat het inhuren van waarneming direct geregeld is. Het regelen van waarneming kan zeker een week duren. 32 Volgens Waarneembemiddeling.nl kan een huisarts die niet in een lokale waarneemregeling is opgenomen zijn verantwoordelijkheid voor 7x24 uur zorg aan zijn patiënten dan ook moeilijk waarmaken. Dit vormt volgens Waarneembemiddeling.nl dan ook de grootste drempel voor een huisarts om zich te vestigen zonder de steun van de reeds gevestigde huisartsen Zoals hierboven reeds vermeld, is het een essentiële voorwaarde om een contract met een zorgverzekeraar te verkrijgen en te behouden dat een huisarts 24 uur per dag en 7 dagen per week verantwoordelijk is voor de continuïteit van zorg aan zijn patiënten. Dit veronderstelt ook een waarneemregeling voor het geval van plotselinge afwezigheid. Zoals hierboven beschreven kan dat problemen opleveren op het moment dat de lokale huisartsen een nieuwe huisarts niet in een samenwerkingsverband opnemen. 34 De huisarts zou in dat geval niet over een contract met een zorgverzekeraar kunnen beschikken. In paragraaf 2.7 wordt beschreven hoe dit financiële gevolgen kan hebben voor de huisarts. 34. In het geval van geplande afwezigheid kan het inhuren van waarneming een alternatief zijn voor een onderlinge waarnemingsregeling. Dit kan via het eigen netwerk of via een Bureau, zoals Waarneembemiddeling.nl. Het inhuren van waarneming houdt echter wel in dat een huisarts extra kosten moet maken. De kosten voor het inhuren van een waarnemer liggen op ongeveer 52,50 euro per uur 35 of 32 Zie dossierstukken 6888_1/325 en 6888_1/335, verslag gesprek Waarneembemiddeling.nl d.d. 12 oktober 2010, p Zie dossierstukken 6888_1/325 en 6888_1/335, verslag gesprek Waarneembemiddeling.nl d.d. 12 oktober 2010, p In de uitspraak van de voorzieningenrechter Rechtbank Leeuwarden van 16 maart 2011, LJN: BP8008, wordt in overweging 4.6 door de voorzieningenrechter geoordeeld dat een nieuwe huisarts die niet werd opgenomen in een onderling waarneemverband, de toetreding werd bemoeilijkt doordat deze meer kosten had en geen contract kon afsluiten met de zorgverzekeraar. 35 Zie dossierstukken 6888_1/325 en 6888_1/335, verslag gesprek Waarneembemiddeling.nl d.d. 12 oktober 2010, p Openbaar

11 tussen de 500 euro en 600 euro per dag 36. Dit zijn kosten die niet gemaakt worden wanneer een huisarts gebruik kan maken van een onderling waarneemverband binnen een hagro Een huisarts kan door het inhuren van een waarnemer zijn praktijk voor patiënten open houden. Op basis van gegevens over gemiddelde aantallen verrichtingen in een huisartsenpraktijk 38 en door de NZa gemaximeerde tarieven 39, is het niet aannemelijk dat de inkomsten op basis van verrichtingen uitgevoerd door een waarnemer die de praktijk openhoudt zullen opwegen tegen de meerkosten die gemaakt moeten worden voor het inhuren van deze waarnemer. Daarnaast zullen de inkomsten op basis van verrichtingen uitgevoerd door een waarnemer die de praktijk openhoudt vermoedelijk lager zijn dan in de praktijk van de huisarts waarvoor wordt waargenomen omdat een deel van de patiënten, ook wanneer de praktijk open is, waarschijnlijk zijn zorgvraag zal uitstellen. Dit zal dan de meerkosten van die waarnemer vermoedelijk slechts gedeeltelijk compenseren Uitsluiting van vakinhoudelijke contacten 36. Hierboven is beschreven hoe een huisarts concreet nadeel kan ondervinden indien hij/zij van de onderlinge waarneming wordt uitgesloten. Een dergelijke uitsluiting kan aan de orde zijn ten aanzien van een huisarts die zich heeft gevestigd zonder zich aan de selectie van de gevestigde huisartsen te onderwerpen. Daarnaast blijkt uit het onderzoek dat een dergelijke huisarts ook gevolgen op het sociaal vlak kan ondervinden. 37. Uit de gesprekken die in het kader van het onderzoek zijn gevoerd blijkt dat een huisarts die zich wild heeft gevestigd er niet op kan rekenen dat hij voor medischinhoudelijk overleg of andere formele of meer informele contacten bij de andere 36 Zie dossierstuk 6888_1/340, verslag gesprek [vertrouwelijk] d.d. 27 oktober 2010, p Bij een onderling waarneemverband worden, zoals gezegd, geen kosten in rekening gebracht, maar moet een huisarts op een ander moment zelf waarnemen voor een huisarts die afwezig is. 38 Significant, Praktijkkosten en opbrengsten van huisartsenpraktijken, 2009, tabel 4.4, p. 43. Zie dossierstuk 6888_1/339, documenten gebruikt voor het in kaart brengen van de context. 39 NZa, Tariefbeschikking Zie dossierstuk 6888_1/339, documenten gebruikt voor het in kaart brengen van de context. 11 Openbaar

12 huisartsen terecht kan. 40 Deze nieuwe huisarts zal dus in professioneel opzicht een zeker isolement kunnen ondervinden. 2.4 De relatie tussen huisartsen, zorgverzekeraars en patiënten 38. Het Nederlandse zorgstelsel kan in z n algemeenheid beschreven worden als een driehoek tussen zorgverzekeraar, zorgaanbieder en patiënt/verzekerde. Binnen deze driehoek bevindt zich ook de huisartsenzorg. 39. Verzekerden maken op basis van de Zorgverzekeringswet aanspraak op (de vergoeding van de kosten van) zorg. De inhoud en omvang van de verzekerde zorg is omschreven in de basisverzekering. 41 Alle Nederlanders zijn wettelijk verplicht verzekerd voor deze basisverzekering. Zorgverzekeraars hebben een acceptatieplicht voor de basisverzekering en moeten dus iedereen accepteren. 42 De basisverzekering omvat onder andere medisch-specialistische zorg, farmaceutische zorg en huisartsenzorg. 43 Iedere Nederlander is dus ook wettelijk verplicht verzekerd voor huisartsenzorg. 40. Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht. Dit houdt in dat zij de verplichting hebben om ervoor te zorgen dat de verzekerde de (vergoeding van kosten van) zorg en zorgbemiddeling krijgt waar hij behoefte aan en wettelijk aanspraak op heeft. Daarbij gaat het om de inhoud en omvang van de (vergoeding van) zorg, de tijdigheid, bereikbaarheid en de kwaliteit van de verzekerde zorg Zorgverzekeraars zijn vrij in hun keuze bij welke zorgaanbieders zorg wordt ingekocht. Volgens de NZa kan (de dreiging van) selectief inkopen zorgaanbieders 40 Zie dossierstuk 6888_1/340, verslag gesprek [vertrouwelijk] d.d. 27 oktober 2010; dossierstuk 6888_1/328, verslag gesprek [vertrouwelijk] d.d. 10 november 2010; dossierstuk 6888_1/215, verslag gesprek CZ d.d. 17 november 2010; dossierstuk 6888_1/190, verslag gesprek [vertrouwelijk] d.d. 2 november 2010; dossierstuk 6888_1/204, verslag gesprek [vertrouwelijk] d.d. 16 november 2010; dossierstuk 6888_1/245, verslag gesprek HVRC d.d. 5 november 2010; dossierstuk 6888_1/181, verslag gesprek De Friesland d.d. 11 november Zie dossierstuk 6888_1/339, documenten gebruikt voor het in kaart brengen van de context Zie dossierstuk 6888_1/ Zie dossierstuk 6888_1/ NZa, Thematisch onderzoek, Zorgplicht, Naleving zorgplicht bij en door zorginkoop, februari Zie dossierstuk 6888_1/ Openbaar

13 stimuleren om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid te verhogen. Zorginkoop biedt zorgverzekeraars de mogelijkheid om invloed uit te oefenen op de prijs en kwaliteit van de geboden zorg. 45 Op die manier kunnen zorgverzekeraars zoveel mogelijk bij de behoeften en wensen van hun verzekerden aansluiten, waardoor zij zich onderling kunnen onderscheiden om de gunst van de cliënt. 42. In dit kader is het volgende nog van belang. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen verzekeringen in natura, in restitutie of met een combinatie van beide. 46 In het geval van een naturapolis kan een verzekerde aanspraak maken op zorg bij door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieders. Wanneer een natura verzekerde gebruik wenst te maken van een niet gecontracteerde zorgaanbieder kan de zorgverzekeraar overgaan tot een gedeeltelijke vergoeding. Wanneer een verzekerde een restitutiepolis heeft afgesloten is deze volledig vrij in de keuze voor een zorgaanbieder voor zover de aanspraak in de basisverzekering is opgenomen. De verzekerde heeft dan recht op een vergoeding. Daarbij geldt in het geval van een niet gecontracteerde zorgaanbieder een marktconforme vergoeding of het wettelijke tarief De financiering van huisartsenzorg kent een systeem van gemengde bekostiging: de huisarts kan zowel een inschrijftarief als een tarief per verrichting 48 declareren bij de zorgverzekeraar. Deze basisbekostiging wordt eventueel vermeerderd met een opslag voor gedifferentieerde populatiegebonden vergoedingen 49, de modules Achterstandsfonds en Praktijkondersteuning Huisarts (POH) 50 en modules en 45 NZa, Thematisch onderzoek, Zorgplicht, Naleving zorgplicht bij en door zorginkoop, februari Zie dossierstuk 6888_1/339, documenten gebruikt voor het in kaart brengen van de context Zie dossierstuk 6888_1/ Zie dossierstuk 6888_1/339, documenten gebruikt voor het in kaart brengen van de context. 48 De meest gebruikelijke verrichtingen zijn consulten (kort, lang, telefonisch, visite). Zie NZa, Huisartsenzorg 2008, Analyse van het nieuwe bekostigingssysteem en de marktwerking in de huisartsenzorg, februari Zie dossierstuk 6888_1/ De populatiegebonden vergoeding biedt gedifferentieerde tarieven voor ingeschreven verzekerden die ouder zijn dan 65 jaar of ouder zijn dan 75 jaar, waarbij ook onderscheid wordt gemaakt naar het al dan niet woonachtig zijn in een achterstandswijk. Zie NZa, Tariefbeschikking Zie dossierstuk 6888_1/ De module POH bekostigt de inhuur van een praktijkondersteuner. Praktijkondersteuners ondersteunen de huisarts bij de zorgverlening, bijvoorbeeld aan chronische patiënten. De POH-ers kunnen ook consulten leveren. Zie NZa, Huisartsenzorg 2008; Analyse van het nieuwe bekostigingssysteem en de marktwerking in de huisartsenzorg, februari Zie dossierstuk 6888_1/ Openbaar

14 verrichtingen in het kader van Modernisering en Innovatie (M&I) 51. De tarieven die huisartsen in rekening brengen, zijn voor een aanzienlijk deel (van de omzet) onderworpen aan regulering door de NZa. De NZa stelt maximumtarieven vast voor de inschrijftarieven, de consulttarieven en de tarieven voor de modules POH en de populatiegebonden vergoeding van huisartsen. 52 Tot dit maximum zijn de tarieven onderhandelbaar. De vergoedingen voor M&I-modules en verrichtingen zijn volledig vrij onderhandelbaar (zonder maximum) tussen zorgverzekeraar en huisarts. 44. Voor de basisbekostiging van huisartsen is een contract tussen een huisarts en zorgverzekeraar ook in het geval een verzekerde voor een naturapolis heeft gekozen niet noodzakelijk voor een huisarts om de tarieven te kunnen declareren. Voor de declaraties van gedifferentieerde populatiegebonden vergoedingen, aanvullende modules en verrichtingen is echter wel een contract nodig tussen zorgverzekeraar en huisarts. 53 Dit betreft ruim 10% van de totale omzet. 54 Zoals aangegeven, is de zorgverzekeraar vrij in zijn keuze voor de huisartsen met wie hij een contract wenst te sluiten. 2.5 Concurrentie tussen huisartsen 45. Huisartsen hebben verschillende mogelijkheden om zich van elkaar te onderscheiden. De prijzen die huisartsen in rekening brengen, zijn voor een aanzienlijk deel (van de omzet) onderworpen aan regulering door de NZa. De NZa stelt maximumtarieven vast voor de inschrijftarieven, de consulttarieven en de tarieven voor de modules POH en Achterstandsfonds. 55 Prijsconcurrentie beneden dit 51 Sinds 2006 is er de mogelijkheid om een vijftigtal verrichtingen onder de Modernisering & Innovatie (M&I) module te leveren en declareren. Het doel hiervan is dat huisartsen zo mogelijk zorgactiviteiten uit DBC s in de tweede lijn overnemen. De tarieven voor M&I-verrichtingen zijn vrij onderhandelbaar tussen huisarts en verzekeraar. Huisartsen hebben overeenkomsten nodig met een zorgverzekeraar om de M&I verrichtingen te declareren. Zie NZa, Huisartsenzorg 2008; Analyse van het nieuwe bekostigingssysteem en de marktwerking in de huisartsenzorg, februari Zie dossierstuk 6888_1/339, documenten gebruikt voor het in kaart brengen van de context. 52 Zie NZa, Tariefbeschikking Zie dossierstuk 6888_1/ Zie NZa, Tariefbeschikking Zie dossierstuk 6888_1/ Zie Significant, Praktijkkosten en opbrengsten van huisartsenpraktijken, 31 maart 2009, p. 71. Optelling van de regels Inschrijftarieven en consulten van de relatieve verdeling van de opbrengsten per fte bij een solopraktijk levert een percentage op van 87,6%. Zie dossierstuk 6888_1/ Zie NZa, Tariefbeschikking Zie dossierstuk 6888_1/ Openbaar

15 maximumtarief is echter mogelijk. Ten aanzien van de vergoeding voor M&Iverrichtingen en modules zijn de tarieven volledig vrij onderhandelbaar. 46. Omdat zorgverzekeraars huisartsenzorg inkopen voor hun verzekerden en de patiënt over het algemeen zelf niet rechtstreeks betaalt voor de geconsumeerde huisartsenzorg, zal de huisarts zich ten aanzien van de prijs vooral jegens de zorgverzekeraars (beneden het maximumtarief) kunnen onderscheiden. Voor de patiënt zal de prijs niet van invloed zijn op zijn keuze voor een huisarts. 47. Aangezien huisartsen voor een deel van de omzet afhankelijk zijn van een contract met een zorgverzekeraar, zullen huisartsen een prikkel ervaren om een contract te sluiten met zorgverzekeraars. Hoewel de kosten van huisartsenzorg slechts een klein deel van de totale kosten van een zorgverzekeraar omvatten, hebben zorgverzekeraars wel degelijk de prikkel om de eerstelijnszorgverlening tegen een zo gunstig mogelijke prijs/kwaliteit verhouding in te kopen, zo stelt de NZa. Zorgverzekeraars zijn in het kader van de risicoverevening vrijwel geheel risicodragend voor de kosten van de eerstelijnszorg. 56 Omdat zorgverzekeraars op de markt tussen verzekerde en zorgverzekeraar om de gunst van verzekerden moeten concurreren, hebben zorgverzekeraars een belang om huisartsen te stimuleren om met een goed en doelmatig aanbod te komen zodat die voordelen in premiestelling en aanvullende service aan de verzekerde kunnen worden doorgegeven Uit het bovenstaande volgt dat een huisarts een prikkel heeft om zich positief te onderscheiden richting de zorgverzekeraar. Voor aanvullende financiering zal de huisarts namelijk tot een overeenkomst met de zorgverzekeraar moeten komen. Een overeenkomst met een zorgverzekeraar garandeert voor een huisarts echter nog geen omzet. De uiteindelijke omzet van de huisarts is volledig afhankelijk van het aantal patiënten dat bij de huisarts is ingeschreven en van de verrichtingen en consulten die worden uitgevoerd en bij de zorgverzekeraar worden gedeclareerd. Een huisarts die zich richting (potentiële) patiënten positief onderscheidt van andere huisartsen, kan meer patiënten aantrekken en daarmee meer omzet genereren. Huisartsen hebben daarom de prikkel om zich ook ten overstaan van de patiënten positief te onderscheiden. 56 NZa, Huisartsenzorg 2008; Analyse van het nieuwe bekostigingssysteem en de marktwerking in de huisartsenzorg, februari 2009, p. 19. Zie dossierstuk 6888_1/ Zie ook Visiedocument NMa, Individueel en collectief onderhandelen tussen vrijgevestigde extramurale zorgaanbieders en zorgverzekeraars, december 2009, p. 49. Zie dossierstuk 6888_1/ Openbaar

16 49. Waar voor de zorgverzekeraar zowel de prijs als de kwaliteit van de huisartsenzorg van belang zijn, zal voor de patiënt vooral de kwaliteit, zoals die door de huisarts wordt geboden, van belang zijn voor zijn keuze voor een huisarts. In ieder geval op kwaliteitsaspecten, zoals extra deskundigheden, locatie (fysieke bereikbaarheid) en service (bijvoorbeeld telefonische bereikbaarheid en ruimere openstelling), kunnen huisartsen zich dan ook in belangrijke mate onderscheiden richting de patiënt. Ook een bepaalde persoonlijke component, zoals de bejegening van en communicatie met patiënten, is een element waarop huisartsen zich kunnen onderscheiden. Dit zijn dan ook de componenten die in een onderzoek van het NPCF naar de kwaliteit van huisartsen 58 terugkomen en waarop patiënten hun tevredenheid of ontevredenheid over hun huisarts bepalen. Door efficiënt te werken, zou een huisarts zijn inkomsten kunnen vergroten en middelen kunnen verwerven om aanvullende diensten aan te bieden waarmee hij zich van andere huisartsen kan onderscheiden. 50. Uit het bovenstaande volgt dat huisartsen zowel de prikkel als de mogelijkheid hebben om met elkaar te concurreren. Gelet op het voorgaande, kan worden verwacht dat huisartsen in de praktijk dit ook daadwerkelijk doen. Geconcludeerd wordt dan ook dat mededinging mogelijk is op de markt voor huisartsenzorg. 2.6 Toetredingsmogelijkheden voor huisartsen Toetreding als individuele huisarts in een solopraktijk 51. In die situaties waarin een huisarts zich in een solopraktijk (ongeveer 20% van de vrij vestigende toetreders 59) wil vestigen zal deze in het geval van een praktijkovername in eerste instantie tot overeenstemming met de vertrekkende huisarts moeten komen. Deze solopraktijk zal vermoedelijk ook opgenomen zijn in een lokaal samenwerkingsverband, waarbinnen bijvoorbeeld de onderlinge waarneming, bij- en nascholing, e.d. is geregeld. Een solistische huisarts zal in die gevallen volledig afhankelijk zijn van de lokale huisartsen om de benodigde onderlinge waarneming te regelen aangezien hij geen ander lokaal netwerk van huisartsen heeft om op terug te vallen. 58 NPCF en Zorgbelang, Meldactie huisartsenzorg, november 2009, januari Zie dossierstuk 6888_1/3, verslag van opname. 59 In 2007 was dit 15% en in 2009 was dit 21%. Zie NIVEL, Cijfers uit de registratie van huisartsen, peiling 2007 en Cijfers uit de registratie van huisartsen, peiling Openbaar

17 2.6.2 Toetreding als individuele huisarts in een duo- of groepspraktijk 52. Huisartsen kiezen er steeds vaker voor om zich in een groepspraktijk te vestigen. In 1999 was het aandeel van de huisartsen dat in een groepspraktijk wilde werken nog 33%. In 2009 was dat opgelopen tot 52%. 53. Huisartsen die zich vrij willen vestigen of zich als HIDHA wensen te vestigen in een duo- of groepspraktijk (ongeveer 80% van de vrij vestigende toetreders 60 ) worden in ieder geval onderworpen aan een selectieproces binnen de groepspraktijk. Over het algemeen zullen in die situaties de direct betrokken huisartsen in de groepspraktijk bepalen of er ruimte is voor toetreding en wie en onder welke voorwaarden zal kunnen toetreden Toetreding door een huisartsencollectief 54. Naast de hiervoor beschreven toetredingsmogelijkheden voor huisartsen bestaat tevens de mogelijkheid om een nieuw huisartsencentrum te openen. In de meeste gevallen wordt dit aldus vormgegeven dat een reeds bestaande huisartsenpraktijk wordt overgenomen op een locatie waar op korte termijn meer huisartsen een overstap willen maken naar een loondienstverband, of zich willen vestigen binnen een dergelijke groepspraktijk. Dergelijke huisartsencentra zijn niet of nauwelijks afhankelijk van (samenwerking met) lokale huisartsen; zij treden immers als collectief toe en kunnen daardoor grotendeels zelfvoorzienend werken. 61 In zekere mate geldt deze onafhankelijkheid ook voor huisartsencollectieven op kleinere schaal. Zo zouden mogelijk bijvoorbeeld drie huisartsen gezamenlijk, als één onderneming of als collectief van drie vrijgevestigd huisartsen, kunnen toetreden zonder direct afhankelijk te zijn van lokale huisartsen. Hoe kleiner echter het collectief, hoe sneller toch enige afhankelijkheid zal ontstaan. Als een toetreder bijvoorbeeld een duopraktijk start, is het mogelijk dat deze er in slaagt om onderling de waarneming te organiseren, maar dat deze, om aan de voorwaarden van de zorgverzekeraar voor extra gelden voor een praktijkondersteuner te kunnen voldoen, toch nog een samenwerking dient aan te gaan met andere (niet lokale) huisartsen. 62 Tot dusverre zijn voornamelijk grotere organisaties zoals ArtsenZorg (voorheen Independer) en Zorgpunt (voorheen Vitea 60 NIVEL, Cijfers uit de registratie van huisartsen, peiling Zie dossierstuk 6888_1/246, gespreksverslag ArtsenZorg, p. 2 en dossierstuk 6888_1/161, gespreksverslag ZorgPunt, p Zie dossierstuk 6888_1/204, gespreksverslag [vertrouwelijk], p Openbaar

18 en Symphony) als collectief toegetreden. Deze organisaties vertegenwoordigen in totaal (vooralsnog) minder dan 100 huisartsen Vestiging zonder praktijkovername 55. Een nieuwe huisarts kan er (individueel of als collectief) voor kiezen om geen praktijk over te nemen, maar om op een gewenste locatie een praktijk, een patiëntenbestand, op te bouwen. Deze huisarts zal, wanneer er geen goedkeuring door de lokale huisartsen bestaat, dezelfde nadelige concurrentiepositie ondervinden als een huisarts die ongesteund een praktijk overneemt. De huisarts die een praktijk wil opbouwen zal echter ook tegen andere problemen aanlopen die mogelijk versterkt kunnen worden door de lokale huisartsen. Zo zal een huisarts te maken krijgen met zeer beperkte inkomsten in de beginperiode terwijl grotendeels dezelfde kosten gemaakt moeten worden als bij een volledige praktijk. Daarnaast dient een huisarts over een patiëntenbestand van minimaal 800 patiënten te beschikken om aan de urennorm van het CHVG 63 te voldoen. 64 Aan deze norm dient een huisarts te voldoen teneinde in aanmerking te komen voor volledige herregistratie voor de duur van vijf jaar. 65 De vestiging van een huisarts zonder overname van een praktijk komt, gelet op het voorgaande, dan ook in de praktijk niet vaak voor. 2.7 De verhouding tussen huisartsen en zorgverzekeraars bij vestiging van nieuwe huisartsen 56. Alhoewel de markt voor zorgverzekeraars sterk geconcentreerd is 66 en zorgverzekeraars, zoals hiervoor weergegeven, vrij zijn in hun keuze voor de huisartsen met wie zij een contract wensen te sluiten, bestaan indicaties dat 63 De urennorm houdt onder meer in dat een huisarts gedurende ten minste 1 jaar gemiddeld 16 uur per week huisartsenzorg dient te verlenen, alsmede 4 uur waarneming per week. 64 College voor Huisartsgeneeskunde, Verpleeghuisgeneeskunde en medische zorg voor verstandelijk gehandicapten, Besluit huisartsgeneeskunde, 21 augustus 2008, artikel D3 en dossierstuk 6888_1/245, gespreksverslag HVRC, p Een huisarts voldoet aan de eis vanaf het moment dat deze 800 patiënten heeft ingeschreven. Bij een huisarts die bijvoorbeeld twee jaar nodig heeft om 800 patiënten in te schrijven, tellen de eerste twee jaren dus niet mee voor de herregistratie. Bij zijn eerstvolgende herregistratie zal hij dan ook alleen voor een periode van drie jaar worden geregistreerd. 66 Zie Monitor Huisartsenzorg 2008 van de NZa, 6888_1/339, p Openbaar

19 huisartsen jegens zorgverzekeraars over het algemeen een sterke (onderhandelings)positie innemen. Zo is de Nederlandse Zorgautoriteit van oordeel dat huisartsen in onderhandelingen jegens zorgverzekeraars sterk staan, waaraan vijf factoren ten grondslag liggen: - schaarste van huisartsen; - kleine geografisch relevante markt; - langdurige relatie met patiënt; - intransparantie van kwaliteit; - Poortwachterrol van de huisarts Zorgverzekeraars spelen in de praktijk een rol bij de vestigingen van nieuwe huisartsen. Een huisarts die een nieuwe vestiging wil openen, is immers voor de financiering van de te verlenen zorg voor vergoeding van de door hem verleende diensten gedeeltelijk aangewezen op een contract met een zorgverzekeraar. Om voor een contract in aanmerking te komen, dient een huisarts bijvoorbeeld te beschikken over een 24 uur - waarneemregeling c.q. een samenwerkingsverband met een huisartsenpost. 68 Zorgverzekeraars nemen in de praktijk vaak toestemming van de hagro in hun contracteerbeleid op Uit het onderzoek van de NMa in deze zaak volgt dat zorgverzekeraars het in de praktijk aan de (groep van) gevestigde huisartsen overlaten of en hoe een praktijk wordt overgenomen. 70 Als er een tekort aan huisartsen dreigt te ontstaan, nemen zorgverzekeraars - als zij als eerste dit signaleren - doorgaans eerst contact met de gevestigde huisartsen op. Het initiatief om een opvolger te selecteren, wordt in de praktijk aan de gevestigde huisartsen overgelaten. De verzekeraar komt pas in beeld op het moment dat er geen opvolger kan worden gevonden voor een praktijk Hagro s zijn doorgaans (actief) betrokken in de sollicitatieprocedure voor een nieuwe huisarts in de betreffende plaats of regio. Een dergelijke procedure wordt doorgaans zo ingekleed dat de gevestigde huisartsen, nadat door de verzekeraar een profielschets is opgesteld, worden geconsulteerd over de geschiktheid van de nieuwe kandida(a)t(en). In sommige gevallen stelt de hagro zelf reeds een profiel op (dat aan de zorgverzekeraar voorgelegd wordt). De eerste gesprekken vinden doorgaans 67 Zie Monitor Huisartsenzorg 2008 van de NZa, 6888_1/339, p Zie bijvoorbeeld verklaring Achmea, 6888_1/203, p. 2 en 3 en verklaring CZ, 6888_1/150, p Zie verslag gesprek met ZorgPunt, 6888_1/137, p Zie bijvoorbeeld verklaring Robuust, 6888_1/141, p Zie verklaring CZ, 6888_1/150, p Openbaar

20 tussen de reeds gevestigde huisartsen en de kandida(a)t(en) plaats, waarna de huisartsen een advies aan de zorgverzekeraar voorleggen. 72 Als blijkt dat de gevestigde huisartsen niet willen samenwerken met de kandida(a)t(en) zal deze doorgaans niet voor een contract met de zorgverzekeraar in aanmerking komen. 60. Alhoewel een zorgverzekeraar ook zelf de vestiging van een nieuwe huisartsenpost (buiten de gevestigde huisartsen om) zou kunnen regelen, is dit tot dusverre zelden voorgekomen. 73 Een dergelijke eigen nieuwe vestiging is uit commercieel opzicht niet snel aantrekkelijk: aan een dergelijke vestiging dienen - in verband met het ontbreken van een 24 uurs-waarnemingsregeling met andere gevestigde huisartsen - immers meerdere huisartsen verbonden te zijn, terwijl de nieuwe vestiging in de beginperiode relatief weinig patiënten zal hebben. 61. Uit het voorgaande volgt dat, hoewel zorgverzekeraars enige invloed kunnen uitoefenen op de selectie (en vestiging) van nieuwe huisartsen, de reeds gevestigde huisartsen/hagro s een beslissende stem lijken te hebben in de selectie van (een) nieuwe kandida(a)t(en) en in ieder geval een hogere mate van invloed uitoefenen op de mogelijkheden van een succesvolle vestiging van een nieuwe huisartsenpraktijk en daarmee een succesvolle toetreding van een huisarts tot een nieuw gebied. 62. Gelet op hetgeen hiervoor is vermeld, is de drempel voor een huisarts om zich wild te vestigen (zonder toestemming van de gevestigde huisartsen/hagro s) hoog. 74 Alhoewel een wilde vestiging niet onmogelijk is, is opening van een eigen praktijk zonder toestemming moeilijker doordat het niet eenvoudig is om de 24 uurswaarneming te regelen, alsmede doordat het (hierdoor) moeilijker wordt om een contract met een zorgverzekeraar te verkrijgen. Alhoewel, zoals hiervoor beschreven, vestiging ook zonder een contract met een zorgverzekeraar mogelijk is, ondervindt een dergelijke huisarts in dat geval een nadeel in die zin dat gedifferentieerde populatiegebonden vergoedingen, aanvullende modules en verrichtingen niet gedeclareerd kunnen worden. Kortom, als lokaal gevestigde huisartsen niet met een nieuwe huisarts willen samenwerken, heeft deze een probleem Zie verklaring Menzis, 6888_1/154, p. 2 en Zo heeft Menzis een eigen huisartsenpost in Utrecht geopend. 74 Zie ook verklaring [vertrouwelijk], 6888_1/204, p Zie verklaring CZ, 6888_1/150, p Openbaar