Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal

Transcriptie

1 Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal Reservering: je kunt telefonisch, per of via de website een plaats op een activiteit reserveren. De plaats wordt tot 2 weken na reservering vastgehouden. Indien de formulieren dan nog niet volledig ingevuld bij Wielewaal binnen zijn vervalt de reservering. Welke documenten heeft Wielewaal nodig? Bij inschrijving kun je onderstaand schema als hulpmiddel voor jezelf gebruiken. De getallen tussen haakjes verwijzen naar een extra toelichting op de volgende pagina. Boekingsformulier (1) Bij iedere boeking Inschrijfformulier (2) Eénmaal per kalenderjaar Rolstoel- en hulpmiddelenbijlage (alleen bij vakanties) Artsenverklaring (verplicht bij vakanties, bij dagopvang alleen bij verpleegkundige handelingen) Hoe wordt de Wielewaalactiviteit betaald? Uit PGB Eigen middelen Uit ZIN Wielewaal heeft nodig: Wielewaal heeft geen Wielewaal heeft nodig: aanvullende Kopie identiteitsbewijs formulieren nodig. Kopie identiteitsbewijs Kopie indicatie (3) Kopie indicatie (3) Getekende offerte Getekende offerte (bij vakanties en logeerweekenden) (bij vakanties en logeerweekenden) (later te ontvangen) (4) (later te ontvangen) (4) Zorgovereenkomst (5) ŀ- Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum Aandachtspunten vakanties/logeerweekenden - Tijdens de vakantie moet je alle hulpmiddelen zelf meenemen. Dit geldt voor grote hulpmiddelen (tillift, postoel, hoog-laagbed enz.), maar ook voor katheters, incontinentiemateriaal, handschoenen, medicijnen enz. Indien je eigen hulpmiddelen niet mee kunnen, moet je er zelf voor zorgen dat er geschikte hulpmiddelen worden gehuurd en op de accommodatie worden afgeleverd! De verpleegkundige kan hierop een uitzondering maken wanneer standaard hulpmiddelen al in voldoende mate aanwezig zijn. Hierover word je voor vertrek ingelicht. Het oordeel van de verpleegkundige is bindend. Wanneer je de benodigde hulpmiddelen niet regelt, word je uitgesloten van de vakantie. Zie algemene voorwaarden in vakantiegids en op website. - In een aantal gevallen moet je voor een eigen vrijwilliger zorgen. In de algemene voorwaarden kun je lezen wanneer dit het geval is. Je kunt de voorwaarden vinden in de vakantiegids en op de website. Aandachtspunt dagopvang (kinderthemaweken en logeerweekenden) Verbruiksmaterialen, zoals medicijnen, handschoenen en incontinentiemateriaal moet je zelf in voldoende mate meenemen. Als benodigde hulpmiddelen (bijv. tillift) niet op school aanwezig zijn, dan wordt in overleg bekeken of en zo ja, hoe de zorg geleverd kan worden. Het oordeel van de verpleegkundige van de kinderthemaweek is bepalend. Toelichting Boekingsformulier (1) - Het boekingsformulier gebruik je om je op te geven voor een bepaalde activiteit. Bij het boeken van een vakantie moet je op het boekingsformulier je eerste, tweede en derde voorkeur aangeven. Voor kinderthemaweken en logeerweekenden kun je je voor meerdere dagen/weken tegelijk opgeven. Afhankelijk van de vrije plaatsen word je op een activiteit geplaatst.

2 ŀ - Wanneer je je activiteit vanuit ZIN wilt betalen, moet je zelf zorgen dat je zorgaanbieder hiervan op de hoogte is. In overleg met de contactpersoon die jij doorgeeft stelt Wielewaal een offerte op en stuurt die naar jou toe. Wanneer je deze ondertekende offerte terugstuurt, kunnen we je boeking pas definitief maken. Bij kinderthemaweken ontvang je geen offerte. - Als je boeking definitief is, ontvang je per brief een bevestiging met je inloggegevens. Via de website kun je dan informatie over je geboekte activiteit bekijken. Tevens ontvang je de factuur van je boeking. Toelichting inschrijfformulier / rolstoel- en hulpmiddelenbijlage / artsenverklaring (2) - Wielewaal heeft de informatie uit het inschrijfformulier nodig om een goed beeld te krijgen van jou als deelnemer en de zorg die je nodig hebt. Afhankelijk van je beperking kun je bepaalde onderdelen overslaan. De reis/recreatieleiding krijgt inzage in dit formulier. - Wanneer je gezondheidstoestand wijzigt tussen het moment dat dit formulier is ingevuld en het moment dat de activiteit begint, ben je verplicht om dit te melden aan Wielewaal. Het medisch team zal dan een herbeoordeling doen. - Wanneer je hulpmiddelen gebruikt en je boekt een vakantie of logeerweekend, dan vul je ook de rolstoelen hulpmiddelenbijlage in. Hiermee krijgen de reisleiding, bus- en vliegmaatschappij inzicht in de hoeveelheid materiaal die meegaat. - Wanneer je je (ook) inschrijft voor vakanties of logeerweekenden is het invullen van de artsenverklaring verplicht. Laat deze invullen door de arts die jou het beste kent. Dit kan de huisarts, kinderarts, (kinder)revalidatiearts, (kinder)psychiater, arts verstandelijk gehandicapten (AVG) of verpleeghuisarts zijn. - Wanneer je alleen gebruik maakt van dagopvang hoef je de artsenverklaring alleen in te vullen als er verpleegtechnische handelingen moeten worden uitgevoerd. Hieronder wordt verstaan: katheteriseren, sondevoeding/ gebruik PEG-sonde/ pomp, ademhalingsondersteuning, tracheacanule, injecteren en wondverzorging. - Waarom een artsenverklaring? Stichting Wielewaal is een organisatie met medische achtergrond en neemt de verantwoordelijkheid van de zorg over tijdens vakantieactiviteiten. Om dit goed te kunnen doen is het belangrijk dat onze medische screeners, adviseurs en uitvoerende verpleegkundigen volledig op de hoogte zijn van jouw medische situatie. Je kunt de artsenverklaring zien als een medische overdracht van zorg. - Het inschrijfformulier is in principe een kalenderjaar geldig. Wanneer je meerdere activiteiten in een jaar boekt hoef je dus maar eenmaal het inschrijfformulier in te sturen. Toelichting indicatie (3) Stuur altijd een kopie van de meest recente versie van het indicatiebesluit mee. Indien je nog geen indicatie hebt dan kun je deze aanvragen bij het CIZ of bij Bureau Jeugdzorg. Voor meer informatie zie onze website. Hulp bij het aanvragen van een indicatie kun je vragen bij MEE of maatschappelijk werk. Toelichting offerte (4) Wanneer je je AWBZ-indicatie wilt gebruiken voor de betaling van (een deel van) de kosten voor zorg en begeleiding, ontvang je van Wielewaal een offerte (niet bij dagopvang). Hierin kun je terugvinden welk deel vanuit de AWBZ betaald wordt en welk deel je zelf nog betaalt. Wanneer we deze offerte ondertekend retour ontvangen is je boeking definitief en ontvang je een bevestiging. Let op: wanneer je vanuit ZIN betaalt ontvang je pas een offerte wanneer de inzet van ZIN met je zorgaanbieder is geregeld. Toelichting zorgovereenkomst PGB (5) De zorgovereenkomst kan gedownload worden via Vul van de overeenkomst onderdeel 1, 2, 4, 5 en 9 in. Wielewaal vult de overige onderdelen in stuurt de zorgovereenkomst weer naar je terug. Annuleringsverzekering Wielewaal biedt de mogelijkheid om een annuleringsverzekering af te sluiten. Kosten van de verzekering zijn bij vakanties en logeerweekenden 4,5% van de reissom + 3,50 administratiekosten. Bij kinderthemaweken en weekendopvang zijn de kosten 4,5% van de prijs van het aantal geboekte dagen + 3,50 administratiekosten per week. Kosten worden verrekend met de 1 e betalingstermijn. Vragen? Heb je vragen bij het invullen van de formulieren? Neem dan contact op met de Wielewaal via telefoon of info@wielewaal.nl. We helpen je graag verder! - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

3 1 Persoonsgegevens Achternaam: Telefoon: Boekingsformulier Roepnaam: 2 Boeking Voor welke activiteit(en) wil je je opgeven? O Vakantie O O Code data plaats (1e keus) Code data plaats (2e keus) Code data plaats (3e keus) Kinderthemaweek Code plaats data dagen O ma O di O wo O do O vr Code plaats data dagen O ma O di O wo O do O vr Code plaats data dagen O ma O di O wo O do O vr - Wil je tegen meerkosten (+ 50 of aanvullende indicatie) extra begeleiding bijboeken? - Kom je met een taxi naar de kinderthemaweek? O Nee O Ja Logeerweekend / weekendopvang O Nee O Ja O Ik neem eigen begeleider mee Code plaats data O za (dag) O zo (dag) O heel weekend Code plaats data O za (dag) O zo (dag) O heel weekend Code plaats data O za (dag) O zo (dag) O heel weekend Ben je al eerder met Stichting Wielewaal mee geweest? O Nee O Ja, nl keer, laatste keer in Is je inschrijfformulier 2011 al in bezit van Wielewaal? O Ja O Nee, ik voeg het bij dit formulier 3 Annuleringsverzekering (kosten: 4,5% van de prijs + 3,50 administratiekosten per boekingscode) Wil je een annuleringsverzekering afsluiten voor de geboekte activiteit(en)? O Nee O Ja 4 Betaling lees in de toelichting welke documenten je mee moet sturen In principe stuurt Wielewaal een algemene factuur zonder uitsplitsing. Maak je gebruik van PGB of ZIN, dan kun je een factuur aanvragen die geschikt is voor de verantwoording. Hiervoor zijn aanvullende gegevens (vraag 4a/b) nodig. Op welke manier wil je de activiteit(en) betalen? O Eigen middelen O Vanuit Persoons Gebonden Budget (PGB) vul ook achterkant 4a in O Vanuit Zorg In Natura (ZIN) vul ook achterkant 4b in Naar welk adres moet de factuur gestuurd worden? Alleen invullen indien anders dan postadres inschrijfformulier Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: 5 Ondertekening Indien deelnemer niet tekeningsbevoegd is, is handtekening van wettelijk vertegenwoordiger vereist Deelnemer / wettelijk vertegenwoordiger verklaart op de hoogte te zijn van de algemene voorwaarden, gaat akkoord met facturering door Stichting Wielewaal ten behoeve van bovengenoemde activiteit(en) en verleent Wielewaal toestemming de in het inschrijfformulier beschreven zorg over te nemen tijdens bovengenoemde activiteit(en). Ondertekend door: O Deelnemer zelf O Ouder** O Andere wettelijk vertegenwoordiger, nl**: **Naam: Datum: Handtekening: - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

4 Naam: 4a Betaling vanuit AWBZ - Persoons Gebonden Budget (PGB) (+ 15 administratiekosten per jaar) Vanuit welke indicatie wil je je activiteit(en) betalen (i.v.m. offerte)? O Begeleiding Groep O Begeleiding Individueel O Persoonlijke Verzorging O Verpleging O Tijdelijk verblijf! Vergeet niet een kopie van je identiteitsbewijs, kopie van je indicatie en een zorgovereenkomst mee te sturen.! Bij vakanties en logeerweekenden: je ontvangt van ons een offerte voor de geboekte activiteiten. Wanneer je die ondertekend naar ons terug stuurt kunnen we je boeking definitief maken en ontvang je een bevestiging.! Bij dagopvang is de factuur standaard geschikt voor de verantwoording en ontvang je geen offerte. Je boeking is meteen definitief. Je ontvangt hiervan een bevestiging b Betaling vanuit AWBZ Zorg In Natura (ZIN) (+ 35 administratiekosten per jaar) Vanuit welke indicatie wil je je activiteit(en) betalen (i.v.m. offerte)? O Begeleiding Groep O Begeleiding Individueel O Persoonlijke Verzorging O Verpleging O Tijdelijk verblijf Gebruik je de indicatie ook bij een andere zorgaanbieder? O Nee O Ja, ik geef Wielewaal toestemming om met mijn zorgaanbieder afspraken te maken omtrent het inzetten van mijn indicatie zorg dat de zorgaanbieder weet dat je ZIN in wilt zetten voor je Wielewaalactiviteit Naam organisatie Contactpersoon (op de hoogte van inzet ZIN) Telefoonnummer ! Vergeet niet een kopie van je identiteitsbewijs en kopie van je indicatie mee te sturen.! Bij vakanties en logeerweekenden: je ontvangt van ons een offerte voor de geboekte activiteiten. Wanneer je die ondertekend naar ons terugstuurt kunnen we je boeking definitief maken en ontvang je een bevestiging.! Bij dagopvang ontvang je geen factuur of offerte. Je boeking is meteen definitief. Je ontvangt hiervan een bevestiging. - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

5 Inschrijfformulier 2011 (geldig voor activiteiten tussen en ) Structuur inschrijfformulier Pagina 1-4: algemene informatie alle deelnemers zijn verplicht dit in te vullen Pagina 5-6: bijzonderheden verzorging alleen invullen bij lichamelijke beperking / verzorging nodig Pagina 7: rolstoel/hulpmiddelenbijlage alleen invullen bij hulpmiddelengebruik tijdens vakantie Pagina 8: artsenverklaring in te vullen door arts, bij deelname vakantie of verpl.handeling - Dit inschrijfformulier moet eenmaal per kalenderjaar ingevuld worden en is geldig voor alle activiteiten die je gedurende dat jaar boekt. - Wanneer er tussentijds verandering in je situatie optreedt, moet je Wielewaal hiervan op de hoogte brengen. - Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen. - Extra formulieren kun je downloaden van de website of opvragen bij Wielewaal. - Lees de algemene voorwaarden goed door. Deze zijn te vinden in de brochure en op 1 Persoonsgegevens S.v.p. pasfoto bijsluiten Achternaam: Roepnaam: Volledige naam op identiteitsbewijs: BSN nummer (voorheen SoFi): Nationaliteit: Adres: Postcode: Woonplaats: Prov.: Telefoon: Mobiel: Geslacht: M / V Wil je Wielewaalnieuws per post ontvangen (bijv. brochure, nieuwsbrieven)? O ja O nee Wil je ook Wielewaalnieuws per ontvangen (bijv. nieuwsberichten, aanbiedingen)? O ja O nee Heb je er bezwaar tegen als foto s e.d. waarop jij te zien bent gebruikt worden in publicaties? O ja O nee Bezwaar is alleen mogelijk als je een recente pasfoto meestuurt. Wielewaal behoudt zich het recht groepsfoto s te publiceren Woonsituatie: O ouder(s) O pleegouder(s) O woonvorm O zelfstandig O anders Daginvulling: O school O activiteitencentrum/dagbesteding O werk O anders Toelichting naam school/soort werk: Wettelijk gezag: O zelf O ouder(s) O anders Met wie kan contact worden opgenomen bij (medische) vragen vooraf? O deelnemer O ouder O anders, nl Naam: Relatie tot deelnemer: Telefoon: 2 Noodadres tijdens de activiteit Naam: Adres: Postcode: Telefoon: In welke relatie sta je tot het bovenstaande adres: 3 Verstrekken gegevens Woonplaats: Mobiel nr(s): Deelnemer / wettelijk vertegenwoordiger gaat door het invullen van dit formulier akkoord met het verstrekken van medische gegevens aan Stichting Wielewaal ten behoeve van de activiteit. Wielewaal kan niet verantwoordelijk worden gesteld voor het leveren van zorg die niet op dit formulier vermeld is. Indien de deelnemer niet tekeningsbevoegd is, is de handtekening van de wettelijk vertegenwoordiger vereist. Formulieren zijn ingevuld en ondertekend door: O deelnemer zelf O ouder** O andere wettelijk vertegenwoordiger, nl**: **Naam: Telefoon: Datum: Handtekening: - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

6 Naam: 4 Zorgverleners Zorgverzekeraar: Huisarts: Tandarts: Apotheek: Specialisten (indien van toepassing): Naam: Telefoonnummer: Naam: Telefoonnummer: Polisnummer: Telefoonnummer: Telefoonnummer: Telefoonnummer: Specialisme: Specialisme: 5 Beperking Welke soort beperking(en) heb je? O Lichamelijk O ADHD O Zintuiglijk O Autisme Spectrum Stoornis O Verstandelijk verstandelijke leeftijd: Diagnose en verschijnselen: Handicap sinds geboorte? O ja O nee, sinds Ben je in het bezit van een niet-reanimeren verklaring? Indien ja, stuur kopie mee en download het Protocol Reanimatieverklaring of vraag het aan bij Wielewaal 6 Communiceren Heb je problemen met: - gehoor:, namelijk - zicht:, namelijk - spraak:, namelijk Indien ja, op welke manier kun je communiceren? 7 Dieet / gewoontes Eet je vegetarisch? Heb je een dieet? Sondevoeding? Vul dit in bij onderdeel 13 namelijk Welke dingen mag je niet eten of drinken? Wat is daar de reden van? Indien allergie: toelichten bij onderdeel 11 Zijn er alternatieven? Wat eet / drink je graag? Mag je alcoholische dranken? O geen O alleen malt O ja, niet meer dan Mag je roken?, onbeperkt O ja, niet meer dan - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

7 Naam: 8 Slaap Hoeveel uur slaap heb je minimaal nodig per nacht? uur Wat is je normale bedtijd thuis? En hoe laat word je weer wakker? Word je snel wakker s nachts? Slaap je overdag? Zo ja, wanneer en hoelang? Wat gebeurt er als je te weinig slaap krijgt? (bijv. epilepsie) 9 Omgang Wat zou je graag tijdens de activiteit willen doen? Doe je graag spelletjes? Zo ja, welke? Doe je graag dingen met een groep? Kun je zwemmen? Zo ja, welke hulp(middelen) heb je hierbij nodig? Kun je fietsen? Zo ja, kun/mag je fietsen op de openbare weg? Zo ja, heb je hier begeleiding bij nodig? 10 Gedrag Maak je makkelijk contact? Zo nee, hoe kunnen wij je hierbij helpen? Hoeveel tijd per dag heb je voor jezelf nodig? Heb je structuur nodig? Zo ja, op welke wijze? Is er gedrag (bv. drift/onrust/huilen/weglopen) waar we op een speciale manier mee moeten omgaan? Wat doe je dan? Wat kunnen wij hieraan doen? Hoe kunnen we dit gedrag voorkomen? Hoe vaak komt het voor? O nee Maak je gemakkelijk keuzes? Zo nee, hoe kunnen we je daarbij helpen? Ben je in staat om je eigen wensen duidelijk te maken? Zo nee, hoe kunnen we je daarbij helpen? Ben je in staat op stap te gaan zonder begeleiding? Zo ja, zijn er bepaalde voorwaarden? Welke hulp heb je nodig bij het omgaan met geld (meer antwoorden zijn mogelijk)? O geen O omrekenen van buitenlands geld O verdelen van geld over de dagen O betalen O in beheer houden O ja Zijn er bijzonderheden met betrekking tot seksualiteit (bijv. ontremd gedrag)? Zo ja, welke Heb je wel eens last van heimwee? O nooit O soms O vaak Zijn er dingen die we hieraan kunnen doen of laten? - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

8 Naam: Ruimte voor extra toelichting omgang/gedrag: 11 Medisch Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke en in welke dosering? Medicijnnaam Dosering Tijdstip(pen) Houd je je medicijnen in eigen beheer? Gebruik je medicijnen op basis van marihuana en/of opium (bijv. ritalin voor ADHD)? Indien ja of bij twijfel, download Protocol Opiaten of vraag het aan bij Wielewaal Heb je epilepsie? Indien aanwezig, stuur protocol mee Zo ja, hoe vaak heb je een aanval? Wanneer heb je voor het laatst een aanval gehad? Waardoor wordt een aanval uitgelokt? Wat gebeurt er bij een aanval? Hoe lang duurt een aanval? Gebruik je medicijnen om een aanval te beëindigen? O nee O stesolid O rivotril O anders, Na hoeveel tijd wordt deze medicatie gegeven? Ben je allergisch voor bepaalde stoffen / medicijnen?, namelijk Waaruit bestaat de allergische reactie? Maak je gebruik van een epipen? Heb je last van wagen-/luchtziekte? O benauwdheid O huiduitslag O anders Heb je diabetes? Heb je hier hulp bij nodig? Is er wel eens gebruik gemaakt van een glucagon-injectie? Zo ja, hoe vaak en wanneer voor het laatst? Toelichting Meer ruimte nodig voor toelichting? Stuur een bijlage mee, de reis/recreatieleiding krijgt hier inzage in. - Ga verder op de volgende pagina s in de volgende gevallen: bijzonderheden/hulp nodig bij staan, lopen, eten, drinken, verzorging, slaap, toiletgang of ademhaling ADHD/ASS: denk ook aan controle toiletgang, sturing lichamelijke verzorging, bedplassen, etc - Alleen ADHD, ASS of verstandelijke beperking? Ga verder bij de artsenverklaring (pagina 8) - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

9 Naam: 12 Beweging Gewicht: kg Kun je staan?, zelfstandig O ja, met de volgende hulp: Kun je lopen?, zelfstandig O ja, met de volgende hulp: Zo ja, hoe lang binnen en buiten Alleen invullen bij bijzonderheden / hulp nodig bij staan, lopen, eten, drinken, verzorging of slaap Gebruik je een rolstoel?, bij uitstapjes O ja, altijd vul in op hulpmiddelenbijlage Indien ja, op welke wijze ga je in en uit je rolstoel? O zelf O met hulp / tillen door personen O met tillift vul in op hulpmiddelenbijlage O anders, 13 Eten en drinken Heb je hulp nodig bij eten?, namelijk Heb je hulp nodig bij drinken?, namelijk Moet het eten op een speciale manier worden bereid (bijv. gemalen)? Gebruik je hulpmiddelen* voor eten/drinken: O speciaal bestek O beker O rietjes O overige * Neem deze ook mee! Verslik je je wel eens? Zo ja, wat moet er dan gedaan worden? Gebruik je sondevoeding?, in porties x per dag O ja, continu Op welke manier? O sonde via neus O PEG sonde Op welke tijdstippen gebruik je sondevoeding? Gebruik je voor de toediening een pomp? Hoe lang moet de voeding inlopen? Eet / drink je hiernaast ook nog via de gewone weg? 14 Lichamelijke verzorging Heb je hulp nodig bij: - wassen/douchen? O (bijna) volledig O gedeeltelijk, nl O geen - aan/uitkleden? O (bijna) volledig O gedeeltelijk, nl O geen - toiletgebruik? O (bijna) volledig O gedeeltelijk, nl O geen Gebruik je hulpmiddelen voor wassen/douchen? O geen O douchebrancard O douchestoel O op bed wassen Heb je s nachts hulp nodig?, namelijk Kun je in een standaardbed slapen? O ja O nee, hoog-laagbed nodig O nee, bedhekken nodig Gebruik je hulpmiddelen voor slapen? O geen O speciaal matras O babyfoon O anders, namelijk vul in op hulpmiddelenbijlage - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

10 Naam: 15 Toiletgang Ben je incontinent voor ontlasting? O nee O overdag O s nachts O soms een ongelukje Hoe vaak krijg je ontlasting? keer per week Heb je last van obstipatie? Hoe kunnen we dit oplossen? Ben je incontinent voor urine? O nee O overdag O s nachts O soms een ongelukje Alleen invullen bij bijzonderheden / hulp nodig bij toiletgang of ademhaling Gebruik je incontinentiemateriaal? O nee O overdag O s nachts Gebruik je uritips? Heb je een verblijfskatheter? Heb je een suprapubisch katheter?, sinds Moet je gekatheteriseerd worden?, namelijk keer per dag. Heb je hier hulp bij nodig en zo ja welke hulp? Op welke tijden word je gekatheteriseerd? Heb je een stoma voor urine? Heb je een stoma voor ontlasting?, colonstoma O ja, ileostoma Zo ja, welke hulp heb je hierbij nodig Moet één van de volgende handelingen worden uitgevoerd: O blaas leegduwen O toucheren O darmspoelen O gebruik laxeermiddelen Zo ja, hoe vaak per 24 uur: keer en welke tijden? Heb je problemen rond de menstruatie?, namelijk 16 Ademhaling Zijn er bijzonderheden omtrent ademhaling? Zo ja, welke handelingen moeten worden uitgevoerd? O airstacken O vervangen tracheacanule O uitzuigen O beademing via mondbeademing O beademing via neuskap O beademing via tracheastoma O anders, nl 17 Overige Zijn er nog andere zaken die voor ons van belang kunnen zijn? Meer ruimte nodig voor toelichting? Stuur een bijlage mee, de reis/recreatieleiding krijgt hier inzage in. Op vakantie met rolstoel of hulpmiddelen? Ga verder op de volgende pagina Geen rolstoel of hulpmiddelen? Ga verder bij de artsenverklaring (pagina 8) - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

11 Naam: Rolstoel- en hulpmiddelenbijlage Hulpmiddelen moeten zelf meegenomen worden op vakanties (zie algemene voorwaarden). Wanneer er thuis gebruik gemaakt wordt van hulpmiddelen, moet het hier dus ook worden opgegeven! Neem de tijd om de vragen nauwkeurig in te vullen. Niet kloppende gegevens kunnen leiden tot problemen tijdens de activiteit, het achterblijven van hulpmiddelen en/of het niet mee kunnen op een activiteit. Alleen invullen bij gebruik rolstoel of andere hulpmiddelen tijdens vakanties 1 Neem je een rolstoel mee? O nee ga naar vraag 2 O ja Is je rolstoel in minibus of touringcar te bevestigen? Welk type rolstoel neem je mee? O Duwrolstoel inklapbaar O Duwrolstoel niet inklapbaar / rolstoel met hulpmotor O Elektrische rolstoel O Scootmobiel Gewicht van de rolstoel kg Kruis aan welke onderdelen eenvoudig gedemonteerd kunnen worden O Hoofdsteun O Blad O Voetensteun(en) O Kuip O Wielen O anders, nl Afmetingen van de rolstoel na demontage van hierboven aangekruiste onderdelen: Lengte: Breedte: Hoogte: cm cm cm Heeft de rolstoel een accu?, droge accu O ja, natte accu 2 Neem je verder afwijkende bagage mee (niet passend in koffer of tas)? O Nee ga naar vraag 3 O Ja Kruis aan welke en geef het gewicht en de afmetingen op in kleinste toestand. (L x B x H) O Tillift gewicht kg, afmetingen in cm O Douchestoel gewicht kg, afmetingen in cm O Postoel gewicht kg, afmetingen in cm O Rollator gewicht kg, afmetingen in cm O Matras gewicht kg, afmetingen in cm O Statische ligorthese O Dynamische ligorthese O Reserve duwrolstoel gewicht kg, afmetingen in cm O Hoog-laag bed gewicht kg, afmetingen in cm O Anders nl gewicht kg, afmetingen in cm 3 Heb je nog andere hulpmiddelen mee in koffers/tassen waardoor je bagage meer weegt? O Nee ga naar vraag 4 O Ja Omschrijving gewicht 4 Kun je in een busstoel of vliegtuigstoel zitten (met gordel om)? O Ja, geen probleem O Ja, maximaal uur in busstoel O Nee, absoluut niet Tijdens een busreis is het niet mogelijk om alle deelnemers in hun eigen stoel te laten zitten. Op basis van de ingevulde informatie wordt bepaald wie wel / niet in zijn eigen stoel blijft zitten. Wielewaal hanteert het uitgangspunt dat zoveel mogelijk mensen gebruik maken van een busstoel in het kader van de veiligheid. - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

12 Artsenverklaring (verplicht bij vakanties of bij dagopvang indien verpleegtechnische handelingen, zie toelichting bij formulieren) Artsenverklaring Stichting Wielewaal is een organisatie met medische achtergrond en neemt de verantwoordelijkheid van de zorg over tijdens vakantieactiviteiten. Laat deze verklaring invullen door je huisarts, kinderarts, (kinder)revalidatiearts, (kinder)psychiater, Arts Verstandelijk Gehandicapten of verpleeghuisarts. Let op: wanneer dit gedeelte niet is ingevuld door de arts én is voorzien van zijn/ haar stempel en handtekening, kan Wielewaal je niet plaatsen op een activiteit. Naam cliënt: Welke diagnoses zijn er gesteld? Hoofddiagnose: Nevendiagnosen: Welke medicatie gebruikt de cliënt en in welke dosering? Met welke complicaties moet rekening worden gehouden? Zijn er afspraken omtrent reanimatie? Zo ja, welke? Mag de cliënt reizen per vliegtuig? Naam arts: Telefoon: Datum: Handtekening arts: - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum