Rapport van het hertoetsbezoek op 29 januari 2015 aan verpleeghuis Akropolis te Rotterdam

Transcriptie

1 Rapport van het hertoetsbezoek op 29 januari 2015 aan verpleeghuis Akropolis te Rotterdam Utrecht, mei 2015 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie 4 2 Conclusies Overzicht van de resultaten van 27 maart Overzicht van de resultaten van 29 januari De bevindingen van de inspectie worden vanuit het cliëntperspectief bevestigd door de mystery guests Mystery guests 7 3 Handhaving Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Resultaatsverslag Beoordeling van overige locaties Vervolgacties inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking Mondzorg 17 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 18 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten 19 Pagina 2 van 19

3 1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 27 maart 2014 een onaangekondigd bezoek gebracht aan het Humanitas verpleeghuis Akropolis (hierna: Akropolis) te Rotterdam. Op 29 januari 2015 vond een hertoetsbezoek plaats. Tijdens dit bezoek zijn alleen de normen beoordeeld welke tijdens het voorgaande bezoek niet voldeden. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. De inspectie is een toezichthouder die zich bij een inspectiebezoek nadrukkelijk een beeld vormt van de omstandigheden waaronder, en de wijze waarop, professionals zorg en begeleiding van patiënten en cliënten in de praktijk brengen. Daarvoor kan de inspectie mystery guests inzetten. De inspectie doet dit om meer direct zicht te krijgen op de dagelijkse zorg in de praktijk en de beleving daarbij van cliënten en hun vertegenwoordigers. Tijdens de bezoeken van de mystery guests wordt op een informele wijze gesproken met zorgmedewerkers, bewoners en hun verwanten. De indrukken van de mystery guests worden door de inspectie gebruikt als informatiebron. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat etra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. Akropolis is in 2013 bezocht rondom het thema infectiepreventie en naar aanleiding van een melding. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek was om te beoordelen in hoeverre Akropolis voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. Dit bezoek beperkt zich tot het intramurale gedeelte. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. Mondzorg. Pagina 3 van 19

4 Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Een gesprek gevoerd met de voorzitter van de cliëntenraad. Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers en het management(team). Een gesprek gevoerd met de directeur. Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt over vier afdelingen, twee somatische- en twee psychogeriatrische afdelingen. Voorafgaand aan het inspectiebezoek hebben twee mystery guests op 14 januari 2015 een bezoek gebracht aan Akropolis. Zij hebben informatie verzameld door middel van observaties en gesprekken vanuit de invalshoek van de cliënt. De informatie van de mystery guests is als bron gebruikt bij de totstandkoming van dit rapport en zal, waar van toepassing, in het rapport worden gememoreerd. 1.4 Toetsingskader De normen die de inspectie toetste, zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2). 1.5 Beschrijving locatie Het Humanitas verpleeghuis Akropolis maakt, samen met de Gerrit Spronkersflat, het naastgelegen Zilverlinde en de Schiebroekse Parkflat deel uit van de Zorgregio Humanitas Hillegersberg-Schiebroek en Overschie. Stichting Humanitas biedt huisvesting, zorg en maatschappelijke diensten op- en vanuit bijna veertig locaties in de regio Rotterdam. Zij levert diensten aan ruim 6000 cliënten. De organisatie heeft ruim 3500 medewerkers en ongeveer 1500 vrijwilligers Het intramurale gedeelte bestaat uit een twaalf verdiepingen tellende torenflat die in 1972 is geopend. Beneden is een grote centrale hal met restaurant en andere voorzieningen. Daarboven zijn zes afdelingen voor somatiek en zes afdelingen voor psychogeriatrie waarvan een voor geriatrische revalidatie. Op elke afdeling wonen ongeveer 24 bewoners. De regio Hilligersberg-Schiebroek en Overschie heeft sinds 1 maart 2014 een nieuwe regiodirecteur. Naar aanleiding van het plan van aanpak, voortkomend uit het bezoek naar aanleiding van de melding, is een interim manager intramuraal aangesteld. Sinds september 2013 was deze interim manager intramuraal aan de slag met onder andere de verhoging van het deskundigheidsniveau van medewerkers en met teamcoaching op diverse afdelingen. Pagina 4 van 19

5 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de bevindingen. Daarna volgen drie paragrafen met een beschouwend karakter. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. In hoofdstuk 4 (resultaten) zijn de bevindingen toegelicht. 2.1 Overzicht van de resultaten van 27 maart 2014 Tabel 1 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema. Resultaten bezoek 27 maart 2014 onvoldoende Akropolis scoorde tijdens het bezoek van 27 maart 2014, 22 normen onvoldoende. Aandacht was vooral noodzakelijk voor de cliëntdossiers, scholing en deskundigheid van medewerkers, medicatieveiligheid en vrijheidsbeperking. De mondzorg moest nog praktisch op alle onderdelen nadere vorm en inhoud krijgen. Akropolis had onrustige tijden achter de rug met betrekking tot leiderschap. Na het plotseling overlijden van een directeur in 2012 was er geruime tijd geen andere directeur aangesteld in verband met de impact van dit overlijden op de medewerkers. De in het voorjaar van 2013 aangestelde directeur heeft de functie een jaar vervuld. Per 1 maart 2014 was de huidige regiodirecteur gestart. Een intramurale manager ad interim had in de afgelopen maanden de lopende zaken geregeld, teamcoaching op diverse afdelingen opgezet en gewerkt aan een hoger deskundigheidsniveau van de medewerkers. Pagina 5 van 19

6 2.2 Overzicht van de resultaten van 29 januari 2015 Tabel 2 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema. Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 9 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen Medicatieveiligheid: 10 normen Vrijheidsbeperking: 11 normen Mondzorg: 10 normen Aantal normen Resultaten hertoetsbezoek 29 januari 2015 laat verbeteringen zien Directie en management maken een enthousiaste en bevlogen indruk. De wens om goede zorg te leveren waarbij de cliënt centraal staat, is merkbaar bij alle gesprekspartners. Op een aantal punten liet het hertoetsbezoek verbetering zien. Een aantal normen werd opnieuw beoordeeld omdat tijdens het bezoek bleek dat deze normen niet voldeden. In totaal voldeden 12 normen niet. De inspectie constateerde verschillen tussen de somatische- en psychogeriatrische afdelingen. Op de psychogeriatrische afdelingen waren dossiers goed bijgehouden, rapportages waren up to date en de medicatiedistributie verliep conform de procedures. Dit was niet het geval op de somatische afdelingen. Een verklaring voor de aangetroffen verschillen was niet duidelijk voor de inspectie. De normen werden echter beoordeeld op basis van alle aangetroffen bevindingen gezamenlijk. In totaal werden bij de hertoets drie normen als onvoldoende beoordeeld die in maart 2014 voldoende scoorden. Deze normen hadden te maken met het nakomen van interne afspraken. De inspectie sprak met de voorzitter van de cliëntenraad die tijdens het bezoek in huis was. De cliëntenraad was zeer tevreden over de samenwerking met de raad van bestuur. De raad was actief, organiseerde bijeenkomsten met familie en bewoners en informeerde de cliënten en familie met een nieuwsbrief. Pagina 6 van 19

7 2.3 De bevindingen van de inspectie worden vanuit het cliëntperspectief bevestigd door de mystery guests De inspectie constateerde dat binnen deze locatie voldoende aandacht is voor een zinvolle dagbesteding en dat de kwantitatieve personele bezetting voldoende is. Dit wordt onderbouwt door de bevindingen van de mystery guests. Zij geven aan dat er voldoende mogelijkheden zijn voor dagbesteding. De activiteitenbegeleiding verzorgt activiteiten binnen de afdeling en centraal in de grote hal beneden. De bewoners verblijven het grootste deel van de dag in de woonkamers. Er is voldoende aandacht voor de wensen van de cliënt. Deze worden zoveel mogelijk gerespecteerd. De locatie is wat ouder, het personeel was er rustig aan het werk. Men probeert, ondanks de beperkingen, voor de bewoners een beschermende sfeer te creëren. Op meerdere huiskamers werd personeel gezien. De oude locatie en bouwkundige beperkingen vragen etra aandacht voor begeleiding en alertheid van het personeel om een veilige leefomgeving te kunnen garanderen. 2.4 Mystery guests Akropolis is op 14 januari 2015 bezocht door twee mystery guests. Er was op de afdelingen geen mogelijkheid om buiten te zijn. Bewoners kunnen wel naar buiten met familie, personeel en vrijwilligers. Er zijn twee huiskamers voor 12 personen. Er komen renovatieplannen omdat de privacy door de meerpersoonskamers beperkt is. Men kan op een wachtlijst komen voor één van de beperkt aanwezige eenpersoonskamers. De mystery guests zagen op meerdere huiskamers personeel. Op de PG-afdeling is er een gecodeerde deurafsluiting. De mystery guests constateerden dat de ontsluiting blokkeerde en dat de code meerdere malen moest worden ingedrukt. De bestuurder geeft in zijn reactie aan dat er op de PGafdelingen sprake is van gecodeerde deurafsluitingen die goed werken, maar wel afhankelijk zijn van de juiste code. Wanneer de code verkeerd wordt ingetypt, werkt de ontsluiting niet. De maaltijden worden centraal aangeleverd, waardoor de betrokkenheid van de bewoners minimaal is. De bestuurder geeft in zijn reactie aan dat de maaltijden weliswaar worden geleverd of via de diepvriestussenopslag, of dat er gekookt wordt op de afdelingen, maar in beide gevallen worden de bewoners op vele manieren betrokken bij hun keuzes. Pagina 7 van 19

8 3 Handhaving In dit hoofdstuk zijn per thema de scores op de normen, die als onvoldoende zijn beoordeeld, in een overzicht weergegeven. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in Akropolis binnen een daarvoor vastgestelde termijn. Hoewel verbeteringen zijn te constateren, is ook te zien dat eerder als voldoende beoordeelde normen nu onvoldoende scoren. Omdat de inspectie vertrouwen heeft in de zorgaanbieder wordt de verbetertermijn verlengd met een periode van vier maanden. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Normen waaraan binnen maimaal vier maanden na de bezoekdatum voldaan moet zijn: Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. Cliëntdossier 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. Deskundigheid en inzet van personeel 3.4. Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. Medicatieveiligheid 4.7 Niet-GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende- of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Vrijheidsbeperking 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosocialeof gedragsinterventie plaats. Pagina 8 van 19

9 Mondzorg 6.5 Het cliëntdossier biedt basis voor de dagelijkse mondzorg. 6.6 In het cliëntdossier is relevante informatie over mondzorg van betrokken disciplines vastgelegd en deze informatie is inzichtelijk voor de betrokken disciplines. 3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen vier maanden na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 29 mei Beoordeling van overige locaties De inspectie verwacht dat het verantwoordelijk management ook in andere locaties of in ander teams beoordeelt of aan de normen wordt voldaan en zo nodig passende maatregelen neemt. 3.4 Vervolgacties inspectie Gezien de bevindingen kan een (on)aangekondigd hertoetsbezoek plaatsvinden aan een locatie van Humanitas. Op basis van het ontvangen resultaatsverslag beoordeelt de inspectie of vervolgacties nodig zijn. De inspectie zal, indien het resultaatsverslag als onvoldoende wordt beoordeeld, zich beraden wat de vervolgstappen zullen zijn. Pagina 9 van 19

10 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan verpleeghuis Akropolis te Rotterdam op 29 januari Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.2. De norm 1.2. werd tijdens het bezoek van 27 maart 2014 als voldoende beoordeeld. Tijdens het hertoetsbezoek van 29 januari 2015 bleek dat op onderdelen niet voldaan werd aan deze norm. Medewerkers deden in onvoldoende mate MIC- meldingen (Meldingen Incidenten Cliëntenzorg). Tijdens de inzage in dossiers en het controleren van medicatietoedienlijsten kwamen onvolkomenheden aan het licht. Volgens medewerkers hadden deze zaken gemeld moeten worden, maar was dat niet gebeurd. Bij technische storingen, zoals bijvoorbeeld bij het niet functioneren van sensoren, werd wel actie ondernomen maar werden deze storingen niet als MIC-melding gemeld. De directeur gaf aan dat op twee afdelingen gestart wordt met het elektronisch melden. Pagina 10 van 19

11 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan verpleeghuis Akropolis te Rotterdam op 29 januari Cliëntdossier 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg- /ondersteuningsplan. Algemeen Er was - naast het halfjaarlijkse MDO (MultiDisciplinair Overleg)- een driemaandelijks afstemmingsoverleg opgezet tussen behandelaren en zorgmedewerkers. Er was een koppeling gemaakt tussen het zorg- en medisch dossier waardoor relevante behandelinformatie makkelijk terug te vinden was in het systeem. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.4. De norm 2.4. werd opnieuw beoordeeld omdat tijdens de inzage in het zorgdossier daartoe aanleiding was. De risicosignaleringen waren wel aanwezig in de dossiers maar niet actueel. Bij een cliënt op een somatische afdeling was de laatste risicosignalering gemaakt in oktober Bij een andere cliënt was, in tegenstelling tot de afspraak, de risicosignalering enkele dagen na het MDO gemaakt. Pagina 11 van 19

12 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan verpleeghuis Akropolis te Rotterdam op 29 januari De evaluaties handelden niet aantoonbaar over zowel zorgproblemen, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties op de afdeling somatiek. Op de psychogeriatrische afdeling was dit aspect wel in orde. Daar trof de inspectie MDO-verslagen aan in relatie tot de zorgdoelen. De inspectie trof een conceptzorgplan aan met een datum vanaf mei t/m november Het was niet duidelijk of dit plan was geëvalueerd en bijgesteld. 4.3 Deskundigheid en inzet personeel 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contetuele factoren van inzet van personeel Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Pagina 12 van 19

13 Algemeen Er was een nieuw opleidingsbeleid opgezet en een nieuw opleidingsjaarplan voor Op de PG-afdeling was een consulent belevingsgerichte zorg werkzaam. Zij was met een opleiding hiervoor bezig. Deze functionaris werkte nauw samen met de psycholoog. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.4. Tijdens de rondgang bleek dat medewerkers niet altijd conform de protocollen werken. Zoals uit een dossier bleek, was een zorgplan niet up to date. Meldingen over niet-afgetekende medicatie werden niet gedaan. 3.6 Het scholings- en opleidingsbeleid voor 2015 voorzag nog niet in scholing op zorginhoudelijke onderwerpen zoals decubitus, depressie, voedingsproblematiek en valrisico s. Pagina 13 van 19

14 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan verpleeghuis Akropolis te Rotterdam op 29 januari Medicatieveiligheid 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waar niet aan wordt voldaan: 4.7 De tweede controle werd op de somatische afdelingen niet of onvoldoende bekwaam uitgevoerd. Handtekeningen ontbraken en van deze fouten werd geen melding gemaakt. Het vergeten van het geven van insuline stond genoteerd in het dossier, maar daar was geen melding gemaakt. Medewerkers haalden bij wijziging zelf de medicatie uit het baterzakje, een tweede medewerker controleerde. Het is niet duidelijk of deze werkwijze is vastgelegd in het protocol farmaceutische zorg en of deze afspraak met de apotheker is overeengekomen. Pagina 14 van 19

15 4.9 Norm 4.9 werd tijdens het vorige bezoek als voldoende beoordeeld. Inzage in de aftekenlijsten liet zien dat deze norm nu niet voldeed en is daarom opnieuw beoordeeld. Het ontbrak aan parafen op de aftekenlijsten Van medicatie vallende onder de opiumwetgeving, was op een somatische afdeling de voorraad niet goed geregistreerd. Aantallen kwamen niet overeen met de lijst, er waren meerdere aangebroken verpakkingen en er werden op de afdelingen verschillende systemen gehanteerd. In een medicatiekast werd voor een cliënt losse temazapam aangetroffen. Volgens de medewerker kwam deze uit de voorraad en werd zonodig gegeven. De apotheek leverde voor alle afdelingen losse etiketten, voorzien van een zogenaamde volgsticker, voor de insulinepennen. De inspectie trof op een pen een volgsticker aan, waarop de medewerker met de hand de naam van de cliënt had geschreven. Een dergelijk werkwijze geeft risico s op fouten. Pagina 15 van 19

16 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan verpleeghuis Akropolis te Rotterdam op 29 januari Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fiatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.2 De analyse van gedrag, voorafgaand aan de inzet van de maatregel, was niet terug te vinden in het cliëntdossier. 5.3 In het cliëntdossier was niet of onvoldoende terug te vinden dat voorafgaand aan de inzet van psychofarmaca een psychosociale of gedragsinterventie heeft plaatsgevonden. Pagina 16 van 19

17 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan verpleeghuis Akropolis te Rotterdam op 29 januari Mondzorg 6.1 De zorgaanbieder heeft mondzorg geborgd in het kwaliteitssysteem. 6.2 De zorgaanbieder voorziet dat er een tandarts beschikbaar is voor de cliënten. 6.3 De zorgaanbieder faciliteert de tandarts wanneer behandeling in de instelling plaatsvindt. 6.4 Binnen 6 weken na opname is de mondgezondheid geïnventariseerd en in het cliëntdossier vastgelegd. 6.5 Het cliëntdossier biedt basis voor de dagelijkse mondzorg. 6.6 In het cliëntdossier is relevante informatie over mondzorg van betrokken disciplines vastgelegd en deze informatie is inzichtelijk voor de betrokken disciplines. 6.7 Medewerkers werken cliëntgericht. 6.8 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden over mondzorg voor de doelgroep van cliënten. 6.9 Betrokken zorgverleners worden gesteund door de zorgaanbieder bij de uitvoering van mondzorg en mondverzorging Mondzorg wordt in samenhang met relevante betrokken deskundigen besproken. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 6.5 De poetsfrequentie (minimaal tweemaal daags) en methode (inzet van de verschillende middelen (bijvoorbeeld: tandenborstel, fluoride etc.)) stond niet in het cliëntdossier genoteerd. Opdrachten om de mond te inspecteren stonden in het dossier maar er was geen aantoonbare rapportage of deze opdracht met een zekere regelmaat werd uitgevoerd. 6.6 De bevindingen van de tandarts/tandprotheticus/mondhygiënist die van invloed waren op de dagelijkse mondzorg van de cliënt werden niet vastgelegd in het cliëntdossier. Pagina 17 van 19

18 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Geneesmiddelendistibutieprotocol verpleeghuis Humanitas Akropolis, Mediq Systemfarma, Sliedrecht Opleidingsjaarplan Opleidingsjaarplan Contourennota opleidingsbeleid in relatie tot de Humanitasacademie. - Resultaatsverslag Samenwerkingsovereenkomst Mondzorgplus december Bopz-nota Humanitas. - Conceptversie Beleid onvrijwillige zorg. - Procedure inzet vrijheidsbeperkende maatregelen. - Inspectierapport van het inspectiebezoek van 27 maart Pagina 18 van 19

19 Bijlage 2 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: Wet langdurige zorg (Wlz). Kwaliteitswet zorginstellingen. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Besluit langdurige zorg. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN, Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 Van incident naar fundament, Movisie, Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, Etra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart Pagina 19 van 19