Gebruikersdocument uitlevering deel 2

Transcriptie

1 Gebruikersdocument uitlevering deel 2 Verantwoording tariefswijzigingen Versie Ingangsdatum 1 januari 2013

2 Inhoudsopgave 1 Inleiding Hoofdlijnen tariefberekening Productstructuur Zorgproducten Expertproducten Uitval Clustering van zorgproducten Zorgproducten per specialisme Specialismenoverstijgende zorgproducten Omvang segmenten Toetsingskader Productiewaarde en trajectaantallen Kostenhomogeniteit Gehanteerde brongegevens Opbouw DIS ronde 21 dataset Periodeselectie Schoning Simulatie van de registratieregels Toepassen van de productstructuur Instellingsschoning Casemix- en profielenprognose Analyses en kengetallen ronde 21 dataset Beschrijving van de DIS-dataset en trendanalyse na trajectschoning Effecten registratieregels Beschrijving van de ronde 21 dataset en trendanalyse na simulatie De geschoonde ronde 21 dataset is representatief DOT-Monitordataset Samenstellen kostprijstabellen Landelijke Kostprijstabel Kostprijstabel Herijking tarief MICU-transport MICU-transport Kostenonderzoek Resultaten DBC-Onderhoud 2 130

3 4.5.4 Conclusie en tariefberekening Kostentarieven per zorgproductgroep Uitgangspunten Totaaloverzicht effecten A-segment WBMV - klinische genetica (zorgproductgroep ) WBMV zenuwstelsel (zorgproductgroep ) Infertiliteit (incl WBMV) (zorgproductgroep ) Hart/long/hartlongtransplantatie/stamceltherapie/ritmechir/AICDimplant/PTCA/CABG/OpenHartOperatie (incl WBMV) (zorgproductgroep ) (Expert)kostprijzen Berekening kostentarieven Nier-/lever-/darm-/pancreastransplatie (incl WMBV) (zorgproductgroep ) Stamceltransplantatie (zorgproductgroep ) Gespecialiseerde brandwondenzorg (zorgproductgroep ) Chronische thuisbeademing (zorgproductgroep ) Kindergeneeskunde (zorgproductgroep 99xx16) Profielen en casemix Kostprijzen per zorgactiviteit Kostentarieven Kostentarieven voor kinderoncologie Effectenanalyse Neonatologie (zorgproductgroep ) Complex chronisch longfalen (zorgproductgroep ) Revalidatiegeneeskunde (zorgproductgroep ) Psychiatrie (zorgproductgroep ) Kinderneurologie (zorgproductgroep ) Palliatieve zorg (zorgproductgroep ) Geriatrische revalidatiezorg (zorgproductgroep ) Resultaten audit Opdracht De conclusie Aanbevelingen Samenvattend beeld Reactie DBC Onderhoud Bijlage 1: Kengetallen DIS Ronde 21 dataset Bijlage 2: T-toets van kengetallen voor en na instellingsschoning Bijlage 3: Zorgproductgroepen per zorgproducthoofdstuk Bijlage 4: Werkafspraken kostprijsberekening DBC-Onderhoud 3 130

4 6.6 Inleiding Aanlevervoorwaarden Kostendragers Dure- en weesgeneesmiddelen Kostenplaatsen/afdelingen Kostensoorten Segmentering Bijlage WK1: Kapitaalslasten Toerekening aan de hoofdkostenplaatsen Toerekening aan de interne kostendragers Bijlage WK2: Lijst van specialismen die vallen onder de honoreringsregeling Bijlage WK3: Specifieke aandachtspunten Revalidatie Bijlage WK4: Specifieke aandachtspunten Radiotherapie Bijlage WK5: uitzonderingen kostendragers Bijlage 5: Kostencategorieën DBC-Onderhoud 4 130

5 1 Inleiding Voor u ligt de Verantwoording Zorgprestaties en Tarieven behorende bij het pakket RZ13a. In dit document verantwoordt DBC-Onderhoud de totstandkoming van de zorgprestaties 2013 en de kostentarieven in het gereguleerde segment Dit document bevat een kwantitatieve beschrijving van de productstructuur, waarbij de relatie wordt gelegd met het toetsingskader. De gehanteerde brongegevens en de daarop uitgevoerde bewerkingen worden beschreven en vergeleken met de eisen uit het toetsingskader. Per zorgproductgroep wordt de totstandkoming van de kostentarieven beschreven. Tevens is een effectberekening uitgevoerd, waarbij uitgaande van de kostentarieven 2012 in beeld wordt gebracht wat de effecten zijn van de uitgevoerde bewerkingen. De verantwoording over de totstandkoming van de honoraria van medisch specialisten wordt beschreven in een separaat verantwoordingsdocument door DBC-Onderhoud en de NZa: Toelichting op de honorariumberekening DBC Zorgproducten 2013.Dit document is te vinden op de website van de NZa. DBC-Onderhoud 5 130

6 2 Hoofdlijnen tariefberekening Dit hoofdstuk beschrijft op hoofdlijnen het proces van de tariefberekening. De standaardmethodiek voor het berekenen van kostentarieven gaat uit van de volgende bouwstenen: Productiedata uit DIS Productiegegevens omvatten informatie over geregistreerde en gedeclareerde trajecten, waaronder de profielen (de uitgevoerde zorgactiviteiten) per DBC-zorgproduct. Om de gebruikte dataset correct en representatief te laten zijn, zijn verschillende bewerkingen uitgevoerd. Uitgangspunt is het gebruik van zo recent mogelijke historische data. Indien geen of onvoldoende productiedata uit DIS beschikbaar is, is gebruik gemaakt van alternatieve bronnen. Kennis van de registratieregels Het gaat hier specifiek over de regels voor het openen en sluiten van trajecten. Registratieregels zijn van invloed op de gemiddelde profielen van zorgproducten. DBC-Onderhoud heeft een methode ontwikkeld waarmee de productiegegevens uit een eerder jaar kunnen worden getransformeerd naar gegevens die matchen met de nieuwe registratieregels. Dit wordt simulatie van de registratieregels genoemd. De vastgestelde productstructuur Hierbij construeert DBC-Onderhoud een transformatie die 1-op-1 de relatie tussen de oude en de nieuwe productstructuur vastlegt. Hiermee is de productie uit een eerder jaar eenduidig te vertalen naar de nieuwe productstructuur. Kostprijzen van zorgactiviteiten Op basis van kostenonderzoek bij een referentiegroep ziekenhuizen is per zorgactiviteit een kostprijs berekend. Deze kostprijzen zijn berekend conform de geldende calculatieprincipes en sluiten aan bij de jaarrekening van de desbetreffende ziekenhuizen. Waar nodig is gebruik gemaakt van expertinschattingen voor het aanvullen van ontbrekende kostengegevens. Voor het berekenen van de kostentarieven zijn de volgende stappen doorlopen: 1. Het bepalen van een landelijk gemiddeld profiel per zorgproduct Leidend hierbij zijn de voor het te berekenen jaar geldende productstructuur en registratieregels. Het profiel is gevuld met DIS-data die naar het prognosejaar zijn getransformeerd. In paragraaf 4.1 wordt het samenstellen van de gehanteerde datasets voor de kostentarieven 2013 nader toegelicht en verantwoord. 2. Het bepalen van een landelijk gemiddelde kostprijs per zorgactiviteit Dit is gebeurd door voor elke zorgactiviteit het gewogen gemiddelde te nemen van de verschillende kostprijsaanleveringen uit de referentiegroep. In paragraaf 4.4 wordt het samenstellen van de gehanteerde kostprijstabellen voor de kostentarieven 2013 nader toegelicht en verantwoord. 3. Het berekenen van het tarief van een zorgproduct Dit is berekend door de verschillende bouwstenen te combineren en te aggregeren. Waar nodig DBC-Onderhoud 6 130

7 zijn expertinschattingen gehanteerd. In hoofdstuk 5 wordt per zorgproductgroep beschreven op welke wijze de kostentarieven zijn berekend. DBC-Onderhoud 7 130

8 3 Productstructuur Dit hoofdstuk belicht de kwantitatieve aspecten van de productstructuur. Ook beschrijft het de relatie met het toetsingskader. Dit hoofdstuk bevat vooral een snapshot van de productstructuur voor 2013 en niet een vergelijking tussen deze nieuwste en een voorgaande productstructuur. 3.1 Zorgproducten Er zijn zorgproducten, waarvan 982 uitvalproducten en reguliere zorgproducten. Van de reguliere zorgproducten is 22% (987) een expertproduct, dat wil zeggen een product dat op basis van gesimuleerde DIS-data zeer weinig voorkomt. Tabel 1 toont de aantallen trajecten en de productiewaarde (ziekenhuiskosten) die in de zorgproducten is vertegenwoordigd. In totaal 3% van de trajecten en 2% van de productiewaarde komt in een uitvalproduct terecht. In de praktijk in 2013 zal een gedeelte van die productiewaarde zich verplaatsen naar de expertproducten. Een ander deel zal zich verplaatsen naar reguliere producten door het opnieuw ter declaratie aanbieden aan de grouper. De omvang van beide bewegingen is op dit moment niet in te schatten. Zorgproduct type Aantal Zorgproducten Percentage Trajecten Productie waarde Regulier % 98% Expert 987 Marginaal Marginaal Subtotaal % 98% Uitval 982 3% 2% Eindtotaal % 100% Tabel 1: Aantal zorgproducten. Tabel 2 toont het aantal zorgproducten opgesplitst naar de basisindeling van de beslisboom: ambulant, conservatief klinisch, intensief/invasief. Aangezien in een aantal gevallen is afgeweken van de basisbeslisboom, is ook een categorie Overig ontstaan. De tabel laat zien dat verreweg de meeste trajecten van ambulante aard zijn, maar dat het grootste gedeelte van de ziekenhuiskosten in de conservatief klinische en intensief/invasieve zorgproducten wordt gemaakt. Aantal Aandeel Aandeel Aantal Expert Aantal Uitval Totaal zorgproducten Trajecten Productie zorgproducten producten Aantal (Ex expert) waarde zorgproducten Conservatief Klinisch 961 7% 28% Intensief/Invasief % 35% Ambulant % 27% Overig 270 9% 9% DBC-Onderhoud 8 130

9 Aantal Aandeel Aandeel Aantal Expert Aantal Uitval Totaal zorgproducten Trajecten Productie zorgproducten producten Aantal (Ex expert) waarde zorgproducten Totaal % 100% Tabel 2: Aantal zorgproducten naar categorie Expertproducten Er is sprake van een expertproduct 1 als in de DIS-data na simulatie minder dan zes subtrajecten aanwezig zijn die afleiden naar het desbetreffende zorgproduct. Voor de expertproducten binnen het gereguleerde segment wordt een experttarief berekend. Het experttarief komt op een andere wijze tot stand dan de standaardmethodiek zoals beschreven in hoofdstuk 2. De definitie van expertproducten kan zowel voor zorgproducten in het gereguleerde als het vrije segment worden toegepast. Onderstaande tabel bevat een overzicht van het aantal expertproducten per categorie inclusief een toelichting. Segment Regulier Expert Totaal A B Totaal Tabel 3: Aantal expertproducten per segment. Onderstaande tabel toont het aantal expertproducten naar herkomst van het tarief, inclusief een toelichting. Categorie herkomst tarief Aantal zorg- Aantal zorg- Toelichting producten producten A-segment B-segment Cardiothorax 31 Voor deze producten is gebruik gemaakt van expertcasemix-verhouding en expertprofielen. Complex chronisch longfalen 45 Voor deze producten is gebruik gemaakt van de tarieven die zijn berekend door Capgemini. Donortoewijzing 132 Deze methode zoekt andere producten op basis waarvan het tarief berekend kan worden. Er zijn twee methoden gebruikt: 1) gebruik maken van identieke sjablonen (bijvoorbeeld dezelfde zorg bij een andere doelgroep) 2) Overnemen profiel vergelijkbare producten. Geriatrische Revalidatie Zorg 18 De tarieven voor deze zorgproducten zijn tot stand gekomen op basis van een alternatieve dataset en kostprijzen. 1 NZa beleidsregel BR-CU-2068, hoofdstuk 18.1 lid 8: Indien er minder dan zes productprofielen in het DIS aanwezig zijn is sprake van een expertproduct en wordt er een experttarief berekend. DBC-Onderhoud 9 130

10 Categorie herkomst tarief Aantal zorg- Aantal zorg- Toelichting producten producten A-segment B-segment Kindergeneeskunde oncologie 10 Hanteren experttarieven op basis van kostenonderzoek door het imta. Neurochirurgie 8 Voor deze producten is gebruik gemaakt van expertcasemix en profielinschattingen. NFU dataset 2 De profielen uit de DOT-monitor van de NFU in combinatie met de NFU-kostprijzen inclusief verhoogde verpleegdagkostprijzen. Chronische thuisbeademing 6 RZ12d-tarieven zijn geïndexeerd overgenomen. Gespecialiseerde brandwondenzorg 13 RZ12d-tarieven zijn geïndexeerd overgenomen. Infertiliteit (incl WBMV) 2 RZ12d-tarieven zijn geïndexeerd overgenomen. Kindergeneeskunde nefrologie (kinderdyalyse) Kinderneurologie (excl epilepsie/slaapstoornis) 13 RZ12d-tarieven zijn geïndexeerd overgenomen. 1 RZ12d-tarieven zijn geïndexeerd overgenomen. Palliatieve zorg 6 RZ12d-tarieven zijn geïndexeerd overgenomen. Stamceltransplantatie (autoloog en allogeen) (incl WBMV) 6 RZ12d-tarieven zijn geïndexeerd overgenomen. Transplantatie 73 Gebruik van data van de NFU in combinatie met expert opinion Overige expertproducten Deze producten hebben een trajectaantal kleiner dan zes en vallen niet onder bovenstaande categorieën. Eindtotaal Tabel 4: Aantal expertproducten naar herkomst tarief Uitval De productstructuur leidt zorgproducten af op grond van de diagnose en/of de uitgevoerde zorgactiviteiten. Het kan gebeuren dat een traject onvoldoende of onjuiste informatie bevat, waardoor dat afleidt naar een ongeldig zorgproduct: een zogenoemd uitvalproduct. De oorzaak is vaak het ontbreken van typerende zorgactiviteiten of verkeerde ( onzinnige ) koppelingen van zorgactiviteiten aan trajecten. Uitvalproducten zijn niet declarabel en er is daarom geen tarief voor vastgesteld. Uitval is voor effectberekeningen echter wel gewaardeerd. In de ronde 21 dataset vertegenwoordigen de uitvalproducten circa 2% van de totale productiewaarde. Trajecten die onvolledig of onjuist geregistreerd zijn, kunnen door het ontbreken van typerende zorgactiviteiten ook naar een te licht zorgproduct afleiden. Omdat het terechtkomen van trajecten in een te licht zorgproduct of een uitvalproduct grote impact kan hebben op de productiewaarde per instelling, is het van belang dat instellingen zelf hun uitval onderzoeken. DBC-Onderhoud

11 Binnen de analyses en effectberekeningen kunnen we verschillende oorzaken van uitval en schoning onderscheiden: Ziekenhuisuitval Dit betreft trajecten die in de productstructuur zoals geldig tot en met 2011 niet valideren en daardoor niet declarabel zijn. Deze categorie is niet zichtbaar in de DIS-data en valt daardoor geheel buiten de analyses van DBC-Onderhoud. Instellingen kunnen zelf een analyse doen van deze trajecten. In de productprijsberekening en effectberekening is voor deze uitval niet gecorrigeerd. Hervalidatieschoning Dit betreft trajecten die door zorgaanbieders aan DIS zijn aangeleverd, maar die door het uitvoeren van een hervalidatie en het markeren in het geval van afwijkende uitkomsten worden geschoond. DBC-Onderhoud heeft deze trajecten en daaraan gekoppelde zorgactiviteiten niet meegenomen bij de berekening van het landelijk gemiddelde profiel per zorgproduct. In de effectberekeningen zijn deze trajecten ook niet opgenomen. De hervalidatieschoning wordt nader toegelicht in hoofdstuk Calibratieschoning Dit betreft trajecten die door zorgaanbieders aan DIS zijn aangeleverd, maar die door het toepassen van calibratie worden geschoond. Zie ook hoofdstuk DBC-Onderhoud heeft deze trajecten en daaraan gekoppelde zorgactiviteiten niet meegenomen bij de berekening van het landelijk gemiddelde profiel per zorgproduct. Voor de effectberekeningen zijn deze trajecten wel meegenomen. DOT-uitval Het gaat hier om trajecten die in de simulatie van de registratieregels en de omzetting van de DBC-productstructuur naar de DOT-productstructuur afleiden naar (niet-declarabele) uitvalproducten. Deze trajecten en bijbehorende productiewaarde zijn meegenomen in de effectberekeningen en zijn separaat inzichtelijk. In dit document wordt hiervoor het U-segment gehanteerd Clustering van zorgproducten De productstructuur kent in 2012 op een aantal plaatsen clusteringen van zorgproducten. In de productstructuur voor 2013 is hier grotendeels van afgezien. Er zijn nu nog zestien zorgproducten die geclusterd zijn naar acht declaratiecodes. Voor de volledigheid worden deze zorgproducten opgesomd in Tabel 5. zorgproduct declaratiecode declaratiecode zorgproduct consumenten omschrijving code verzekerde zorg onverzekerde zorg E399 Basisbehandeling met behandeling gericht op verbetering van lichamelijke conditie bij Astma E399 Basisbehandeling met behandeling gericht op verbetering van lichamelijke conditie bij Astma DBC-Onderhoud

12 zorgproduct declaratiecode declaratiecode zorgproduct consumenten omschrijving code verzekerde zorg onverzekerde zorg B876 Zeer uitgebreid onderzoek of -behandeling van spraak en/of taal bij Een spraak- of taalaandoeningen B876 Zeer uitgebreid onderzoek of -behandeling van spraak en/of taal - meer dan 8 uur bij Een spraak- of taalaandoeningen B877 Zeer uitgebreid onderzoek of -behandeling van het gehoor - meer dan 8 uur bij Een aandoening van de gehoorfunctie B877 Zeer uitgebreid onderzoek of -behandeling van het gehoor bij Een aandoening van de gehoorfunctie B878 Uitgebreid onderzoek of -behandeling van spraak en/of taal bij Een spraak- of taalaandoeningen B878 Uitgebreid onderzoek of -behandeling van spraak en/of taal - meer dan 3 uur bij Een spraak- of taalaandoeningen B879 Uitgebreid onderzoek of -behandeling van het gehoor - meer dan 3 uur bij Een aandoening van de gehoorfunctie B879 Uitgebreid onderzoek of -behandeling van het gehoor bij Een aandoening van de gehoorfunctie B880 Onderzoek of -behandeling van spraak en/of taal bij Een spraak- of taalaandoeningen B880 Onderzoek of -behandeling van spraak en/of taal - meer dan 1 uur bij Een spraak- of taalaandoeningen B881 Onderzoek of -behandeling van het gehoor - meer dan 1 uur bij Een aandoening van de gehoorfunctie B881 Onderzoek of -behandeling van het gehoor bij Een aandoening van de gehoorfunctie B899 17B899 Diepe/lokale behandeling met hyperthermie (hitte) bij Radiotherapie B899 17B899 Diepe/lokale behandeling met hyperthermie (hitte) bij Tabel 5: Geclusterde zorgproducten. Radiotherapie Omdat de clustering zo weinig voorkomt, wordt de productstructuur in dit document grotendeels bezien vanuit de dimensie zorgproduct in plaats van declaratiecode Zorgproducten per specialisme Het aantal zorgproducten per poortspecialisme verschilt sterk. Dit is gezien de grote verschillen in omvang van de specialismen ook te verwachten. Tabel 6 geeft een overzicht van het aantal zorgproducten per specialisme. Hierin wordt op grote lijnen onderscheid gemaakt volgens de DBC-Onderhoud

13 basisindeling van de beslisboom. Merk op dat, omdat de productstructuur specialismenoverstijgend is, de optelling van de kolommen in deze tabel groter is dan het totale aantal zorgproducten. Specialisme Conservatief Klinisch Operatief Overig Expert Uitval Totaal Oogheelkunde Keel- neus- oorheelkunde Heelkunde Plastische chirurgie Orthopedie Urologie Gynaecologie Neurochirurgie Dermatologie Inwendige geneeskunde Kindergeneeskunde Gastro-enterologie Cardiologie Longgeneeskunde Reumatologie Allergologie Revalidatie Cardio-pulmonale chirurgie Psychiatrie Neurologie Klinische geriatrie Radiotherapie Radiologie Anesthesiologie Klinische genetica Audiologie Tabel 6: Zorgproducten per specialisme. De totale productiewaarde in de ronde 21 dataset per specialisme is weergegeven in Figuur 1. DBC-Onderhoud

14 Percentage van productiewaarde Oogheelkunde Keel- neus- oorheelkunde Heelkunde Plastische chirurgie Orthopedie Urologie Gynaecologie Neurochirurgie Dermatologie Inwendige geneeskunde Kindergeneeskunde Gastro-enterologie Cardiologie Longgeneeskunde Reumatologie Allergologie Revalidatie Cardio-pulmonale chirurgie Psychiatrie Neurologie Klinische geriatrie Radiotherapie Radiologie Anesthesiologie Klinische genetica Audiologie Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v Uitval Overig Conservatief Operatief Klinisch Specialisme Figuur 1: Productiewaarde per specialisme Specialismenoverstijgende zorgproducten Een belangrijk doel van de DOT-productstructuur is dat deze - waar medisch gezien passend - specialismenoverstijgend is. Een groot gedeelte van de medische zorg wordt overigens door één specialisme geleverd. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% % 0% Conservatief Klinisch Operatief Overig Categorie Zorgproduct Figuur 2 geeft inzicht in de mate waarin de productstructuur specialismenoverstijgend is, per categorie DBC-Onderhoud

15 Percentage van productiewaarde Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v zorgproduct. In het figuur is af te lezen dat ruim 5% van de productiewaarde in conservatieve producten wordt geleverd door meer dan vijf specialismen. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% % 0% Conservatief Klinisch Operatief Overig Categorie Zorgproduct Figuur 2: Mate waarin de productstructuur specialisme overstijgend is. Meer dan de helft van de totale productiewaarde bestaat uit productie die strikt door één specialisme wordt geleverd. Nog eens bijna een kwart van de productiewaarde bestaat uit zorgproducten die tevens door één ander specialisme worden geleverd. Met andere woorden, ongeveer 80% van de totale productiewaarde komt voort uit zorgproducten die geheel of vrijwel geheel door twee specialismen wordt uitgevoerd. Merk op dat dit percentage alleen over het kostenaandeel in de tarieven gaat. Het honorarium (hoewel niet van invloed op het aantal gedeelde zorgproducten) is in dit percentage niet meegenomen. Vervolgens kan de analyse naar de mate waarin de productstructuur specialismenoverstijgend is worden verfijnd naar een invalshoek per specialisme. Zie daarvoor Figuur 3 en Figuur 4. DBC-Onderhoud

16 Revalidatie Urologie Reumatologie Radiotherapie Radiologie Psychiatrie Plastische chirurgie Orthopedie Oogheelkunde Neurologie Neurochirurgie Longgeneeskunde Klinische geriatrie Klinische genetica Kindergeneeskunde Keel- neus- oorheelkunde Inwendige geneeskunde Heelkunde Gynaecologie Gastro-enterologie Dermatologie Cardio-pulmonale chirurgie Cardiologie Audiologie Anesthesiologie Allergologie Productiewaarde (mln) Figuur 3: Aandeel productiewaarde in gedeelde zorgproducten, per specialisme. DBC-Onderhoud

17 Revalidatie Urologie Reumatologie Radiotherapie Radiologie Psychiatrie Plastische chirurgie Orthopedie Oogheelkunde Neurologie Neurochirurgie Longgeneeskunde Klinische geriatrie Klinische genetica Kindergeneeskunde Keel- neus- oorheelkunde Inwendige geneeskunde Heelkunde Gynaecologie Gastro-enterologie Dermatologie Cardio-pulmonale chirurgie Cardiologie Audiologie Anesthesiologie Allergologie 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Productiewaarde aandeel Figuur 4: Relatieve aandeel productiewaarde in gedeelde zorgproducten, per specialisme. Een aantal specialismen is in de productstructuur ondergebracht in zogenaamde premdczorgproductgroep en heeft derhalve 100% eigen producten. Dit betreft plastische chirurgie, allergologie, revalidatie, psychiatrie, klinische geriatrie, radiotherapie, radiologie, klinische genetica en audiologie. Het specialisme kindergeneeskunde heeft grotendeels eigen producten. Vanwege de diversiteit van dit type zorg zijn hiervoor vijftien verschillende zorgproductgroepen aangemaakt. Voor de overige zorg geldt dat de meeste specialismen een fors aandeel van hun productiewaarde realiseren via producten die alleen zij leveren. Bij oogheelkunde is 90% van de productie (gemeten in kosten) gemaakt in zorgproducten die alleen door oogheelkunde worden uitgevoerd. Dit geldt ook voor cardio-pulmonale chirurgie. Voor enkele andere specialismen is zichtbaar dat een groot gedeelte van de productie in gedeelde zorgproducten wordt gerealiseerd. Dit kan worden verklaard door de aard van het specialisme en/of de grootte van het specialisme. In het overzicht is de clustering van zorgproducten meegenomen. DBC-Onderhoud

18 Aandeel productiewaarde Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v Omvang segmenten Het B-segment blijft in 2013 vrijwel stabiel. Als gevolg van herontwerp van de epilepsiezorgproducten maakt de derdelijns epilepsiezorg per 2013 onderdeel uit van het B-segment. In 2012 is het B- segment met een beleidsmatige omvang van 70% van de totale productiewaarde van zorginstellingen vastgesteld. Deze totale productiewaarde van de zorginstelling omvat naast zorgproducten ook declaraties in de vorm van add-ons, O(V)P en overige trajecten. Het B-segment omvat alleen zorgproducten en komt uit op circa 80% van de totale productiewaarde van zorgproducten. Onderstaande tabel toont de percentages per sement naar productiewaarde van de zorgproducten, dus exclusief add-ons,o(v)p en overige trajecten. Segment ex uitval A 14,4% 16,0% 16,4% B 82,5% 81,6% 83,6% uitval 3,1% 2,4% totaal Tabel 7: Omvang segmenten 2012 en 2013 in productiewaarde zorgproducten. Wordt de omvang van de segmenten per stratum (soort zorginstelling) beschouwd (zie Figuur 5 en Figuur 6), dan blijkt dat het gereguleerde segment voor de academische ziekenhuizen in 2013 bijna de helft bedraagt. De topklinische ziekenhuizen behouden nog ruim 10% gereguleerd segment, dat voornamelijk uit kindergeneeskunde en WBMV-zorg bestaat. Voor de algemene ziekenhuizen is het gereguleerde segment in 2013 circa 6% procent van de totale productie in zorgproducten. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% B-segment A-segment Uitval Figuur 5: Omvang segmenten 2013 per categorie instelling. DBC-Onderhoud

19 Oogheelkunde Keel- neus- oorheelkunde Heelkunde Plastische chirurgie Orthopedie Urologie Gynaecologie Neurochirurgie Dermatologie Inwendige geneeskunde Kindergeneeskunde Gastro-enterologie Cardiologie Longgeneeskunde Reumatologie Allergologie Revalidatie Cardio-pulmonale chirurgie Psychiatrie Neurologie Klinische geriatrie Radiotherapie Radiologie Anesthesiologie Klinische genetica Aandeel productiewaarde Productiewaarde (mln) Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v B-segment A-segment Uitval Figuur 6: Productiewaarde per categorie instelling naar segment. Wordt de omvang van de segmenten per specialisme nader bekeken (Figuur 7), dan zien we dat enkele specialismen vrijwel geheel in het A-segment blijven. Dit betreft revalidatie, klinische genetica, psychiatrie en kindergeneeskunde. Ook de WBMV blijft in het A-segment. Dit zien we aan de relatief grote omvang van het A-segment voor cardio-pulmonale chirurgie en neurochirurgie. Wat opvalt is dat de productie van psychiatrie voor een groot deel in de uitval belandt. Dit wordt deels veroorzaakt door kwaliteit van de gegevens in de DIS-data. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% B-segment A-segment Uitval DBC-Onderhoud

20 Omzet per declaratiecode Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v Figuur 7: Omvang segmenten per specialisme. 3.2 Toetsingskader Productiewaarde en trajectaantallen De NZa meldt in haar toetsingskader dat een zorgproduct minimaal 400 patiënten moet bevatten en minimaal 3,5 miljoen euro aan omzet moet vertegenwoordigen. Op basis van de ronde 21 dataset kan worden gesteld dat voor ongeveer 50% van de zorgproducten het criterium van 400 patiënten wordt gerealiseerd. Het aantal patiënten is hier benaderd door het aantal trajecten. Deze zorgproducten vertegenwoordigen bijna 90% van de productiewaarde (ziekenhuiskosten). De helft van de zorgproducten voldoet echter, op basis van voornoemde dataset, niet aan het criterium. Hiervoor wordt verderop in deze paragraaf een aantal oorzaken benoemd. Het tweede criterium is dat een zorgproduct tenminste 3,5 miljoen vertegenwoordigt. Circa 15% van de zorgproducten heeft deze productiewaarde. Samen vertegenwoordigen deze producten ruim 80% van de totale productiewaarde. De gerapporteerde productiewaarden beperken zich tot het kostengedeelte (dus exclusief honorarium). Indien hiervoor gecorrigeerd wordt, nemen de aantallen die voldoen aan het criterium verder toe. Let wel: de ronde 21 dataset is niet de enige referentie. Veel producten krijgen hun tarief op basis van een andere gegevensbron. Daarnaast mag worden verwacht dat producten waarvoor nu geen DISdata beschikbaar is, in de toekomst gevuld zullen zijn. In Figuur 8 en Figuur 9 is af te lezen in hoeverre de zorgproducten voldoen aan het toetsingskader % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Percentage van declaratiecodes Figuur 8: Productiewaarde per declaratiecode en percentage declaratiecodes. DBC-Onderhoud

21 Aantal trajecten per declaratiecode Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Percentage van declaratiecodes Figuur 9: Aantal trajecten per declaratiecode en percentage declaratiecodes. In Figuur 8 is af te lezen dat het grootste deel van de declaratiecodes een productiewaarde van minder dan 3,5 miljoen kent. 65% van de declaratiecodes heeft meer dan euro productiewaarde. Tenslotte is in Figuur 9 te zien dat ongeveer 60% van de declaratiecodes minder dan 400 trajecten bevat. 44% bevat zelfs minder dan 100 trajecten. NB: bovenstaande grafieken zijn op basis van declaratiecodes, aangezien de tariefvaststelling op dat niveau plaatsvindt. Er is een aantal redenen te geven voor het bestaan van zorgproducten met kleine productieaantallen: Outlierproblematiek Klinisch conservatieve zorgproducten worden in drie categorieën (Klinisch 1 t/m 5 dagen, Klinisch 6 t/m 28 dagen, Klinisch > 28 dagen) ingedeeld, zodanig dat kostenhomogene zorgproducten ontstaan. Vrijwel geen van de zorgproducten in de categorie Klinisch > 28 dagen voldoet aan het gestelde criterium in termen van jaarlijkse productieaantallen. Landelijk beperkte omvang van de geleverde zorg Een aantal (poort-)specialismen heeft een eigen groep zorgproducten, een zogenoemde pre- MDC. Voorbeelden zijn klinische genetica en psychiatrie. Vanwege de relatief geringe productiewaarde in deze zorgproductgroepen is het niet doenlijk om te voldoen aan zowel het toetsingskader als de opdracht om herkenbare en kostenhomogene zorgproducten te maken. Hoog-gespecialiseerde zorg (WBMV) DBC-Onderhoud

22 Een deel van de WBMV-zorg omvat zeldzame en hoog gespecialiseerde zorg. Deze zorg kenmerkt zich door relatief lage volumes met relatief hoge kosten die in een beperkt aantal vergunninghoudende zorginstellingen wordt geleverd. In veel gevallen voldoet deze zorg niet aan alle eisen in het toetsingskader. Onderregistratie door gebrekkige beschrijving van de zorg Zorgproducten binnen de nieuwe productstructuur kunnen een laag volume hebben als gevolg van onderregistratie bij het vastleggen van zorgactiviteiten. De verwachting is dat de registratie in de toekomst zal verbeteren en er alsnog voldaan wordt aan het toetsingskader. Klinisch zonder dagen In de productstructuur zijn op veel plaatsen klinisch-zonder-dagenzorgproducten aangemaakt. Deze zorgproducten voldoen vaak niet aan de eisen van het toetsingskader, maar hebben desondanks bestaansrecht. Door veel specialismen worden namelijk grote operaties uitgevoerd terwijl de patiënt opgenomen ligt voor een ander specialisme (bekende voorbeelden van combinaties zijn: neurologie en neurochirurgie; interne geneeskunde/mdl en heelkunde; longgeneeskunde en heelkunde of thoraxchirurgie). Over het algemeen gaat het niet om hoge productievolumes, maar wel om veel verschillende zorgproducten. Hierdoor bestaat het risico dat klinische perioden op grote schaal dubbel gedeclareerd worden. Immers, als de patiënt opgenomen ligt voor de neuroloog en geopereerd wordt door de neurochirurg, zal bij afwezigheid van een klinisch-zonder-dagenzorgproduct zowel de neuroloog als de neurochirurg een klinisch zorgproduct in rekening willen brengen. Hoge kosten en lage volumes van de geleverde zorg In een aantal gevallen wordt zorg geleverd die heel duur is en niet vaak voorkomt, bijvoorbeeld het plaatsen van pompen en andere dure hulpmiddelen. Deze zorgproducten voldoen niet aan de eisen van het toetsingskader. Omwille van de medische herkenbaarheid en de hoge kosten is ervoor gekozen om toch hiervoor zorgproducten te maken. Op meerdere plaatsen in de productstructuur is deze keuze gemaakt. Nadere kwantificering is mogelijk na aanvullende analyse Kostenhomogeniteit De CV-waarde voor een zorgproduct is gedefinieerd als de standaarddeviatie van de kosten gedeeld door de gemiddelde productprijs van het desbetreffende zorgproduct. De CV-waarde wordt als volgt berekend. Eerst worden voor elk subtraject voor het zorgproduct de kosten berekend op basis van de van toepassing zijnde tabel kostprijzen per zorgactiviteit. Vervolgens worden door middeling over alle subtrajecten de gemiddelde en standaarddeviatie van de kosten berekend voor elk van de zorgproducten. De verhouding van deze twee uitkomsten geeft de CV-waarde. Er is echter een aantal zorgproducten waarvan het tarief niet tot stand komt op basis van de ronde 21 dataset of een alternatieve dataset, maar door middel van expertprofielen of donormapping. Voor deze producten is het niet mogelijk om een CV-waarde te berekenen. Voor in totaal zorgproducten is op deze wijze een CV-waarde berekend. Voor de overige zorgproducten zijn de tarieven geïndexeerd, uitgerekend op basis van de DOT-monitordataset, of op een expertmanier bepaald. DBC-Onderhoud

23 In onderstaand taartdiagram is voor de tarieven 2013 de omzet verdeeld naar CV-categorie. Figuur 10: verdeling ziekenhuiskosten naar cv categorie Een vergelijking met de tarieven 2012 laat de volgende verschuiving zien: CV categorie Percentage RS08 (2012) Percentage RZ13a (2013) 0 0,5 47,7 49,9 0,5 1 45,6 43,1 > 1 6,7 6,9 Tabel 8 vergelijking kostenhomogeniteit tarieven 2012 en 2013 We kunnen concluderen dat de kostenhomogeniteit in RZ13a is toegenomen ten opzichte van RS08 (RZ12a). In het volgende wordt verder ingegaan op de CV-waarden voor de tarieven Figuur 11 toont het aantal zorgproducten per CV-klasse. Elk van de CV-klassen heeft een breedte 0,1. Zorgproducten met CV-waarden > 2,0 zijn getotaliseerd in een CV-klasse met CV > 2. DBC-Onderhoud

24 Aantal subtrajecten Aantal zorgproducten Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v CV-klasse Figuur 11: Aantal zorgproducten per CV-klasse Uit Figuur 11 blijkt dat de meest voorkomende CV-waarden tussen 0,4 en 0,5 liggen. Hieruit blijkt dat deze zorgproducten voldoen aan het NZa Toetsingskader (<0,5 is goed, >1,0 is niet goed) Het aantal zorgproducten met CV > 1,0 wijkt niet significant af ten opzichte van voorgaande releases CV-klasse Figuur 12: Aantal subtrajecten per CV-klasse. Figuur 12 toont dat de meeste subtrajecten voorkomen in de CV-klassen met CV-waarden tussen 0,5 en 0,7. Kennelijk hebben zorgproducten met een relatief groot aantal subtrajecten ook een iets hogere CV-waarde. Uit Figuur 11 en Figuur 12 blijkt dat het aantal zorgproducten in CV-klasse met CV < 0,1 relatief klein is, terwijl het aantal subtrajecten met CV < 0,1 relatief hoog is. Deze groep omvat voornamelijk subtrajecten die enkel uit één consult bestaan. DBC-Onderhoud

25 0,0-0,1 0,1-0,2 0,2-0,3 0,3-0,4 0,4-0,5 0,5-0,6 0,6-0,7 0,7-0,8 0,8-0,9 0,9-1,0 1,0-1,1 1,1-1,2 1,2-1,3 1,3-1,4 1,4-1,5 1,5-1,6 1,6-1,7 1,7-1,8 1,8-1,9 1,9-2,0 2,0-hoger Aandeel zorgproducten Productiewaarde Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v CV-klasse Figuur 13: Productiewaarde per CV-klasse In Figuur 13 is de verdeling weergegeven van de productiewaarde per CV-klasse. Uit deze verdeling blijkt dat de productiewaarde van het hoge aantal subtrajecten met CV<0,1 en met CV >2,0 relatief gering is. Figuur 14 toont de verdeling van het aantal zorgproducten per CV-klasse, uitgesplitst naar segment. Hieruit blijkt dat de CV-waarde van de zorgproducten B-segment gemiddeld lager is dan de zorgproducten in het A-segment. Tevens blijkt dat in het A-segment relatief veel zorgproducten voorkomen met een hogere CV-waarde (CV > 0,5). 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% A B 0,00% CV-klasse Figuur 14: Histogram aantal zorgproducten per CV klasse, uitgesplitst naar segment. De volgende algemene zaken spelen een rol bij de bepaling van de CV-waarden: DBC-Onderhoud

26 Outliers De ronde 21 dataset is niet gecorrigeerd voor outliers. Een outlier is een traject waarvan de profielprijs sterk afwijkt van het gemiddelde van het desbetreffende zorgproduct. Outliers hebben derhalve relatief veel invloed op de spreiding, waardoor de homogeniteit van het product vermindert. Vooral zorgproducten met een laag volume zijn gevoelig voor outliers. Afweging tussen aantallen en homogeniteit In een aantal gevallen is tijdens de doorontwikkeling van de productstructuur een afweging gemaakt tussen het nog verder opsplitsen van een zorgproduct en het accepteren van kosteninhomogeniteit. Om het aantal producten niet te groot te laten worden en tegelijkertijd te voldoen aan de minimale volume-/productiewaardevereisten, is in een aantal gevallen gekozen voor het volume-/productiewaardecriterium en in mindere mate gekeken naar de CV-waarde. Hierbij is wel gekeken naar de (financiële) risico s als gevolg van de kosteninhomogeniteit. Het is duidelijk dat bij expertproducten het financiële risico kleiner is vanwege het kleine aantal subtrajecten en de relatief geringe productiewaarde dan bij de duurdere en vaker geregistreerde zorgproducten. DBC-Onderhoud

27 4 Gehanteerde brongegevens Dit hoofdstuk beschrijft de voor berekening van de kostentarieven 2013 gehanteerde datasets en gebruikte kostprijstabellen. De belangrijkste dataset omvat de gegevens die afkomstig zijn van DIS. Voor deze release is een dataset vastgesteld onder de naam ronde 21 (in vervolg op ronde 20 die voor de 2012-releases is gebruikt). In paragraaf 4.1 wordt de opbouw van de ronde 21 dataset beschreven. Hierin vindt onder andere schoning van trajecten en zorginstellingen plaats. Paragraaf 4.2 bevat vervolgens diverse analyses en kengetallen van de ronde 21 dataset, effecten van de nieuwe registratieregels en de vaststelling van de representativiteit (conform het toetsingskader). Paragraaf 4.3 gaat kort in op een alternatieve dataset die is gebruikt, namelijk de DOT-monitordataset. Paragraaf 4.4 bevat de samenstelling van de gebruikte kostprijstabellen en paragraaf 4.5 beschrijft een specifiek kostenonderzoek voor de MICU-producten (transport van IC-patiënten). 4.1 Opbouw DIS ronde 21 dataset Periodeselectie Het toetsingskader schrijft voor dat een dataset een zo recent mogelijke aaneengesloten periode van twaalf maanden omvat. Zo kan enerzijds de aansluiting met jaarcijfers worden gemaakt ten behoeve van de waardering van zorgactiviteiten met kostprijzen. Anderzijds hebben potentiële seizoenseffecten geen invloed. De keuze van een recente periode van een jaar is een beleidsmatige keuze. Essentieel voor aansluiting bij jaarcijfers is dat de gegevensaanlevering volledig is en geen sterke daling vertoont aan het eind van de periode. Volledigheid en continuïteit van de gegevensaanlevering vormen belangrijke randvoorwaarden bij de periodeselectie. Om te beoordelen tot welke maand de gegevensaanlevering continu is verlopen, worden voor alle instellingen de aangeleverde maandaantallen trajecten vastgesteld. Van continue gegevensaanlevering is sprake indien het totale maandaantal trajecten per categorie zorginstellingen niet te veel varieert. Een maat voor de variatie van de maandaantallen is de standaardafwijking van de totale maandaantallen per categorie zorginstellingen. Uit de verhouding van standaardafwijking en gemiddeld maandaantal kan de zogenaamde CV-waarde (Coefficient of Variation) worden afgeleid. Voor de periodeselectie zijn de jaren 2010 en 2011 geanalyseerd. Voor academische ziekenhuizen en algemene ziekenhuizen blijkt de CV-waarde kleiner dan 0,1 te zijn. Hieruit blijkt dat de gegevensaanlevering binnen de geselecteerde periode continu verloopt. Bij de epilepsie-, audiologische, radiotherapeutische en revalidatiecentra is de CV-waarde van de maandaantallen in 2010 hoger dan 0,1. Dit komt door het relatief geringe aantal trajecten dat deze centra produceren. Bovendien is er bij revalidatiecentra sprake van een piek in december vanwege de start van de registratie in januari Bij die start zijn trajecten geopend voor alle lopende behandelingen die uiterlijk na 365 dagen in december 2009 gesloten zijn. De decemberpiek ontstaat omdat patiënten bij revalidatie relatief vaak jarenlang in behandeling zijn. De verwachting is dat de piek de komende jaren geleidelijk zal afnemen. Overigens nam de CV-waarde bij radiotherapeutische, audiologische en revalidatiecentra vanaf juni 2011 sterk toe. Daarom mogen we ook voor deze categorieën aannemen dat de aanlevering van trajecten volledig is voor het jaar DBC-Onderhoud

28 cv-waarde van 12 maanden Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v ,20 0,15 0,10 0,05 0, maand einddatum traject Figuur 15: CV-waarde van totale maandaantallen (voortschrijdend gemiddelde berekend op basis van de voorafgaande 12 maanden tot en met de maand aangegeven op de horizontale as) Uit Figuur 15 blijkt dat de gegevensaanlevering continu is tot begin Dit rechtvaardigt dat alle trajecten met einddatum 2010 worden meegenomen in de ronde 21 dataset. De stijging van de CVwaarde in 2011 is een gevolg van de toenemende variatie in maandaantallen door vertraging in DISaanleveringen die per instelling sterk kan verschillen. Omdat de registratie in 2013 zal plaatsvinden volgens nieuwe registratieregels, is de periodeselectie uitgevoerd na simulatie van nieuwe registratieregels. Reden hiervoor is dat door het eerder of later opknippen van trajecten de einddatum kan wijzigen. Een traject met een einddatum in 2009 of 2011 vóór simulatie kan na simulatie een einddatum in 2010 krijgen. Om die reden zijn initieel alle ongesimuleerde trajecten afgesloten in 2009, 2010 en 2011 geselecteerd. Pas na simulatie met de registratieregels voor 2013 zijn de gesimuleerde trajecten met einddatum in 2010 geselecteerd. De ongesimuleerde ronde 21 dataset bevat trajecten die zijn gesloten in Schoning DBC-Onderhoud traceert registratiefouten in de DIS-data door diverse controles op traject- en zorgactiviteitenniveau. Bij deze controles (zogenaamde flagging rules) worden oorspronkelijke data niet overschreven of verwijderd, maar worden fouten gemarkeerd met indicatoren (zogenaamde vlaggetjes) in extra kolommen. De geschoonde dataset kan met behulp van deze markeringen geselecteerd worden. Controles per traject In Tabel 9 staat een overzicht van de controles per traject. Alleen fouten die invloed hebben op een juiste productprijsberekening leiden tot schoning van een traject; zie de tweede kolom.. DBC-Onderhoud

29 Omschrijving leidt tot schoning Controle 1 - Waarschijnlijk geboortejaar Controle 2 - Geldige code geslacht (M, V, O) Controle 3 - Geldig wijknummer Controle 4 - Van begindatum tot en met einddatum maximaal 365 dagen Controle 5 - Traject leeg Controle 6 - Geldig specialismecode Controle 7 - Geldig zorgtype op DBC begindatum Controle 8 - Geldige zorgvraag op DBC begindatum Controle 9 - Geldige diagnose op DBC begindatum Controle 10 - Geldige behandelingscode_geregistreerd op DBC begindatum Controle 11 - Geldige behandelingscode_afgeleid op DBC begindatum Controle 12 - Geldige behandelingscode_hervalidatie op DBC begindatum Controle 13 - Zorgtype 41/51 Controle 14 - Behandelingscode_afgeleid en behandelingscode_hervalidatie moeten overeenkomen Controle 32 - Revalidatie: instelling 54 wordt gevlagd (die heeft alleen directe tijd aangeleverd) Controle 33 - Revalidatie: trajecten waarbij het aantal uren of dagen niet klopt met de behandelcode Controle 37 - Behandelas_hervalidatie = 9999 Tabel 9: Vlaggen per traject. nee nee nee nee nee ja ja ja ja nee ja ja ja ja ja ja ja Controle 1 bepaalt of het geboortejaar minstens 1890 is en of de begindatum van het traject niet eerder is dan het geboortejaar. Bij controles 2 en 3 wordt de vulling van de velden geslacht en wijknummer gecontroleerd. Een traject mag maximaal 365 dagen duren. Dit wordt gecontroleerd met controle 4. Lege trajecten bevatten geen enkele zorgactiviteit in het profiel, deze worden gevlagd naar aanleiding van controle 5. De velden specialisme, zorgtype, zorgvraag, diagnose, geregistreerde behandelingscode en afgeleide behandelingscode worden gecontroleerd aan de hand van de desbetreffende referentietabellen. Dit wordt gedaan met de controles 6 tot en met 11. Controle 13 dient om trajecten met zorgtype 41 of 51 te schonen. Zorgtype 41 is bedoeld voor declaratie van overige producten op aanvraag van de eerste lijn. Zorgtype 51 voor interne ondersteuning en registratie van IC-prestaties. Deze trajecten zijn bedoeld voor registratiedoeleinden en worden niet meegenomen in de productprijsberekening. Controle 14 betreft de hervalidatie van trajecten. Bij de hervalidatie wordt opnieuw een behandelascode bepaald. Deze wordt vergeleken met de afgeleide behandelas in de DIS-data. Het verschil in het aantal trajecten tussen de ongeschoonde dataset en de dataset na toepassing van deze controle wordt aangeduid als hervalidatie-uitval. DBC-Onderhoud

30 Controles 32 en 33 worden uitgevoerd naar aanleiding van data-analyses voor revalidatiegeneeskunde. Dit specialisme gebruikt een registratie op basis van tijdschrijven waarbij een zorgactiviteit doorgaans staat voor vijf minuten bestede tijd. Tevens wordt voor elk revalidatietraject gecontroleerd of de totale geregistreerde tijd klopt met de aangeleverde behandelcode. Controle 37 betreft eveneens de hervalidatie, maar is minder streng dan controle 14. Bij controle 37 wordt aan de hand van de Afleiding Behandelas Tabel nagegaan of een zinnige behandelas kan worden afgeleid. Eventueel mag deze afwijken van de de afgeleide behandelas in de DIS-data. Indien geen zinnige behandelascode kan worden bepaald via de hervalidatie, wordt deze as weergegeven als Controles en bewerkingen per zorgactiviteit Er zijn ook controles op het niveau van het geleverde zorgprofiel, dus per zorgactiviteit. Deze staan in Tabel 10. De meeste van deze controles leiden tot een bewerking op het veld aantal, zie de tweede kolom. Omschrijving Bewerking Controle 15 - Ongeldige zorgactiviteitcode in geleverd zorgprofiel Controle 16 Zorgactiviteit datum buiten trajectperiode aantal op 0 zetten Controle 20 - Dure geneesmiddelen afwijkend aantal Controle 21 - Dubbele polikliniekregistratie Controle 23 - Dubbele operatieve zorgactiviteiten met anesthesie verwijderen dubbele polikliniek zorgactiviteiten verwijderen dubbele operatieve zorgactiviteiten Controle 24 - Onwaarschijnlijk groot aantal zorgactiviteiten aantal wordt 401 Controle 26 - Zorgactiviteiten van zorgprofielklasse 19 (IC) Controle 27 - Verpleegdagen vallen samen met IC-dagen in dezelfde DBC Controle 36 - Som van aantal zorgactiviteiten < 0 Tabel 10: Vlaggen per zorgactiviteit. aantal op 0 zetten aantal op 0 zetten aantal op 0 zetten Controle 15 vergelijkt de aangeleverde zorgactiviteitcodes met de bijbehorende referentietabel en kijkt of de zorgactiviteit geldig was op de begindatum van het traject waaraan de activiteit is gekoppeld. Als een zorgactiviteit is geregistreerd voor de begindatum of na de einddatum van een traject (controle 16), wordt het aantal op 0 gezet en daardoor telt het record niet meer mee in het profiel. Controle 20 gaat over dure geneesmiddelen. Deze zijn te herkennen aan zorgprofielklasse 20. Hierbij komt het vaak voor dat per abuis de dosis op de plaats van het aantal wordt ingevuld. Dit kan aantallen opleveren variërend van 1 tot duizendtallen. Daarom worden aantallen groter dan 1 of kleiner dan -1 gewijzigd in respectievelijk 1 en -1, zodat het veld kan worden gebruikt om het totaal aantal verstrekkingen te bepalen. Controle 21 gaat over dubbele registratie van polikliniekbezoeken. Er mag één polikliniekbezoek per patiënt per dag worden geboekt. Als het aantal groter dan 1 is dan wordt dit teruggezet naar 1. DBC-Onderhoud

31 Uit data-analyses is gebleken dat operatieve zorgactiviteiten (zorgprofielklasse 5) vaak dubbel worden geregistreerd: een keer door het snijdend specialisme en een keer door de anesthesioloog. Waar dit het geval is (controle 23), wordt in het record van de anesthesioloog het aantal op 0 gezet. In elk record waarbij het aantal zorgactiviteiten groter dan 400 is (controle 24) wordt het aantal gewijzigd naar 401. Zorgactiviteiten van zorgprofielklasse 19 (IC-behandeldag) moeten worden vastgelegd bij de registratie Overige verrichtingen en mogen niet voorkomen in het geleverde zorgprofiel. Daarom worden deze gevlagd door controle 26, waarbij het aantal wordt op 0 gezet. Door controle 27 worden reguliere verpleegdagen gevlagd indien er voor dezelfde patiënt, op dezelfde dag en binnen dezelfde zorginstelling een IC-verpleegdag is geregistreerd, Tot slot worden na het salderen alle negatieve aantallen gevlagd door controle 36 en op 0 gezet. Hierbij wordt geaggregeerd naar zorgactiviteitcode, subtraject, zorgactiviteitdatum, aanvragend specialisme en uitvoerend specialisme. Resultaten van controles en bewerkingen In Tabel 11 en Tabel 12 staan de resultaten van de controles en bewerkingen. Omschrijving #DBC %DBC Controle 6 - Geldig specialismecode 0 Controle 7 - Geldig zorgtype op DBC begindatum 0 Controle 8 - Geldige zorgvraag op DBC begindatum 0 Controle 9 - Geldige diagnose op DBC begindatum 0 Controle 11 - Geldige behandelingscode_afgeleid op DBC begindatum 0 Controle 12 - Geldige behandelingscode_hervalidatie op DBC begindatum ,1% Controle 13 - Zorgtype 41/ ,9% Controle 14 - Behandelingscode_afgeleid en behandelingscode_hervalidatie moeten overeenkomen ,2% Controle 32 - Revalidatie: instelling 54 wordt gevlagd (die heeft alleen directe tijd aangeleverd) Controle 33 - Revalidatie: trajecten waarbij het aantal uren of dagen niet klopt met de behandelcode Controle 37 - Behandelas_hervalidatie = ,1% Tabel 11: Resultaten van controles per traject. Omschrijving #DBC %DBC Controle 15 - Ongeldige verrichtingscode in geleverd zorgprofiel ,5% Controle 16 - Verrichtingsdatum buiten trajectperiode ,1% Controle 20 - Dure geneesmiddelen afwijkend aantal 3 Controle 21 - Dubbele polikliniekregistratie DBC-Onderhoud

32 Omschrijving #DBC %DBC Controle 23 - Dubbele operatieve verrichtingen met anesthesie ,8% Controle 24 - Onwaarschijnlijk groot aantal verrichtingen Controle 26 - Verrichtingen van zorgprofielklasse 19 (IC) ,4% Controle 27 - Verpleegdagen vallen samen met IC-dagen in dezelfde DBC ,3% Controle 36 - Som van aantal verrichtingen < Tabel 12: Resultaten van controles per zorgactiviteit. De hervalidatie, controle 14, leidt tot schoning van 7,2% van het aantal DBC trajecten. Deze flagging rule controleert aanwezigheid van typerende zorgactiviteiten die noodzakelijk zijn binnen de afgeleide behandelas. Hiermee is de hervalidatie een controle op de juistheid van het profiel. In totaal vallen trajecten uit door de controles per traject, ofwel 9% van het totaal. Er blijven na trajectschoning dus trajecten over. In Tabel 13 staat een overzicht van de resultaten van de schoningen per zorginstellingcategorie. Zorginstelling categorie Aantal instellingen Aantal trajecten Voor schoning Aantal trajecten na schoning % trajecten geschoond Academisch % Algemeen % Topklinisch % Audiologie % Dialysecentra % Epilepsie % Radiotherapie % Revalidatie % ZBC % Overig % Totaal % Tabel 13: Percentage trajectschoning per zorginstellingcategorie Simulatie van de registratieregels Op de geschoonde dataset is vervolgens de simulatie van de registratieregels uitgevoerd. Per zorginstelling, patiënt, specialisme, diagnose en zorgvraag zijn alle subtrajecten en bijbehorende verrichtingen samengevoegd tot één zogenaamd supertraject. Dit samenvoegen gebeurde alleen voor diagnoses waarbij dit op basis van de Diagnose Combinatie Tabel is toegestaan. Vervolgens wordt dit supertraject opgeknipt in deeltrajecten volgens de reguliere registratieregels of de uitzonderingsregels. DBC-Onderhoud

33 Voor een precieze beschrijving van de registratieregels verwijzen we naar het Registratieaddendum v In Tabel 14 staat voor welke registratieregels simulatie wordt toegepast en voor welke niet. In Tabel 15 vindt u een aantal opmerkingen over waarom een regel al dan niet gesimuleerd kan worden. Code Afsluitregel In simulatie Algemene afsluitregels (alle specialismen) Klinisch Ja Niet klinisch, operatief (ambulant, intensief) Ja Niet klinisch, niet operatief (ambulant, conservatief) Ja Afsluiten subtraject na 365 dagen Ja Afsluiten subtraject na afsluiten zorgtraject Ja Parallelliteit verschillende diagnosen Nee* Parallelliteit gelijke diagnosen Deels* Uitzondering afsluitregels Medicinale oncologische behandeling (specialisme breed) Ja Chronische zorg met thuisbeademing Ja Chronische zorg met hemodialyse Ja Urologie (interstitiële cystitis) Ja Urologie (blaascarcinoom) Ja Urologie (APD-infusen) Ja* Gynaecologie Ja* Neonatologie Ja Cardiologie Deels* Longgeneeskunde Ja Reumatologie Nee* Revalidatie geneeskunde Ja Klinische geriatrie Ja In tempi behandelingen Stamceltransplantatie Ja Transplantatiezorg Ja Oogheelkunde intravitreale injecties Ja Oogheelkunde (sub)retinale pathologie Ja Oogheelkunde strabismus Ja Oogheelkunde retina defect / loslating Ja Plastische chirurgie (mamma reconstructie) Ja DBC-Onderhoud

34 Code Afsluitregel In simulatie Plastische chirurgie ((brand)wonden) Ja Urologie ESWL Ja Gynaecologie Nee* Radiotherapie Nee* Tabel 14: overzicht met afsluitregels (algemeen en uitzondering); afsluitregels met een asterisk worden in Tabel 15 verder toegelicht. Code Opmerking Aanvullende registratie vereist, derhalve niet te automatiseren Alle trajecten met gelijke diagnosen van een patiënt worden alleen gecombineerd tot een supertraject indien deze niet in de diagnosecombinatie tabel voorkomt De onderscheidende verrichtingen komen pas vanaf voor in de data. Echter, de regel lijkt zoveel op en , dat deze makkelijk te implementeren is Normaliter wordt bij simuleren de diagnose behouden. Bij deze afsluitregel wordt de diagnose van een traject echter gewijzigd, maar op een dusdanige manier dat de regel toch te simuleren valt Het wijzigen van de zorgvraag kan niet worden gesimuleerd, want dit is op aangeven van de arts. De rest van de regel kan gewoon gesimuleerd worden De onderscheidende verrichtingen van deze data komen nog niet voor in de data en is derhalve nog niet opgenomen in de simulatie Bij opzetten van de simulatie was deze regel niet te automatiseren. Daarom is deze niet meegenomen in de ronde 21 dataset Aanvullende registratie vereist, derhalve niet te automatiseren. Tabel 15: Opmerkingen bij bepaalde afsluitregels met betrekking tot de realisatie in de simulatie. Voor de effecten van de simulatie op het aantal trajecten zie paragraaf Toepassen van de productstructuur Als volgende stap in de bewerking op de dataset is de productstructuur toegepast op de gesimuleerde data. De productstructuur 2013 maakt gebruik van bestaande en nieuwe zorgactiviteiten. Als gevolg van de nieuwe zorgactiviteiten kan de productstructuur niet zonder meer worden toegepast op historische data uit de ronde 21 dataset. Om die reden is een speciale, alleen intern bij DBC- Onderhoud beschikbare, versie van de productstructuur gemaakt die de zorgproducten zo goed mogelijk afleidt op basis van oude data (zorgactiviteiten) 2. Deze productstructuur bevat zogenaamde tariefbomen. Merk op dat hoe recenter de gebruikte data zijn, dus hoe minder sprake is van vervallen zorgactiviteiten, hoe kleiner het bovengenoemde probleem is Instellingsschoning Zoals reeds eerder aangegeven, is de ronde 21 dataset ook op instellingsniveau geschoond voor de berekening van de landelijk gemiddelde profielen en casemix. Naast de beleidsmatige schoning van 2 Ter voorkoming van onterechte uitval worden zorgactiviteiten en/of diagnosen toegevoegd aan de betrokken knopen zodat afleiding naar het juiste product plaatsvindt. DBC-Onderhoud

35 instellingen voor de productprijsberekening (ZBC s worden niet meegenomen), zijn per categorie ook de zorginstellingen verwijderd die erg afwijken van het gemiddelde binnen de desbetreffende categorie. De bepaling van de afwijking van het gemiddelde en de wijze van instellingsschoning worden beschreven in deze paragraaf. Bepalen van kengetallen per categorie Voor elk van de instellingen in de verschillende categorieën zijn de volgende kengetallen bepaald: Totale trajectkosten (gebaseerd op de concept kostprijstabel 2010). Totaal aantal trajecten dat uitvalt door hervalidatie. Totaal aantal zorgactiviteiten per zorgprofielklasse (ZPK) voor de ZPK s die samen minstens 95% van de kosten vormen. Een overzicht van deze ZPK s voor elke instellingscategorie staat in Tabel 16. Instellingscategorie ZPK 1 ZPK 2 ZPK 3 ZPK 4 ZPK 5 ZPK 6 ZPK 7 ZPK 8 ZPK 11 ZPK 12 ZPK 14 Academisch x x x x x x x x Algemeen x x x x x x x x Topklinisch x x x x x x x x Audiologie x x Dialysecentra x Epilepsie x x x x x x x Radiotherapie x x Revalidatie x x x Tabel 16: ZPK s waaruit het aantal zorgactiviteiten als kengetal wordt gebruikt voor de instellingsschoning. De geselecteerde kengetallen vormen voor elke categorie belangrijke indicatoren voor zowel casemix (met de gemiddelde trajectkosten als indicator voor de productiemix van trajecten) als profielen (met hervalidatie-uitval als indicator voor de juiste koppeling van zorgactiviteiten aan trajecten en het aantal zorgactiviteiten per ZPK als indicator voor de profielzwaarte). Bepalen van de afwijking van de kengetallen Per instelling is voor elk van de kengetallen de afwijking bepaald ten opzichte van het gemiddelde van de categorie waartoe de instelling behoort. Het gemiddelde kengetal van de categorie is bepaald door middel van lineaire regressie van de geregistreerde kengetallen met het aantal trajecten. Met behulp van lineaire regressie is de beste schatter voor het gemiddelde kengetal berekend, en ook de standaarddeviatie voor elke categorie (zie Figuur 16). De afwijking van een kengetal is per definitie gelijk aan de verhouding (kengetal instelling -/- beste schatter kengetal categorie) / standaarddeviatie. DBC-Onderhoud

36 Aantal verrichtingen Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v Aantal ZPK2 Aantal ZPK5 Aantal ZPK6 Aantal ZPK10 0 Aantal DBC's Figuur 16: Voorbeeld van lineaire regressie voor ZPK 2, 5, 6, en 10 (algemene ziekenhuizen). Markeren van instellingen met de grootste totale afwijking De totale afwijking per instelling is gedefinieerd als de kwadraatsom van de afwijkingen van de kengetallen. Door de instellingen te beoordelen op basis van de totale afwijking, zijn de kengetallen feitelijk simultaan getoetst. Dit impliceert dat een instelling die op een enkel kengetal relatief slecht scoort, dit kan compenseren door op andere kengetallen goed te scoren. Per categorie is voor alle instellingen de totale afwijking geplaatst in een tabel. Deze tabel is in Figuur 17 weergegeven als een grafiek met op de horizontale as het instellingsnummer en op de verticale as de totale afwijking Totale afwijking Figuur 17: Totale afwijking voor de categorie algemene instellingen. Als volgende stap zijn per categorie de instellingen met de grootste totale afwijking gemarkeerd als geschoond. Ten behoeve van de instellingsschoning zijn de instellingen van elke instellingscategorie in een tabel geplaatst in volgorde van toenemende totale afwijking. Deze tabel kan in één grafiek DBC-Onderhoud

37 Totale afwijking Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v worden weergegeven, waarbij de horizontale as het cumulatieve aantal trajecten is (uitgedrukt als percentage van het totale aantal trajecten binnen de categorie) en de verticale as de totale afwijking (zie Figuur 18) algemene ziekenhuizen academische ziekenhuizen topklinische ziekenhuizen revalidatiecentra audiologische centra radiotherapeutische centra grenswaarde % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Figuur 18: Totale afwijking per categorie. Percentage trajecten Na instellingsschoning resteert een dataset waarin de instellingscategorieën (algemeen, topklinisch, academisch) op een representatieve wijze zijn vertegenwoordigd en casemix en profielen representatief zijn. Dit proces wordt ook wel aangeduid als calibratie. In Figuur 18 wordt dit grafisch geïllustreerd. Door de verticale zwarte lijn (de grenswaarde) in Figuur 18 te verschuiven, blijft steeds een gelijk percentage van het oorspronkelijk aantal trajecten over in alle categorieën. De instellingen rechts van de grenswaarde zijn gemarkeerd als geschoond. Vanwege het relatief kleine aantal en de grote omvang van academische ziekenhuizen ligt het voor de hand om de markering eerst uit te voeren voor deze categorie. Resultaten van de instellingsschoning: drie ziekenhuizen Voor de ronde 21 dataset is besloten is om één academisch ziekenhuis te schonen omdat door het ontbreken van dagverpleging en verpleegdagen in de DIS-data sprake is van een grote uitval door hervalidatie. Deze instelling vertoont dan ook de grootste totale afwijking. Door deze te schonen blijft 96% van het aantal trajecten over in de categorie academische instellingen. Voor de andere categorieën is daarom ook de instelling met de hoogste afwijking geschoond, zodanig dat na schoning 96% van de trajecten overblijft. Zodoende zijn naast het academische ziekenhuis nog één algemeen ziekenhuis en één topklinisch ziekenhuis gemarkeerd als geschoond. Aangezien het schonen van een instelling met de grootste afwijking bij epilepsie-, dialyse-, audiologische, radiotherapeutische en revalidatiecentra leidt tot veel meer schoning dan 4%, is besloten om van deze categorieën geen instellingen te schonen. DBC-Onderhoud

38 De instellingsschoning zorgt voor een afname van 4% van het aantal trajecten. Er blijven dan nog trajecten over in de ronde 21 dataset. In Tabel 17 staat een overzicht van de resultaten van de schoningen per instellingcategorie. Instelling- Aantal Aantal Trajecten %Trajecten instellingen Trajecten na %Trajecten instellingen Trajecten na traject geschoond na schoning categorie instellings- geschoond schoning sschoning Academisch % % Algemeen % % Topklinisch % % Audiologie % % Dialysecentra % % Epilepsie % % Radiotherapie % % Revalidatie % % ZBC % % Totaal % % Tabel 17: Kengetallen instellingsschoning Casemix- en profielenprognose De laatste bewerkingstap op de dataset betreft aggregatie naar landelijke casemix en profielen. De casemix en het profiel zijn een gestandaardiseerde weergave van het aantal keren voorkomen van zorgproducten en de bijbehorende zorgactiviteiten in een dataset. De casemix en het profiel zijn vertrekpunt voor de productprijs- en effectberekeningen. Voor de kostentarieven 2013 zijn na aggregatie van de ronde 21 dataset tot de casemix- en profielenprognose nog een aantal aanvullende bewerkingen uitgevoerd: 4. Verrijking met bloedproducten. 5. Vervangen Cardiothorax met expertinschatting. 6. Vervangen Neurochirurgie met expertinschatting. Verrijking profielen met bloedproducten Met ingang van 1 januari 2007 zijn in totaal zestien verschillende zorgactiviteiten voor bloedproducten geïntroduceerd. Uit analyse van DIS-data blijkt dat de registratie van bloedproducten sindsdien goed op gang is gekomen. In een groot aantal ziekenhuizen is in 2010 evenwel nog steeds sprake was van onderregistratie. Dat betekent dat het aantal geregistreerde bloedeenheden in de DIS-data significant lager is dan het aantal eenheden zoals weergegeven in het jaarverslag van de Sanquin Bloedbank van Overigens kan een verschil van een paar procent wel verklaard worden door het feit dat niet elk uitgegeven bloedproduct ook daadwerkelijk aan een patiënt wordt toegediend. DBC-Onderhoud

39 De zorgactiviteiten voor bloedproducten zijn - conform calculatieprincipes - kostendragers. De kosten van bloedproducten worden derhalve niet toegerekend aan andere kostendragers. Onderregistratie in de ronde 21 dataset leidt dus tot een te lage vergoeding voor bloedproducten in de kostentarieven. Om voor deze onderregistratie te corrigeren, heeft DBC-Onderhoud op verzoek van de NZa een nieuwe methode voor bijschatting van bloedeenheden ontwikkeld. Deze methode is toegepast op de casemix- en profielenprognose voor de kostentarieven Selectie van ziekenhuizen voor profielen van bloedproducten Teneinde geactualiseerde profielregels voor bloedproducten binnen zorgproducten af te leiden, zijn per instelling de aantallen bloedproducten in de DIS-data vergeleken met die van Stichting Sanquin Bloedvoorziening uitgegeven in Om de gegevens vergelijkbaar te kunnen maken, zijn zowel de Sanquin-productcodes als de zestien zorgactiviteiten ingedeeld in de categorieën Erytrocyten, Plasma, Trombocyten en Overige kort houdbare bloedproducten. Na deze categorisering blijkt uit analyse van de ronde 21 dataset dat 28 ziekenhuizen 75% of meer van het totale aantal door Sanquin uitgegeven bloedproducten in DIS of de DOT-monitordataset hebben geregistreerd. Het gaat dan om veertien algemene, twaalf topklinische en twee academische ziekenhuizen (zie Tabel 18 en Tabel 19). In de gecombineerde DIS / DOT-monitordatasets zijn in totaal eenheden bloedproducten geregistreerd, hetgeen 28% is van het totale aantal dat is uitgegeven door Sanquin ( ). De werkelijke dekking van gebruikte bloedproducten binnen ziekenhuizen kan hoger liggen doordat een deel van de bloedproducten niet naar patiënten gaat vanwege bijvoorbeeld spillage en houdbaarheid. Hierdoor kan een deel van de gebruikte bloedproducten niet aan trajecten worden gekoppeld. Instelling DIS Sanquin Dekking DIAKONESSENHUIS % ANTONI VAN LEEUWENHOEK ZIEKENHUIS % ZIEKENHUIS RIVIERENLAND % DIACONESSENHUIS % ALBERT SCHWEITZER ZIEKENHUIS % MAXIMA MEDISCH CENTRUM % ELKERLIEK ZIEKENHUIS % ALGEMEEN ZIEKENHUIS WESTFRIES GASTHUIS % MEDISCH CENTRUM LEEUWARDEN % SINT ELISABETH ZIEKENHUIS % RUWAARD VAN PUTTENZIEKENHUIS % ZIEKENHUIS NIJ SMELLINGHE % ALGEMEEN ZIEKENHUIS DE TJONGERSCHANS % SPAARNE ZIEKENHUIS % CANISIUS-WILHELMINA ZIEKENHUIS % MARTINI ZIEKENHUIS % DBC-Onderhoud

40 Instelling DIS Sanquin Dekking IJSSELMEERZIEKENHUIZEN % ST.SAMENWERKENDE SCHIEDAMSE & VLAARDINGSE ZIEKENHUIZEN SSVZ % BOVENIJ ZIEKENHUIS % WILHELMINA ZIEKENHUIS % ONZE LIEVE VROUWE GASTHUIS % ADMIRAAL DE RUYTER ZIEKENHUIS % MEANDER MEDISCH CENTRUM % KENNEMER GASTHUIS % Tabel 18: Instellingen waarvan DIS-data wordt gebruikt voor profielen van bloedproducten. instelling NFU 2010 Sanquin 2010 dekking 2010 MEDISCH CENTRUM HAAGLANDEN % AMPHIA ZIEKENHUIS % UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM UTRECHT % ERASMUS UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM % Tabel 19: Instellingen waarvan data uit de DOT monitor dataset wordt gebruikt voor profielen van bloedproducten. Dekking van de geselecteerde dataset In Tabel 20 is de procentuele verdeling van het aantal bloedproducten over de verschillende categorieën weergegeven in de gecombineerde DIS/DOT-monitordataset en Sanquin. De procentuele verdeling sluit redelijk aan, maar de geconstateerde afwijking komt vooral doordat een aantal veel gebruikte producten geen eigen zorgactiviteit heeft en dus in de restcategorie terechtkomt. Bovendien heeft één instelling vrijwel alle bloedproducten onder de restgroep geregistreerd. Soort product Sanquin DIS & NFU Erytrocyten % % Plasma % % Trombocyten % % Overige bloedproducten % % Totaal % % Tabel 20: Verdeling van soorten bloedproducten. De gegevens van deze 28 ziekenhuizen uit de DIS-data en DOT-monitordataset zijn gebruikt om voor bloedproducten een verbeterde set profielregels samen te stellen. DBC-Onderhoud

41 Controle van macro omzet bloedproducten Op basis van de landelijke casemix is een schatting gemaakt van de landelijke aantallen bloedproducten per productsoort. Het aantal erytrocytproducten wordt goed benaderd, maar het aantal plasmaproducten in de referentiegroep ligt iets lager, terwijl het aantal trombocytproducten te hoog uitvalt. Daarnaast zijn de totale kosten voor bloedproducten op macroniveau berekend. Dit komt uit op 153 miljoen euro, na indexatie naar 2010-prijsniveau (exclusief uniforme kapitaallastenopslag). De omzet van Sanquin Bloedbank aan kort houdbare bloedproducten bedroeg 158 miljoen euro in 2010, volgens het jaarverslag. Het verschil van vijf miljoen valt te verklaren doordat gemiddeld 3% van de bloedproducten niet naar een patiënt gaat vanwege beperkte houdbaarheid. Hieruit kan worden geconcludeerd dat het hanteren van verrijkte profielen voor bloedproducten zorgt voor een heel redelijke benadering van de werkelijke bloedkosten per traject. Zolang de registratie van bloedproducten nog elk jaar verbetert, is het wenselijk om deze methode jaarlijks te herhalen. Ten behoeve van een verbeterde allocatie van kosten van bloedproducten is het voor de doorontwikkeling gewenst om aanvullende zorgactiviteiten te introduceren, zodat de relatief grote restcategorie van overige bloedproducten beter kan worden gecategoriseerd. Aanpassing casemix en profielenprognose voor zorgproductgroepen Cardiothorax en Neurochirurgie Door de introductie van een aantal nieuwe typerende zorgactiviteiten en productdifferentiatie is het gebruik van profielen en casemix uit de ronde 21 dataset niet goed mogelijk gebleken voor de zorgproductgroepen Cardiothorax en Neurochirurgie. In de afleiding van de zorgproducten is getracht de structuur voor 2013 zoveel mogelijk te benaderen. De resulterende DIS-profielen zijn vervolgens voorgelegd aan een groep experts, bestaande uit vertegenwoordigers van direct betrokken instellingen die deze zorg leveren en leden van de wetenschappelijke verenigingen. Voor de profielen van neurochirurgie geldt dat de bestaande zorgactiviteiten middels een door de werkgroep goedgekeurde mapping zijn geconverteerd naar de per 2013 geldende zorgactiviteiten. De experts hebben aangepaste profielen (expertprofielen) per zorgproduct en een inschatting van de verwachte casemixverhouding (expert-casemixverhouding) voorgesteld. De onderbouwing hiervoor bestaat uit: De DOT-monitordataset per zorginstelling (zie verder in dit hoofdstuk). Data uit het lokale ZIS, protocollen en expertopinie. De aangepaste casemix en profielen vervangen voor deze zorgproductengroepen de waarden die op basis van de ronde 21 dataset zijn berekend. 4.2 Analyses en kengetallen ronde 21 dataset In deze paragraaf wordt de ronde 21 dataset nader geanalyseerd. Dit betreft: Een vergelijking tussen de registratiejaren 2009 en Effecten van de registratieregels (2013 ten opzichte van 2012). Een vergelijking tussen de gesimuleerde data uit ronde 20 ten opzichte van die van ronde 21. Vaststelling van de representativiteit van de ronde 21 dataset na instellingsschoning. DBC-Onderhoud

42 4.2.1 Beschrijving van de DIS-dataset en trendanalyse na trajectschoning Deze paragraaf beschrijft de geschoonde ronde 21 dataset. Om een goede vergelijking te kunnen maken met de ronde 20 dataset die gebruikt is voor de tariefsberekening van RS08, zijn de volgende dataverzamelingen met elkaar vergeleken: Geschoonde trajecten gesloten in 2009, uit ronde 21. Geschoonde trajecten gesloten in 2010, uit ronde 21. Door deze twee datasets te vergelijken worden verschillen in de registratie duidelijk. In Figuur 19 en Tabel 21 is het aantal trajecten per jaar per specialisme weergegeven. Het aantal trajecten bij revalidatie vertoont de grootste stijging met een toename van 47% van 2009 naar Dit is een gevolg van een verbetering van de registratie, omdat dit specialisme in januari 2009 is gestart met registreren. Audiologie Klinische genetica Anesthesiologie Radiologie Radiotherapie Klinische geriatrie Neurologie Psychiatrie Cardio-pulmonale chirurgie Revalidatie Allergologie Reumatologie Longgeneeskunde Cardiologie Gastro-enterologie Kindergeneeskunde Inwendige geneeskunde Dermatologie Neurochirurgie Gynaecologie Urologie Orthopedie Plastische chirurgie Heelkunde KNO - heelkunde Oogheelkunde geschoonde DBC's 2010 geschoonde DBC's Figuur 19: Aantal Trajecten per jaar per specialisme, na trajectschoning Specialisme geschoonde geschoonde verschil trajecten 2009 trajecten 2010 Oogheelkunde % KNO - heelkunde % Heelkunde % Plastische chirurgie % Orthopedie % Urologie % DBC-Onderhoud

43 Specialisme geschoonde geschoonde verschil trajecten 2009 trajecten 2010 Gynaecologie % Neurochirurgie % Dermatologie % Inwendige geneeskunde % Kindergeneeskunde % Gastro-enterologie % Cardiologie % Longgeneeskunde % Reumatologie % Allergologie % Revalidatie % Cardio-pulmonale chirurgie % Psychiatrie % Neurologie % Klinische geriatrie % Radiotherapie % Radiologie % Anesthesiologie % Klinische genetica % Audiologie % Totaal % Tabel 21: Aantal trajecten per jaar per specialisme, na trajectschoning. Tabel 22 toont de gemiddelde doorlooptijd 3 per specialisme voor afgesloten trajecten in 2009 en Bij de meeste specialismen is de gemiddelde duur per traject iets afgenomen. Bij specialismen die nog niet zo lang trajecten aanleveren (zoals revalidatie, radiologie, audiologie) is een toename te zien doordat langlopende trajecten pas in 2010 voor het eerst werden afgesloten. Specialisme geschoonde geschoonde verschil trajecten 2009 trajecten 2010 Oogheelkunde % KNO - heelkunde % Heelkunde % 3 Doorlooptijd is verschil tussen begin- en einddatum van een traject DBC-Onderhoud

44 Specialisme geschoonde geschoonde verschil trajecten 2009 trajecten 2010 Plastische chirurgie % Orthopedie % Urologie % Gynaecologie % Neurochirurgie % Dermatologie % Inwendige geneeskunde % Kindergeneeskunde % Gastro-enterologie % Cardiologie % Longgeneeskunde % Reumatologie % Allergologie % Revalidatie % Cardio-pulmonale chirurgie % Psychiatrie % Neurologie % Klinische geriatrie % Radiotherapie % Radiologie % Anesthesiologie % Klinische genetica % Audiologie % Totaal % Tabel 22: Gemiddelde doorlooptijd van trajecten per specialisme. In Tabel 23 staan de aantallen zorgactiviteiten per zorgprofielklasse en het gemiddelde aantal zorgactiviteiten per traject. De aantallen per traject staan ook in Figuur 20 weergegeven. Hierbij is naar de einddatum van het bijbehorende traject gekeken en niet naar de datum waarop de zorgactiviteit is geregistreerd. Bij de meeste zorgprofielklassen is voor 2010 een lichte stijging te zien ten opzichte van Uitzondering vormen de verpleegdagen (ZPK 3) waarvan er 3% minder zijn geregistreerd in 2010 ten opzichte van Daar staat een toename van 6% bij de dagverpleging tegenover. Dit illustreert het substitutie-effect als gevolg van het feit dat steeds meer ingrepen in dagbehandeling worden uitgevoerd. De stijging van het aantal zorgactiviteiten revalidatie (ZPK 14) en dure geneesmiddelen (ZPK 20) is een registratie-effect. Een aantal zorgactiviteiten is overgeheveld DBC-Onderhoud

45 van bijzondere kunst- en hulpmiddelen (ZPK 13) naar dure geneesmiddelen (ZPK 20), waardoor het aantal geregistreerde zorgactiviteiten met ZPK 13 gedaald is. Zorgprofielklasse #ZA 2009 #ZA 2010 ZA per traject 2009 ZA per traject 2010 verschil Polikliniek- en eerste hulpbezoek ,81 1,82 0% Dagverpleging ,13 0,13 6% Kliniek ,68 0,66-3% Diagnostische activiteiten ,52 0,53 2% Operatieve verrichtingen ,20 0,21 5% Overige therapeutische activiteiten ,41 0,42 4% Beeldvormende diagnostiek ,64 0,65 1% Kl. chemie en haematologie ,70 7,75 1% Microbiologie en parasitologie ,56 0,55-2% Pathologie ,10 0,10 3% Overige laboratoriumverrichtingen ,04 0,04 0% (para)medische en ondersteunende functies ,13 0,14 1% Bijzondere kunst- en hulpmiddelen ,02 0,01-56% Revalidatie ,55 2,43 56% Bloedproducten ,01 0,01 33% IC-zorgactiviteiten niet zijnde ICbehandeling ,00 0,00-13% Dure geneesmiddelen ,09 1, % Weesgeneesmiddelen ,00 0,00 Overige zorgactiviteiten ten bate van afleiding ,18 0,19 5% Niet in profiel meegenomen ,33 0,36 7% Tabel 23: Aantal zorgactiviteiten per zorgprofielklasse bij trajecten afgesloten in 2009 of 2010 DBC-Onderhoud

46 Niet in profiel meegenomen Overige zorgactiviteiten ten bate van Weesgeneesmiddelen Dure geneesmiddelen IC-zorgactiviteiten niet zijnde IC-behandeling Bloedproducten Revalidatie Bijzondere kunst- en hulpmiddelen (para)medische en ondersteunende functies Overige laboratoriumverrichtingen Pathologie ZA/traject 2010 ZA/traject 2009 Microbiologie en parasitologie Kl. chemie en haematologie Beeldvormende diagnostiek Overige therapeutische activiteiten Operatieve verrichtingen Diagnostische activiteiten Kliniek Dagverpleging Polikliniek- en eerste hulpbezoek aantal verrichtingen Figuur 20: Aantal zorgactiviteiten per zorgprofielklasse per traject afgesloten in 2009 of Effecten registratieregels Een belangrijke en noodzakelijke bewerkingsstap bij het samenstellen van een dataset voor tariefberekening is het toepassen van registratieregels. Dit wordt simulatie van registratieregels (verder simulatie) genoemd. In paragraaf is verantwoord op welke wijze dat is uitgevoerd. Hieronder volgt een uiteenzetting van de effecten van de simulatie. Hier wordt ongesimuleerde data vergeleken met dezelfde data gesimuleerd volgens de registratieregels behorende bij RZ12c (de oude simulatie) en bij RZ13a (de nieuwe simulatie). De data omvat het kalenderjaar 2010.De productstructuur van RZ12c wordt op beide gesimuleerde datasets toegepast. Doordat één productstructuur gebruikt wordt, wordt alleen gekeken naar het effect van het wijzigen van de registratieregels en niet naar andere effecten. Doordat we de productstructuur van RZ12c gebruiken, kan het zijn dat bepaalde productiewaarde of prijzen van zorgproducten niet overeenkomen met die van RZ13a. Daarom is het niet interessant te kijken naar de absolute waarden of verandering. De relatieve verandering is wel interessant. Effecten registratieregels algemeen Voorheen was het moment van afsluiten van een subtraject gebonden aan specialismespecifieke registratieregels. Sinds de invoering van de nieuwe DBC-systematiek in 2012 zijn er regels voor het afsluitmoment van een subtraject, de zogenaamde registratieregels. Deze regels zorgen er voor dat in de simulatie subtrajecten van een patiënt aan elkaar gekoppeld worden, opgeknipt worden in meerdere stukken, of beide. DBC-Onderhoud

47 De algemene afsluitregels laten zich als volgt samenvatten voor trajecten met zorgtype 11 (initieel traject) of 21 (vervolgtraject): Indien het een klinisch subtraject betreft, dan sluit deze op de 42e dag na de ontslagdatum van de laatste klinische opname. Indien het een niet-klinisch subtraject betreft met operatieve ingrepen, dan sluit deze op de 42e dag na de datum van de laatste ingreep. Indien het een niet-klinisch subtraject betreft zonder operatieve ingrepen, dan sluit deze op de 90e dag na de opening van een initiële DBC of op de 365e dag na de opening van een vervolg-dbc. een subtraject is nooit langer dan 365 dagen. Daarnaast wordt een subtraject ook afgesloten als het zorgtraject afgesloten wordt (bijvoorbeeld als de patiënt overlijdt), maar dit kan niet worden gesimuleerd. Op de algemene afsluitregels bestaat een aantal uitzonderingen. Deze afsluitregels zijn soms specialisme-specifiek en betreffen chronische zorg, of hebben betrekking op dure zorg. In dit document staat een samenvatting in grote lijnen van de registratieregels. De precieze definitie van deze regels staat in het document Registratieregels met het daarbij behorende Registratieaddendum van de release. Voor de oude simulatie is dit het Registratieaddendum v en voor de nieuwe simulatie is dit een voorloper van het Registratieaddendum v dat geldt vanaf 1 januari 2013, waarbij ook zorgactiviteiten met een geldigheidsdatum voor 1 januari 2013 nog gebruikt worden. In Figuur 21 tonen we de verdeling van lengtes van subtrajecten voor en na de nieuwe simulatie. Vóór simulatie zijn er vooral veel kortdurende trajecten (het grootste deel is maar één dag lang). Na simulatie zijn er duidelijk drie pieken te identificeren: op de 42 e, 90 e en 365 e dag na opening van het subtraject. De pieken op de 90 e en 365 e dag na opening van het subtraject komen overeen met de algemene afsluitregel voor niet-klinische subtrajecten zonder operatieve ingrepen. De piek op de 42 e dag na opening komt overeen met klinische subtrajecten waarbij de opname één dag duurde, nietklinische subtrajecten met een operatieve ingreep waarbij de ingreep op dag één plaatsvond, en uitzonderingsregels die voorschrijven dat op de 42 e dag na opening afgesloten mag worden na een bepaalde zorgactiviteit die op dag één plaatsvond. DBC-Onderhoud

48 Lengte subtraject (dagen) Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v > ,0% 1 15,0% 2 25,0% 3 35,0% 4 45,0% 5 Percentage Ongesimuleerd Nieuwe simulatie Figuur 21: Verdeling lengte subtrajecten ongesimuleerde data en nieuwe simulatie Zoals eerder opgemerkt is het effect van de simulatie dat subtrajecten worden samengevoegd of opgeknipt. DBC-Onderhoud

49 Aantal subtrajecten (x mln) Aantal subtrajecten (x mln) Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v ,1 16,9 17,1 Ongesimuleerd Oude simulatie Nieuwe simulatie Figuur 22 toont het aantal subtrajecten voor en na simulatie van de registratieregels. Voor zowel de oude als de nieuwe simulatie geldt dat het netto-effect van de simulatie is dat er meer opgeknipt is dan samengevoegd. En uiteindelijk is er bij de nieuwe simulatie net iets meer opgeknipt dan bij oude simulatie ,1 16,9 17,1 Ongesimuleerd Oude simulatie Nieuwe simulatie Figuur 22: Aantallen subtrajecten in miljoenen, v.l.n.r. ongesimuleerd, oude simulatie en nieuwe simulatie In de rest van dit hoofdstuk beschrijven we de effecten van de registratieregels op bijvoorbeeld specialisme, stratum, segment en zorgproducthoofdstuk. Effecten registratieregels per specialisme Ten opzichte van de Registratieregels v zijn er alleen enkele wijzigingen geweest op specialismeniveau bij cardiologie en revalidatie. Het effect hiervan wordt hierna inzichtelijk gemaakt. Bij cardiologie golden in de oude simulatie de gangbare afsluitregels voor cardiologie, terwijl bij de nieuwe simulatie het subtraject op de dag van ontslag bij opname in de kliniek of dagverpleging mag DBC-Onderhoud

50 worden afgesloten. Daarnaast geldt bij de nieuwe simulatie ook dat bij verandering van zorgvraag een nieuw subtraject geopend mag worden. Bij revalidatie mocht bij de oude simulatie alleen bij specialistische revalidatiebehandelingen (SRB) het subtraject één dag voor de start van een nieuwe behandeling afgesloten worden, terwijl bij de nieuwe simulatie geldt dat een subtraject 42 dagen na de laatste verrichting afgesloten wordt. Deze nieuwe registratieregels leiden er toe dat de subtrajecten van deze twee specialismen gemiddeld genomen vaker opgeknipt worden bij de nieuwe simulatie dan bij de oude simulatie. Dit is duidelijk te zien in Figuur 23. Het aantal subtrajecten bij cardiologie en revalidatie is enorm toegenomen. Aangezien de productiewaarde van deze twee specialismen nagenoeg gelijk is gebleven, is de gemiddelde prijs voor een zorgproduct aanzienlijk gedaald. Subtraject aantallen Gemiddelde prijs ZP Omzet Landelijk Allergologie Anesthesiologie Audiologie Cardiologie Cardio-pulmonale chirurgie Dermatologie Gastro-enterologie Gynaecologie Heelkunde Inwendige geneeskunde Keel- neus- oorheelkunde Kindergeneeskunde Klinische genetica Klinische geriatrie Longgeneeskunde Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Plastische chirurgie Psychiatrie Radiologie Radiotherapie Reumatologie Revalidatie Urologie -0,2% -0,1% -0,3% -0,9% -0,1% -0,1% -0,4% 1,1% 9,7% 0,1% 0,2% 0,1% 0,2% 0,1% 0,1% 43,8% -1,1% -9,0% -0,1% -0,2% -0,1% -0,2% -0,1% -0,1% -30,5% 0,1% 0,3% 0,2% 1,0% 0,5% 0,1% 0,1% 0,3% -0,2% -0,3% 0,2% 0,1% 0,1% 0,4% 0,1% -5,0% -3,0% -1,0% 1,0% 3,0% 5,0% -5,0% -3,0% -1,0% 1,0% 3,0% 5,0% Percentage -5,0% -3,0% -1,0% 1,0% 3,0% 5,0% Figuur 23: Verandering in v.l.n.r. subtrajectaantallen, gemiddelde prijs van een zorgproduct en omzet per specialisme van de nieuwe simulatie t.o.v. oude simulatie Effecten registratieregels per stratum Zoals eerder beschreven, neemt het aantal subtrajecten landelijk gezien toe. In Figuur 24 staat de relatieve verandering in het aantal subtrajecten tussen de oude en de nieuwe simulatie, zowel landelijk als per stratum. Over het algemeen neemt het aantal subtrajecten enigszins toe, behalve bij revalidatie-instellingen. Hier neemt het aantal subtrajecten fors toe. Dit is wederom het gevolg van de invoering van de specifieke afsluitregel voor revalidatie, zoals te lezen valt in paragraaf DBC-Onderhoud

51 Landelijk Academisch Algemeen Audiologische centra Categoraal 1,1% 1,6% 1,0% 0,6% Dialyse centra -0,1% Epilepsie instellingen Radiotherapeutische instellingen Revalidatie instellingen Topklinisch ZBC 0,1% 31,6% 0,9% 0,5% Figuur 24: Relatieve verandering in subtrajectaantallen nieuwe simulatie t.o.v. oude simulatie Effecten registratieregels per segment -5,0% 5,0% 1 Percentage Bij de introductie van DOT in 2012 is een groot deel van de productiewaarde van de zorgproducten overgeheveld naar het B-segment. In Figuur 25 is dit duidelijk terug te zien: het aandeel van productiewaarde bij de oude simulatie in het B-segment is enorm toegenomen ten opzichte van de ongesimuleerde gegevens. Door het opknippen/samenvoegen van de subtrajecten kan het soms zijn dat een subtraject gevormd is dat niet afleidt tot een geldig zorgproduct. Deze subtrajecten komen terecht in de uitvalproducten van de productstructuur (circa 2,9 procent in de nieuwe simulatie). Tussen de oude en de nieuwe simulatie bestaat nauwelijks verschil in de relatieve verdeling van het aantal subtrajecten en de productiewaarde naar segment, omdat we voor beide simulaties dezelfde productstructuur hebben toegepast (zie de inleiding van deze paragraaf). Dit komt overeen met de verwachting: de registratieregels hebben geen effect op de verdeling van de zorgproducten over de segmenten. DBC-Onderhoud

52 Omzet Aantallen Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v Segmentering 2011 Segmentering 2012 Ongesimuleerd Oude simulatie Nieuwe simulatie 2,8% 2,9% 6,6% 6,9% 23,0% 77,0% 90,6% 90,1% 2,6% 2,7% 15,4% 15,3% 28,2% 28,2% 71,8% 81,9% 71,8% 81,9% A B Uitval Figuur 25: Verdeling voor aantallen subtrajecten (boven) en productiewaarde (onder) per segment voor v.l.n.r. ongesimuleerd, oude simulatie en nieuwe simulatie Effecten registratieregels per zorgproducthoofdstuk Deze paragraaf beschrijft het effect van registratieregels per zorgproducthoofdstuk. Een zorgproducthoofdstuk bestaat uit één enkele zorgproductgroep of een aantal zorgproductgroepen die aan elkaar gerelateerd zijn, bijvoorbeeld omdat ze in hetzelfde ICD-10 hoofdstuk vallen. Een volledig overzicht van welke zorgproductgroepen in welke zorgproducthoofdstukken valt, staat in Bijlage 3:. Kijkend naar de aantallen subtrajecten per zorgproducthoofdstuk is wederom het effect van de wijziging van een aantal registratieregels zichtbaar: Bij Hart en vaatstelsel is het belangrijkste specialisme cardiologie, welke uitzondering al eerder besproken is. Hetzelfde geldt voor Congenitaal/chromosomaal en Overige contacten gezondheidszorg. Bij Revalidatiegeneeskunde is het enige specialisme revalidatie, waarvan de uitzondering ook al eerder besproken is. DBC-Onderhoud

53 Totaal Infectie en parasitair Nieuwvormingen Bloed/bloedv org /immuunsyst Endocrien/voeding/stofwisseling Psychisch en gedrag Zenuwstelsel Oog en adnexen Oor en processus mastoideus Hart en vaatstelsel Ademhalingsstelsel Spijsverteringsstelsel Huid en subcutis Botspierstelsel-bindweefsel/Letsel Urogenitaal Zwangerschap/bevalling/kraambed Congenitaal/chromosomaal Symptomen/afwijkende klin bevindingen/labuitslagen Letsel/vergiftiging/gevolgen uitwendige oorzaken Overige contacten gezondheidszorg ICC (excl ICC in specialisme-specifieke pre-mdc) Plastische chirurgie Chronische thuisbeademing Kindergeneeskunde Neonatologie Allergologie Revalidatiegeneeskunde Psychiatrie Kinderneurologie (excl epilepsie) Klinische geriatrie Radiotherapie Radiologie Anesthesiologie Audiologie Wet Bijzondere Medische Verrichtingen Subtraject aantallen -0,9% -0,1% -0,1% 1,1% 0,3% 0,2% 0,1% 0,1% 0,1% 6,2% 0,1% 0,2% 0,1% 0,2% 2,1% 0,1% 5,9% 0,1% 0,1% 0,2% 43,8% -5,0% -3,0% -1,0% 1,0% 3,0% 5,0% Gemiddelde prijs ZP -1,1% -0,2% -0,2% -0,1% -0,1% -0,1% -5,4% -0,1% -0,2% -0,1% -0,2% -2,0% -0,1% -5,6% -0,1% -0,1% -0,2% -30,5% -0,9% 0,9% 0,1% 0,1% -5,0% -3,0% -1,0% 1,0% 3,0% 5,0% Percentage Omzet -0,1% -0,9% 0,1% 0,5% 0,1% -5,0% -3,0% -1,0% 1,0% 3,0% 5,0% Figuur 26: Verandering in v.l.n.r. subtrajectaantallen, gemiddelde prijs en omzet per zorgproducthoofdstuk van de nieuwe simulatie t.o.v. de oude simulatie Beschrijving van de ronde 21 dataset en trendanalyse na simulatie In deze paragraaf wordt de gesimuleerde ronde 21 dataset beschreven. Om een goede vergelijking te kunnen maken met de gesimuleerde ronde 20 dataset, zijn de volgende dataverzamelingen met elkaar vergeleken: Gesimuleerde trajecten met sluitingsdatum in 2009 uit Ronde 20b (RZ12b). Gesimuleerde trajecten met sluitingsdatum in 2010 uit Ronde 21. Op beide datasets is de simulatie van Registratieregels v (RZ12c) toegepast. Vergelijking geeft inzicht in de verschillen tussen de datasets waarop de productprijzen van respectievelijk RZ12b en de RZ13a zijn gebaseerd. In Figuur 27 en Tabel 24 is het aantal trajecten per jaar per specialisme weergegeven. Het aantal trajecten bij radiotherapie, radiologie en revalidatie vertoont de grootste stijging. Dat is een gevolg van de verbetering van de registratie, omdat deze specialismen in januari 2009 zijn gestart met het registreren van trajecten. DBC-Onderhoud

54 Figuur 27: Aantal trajecten per jaar per specialisme, na simulatie. Specialisme ronde 20b na ronde 21 na verschil simulatie simulatie Oogheelkunde % KNO - heelkunde % Heelkunde % Plastische chirurgie % Orthopedie % Urologie % Gynaecologie % Neurochirurgie % Dermatologie % Inwendige geneeskunde % Kindergeneeskunde % Gastro-enterologie % Cardiologie % DBC-Onderhoud

55 Specialisme ronde 20b na ronde 21 na verschil simulatie simulatie Longgeneeskunde % Reumatologie % Allergologie % Revalidatie % Cardio-pulmonale chirurgie % Psychiatrie % Neurologie % Klinische geriatrie % Radiotherapie % Radiologie % Anesthesiologie % Klinische genetica % Audiologie % Totaal % Tabel 24: Aantal trajecten per jaar per specialisme, na simulatie. In Tabel 25 staan de aantallen zorgactiviteiten per zorgprofielklasse en het gemiddeld aantal zorgactiviteiten per traject. De aantallen per traject staan ook in Figuur 28 weergegeven. Hierbij is naar de einddatum van het bijbehorende traject gekeken en niet naar de datum waarop de zorgactiviteit is geregistreerd. Een aantal zorgactiviteiten is overgegaan van bijzondere kunst- en hulpmiddelen (ZPK 13) naar dure geneesmiddelen (ZPK20), waardoor het aantal in ZPK 13 is gedaald. Daarnaast zijn grote verschillen te zien bij revalidatie en bloedproducten. Dit is een registratie-effect. Zorgprofielklasse ZA per traject na simulatie R20b ZA per traject na simulatie R21 verschil Polikliniek- en eerste hulpbezoek 1,64 1,64 0% Dagverpleging 0,11 0,12 5% Kliniek 0,63 0,60-4% Diagnostische activiteiten 0,48 0,48 0% Operatieve verrichtingen 0,17 0,18 4% Overige therapeutische activiteiten 0,36 0,38 6% Beeldvormende diagnostiek 0,60 0,59-1% Kl. chemie en haematologie 6,95 7,10 2% DBC-Onderhoud

56 Zorgprofielklasse ZA per traject na simulatie R20b ZA per traject na simulatie R21 verschil Microbiologie en parasitologie 0,49 0,50 1% Pathologie 0,09 0,09 1% Overige laboratoriumverrichtingen 0,03 0,04 8% (para)medische en ondersteunende functies 0,13 0,13-1% Bijzondere kunst- en hulpmiddelen 0,02 0,01-57% Revalidatie 2,03 2,21 9% Bloedproducten 0,01 0,01 20% IC-zorgactiviteiten niet zijnde IC-behandeling 0,00 Dure geneesmiddelen 0,09 1, % Weesgeneesmiddelen 0,00 Overige zorgactiviteiten ten bate van afleiding 0,16 0,16 0% Niet in profiel meegenomen 0,27 0,30 11% Tabel 25: Aantal zorgactiviteiten per zorgprofielklasse bij gesimuleerde trajecten gesloten in 2009 of DBC-Onderhoud

57 Niet in profiel meegenomen Overige zorgactiviteiten ten bate van Weesgeneesmiddelen Dure geneesmiddelen IC-zorgactiviteiten niet zijnde IC-behandeling Bloedproducten Revalidatie Bijzondere kunst- en hulpmiddelen (para)medische en ondersteunende functies Overige laboratoriumverrichtingen Pathologie ZA/traject na simulatie R21 ZA/traject na simulatie R20b Microbiologie en parasitologie Kl. chemie en haematologie Beeldvormende diagnostiek Overige therapeutische activiteiten Operatieve verrichtingen Diagnostische activiteiten Kliniek Dagverpleging Polikliniek- en eerste hulpbezoek aantal verrichtingen Figuur 28: Aantal zorgactiviteiten per zorgprofielklasse per gesimuleerd traject afgesloten in 2009 of De geschoonde ronde 21 dataset is representatief Van representativiteit is sprake indien de gemiddelde kengetallen per categorie na instellingsschoning niet significant verschillen met de gemiddelde kengetallen per categorie voor de ongeschoonde DISdata. De statistische norm voor representativiteit is dat het verschil tussen de gemiddelde kengetallen van een categorie niet groter is dan 1,96 keer de standaarddeviatie binnen de categorie (de factor 1,96 correspondeert met de statistische overschrijdingskans van 5%). Bijlage 2: toont een overzicht met de verschillen tussen de geschoonde ronde 21 dataset en de ongeschoonde DIS-data (de benchmark). In Figuur 29 is de verdeling van trajecten over de specialismen voor schoning, na trajectschoning en na instellingsschoning weergegeven. Beide stappen resulteren in een geringe wijziging in de samenstelling. DBC-Onderhoud

58 Audiologie Klinische genetica Anesthesiologie Radiologie Radiotherapie Klinische geriatrie Neurologie Psychiatrie Cardio-pulmonale chirurgie Revalidatie Allergologie Reumatologie Longgeneeskunde Cardiologie Gastro-enterologie Kindergeneeskunde Inwendige geneeskunde Dermatologie Neurochirurgie Gynaecologie Urologie Orthopedie Plastische chirurgie Heelkunde KNO - heelkunde Oogheelkunde na instellingsschoning na profielschoning ongeschoond 0% 5% 10% 15% %DBC's Figuur 29: Verdeling van trajecten over specialismen voor en na schoning. In Figuur 30 is de verdeling weergegeven van zorgactiviteiten per zorgprofielklasse voor schoning, na traject- en instellingsschoning. Ook hier is sprake van een kleine wijziging van de verdeling na toepassing van de flagging rules (trajectschoning) en een minieme wijziging na instellingsschoning. DBC-Onderhoud

59 Overige zorgactiviteiten ten Weesgeneesmiddelen Dure geneesmiddelen IC-behandeldag IC-zorgactiviteiten niet Bloedproducten Revalidatie Bijzondere kunst- en (para)medische en Overige Pathologie Microbiologie en parasitologie na instellingsschoning na profielschoning ongeschoond Kl. chemie en haematologie Beeldvormende diagnostiek Overige therapeutische Operatieve verrichtingen Diagnostische activiteiten Kliniek Dagverpleging Polikliniek- en eerste 0% 20% 40% 60% Figuur 30: Verdeling van zorgactiviteiten per zorgprofielklasse voor en na schoning. 4.3 DOT-Monitordataset Ten behoeve van experttarieven en tarieven voor topreferente Kindergeneeskunde is gebruik gemaakt van de DOT-monitordataset. Deze dataset is gebaseerd op ZIS-gegevens van de academische ziekenhuizen en enkele topklinische instellingen. De CBV-verrichtingen zijn hierbij zoveel mogelijk vertaald naar de zorgactiviteiten zoals die per 2013 zullen worden geregistreerd 4. DBC-Onderhoud heeft deze dataset van derden ontvangen en verder bewerkt met een simulatie van registratieregels. Schoning van trajecten of instellingen zoals bij de DIS-data vindt echter niet plaats. Om de simulatie zo betrouwbaar mogelijk te maken, is besloten om een ruime periodeselectie te hanteren, namelijk 4 Zorgactiviteiten Tabel v DBC-Onderhoud

60 alle trajecten kindergeneeskunde gesloten tot en met De data zijn gesimuleerd op dezelfde wijze als de ronde 21 dataset. Vervolgens is de productstructuur toegepast en zijn de profielen per zorgproduct bepaald. In Tabel 26 staan de aantallen trajecten per jaar voor en na simulatie van de DOT-monitordataset voor kindergeneeskunde. einddatum traject Aantal trajecten voor simulatie Aantal trajecten na simulatie Totaal Tabel 26: Kengetallen van de DOT monitor dataset voor Kindergeneeskunde. Er is een verschilanalyse gemaakt tussen het aantal zorgactiviteiten per zorgprofielklasse bij kindergeneeskunde in de DOT-monitordataset en de ronde 21 dataset. Op basis van deze analyse mag worden geconcludeerd dat de DOT-monitorprofielen voor de topreferente kindergeneeskunde beter zijn gevuld dan de profielen op basis van de ronde 21 dataset. 4.4 Samenstellen kostprijstabellen Voor de berekening van de kostentarieven zijn verschillende kostprijstabellen gehanteerd, veelal zorgproductgroepspecifiek. De basis voor de RZ13a-kostprijstabel is de landelijke kostprijstabel van 2009 (LKT 2009) zoals toegepast voor RZ12c. In de ronde 21 dataset zijn zorgactiviteiten opgenomen die nog niet in de ronde 20 dataset voorkwamen. Voor deze zorgactiviteiten zijn expertkostprijzen bepaald. De LKT 2009 is na indexatie en verrijking met expertkostprijzen overgenomen voor RZ13a (verder afgekort als LKT 2009+). In aanvulling zijn de kostentarieven 2013 van cardiothoracale chirurgie, neurochirurgie en klinische genetica opnieuw onderzocht. Hiertoe is de referentiegroep kostprijzen 2010 uitgebreid met topklinische en academische ziekenhuizen. De landelijke kostprijstabel 2010 (verder afgekort als LKT 2010) is dan ook alleen voor deze beperkte set zorgproducten ingezet waar de algemene ziekenhuizen 5 geen tot weinig productie leveren. Voor alle overige zorgproducten komt het tarief tot stand op basis van de verrijkte tabel LKT 2009, i.e. LKT De landelijke kostprijzen zijn op de gebruikelijke wijze frequentiegewogen gemiddeld. Overzicht kostprijstabellen De LKT 2009 (RZ12d) kostprijstabel is volgens het toetsingskader tot stand gekomen en bestaat uit een set van zes kostprijstabellen: LKT 2009 ALG, dit is de hoofdtabel algemene ziekenhuizen aangevuld met UMC en expert kostprijzen, inclusief - RAD, gewogen gemiddelde kostprijzen algemene ziekenhuizen en radiotherapeutische centra; 5 Met uitzondering van STZ ziekenhuizen, die als een apart stratum zijn verondersteld. DBC-Onderhoud

61 - AUD, stratum audiologie specifieke kostprijzen; - LKT 2009 UMC, transplantatie kostprijstabel bestaande uit specifieke UMC kostprijzen; - LKT 2009 KIN, specialisme kindergeneeskunde kostprijstabel bestaande uit LKT 2009 ALG met specialisme specifieke verpleegdag kostprijs; - LKT 2009 BRA, LKT 2009 ALG met overschrijving van specifieke set brandwonden kostprijzen; - LKT 2009 REV, stratum revalidatie specifieke kostprijstabel; - LKT 2009 EPI, stratum epilepsie specifieke kostprijstabel; - LKT 2009 NCH, specialisme neurochirurgie kostprijstabel bestaande uit LKT 2009 ALG met specialisme specifieke verpleegdag kostprijs. LKT 2009+, LKT 2009 geïndexeerde landelijke kostprijstabel RZ13a Verrijkt met kostprijzen voor verrichtingen die wel in DIS ronde 21 voorkomen en niet in DIS ronde 20; Gecorrigeerd voor volumestijging in de dataset, zie hoofdstuk volumefactor; Ingezet voor alle overige productgroepen, die buiten het bereik van LKT 2010 blijven. Bestaande uit: - LKT ALG; - LKT REV; LKT 2010, landelijke kostprijstabel RZ13a LKT 2010 CTC, zorgproductgroep cardiothorax chirurgie (979001) specifieke kostprijstabel; LKT 2010 NCH, zorgproductgroep neurochirurgie (972802) specifieke kostprijstabel; LKT 2010 KG, zorgproductgroep klinische genetica (972800) specifieke kostprijstabel; LKT 2010 KIN, specialisme kindergeneeskunde specifieke UMC kostprijstabel voor topreferente zorgproducten voorkomend in de zorgproductgroepen: ; Landelijke Kostprijstabel Een uitgebreide verantwoording van de kostprijstabel 2009 wat betreft samenstelling en percentages betrouwbaarheid en nauwkeurigheid is beschikbaar op de website van DBC-Onderhoud 6. Expertkostprijzen Indien in het geval van LKT 2009 ALG van een zorgactiviteit geen kostprijs 2009 kon worden bepaald met het materiaal uit de referentiegroep, is op basis van de onderstaande stappen een expertkostprijs afgeleid: 267 za s (2008) Indien beschikbaar is de kostprijs 2008 geïndexeerd overgenomen. De kostprijzen 2008 zijn tot stand gekomen op basis van het kostprijstraject 2008 of op basis van expertopinie. 397 za s (nulprijs) Vervolgens zijn alle resterende zorgactiviteiten die niet voorkomen in de ronde 20 dataset en de NFU dataset voorzien van een nulprijs. 37 za s (mapping) Indien geautomatiseerde donormapping op basis van de zorgactiviteitentabel beschikbaar is, dan is de kostprijs 2009 van de donor overgenomen. 28 za s (overig) 6 Gebruikersdocument Uitlevering Deel 2 V DBC-Onderhoud

62 Indien op basis van expertopinie een donor is aangewezen, dan is de 2009 kostprijs van de desbetreffende donor overgenomen. Indien er sprake was van een uitzondering voor een bepaalde zorgactiviteit, is deze toegepast door veelal een nulprijs toe te kennen. Dit is bijvoorbeeld het geval met telcodes zoals SEHbezoek en telefonische consult. 18 za s (NFU) Indien door de NFU een kostprijs is aangeleverd, dan is deze overgenomen. De NFU-expertkostprijzen zijn aangeleverd door academische ziekenhuizen die niet in de referentiegroep van DBC-Onderhoud voorkomen. 63 za s (ZPK) Indien op geen van de andere mogelijkheden een expertkostprijs kon worden bepaald, is een ZKP gewogen gemiddelde kostprijs overgenomen. Om de representativiteit van de LKT 2009 te vergroten is voor zorgactiviteiten uit stap B of stap F, die voorkomen in de ronde 21 dataset, een donorzorgactiviteit bepaald waarvan de kostprijs is overgenomen. Dit heeft een correctie opgeleverd bij 89 zorgactiviteiten, waarbij achtereenvolgens de volgende aanpassingen zijn doorgevoerd: 8 za s geïndexeerde kostprijs uit voorgaande jaren; 23 za s kostprijs overgenomen uit tariefapplicatie NZa in geval van ondersteunend of overig product; 56 za s donor kostprijs ziekenhuiszorg op basis van expertbeoordeling 2 za s donor kostprijs Revalidatie op basis van expertbeoordeling. De aantallen zijn als volgt verdeeld: ZPK ZPK omschrijving BKC wel ronde 21/ geen ronde 20 ZPK gemiddelde kostprijs totaal 4 DIAGNOSTISCHE ACTIVITEITEN DBC OPERATIEVE VERRICHTINGEN DBC OVERIGE THERAPEUTISCHE ACTIVITEITEN DBC BEELDVORMENDE DIAGNOSTIEK DBC (PARA)MEDISCHE EN ONDERSTEUNENDE DBC 1 1 FUNCTIES 13 BIJZONDERE KUNST- EN HULPMIDDELEN DBC REVALIDATIE REV 2 2 Totaal Tabel 27 Aantal expertkostprijzen voor zorgactiviteiten in ronde 21 die niet in ronde 20 voorkomen. BKC = bekostigingscategorie Volumefactor Als gevolg van mutaties in het productievolume van zorgactiviteiten van jaar op jaar, kan de LKT 2009 niet zonder meer worden gecombineerd met de ronde 21 dataset. Door een mismatch in gegevensjaren (kostprijzen 2009 en afgesloten trajecten 2010) bevat de bepaling van het werkelijke kostenniveau 2010 een onzuiverheid vanwege volumeschommelingen. Gevolg is dat DBC-Onderhoud niet over de gegevens beschikt om het werkelijke kostenniveau 2010 te kunnen bepalen van de DBC-Onderhoud

63 referentiegroep waarmee de LKT 2009 is samengesteld. De volumefactor is een indexfactor voor de kostprijzen in de landelijke kostprijstabel LKT om voor deze onzuiverheid te corrigeren en het kostenniveau van 2009 in te rekenen. Na volumecorrectie vindt indexatie van 2009 naar 2013 plaats. Laat A gelijk zijn aan de productiewaarde van de in 2009 uitgevoerde zorgactiviteiten op basis van de ronde 21 dataset en landelijke kostprijstabel LKT Laat B gelijk zijn aan de berekende productiewaarde op basis van de in 2010 uitgevoerde zorgactiviteiten op basis van ronde 21 dataset en LKT De volumefactor V is gelijk aan: Hieruit blijkt dat in 2010 het productievolume groter was dan in De kostprijzen met V vermenigvuldigen levert na productprijs berekenen productiewaarde A op. Dit indexeren naar prijspeil 2013 levert de meest zuivere schatting op van het verwachte kostenniveau in 2013 op basis van de beschikbare gegevens Kostprijstabel 2010 In RZ13a staat herijking van de tarieven voor cardiothorax chirurgie, neurochirurgie en klinische genetica centraal 7. Om aansluiting te vinden bij de kosten gemaakt in dit topreferente deel van de zorg is in het begin van 2012 samenwerking gezocht met STZ- en UMC-ziekenhuizen voor het opstarten van een kostenonderzoek. Dit heeft geleid tot een integrale kostenuitvraag gebaseerd op boekjaar Deze paragraaf beschrijft de samenstelling van de referentiegroep, uitkomsten van de audit op de kostprijzen en gemaakte keuzes bij het samenstellen van de landelijke kostprijstabel. Referentiegroep De referentiegroep RZ13a bestaat uit acht topklinische, vier academische ziekenhuizen en een extra deelaanlevering voor klinische genetica van een vijfde academisch ziekenhuis. De samenstelling van de referentiegroep is zo gekozen dat daarmee per stratum en per zorgproductgroep meer dan 50% van de totale landelijke productiewaarde in de referentiegroep vertegenwoordigd is. Daarmee is de onzekerheid van non-response afdoende gereduceerd, zodat statistisch verantwoorde conclusies getrokken kunnen worden over de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van de kostprijzen. Uitgangspunt bij het berekenen van landelijke kostprijzen is het frequentiegewogen middelen van kostprijzen per instelling. Om over- of ondervertegenwoordiging van een bepaalde categorie instellingen te voorkomen, is het nodig de stratumverhouding van ziekenhuizen in de gehele sector te vergelijken met die van de referentiegroep. Figuur 31 geeft de stratumverhouding weer per zorgproductgroep en laat zien dat de samenstelling van de referentiegroep een evenwichtige is. Eveneens is duidelijk zichtbaar dat de algemene ziekenhuizen nauwelijks een rol spelen in dit topreferente deel van de zorg. Dit rechtvaardigt de keuze om geen algemene ziekenhuizen in de referentiegroep op te nemen. 7 Voor meer informatie over de doorontwikkelprojecten van cardiothoracale chirurgie en neurochirurgie zie Gebruikersdocument uitlevering deel 1 v DBC-Onderhoud

64 SECTOR REF SECTOR REF SECTOR REF Cardiothoraxchirurgie Neurochirurgie KLinische genetica ACD ALG TKL Figuur 31: Stratumverhouding productiewaarde per sector en referentiegroep. Calculatieprincipes en werkafspraken De kostprijzen per zorgactiviteit zijn door de deelnemende zorginstellingen berekend volgens de calculatieprincipes die zijn beschreven in het document Calculatieprincipes Verantwoordingkostprijs versie Om de vergelijkbaarheid van kosten per instelling te verhogen, is gebruik gemaakt van aanvullende werkafspraken. Deze werkafspraken 2010 zijn opgenomen in bijlage 4. De Zorgactiviteiten Tabel v is het uitgangspunt voor aanleveren van de kostprijzen over boekjaar Uitgangspunt is dat alle zorgactiviteiten die op enig moment in het registratiejaar 2010 geldig zijn en voorkomen in de DIS-data kostendragend zijn. De kostendragers zijn onderverdeeld in kostencategorieën, zie Bijlage 5:. Voor de landelijke kostprijstabel 2010 ten behoeve van de drie specifieke zorgproductgroepen zijn alleen de zorgactiviteiten met kostencategorie DBC opgenomen. Bovendien zijn ook voor nieuwe zorgactiviteiten (geldig vanaf 2011) kostprijzen via de expertroute afgeleid om daarmee de verbeterde zorgbeschrijving van operatieve verrichtingen en inzet van dure hulpmiddelen in de kostenopbouw van de zorgproductprijs te honoreren. Onderstaande tabel (Tabel 28) geeft per zorgprofielklasse een overzicht van voorkomende zorgactiviteiten in het DIS-profiel. Klinische Genetica Neurochirurgie Cardiothorax chirurgie ZPK ZPK-omschrijving - ingangs- vanaf totaal ingangs- vanaf totaal datum t/m 2010 datum t/m POLIKLINIEK- EN EERSTE HULPBEZOEK DAGVERPLEGING Zie website NZa: DBC-Onderhoud

65 Klinische Genetica Neurochirurgie Cardiothorax chirurgie 3 KLINIEK DIAGNOSTISCHE ACTIVITEITEN 5 OPERATIEVE VERRICHTINGEN 6 OVERIGE THERAPEUTISCHE ACTIVITEITEN 7 BEELDVORMENDE DIAGNOSTIEK 8 KL. CHEMIE EN HAEMATOLOGIE 9 MICROBIOLOGIE EN PARASITOLOGIE PATHOLOGIE OVERIGE LABORATORIUM- VERRICHTINGEN 12 (PARA)MEDISCHE EN ONDERSTEUNENDE FUNCTIES 13 BIJZONDERE KUNST- EN HULPMIDDELEN REVALIDATIE BLOEDPRODUKTEN OVERIGE ZORGACTIVITEITEN T.B.V. AFLEIDING 99 NIET IN PROFIEL MEEGENOMEN Eindtotaal Tabel 28: Verdeling zorgactiviteiten per zorgproductgroep. Beoordeling en audit Uitgangspunt voor de beoordeling door DBC-Onderhoud zijn de calculatieprincipes en de werkafspraken. Belangrijke elementen hieruit zijn: De scheiding van de verschillende bekostigingsstromen. De aansluiting met de (enkelvoudige) jaarcijfers. Het gebruik van alleen geldige kostendragers. DBC-Onderhoud

66 DBC-Onderhoud heeft alle aanleveringen van kostprijzen door de referentiegroep beoordeeld en getoetst. De bevindingen zijn vastgelegd in een dossier per zorginstelling. Bij de beoordeling en controle is een materialiteit 9 van 1% van de totale kosten gehanteerd. Alle afwijkingen tezamen dienen per instelling binnen het totaal van 1% van de totale kosten te blijven. Indien sprake is geweest van onzekerheden in de controleis een tolerantiegrens van 5% gehanteerd. Deze onzekerheid bestaat bij onvoldoende controle-informatie om te bepalen of (een gedeelte van) de gegevens wel of niet in overeenstemming is met de voorschriften, i.e. calculatieprincipes en werkafspraken, Schematisch is het volgende kader leidend geweest bij de beoordeling (Tabel 29). Goedgekeurd Beperking Oordeel onthouding Afkeurend Fouten en afwijkingen in de aanlevering <= 1% > 1% en <= 5% n.v.t >= 5% Onzekerheden in de controle <= 5% < 5% en <= 10% > 10% n.v.t. Tabel 29 Beoordelingskader DBC-Onderhoud voor aangeleverde kostprijzen KPMG heeft in opdracht van DBC-Onderhoud een onderzoek gedaan naar de naleving van de calculatieprincipes en werkafspraken. KPMG hanteert zelf de norm goedkeuring dan wel afkeuring en heeft daarin het onderscheid beperking niet gemaakt. De betrouwbaarheid van de basisregistraties in de zorginstellingen was geen onderdeel van het onderzoek. Bronmateriaal voor het onderzoek waren de aangereikte kostprijzen, de beoordelingsdossiers en per referentiegroep een totaaloverzicht van de aangeleverde kostprijzen. Bij alle zorginstellingen uit de referentiegroep zijn auditbezoeken afgelegd en interviews gehouden. Conclusie KPMG heeft zes van de acht topklinische en alle vijf academische kostprijsaanleveringen goedgekeurd. Bij twee topklinische ziekenhuizen is een fractionele beperking van minder dan 1,1% overschrijding van de calculatieprincipes en werkafspraken geconstateerd. De auditor heeft deze aanleveringen afgekeurd, maar volgt DBC-Onderhoud in het oordeel de afgekeurde aanleveringen wel mee te nemen op basis van de volgende overwegingen: De fouten en afwijkingen houden een beperking in het oordeel van DBC-Onderhoud in, waarna er een kwalitatief oordeel volgt of de aanlevering kan worden meegenomen in de berekening. De fouten en afwijkingen zijn van zodanige aard en omvang dat deze slechts beperkte invloed hebben op de landelijk gemiddelde kostprijs per verrichting. De totale foutmarge, dat wil zeggen alle gevonden fouten gecumuleerd tot een totale foutmarge binnen de gehele referentiegroep, blijft ruim onder de norm van 1%. Vanwege een lage totale foutmarge komt het meenemen van de aanleveringen de representativiteit van de gemiddelde kostprijzen ten goede. DBC-Onderhoud heeft daarmee alle aanleveringen meegenomen in de berekening van de landelijke gemiddelde kostprijzen. Ondanks dat alle aanleveringen geheel of in beperkte mate binnen de tolerantiegrenzen van de calculatieprincipes en werkafspraken blijven, zijn er ieder jaar vaste oorzaken die de onzekerheid van de kostprijsberekening beïnvloeden. De volgende zijn het noemen waard: 9 De vergelijking van de gesommeerde productiewaarde van de aangeleverde kostprijzen met de totale kosten zoals opgenomen in de winst- en verliesrekening van de zorginstelling mag niet meer dan 1% verschillen. DBC-Onderhoud

67 De controle op de productie(parameters) tussen de aantallen vermeld in het jaarverslag en de aantallen verwerkt in het kostprijsmodel kan lastig te maken zijn, vanwege het dynamische karakter van het bronsysteem (ZIS) en de verschillende momenten van rapportage. De interne codes van zorgactiviteiten zijn nog niet allemaal gekoppeld aan landelijke kostendragers. Dit geeft soms aanzienlijke controleverschillen. Een voorbeeld is de toerekening van kosten op basis van het OK-uur (interne code). Hiervoor is door DBC-Onderhoud een omrekening voorgesteld, met de normtijd van de ondersteuner anesthesist als verdeelsleutel. Dit is effectief gebleken, echter vindt door de omrekening in feite tweemaal een doorrekening plaats (kosten naar OK-uur, OK-uur naar zorgactiviteiten) wat de onzekerheid verhoogt. Het afgrenzingsrisico tussen afdelingen is een onzekerheid in de controle die onder meer opspeelt waar een hele afdeling met een andere kostencategorie, zoals een PAAZ-afdeling, is uitgesloten van de kostentoerekening. De auditor heeft op locatie dergelijke specifieke aansluitingen in de bronsystemen kunnen controleren. Evengoed correleert de betrouwbaarheid van de uitgesloten kosten met de mate waarin kosten direct zijn gemaakt op de afdeling en de gehanteerde verfijning daarbij van het lokale kostprijsmodel. Opbrengsten van Onderzoek & Ontwikkeling, waaronder de rijksbijdrage en academische component, worden door de academische ziekenhuizen volgens verschillende methodes afgeslagen van de kostprijzen. Individuele aannames en principes zijn voor zover mogelijk correct uitgevoerd. Om het financiële effect van verschillende afslagen te kunnen duiden, zou aanvullend onderzoek nodig zijn. Expertkostprijzen Cardiothoracale chirurgie en Neurochirurgie Om de verbeterde beschrijving van operatieve verrichtingen en inzet van dure hulpmiddelen in de kostenopbouw van de zorgproductprijs te honoreren, zijn ook voor nieuwe zorgactiviteiten geldig vanaf 2011 in de disciplines cardiothoracale chirurgie en neurochirurgie kostprijzen via de expertroute afgeleid. Hiertoe is als volgt een kostprijs door kostprijsdeskundigen afgeleid: Kostprijs van donoractiviteit (bijvoorbeeld kostprijzen van oude zorgactiviteiten die gaan verdwijnen). Kostprijzen van onderliggende CBV-coderingen. Inkoopinformatie in geval van dure hulpmiddelen. Een transparant te reproduceren expertadvies (bijvoorbeeld vergelijkbaarheid met andere bestaande codes). Om vervolgens de kosteninformatie in de productprijs op te kunnen nemen is aan speciaal ingestelde werkgroepen van medisch specialisten gevraagd profielbijdragen per zorgactiviteit te bepalen, zie paragraaf Na tariefberekening ontstond echter onzekerheid of met het toevoegen van profiel- en kosteninformatie het juiste kostenniveau is bereikt. Om te corrigeren voor werkelijke gemaakte kosten is daarom besloten af te slaan op de kostprijzen tot het niveau van een door de NZa vastgesteld nulpunt gebaseerd op de volgende productprijsonderdelen: Profielen uit de ronde 21 dataset. Kostprijzen 2010 zonder toevoeging van expertmateriaal, waarbij gebruik is gemaakt van topreferente kostprijzen en academische kostprijzen wanneer in de DIS-dataset 2010 de betreffende zorgactiviteit in meer dan 80% van de gevallen door UMC s is uitgevoerd. Expert casemixverhouding op het totale trajectvolume uit de ronde 21 dataset. DBC-Onderhoud

68 Door de productiewaarde van de zorgproductgroepen cardiothoracale chirurgie en neurochirurgie voor en na toepassing van expertprofielen en expertkostprijzen te vergelijken, is een afslagfactor per zorgproductgroep bepaald. De afslagfactor is toepast op de productprijs per zorgproduct waarvoor geldt dat de productprijs is aangepast als gevolg van toevoeging van expertprofielen en of expertkostprijzen. Bij de berekening van de afslagfactor is als voorwaarde meegenomen dat de productprijs na toepassing van de afslagfactor niet lager mag zijn dan de kostenbijdrage van ZPK 13 in de productprijs voor elk van de afgeslagen zorgproducten. Expertkostprijzen kindergeneeskunde Voor de onderstaande zorgproductgroepen voor kindergeneeskunde zijn 64 zorgproducten als topreferent aangemerkt. Zorgproductgroep Zorgproductgroep omschrijving Aantal topreferente zorgproducten Kindergeneeskunde nefrologie Kindergeneeskunde maag-darm-lever Kindergeneeskunde cardiologie Kindergeneeskunde longgeneeskunde Kindergeneeskunde hematologie Kindergeneeskunde neurologie Kindergeneeskunde allergologie Kindergeneeskunde immunologische aandoeningen en infectieziekten Kindergeneeskunde psychosociaal Kindergeneeskunde erfelijke/ aangeboren aandoeningen Kindergeneeskunde reumatologie Kindergeneeskunde endocrinologie 1 Totaal 64 Tabel 30: Kindergeneeskunde zorgproductgroepen met topreferente zorgproducten. Voor de 64 topreferente zorgproducten is de productprijs tot stand gekomen op basis van de gemiddelde academische kostprijzen, waarbij de consult-, dagverpleging- en verpleegdagkostprijs is overschreven met de gemiddelde kostprijs van het specialisme kindergeneeskunde. Indexatie De inflatiecorrectie en kapitaallastenopslag zijn met de volgende waarden ingerekend in de kostprijzen: Opslag Prijsindexcijfer Kostprijstabel Kapitaallasten 1, Alle Prijsindex ,0156 LKT DBC-Onderhoud

69 Opslag Prijsindexcijfer Kostprijstabel Prijsindex ,014 Alle Prijsindex ,0316 Alle Prijsindex ,0193 Alle Tabel 31: Prijsindexcijfers. Toetsingskader Uitgangspunt bij het samenstellen van de landelijke kostprijstabel zijn kostprijzen van algemene ziekenhuizen met aanvulling van kostprijzen van academische ziekenhuizen als er geen kostprijs van algemene ziekenhuizen beschikbaar is. Cardio-thoracale chirurgie en neurochirurgie wordt geleverd door academische en enkele topklinische ziekenhuizen. Om die reden is in overleg met de NZa besloten nadrukkelijker gebruik te maken van kostprijzen van academische ziekenhuizen. In aanvulling op de gehanteerde methodiek is voor zorgactiviteiten die in de ronde 21 dataset in meer dan 80% van de gevallen door academische ziekenhuizen zijn uitgevoerd de gemiddelde kostprijs van academische ziekenhuizen overgenomen. Deze zorgactiviteiten zijn te classificeren als academische verrichtingen, waardoor zowel recht gedaan wordt aan de academische inzet in de opbouw van het kostentarief als de representativiteit van het aantal waarnemingen. In 2007 heeft DBC-Onderhoud een statistische methode ontwikkeld om de spreiding van de kostprijzen per zorgactiviteit te vertalen naar kostprijsvariabiliteit per zorgproduct. De NZa stelt aan de hand van het toetsingskader als norm dat per referentiegroep een nauwkeurigheid/ betrouwbaarheid geldt van 95/10 bij vertegenwoordiging van 80% van de productiewaarde. Dit betekent dat op basis van de aanleveringen uit de referentiegroep de kostprijsspreiding (gemeten per zorgproduct) van alle instellingen met 95% zekerheid binnen 10% van het gemiddelde valt. Bij de berekening is onderscheid gemaakt tussen de drie zorgproductgroepen Cardiothoracale chirurgie (CTC), Neurochirurgie (NCH) en Klinische genetica (KG). Daarbij zijn alleen die verrichtingen geselecteerd die voorkomen in de landelijk gemiddelde profielen op basis van de ronde 21 dataset en is uitgegaan van de samengestelde kostprijstabel per referentiegroep. De eigenlijke berekening is uitgevoerd met de expertprofielgegevens zonder gebruik maken van expertkostprijzen. De landelijke kostprijsberekening heeft voor de kostendragers cardiothoracale chirurgie, neurochirurgie en klinische genetica geresulteerd in percentages betrouwbaarheid en nauwkeurigheid (gemeten per zorgactiviteit) van respectievelijk (95/15,7), (95/20,5) en (95/20,1) gebaseerd op 80% van de totale kostprijsomzet. De kostprijsvariabiliteit afgeleid van de landelijk gemiddelde of expertprofielen per zorgproduct komt hiermee op percentages betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van respectievelijk (95/19,6), (95/18,6) en (95/21,8) gebaseerd op minimaal 80% van de totale productiewaarde. Spreiding zorgactiviteiten Kostprijsvariabiliteit zorgproducten ZPG Boek jaar # S # R (Betr./ Nauwk.) % van de omzet Norm cvwaarde 10 (Betr./ Nauwk.) % van de omzet Norm cvwaarde CTC (95/32,8) 8 35,5% (95/31,5) 8 34,1% 10 Weergegeven in procenten vanwege relevante decimalen. DBC-Onderhoud

70 Spreiding zorgactiviteiten Kostprijsvariabiliteit zorgproducten ZPG Boek jaar # S # R (Betr./ Nauwk.) % van de omzet Norm cvwaarde 10 (Betr./ Nauwk.) % van de omzet Norm cvwaarde (95/15,7) 8 28,5% (95/19,6) 8 35,6% NCH (95/32,2) 8 36,5% (95/25,1) 84,0% 28,4% (95/20,5) 8 27,5% (95/18,6) 8 25,0% KG (80/64) 8 31,8% (80/60,1) 10 29,8% (95/20,1) 8 24,7% (95/21,8) 90% 26,7% Tabel 32: Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid per zorgproductgroep. Uit een vergelijking met de spreiding van de kostprijzen uit boekjaar 2009 blijkt dat de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid sterk is verbeterd. Dit valt ook af te lezen uit de maximale cvwaarden bij 80% van de omzet, die in naganoeg alle gevallen onder de 30% uitkomt. Omdat de omvang van de referentieroep (# R) echter achter blijft bij de omvang van de hele sector (# S), is niet aan het toetsingskader voldaan. Om met dezelfde norm CV-waarden wel aan het toetsingskader te kunnen voldoen, zou uitbreiding van de referentiegroep nodig zijn van vijf ziekenhuizen voor cardiothoracale chirurgie en neurochirurgie en drie ziekenhuizen voor klinische genetica. Omdat de specialisaties door minder ziekenhuizen worden uitgevoerd, zijn statistisch gezien meer waarnemingen nodig om aan de gestelde percentages te kunnen voldoen. In de praktijk is echter gebleken dat het moeilijk is de referentiegroep verder uit te breiden. Oorzaken: Niet alle ziekenhuizen hebben het kostprijsmodel op orde en kunnen voldoende aansluiten bij de geldende calculatieprincipes en werkafspraken. Ziekenhuizen kunnen een jaar overslaan met het berekenen van kostprijzen. Sommige ziekenhuizen hebben moeite om alle kostprijzen van het hele ziekenhuis aan te leveren. Dit leidt tot te grote onzekerheden in de controle van de aansluiting met de jaarrekeningcijfers. Ter compensatie heeft DBC-Onderhoud gekeken naar de samenstelling van de referentiegroep ziekenhuizen. Voor cardiothoracale chirurgie en neurochirurgie ontbraken de grotere topklinische centra, waardoor representativiteit minder gewaarborgd was. Door het uitbreiden van de referentiegroep met het Sint Antonius Ziekenhuis en Catharina Ziekenhuis voor cardiothoracale chirurgie en het Sint Elisabeth Ziekenhuis voor neurochirurgie zijn de grotere centra in Nederland eveneens vertegenwoordigd. Bovendien is de representativiteit (gemeten in productiewaarde) van 57% cardiothoracale chirurgie, 56% neurochirurgie en 62% klinische genetica sterk toegenomen, wat indirect ook de CV-waarden ten goede is gekomen. Voor de onderzochte zorgproductgroepen zijn zorgactiviteiten in specifieke zorgprofielklassen, zoals verpleegdagen, operatieve verrichtingen, therapeutische activiteiten en dure kunst- en hulpmiddelen, in het bijzonder kostendragend. Het is daarom van belang dat de kostprijzen van zorgactiviteiten die drager zijn van relatief meer productiewaarde een zo laag mogelijke spreiding vertonen. Figuur 32 relateert de productiewaarde uit de referentiegroep aan de CV-spreidingsmaat (gemeten per zorgactiviteit) en aan de zorgprofielklasse van de zorgactiviteit. Figuur 33 relateert de landelijke productiewaarde en het aantal zorgproducten aan de kostprijsvariabiliteit (CV-waarde) gemeten per zorgproduct. Over het geheel genomen komen de belangrijkste kostendragers met lagere CVwaarden voor. Daarbij valt op te merken dat er voor de zorgproductgroep Cardiothoracale chirurgie DBC-Onderhoud

71 CV-klasse Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v opvallend veel overige therapeutische verrichtingen in de CV-klasse 60% - 70% voorkomen. Dat is hoog en is mede van invloed op de hogere norm CV-waarde van 35,6% gemeten bij de kostprijsvariabiliteit per zorgproduct. Dit beeld wordt bevestigd door Figuur 33, die laat zien dat 40% van de productiewaarde van cardiothoracale chirurgie afkomstig is van zorgproducten met een kostprijsvariabiliteit tussen de 30% en 40%. 0% - 10% 10% - 20% 20% - 30% 30% - 40% 40% - 50% 50% - 60% 60% - 70% 70% - 80% 80% - 90% Overig Bloedprodukten 90% - 100% 100% - hoger 0% - 10% 10% - 20% 20% - 30% 30% - 40% 40% - 50% 50% - 60% 60% - 70% 70% - 80% 80% - 90% 90% - 100% 100% - hoger 0% - 10% 10% - 20% 20% - 30% 30% - 40% 40% - 50% 50% - 60% 60% - 70% 70% - 80% 80% - 90% 90% - 100% 100% - hoger Bijzondere kunsten hulpmiddelen Microbiologie en parasitologie Kl. chemie en haematologie Beeldvormende diagnostiek Diagnostische activiteiten Overige therapeutische activiteiten Operatieve verrichtingen Kliniek Dagverpleging Polikliniek- en eerste hulpbezoek 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Figuur 32: Verdeling productiewaarde referentiegroep ingedeeld naar zorgprofielklasse, zorgproductgroep en CV-klasse (gemeten per zorgactiviteit). DBC-Onderhoud

72 Percentage aandeel Gebruikersdocument uitlevering deel 2 v % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% CTC NCH KG CV-klasse (%) Productiewaarde Aantal zorgproducten Figuur 33: Verdeling landelijke productiewaarde en aantal zorgproducten ingedeeld naar zorgproductgroep en CV-klasse (gemeten per zorgproduct). 4.5 Herijking tarief MICU-transport Op verzoek van de NZa heeft DBC-Onderhoud voor RZ13a een kostenonderzoek voor de herijking van het kostentarief voor MICU-transport per Het kostenonderzoek is uitgevoerd met gegevens van boekjaar 2010 met vijf van de in totaal zeven MICU-centra. In dit hoofdstuk wordt de bestaande MICU prestatie omschreven en het uitgevoerde kostenonderzoek verantwoord MICU-transport De actuele prestaties en tarieven 2012 MICU-transport is in 2008 geïntroduceerd als los declarabele prestatie naast de bestaande prestaties voor interklinisch transport. MICU-transport is vastgelegd in speciale regelgeving 11 en ondergebracht in de wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV). Per 1 januari 2012 is de WMBV-vergunning vervallen. Met de invoering van prestatiebekostiging en DOT zijn deze prestaties als add-ontoeslag opgenomen in de DBC-systematiek. Dit betreft: MICU transport < 2 uur (ZH: 2221,84 ; HON: 282,13) MICU transport 2 uur (ZH: 2221,84 ; HON: 544,41) Volgens de NZa-beleidsregel BR/CU-7029 geldt de volgende definitie: Het interklinisch transport van een IC-patiënt, begeleid door een MICU-team, bestaande uit een IC-arts of intensivist en een MICUverpleegkundige, beiden aantoonbaar bekwaam in het uitvoeren van MICU-transport. Het MICUtransport wordt uitgevoerd met behulp van een Mobile Intensive Care Unit, bestaande uit een MICUtrolley en een IC-ambulance. Kennis en inschatting van het ziektebeeld van de IC-patiënt geeft aanleiding te verwachten dat de patiënt de komende uren sterk zal verslechteren. Er is echter geen indicatie van aanvullende spoedbehandeling. 11 Tijdelijke regeling MICU coördinatiecentra en -transport DBC-Onderhoud