Kwaliteitsverbetering mogelijk door actief gebruik indicatoren. Resultaten inspectieformulier 2005 verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg en thuiszorg

Transcriptie

1 Kwaliteitsverbetering mogelijk door actief gebruik indicatoren Resultaten inspectieformulier 2005 verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg en thuiszorg Den Haag, april 2006

2 2 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

3 3 RAPPORT Voorwoord Voor verpleeg- en verzorgingshuizen is dit het tweede jaar dat er een groot aantal indicatoren verzameld zijn die inzicht verschaffen in de kwaliteit van zorg. In september 2005 kwam het rapport uit Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen en verzorgingshuizen. In dat rapport staan de landelijke resultaten van verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Dezelfde zorgaanbieders hebben in 2005 een inspectieformulier ingevuld. Ook zorgaanbieders die thuiszorg leveren, hebben in 2005 het inspectiefomulier ingevuld. Het verheugt de inspectie dat wederom alle zorgaanbieders in de verpleeghuiszorg, de verzorgingshuiszorg en thuiszorg het inspectieformulier retourneerden en dat gebruikers van het inspectieformulier over het algemeen vinden dat het formulier een goed hulpmiddel is om inzicht te krijgen in de eigen kwaliteit. Een belangrijke conclusie is dat er meer registratie nodig is van uitkomstindicatoren. Tegelijkertijd lijkt er een positieve trend te zijn wat betreft de uitkomsten. Op bijna alle uitkomstindicatoren die geregistreerd zijn, is in 2005 beter gescoord dan in Het is belangrijk dat het nu niet alleen bij gegevens verzamelen blijft, maar dat de resultaten actief gebruikt worden door cliëntenorganisaties, managers, beroepsbeoefenaren zoals verpleegkundigen, verzorgenden, artsen en paramedici als informatie om risico s op onverantwoorde zorg te verminderen en de kwaliteit van zorg te verbeteren. Zowel het inspectieformulier 2004 als het formulier 2005 is opgesteld op basis van een literatuuronderzoek, validatieonderzoek en gesprekken met vertegenwoordigers van verschillende organisaties. In het voorjaar zullen de resultaten van dit rapport breed besproken worden en zullen er concrete afspraken worden gemaakt over gewenste uitkomsten. In 2006 dient nog één keer het huidige inspectieformulier te worden ingevuld. Vanaf 2007 zal het inspectieformulier geïntegreerd worden in het toetsingskader normen verantwoorde zorg en zal verantwoording plaatsvinden door middel van het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording. Ik dank iedereen nogmaals hartelijk voor de medewerking. Mevrouw drs. J.A.H. van Veen Hoofdinspecteur verpleging en chronische zorg Den Haag, april 2006

4 4 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

5 5 RAPPORT Inhoudsopgave Samenvatting 7 1 Inleiding Doel eerste fase gelaagd en gefaseerd toezicht: prioriteren bezoeken inspectie en spiegelinformatie voor zorgaanbieders Opbouw rapport 10 2 Conclusies en beschouwing Er worden nog te weinig uitkomstindicatoren geregistreerd Scores laten grote verschillen zien Uitkomsten inspectieformulier 2005 positiever dan Inspectieformulier wijst naar goede voorbeelden Inspectieformulier goede basis voor toetsingskader verantwoorde zorg Registreren van indicatoren zinvol om kwaliteit te verbeteren Gehanteerde definities en meetmethode verschillend Vervolgacties inspectie 13 3 Resultaten inspectieformulier Nauwelijks gecertificeerde kwaliteitssysteem in verpleeg- en verzorgingshuizen, wel bij thuiszorgorganisaties Uitkomstmaten; depressie, letsel door fixatie, gewichtsafname en afwijkingen zorgplan nog weinig geregistreerd Scores uitkomstindicatoren Meer deskundigheidsbevordering medewerkers in Veel onderzoek verricht naar cliënt- en medewerkerstevredenheid 27 4 Aard van de zorg en risico s Aard van de zorgverlening voor ouderen Gezondheidrisico s in verpleeghuis-, verzorgingshuis- en thuiszorg Risicomodel voor de langdurige zorgverlening 30 5 Methode van onderzoek Deelnemende zorgaanbieders Hoe kwam het inspectieformulier 2005 tot stand? Bepalen van bezoekprioriteit 34 Bijlagen 1 Geraadpleegde literatuur 2 Tabel resultaten inspectieformulier Verkennend literatuuronderzoek uitkomstindicatoren 4 Inspectieformulier verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg en thuiszorg 2005

6 6 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

7 7 RAPPORT Samenvatting De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft een nieuwe wijze van toezicht ontwikkeld, het zogenoemde gelaagd en gefaseerd toezicht. Deze vorm van toezicht bestaat uit drie fases. In fase 1worden via het inspectieformulier gegevens verzameld op basis van risico-indicatoren. Deze fase levert de inspectie inzicht op over de kwaliteit van zorg en kan het veld stimuleren tot kwaliteitsverbetering. Op basis van de uitkomsten van fase 1 voert de inspectie vervolgens in de tweede fase gericht inspectiebezoeken uit bij instellingen met een mogelijk verhoogd risico op zorg van onvoldoende kwaliteit. Wanneer op grond van de uitkomsten uit fase 2 de zorg onvoldoende blijft, dan verscherpt de inspectie haar toezicht om gesignaleerde risico s te verminderen (fase 3). In 2005 werd het inspectieformulier voor de tweede keer aan verpleeg- en verzorgingshuizen toegestuurd; thuiszorginstellingen kregen het inspectieformulier voor de eerste keer. Dit rapport bevat de landelijke resultaten van het eerste fase toezicht. In de bijlage is een verkennend literatuuronderzoek opgenomen uitgevoerd door Plexus medical group. In deze studie worden de uitkomsten vergeleken met (inter)nationaal onderzoek. De belangrijkste conclusies zijn: Registreren indicatoren zinvol om kwaliteit te verbeteren De gebruikers van het inspectieformulier zoals managers, beroepsbeoefenaren, cliënten beroepsorganisaties vinden over het algemeen het registreren van indicatoren zinvol om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Meer registratie uitkomstindicatoren nodig De verpleeghuizen, verzorgingshuizen, verzorgingshuizen met een verpleegunit en thuiszorgorganisaties registreren nog te weinig uitkomstindicatoren op het niveau van de organisatorische eenheid. Zorgaanbieders scoren zeer uiteenlopend op de indicatoren Er zijn binnen en tussen de sectoren verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorgorganisaties verschillen te zien op de scores. Vooral de verschillen tussen de scores op de uitkomstmaten vallen op. Omdat definities en meetmethoden nog onvoldoende eenduidig zijn, moeten deze verschillen wel voorzichtig geïnterpreteerd worden. Veel kwaliteitswinst te halen door te kijken naar goede voorbeelden Een vergelijking van de resultaten van het inspectieformulier met resultaten uit de nationale en internationale literatuur laat grote verschillen zien. Eenduidige definities en meetmethode nodig Voor nationale en internationale vergelijking is het echter wel van belang dat de indicatoren op dezelfde wijze gedefinieerd en gemeten worden. Op dit punt valt nog veel te verbeteren.

8 8 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Positieve verschillen tussen inspectieformulier 2004 en 2005 Het inspectieformulier 2005 scoort gemiddeld beter dan dat uit Zo worden op bijna alle uitkomstindicatoren die geregistreerd zijn, waaronder decubitus en polyfarmacie, in 2005 beter gescoord. Wat de oorzaak is van deze verbetering moet nog nader onderzocht worden. Het inspectieformulier is een goede basis voor toetsingskader verantwoorde zorg In november 2005 werd het toetsingskader normen verantwoorde zorg opgesteld. De deelnemende partijen zien de indicatoren uit het inspectieformulier, naast de onderzoeksmethode CAHPS, als een goede basis voor het toetsingskader. In 2006 zal het toetsingskader verder uitgewerkt en getest worden. Vervolgacties In het voorjaar 2006 zal de inspectie met het hele veld de resultaten bespreken en concrete afspraken maken over te behalen resultaten op de uitkomstmaten. Daarnaast zal onder regie van de inspectie in 2006 door een aantal veldpartijen het inspectieformulier verder worden ontwikkeld als uitwerking van het Toetsingskader voor verantwoorde zorg. Ook zal de inspectie de betrokkenen blijven stimuleren en motiveren om zorginhoudelijke cliëntgegevens (uitkomstindicatoren) te verzamelen in het zorgplan en hierover te rapporteren op het niveau van de organisatorische eenheid.

9 9 RAPPORT 1 Inleiding In 2004 verzamelde de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in het kader van het gelaagd en gefaseerd toezicht gegevens van bijna 1800 verpleeg- en verzorgingshuizen. Dit resulteerde onder andere in het rapport Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen en verzorgingshuizen (zie In 2005 werden aan zorgaanbieders die verpleeghuis- en/of verzorgingshuiszorg leveren, bijna dezelfde gegevens opgevraagd. Daarnaast vroeg de inspectie gegevens op bij zorgaanbieders die zorg zonder verblijf bieden in het kader van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Deze organisaties zijn enerzijds bekend als thuiszorginstellingen, anderzijds zijn er ook steeds meer verpleeg- en verzorgingshuizen die AWBZ-zorg zonder verblijf leveren. 1.1 Doel eerste fase gelaagd en gefaseerd toezicht: prioriteren bezoeken inspectie en spiegelinformatie voor zorgaanbieders Bij gelaagd en gefaseerd toezicht identificeert de inspectie risicovolle organisatorische eenheden [1] door middel van een inspectieformulier (zie bijlage 4) gebaseerd op indicatoren (fase 1). Het inspectieformulier geeft een indicatie aan waar zich mogelijk risico s op onverantwoorde zorg bevinden. De risicoscore die de inspectie op basis van het inspectieformulier berekent, is in eerste instantie bedoeld voor het prioriteren van inspectiebezoeken. Pas na een bezoek kan de inspectie beoordelen wat de kwaliteit van zorg is. Daarnaast houdt het inspectieformulier zorgaanbieders, cliëntenraden en andere betrokkenen een spiegel voor om kwaliteit van zorg te verbeteren. Het is immers mogelijk om verschillende organisatorische eenheden te vergelijken. Op basis van de uitkomsten van fase 1 kan de inspectie vervolgens in fase 2 gericht inspectiebezoeken uitvoeren bij díe organisatorische eenheden waar zich omstandigheden voordoen die een indicatie geven voor een verhoogd risico op zorg van onvoldoende kwaliteit. Op basis van de bevindingen van de inspectie moet het management van de instelling zaken verbeteren op basis van een concreet plan van aanpak. Wanneer op grond van de uitkomsten uit fase 2 de zorg onvoldoende blijft, dan treedt het repressief toezicht in werking (fase 3). In deze fase verscherpt de inspectie haar toezicht om gesignaleerde risico s te verminderen. Dit rapport beschrijft de resultaten van fase 1 voor wat betreft de verpleeghuis-, verzorgingshuis- en thuiszorg en geeft antwoord op de volgende vragen: Wat is de score op de verschillende indicatoren? Wat zijn de belangrijkste verschillen tussen de scores van verpleeg- en verzorgingshuizen op het inspectieformulier 2004 en 2005? Hoe verhouden de scores op het inspectieformulier 2005 zich met scores beschreven in de nationale en internationale literatuur? [1] Een organisatorische eenheid is een organisatorisch verband dat onderdeel uitmaakt van een houder (zorgaanbieder) die juridisch verantwoordelijk is voor de kwaliteit van de zorg. Een organisatorisch verband kan een verpleeghuis, een verzorgingshuis of een werkgebied zijn. Als de houder juridisch verantwoordelijk is voor meerdere organisatorische eenheden moest voor elke eenheid een inspectieformulier worden ingevuld.

10 10 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG In totaal worden de resultaten van 2073 zorgaanbieders weergegeven. Waarvan 394 verpleeghuizen, 1151 verzorgingshuizen, 243 verzorgingshuizen met een verpleegunit en 285 thuiszorgorganisaties. 1.2 Opbouw rapport Hoofdstuk 2 beschrijft de belangrijkste conclusies en in hoofdstuk 3 staan de resultaten waarop deze conclusies zijn gebaseerd. De aard van de zorg in verpleeghuizen, verzorgingshuizen en de thuiszorg en mogelijke risico s staan beschreven in hoofdstuk 4. In hoofdstuk 5 wordt ingegaan op de onderzoeksmethode. Bijlage 2 is een tabel met alle resultaten uitgesplitst naar verpleeghuizen, verzorgingshuizen, verzorgingshuizen met een verpleegunit en thuiszorgorganisaties. In bijlage 3 wordt nader ingegaan op de belangrijkste uitkomstindicatoren. Het betreft een verkennend literatuuronderzoek uitgevoerd door de Plexus medical group in opdracht van de inspectie. Bijlage 4 bevat het inspectieformulier 2005 voor de verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg en thuiszorg.

11 11 RAPPORT 2 Conclusies en beschouwing Dit hoofdstuk beschrijft de belangrijkste conclusies en geeft een beschouwing op de resultaten beschreven in hoofdstuk 3 en in de bijlagen 2 en 3. Er wordt antwoord gegeven op de volgende drie onderzoeksvragen: Wat is de score op de verschillende indicatoren? Wat zijn de belangrijkste verschillen tussen de scores op het inspectieformulier 2004 en 2005 van verpleeg- en verzorgingshuizen? Hoe verhouden de scores op het inspectieformulier 2005 zich met scores beschreven in de nationale en internationale literatuur? Vervolgens wordt een aantal algemene conclusies gegeven. De vervolgacties van de inspectie staan beschreven in de laatste paragraaf. 2.1 Er worden nog te weinig uitkomstindicatoren geregistreerd In alle vier typen organisatorische eenheden (verpleeghuizen, verzorgingshuizen, verzorgingshuizen met een verpleegunit en thuiszorgorganisaties) worden nog te weinig uitkomstindicatoren geregistreerd op het niveau van de organisatorische eenheid. Landelijk gezien is dus sprake van onderrapportage. Met name de volgende uitkomstmaten registreert men (nog) weinig: percentage cliënten met symptomen van depressie (11% registreert deze uitkomstmaat) [2], letsel als gevolg van fixatie (10%), gewichtsafname van meer dan 5 procent binnen 3 maanden (12%) en het percentage cliënten met structurele afwijkingen van het overeengekomen zorgplan (20%). 2.2 Scores laten grote verschillen zien In hoofdstuk 3 en in bijlage 2 is te zien dat er grote verschillen zijn tussen zorgaanbieders. Vooral de verschillen tussen de scores op de uitkomstmaten vallen op. Bijvoorbeeld: Het percentage cliënten met een urine-incontinentie varieert bij vergelijkbare instellingen (of instellingen met vergelijkbare cliëntenpopulatie of zorg) van minder dan 1 tot meer dan 89 procent. Niet duidelijk is of dit komt door een verschil in definitie, patiëntenpopulatie of omgaan met incontinentie. Belangrijk is om te onderzoeken of de oorzaak van de verschillen al dan niet een gevolg zijn van de kwaliteit van zorg. 2.3 Uitkomsten inspectieformulier 2005 positiever dan 2004 Organisatorische eenheden scoren in 2005 gemiddeld beter dan 2004 [3]. Zo wordt op bijna alle uitkomstindicatoren die geregistreerd zijn, in 2005 beter gescoord. Zo daalde bijvoorbeeld het percentage medicatiefouten, decubitus en verbaal/fysiek gewelddadig gedrag en het ziekteverzuimpercentage bij medewerkers. Ook deze uitkomsten moeten echter voorzichtig geïnterpreteerd worden. Het resultaat kan erop duiden dat op de onderzochte gebieden in verpleeg- en verzorgingshuizen het afgelopen jaar de zorg is [2] Voorbeeld verpleeghuis. Het kan zijn dat de uitkomstmaat wel in het individueel zorgplan staat. De uitkomstmaat wordt echter niet geregistreerd op het niveau van de organisatorische eenheid. [3] Thuiszorgorganisaties deden in 2004 nog niet mee. Het betreft hier dus alleen de verpleeg- en verzorgingshuizen.

12 12 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG verbeterd. Het verschil kan ook andere oorzaken hebben zoals definitie- of meetproblemen. 2.4 Inspectieformulier wijst naar goede voorbeelden Belangrijk is om via het inspectieformulier en (aanvullend) onderzoek goede voorbeelden (best practices) op het spoor te komen en te beschrijven zodat anderen hiervan kunnen leren [4]. De resultaten van het inspectieformulier 2005 zijn vergeleken met resultaten die zijn beschreven in de nationale en internationale literatuur (zie bijlage 3). Geconcludeerd kan worden dat de cijfers niet alleen verschillen binnen en tussen de verschillende organisatorische eenheden in Nederland (zie paragraaf 2.2), maar ook wanneer deze vergeleken worden met de resultaten uit internationaal onderzoek. De (inter-)nationale onderzoeken laten zien dat op veel terreinen zoals decubituspreventie, continentiebeleid en valpreventie veel kwaliteitswinst te halen valt. 2.5 Inspectieformulier goede basis voor Toetsingskader verantwoorde zorg In november 2005 werd het Toetsingskader voor verantwoorde zorg opgesteld door Arcares, Algemene Vergadering voor Verpleging en Verzorging, Landelijke Organisatie Cliëntenraden, Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen en Sting. Dit gebeurde in overleg met het ministerie VWS, Zorgverzekeraars Nederland en onder regie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Alle deelnemende partijen zien de indicatoren uit het inspectieformulier, naast de onderzoeksmethode CAHPS [5] (een methode om cliëntwaardering te meten) als een goede basis voor het toetsingskader. In 2006 zal het toetsingskader door bovengenoemde partijen verder worden uitgewerkt. 2.6 Registreren van indicatoren zinvol om kwaliteit te verbeteren Gebruikers van het inspectieformulier zoals managers, beroepsbeoefenaren, cliënt- en beroepsorganisaties vinden over het algemeen het registreren van indicatoren zinvol om zicht te krijgen op de kwaliteit van zorg teneinde deze te verbeteren. Deze partijen zijn ook van mening dat het goed is hierover transparant te zijn. Wel worden er soms kritische opmerkingen gemaakt over de aard en de definiëring van de indicatoren. 2.7 Gehanteerde definities en meetmethode verschillend Om een goede vergelijking te kunnen maken tussen zogaanbieders is het van groot belang dat dezelfde definities worden gebruikt en dat het meten van de (uitkomst)- indicatoren op dezelfde wijze gebeurt. Het beste is om aan te sluiten bij internationaal gebruikte definities. Veelal wordt in nationaal en internationaal wetenschappelijk onderzoek gebruikgemaakt van de MinimumDataSet (MDS) van InterRai. Thans hanteert men binnen de onderzochte organisatorische eenheden nog te veel verschillende definities en meetmethoden. Binnen de stuurgroep Implementatie toetsingskader verantwoorde zorg worden in 2006 eenduidige afspraken gemaakt over de wijze waarop een indicator moet worden gedefinieerd en gemeten. [4] Dit is beter mogelijk als de resultaten per organisatorische eenheid openbaar worden gemaakt. In 2006 gebeurt dit in het kader van het Toetsingskader verantwoorde zorg. [5] Consumer Assessment of Health Providers an Systems.

13 13 RAPPORT 2.8 Vervolgacties inspectie De inspectie onderneemt in 2006 in ieder geval de volgende acties: In het voorjaar bespreekt de inspectie met het hele veld de resultaten en maakt concrete afspraken over te behalen resultaten op de uitkomstmaten. In 2006 continueert de inspectie het voorzitterschap van de stuurgroep Implementatie toetsingskader verantwoorde zorg. Het huidige inspectieformulier wordt opgenomen in dit toetsingskader. De inspectie zal samen met de betrokkenen het formulier in 2006 verder ontwikkelen. In opdracht van de staatssecretaris worden in 2005 en 2006 aan alle verpleeghuizen en verzorgingshuizen met een verpleegunit tweede-fase-bezoeken gebracht ongeacht de uitkomst uit de eerste fase [6]. Gegevens uit deze tweede-fase-bezoeken gebruikt de inspectie om het inspectieformulier en de wegingsmodule verder te ontwikkelen. De inspectie blijft zorgaanbieders, beroepsbeoefenaren en hun landelijke vertegenwoordigers zoals Arcares, Z-org, Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen, Nederlandse Vereniging Particuliere Verpleeghuizen, Sting en de Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden stimuleren en motiveren om uitkomstindicatoren (zorginhoudelijke cliëntgegevens) te verzamelen in het zorgplan en hierover te rapporteren op het niveau van de organisatorische eenheid. De inspectie stimuleert op basis van de resultaten uit het inspectieformulier 2005 zorgaanbieders, beroepsbeoefenaren zoals verzorgenden, artsen en paramedici en cliëntenorganisaties actief goede praktijkvoorbeelden in de openbaarheid te brengen. Op basis van de verzamelde gegevens verricht de inspectie nadere analyses. Zo wordt bijvoorbeeld onderzocht of er een relatie is tussen het hebben en naleven van protocollen en richtlijnen enerzijds en de uitkomstmaten anderzijds. [6] De risicoscore heeft dus nog geen invloed of de inspectie op bezoek komt. Dit gebeurt wel met de scores van het inspectieformulier 2006.

14 14 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 3 Resultaten inspectieformulier 2005 Dit hoofdstuk geeft de belangrijkste landelijke resultaten weer. In bijlage 2 staan alle resultaten per indicator (vragen) uitgesplitst naar verpleeghuizen, verzorgingshuizen, verzorgingshuizen met een verpleegunit en thuiszorgorganisaties. Bijlage 3 betreft een verkennend literatuuronderzoek waarin wordt ingegaan op tien uitkomstindicatoren: decubitus, polyfarmacie, medicatiefouten, vallen, incontinentie, depressie, verbaal, fysiek, gewelddadig gedrag, gewichtsverlies, fixatie en lichamelijk letsel door fixatie. In bijlage 3 wordt per indicator eerst ingegaan op de gebruikte definitie en de manier van meten, vervolgens hoe de score op het inspectieformulier zich verhoudt tot scores zoals beschreven in binnen en buitenlandse literatuur. Tenslotte volgen enkele conclusies en verbetervoorstellen om de uitkomstindicator te verbeteren. 3.1 Nauwelijks gecertificeerde kwaliteitssystemen in verpleeg- en verzorgingshuizen, wel bij thuiszorgorganisaties Het certificeren en hercertificeren van kwaliteitssystemen is geen gemeengoed binnen de verpleeg- en verzorgingshuizen. Gemiddeld heeft slechts 10 procent van de instellingen een gecertificeerd kwaliteitssysteem, in sommige gevallen dateert deze certificatie van vóór In tegenstelling tot verpleeg- en verzorgingshuizen is certificatie binnen de (reguliere) thuiszorgorganisaties veel gewoner; 60 procent van de thuiszorgorganisaties heeft een actueel certificaat. 3.2 Uitkomstmaten: depressie, letsel door fixatie, gewichtsafname en afwijkingen zorgplan het minst geregistreerd Net als in 2004 vraagt het inspectieformulier 2005 naar een aantal zorginhoudelijke cliëntgegevens: de uitkomstindicatoren. Organisatorische eenheden moesten aangeven bij welk percentage van de aanwezige cliënten de betreffende uitkomstindicator voorkwam. Daartoe dient de registratie op cliëntniveau te gebeuren. Eerst in het zorgplan, daarna geaggregeerd op het niveau van de organisatorische eenheid. In tabel 3.2 is aangegeven hoeveel organisatorische eenheden in staat waren om de gevraagde uitkomstgegevens te verstrekken. Dit levert de volgende resultaten op: Voor verpleeghuizen is het beeld in grote lijnen hetzelfde als bij het vorige inspectieformulier. Opvallend is dat bij verzorgingshuizen de registratiegraad voor veel uitkomstmaten is afgenomen (bijvoorbeeld decubitus, depressie, polyfarmacie). Een reden kan zijn dat in 2004 minder verzorgingshuizen aan de benchmark van Arcares en/of de landelijke prevalentiemeting hebben deelgenomen dan in Er zijn nog veel organisatorische eenheden die geen adequate registraties hanteren voor de uitkomstmaten. Dat geldt vooral voor de volgende uitkomstmaten: - Percentage cliënten met minstens twee symptomen van depressie. - Percentage cliënten met letsel als gevolg van fixatie. - Percentage cliënten met meer dan 5 procent gewichtsafname binnen 3 maanden. - Percentage cliënten met structurele afwijkingen van het zorgplan.

15 15 RAPPORT Tabel 3.2 Overzicht aanlevering van uitkomstmaten inspectieformulier 2004 en 2005 naar type organisatorische eenheid Percentage organisatorische eenheden * die uitkomstgegevens konden leveren over: Verpleeghuis Verzorgingshuis Verzorgingshuis met verpleegunit Thuiszorg- organisatie % % % % % % % % Cliënten bij wie medicatiefouten zijn n.v.t. 44 gemaakt Cliënten met decubitus n.v.t. 22 Cliënten met symptomen van n.v.t. - depressie Cliënten met agressief of n.v.t. 45 gewelddadig gedrag Cliënten met urine-incontinentie n.v.t. 50 n.v.t. 53 n.v.t. 51 n.v.t. n.v.t. Cliënten met fixaties n.v.t. 76 n.v.t. 41 n.v.t. 66 n.v.t. n.v.t. Cliënten met letsel als gevolg van n.v.t. 10 n.v.t. 1 n.v.t. 5 n.v.t. n.v.t. fixaties Cliënten met valincidenten n.v.t. n.v.t. Cliënten met polyfarmacie n.v.t. n.v.t. Cliënten met meer dan 5 procent n.v.t. 12 n.v.t. 12 n.v.t. 14 n.v.t. n.v.t. gewichtsverlies binnen 3 maanden Structurele afwijkingen van het zorgplan n.v.t. n.v.t. * Het betreft organisatorische eenheden die de gegevens op cliëntniveau registreren. Sommige uitkomstmaten zijn in 2005 voor het eerst gevraagd (n.v.t.). 3.3 Scores uitkomstindicatoren Per uitkomstindicator staat in een grafiek de score op de betreffende uitkomstindicator uitgesplitst naar de vier typen organisatorische eenheden. Waar mogelijk wordt ook de score van 2004 gegeven. Wat opvalt is dat de resultaten op bijna alle uitkomstindicatoren zijn verbeterd. Per uitkomstindicator worden enkele opmerkelijke bevindingen uit de tabel (bijlage 2) en het verkennend literatuuronderzoek (bijlage 3) weergegeven. De landelijke onderrapportage is nog te groot om harde conclusies te verbinden aan de uitkomsten; de scores zijn daarom hooguit indicatief.

16 16 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Medicatiefouten: definitie vaak onduidelijk Figuur Gemiddeld percentage cliënten bij wie medicatiefouten zijn gemaakt naar type organisatorische eenheid 40% 35% 30% 31% IF-2004 IF % 23% 20% 15% 10% 18% 18% 17% 15% 5% 0% Verpleeghuis Verzorgingshuis Verzorgingshuis met verpleegunit 0% Thuiszorgorganisatie Opvallende bevindingen Minder cliënten lijken te maken hebben gehad met medicatiefouten in 2005 ten opzichte van 2004 (figuur 3.3.1). De definitie van medicatiefouten is nationaal en internationaal niet eenduidig. Organisaties zijn daarom moeilijk vergelijkbaar (bijlage 3, pag. 9 e.v.); bovendien zijn buitenlandse onderzoeksgegevens over medicatieveiligheid veelal niet openbaar (bijlage 3). Het percentage cliënten met medicatiefouten in Nederlandse verpleeg- en verzorgingshuizen is opvallend veel lager dan in landen als de Verenigde Staten en Noorwegen. Het kan zijn dat in Nederland sprake is van onderrapportage (bijlage 3). Mogelijkheden voor kwaliteitsverbetering De beschikbare buitenlandse onderzoeken tonen aan dat veel medicatiefouten te voorkomen zijn als meer aandacht gegeven wordt aan specifieke risicovolle medicijnen (bijlage 3) Ook het hanteren van een surveillance- en controlesysteem, het digitaal voorschrijven met klinische beslissingsondersteuning en het toepassen van een (landelijk) meldingssysteem kunnen het aantal medicatiefouten terugdringen. Andere aanbevelingen op dit punt staan in het inspectierapport Farmaceutische zorg in verzorgingshuizen moet beter (IGZ, 2002).

17 17 RAPPORT In Nederlandse verpleeghuizen meer decubitus dan in buitenland? Figuur Gemiddeld percentage cliënten met decubitus (2-4) naar type organisatorische eenheid 14% 12% 10% 12% 10% IF-2004 IF % 6% 4% 4% 3% 5% 4% 5% 2% 0% Verpleeghuis Verzorgingshuis Verzorginghuis met verpleegunit Thuiszorgorganisatie Opmerkelijk bevindingen Bij zowel de verpleeghuizen als de verzorgingshuizen is het percentage decubitus (graad 2 t/m 4) in 2005 licht gedaald ten opzichte van 2004 (figuur 3.3.2). Decubitus wordt in ons land reeds op grote schaal gemeten via de Landelijke prevalentiemeting decubitus en andere zorgproblemen van de Universiteit Maastricht (bijlage 3, pag 15 e.v.). Volgens de literatuur liggen de prevalentiecijfers voor decubitus in verpleeg- en verzorgingshuizen in Nederland veel hoger dan in de Verenigde Staten en in Duitsland (bijlage 3). Nader onderzoek is nodig om deze verschillen te verklaren. Mogelijkheden voor kwaliteitsverbetering Uit de literatuur blijkt dat het opleidingsniveau van het verzorgend personeel van invloed is op het optreden van decubitus (bijlage 3). Structureel toepassen van methoden en richtlijnen voor preventie en behandeling verkleint het risico op decubitus. Uit literatuuronderzoek blijkt dat dit in Nederland, vergeleken met andere landen zoals de Verenigde Staten, nog onvoldoende gebeurt. [7] (bijlage 3). [7] Zie ook het inspectierapport Decubitus doorgelicht: richtlijn onvoldoende in praktijk toegepast (IGZ, 2004)

18 18 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Verbaal of fysiek agressief of gewelddadig gedrag: betere definitie nodig Figuur Gemiddeld percentage cliënten met verbaal of fysiek agressief of gewelddadig gedrag naar type organisatorische eenheid 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 15% 8% 4% 2% 6% 3% Verpleeghuis Verzorgingshuis Verzorgingshuis met verpleegunit IF-2004 IF % Thuiszorgorganisatie Opmerkelijke bevindingen Bij verpleeghuizen en verzorgingshuizen is het percentage cliënten met verbaal of fysiek agressief of gewelddadig gedrag in 2005 gedaald ten opzichte van In verpleeghuizen is het percentage cliënten met verbaal of fysiek agressief of gewelddadig gedrag hoger dan in verzorgingshuizen. De definitie van verbaal of fysiek agressief gedrag zoals gehanteerd in het inspectieformulier is nog onvoldoende specifiek en maakt internationale vergelijking lastig (bijlage 3, pag. 21 e.v.). Mogelijkheden voor kwaliteitsverbetering Een proactief en duidelijk risicobeheersend of reducerend beleid ten aanzien van gewelddadig gedrag is van belang. Actief luisteren, effectief antwoorden, niet trekken van voorbarige conclusies en optreden als een team zijn belangrijke maatregelen die het verplegend personeel kan nemen om gewelddadig gedrag van cliënten te voorkomen (bijlage 3).

19 19 RAPPORT Weinig gegevens beschikbaar over cliënten met risico op ondervoeding Figuur Percentage intramurale cliënten (inspectieformulier 2005) met meer dan 5 procent gewichtsafname in 3 maanden naar type organisatorische eenheid 4% 3,6% 3% 2,8% 2,6% 2% 1% 0% Verpleeghuis Verzorgingshuis Verzorgingshuis met verpleegunit Opmerkelijke bevindingen Resultaten van gewichtsweging zijn nog onvoldoende voorhanden op het niveau van de organisatorische eenheid (bijlage 2). De door de inspectie gehanteerde definitie is internationaal gangbaar (bijlage 3, pag. 26 e.v.). In buitenlandse verpleeghuizen is ondervoeding (ook) een groot probleem; gezien de lage prevalentiecijfers in Nederland, lijkt dit probleem in het buitenland groter dan in de Nederlandse verpleeghuizen (bijlage 3). Mogelijkheden voor kwaliteitsverbetering Door een goede structurele aanpak is ondervoeding te voorkomen. Deze aanpak bestaat ondermeer uit het bepalen van het risico op gewichtsverlies bij opname en het monitoren van het gewicht van bewoners gedurende het verblijf. Dit gebeurt in Nederland nog te weinig (bijlage 3). De maaltijd is een belangrijk moment van de dag voor ouderen en vraagt daarom extra aandacht en personeel voor mensen met voedingsproblemen en de aanpak hiervan (bijlage 3). Gewichtsverlies kan met relatief eenvoudige maatregelen worden voorkomen of worden verminderd door bijvoorbeeld maaltijden met een hoog energiegehalte aan te bieden (bijlage 3). Opleidingsniveau van het verplegend personeel en het informeren van bewoners zijn belangrijke factoren bij het verminderen en voorkomen van ondervoeding (bijlage 3). In verschillende inspectierapporten is de afgelopen jaren expliciet aandacht besteed aan de vocht- en voedselvoorziening in verpleeg-/verzorgingshuizen. Het algemene beeld is dat de kwaliteit op dit punt weliswaar is verbeterd maar nog niet optimaal is [8]. [8] Onder andere in de inspectierapporten Ondergrens van de zorg in verpleeghuizen beter bewaakt (IGZ, 2005), Kwaliteitsborging in verpleeghuizen en verzorgingshuizen nader bekeken (IGZ, 2005), Verpleeghuizen garanderen minimale zorg niet (IGZ, 2004), Vocht- en voedselvoorziening in de Nederlandse verpleeghuizen: beleid en praktijk (IGZ, 1999).

20 20 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Grote verschillen tussen percentage cliënten met urine/incontinentie binnen sectoren, maar niet tussen sectoren Figuur Gemiddeld percentage intramurale cliënten (IF-2005) met urine-incontinentie naar type organisatorische eenheid 65% 60% 55% 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 59% 50% 50% Verpleeghuis Verzorgingshuis Verzorgingshuis met verpleegunit Opmerkelijke bevindingen Er zijn grote verschillen binnen de type organisatorische eenheden tussen het percentage cliënten met urine-incontinentie (bijlage 2). Zo hebben bijvoorbeeld 10 procent van de laagst scorende verpleeghuizen (10% percentiel) [9] slechts 0,6 procent cliënten met urine-incontinentie, terwijl de hoogste 10 procent (90% percentiel) hoger dan 89 procent scoort! De definitie van urine-incontinentie gebruikt in het inspectieformulier is nog onvoldoende specifiek. De definitie en de meetmethode van het Landelijk prevalentieonderzoek zorgproblemen lijkt beter. Hier wordt een duidelijke indeling gehanteerd en op één dag gemeten (bijlage 3, pag. 30 e.v.). De prevalentie van urine-incontinentie in verpleeghuizen lijkt in Nederland veel hoger (ca. 78 procent volgens landelijke prevalentiemeting) dan in het buitenland (43-65%, bijlage 3). Mogelijkheden voor kwaliteitsverbetering Beheersen van incontinentie is goed mogelijk. Vooral gedragsinterventies, zoals het consequent hanteren van een toiletschema, zijn effectief. Hulpmiddelen moeten gehanteerd worden als aanvulling op deze gedragsinterventies (bijlage 3). Ook spieroefeningen en blaastrainingen zijn effectieve gedragsinterventies. Aanvullend zijn hulpmiddelen beschikbaar voor stimuleren van de spieren waardoor het ontstaan van incontinentie wordt tegengegaan (bijlage 3). [9] Met percentielen wordt aangegeven hoeveel procent van de organisatorische eenheden een percentage opgeeft dat kleiner of gelijk is aan het weergegeven percentage.

21 21 RAPPORT Polyfarmacie is te verminderen door structurele aanpak Figuur 3.3 Gemiddeld percentage intramurale cliënten met polyfarmacie naar type organisatorische eenheid 20% 18% 16% 19% 16% 17% IF % 17% IF % 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Opmerkelijke bevindingen Verpleeghuis Verzorgingshuis Verzorgingshuis met verpleegunit Er zijn grote verschillen binnen de organisatorische eenheden in het percentage cliënten met polyfarmacie (bijlage 2). De definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie voor polyfarmacie, waarbij wordt uitgegaan van het gelijktijdig gebruik van vijf (inspectieformulier:negen) medicijnen, wordt in de internationaal onderzoek het meest gehanteerd (bijlage 3). Internationale vergelijking van prevalentiecijfers is door de gehanteerde definitie lastig. Bovendien is weinig internationaal onderzoeksmateriaal aanwezig (bijlage 3, pag. 34 e.v.). Mogelijkheden voor kwaliteitsverbetering Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat het inrichten van een programma om apothekers te stimuleren en te compenseren voor extra evaluaties van medicijngebruik onder andere het optreden van polyfarmacie kan reduceren (bijlage 3). In bijlage 3 is een stappenplan uit de literatuur beschreven om op structurele wijze het voorkomen van polyfarmacie te verminderen.

22 22 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Weinig gegevens over percentage cliënten met depressieve symptomen Figuur Gemiddeld percentage cliënten met tenminste twee gediagnosticeerde symptomen van depressie naar type organisatorische eenheid 26% 24% 22% 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 23% IF-2004 IF % 13% 11% 10% 8% Verpleeghuis Verzorgingshuis Verzorgingshuis met verpleegunit Opmerkelijke bevindingen Bij alle typen organisatorische eenheden is het percentage cliënten met tenminste twee gediagnosticeerde symptomen van depressie in 2005 gedaald ten opzichte van 2004 (figuur 3.3.7). Er zijn nog weinig gegevens beschikbaar van het percentage cliënten met symptomen van depressie (tabel 3.2). Het percentage cliënten met een depressie in Nederland lijkt lager te liggen dan in de Verenigde Staten (tussen 28 en 46%). Bij ander Nederlands onderzoek lag de prevalentie onder verpleeghuisbewoners echter op 44 procent (bijlage 3, pag. 37.e.v.). Definitieverschillen maken (inter-)nationale vergelijking van prevalentiecijfers lastig (bijlage 3). Mogelijkheden voor kwaliteitsverbetering Goede herkenning van de symptomen van depressie door het verplegend personeel is van belang. Hiervoor zijn richtlijnen beschikbaar (bijlage 3). Tabel 3.4 laat zien dat ongeveer de helft van de verpleeg-/verzorgingshuizen het personeel (nog) niet instrueert in preventie, herkenning en omgaan met symptomen van depressie. Routinematig uitvoeren van evaluatie en beoordeling van cliënten op symptomen van depressie lijkt noodzakelijk (bijlage 3). Gerichte medicatie, dieet, sociale activiteiten en beweging zijn manieren om depressie tegen te gaan. Het is belangrijk dat het tegengaan van depressie structureel en integraal onderdeel is van de aanpak (bijlage 3).

23 23 RAPPORT Valincidenten goed te voorkomen Figuur Gemiddeld percentage intramurale cliënten met valincidenten naar type organisatorische eenheid 40% 35% 30% 35% 36% 33% 33% 28% 32% IF-2004 IF % 22% 20% 15% 10% 5% 0% Verpleeghuis Verzorgingshuis Verzorgingshuis met verpleegunit Thuiszorgorganisatie Opmerkelijke bevindingen Er zijn grote verschillen binnen de organisatorische eenheden in het percentage cliënten dat valt (bijlage 2). De definitie van vallen gehanteerd in het inspectieformulier is vergelijkbaar met de definitie die gehanteerd is in het buitenland (bijlage 3, pag. 42 e.v.). In Nederland is het gerapporteerde valpercentage lager (ca. 36%) dan in het buitenland (30-60%, bijlage 3). Mogelijkheden voor kwaliteitsverbetering Het verminderen en voorkomen van valincidenten kan het best worden gerealiseerd door het hanteren van een structurele en integrale aanpak (bijlage 3). Uit de literatuur blijkt dat het implementeren van specifieke valpreventieprogramma s de valincidenten met procent kunnen reduceren (bijlage 3). In onder andere Nederland, Australië en Canada zijn best practices -richtlijnen opgesteld om valincidenten te voorkomen. Zo heeft bijvoorbeeld de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie heeft een richtlijn Preventie van valincidenten opgesteld (2004).

24 24 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Verschillen in aantallen fixaties Figuur Gemiddeld percentage intramurale cliënten (inspectieformulier 2005) met fixatie naar type organisatorische eenheid 10% 10% 9% 8% 7% 8% onrustband tafelblad diepe stoel 6% 5% 5% 4% 4% 4% 3% 2% 1% 1% 2% 1% 2% 0% Verpleeghuis Verzorgingshuis Verzorgingshuis met verpleegunit Opmerkelijke bevindingen Er zijn grote verschillen binnen drie typen sectoren (verpleeghuis, verzorgingshuis en verzorgingshuis met verpleegunit) in het percentage cliënten met enigerlei vorm van fixatie (bijlage 2). Bijvoorbeeld: de 10 procent laagst scorende verpleeghuizen fixeren niet met een onrustband, terwijl bij de 10 procent hoogst scorende (90% percentiel) verpleeghuizen een kwart van de cliënten een onrustband gebruikt. De gehanteerde definitie van fixatie in het inspectieformulier is vergelijkbaar met die uit het buitenland, maar beperkt zich tot drie vormen van fixatie, waardoor internationale vergelijking lastig is (bijlage 3, pag. 46 e.v.). De weergegeven percentages fixatie lijken internationaal gezien laag, maar deze omvatten niet alle vormen van fixatie (met name bedhekken). In de Verenigde Staten ligt de landelijke prevalentie van fixatie lager, namelijk op 8 procent. Mogelijkheden voor kwaliteitsverbetering Door goede opleidingsprogramma s kan fixatie verminderd worden. Een Noors onderzoek laat zien dat hiermee een verlaging van 50 procent mogelijk is (bijlage 3).

25 25 RAPPORT Letsel door fixatie niet eenduidig gedefinieerd Figuur Gemiddeld percentage intramurale cliënten (inspectieformulier 2005) met letsel als gevolg van fixatie naar type organisatorische eenheid 3% 2% 1,6% 2,1% 2,0% 1% 0% Verpleeghuis Verzorgingshuis Verzorgingshuis met verpleegunit Opmerkelijke bevindingen De definitie van letsel door fixatie is niet eenduidig vastgelegd (bijlage 3, pag. 50 e.v.). Letsel door fixatie wordt nog weinig gerapporteerd op het niveau van de organisatorische eenheid (tabel 3.2). Uit internationale literatuur komt naar voren dat fixatie vaak een tegengesteld effect heeft ten opzichte van het beoogde doel (bescherming) en de consequenties vaak negatief zijn. Veelal maakt fixatie de kans op vallen en verwonden niet kleiner, maar juist groter (bijlage 3). Mogelijkheden voor kwaliteitsverbetering Opleiding van personeel en een cliëntgerichte beoordeling van alternatieven voor fixatie zijn cruciaal voor het beperken of elimineren van fixatie en daarmee het voorkomen van letsel als gevolg van fixatie (bijlage 3). 3.4 Meer deskundigheidsbevordering medewerkers in 2005 Het inspectieformulier 2005 vraagt naar een aantal gegevens over de aanwezigheid en (aantoonbare) toepassing van protocollen en richtlijnen, het instrueren van het personeel en over het naleven ervan. Tabel 3.4 geeft hiervan een overzicht.

26 26 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Tabel 3.4 Aanwezigheid en uitvoering van protocollen, richtlijnen en beleid en instructies personeel Aanwezigheid van protocollen, richtlijnen en beleid Verpleeghuis Verzorgingshuis Verzorgingshuis met verpleegunit % % % % % % Thuiszorgorganisatie % % Beleid voor preventie van vrijheidsbeperkende maatregelen Procotol uitzetten en toedienen van geneesmiddelen [10] Protocol preventie en behandeling van decubitus [10] Privacyreglement [10] Vastlegging garantienormen [10] Protocol weigeren/stopzetten zorg (extramuraal) [10] Beleid maximum aantal hulpverleners per cliënt (extramuraal) [10] Uitvoering van protocollen en richtlijnen en instructies personeel Werken volgens multidisciplinaire richtlijn voor verantwoorde vocht- en voedselvoorziening Instructie personeel over goede vocht- en voedselvoorziening Werken volgens het protocol geneesmiddelen [11] Werken volgens het protocol decubitus [11] Instructie personeel preventie, herkenning van en omgaan met symptomen van depressie Instructie personeel preventie van en omgaan met agressief of gewelddadig gedrag van cliënten Periodiek onderhoud aan patiëntentilliften [12] Uitvoeren richtlijn: wegen van alle bewoners tenminste eenmaal per kwartaal (intramuraal) Uitvoeren richtlijn: arts betrekken bij diagnosticeren van incontinentie (intramuraal) Uitvoeren richtlijn: schriftelijk uitvoeringsverzoek arts bij elke voorbehouden handeling (extramuraal) Instructie personeel werken met patiëntentilliften (extramuraal) [10] [10] Niet altijd actueel; zie ook tabel bijlage 2; [11] Alleen indien protocol aanwezig. [12] Op inspectieformulier 2004: onderhoud aan (medische) hulpmiddelen.

27 27 RAPPORT Uit de inspectieformulieren blijkt dat in 2005 op de gevraagde gebieden meer aan deskundigheidsbevordering is gedaan en dat er vaker protocollen voorhanden zijn dan in Toch zijn er nog genoeg punten voor verbetering: Opmerkelijke bevindingen Opvallend is dat - ondanks de brede aandacht die dit onderwerp de laatste jaren heeft gekregen - veel verpleeg-/verzorgingshuizen niet aantoonbaar werken volgens de multidisciplinaire richtlijn voor verantwoorde vocht- en voedselvoorziening. Ook blijkt dat het personeel in een kwart van de verpleeghuizen en procent van de verzorgingshuizen niet geïnstrueerd is over een goede vocht- en voedselvoorziening. Instructie van het personeel over symptomen van depressie bij cliënten ontbreekt nog in veel organisatorische eenheden. Hetzelfde geldt voor instructie over het omgaan met agressieve/gewelddadige cliënten. In veel verzorgingshuizen worden bewoners niet systematisch eenmaal per kwartaal gewogen. 3.5 Veel onderzoek verricht naar cliënt- en medewerkerstevredenheid Zorgaanbieders onderzoeken vaak de tevredenheid van cliënten en medewerkers. Van alle zorgaanbieders onderzocht 83 procent op enigerlei wijze hoe de cliënten de kwaliteit van zorg ervaren. Gemiddeld 53 procent deed dit door een cliënttevredenheidsonderzoek verricht door de stichting Cliënt & Kwaliteit, terwijl 47 procent (ook) een eigen onderzoek instelde. Zorgaanbieders onderzochten gemiddeld in 88 procent de arbeidstevredenheid van medewerkers. In 59 procent gebeurde dit via de stichting Prismant, in 18 procent betrof het (ook) een eigen onderzoek.

28 28 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 4 Aard van de zorg en risico s In dit hoofdstuk wordt eerst de aard van de zorgverlening in intramurale ouderenzorg verricht in een verpleeghuis, verzorgingshuis beschreven en vervolgens de extramurale zorg. Paragraaf 4.3 bevat een risicomodel voor de langdurige zorgverlening. Tenslotte wordt ingegaan op enkele risico s waaraan cliënten in de drie sectoren bloot kunnen staan. 4.1 Aard van de zorgverlening voor ouderen Binnen de verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg en thuiszorg wordt veelal zorg gegeven aan cliënten met (chronische) gezondheidsproblemen. Binnen deze zorgvelden bestaat een grote diversiteit. Cliënten worden meer of minder intensief behandeld, gerevalideerd, verpleegd, verzorgd en begeleid. Zorg aan mensen die hulpbehoevend zijn door (vaak) chronische meervoudige gezondheidsproblemen vindt zowel intra- als extramuraal plaats Intramurale zorg De intramurale zorg vindt plaats in verpleeg- en verzorgingshuizen. In Nederland waren in 2004 ongeveer bedden in verpleeghuizen en dagbehandelingsplaatsen. In verzorgingshuizen waren in 2004 ongeveer plaatsen (brancherapport VWS, 2005). De bovengenoemde voorzieningen zijn voor cliënten die geen voortdurende specialistische hulp nodig hebben, maar wel als gevolg van een of meer functiestoornissen (tijdelijk) niet meer zelfstandig kunnen functioneren. Afhankelijk van de ernst van de functiestoornissen is voortdurende verzorgende en verpleegkundige zorg in aansluiting op een medische behandeling noodzakelijk. Het gaat hierbij doorgaans om samengestelde, complexe zorg(vragen), die onder andere van invloed zijn op de mogelijkheid van cliënten de regie over het eigen leven te voeren. De aard van de zorgverlening kenmerkt zich veelal door een multidisciplinair karakter. De volgende disciplines zijn veelal betrokken bij de zorgverlening: verpleegkundigen, verzorgenden, helpenden, huisartsen, verpleeghuisartsen, medisch specialisten, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten, psychologen, activiteitenbegeleiders, maatschappelijk werkenden en diëtisten. De verpleeghuissector onderscheidt twee (hoofd) cliëntengroepen: cliënten met somatische en cliënten met psychogeriatrische problematiek. Dikwijls is echter sprake van meervoudige problematiek. Per cliënt verschilt de situatie op grond van bijkomende handicaps, bijvoorbeeld vanwege (zeer) ernstige gedragsstoornissen, lichamelijke beperkingen of verschillen in mobiliteit. De zorgaanbieders bieden onderzoek, behandeling, begeleiding, verzorging of verpleging, gericht op het ontwikkelen en behoud van vaardigheden, het bevorderen van de sociale zelfredzaamheid en de zelfstandigheid. Aan organisaties kunnen specifieke functies zijn toegevoegd zoals observatie, crisisopvang en dagbehandeling. In zowel de verpleeghuis- als de verzorgingshuissector is de zorg gekoppeld aan verblijf. Het verzorgingshuis biedt in tegenstelling tot het verpleeghuis geen behandeling. Iedere cliënt in een verzorgingshuis behoudt zijn eigen huisarts. In verzorgingshuizen worden wel steeds vaker verpleegunits gesitueerd waar cliënten verblijven met een verpleeghuisindicatie. Dikwijls is er een samenwerkingsverband tussen het verzorgingshuis en een verpleeghuis om deze unit te exploiteren.

29 29 RAPPORT Extramurale zorg Extramurale zorg, of zorg zonder verblijf, wordt veelal door thuiszorgorganisaties geboden, maar wordt ook steeds meer verricht vanuit een verpleeg- of verzorgingshuis. Verschillende verzorgingshuizen scheiden zorg en wonen en hebben een toelating gekregen voor zorg zonder verblijf. Thuiszorgorganisaties kunnen verschillende diensten aanbieden zoals ziekenhuisgerelateerde zorg, preventie, ouder- en kindzorg, inentingen, verstrekking van hulpmiddelen en verpleging en verzorging thuis. Wat deze laatste dienst betreft verschillen de cliënten in veel gevallen slechts gradueel van die binnen de verzorgings- en verpleeghuizen. Doorgaans behoeven deze cliënten echter geen 24- uurs zorgsituatie (permanent verblijf) en zijn zij beter in staat de regie over het eigen leven te voeren. De ziekenhuisgerelateerde zorg betreft vooral kortdurende zorg gericht op herstel en heeft vaak een gespecialiseerd karakter waarbij nauw wordt samengewerkt met huisartsen, medisch specialisten en ziekenhuisverpleegkundigen. 4.2 Gezondheidrisico s in verpleeghuis-, verzorgingshuis- en thuiszorg De inspectie richt zich op de risico s die cliënten direct of indirect lopen doordat ze gebruikmaken van zorg/behandeling van gezondheidszorgvoorzieningen. Het doel van het handelen van de inspectie is een veiliger, efficiënter en patiëntgerichte zorg, met zo weinig mogelijk risico s op gezondheidsschade voor de patiënt. Met behulp van gelaagd en gefaseerd toezicht past de inspectie een effectieve en efficiënte toezichtstrategie toe om de instellingen op te sporen waarin patiënten een verhoogd risico lopen. Door toezicht probeert de inspectie de omstandigheden te beïnvloeden die dit risico veroorzaken, teneinde de risico s te verminderen of te beheersen. De inspectie definieert het begrip gezondheidsrisico als volgt: Een ongewenste verandering in de gezondheidstoestand en/of kwaliteit van leven van patiënten ten gevolge van tekortkomingen in de zorg/behandeling/ producten, die niet kan worden toegeschreven aan een onderliggende ziekte of aandoening (bron: bewerkt uit RIVM, 2001). Soms wordt gesproken over risico s door onverantwoorde zorg. Hiermee wordt hetzelfde bedoeld. Ook hier gaat het om risico s door tekortkomingen in de zorgverlening, die kunnen leiden tot vermijdbare gezondheidsschade. Zorg is onverantwoord als deze niet voldoet aan de vereisten genoemd in de Kwaliteitswet zorginstellingen. Verantwoorde zorg is hierin gedefinieerd als: Zorg van een goed niveau, die in elk geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt (bron: Kwaliteitswet zorginstellingen, 1996). Gezondheidsschade is de ongewenste verandering in de gezondheidstoestand en/of de kwaliteit van leven. In Engelstalige literatuur wordt dit ook wel uitgedrukt in de vijf D s : death (dood), disease (ziekte), disabality (handicap), dissatisfaction (ontevredenheid) en discomfort (ongemak) Enkele gezondheidsrisico s in de intramurale zorg Een kenmerk van cliënten met chronische gezondheidsproblemen is dat herstel of opheffing van functiestoornissen vaak niet mogelijk blijkt te zijn. Er is meestal sprake van (zeer) geleidelijke of plotselinge achteruitgang, in toenemende mate verlies van de mogelijkheid tot zelfhandhaving en een toename van zorgafhankelijkheid. Dit betekent

30 30 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG dat deze cliënten lang afhankelijk zijn van mantel- en/of professionele zorgverleners. Gebrek aan perspectief bij de cliënt kan bij verzorgers leiden tot routinematig werken, generiek in plaats van specifiek, taakgericht in plaats van cliëntgericht. Doordat intramurale instellingen hun eigen dynamiek hebben, is de kans aanwezig dat het verpleeg- of verzorgingshuis een beperkend stempel drukt op het leven van de bewoner. Zo wordt bijvoorbeeld het dag- en nachtritme bepaald door de aanwezigheid van medewerkers en kan de individuele leefstijl beperkt worden door instellingsregels en gewoonten. Personeelstekorten kunnen er voor zorgen dat er niet alleen onvoldoende, maar ook te weinig deskundig personeel aanwezig is. Depressies bij cliënten worden niet herkend of goede decubituspreventie wordt niet gegeven. Daarnaast bestaat voor de cliënt het gevaar dat hij onvoldoende eten of drinken krijgt. De gezondheidstoestand en de kwaliteit van leven van de cliënt wordt door bovenstaande negatief beïnvloed Enkele gezondheidsrisico s in de extramurale zorg In de thuissituatie is bij het werk van de verzorgende/verpleegkundige in de meeste gevallen sprake van een één-op-één-relatie. Risicofactoren zijn daarbij de kans op solistisch handelen, routinematig werken, het gebrek aan feedback bij mogelijke fouten en de kans van te grote binding met de cliënt waardoor professionele objectiviteit in het gedrang komt. In de thuissituatie is vaak sprake van diverse zorgaanbieders. Niet alleen de thuiszorgorganisatie, maar ook zorgverleners vanuit andere organisaties zijn actief bij de cliënt zoals de huisarts, huishoudelijke hulp of paramedici. Een noodzakelijkheid hierbij is een goede afstemming en een zorgvuldige overdracht. Wanneer dit niet goed geregeld is, geeft dit grote risico s voor de patiëntenzorg. Het komt in de thuiszorg geregeld voor dat een groot deel van de zorg voor de cliënt wordt verricht door mantelzorgers. Een goede afstemming van activiteiten, informatie en overdracht, is ook hier een voorwaarde voor het voorkomen van risico s. In de thuissituatie wordt altijd gewerkt in de privé-situatie van die cliënt. Een risico hierbij is de kans op inbreuk in de persoonlijke levenssfeer en het gebrek aan privacy van de hulpvrager. Kenmerk van het werken in de thuissituatie is dat er op een aantal terreinen met risico s voor de gezondheidssituatie van hulpvragers geen toezicht is op het handelen van mantelzorgers of zorgverleners. Cliënten zijn in principe wilsbekwaam, maar vertonen soms onverantwoord gedrag. Voorbeelden hiervan zijn het verkeerd gebruik van zelfmedicatie, het hebben van een slecht eetpatroon, de aanwezigheid van onverantwoorde drinkgewoontes of zwerfgedrag bij cliënten met psychogeriatrische problematiek. 4.3 Risicomodel voor de langdurige zorgverlening Indicatoren uit het inspectieformulier worden verondersteld een relatie te hebben met het primaire proces en de ongewenste uitkomsten voor de cliënt (NIVEL, 2004). Organisaties streven ernaar de gezondheid van hun cliënten zo goed mogelijk te houden, complicaties te voorkomen en de kwaliteit van leven te bevorderen. De risicoindicatoren moeten mogelijke tekortkomingen in het zorgproces signaleren die kunnen leiden tot ongewenste uitkomsten voor cliënten. Er wordt vanuit gegaan dat verantwoorde (doeltreffende, doelmatige en cliëntgerichte) zorgverlening leidt tot optimale gezondheid en kwaliteit van leven van cliënten.

31 31 RAPPORT De inspectie heeft de keuze gemaakt om de cliënt centraal te stellen en daarom de uitkomstindicatoren als leidend principe te gebruiken en vooral die structuur en proces indicatoren op te nemen, die voorspellend zijn voor een slechte uitkomst. Het risicomodel (figuur 4.3) bestaat uit diverse schillen, waarbij het accent ligt op de binnenste schil met twee kernen: de gezondheidstoestand van de cliënten en hun welbevinden/kwaliteit van leven. De volgende schil omvat primaire processen zoals: intake; uitvoering van zorg; evaluatie en nazorg. Deze processen hebben een directe invloed op de uitkomsten voor de cliënt. De buitenste schil bevat structuurkenmerken op het gebied van beleid en organisatie, deskundigheid personeel, fysieke omgeving,; materiaal, diensten door derden, documenten en onderzoek. Deze kenmerken kunnen via de primaire processen invloed hebben op de gezondheid, kwaliteit van leven en kwaliteit van zorg van cliënten.

32 32 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Figuur 4.3 Risicomodel voor de langdurige zorgverlening. Bron: Brink-Muinen A. van den en Wagner C., Risico-indicatoren voor de langdurige zorgverlening, Utrecht, NIVEL, 2004.

33 33 RAPPORT 5 Methode van onderzoek Dit hoofdstuk gaat in op de methode van onderzoek. Paragraaf 5.1 beschrijft hoe de inspectie de zorgaanbieders benaderde. Hoe het inspectieformulier 2005 tot stand kwam staat in paragraaf 5.2. In deze paragraaf wordt kort ingegaan op de validiteit en de betrouwbaarheid van het formulier. Paragraaf 5.3 beschrijft hoe op basis van de gegevens uit het inspectieformulier de bezoekprioriteit wordt bepaald. 5.1 Deelnemende zorgaanbieders Thuiszorgorganisaties bekend bij de inspectie kregen in mei 2005 een brief met algemene informatie over gelaagd en gefaseerd toezicht. Na enkele weken kregen alle zorgaanbieders die verpleeghuis-, verzorgingshuis-, of thuiszorg aanbieden een tweede brief met daarin informatie over het inspectieformulier. In de brief stond voor welke organisatorische eenheid men een inspectieformulier moest terugsturen en hoe van de website van de inspectie het formulier te downloaden was. Na invulling diende men het inspectieformulier terug te mailen. De inspectie verwerkte alle formulieren. Zorgaanbieders konden gebruikmaken van een helpdesk van het Bureau gefaseerd toezicht. Vervolgens stelde de inspectie alle organisaties middels een brief op de hoogte van hun risicoscore (zie paragraaf 5.2). 5.2 Hoe kwam het inspectieformulier 2005 tot stand? Het inspectieformulier verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg en thuiszorg 2005 (zie bijlage 4) is na bestudering van literatuur en door gesprekken met deskundigen uit het veld door de Inspectie voor de Gezondheidszorg opgesteld. In februari 2005 besprak de inspectie de resultaten van het inspectieformulier 2004 met vertegenwoordigers van een groot aantal veldpartijen zoals: Arcares, Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden, Cliënt en Kwaliteit, Landelijk Expertise Centrum Verpleging en Verzorging, Landelijke Organisatie Cliëntenraden, ministerie van VWS (beleidsdirectie DVVO), Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen, Nederlandse Vereniging Particuliere Verpleeghuizen en Sting. Voor het bepalen van indicatoren en de omschrijving ervan zijn de volgende afwegingen en/of bronnen gebruikt: Schriftelijke opmerkingen gemaakt op het inspectieformulier verpleeg- en verzorgingshuizen 2004 en opmerkingen gemaakt tijdens de bespreking met de veldpartijen. De indicator wordt al op grote schaal door instellingen gemeten bijvoorbeeld voor de benchmark verpleeg- en verzorgingshuizen van Arcares of door de MIB/FONAcommissies. Het kost de zorgaanbieder daarom weinig extra inspanning om de vraag in te vullen. Als de indicator nog niet wordt gemeten, kan dit wel zonder al te grote inspanning worden gedaan. Dit geldt met name voor de meeste proces- en structuurindicatoren. De indicator is volgens de (internationale) literatuur een belangrijke voorspeller voor de kwaliteit van zorg (zie NIVEL, 2004). De indicator is in principe breed inzetbaar in de verpleeghuiszorg, de verzorgingshuiszorg en thuiszorg. Inspecteurs van de Inspectie voor de Gezondheidszorg vinden op grond van hun praktijkervaringen dat de indicator iets zegt over het risico op onverantwoorde zorg.

34 34 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Validiteit en betrouwbaarheid inspectieformulier Het inspectieformulier verpleeg- en verzorgingshuizen 2004 werd onderzocht op betrouwbaarheid in validiteit (IGZ, 2005). Een belangrijke conclusie uit het validatieonderzoek is dat het inspectieformulier voldoende aanzetten biedt om als risicodetectieinstrument te worden ingezet voor de te bezoeken instellingen voor fase-twee-toezicht, maar dat de vragen, toelichtingen en de wegingsmodule kunnen worden aangescherpt. Bij de constructie van het inspectieformulier 2005 is rekening gehouden met de uitkomsten van deze validatie. Zo zijn bijvoorbeeld vragen en toelichtingen aangescherpt en enkele vragen verwijderd en/of toegevoegd. 5.3 Bepalen van bezoekprioriteit Algemeen De antwoorden op het inspectieformulier worden door de inspectie vertaald in risicopunten. Gesommeerd leveren deze risicopunten een risicoscore op voor de betreffende organisatorische eenheid. De risicoscore geeft voor de inspectie aan in hoeverre er mogelijk sprake is van risico s voor de cliënt in de betreffende organisatorische eenheid. Deze risicoscore is mede bepalend voor de beslissing van de inspectie om nader toezicht uit te voeren bij deze organisatorische eenheid. Dit zal veelal plaatsvinden via een inspectiebezoek. Op basis daarvan stelt de inspectie vast in hoeverre daadwerkelijk sprake is van risico s voor de cliënt en welke maatregelen eventueel genomen moeten worden om deze risico s te verkleinen. De risicoscore die op basis van het inspectieformulier wordt berekend, is voor de inspectie primair bedoeld voor het prioriteren van haar inspectiebezoeken. In opdracht van de staatssecretaris worden in 2005 en 2006 aan alle verpleeghuizen en verzorgingshuizen met een verpleegunit tweede-fase-bezoeken gebracht ongeacht de uitkomst uit de eerste fase. De risicoscore wordt derhalve nog niet actief gebruikt Berekening risicoscores inspectieformulier Voor het inspectieformulier 2005 zijn twee risicoscores berekend: één voor organisatorische eenheden die intramurale zorg leveren en één voor organisatorische eenheden die extramurale zorg leveren. Sommige organisatorische eenheden geven aan zowel intra- als extramurale zorg te leveren; deze kregen twee risicoscores. Voor de intramurale zorg is de risicoscore gebaseerd op de antwoorden van rubriek Zorg Algemeen en de rubriek Intramurale zorg van het inspectieformulier. Voor de extramurale zorg is de risicoscore gebaseerd op de antwoorden van rubriek Zorg algemeen en de rubriek Extramurale zorg. Het maximum aantal risicopunten dat met het inspectieformulier 2005 voor de intramurale zorg behaald kan worden, bedraagt 89 punten. Voor de extramurale zorg ligt dit maximum op 75 punten. De risicoscore kan worden uitgedrukt als percentage van het maximum te behalen aantal risicopunten. Als de risicoscore van het inspectieformulier 2004 ook als percentage wordt uitgedrukt, is een eenvoudige vergelijking tussen de twee metingen mogelijk. [9] [9] Met het inspectieformulier Verpleging en Verzorging 2004 kon maximaal 60 risicopunten behaald worden.

35 35 RAPPORT Risico = Behaalde aantal risicopunten Maximum aantal te behalen risicopunten X 100 % Bijna alle vragen [10] zijn hetzelfde gewogen: 2 punten voor antwoorden die afwijken van de door de inspectie gehanteerde norm. Twee vragen zijn zwaarder gewogen: vraag 14 (in combinatie met vraag 15) over het kwaliteitskeurmerk of certificaat en vraag 20 over het ziekteverzuimpercentage. Op beide vragen kunnen maximaal 10 risicopunten behaald worden. Geen van de uitkomstmaten, waaronder het percentage cliënten met urineincontinentie, polyfarmacie, medicatiefouten, zijn gewogen. Als een organisatorische eenheid géén uitkomstmaat kon opgeven omdat de benodigde registratie ontbreekt, zijn wel risicopunten toegekend (2 punten). Het ontbreken van een registratie woog dus zwaar. [10] Sommige vragen zijn gekoppeld. Het betreffende onderwerp omvat dan twee, maximaal drie vragen.

36 36 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG BIJLAGE 1 Geraadpleegde literatuur Arcares, Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden, Landelijke Organisatie Cliëntenraden, Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuisartsen, Sting. Toetsingskader voor verantwoorde zorg Brink-Muinen A., van den en Wagner C., Risico-indicatoren voor de langdurige zorgverlening. Utrecht, NIVEL, Brancherapport VWS, Inspectie voor de Gezondheidszorg. Vocht- en voedselvoorziening in de Nederlandse verpleeghuizen: beleid en praktijk (IGZ, 1999). Inspectie voor de Gezondheidszorg. Farmaceutische zorg in verzorgingshuizen moet beter, Inspectie voor de Gezondheidszorg. Verpleeghuizen garanderen minimale zorg niet (IGZ, Inspectie voor de Gezondheidszorg. Decubitus doorgelicht; richtlijn onvoldoende in praktijk toegepast, Inspectie voor de Gezondheidszorg. Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen & verzorgingshuizen. Den Haag, Inspectie voor de Gezondheidszorg. Ondergrens van de zorg in verpleeghuizen beter bewaakt, Inspectie voor de Gezondheidszorg. Kwaliteitsborging in verpleeghuizen en verzorgingshuizen nader bekeken (IGZ, 2005).

37 37 RAPPORT BIJLAGE 2 Tabel resultaten inspectieformulier 2005 Type instelling cf. IF-2004/eigen opgave 1,2 INSPECTIEFORMULIER VVT-2005 DEEL A: ALGEMEEN Verpleeghuis Verzorgingshuis Verzorgingshuis met verpleegunit Thuiszorgorganisatie Totaal Aantal geretourneerde inspectieformulieren Risicoscore intramurale zorg 3 gemiddelde 38% 45% 42% 48% 43% standaarddeviatie 11% 13% 12% 12% 13% Risicoscore extramurale zorg 2 gemiddelde 36% 43% 40% 37% 41% standaarddeviatie 10% 13% 12% 16% 14% Aantal AWBZ-toegelaten organisaties (100%) (97%) (97%) (83%) (96%) Type zorg dat wordt geleverd Alleen zorg met verblijf (intramurale zorg) (65%) (28%) (24%) (0%) (31%) Alleen zorg zonder verblijf (extramurale zorg) (1%) (3%) (2%) (90%) (14%) Zowel intra- als extramurale zorg (34%) (69%) (74%) (1%) (53%) Noch intramurale zorg, noch extramurale zorg (0%) (1%) (8%) (2%) Geleverde AWBZ-functie bij intramurale zorg Huishoudelijke verzorging (89%) (98%) (99%) (75%) (96%) Persoonlijke verzorging (97%) (99%) (100%) (100%) (99%) Verpleging (98%) (94%) (99%) (100%) (96%) Ondersteundende begeleiding (99%) (99%) (100%) (75%) (99%) Activerende begeleiding (94%) (42%) (67%) (75%) (57%) Behandeling (97%) (20%) (61%) (25%) (43%) Geleverde AWBZ-functie bij extramurale zorg Huishoudelijke verzorging (61%) (93%) (91%) (97%) (90%) Persoonlijke verzorging (74%) (99%) (97%) (99%) (96%) Verpleging (76%) (91%) (93%) (97%) (91%) Ondersteundende begeleiding (90%) (93%) (90%) (93%) (92%) Activerende begeleiding (68%) (26%) (30%) (74%) (39%) Behandeling (76%) (7%) (15%) (3%) (14%) 1 Om vergelijking met vorig jaar mogelijk te maken is uitgegaan van de typering van vorig jaar. Organisaties die in 2004 geen inspectieformulier hebben ingevuld, zijn getypeerd als verpleeghuis, verzorgingshuis of thuiszorgorganisatie op basis van informatie van het inspectieformulier De in de tabel weergegeven percentages zijn gebaseerd op het aantal organisatorische eenheden N. In specifieke gevallen is het aantal organisatorische eenheden kleiner, weergegeven met n, met bijbehorende percentages. 3 Voor de intramurale zorg is dit gebaseerd op de rubrieken Zorg algemeen en Zorg met verblijf; voor de extramurale zorg is de score gebaseerd op de rubrieken Zorg algemeen en Zorg zonder verblijf. 4 Dit betreft vooral een aantal organisatorische eenheden die zichzelf typeren als thuiszorgorganisatie.

38 38 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG INSPECTIEFORMULIER VVT-2005 DEEL B: ZORG ALGEMEEN Nr Vraag Antwoord 14 Beschikt uw instelling over een kwaliteitskeurmerk of certificaat? Aantal risicopunten Verpleeghuis Type instelling volgens eigen opgave (N = 394) Verzorgingshuis (N = 1151) Verzorgingshuis met verpleegunit (N = 243) Thuiszorgorganisatie (N = 285) Totaal (N = 2073) Ja 0 9,7% 10,1% 11,6% 59,8% 16,6% ja, maar niet actueel 10 0,8% 1,8% 2,9% 2,3% 1,8% Nee 10 89,6% 88,0% 85,5% 37,9% 81,6% 15 Zo ja, welk keurmerk of certificaat? (U kunt meerdere antwoorden aankruisen) n = a. HKZ-certificaat 7,3% 36,0% 31,4% 32,1% 30,7% b. ISO-certificaat 17,1% 8,8% 11,4% 17,9% 13,9% c. MIK-V certificaat 9,8% 2,9% 2,1% d. Perspekt- 17,1% 26,5% 22,9% 13,6% e. LVT-certificaat 4,9% 2,9% 5,7% 66,7% 31,0% f. BTN-certificaat 21,0% 9,1% g. INK-certificaat h. anderszins 48,8% 40,4% 51,4% 4,9% 27,0% 16 Heeft uw organisatorische eenheid momenteel te maken met ernstige financiële problemen? ja 2 4,3% 3,6% 4,9% 7,6% 4,4% nee 0 95,7% 96,4% 95,1% 92,4% 95,6% Zijn er dit jaar binnen uw organisatorische eenheid belangrijke organisatieveranderingen of worden deze voor het komende jaar verwacht? ja 2 58,3% 48,7% 41,2% 42,7% 48,9% nee 0 41,7% 51,3% 58,8% 57,3% 51,1% Is in uw organisatorische eenheid voor de functie verpleging tenminste één verpleegkundige permanent beschikbaar? ja 0 98,2% 62,0% 84,8% 87,0% 74,9% nee 2 1,5% 32,5% 14,8% 9,9% 21,5% N.v.t. (geen AWBZ-functie verpleging ) 0 0,3% 5,5% 0,4% 3,1% 3,6% Kunt u aantonen dat in 2004 of 2005 door middel van een praktijktoets is getoetst of het direct zorggebonden personeel bekwaam is in het uitvoeren van voorbehouden en/of risicovolle handelingen? ja 0 86,3% 78,3% 86,4% 67,6% 79,4% nee 2 13,7% 21,7% 13,6% 32,4% 20,6% Wat was het gemiddelde percentage ziekteverzuim van uw personeel in 2004 (exclusief zwangerschaps- en bevallingsverlof)? Onbekend (niet ingevuld of 99%) 10 0,3% 1,7% 0,8% 14,7% 3,1% percentage 1% 10 0,3% 1,8% 0,8% 1,8% 0,8% 1% < percentage 8% 0 88,3% 82,4% 79,8% 67,7% 81,2% 8% < percentage 9% 2 6,6% 6,0% 10,7% 8,1% 6,9% percentage > 9% 10 4,6% 9,2% 7,8% 7,7% 8,0% gemiddeld percentage ziekteverzuim - 6,3% 6,0% 6,5% 6,1% 6,1%

39 39 RAPPORT INSPECTIEFORMULIER VVT-2005 DEEL B: ZORG ALGEMEEN Nr Vraag Antwoord 21 Is er onderzoek gedaan naar de arbeidstevredenheid van uw medewerkers? Aantal risicopunten Verpleeghuis Type instelling volgens eigen opgave (N = 394) Verzorgingshuis (N = 1151) Verzorgingshuis met verpleegunit (N = 243) Thuiszorgorganisatie (N = 285) Totaal (N = 2073) ja 0 94,4% 86,2% 92,2% 80,5% 87,8% ja, maar niet in de laatste drie jaar 1 1,0% 0,9% 0,4% 0,4% 0,8% nee 2 4,6% 12,9% 7,4% 19,1% 11,4% Zo ja, op welke wijze is het in vraag 21 bedoelde onderzoek naar de arbeidstevredenheid van uw medewerkers uitgevoerd? (U kunt meerdere antwoorden aankruisen) n = via Stichting Prismant 66,7% 64,2% 66,2% 9,0% 58,5% via LVT 4,0% 3,8% 4,4% 45,3% 8,8% via BTN 0,9% 0,1% via NIVEL 0,3% 0,4% 0,1% via ander extern onderzoek 24,0% 24,2% 22,2% 18,9% 23,3% via eigen onderzoek 14,4% 15,4% 17,3% 38,2% 18,1% Zo ja, kunt u aantonen dat u maatregelen heeft getroffen op basis van de uitkomsten van het in vraag 21 bedoelde onderzoek naar de arbeidstevredenheid van medewerkers? n = ja 0 75,5% 71,8% 78,7% 50,9% 71,0% nee, geen maatregelen nodig volgens het 0 4,5% 10,1% 5,3% 16,0% 9,0% nee, onderzoek nog niet afgerond / nog geen rapport 0 11,5% 10,0% 8,4% 26,4% 12,0% nee 1 8,5% 8,1% 7,6% 6,6% 8,0% Heeft uw organisatorische eenheid een plan van aanpak voor de informatievoorziening/-beveiliging om aan de norm NEN 7510 te kunnen voldoen of voldoet uw organisatorische eenheid al aan de norm? 25 Is onderzocht hoe uw cliënten de kwaliteit van zorg ervaren? 26 ja 0 35,1% 28,4% 30,9% 27,9% 29,9% nee 2 64,9% 71,6% 69,1% 72,1% 70,1% ja 0 86,5% 80,8% 81,1% 87,4% 82,8% ja, maar niet in de laatste drie jaar 1 3,3% 3,2% 3,7% - 2,8% nee 2 10,2% 16,0% 15,2% 12,6% 14,4% Zo ja, op welke wijze is de in vraag 25 bedoelde cliëntenraadpleging uitgevoerd? (U kunt meerdere antwoorden aankruisen) n = via Stichting Cliënt en Kwaliteit 67,7% 55,6% 64,1% 10,0% 53,1% via ander extern onderzoek 10,5% 13,4% 12,1% 45,4% 16,8% via eigen onderzoek 41,6% 42,3% 47,6% 73,4% 46,8% 27 Zo ja, heeft u de uitkomsten van de in vraag 25 bedoelde cliëntenraadpleging voorgelegd aan de n = ja 0 94,3% 93,1% 92,2% 48,9% 87,5% nee 2 5,7% 6,9% 7,8% 51,1% 12,5%

40 40 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG INSPECTIEFORMULIER VVT-2005 DEEL B: ZORG ALGEMEEN Nr Vraag Antwoord Aantal risicopunten Verpleeghuis Type instelling volgens eigen opgave (N = 394) Verzorgingshuis (N = 1151) Verzorgingshuis met verpleegunit Functioneert binen uw organisatorsiche eenheid een vertrouwenspersoon, ombudsman/-vrouw of klachtbemiddelaar voor de klachtopvang van cliënten? (N = 243) Thuiszorgorganisatie (N = 285) Totaal (N = 2073) ja 0 96,9% 91,5% 92,6% 82,1% 91,5% nee 2 3,1% 8,5% 7,4% 17,9% 8,5% Beschikte uw organisatorische eenheid in 2004 over een registratie van structurele afwijkingen van de afspraken in het individuele zorg-/behandelplan? ja 0 20,4% 22,7% 19,3% 22,9% 21,9% ja, maar niet uit te splitsen naar cliënt 2 20,4% 10,8% 19,3% 9,5% 13,5% nee 2 59,3% 66,5% 61,3% 67,6% 64,6% Bij hoeveel cliënten aan wie u in 2004 (intra- of extramurale) zorg heeft verleend, is het voorgekomen dat níet de zorg is geleverd conform de afspraken in het individuele zorg-/behandelplan? n = Komt niet voor (percentage = 0%): 90% 88% 77% 78% 86% Komt wel voor (percentage > 0%): 10% 12% 23% 22% 14% Kunt u met tenminste 95% van de huidige zorgdossiers aantonen dat de cliënt of diens vertegenwoordiger instemt met het vastgestelde individuele zorg-/behandelplan? ja 0 66,4% 56,3% 57,6% 77,5% 61,1% nee 2 33,6% 43,7% 42,4% 22,5% 38,9% 32 Beschikte uw organisatorische eenheid over beleid voor de preventie van vrijheidsbeperkende maatregelen? ja 0 79,4% 59,7% 75,7% 26,0% 61,1% ja, maar laatste versie is ouder dan 3 jaar 2 4,6% 4,7% 8,2% 0,8% 4,6% nee 2 16,0% 35,6% 16,0% 73,3% 34,3% Kunt u aantonen dat uw personeel in de laatste twee jaar geïnstrueerd is in het zorgen voor een goede vocht- en voedselvoorziening? ja 0 75,3% 51,3% 66,7% 45,4% 57,0% nee 2 24,7% 48,7% 33,3% 54,6% 43,0% Beschikte uw organisatorische eenheid over een protocol betreffende het uitzetten en/of toedienen van geneesmiddelen? ja 0 85,0% 87,6% 88,1% 75,6% 85,6% ja, maar laatste versie is ouder dan 3 jaar 2 13,2% 8,3% 7,4% 4,6% 8,7% nee 2 1,8% 4,1% 4,5% 19,8% 5,7% Zo ja, kunt u aantonen dat uw medewerkers werken volgens het in vraag 34 bedoelde protocol betreffende het uitzetten en/of toedienen van geneesmiddelen? ja 0 84,7% 87,1% 91,4% 82,9% 86,7% nee 2 15,3% 12,9% 8,6% 17,1% 13,3% 36 Beschikte uw organisatorische eenheid in 2004 over een registratie van fouten met geneesmiddelen? ja 0 51,9% 61,2% 56,4% 43,9% 56,6% ja, maar niet uit te splitsen naar cliënt 1 45,3% 33,0% 41,2% 25,6% 35,4% nee 2 2,8% 5,8% 2,5% 30,5% 8,0%

41 41 RAPPORT INSPECTIEFORMULIER VVT-2005 DEEL B: ZORG ALGEMEEN Nr Vraag Antwoord Aantal risicopunten Verpleeghuis Type instelling volgens eigen opgave (N = 394) Verzorgingshuis (N = 1151) Verzorgingshuis met verpleegunit 37 Bij hoeveel (intra-/extramurale) cliënten zijn in 2004 fouten met geneesmiddelen gemaakt? (N = 243) Thuiszorgorganisatie (N = 285) Totaal (N = 2073) n = gemiddeld percentage cliënten 23,0% 18,1% 14,9% 0,7% 16,9% 38 Hoeveel fouten met geneesmiddelen in 2004 heeft u geregistreerd? 10% percentiel 5 0,4% - 0,1% %-percentiel 10,0% 2,4% 2,6% - 1,3% 75%-percentiel 32,7% 28,0% 22,5% 0,6% 26,0% 90%-percentiel 48,7% 45,0% 36,4% 1,6% 42,4% gemiddeld aantal medicatiefouten Beschikte uw organisatorische eenheid over een protocol voor preventie/behandeling van decubitus? 40 ja 0 85,0% 70,5% 74,5% 73,3% 74,2% ja, maar laatste versie is ouder dan 3 jaar 2 11,7% 8,4% 11,1% 2,7% 8,6% nee 2 3,3% 21,0% 14,4% 24,0% 17,2% Zo ja, kunt u aantonen dat uw medewerkers werken volgens het in vraag 39 bedoelde protocol voor preventie/behandeling van decubitus? ja 0 77,1% 68,0% 71,6% 83,4% 72,3% nee 2 22,9% 32,0% 28,4% 16,6% 27,7% 41 Beschikte uw organisatorische eenheid in 2004 over een registratie van het vóórkomen van decubitus? ja 0 49,9% 31,2% 32,9% 21,8% 33,8% ja, maar niet uit te splitsen naar cliënt 2 17,0% 9,3% 14,4% 12,6% 11,8% Nee 2 33,1% 59,5% 52,7% 65,6% 54,3% Soort registratie (meerdere antwoorden n = Eigen registratie 62,2% 85,6% 90,0% 49,1% 76,5% - Benchmark Arcares ,1% 1,1% 2,5% 3,5% 2,0% - Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen 36,7% 13,8% 8,8% 50,9% 22,8% 42 Hoeveel cliënten hadden in 2004 decubitus (graad 2 t/m 4)? (U kunt meerdere antwoorden aankruisen) gemiddeld percentage cliënten plus standaarddeviatie Percentielen o.b.v. hoogste percentage dat is opgegeven o.b.v. eigen registratie (n) (SD) 9,2% (122) (9,5%) 2,7% (303) (3,7%) 3,2% (71) (3,9%) 1,8% (28) (2,9%) 4,2% (524) (6,2%) o.b.v. benchmark Arcares 2004 (n) (SD) 17,9% (6) (13,9) 4,5% (4) (4,0%) 9,1% (2) (-) 14,2% (2) (-) 12,3% (14) (28,4) o.b.v. landelijke prevalentiemeting 11,4% 5,5% 5,4% 8,4% 8,7% (n) (72) (49) (7) (29) (157) (SD) (6,8%) (8,2%) (5,3%) (9,6%) (8,1%) n = %-percentiel 1,6% %-percentiel 5,0% %-percentiel 13,7% 4,4% 6,0% 7,0% 7,8% 90%-percentiel 20,0% 8,5% 8,5% 17,1% 13,7% 5 De x %-percentiel betekent dat x % van de instellingen een score heeft die niet hoger is dan in de tabel weergegeven. Zo heeft 75% van de verpleeghuizen een percentage cliënten met medicatiefouten dat niet hoger is dan 32,7%.

42 42 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG INSPECTIEFORMULIER VVT-2005 DEEL B: ZORG ALGEMEEN Nr Vraag Antwoord Aantal risicopunten Verpleeghuis Type instelling volgens eigen opgave (N = 394) Verzorgingshuis (N = 1151) Verzorgingshuis met verpleegunit Kunt u aantonen dat uw personeel instructie heeft ontvangen over de preventie en herkenning van en omgang met symptomen van depressie bij cliënten? (N = 243) Thuiszorgorganisatie (N = 285) Totaal (N = 2073) ja 0 43,5% 54,9% 52,3% 27,9% 48,9% ja, maar langer dan 3 jaar geleden 2 0,3% 1,1% 0,8% 0,7% nee 2 56,2% 44,1% 46,9% 72,1% 50,4% Beschikte uw organisatorische eenheid in 2004 over een registratie van verbaal of fysiek agressief of gewelddadig gedrag van cliënten tegenover medewerkers en/of andere cliënten? ja 0 48,6% 47,1% 40,7% 35,9% 45,2% ja, maar niet uit te splitsen naar cliënt 2 38,9% 24,4% 35,0% 23,7% 28,4% nee 2 12,5% 28,5% 24,3% 40,5% 26,4% 45 Hoeveel cliënten vertoonden in 2004 verbaal of fysiek agressief of gewelddadig gedrag? 46 n = gemiddeld percentage cliënten 8,3% 1,9% 2,9% 0,4% 3,2% 10% percentiel 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 25%-percentiel 1,5% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 75%-percentiel 11,0% 2,2% 4,3% 0,2% 3,6% 90%-percentiel 20,0% 4,9% 6,5% 1,0% 8,6% Kunt u aantonen dat uw personeel instructie heeft ontvangen over preventie van en omgaan met verbaal of fysiek agressief of gewelddadig gedrag? ja 0 69,0% 46,5% 49,4% 55,0% 52,3% ja, maar langer dan 3 jaar geleden 2 0,8% 0,7% 0,4% 0,6% nee 2 30,3% 52,8% 50,6% 44,7% 47,1% 47 Beschikte uw organisatorische eenheid over een commissie Meldingen Incidenten Cliëntenzorg? 48 Hoeveel adviezen heeft u in 2004 van deze commissie ontvangen? ja 0 97,2% 88,8% 91,4% 74,4% 88,9% nee 2 2,8% 11,2% 8,6% 25,6% 11,1% n = Aantal adviezen = ,6% 41,1% 39,6% 44,1% 40,1% Aantal adviezen > ,4% 58,9% 60,4% 55,9% 59,9% n = Gemiddeld aantal adviezen (> 0) Beschikte uw organisatorische eenheid over een privacyreglement? 10%-percentiel %-percentiel %-percentiel %-percentiel Ja 0 67,7% 63,9% 64,6% 75,6% 66,2% Ja, maar laatste versie is ouder dan 3 jaar 2 13,5% 10,3% 13,2% 9,5% 11,2% Nee 2 18,8% 25,9% 22,2% 14,9% 22,7%

43 43 RAPPORT INSPECTIEFORMULIER VVT-2005 DEEL C: INTRAMURALE ZORG (zorg met verblijf) Nr Vraag Antwoord 50. Beschikt uw organisatorische eenheid over drie- of meerpersoonskamers? 51 Aantal risicopunten Verpleeghuis (N = 393) Type instelling volgens eigen opgave Verzorgingshuis (N = 1110) Verzorgingshuis met verpleegunit (N = 240) Thuiszorgorganisatie (N = 8) Totaal (N = 1751) ja 51,9% 1,2% 3,8% 12,9% nee 48,1% 98,8% 96,3% 100% 87,1% Zo ja, welk percentage van uw huidige intramuraal verblijvende cliënten verblijft met drie of meer personen op één kamer? n = gemiddeld percentage cliënten 41,8% 17,8% 23,1% 39,6% 10%-percentiel 8,0% 0,0% 0,0% 5,0% 25%-percentiel 20,0% 0,0% 0,1% 16,4% 75%-percentiel 60,8% 22,4% 46,5% 58,0% 90%-percentiel 75,0% 84,0% 75,0% percentage 75%-percentiel ,5% 61,8% 55,6% 75,7% percentage tussen 75%- en 90%-percentiel 1 17,2% 7,7% 22,2% 16,8% percentage > 90%-percentiel ,4% 30,8% 22,2% 7,5% Heeft u schriftelijk vastgelegd wat de garantienormen zijn waaraan de door uw organisatorische eenheid te leveren zorg in ieder geval moet voldoen? ja 0 76,3% 54,4% 57,3% 37,5% 59,6% ja, maar laatste versie is ouder dan 3 jaar 2 2,0% 2,3% 5,8% 2,7% nee 2 21,6% 43,3% 36,9% 62,5% 37,6% Kunt u aantonen dat u een meldingssysteem heeft dat aangeeft wanneer de verleende zorg niet meer voldoet aan de garantienormen? ja 0 55,0% 35,1% 41,9% 25,0% 40,4% nee 2 45,0% 64,9% 58,1% 75,0% 59,6% Kunt u aantonen dat alle zorggebonden medewerkers van uw organisatorische eenheid werken volgens de Multidisciplinaire richtlijn voor verantwoorde vocht- en voedselvoorziening? ja 0 64,9% 39,3% 57,7% 37,5% 47,6% nee 2 35,1% 60,7% 42,3% 62,5% 52,4% Kunt u aantonen dat van elke intramuraal verblijvende cliënt minstens eenmaal per kwartaal het gewicht wordt gemeten? ja 0 72,5% 32,0% 36,9% 41,6% nee 2 27,5% 68,0% 63,1% 100% 58,4% 6 Percentielen in 2004 voor verpleeghuizen: Percentielen in 2004 voor verzorgingshuizen: - 75%-percentiel: percentage cliënten <= 64% - 75%-percentiel: percentage cliënten <= 6% - 90%-percentiel: percentage cliénten <= 80% - 90%-percentiel: percentage cliénten <= 14% Percentielen in 2004 voor verzorgingshuizen met verpleegunit De resultaten van het IF-2004 fungeren hier als norm - 75%-percentiel: percentage cliënten <= 7% voor de weging van deze indicator voor het IF %-percentiel: percentage cliënten <= 45%

44 44 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Nr INSPECTIEFORMULIER VVT-2005 DEEL C: INTRAMURALE ZORG (zorg met verblijf) Vraag Antwoord Aantal risicopunten Verpleeghuis (N = 393) Type instelling volgens eigen opgave Verzorgingshuis (N = 1110) Verzorgingshuis met verpleegunit (N = 240) Thuiszorgorganisatie (N = 8) Totaal (N = 1751) Heeft u in 2004 een registratie bijgehouden van gevallen van gewichtsafname van meer dan 5% binnen 3 maanden bij intramuraal verblijvende cliënten? ja 0 12,2% 11,9% 13,7% 12,2% Ja, maar niet uit te splitsen naar cliënt 2 16,5% 6,9% 8,7% 9,3% nee 2 71,2% 81,2% 77,6% 100% 78,6% Bij hoeveel van de intramuraal verblijvende cliënten is in 2004 sprake geweest van gewichtsafname van meer dan 5% binnen 3 maanden? n = gemiddeld percentage cliënten 3,6% 2,8% 2,6% 2,9% 10% percentiel 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 25%-percentiel 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 75%-percentiel 5,2% 3,7% 4,3% 4,0% 90%-percentiel 8,1% 8,5% 7,5% 7,9% 58 Beschikte uw organisatorische eenheid in 2004 over een registratie van urine-incontinentie? ja 0 50,1% 54,4% 51,0% 12,5% 52,8% nee 2 49,9% 45,6% 49,0% 87,5% 47,2% 59 Bij hoeveel van uw intramuraal verblijvende cliënten was in 2004 sprake van urine-incontinentie? n = gemiddeld percentage cliënten 59,2% 49,9% 50,0% 52,0% 10% percentiel 0,6% 21,0% 7,1% 19,0% 25%-percentiel 40,9% 36,0% 32,5% 37,0% 75%-percentiel 81,6% 65,0% 70,0% 70,0% 90%-percentiel 89,1% 75,0% 83,2% 82,8% 60 Kunt u aantonen dat bij het diagnosticeren van incontinentie altijd een arts is betrokken? 61 ja 0 71,0% 55,6% 64,7% 12,5% 60,1% nee 2 29,0% 44,4% 35,3% 87,5% 39,9% Beschikte uw organisatorische eenheid in 2004 over een registratie van polyfarmacie (het gebruik van meer dan negen verschillende medicijnen per dag) bij intramuraal verblijvende cliënten? ja 0 36,9% 29,9% 30,7% 12,5% 31,5% nee 2 63,1% 70,1% 69,3% 87,5% 68,5% Soort registratie (meerdere antwoorden mogelijk) n = eigen registratie 98,6% 98,5% 98,6% 100,0 98,6% - Benchmark Arcares ,5% 6,3% 6,8% % - 6,1%

45 45 RAPPORT Type instelling volgens eigen opgave Nr. 62 INSPECTIEFORMULIER VVT-2005 DEEL C: INTRAMURALE ZORG (zorg met verblijf) Vraag Antwoord Aantal risicopunten Verpleeghuis (N = 393) Verzorgingshuis (N = 1110) Verzorgingshuis met verpleegunit (N = 240) Thuiszorgorganisatie (N = 8) Bij hoeveel intramuraal verblijvende cliënten kwam in 2004 polyfarmacie voor? (u kunt meerdere antwoorden aankruisen) gemiddeld percentage cliënten plus standaarddeviatie o.b.v. eigen registratie (n) (SD) o.b.v. benchmark Arcares 2004 (n) (SD) 15,3% (143) (14,4 %) 18,1 (8) (14,2 %) 16,1% (327) (13,8 %) 24,3% (21) (27,5 %) 16,8% (73) (18,1 %) 13,0% (5) (15,3 %) Totaal (N = 1751) 16,0% (544) (14,6 %) 21,1% (34) (27,4 %) n = Percentielen o.b.v. 10%-percentiel 0,0% 0,0% 0,1% 0,0% hoogste percentage 25%-percentiel 4,3% 5,7% 3,1% 5,0% dat is ingevuld 75%-percentiel 24,5% 24,0% 24,2% 24,0% 90%-percentiel 35,8% 33,5% 38,0% - 34,9% 63 Beschikte uw organisatorische eenheid in 2004 over een registratie van het aantal intramuraal verblijvende cliënten met tenminste twee gediagnosticeerde symptomen van depressie? Ja 0 10,2% 10,6% 14,1% 12,5% 11,0% nee 2 89,8% 89,4% 85,9% 87,5% 89,0% Soort registratie (meerdere antwoorden mogelijk) n = eigen registratie 97,5% 100% 100% 100% 99,5% - Benchmark Arcares ,0% 4,2% 3,6% 64 Hoeveel van uw intramuraal verblijvende cliënten hadden in 2004 tenminste twee gediagnosticeerde symptomen van depressie? (U kunt meerdere antwoorden aankruisen) 12,3% 10,4% o.b.v. eigen registratie 7,6% 9,0% (39) (34) gemiddeld (n) (118) (192) (10,4 (11,2 percentage (SD) (7,8%) (9,2%) %) %) cliënten 10,1% plus o.b.v. benchmark Arcares ,5% 7,2% (7) standaarddeviatie (n) (2) (5) (12,3 (SD) (-) (6,1%) %) n = Percentielen o.b.v. 10%-percentiel 0,0% 0,0% 0,1% 0,0% hoogste percentage 25%-percentiel 3,8% 2,0% 1,9% 2,0% dat is ingevuld 75%-percentiel 18,2% 11,6% 12,2% 14,9% 90%-percentiel 27,9% 20,8% 30,1% 25,0% 65 Beschikte uw organisatorische eenheid in 2004 over een registratie van valincidenten bij intramuraal verblijvende cliënten? ja 0 51,7% 59,9% 56,8% 37,5% 57,5% ja, maar niet uit te splitsen naar cliënt 2 45,3% 36,4% 42,7% 12,5% 39,1% nee 2 3,1% 3,8% 0,4% 50,0% 3,4% Soort registratie (meerdere antwoorden mogelijk) n = eigen registratie 100% 98,9% 98,5% 100% 99,1% - Benchmark Arcares ,0% 3,9% 6,6% 33,3% 4,0%

46 46 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Type instelling volgens eigen opgave Nr. 66 INSPECTIEFORMULIER VVT-2005 DEEL C: INTRAMURALE ZORG (zorg met verblijf) Vraag Antwoord Aantal risicopunten Verpleeghuis (N = 393) Verzorgingshuis (N = 1110) Verzorgingshuis met verpleegunit (N = 240) Thuiszorgorganisatie (N = 8) Hoeveel van uw intramuraal verblijvende cliënten had in 2004 te maken met een valincidenten? (U kunt meerdere antwoorden aankruisen) gemiddeld percentage cliënten plus standaarddeviatie o.b.v. eigen registratie (n) (SD) o.b.v. benchmark Arcares 2004 (n) (SD) 36,0% (178) (22,8 %) 26,1% (4) (7,7%) 33,4% (588) (22,3 %) 25,9% (24) (20,9 %) 32,0% (124) (25,2 %) 12,7% (8) (17,1 %) 21,7% (3) (18,8 %) Totaal (N = 1751) 33,7% (893) (22,8 %) 23,2% (37) (19,3 %) n = Percentielen o.b.v. 10%-percentiel - 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% hoogste percentage 25%-percentiel - 15,0% 9,0% 4,3% 10,0% dat is ingevuld 75%-percentiel - 46,6% 46,0% 44,0% 46,0% 90%-percentiel - 63,1% 60,5% 64,9% 62,0% 67 Beschikte uw organisatorsiche eenheid in 2004 over een registratie van fixatie bij intramuraal verblijvende psychogeriatrische cliënten met instemming van de cliënt of diens vergtegenwoordiger? Ja 0 75,6% 41,4% 65,6% 12,5% 52,2% N.v.t. (er waren geen p.g.-cliënten in 2004) 0 7,9% 29,7% 19,9% 12,5% 23,4% Nee 2 16,5% 29,0% 14,5% 75,0% 24,4% Bij hoeveel van uw intramuraal verblijvende psychogeriatrische cliënten is in 2004 met instemming van de 68 cliënt of diens vertegenwoordiger fixatie toegepast met een onrustband (Zweedse band), tafelblad en/of diep stoel? (U kunt meerdere antwoorden aankruisen) n = Gemiddeld percentage 9,5% 1,1% 4,4% 4,6% Onrustband Standaarddeviatie 13,2% 3,8% 6,3% 9,4% 10%-percentiel 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 25%-percentiel 0,3% 0,0% 0,0% 0,0% 75%-percentiel 14,0% 0,0% 9,0% 5,5% 90%-percentiel 25,0% 3,0% 14,0% 15,0% Tafelblad Diepe stoel n = Gemiddeld percentage 8,4% 2,2% 5,2% 4,7% Standaarddeviatie 11,6% 5,2% 7,3% 8,6% 10%-percentiel 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 25%-percentiel 1,0% 0,0% 0,0% 0,0% 75%-percentiel 11,2% 2,0% 7,4% 6,0% 90%-percentiel 20,0% 6,5% 15,8% 13,6% n = Gemiddeld percentage 3,6% 0,8% 2,3% 2,0% Standaarddeviatie 11,1% 2,5% 5,0% 7,1% 10%-percentiel 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 25%-percentiel 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 75%-percentiel 3,1% 0,0% 3,0% 1,0% 90%-percentiel 8,7% 2,5% 7,1% 5,5%

47 47 RAPPORT Type instelling volgens eigen opgave Nr INSPECTIEFORMULIER VVT-2005 DEEL C: INTRAMURALE ZORG (zorg met verblijf) Vraag Antwoord Aantal risicopunten Verpleeghuis (N = 393) Verzorgingshuis (N = 1110) Verzorgingshuis met verpleegunit (N = 240) Thuiszorgorganisatie (N = 8) Is in 2004 bij de MIP/FONA-commissie of anderszins lichamelijk letsel gemeld dat intramuraal verblijvende psychogeriatrische cliënten hebben opgelopen als gevolg van fixatie? Totaal (N = 1751) ja 0 10,8% 2,0% 6,7% 5,1% n.v.t. (er waren geen p.g.-cliënten in 2004) 0 0,6% 4,7% 1,6% 28,6% 3,3% nee 0 88,7% 93,2% 91,7% 71,4% 91,7% Bij welk percentage van de fixaties in 2004 hebben intramuraal verblijvende psychogeriatrische cliënten lichamelijk letsel opgendaan? n = gemiddeld percentage cliënten 1,6% 2,1% 2,0% 1,8% Standaarddeviatie 3,2% 5,6% 3,2% 3,8% 10% percentiel 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 25%-percentiel 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 75%-percentiel 1,6% 1,3% 3,6% 1,6% 90%-percentiel 5,0% 10,9% 8,6% 5,0% Welk percentage van uw cliënten met een Bopz-titel of hun vertegenwoordiger heeft in 2004 aantoonbaar ingestemd met het Bopz-deel van het zorg-/behandelplan? n = gemiddeld percentage cliënten 84,7% 76,0% 83,6% 82,3% Standaarddeviatie 33,3% 40,5% 33,8% 35,5% 10% percentiel 0,5% 0,0% 14,5% 0,0% 25%-percentiel 98,0% 50,0% 99,8% 96,5% 75%-percentiel 100% 100% 100% 100% 90%-percentiel 100% 100% 100% 100% Kunt u aantonen dat periodiek onderhoud plaatsvindt aan patiëntentilliften op basis van een vastgesteld onderhoudsschema? Ja 0 97,7% 95,0% 96,7% 50,0% 95,6% n.v.t. (er zijn geen patiëntentilliften) 0 0,5% 1,1% 1,2% 25,0% 1,1% Nee 2 1,8% 4,0% 2,1% 25,0% 3,3%

48 48 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG INSPECTIEFORMULIER VVT-2005 DEEL D: EXTRAMURALE ZORG (zorg zonder verblijf) Type instelling volgens eigen opgave Nr Vraag Antwoord Kunt u aangeven wat het deskundigheidsniveau is van de persoon die voor uw organisatorische eenheid 73 doorgaans de intake verricht bij cliënten die geïndiceerd zijn voor de functie persoonlijke verzorging? 74 Aantal risicopunten Verpleeghuis (N = 229) Verzorgingshuis (N = 965) Verzorgingshuis met verpleegunit Verpleegkundige niveau 5 0 9,6% 9,3% 11,1% 29,3% 12,7% Verpleegkundige niveau ,1% 23,5% 18,8% 30,1% 23,5% Andere HBO-opgeleide functionaris (bv. SPH, 0 39,7% 13,6% 22,7% 8,5% 17,5% Verzorgende niveau ,6% 46,6% 42,5% 25,9% 40,1% Andere MBO-opgeleide functionaris (bv. SPH, 2 3,1% 5,3% 2,9% 1,5% 4,1% Verzorgende niveau 2 2 0,3% 0,5% 0,4% 0,3% Anderszins 2 0,9% 1,3% 1,4% 4,2% 1,7% Was bij alle voorbehouden handelingen die in 2004 bij een cliënt zijn verricht een schriftelijk uitvoeringsverzoek van een behandelend arts aanwezig? (N = 207) Thuiszorgorganisatie (N = 259) Totaal (N = 1660) ja 0 75,1% 74,0% 71,5% 83,4% 75,3% nee 2 24,9% 26,0% 28,5% 16,6% 24,7% 75 Beschikt uw organisatorische eenheid over een protocol betreffende het weigeren of stopzetten van de 76 ja 0 33,6% 30,1% 37,2% 80,3% 39,3% ja, maar laatste versie is ouder dan 3 jaar 2 0,9% 1,0% 3,4% 4,6% 1,9% nee 2 65,5% 68,9% 59,4% 15,1% 58,9% Beschikt uw organisatorische eenheid over schriftelijk beleid voor het maximale aantal verschillende hulpverleners waarmee de cliënt te maken krijgt? ja 0 5,7% 5,7% 4,3% 31,7% 9,6% ja, maar laatste versie is ouder dan 3 jaar 2 1,2% 0,2% nee 2 94,3% 94,3% 95,7% 67,2% 90,2% 77 Hoe vaak hebben uw verzorgenden en verpleegkundigen gemiddeld per jaar een cliëntenbespreking? aantal onbekend 2 onvoldoende gegevens beschikbaar 78 Kunt u aantonen dat het personeel geïnstrueerd is in het werken met patiëntentilliften? ja 0 88,6% 87,6% 86,2% 84,0% 87,0% ja, maar langer dan 3 jaar geleden 2 0,9% 0,3% 1,0% 0,4% 0,5% 79 Is uw organisatorische eenheid permanent telefonisch bereikbaar? nee 2 10,5% 12,0% 12,8% 15,6% 12,4% ja 0 99,1% 99,4% 100% 97,3% 99,1% nee 2 0,9% 0,6% 2,7% 0,9%

49 BIJLAGE 3 Een verkennende literatuurstudie naar internationale best practices voor tien uitkomstindicatoren in het IF 2005 Inhoudsopgave Inleiding Medicatiefouten Definitie Medicatiefouten in de Nederlandse VV&T Medicatiefouten in de buitenlandse VV&T Conclusie Literatuur Decubitus Definitie Decubitus in de Nederlandse VV&T Decubitus buitenlandse VV&T voorzieningen Conclusie Literatuur Verbaal, fysiek, gewelddadig gedrag Definitie Gewelddadig gedrag in de Nederlandse VV&T Gewelddadig gedrag in de buitenlandse VV&T Conclusie Literatuur Gewichtsafname Definitie Prevalentiecijfers gewichtsverlies in de Nederlandse VV&T Prevalentiecijfers gewichtsverlies in buitenlandse VV&T Conclusie Literatuur Urine incontinentie...28

50 5.1 Definitie Prevalentiecijfers Urine Incontinentie Nederlandse VV&T Buitenland Conclusies Literatuur Polyfarmacie Definitie Nederland Buitenland Conclusie Literatuur Depressie symptomen Definitie Nederland Buitenland Conclusie Literatuur Valincidenten Definitie Valincidenten in de Nederlandse VV&T Buitenland Conclusie Literatuur Fixatie Definitie Nederland Buitenland Conclusie Literatuur Letsel door fixatie Definitie Nederland... 47

51 10.3 Buitenland Conclusie Literatuur... 48

52

53 Inleiding Aanleiding In 2005 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) formulieren terug ontvangen voor het Gelaagd en Gefaseerd Toezicht (GGT) in het cluster Verpleging, Verzorging en Thuiszorg (VVT). Voor een zinvolle interpretatie van deze gegevens, zocht de IGZ ten opzichte van andere jaren naar een breder referentiekader. Tot op heden blijft namelijk vaak onduidelijk wat cijfers betekenen, gegeven de grote spreiding van scores tussen instellingen en het ontbreken van internationaal vergelijkingsmateriaal. Voor het trekken van zinvolle conclusies uit de verkregen gegevens is daarom inzicht nodig in best practices in Nederland en het buitenland. De IGZ heeft daartoe de Plexus Medical Group gevraagd een verkennende literatuurstudie uit te voeren naar (inter)nationale best practices bij de tien uitkomstindicatoren uit het Inspectieformulier 2005: medicatiefouten polyfarmacie decubitus depressie symptomen verbaal, fysiek, gewelddadig gedrag valincidenten gewichtsafname fixatie urine incontinentie letsel door fixatie Doelstelling Dit document beschrijft een aantal binnen- en buitenlandse best practices 1 van bovenstaande indicatoren. Het dient als kritische bespiegeling van de resultaten die verkregen zijn met het Inspectieformulier Door de Nederlandse resultaten te vergelijken met buitenlandse cijfers moet discussie ontstaan over de mogelijkheden voor kwaliteitsverbetering in de Nederlandse VV&T. De achtergrondstudie, waarvan deze bijlage het resultaat is, is nadrukkelijk niet bedoeld als uitputtend overzicht van hetgeen in de literatuur bekend is over de bovenstaande indicatoren. Daarvoor is een veel omvangrijker en meer diepgaand onderzoek nodig. In deze studie is gekozen voor een meer pragmatische aanpak (zie hieronder). Aanpak Voor de Nederlandse prevalentiecijfers bij bovengenoemde indicatoren is gebruik gemaakt van de resultaten van het Inspectieformulier 2005 en de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) 2004 van de Universiteit Maastricht. Voor inzicht in buitenlandse best practices is gezocht naar Engelstalige literatuur, gepubliceerd tussen 2000 en Er is in PubMed gezocht op zoektermen die de Engelstalige equivalenten vormen van de genoemde indicatoren, steeds in combinatie 1 Onder best practices wordt in deze studie verstaan zowel gunstige (prevalentie)cijfers, als werkwijzen die dergelijke goede prevalentiecijfers realiseren. 5 van 48

54 met de termen best practice, prevalence en incidence. Voor het identificeren van de zogenaamde grijze literatuur is gebruik gemaakt van de zoekmachine Google. Belangrijkste conclusies Dit verkennend onderzoek laat ten eerste zien dat er grote verschillen zijn in de prevalentie van de bovengenoemde indicatoren, a) tussen Nederlandse verpleeg-, verzorgingshuizen en thuiszorgorganisaties onderling, b) tussen Nederlandse verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorgorganisaties en c) tussen Nederlandse en buitenlandse zorgaanbieders in de V&V. Tegelijkertijd blijkt in het rapport echter dat vaak niet duidelijk is of verschillen in prevalentiecijfers ook daadwerkelijk veroorzaakt worden door verschillen in de kwaliteit van zorg. Een andere oorzaak voor deze verschillen is bijvoorbeeld het ontbreken van een eenduidige definitie van de indicator. Hierdoor wordt een indicator (door instellingen) in verschillende onderzoeken anders geïnterpreteerd. Ook de wijze van meten verschilt vaak per onderzoek of per land, net als de cliëntenpopulatie waarvoor buitenlandse verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorgorganisaties zorg leveren. Dit kan eveneens vertekening opleveren bij het vergelijken van prevalentiecijfers. Dit leidt tot het pleidooi om de formuleringen in het Inspectieformulier zoveel mogelijk af te stemmen met de internationale definities van de (uitkomst)indicatoren. Deze zijn meestal terug te vinden in de Minimal Data Set (MDS) van de Resident Assessment Indicators (RAI) 2, zodat het voor de hand ligt deze definities over te nemen in het nieuwe Inspectieformulier. Tenslotte valt op dat er tussen de indicatoren grote verschillen zijn in het aantal zorgaanbieders dat in staat is de betreffende gegevens aan te leveren. Bij veel indicatoren lijkt dan ook sprake van omvangrijke onderrapportage, waardoor resultaten in werkelijkheid vrijwel zeker slechter zijn (het niet kunnen leveren van gegevens over een onderwerp betekent immers dat er geen registratie plaatsvindt, hetgeen geassocieerd is met een mindere kwaliteit van de zorg). Leeswijzer Ieder hoofdstuk in dit document beschrijft één indicator en kent dezelfde opbouw. Allereerst wordt de definitie van de indicator gegeven, gevolgd door een kritische beschouwing hierop. Dit is nodig omdat een eenduidige definitie vaak ontbreekt of niet consequent wordt toegepast bij het meten. Hierdoor kan een vergelijking van cijfers (binnen Nederland en tussen landen) een vertekend beeld opleveren. De tweede paragraaf beschrijft de prevalentie van het onderwerp van de indicator in Nederland, terwijl paragraaf drie de stand van zaken in het buitenland weergeeft. De vierde paragraaf vergelijkt beide inzichten met elkaar en trekt conclusies over de best practices. 2 RAI (in Nederland ook bekend als RAI View) is een instrument om de kwaliteit van zorg vast te leggen en te verbeteren. Het biedt tevens inzicht in de zorgzwaarte en behoefte van cliënten. Zie ook: 6 van 48

55 1 Medicatiefouten 1.1 Definitie Met betrekking tot het fenomeen medicatieveiligheid bestaat een groot gebrek aan eenduidige terminologie en methodologie, wat (internationale) vergelijking bemoeilijkt. Daarom is het van belang allereerst tot eenheid van taal te komen door het vaststellen van een definitie. Incidenten met geneesmiddelen die de cliëntveiligheid in gevaar brengen omvatten: o Ongewenste gebeurtenissen met medicijnen (Adverse Drug Events (ADE)) of reacties op medicijnen ((Adverse Drug Reactions (ADR)); o Medicatiefouten. Definities en diverse subcategorieën van Ongewenste gebeurtenissen met medicijnen [1]: Categorie Definitie Elke fout in het proces van a) voorschrijven, b) verstrekken, c) bereiden, toedienen, Medicatiefout Adverse Drug Events (ADE) Voorkombare ADE controleren van medicatie ongeacht of van complicatie of de potentie voor complicatie sprake is. Het optreden van complicatie ten gevolge van medicatie. Het optreden van complicatie ten gevolge van een fout tijdens het medicatie proces. Het optreden van complicatie zonder dat sprake is van een fout tijdens het medicatie Niet voorkombare ADE (of Adverse Drug Reaction) Verbeteringsmogelijkheden ADE Potentiële ADE proces (bijvoorbeeld, wanneer de patiënt voor het eerst een bekende bijwerking van de medicatie vertoont zonder dat de voorschrijver dit had kunnen voorspellen of voorkomen). Wanneer de ernst van de door de medicatie veroorzaakte complicatie substantieel verminderd kan worden indien andere acties ondernomen worden. Een incident dat in potentie complicatie kan veroorzaken, maar dit niet doet. Wanneer een fout optreedt met de potentie om een complicatie te veroorzaken, Potentiële ADE (Voorkombaar) Potentiële ADE (Niet opgetreden) maar deze fout wordt voorkomen door een betrokkene bij het medicatie proces (dit wordt ook een near miss genoemd) Medicatiefouten met de potentie een complicatie te veroorzaken, maar dit na toedienen niet doen. Een medicatiefout (I) kan dus schade veroorzaken (II) aan de cliënt (er is dan sprake van een ADE of ADR), maar dat hoeft niet (een oraal toegediende zetpil bijvoorbeeld, kan problemen veroorzaken maar dat hoeft niet). Omgekeerd kunnen ADE s of ADR s (III) veroorzaakt worden door een medicatiefout (II), maar ook dat is niet altijd het geval (het kan bijvoorbeeld ook zo zijn dat een patiënt een allergische reactie vertoont, die niet voorzienbaar was). De schadelijke gevolgen van medicatiefouten ook wel de schadelijke Adverse Drug Events genaamd worden ook wel ingedeeld in: a) minder ingrijpend, b) ingrijpend, c) levensbedreigend of d) fataal [2]. 7 van 48

56 Figuur 1: Medicatiefouten en Adverse Drug Events / Reactions: a b c d I II III Medicatiefouten Adverse Drug Events / Adverse Drug Reactions Medicatiefouten worden door anderen nog onderscheiden in fouten bij: o het voorschrijven; o het verstrekken of toedienen; o de overdracht naar andere zorgverleners; o de administratie en monitoring van medicijnen(gebruik). Voor de indicator medicatiefouten moet bij vergelijkingen met het buitenland en het vinden van best practices zorgvuldig rekening worden gehouden met bovenstaande definities. 1.2 Medicatiefouten in de Nederlandse VV&T In Nederland wordt de prevalentie van medicatiefouten gemeten door de IGZ. Ook zijn bij de IGZ al diverse rapporten over dit onderwerp verschenen [11,12]. Het Inspectieformulier 2005 vraagt in vraag 37: Bij hoeveel (intra-/extramurale) cliënten zijn in 2004 fouten met geneesmiddelen gemaakt? Tabel 1 specificeert de resultaten van deze prevalentiemeting voor Verpleeghuizen, Verzorgingshuizen en Verzorgingshuizen met verpleegunit. Tabel 1: Huidige registratie en prevalentie medicatiefouten V&V INSPECTIEFORMULIER VVT-2005 Medicatiefouten (vraag 37) Nr. Vraag Antwoord Aantal risicopunten Verpleeghuis Type instelling volgens eigen opgave 37 Bij hoeveel (intra-/extramurale) cliënten zijn in 2004 fouten met geneesmiddelen gemaakt? Verzorgingshuis Verzorgingshuis met verpleegunit Thuiszorgorganisatie Totaal N = gemiddeld percentage cliënten 23,0% 18,1% 14,9% 0,7% 16,9% 10% percentiel 0,4% - 0,1% %-percentiel 10,0% 2,4% 2,6% - 1,3% 75%-percentiel 32,7% 28,0% 22,5% 0,6% 26,0% 90%-percentiel 48,7% 45,0% 36,4% 1,6% 42,4% 8 van 48

57 1.3 Medicatiefouten in de buitenlandse VV&T Geringe openbaarheid en vergelijkbaarheid van cijfers Er zijn slechts weinig openbare publicaties over de stand van zaken van de medicatieveiligheid in het buitenland. Harde cijfers komen vooral uit op zichzelf staande onderzoeken en niet van landelijke databases. Dergelijke databases zijn voor de Verenigde Staten, Canada en Engeland bijvoorbeeld niet publiek toegankelijk. Een tweede probleem betreft de vergelijkbaarheid van het beschikbare onderzoek met de Nederlandse praktijk situatie. Zoals aangegeven, is de Nederlandse definitie van medicatiefouten niet eenduidig. Deze zal dan ook door de verpleeg- en verzorgingshuizen op verschillende manieren zijn geïnterpreteerd. De Nederlandse gegevens zijn daarom niet zomaar vergelijkbaar met buitenlandse cijfers, die meestal gaan over a) verkeerd medicijngebruik, b) Adverse Drug Events of Reactions of c) medicatiefouten. Toch volgt hieronder een aantal gegevens uit buitenlands onderzoek. Dit heeft twee doelen. Enerzijds wordt zo een indruk verkregen van de wijze waarop elders de medicatie(on)veiligheid wordt gemeten, anderzijds levert het interessante inzichten op in de oorzaken van medicatie(on)veiligheid en eventuele best practices. V.S.: goede registratie medicatiefouten toont werkelijke omvang probleem Het meest bekende (longitudinale) onderzoek naar de prevalentie van medicatiegerelateerde ongewenste uitkomsten is dat van Gurwitz et al [2,3]. In 2000 bleek in een onderzoek onder bijna 3000 bewoners van 18 verpleeghuizen in de staat Massachusetts dat bijna 23% van de verpleeghuisbewoners jaarlijks te maken had met een Adverse Drug Event (1,89 ADE s per 100 verpleegmaanden). 51% van alle ADE s waren voorkombaar en van de levensbedreigende en fatale ADE s was 72% te voorkomen geweest. Een vervolgpublicatie van dezelfde onderzoekers rapporteert over een onderzoek in twee grote, academische verpleeghuizen met in totaal 1229 bedden. Hier werden per 100 bewoners 120 ADE s geconstateerd (9,8 per 100 verpleegmaanden). Hiervan was 42% voorkombaar en van alle serieuze, levensbedreigende ADE s was 61% voorkombaar. Op grond van dit tweede onderzoek constateren de onderzoekers dat het probleem van ADE s onderschat was in de eerste studie. Het betrof nu weliswaar een academische setting, maar daar besteedt men meer middelen (geld, tijd, mensen) aan de veiligheid van de zorg dan in reguliere verpleeghuizen. Bovendien verschilde de methode om ADE s te traceren in de beide onderzoeken. Zo raadpleegde men voor het laatste onderzoek de dossiers van alle bewoners en werd er een systeem van (computer)signalering voor ADE s opgezet. In de eerste studie kon een dergelijke dekkingsgraad niet worden gerealiseerd. Canada: ouderen overlijden jaarlijks door Adverse Drug Reactions (NL!!) Wegens het gesloten karakter van het (Canadese) Institute for Safe Medical Practices (ISMP) systeem voor de melding van medicatiefouten, zijn voor Canada nauwelijks gegevens bekend over het voorkomen van medicatiefouten (in verpleeg- en verzorgingshuizen). De CEO van ISMP Canada, David U, schrijft in een recente publicatie dat bij zijn organisatie de eerste meldingen uit verpleeg- en verzorgingshuizen beginnen binnen te druppelen. Naast enkele algemene cijfers ( Canadese doden per jaar door medicatiefouten; Canadese ouderen die jaarlijks aan ADR s overlijden), 9 van 48

58 beschrijft hij ook de problemen die deze adverse drug events in de Canadese ouderenzorg veroorzaken. Het gaat om het niet naleven van standaarden en richtlijnen voor medicatieverstrekking, het niet gebruiken van de Beers-criteria (internationaal geaccepteerde criteria voor het selecteren van de beste medicatie in de juiste gevallen en het voorkomen van verkeerd medicijngebruik), slechte communicatie en ondercapaciteit op de werkvloer [4]. V.S. en Canada: Verkeerd medicijngebruik grote veroorzaker van ADR s Daarnaast is er een reeks onderzoeken verricht naar het voorkomen van verkeerd medicijngebruik (verkeerde medicijnen bij bepaalde diagnosen en verkeerde combinaties van medicijnen). Hiervoor worden in de meeste gevallen de Beers-criteria gebruikt. Een landelijk, longitudinaal onderzoek onder 10 miljoen bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen bleek dat 28,8% van de verpleeghuis- en 22,4% van de verzorgingshuisbewoners (potentieel) verkeerde medicijnen gebruikte [5]. Perri e.a. (2005) deden een zelfde onderzoek onder 1117 verpleeghuisbewoners in 15 verpleeghuizen. Hier kreeg 46,5% van de cliënten één of meer verkeerde medicijnen. 12,8% van de bewoners overkwam tenminste één adverse health outcome. De kans op zo n adverse event was tweemaal zo groot bij gebruikers van verkeerde medicijnen [6]. Vergelijkbare resultaten werden gevonden in andere onderzoeken [7, 8] waar 33% van de verpleeghuisbewoners verkeerde medicijnen kreeg. In een groot onderzoek naar het voorkomen van verkeerde medicatie onder verpleeghuisbewoners in alle verpleeghuizen in Ontario, werd geconstateerd dat bij 25,4% van de bewoners bij binnenkomst sprake was van verkeerd medicijngebruik (o.b.v. de Beers criteria). Na enige tijd liep dit terug tot 20,8%. Bepaalde medicijnen en bepaalde persoonskenmerken vergroten de kans op verkeerd medicijngebruik (zie hieronder) [9]. Noorwegen: 76% verpleeghuisbewoners problemen met medicatie In Bergen, Noorwegen werd in 1997 onder 1354 bewoners van 23 verpleeghuizen een multidisciplinaire medicatie-review gehouden. Bij 76% van de bewoners was in potentie een probleem met de medicatie. Dit probleem had zich dus nog niet in alle gevallen gemanifesteerd. Bij 26% van de cliënten bestond een reële kans op een ADR [10]. 1.4 Conclusie Definities en meten De belangrijkste les die we voor de Nederlandse situatie op het gebied van medicatie(on)veiligheid kunnen leren, is dat er grote behoefte is aan een eenduidige definitie van het probleem. Analoog aan de genoemde indeling, ligt het voor de hand de problemen met medicijnen (in de V&V) voortaan uit te drukken in Voorkombare Adverse Drug Events waardoor schade aan de cliënt ontstaat die a) minder serieus, b) serieus, c) levensbedreigend of d) dodelijk is. Best Practices in cijfers Wegens het ontbreken van a) toegang tot gegevens en b) eenheid van definities voor medicatie(on)veiligheid, is het niet mogelijk aan te geven op welke plaats in welk land zich objectieve best practices bevinden. 10 van 48

59 Wel is het, gegeven de zeer diffuse (en daardoor zeer brede) definitie van medicatiefouten in Nederland, opvallend dat gemiddeld slechts 20% van de bewoners van Nederlandse verpleeg- en verzorgingshuizen te maken zou hebben met medicatiefouten. In landen als de Verenigde Staten en Noorwegen ligt dit percentage hoger, bij een veel striktere definitie. Het lijkt er daarom sterk op dat er sprake is van ernstige onderrapportage van medicatiefouten in Nederland. Een betere definitie van medicatiefouten, maar ook registratiesystemen, zoals hieronder worden beschreven, lijken hiervoor passende oplossingen. Best practices in het voorkomen van medicatiefouten De geciteerde onderzoeken tonen aan dat veel medicatiefouten te voorkomen zijn. Daartoe zou het goed zijn te letten op situaties, persoonskenmerken en bepaalde specifieke medicijnen die zeer risicovol zijn gebleken. Vooral cliënten die antipsychotica, anticoagulanten en diuretica en anti-epileptica gebruiken lopen een significant verhoogd risico getroffen te worden door een ADE [2, 3]. Ook bepaalde anti-depressiva, benzodiazepines [9] vormen een verhoogd risico, evenals narcotica, insuline en warfarine [4]. Verder lopen oudere bewoners, die meer dan één voorschrijver hebben, meer risico op ADE s [9]. De diverse onderzoeken wijzen uit dat ADE s kunnen worden teruggedrongen door het hanteren van een surveillance- en controlesysteem in instellingen, digitaal voorschrijven met klinische beslissingsondersteuning en een (landelijk) systeem voor het melden van ADE s en medicatiefouten. Een dergelijk systeem bestaat in de Verenigde Staten en in Canada: het Institute for Safe Medical Practice (ISMP). Op het niveau van de individuele instelling zijn gegevens van dit instituut niet openbaar. Op geaggregeerd niveau zouden gegevens van dit instituut over medicatiefouten een bruikbare bron van informatie zijn voor vergelijking met de Nederlandse situatie. Ook deze gegevens zijn echter niet zonder meer publiek beschikbaar. Het Canadese ministerie van volksgezondheid heeft het ISMP gevraagd met spoed een programma op te zetten voor de medicatieveiligheid in verpleeg- en verzorgingshuizen. Prioriteiten zijn: het opzetten van systemen voor het voorschrijven, verstrekken en monitoren van bepaalde geneesmiddelen (narcotica, insuline, warfarine) en het definiëren van een lijst van veilige best practices in combinatie met een zelfanalyse voor instellingen. Tenslotte wordt aandacht besteed aan de achilleshiel van de medicatieveiligheid; de verplaatsing van cliënten (en dus medicatiegegevens) van de ene zorginstelling naar de andere. Een andere maatregel zou kunnen zijn het structureel, landelijk controleren van de (combinaties) van voorgeschreven medicatie (bijvoorbeeld met behulp van de Beerscriteria). In de Verenigde Staten leverde een experiment met 10 miljoen verpleeg- en verzorgingshuisbewoners echter geen statistisch significante verbeteringen op. 1.5 Literatuur 11 van 48

60 1. Bates DW, Leape LL, Petrycki SJ. Incidence and preventability of adverse drug events in hospitalised adults. Gen Intern Med 1993;8: Gurwitz, J.H., T.S. Field, J. Judge, P. Rochon, L.R. Harrold, C. Cadoret, M. Lee, K. White, J. Laprino, J. Erramuspe-Mainard, M. DeFlorio, L. Gavendo, J. Auger, D.W. Bates, The incidence of adverse drug events in two large academic long-term care facilites. American Journal of Medicine. 2005, 118 (3): Gurwitz, J.H., MT Sanchez-Cross, MA Eckler & J Matulis, The epidemiology of adverse and unexpected events in the long-term care seting. J Am Geriatric Soc. 1994, 42 (1): U, D., How safe is medication use in long term care facilities/nursing homes. Hospital News ( 5. Briesacher, B., R Limcangco, L Simoni-Wastila, J Doshi, J. Gurwitz, Evaluation of nationally mandated drug use reviews to improve patient safety in nursing homes: a natural experiment. J Am Geriatric Soc. 2005, 52 (6): Perri, M, AM Menon, AD Deshpande, SB Shinde, R. Jiang, JW Cooper, CL Cook, SC Griffin & RA Lorys, Adverse outcomes associated with inappropriate drug use in nursing homes. Annals of Pharmacotherapy, 2005, 39 (3): Piecoro, LT, Browning SR, Prince, TS, Ranz, TT, Scutchfield FD, A database analysis of potentioally inappropriate drug use in an elderly Medicaid population. Pharmacotherapy, 2000, 20 (2): Lau DT, Kasper JD, Potter DE, Lyles A, Bennett RG. Hospitalization and death associated with potentially inappropriate medication. Prescriptions among elderly nursing home residents. Arch Intern Med Jan 10;165(1): Dhalla IA, Anderson GM, Mamdani MM, Bronskill SE, Sykora K, Rochon PA., Inappropriate prescribing before and after nursing home admission. J Am Geriatr Soc Jun;50(6): Ruths S, Straand J, Nygaard HA. Multidisciplinary medication review in nursing home residents: what are the most significant drug-related problems? The Bergen District Nursing Home (BEDNURS)study. Qual Saf Health Care Jun;12(3): Formaceutische Zorg in verzorgingshuizen moet beter Geneesmiddelen distributie in verpleeghuizen Zie verder Voor Groot Brittanië: Department of Health. Building a safer NHS for patients. Improving medication safety. A report by the Chief Medical Officer. London; Voor V.S. en Canada: 12 van 48

61 2 Decubitus 2.1 Definitie Definitie komt overeen met buitenland De internationaal vaak gehanteerde definitie voor decubitus komt in grote mate overeen met de definitie zoals gedefinieerd door het CBO: Onder decubitus wordt verstaan iedere vorm van weefselversterf, veroorzaakt door de inwerking op het lichaam van druk-, schuif- en wrijfkrachten, of een combinatie daarvan. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen vier graden van decubitus zoals weergegeven in Tabel 2. Tabel 2: Definitie graden van decubitus Graad 1 Niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Verkleuring van de huid, warmte, oedeem en verharding (induratie) zijn andere mogelijke kenmerken. Graad 2 Oppervlakkig huiddefect van de opperhuid (epidermis), al dan niet met aantasting van de huidlaag daaronder (lederhuid of dermis). Het defect manifesteert zich als een blaar of een oppervlakkige ontvelling. Graad 3 Huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuids weefsel (subcutis). De schade kan zich uitstrekken tot aan het onderliggende bindweefselvlies (fascie). Graad 4 Uitgebreide weefselschade of weefselversterf (necrose) aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels, met of zonder schade aan opperhuid (epidermis) en lederhuid (dermis). Deze indeling in graden komt overeen met de definitie die ook internationaal wordt gehanteerd. Onderzoeksresultaten (van wat) worden vaak gegeven voor de graden 1-4 en de graden 2-4. In de meeste onderzoeken wordt daarnaast nog onderscheid gemaakt tussen de cliënten met een verschillend risicoprofiel voor decubitus, zodat prevalentiecijfers vergelijkbaar zijn voor cliënten met vergelijkbare risico s op doorliggen. 2.2 Decubitus in de Nederlandse VV&T Twee informatiebronnen voor Nederland De mate waarin decubitus voorkomt wordt in Nederland landelijk gemeten. De resultaten van deze metingen zijn bij twee bronnen beschikbaar; IGZ [1] en Universiteit Maastricht [3]. IGZ meet decubitus op instellingsniveau. De vragenlijst wordt verzonden aan alle V&V instellingen in Nederland. Universiteit Maastricht meet decubitus op cliëntniveau. Deelname aan dit onderzoek is vrijwillig en anoniem. 13 van 48

62 Tabel 3 specificeert het percentage cliënten met decubitus voor Verpleeghuizen, Verzorgingshuizen, Verzorgingshuizen met verpleegunit en Thuiszorg volgens het onderzoek van IGZ. Tabel 4 geeft de resultaten van het onderzoek van Universiteit Maastricht. De resultaten van beide onderzoeken komen sterk met elkaar overeen en geven daarmee een representatief beeld van de stand van zaken rond decubitus in Nederland in van 48

63 Tabel 3: percentage cliënten met decubitus (graad 2-4) 2004 Type instelling volgens eigen opgave INSPECTIEFORMULIER VVT-2005 Decubitus (vraag 42) Nr. Vraag Antwoord Aantal risicopunten Verpleeghuis Verzorgingshuis Verzorgingshuis met verpleegunit Thuiszorgorganisatie 42 Hoeveel cliënten hadden in 2004 decubitus (graad 2 t/m 4)? (U kunt meerdere antwoorden aankruisen) o.b.v. eigen registratie 9,2% 2,7% 3,2% 1,8% (N) (122) (303) (71) (28) gemiddeld o.b.v. benchmark 17,9% 4,5% 9,1% 14,2% percentage (N) (6) (4) (2) (2) cliënten o.b.v. landelijke prevalentiemeting 11,4% 5,5% 5,4% 8,4% (N) (72) (49) (7) (29) Totaal 4,2% (524) 12,3% (14) 8,7% (157) N = Percentielen o.b.v. hoogste percentage dat is opgegeven 10%-percentiel 1,6% %-percentiel 5,0% %-percentiel 13,7% 4,4% 6,0% 7,0% 7,8% 90%-percentiel 20,0% 8,5% 8,5% 17,1% 13,7% Tabel 4: Resultaten decubitus onderzoek Universiteit Maastricht 2004 Verpleging Verzorging Thuiszorg Graad Alle Gevallen 30,5% 11,5% 16,1% 4,7% 14,2% 5,9% Laag risico Hoog risico 36,4% 14,6% 25,5% 9,7% 20,1% 8,4% 2.3 Decubitus buitenlandse VV&T voorzieningen Vooral Duits en Amerikaans onderzoek beschikbaar Internationale publicaties over de stand van zaken op het gebied van decubitus in V&V instellingen buiten Nederland zijn schaars. In de Verenigde Staten is in 1999 een grootschalig onderzoek naar de prevalentie van decubitus uitgevoerd bij 577 verpleeghuizen (respons 62,7%) [5]. In Duitsland wordt op dezelfde wijze de prevalentie van decubitus in verpleeghuizen gemeten als in de Nederlandse LPZ-meting van de Universiteit Maastricht. Zo is een kleinschalig onderzoek uitgevoerd bij 15 verpleeghuizen [8] en werd een vergelijkend onderzoek uitgevoerd tussen Duitsland en Nederland [9], waarbij 45 Duitse en 47 Nederlandse verpleeghuizen betrokken waren. Tenslotte is een Duits onderzoek [4] onder 39 verpleeghuizen gedaan. De volgende resultaten voor de prevalentie van decubitus zijn gevonden: 15 van 48

64 Tabel 5: Prevalentie decubitus in buitenlandse vs. Nederlandse verpleeghuizen D (2005) NL (2003) D (2003) D (2002) VS (1999) Graad Alle Gevallen 6,6% 4,6% 29,2% 15,7% 8,8% 6,7% 11,8% 6,1% 10,9% Laag risico 2,1% 1,9% 12,5% 2,1% 1,7% 1,1% 3,1% Hoog risico 8,4% 5,8% 36,6% 13,4% 17,3% 8,9% 15,7% In het Amerikaanse onderzoek is door expert panels de volgende norm opgesteld, waarbij scores onder de ondergrens als goed worden aangemerkt en scores boven de bovengrens als slecht : Tabel 6: Norm prevalentie decubitus (graad 1-4) volgens expert panel Cliëntengroep Ondergrens (%) Bovengrens (%) Alle gevallen 2,4 7,7 Laag risico cliënten 1,4 4,5 Hoog risico cliënten 5,4 13,3 Voor de thuiszorg is internationaal gezien weinig onderzoek beschikbaar. Een Amerikaans onderzoek in de thuiszorg levert een prevalentie van decubitus (graad 1-4) van 9,12% [13]. Inschatten risico van belang In de Verenigde Staten is onderzoek gedaan naar het effect van het inschatten van het risico op de kans van het optreden van decubitus. Hieruit blijkt dat ter preventie van decubitus het inschatten van het risico van groot belang is [12]. Voor het inschatten van het risico op decubitus zijn goed gedocumenteerde en aanbevolen evidence based methoden en richtlijnen beschikbaar (Braden schaal, Norton schaal, AHCPR/AHRQ richtlijnen). De resultaten van het onderzoek tonen aan dat het hanteren van deze richtlijnen een significante vermindering van het optreden van decubitus teweeg brengt, maar dat deze methoden en richtlijnen beperkt worden gehanteerd. Juiste opleidingsniveau cruciaal In de Verenigde Staten is onderzoek gedaan naar het effect van opleidingsniveau van het verplegend personeel op het optreden van decubitus. Hoger opgeleid personeel is statistisch significant beter in staat om decubitus te voorkomen of te beperken [6, 7]. 2.4 Conclusie Aanzienlijk meer decubitus in Nederland De prevalentie cijfers voor decubitus in Nederland liggen aanzienlijk hoger dan die in de Verenigde Staten en Duitsland. In die landen is op dezelfde wijze gemeten als in Nederland en in Duitsland is bovendien dezelfde correctiemethode voor zorgzwaarte gebruikt. Hierdoor is het verschil des te scherper. In de Verenigde Staten is een harde norm gesteld door experts: pas als de prevalentie van decubitus (graad 1-4) onder de 2,4% is wordt de zorg als goed betiteld. Bij een prevalentie van 7,7% of hoger wordt de zorg als slecht betiteld. In Nederland ligt het gemiddelde (graad 1-4) rond de 30%. Experts tekenen hierbij aan dat de Amerikaanse normen niet zonder meer overgenomen kunnen worden, omdat niet duidelijk is in hoeverre de Amerikaanse verpleeghuizen (qua populatie) vergeleken kunnen worden met de Nederlandse. 16 van 48

65 Preventieve methoden en implementatie richtlijnen van belang Het inschatten van het risico op decubitus speelt een belangrijke rol bij het voorkomen hiervan [5, 10]. Door methoden en richtlijnen ter voorkoming en behandeling van decubitus structureel in te voeren en toe te passen is significante verbetering mogelijk. Het hanteren van methoden en richtlijnen is in Nederland minder doorgevoerd dan in andere landen, zoals de Verenigde Staten [11]. Voor beiden is een verbetering wenselijk Opleidingsniveau Het opleidingsniveau van verzorgend personeel is van invloed op het optreden van decubitus [6, 7]. Voor optimalisatie van decubituszorg is het raadzaam ervoor te zorgen dat het opleidingsniveau van het personeel van voldoende kwaliteit is. Over oorzaak verschillen nog te weinig bekend Geconcludeerd moet worden dat in feite nog te weinig bekend is over de oorzaak van verschillen tussen de prevalentie van decubitus in diverse landen om harde conclusies te kunnen trekken. Zeker de verschillen met Duitsland zijn aanzienlijk en worden in ieder geval niet vertekend door afwijkende meetmethoden of verschillen in patiëntenpopulaties. In Nederland en Duitsland wordt immers dezelfde methode toegepast om het probleem decubitus in kaart te brengen. Wel is duidelijk dat goede prestaties op het gebied van decubitus begint bij een goede preventie en behandeling. Onduidelijk blijft echter waarom in het ene land wel en in het andere land niet lukt om de adequate preventie en behandeling toe te passen. Van cruciaal belang is na te gaan waarom de verschillen zo groot zijn. 2.5 Literatuur 1. Decubitus. Tweede herziening, ISBN , 2002, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2. Gelaagd en gefaseerd toezicht, Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen en verzorgingshuizen 3. Landelijke Prevalentiemeting Decubitus en andere zorgproblemen Herziene resultaten zevende jaarlijkse meting 2004, R.J.G. Halfens, M.A.P. Janssen, J.M.M. Meijers, S.W. Wansinck, Januari Pflegeabhängigkeit Sturzereignisse Inkontinenz Dekubitus, Prof. Dr. Theo Dassen et al., Augustus Nursing Home Quality and Pressure Ulcer Prevention and Management Practices, Deidre D.Wipke- Tevis, PhD, RN, BC, Donna A.Williams, PhD, Marilyn J. Rantz, PhD, RN, NHA, FAAN, Lori L. Popejoy, MSN, RN, CS, GCNS, RichardW.Madsen, PhD,w Gregory F. Petroski, MS,z and Amy A. Vogelsmeier, MSN, RN, CS, GCNS 6. Value-Added Outcomes: The Use of Advanced Practice Nurses in Long-Term Care Facilities, Muriel B. Ryden, PhD, RN, FAAN, Mariah Snyder, PhD, RN, FAAN, Cynthia R. Gross, PhD, Kay Savik, MS, Valinda Pearson, MS, RN, Kathleen Krichbaum, PhD, RN, and Christine Mueller, PhD, RN 7. ANA Nurse Sensitive Quality Indicators for Long-term Care Facilities, Christine Mueller, PhD, RN; Sarita L. Karon, PhD 8. Prevalence of Pressure Ulcers in Germany, Nils A. Lahman RN, BA, Ruud J.G. Halfens PhD, Theo Dassen PhD, RN, FEANS, 28 Juni A comparison of Pressure Ulcer Prevalence rates in Nursing Homes in the Netherlands and Germany: effect of population characteristics, Pre-publicatie 17 van 48

66 10. Quality improvement for pressure ulcer care in the nursing home setting: the Northeast Pressure Ulcer Project, Baier RR, Gifford DR, Lyder CH, Schall MW, Funston-Dillon DL, Lewis JM, Ordin DL, J Am Med Dir Assoc Nov-Dec;4(6): IGZ, September Decubitus doorgelicht Weststrate, J.T.M., The value of interface pressure measurements and pressure ulcer risk assessment in patients. A nursing perspective. Dissertatie. 13. Pressure ulcers among patients admitted to home care, Ferrell BA, Josephson K, Norvid P, Alcorn H., September van 48

67 3 Verbaal, fysiek, gewelddadig gedrag 3.1 Definitie De definitie voor gewelddadig gedrag door bewoners van Verpleeg- en Verzorgingshuizen is in de (internationale) literatuur niet eenduidig. In de Verenigde Staten is een poging gedaan gewelddadig gedrag te objectiveren door dergelijk gedrag expliciet te benoemen. Dit is geformuleerd in de Minimum Data Set (MDS). Deze definitie is weergegeven in Tabel 7. Tabel 7: Typen gedragingen in definitie voor gewelddadig gedrag Type Omschrijving Dwalen Cliënt verplaatst zich zonder rationeel doel, ogenschijnlijk onbewust van behoeften of veiligheid Verbaal geweld Cliënt bedreigt, schreeuwt naar of vloekt op anderen Fysiek geweld Cliënt slaat, duwt, krabt of intimideert (seksueel) anderen Sociaal onacceptabel of storend gedrag Cliënt maakt storende geluiden, is luidruchtig, schreeuwt, mishandelt zichzelf, vertoont seksueel of exhibitionistisch gedrag, smeert of gooit met voedsel of feces, hamstert of snuffelt door andermans eigendommen Weigeren van zorg Cliënt weigert het innemen van medicijnen of injecties, hulp bij dagelijkse activiteiten of eten De in Tabel 7 genoemde gedragingen worden in Nederland gemeten en gerapporteerd door verpleeghuizen voor alle bewoners uit het onderzoek bij opname en daarna ieder kwartaal (of vaker in het geval van veranderende omstandigheden). De gegevens zijn een momentopname gedurende een bepaalde (meet)week. In de internationale literatuur wordt gewelddadig gedrag ook vaak gedefinieerd als het percentage medewerkers dat gewelddadig gedrag door cliënten ervaart. Deze maat voor gewelddadig gedrag geeft geen inzicht in de frequentie ervan omdat alleen naar de ervaring en niet naar de mate van voorkomen wordt gevraagd. 3.2 Gewelddadig gedrag in de Nederlandse VV&T In Nederland wordt het voorkomen van gewelddadig gedrag in V&V instellingen gemeten door IGZ. Uitgangspunt hierbij is de vraag of de cliënt gedurende het afgelopen jaar gewelddadig gedrag heeft vertoond. 19 van 48

68 Tabel 8 specificeert het percentage cliënten die fysiek agressief of gewelddadig gedrag tegenover medewerkers vertoonden voor Verpleeghuizen, Verzorgingshuizen, Verzorgingshuizen met verpleegunit en Thuiszorg. 20 van 48

69 Tabel 8: Percentage cliënten dat fysiek agressief of gewelddadig gedrag vertoonden in 2004 Type instelling volgens eigen opgave INSPECTIEFORMULIER VVT-2005 Gewelddadig gedrag (vraag 45) Nr. Vraag Antwoord Aantal risicopunten Verpleeghuis Verzorgingshuis Verzorgingshuis met verpleegunit Thuiszorgorganisatie Totaal 45 Hoeveel cliënten vertoonden in 2004 verbaal of fysiek agressief of gewelddadig gedrag? N = gemiddeld percentage cliënten 8,3% 1,9% 2,9% 0,4% 3,2% 10% percentiel 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 25%-percentiel 1,5% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 75%-percentiel 11,0% 2,2% 4,3% 0,2% 3,6% 90%-percentiel 20,0% 4,9% 6,5% 1,0% 8,6% 3.3 Gewelddadig gedrag in de buitenlandse VV&T VS: bijna 30% van de V&V bewoners vertoont gewelddadig gedrag In de Verenigde Staten is grootschalig onderzoek uitgevoerd naar het aantal bewoners verpleeghuizen dat gewelddadig gedrag vertoont. Dit onderzoek wijst uit dat 29% van de bewoners één of meer van de genoemde typen gedrag vertoont. Het meest voorkomende type was het weigeren van zorg, gevolgd door sociaal onacceptabel of storend gedrag. Slechts 5% van de bewoners vertoonde fysiek geweld [2]. Meeste onderzoek meet geweld zoals ervaren door medewerkers Het meeste beschikbare onderzoek is op basis van het aantal medewerkers dat met gewelddadig gedrag te maken krijgt, niet het aantal bewoners dat het gedrag vertoont. Grootschalig onderzoek in Canada wijst uit dat 64,5% van het verplegend personeel te maken heeft met gewelddadig gedrag. Bij huizen met een verpleeg unit (Special Care Unit) ligt dit op 73,4%. Deze gegevens zijn echter niet vergelijkbaar met de gegevens uit 21 van 48

70 Tabel 8. Een onderzoek onder 49 verpleeghuizen in drie Amerikaanse staten wijst uit dat 58,2% van het verplegend personeel gedurende de afgelopen 12 maanden agressief gedrag heeft ervaren met serieuze lichamelijke gevolgen (spierpijn, snijwonden, bloedingen en blauwe plekken). Uit hetzelfde onderzoek blijkt dat 66,2% dagelijks te maken heeft met agressief gedrag dat leidt tot lichte lichamelijke gevolgen (kleine blauwe plekken of schaafwondjes) [4]. 3.4 Conclusie Andere definitie nodig in Nederland Voor een goede meting en (internationale) vergelijking van gewelddadig gedrag is een eenduidige definitie onmisbaar. De in Nederland gehanteerde definitie is daarvoor niet specifiek genoeg. In de Verenigde Staten is getracht gewelddadig gedrag te objectiveren in de MDS. Om Nederlands onderzoek vergelijkbaar te maken met het buitenland is het van belang de MDS als uitgangspunt voor de definitie en meetinstrument te nemen. Hoge prevalentie gewelddadig gedrag in V.S. In de meeste onderzoeken naar gewelddadig gedrag in de V.S. wordt gekeken naar ervaren gewelddadig gedrag. Dergelijk onderzoek is voor een objectieve meting van de prevalentie van gewelddadig gedrag niet bruikbaar. Een omvangrijk onderzoek dat op het objectiveerbare meetinstrument van de MDS is gebaseerd, wijst uit dat de prevalentie van gewelddadig gedrag onder bewoners van verpleeghuizen hoog is (29%) [4]. Gewelddadig gedrag kan van grote invloed zijn op de levensomstandigheden van cliënten en verplegend personeel. Daarom is het van belang dat een instelling een proactief en duidelijk risicobeheersend of -reducerend beleid voert ten aanzien van gewelddadig gedrag [5]. Belangrijke maatregelen daarbij zijn actief luisteren, effectief antwoorden, geen voorbarige conclusies trekken en optreden als een team. Wanneer verplegend personeel deze technieken goed beheerst kan gewelddadig gedrag worden voorkomen [5]. 3.5 Literatuur 1. Gelaagd en gefaseerd toezicht, Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen en verzorgingshuizen 2. Aggressive Behavior Among Long Term Care Residents, A Study Prepared By the Alzheimer s Association For the Governor s Task Force on Alzheimer s Disease And Related Senile Dementias As directed by the Indiana Legislative Council Pursuant to Senate Concurrent Resolution 18, Work stress and physical assault of nursing aides in rural nursing homes with and without dementia special care units, D. G. MORGAN PhD RN, N. J. STEWART PhD RN, C. D ARCY PhD, D. FORBES PhD RN & J. LAWSON MSc, WORKPLACE VIOLENCE IN HEALTH CARE: RECOGNIZED BUT NOT REGULATED, Kathleen M. McPhaul, PhD(c), RN, MPH, Jane A. Lipscomb, PhD, RN, September van 48

71 5. Understanding and dealing with resident aggression: exploring the extent, causes, and impact of aggressive outbursts and how to handle them, March, 2004, Stephen Soreff, David Siddle 23 van 48

72 4 Gewichtsafname 4.1 Definitie Internationaal gezien bestaat geen eenduidigheid over de vraag wanneer sprake is van gewichtsverlies, of, de meer gangbare term om het probleem van gewichtsverlies aan te duiden: ondervoeding (malnutrition). Veelal wordt nog specifieker gesproken over Protein Calorie Malnutrition (PCM). In de meeste publicaties worden met betrekking tot ondervoeding drempelwaarden genoemd. Bij overschrijding van deze waarden is sprake van ondervoeding en is interventie noodzakelijk. De internationaal meest gehanteerde drempelwaarden zijn weergegeven in Tabel 9. Tabel 9: Definitie drempelwaarden gewichtsverlies volgens InterRAI Drempelwaarden voor onbedoeld gewichtsverlies 1. Onbedoeld gewichtsverlies groter dan 5% in een periode van 30 dagen 2. Onbedoeld gewichtsverlies groter dan 10% in een periode van 180 dagen 3. Body Mass Index (BMI) kleiner dan Meer dan 25% van het voedsel laten liggen Onderdelen 1, 2 en 4 uit deze tabel vormen de definitie in de Minimum Data Set (MDS) zoals die is gedefinieerd voor InterRAI. Onderdeel 1 uit deze tabel wordt in Nederland door het IGZ gehanteerd voor het meten van gewichtsverlies, zij het dat de periode in de drempelwaarde is verlengd tot 3 maanden. Een andere manier die wel wordt toegepast voor het meten van gewichtsverlies (of ondervoeding) is de Mini Voedingstest (Mini Nourishment Assessment (MNA)). Ook hierbij zijn drempelwaarden benoemd. 4.2 Prevalentiecijfers gewichtsverlies in de Nederlandse VV&T Fout! Ongeldige bladwijzerverwijzing. bevat de cijfers over ondervoeding zoals gemeten door de IGZ over het jaar Tabel 10: prevalentie gewichtsverlies VV&T 2005 Type instelling volgens eigen opgave INSPECTIEFORMULIER VVT-2005 Vraag 57 Verpleeghuis Verzorgingshuis Verzorgingshuis met verpleegunit Thuiszorgorganis atie Totaal 57 Bij hoeveel van de intramuraal verblijvende cliënten is in 2004 sprake geweest van gewichtsafname van meer dan 5% binnen 3 maanden? N = gemiddeld percentage cliënten 3,6% 2,8% 2,6% 2,9% 10% percentiel 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 25%-percentiel 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 75%-percentiel 5,2% 3,7% 4,3% 4,0% 90%-percentiel 8,1% 8,5% 7,5% 7,9% 24 van 48

73 Het voorkomen van gewichtsverlies in de V&V wordt ook gemeten in de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) van de Universiteit Maastricht [3]. De resultaten van deze metingen zijn weergegeven in Tabel 11. In deze tabel zijn tevens de gehanteerde drempelwaarden omschreven (3 kg/maand resp. 6kg/6maanden). Deze zijn een licht aangepaste versie van de vier door InterRAI gedefinieerde drempelwaarden (zie Tabel 9). Universiteit Maastricht meet gewichtsverlies op cliëntniveau. Tabel 11: Definitie drempelwaarden gewichtsverlies volgens Universiteit Maastricht 3 Drempelwaarden voor gewichtsverlies Verpleging Verzorging 1. Onbedoeld gewichtsverlies groter dan 3 kg in de afgelopen maand 4,3% 2,9% 2. Onbedoeld gewichtsverlies groter dan 6 kg in de afgelopen 6 maanden 6,0% 3,6% 3. BMI kleiner dan 20 17,2% 9,3% 4. Langer dan 1 week minder gegeten dan normaal 5,8% 3,7% 4.3 Prevalentiecijfers gewichtsverlies in buitenlandse VV&T Hoge prevalentie gewichtsverlies in Amerikaanse verpleeghuizen Internationaal lopen de cijfers over de prevalentie van gewichtsverlies sterk uiteen. In Amerikaanse onderzoeken in verpleeghuizen wordt gesproken over een spreiding van 23%-85% [2]. Ander Amerikaans onderzoek spreekt van een spreiding van 35%-85% en van een prevalentie van ondervoeding (in dit geval PCM ) van 50%-85% [6]. Dit geeft aan dat onbedoeld gewichtsverlies een veelvoorkomend probleem is, maar moeilijk eenduidig meetbaar. Ook onderzoek met BMI wijst op grote problematiek in V.S. In een meer specifiek Amerikaans onderzoek bij drie verpleeghuizen met in totaal 306 bewoners is een prevalentie van 38,6% gemeten [5]. In dat laatste onderzoek is gemeten met het criterium BMI < 22, in plaats van BMI < 21 zoals in de drempelwaarden van InterRAI is gedefinieerd. Scandinavië: gewichtsverlies en ondervoeding groot probleem In een Zweeds onderzoek is een prevalentie van gewichtsverlies in verpleeghuizen gemeten van 71% [7]. In dit onderzoek is ook gekeken naar andere instellingen voor ouderenzorg. De overall prevalentie bedroeg 36%. In dit onderzoek is voor vaststelling van gewichtsverlies de Mini Voedingstest (Mini Nourishment Assessment (MNA)) waarde (drempel: MNA<17) gebruikt. In een Fins onderzoek is een prevalentie van gewichtsverlies van 29% gemeten in verpleeghuizen. Ook in dit onderzoek is de MNA waarde (drempel MNA<17) gehanteerd. In dit onderzoek zijn 2114 bewoners van 20 verpleeghuizen meegenomen. 4.4 Conclusie Definitie IGZ overeenkomstig internationale Minimal Data Set De definitie die de IGZ hanteert lijkt sterk op de internationaal gerespecteerde Minimal Data Set (MDS), echter de drempelwaarden wijken licht af. De Landelijke 3 Sinds 2005 wordt een enigszins andere indeling gehanteerd in de rapportage LPZ Maastricht 25 van 48

74 Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) van de Universiteit Maastricht hanteert de exacte MDS criteria. Het beschikbare buitenlandse onderzoek daarentegen, hanteert sterk verschillende meetinstrumenten en drempelwaarden, waardoor vergelijking van de Nederlandse prevalentiecijfers voor gewichtsverlies met buitenlandse gegevens wordt bemoeilijkt. Aanwijzingen voor laag prevalentiecijfer Nederland Voor de V&V sector lopen de cijfers van de IGZ en de LPZ Maastricht niet ver uiteen (ca. 4%). Ondanks de beschreven definitieverschillen, wijzen de cijfers erop dat gewichtsverlies in het buitenland een groter probleem is dan in Nederland. Zelfs de best practices vertonen in buitenlandse onderzoeken prevalentiecijfers van 25% en hoger. Niet achterover leunen; verbetering blijkt mogelijk De genoemde cijfers betekenen nadrukkelijk niet dat er niets meer te verbeteren valt aan het probleem van ondervoeding en onbedoeld gewichtsverlies in de V&V. Diverse onderzoeken tonen positieve effecten van diverse maatregelen. Een van de belangrijkste beschreven maatregelen ter voorkoming en vermindering van gewichtsverlies is het verankeren van een structurele aanpak voor dit probleem [2]. Het inschatten van het risico op gewichtsverlies bij opname (MNA) van een cliënt en het monitoren van het gewicht van de bewoners gedurende het verblijf (MDS) zijn onderdeel van deze aanpak [8]. Op basis van de Nederlandse cijfers lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat er nog te weinig wordt gewogen en als men dat al doet, kunnen hierover geen gegevens worden aangeleverd op instellingsniveau. Omdat de maaltijd een belangrijk moment van de dag is in het leven van ouderen moet deze ook centraal gesteld worden [4]. Dit kan worden gerealiseerd door meer aandacht en personeel voor mensen met voedingsproblemen en de aanpak hiervan in te zetten. Uit een Zweeds onderzoek [9] blijkt dat gewichtsverlies met relatief eenvoudige maatregelen is te voorkomen of te verminderen. Maaltijden met een hoog energie gehalte aanbieden vermindert het optreden van gewichtsverlies aanzienlijk. Tenslotte blijkt uit Amerikaans onderzoek dat het opleidingsniveau van het verplegend personeel een belangrijke factor is in het verminderen en voorkomen van ondervoeding [8]. Uit dit onderzoek blijkt tevens dat het informeren van bewoners ook een positieve bijdrage hieraan kan leveren. 4.5 Literatuur 1. Landelijke Prevalentiemeting Decubitus en andere zorgproblemen Herziene resultaten zevende jaarlijkse meting 2004, R.J.G. Halfens, M.A.P. Janssen, J.M.M. Meijers, S.W. Wansinck, Januari Nutritional Management in Long-Term Care - Development of a Clinical Guideline, David R. Thomas, Wendy Ashmenb, John E. Morleya and William J. Evans, and the Council for Nutritional Strategies in Long-Term Care, Clinical Guide to Prevent and Manage Malnutrition in Long-term Care, Council for Nutrition, September Improving the Nutritional Care of Nursing Home Residents Nursing Homes, Oct, 2000 by Jeanie Kayser-Jones 26 van 48

75 5. The Minimum Data Set - Predicting Malnutrition in Newly Admitted Nursing Home Residents, NEVA L. CROGAN University of Arizona, CYNTHIA F. CORBETT Washington State University, ROBERT A. SHORT Washington State University Spokane, Augustus MALNUTRITION AND DEHYDRATION IN NURSING HOMES: KEY ISSUES IN PREVENTION AND TREATMENT, Sarah Greene Burger, Jeanie Kayser-Jones, and Julie Prince Bell, National Citizens Coalition for Nursing Home Reform, June Nutritional status according to mini nutritional assessment in an institutionalized elderly population in Sweden, Saletti A, Lindgren EY, Johansson L, Cederholm T., Gerontology May-Jun;46(3): Nutritional status of older people in long termcare settings: current status and future directions, David T. Cowan, Julia D. Roberts, Joanne M. Fitzpatrick, Alison E. While, Julie Baldwin, Energy-dense meals improve energy intake in elderly residents in a nursing home, A. ODLUND OLIN, I. ARMYR, M. SOOP, S. JERSTROM, I. CLASSON, T. CEDERHOLM, G. LJUNGGREN, O. JUNGQVIST 10. Richtlijn vocht en voeding Arcares. eghuis.pdf 27 van 48

76 5 Urine incontinentie 5.1 Definitie Meerdere definities voor urine incontinentie zijn in omloop. De definities lopen uiteen van elke overdag gerapporteerde urine incontinentie tot minimaal twee gebeurtenissen van urine lekkage per week in de afgelopen twee weken [3]. Het Inspectieformulier geeft geen nadere definitie aan het begrip incontinentie. Dit verklaart wellicht de grote spreiding van de prevalentie (huizen interpreteren het begrip incontinentie anders). Bovendien bemoeilijkt het ontbreken van een heldere definitie vergelijking van prevalentiecijfers in binnen- en buitenland. In Nederland wordt, behalve door de IGZ, ook door Universiteit Maastricht onderzoek gedaan naar urine incontinentie. Daarbij worden vier categorieën gehanteerd. Deze categorieën zijn afgeleid van de categorieën die zijn gedefinieerd in de Minimum Data Set (MDS) van InterRAI. In Tabel 112 zijn de categorieën naast elkaar gezet. Tabel 11: Categorieën van urine incontinentie volgens Universiteit Maastricht Minimum Data Set (MDS) van InterRAI Universiteit Maastricht Continent Volledige beheersing van de blaas Nooit last van incontinentie Gewoonlijk continent incontinentie gebeurtenissen 3 of 4 maal per maand last van incontinentie één keer per week of minder Af en toe incontinent twee of meer keer per week, Een paar keer per week last van incontinentie maar niet dagelijks Vaak incontinent neiging naar dagelijkse Elke dag last van incontinentie incontinentie, maar enige beheersing aanwezig Incontinent Ontoereikende beheersing van de blaas, dagelijkse incontinentie 5.2 Prevalentiecijfers Urine Incontinentie Nederlandse VV&T Tabel 13 toont de prevalentiecijfers van urine incontinentie in de Nederlandse VV&T sector over Tabel 14 toont de cijfers voor urine incontinentie in de V&V in Deze gegevens zijn afkomstig van het onderzoek Landelijke Prevalentiemeting Decubitus en andere Zorgproblemen (LPZ) door Universiteit Maastricht [3]. 28 van 48

77 Tabel 12: prevalentie incontinentie VV&T 2005 Type instelling volgens eigen opgave INSPECTIEFORMULIER VVT-2005 Urine Incontinentie (vraag 59) Verpleeghuis Verzorgingshuis Verzorgingshuis met verpleegunit Thuiszorgorganisatie Totaal 59 Bij hoeveel van uw intramuraal verblijvende cliënten was in 2004 sprake van urine-incontinentie? N = gemiddeld percentage cliënten 59,2% 49,9% 50,0% 52,0% 10% percentiel 0,6% 21,0% 7,1% 19,0% 25%-percentiel 40,9% 36,0% 32,5% 37,0% 75%-percentiel 81,6% 65,0% 70,0% 70,0% 90%-percentiel 89,1% 75,0% 83,2% 82,8% Tabel 13: Resultaten incontinentie onderzoek Universiteit Maastricht 2004 Categorie Verpleging Verzorging Nooit last van incontinentie 22,1% 44,2% 3 of 4 maal per maand last van incontinentie 4,7% 6,0% Een paar keer per week last van incontinentie 8,0% 8,9% Elke dag last van incontinentie 65,2% 40,9% 5.3 Buitenland Duitsland: 60% van de verpleeghuisbewoners uirne-incontinent In Duitsland is landelijk onderzoek gedaan naar diverse zorgproblemen in verpleeghuizen, waaronder incontinentie [4]. Hierbij is onderscheid gemaakt in twee categorieën; tijdelijke en langdurige incontinentie. De resultaten van dit onderzoek zijn weergegeven in Tabel 145. Tabel 14: Prevalentiecijfers incontinentie in Duitsland 2005 Categorie Voorbijgaand 13,4% Langdurig 60,0% Lagere prevalentie mogelijk volgens cijfers buitenland In 1997 is een onderzoek gedaan in verpleeg- en verzorgingshuizen naar urine incontinentie in zeven verschillende landen [31]. Hierbij is zoveel mogelijk volgens de definities van de Minimal Data Set gemeten. Een bewoner werd aangemerkt als incontinent van urine als deze twee of meer keer per week ongewenste lekkage van urine vertoonde, ongeacht de hoeveelheid. De cijfers zijn weergegeven in Tabel 15. Tabel 15: Internationale prevalentiecijfers incontinentie 1997 Land Denemarken Frankrijk IJsland Italië Japan Zweden VS Prevalentie 52,2% 65,2% 56,5% 54,4% 42,9% 61,6% 46,4% Lagere prevalentiecijfers in Italië, Australië en V.S dan in Nederland 29 van 48

78 Overig internationaal onderzoek spreekt zich in één cijfer uit over de prevalentie van incontinentie. Dit is het cijfer van langdurige incontinentie. In meer recent Italiaans onderzoek is een prevalentie van 54,5% gemeten voor geïnstitutionaliseerde cliënten [3]. Uit recent Amerikaans onderzoek blijkt dat de prevalentie in de Verenigde Staten 50% tot 84% bedraagt [5]. In Australië bedraagt de prevalentie 50% in verpleeghuizen [4]. 5.4 Conclusies Definitieprobleem: huidige cijfers IGZ wellicht te laag Het ontbreken van een duidelijke definitie voor urine incontinentie in het huidige Inspectieformulier veroorzaakt mogelijk een te gunstig beeld van de prevalentiecijfers voor urine incontinentie in de V&V (en thuiszorg). De cijfers van de LPZ van de Universiteit Maastricht liggen beduidend hoger; hier wordt een eenduidige indeling gehanteerd en vinden metingen op één dag plaats, wat zorgt voor een hoge betrouwbaarheid. Nederland heeft zeer hoog prevalentiecijfer urine incontinentie Om de cijfers van de LPZ te kunnen vergelijken met prevalentiecijfers voor urine incontinentie in het buitenland, moeten de cijfers van de categorieën 3 en 4 uit tabel 3 bij elkaar worden opgeteld. Dit leidt tot een prevalentiecijfer van 73,2%. Dit is een erg hoog percentage vergeleken met landen als Duitsland (60% met dezelfde meetmethode en zorgzwaarte correctie), Denemarken (52,2%) en bijvoorbeeld Japan (42,9%). Mogelijke oorzaken voor de grote verschillen zijn de samenstelling van de populatie of in de gevolgde meetmethode. Incontinentie goed tegen te gaan Verdiepende studies wijzen uit dat het beheersen van incontinentie goed mogelijk is. Aangetoond is dat de meest geschikte methode om incontinentie tegen te gaan afhankelijk is van het type incontinentie. Met name gedragsinterventies, zoals het consequent hanteren van een toilet schema, zijn effectief [3]. Daarnaast is het van belang dat het toilet voor de cliënt goed toegankelijk is. Andere hulpmiddelen, zoals speciale kleding of medicijnen, moeten in eerste instantie gehanteerd worden als aanvulling op gedragsinterventies [3]. Andere gedragsinterventies die effectief zijn bij het tegengaan van incontinentie zijn spieroefeningen (zogenaamde Kegel oefeningen) en blaastrainingen [7]. Aanvullend hierop zijn apparaten beschikbaar die spieren kunnen stimuleren waardoor het ontstaan van incontinentie wordt tegengegaan [8]. Gedragsinterventies zijn niet ingrijpend voor cliënten maar wel arbeidsintensief. Zowel de cliënt als het verplegend personeel moeten gemotiveerd zijn om deze strategie toe te passen [9, 10]. 5.5 Literatuur 1. Landelijke Prevalentiemeting Decubitus en andere zorgproblemen Herziene resultaten zevende jaarlijkse meting 2004, R.J.G. Halfens, M.A.P. Janssen, J.M.M. Meijers, S.W. Wansinck, Januari van 48

79 2. Pflegeabhängigkeit Sturzereignisse Inkontinenz Dekubitus, Prof. Dr. Theo Dassen et al., Augustus Urinary incontinence in nursing homes for older people, JOANNA DURRANT, JEREMY SNAPE, Urinary incontinence: the Cinderella subject, Richard J Millard, Kate H Moore, Urinary incontinence, Pilar Guerrero, MD, Urinary incontinence in nursing home residents: a cross-national comparison, Nov, 1997 Antonio Sgadari, Eva Topinkova, Jan Bjornson, Roberto Bernabei 7. Incontinence in the Nursing Home, Joseph G. Ouslander and John F. Schnelle, Maart Electrical Stimulation For The Management Of Bladder And Bowel Incontinence, Todd Whitehurst, M.D., M.S., A Standardized Quality Assessment System To Evaluate Incontinence Care in the Nursing Home, John F. Schnelle, PhD, Mary P. Cadogan, RN, DrPH, GNP, Dragan Grbic, Dr, Barbara M. Bates-Jensen, PhD, RN, CWOCN, Dan Osterweil, MD, CMD, June Yoshii, BS, and Sandra F. Simmons, PhD, December Use of a Continence Nurse Specialist in an Extended Care Facility, Martha Klay, Kim Marfyak, April van 48

80 6 Polyfarmacie 6.1 Definitie In de beschikbare internationale literatuur is geen eenduidige definitie van polyfarmacie vastgelegd. De meest algemene en eenvoudige definitie die internationaal wordt gebruikt is: het gelijktijdig gebruik van meerdere medicijnen. Vaak wordt de term polyfarmacie ook gebruikt voor het verkeerde gelijktijdig gebruik van meerdere medicijnen [3]. Een meer concrete definitie die internationaal wordt gebruikt is die van de wereldgezondheidsorganisatie: het gelijktijdig gebruik van vijf of meer medicijnen (WHO 1985) [2]. Dit is ook de definitie die door het Nederlands Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (DGV) wordt gehanteerd. 6.2 Nederland In Nederland wordt door de IGZ onderzoek gedaan naar polyfarmacie. Hierbij wordt gemeten bij welk percentage intramuraal verblijvende cliënten polyfarmacie voorkwam in het afgelopen kalenderjaar. De resultaten van dit onderzoek zijn weergegeven in Tabel 16. Onder medicijnen worden ook zalven verstaan die een systemische werking hebben, zoals bijnierschorshormoon en zetpillen voor vaginaal gebruik. Oogdruppels vallen eveneens onder medicijnen. Tabel 16: resultaten onderzoek IGZ voor polyfarmacie in 2004 Type instelling volgens eigen opgave INSPECTIEFORMULIER VVT-2005 Polyfarmacie (vraag 62) Nr. Vraag Antwoord Aantal risicopunten Verpleeghuis Verzorgingshuis Verzorgingshuis met verpleegunit Thuiszorgorganisatie Bij hoeveel intramuraal verblijvende cliënten kwam in 2004 polyfarmacie voor? (u kunt meerdere antwoorden 62 aankruisen) 15,3% 16,1% 16,8% gemiddeld o.b.v. eigen registratie (N) (143) (327) (73) percentage 18,1% 24,3% 13,0% cliënten o.b.v. benchmark (N) (8) (21) (5) Totaal 16,0% (544) 21,1% (34) Percentielen o.b.v. hoogste percentage dat is ingevuld N = %-percentiel 0,0% 0,0% 0,1% 0,0% 25%-percentiel 4,3% 5,7% 3,1% 5,0% 75%-percentiel 24,5% 24,0% 24,2% 24,0% 90%-percentiel 35,8% 33,5% 38,0% - 34,9% In Tabel 16 zijn de resultaten van instellingen die aan de benchmark van Arcares hebben meegedaan apart weergegeven. Bij zowel het IGZ onderzoek als de Arcares benchmark is gekeken naar het percentage cliënten waarbij sprake was van een gebruik van negen of meer verschillende medicijnen tegelijkertijd. 32 van 48

81 Een ander Nederlands onderzoek verwijzing heeft gekeken naar de verandering in het aantal medicijnen dat gelijktijdig wordt gebruikt bij opname in een verpleeghuis en zes weken later. Dit onderzoek omvatte zes verpleeghuizen en in totaal 254 cliënten. Uit dit onderzoek bleek dat het gemiddeld aantal medicijnen dat gelijktijdig gebruikt werd gedurende deze periode licht toenam van 5,6 naar 5,8. Bij opname gebruikte 46% van de cliënten zes of meer medicijnen gelijktijdig, 48% gebruikte één tot 5 medicijnen gelijktijdig en 5,5% gebruikte geen medicijnen [5]. Als de internationale definitie (cliënten die zes of meer medicijnen tegelijkertijd gebruiken.) wordt gehanteerd is er in dit onderzoek dus sprake van een prevalentie van polyfarmacie van meer dan 46%. 6.3 Buitenland Kwantitatief onderzoek naar polyfarmacie is zeer beperkt beschikbaar. Uit een onderzoek in Singapore blijkt een prevalentie van 58,59% [4]. In dit onderzoek werd een cliënt aangemerkt als een cliënt met polyfarmacie indien vijf of meer medicijnen tegelijkertijd werden gebruikt. Dit onderzoek omvatte drie verpleeghuizen en in totaal 454 cliënten. Zweeds onderzoek toont aan dat tweederde van de cliënten van verpleeghuizen 10 of meer medicijnen tegelijkertijd gebruiken [6]. Volgens de internationale definitie van polyfarmacie is de prevalentie van polyfarmacie in Zweden dus hoger dan 67%. 6.4 Conclusie Wereldgezondheidsorganisatie meest hanteerbare definitie De definitie voor polyfarmacie is niet eenduidig vastgelegd en wordt ook niet eenduidig gehanteerd. De definitie van de wereldgezondheidsorganisatie, waarbij polyfarmacie is gedefinieerd als het gelijktijdig gebruik van vijf of meer medicijnen, wordt in veel onderzoeken gebruikt. Andere onderzoeken hanteren echter andere drempelwaarden (bijvoorbeeld negen medicijnen of meer), wat de resultaten van de onderzoeken moeilijk vergelijkbaar maakt. Internationale prevalentiecijfers beperkt vergelijkbaar De resultaten van het IGZ onderzoek kunnen moeilijk worden vergeleken met internationale prevalentiecijfers omdat ondanks dat er een eenduidige definitie is gehanteerd (negen medicijnen tegelijkertijd of meer) deze definitie niet overeenkomst met de in de internationale studies gehanteerde definities. Internationale vergelijking wordt verder bemoeilijkt door de zeer beperkte hoeveelheid internationaal materiaal dat toegankelijk is. Reduceren polyfarmacie door structurele aanpak Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat het inrichten van een programma om apothekers te stimuleren en te compenseren voor extra evaluaties van medicijngebruik, de kosten van medicijngebruik kan reduceren, het optreden van polyfarmacie kan terugdringen en de kwaliteit van de gebruikte medicijnen kan verbeteren [1]. De aanbeveling van deze studie is te onderzoeken in hoeverre de effecten van een dergelijk programma ook op de langere termijn blijvend zijn. In een ander artikel wordt dit bevestigd en wordt een tien stappenplan geformuleerd om het optreden van polyfarmacie terug te dringen [7]. Dat stappenplan is weergegeven in 33 van 48

82 Tabel 17. Deze stappen zijn een mogelijke uitwerking van een structurele aanpak van polyfarmacie. Tabel 17: 10 stappen om polyfarmacie te reduceren Stap Omschrijving 1 Houd een accuraat overzicht van alle medicatie bij, inclusief niet voorgeschreven middelen 2 Maak er een gewoonte van om alle medicijnen naar algemene naam en klasse in te delen 3 Zorg ervoor dat medicijnen alleen op basis van een klinische indicatie worden voorgeschreven 4 Zorg ervoor dat de bijwerkingen van voorgeschreven medicijnen bekend zijn 5 Zorg voor een goed begrip van de farmakinetische en farmadynamische effecten ten gevolge van veroudering 6 Beeindig medicijnen die geen bekend voordeel hebben 7 Beeindig medicijnen zonder klinische indicatie 8 Probeer minder zware medicijnen te gebruiken 9 Wees alert op combinatie effecten van het gelijktijdig gebruik van meerdere medicijnen 10 Gebruik het één ziekte, één medicijn, eens per dag principe 6.5 Literatuur 1. A Pharmacy Management Intervention for Optimizing Drug Therapy for Nursing Home Patients, Dale Christensen, RPh, PhD, I TroyTrygstad, PharmD, MBA. I Robert Sullivan, MD. MPH, Jennifer Garmise, PharmD, and Steven E.Wegner, MD, JD, Oktober Drug use among the home-dwelling elderly - Trends, polypharmacy, and sedation, Tarja Linjakumpu, Nine key questions to address polypharmacy in the elderly, Reamer L. Bushardt, PharmD, PA-C; Kelly W. Jones, PharmD, BCPS, Mei Polypharmacy and Inappropriate Medication Use in Singapore Nursing Homes, K. Mamun et. al., Increase in drug use after admission to Dutch nursing homes, Raymond T.C.M. Koopmans, Jean-Pierre van der Borgh, J. Hans J. Bor and Yechiel A. Hekster, Two out of three persons living in nursing homes for the elderly are treated with at least ten different drugs, A. Kragh, Maart Using medications appropriately in older adults, by Cynthia M. Williams, November van 48

83 7 Depressie symptomen 7.1 Definitie De internationaal het meest gehanteerde definitie van depressie is de Geriatrische Depressie Score (GDS). In deze definitie worden 15 of 30 vragen gesteld aan de cliënt, zodat de lijst ook wel de GDS-15 of -30 schaal wordt genoemd. Op basis van de antwoorden wordt dan een score bepaald. Hierbij wordt een cliënt met een score van zes of hoger als depressief aangemerkt. Een andere veel gebruikte manier om depressie te meten is die zoals gedefinieerd in de Minimum Data Set (MDS) van InterRAI. Deze definitie heeft als basis het vertonen van symptomen van depressie en onderscheidt daarin drie categorieën. In deze definitie worden vier symptomen van depressie beschouwd, zie Tabel 18. De in de GDS gestelde vragen hebben betrekking op de in de MDS gehanteerde symptomen. Tabel 18: Categorieën en symptomen depressie volgens MDS Categorieën Symptomen In de laatste 30 dagen geen symptomen van depressie vertoond Verbale uitingen van lijden Vertoont 1 tot 5 dagen per week symptomen van depressie Vertoont dagelijks of bijna dagelijks symptomen van depressie Slaapproblemen Bedroefd, angstig of apathisch uiterlijk Interesseverlies 7.2 Nederland Tabel 19: Prevalentie cijfers depressie Nederland volgens IGZ 2004 Type instelling volgens eigen opgave INSPECTIEFORMULIER VVT-2005 Depressie (vraag 64) Nr. Vraag Antwoord 64 Hoeveel van uw intramuraal verblijvende cliënten hadden in 2004 tenminste twee gediagnosticeerde symptomen van depressie? (U kunt meerdere antwoorden aankruisen) gemiddeld percentage cliënten Percentielen o.b.v. hoogste percentage dat is ingevuld o.b.v. eigen registratie (N) o.b.v. benchmark (N) Aantal risicopunten Verpleeghuis 12,3% (39) 17,5% (2) Verzorgingshuis 7,6% (118) 7,2% (5) Verzorgingshuis met verpleegunit 10,4% (34) Thuiszorgorganisatie Totaal 9,0% (192) 10,1% N = %-percentiel 0,0% 0,0% 0,1% 0,0% 25%-percentiel 3,8% 2,0% 1,9% 2,0% 75%-percentiel 18,2% 11,6% 12,2% 14,9% 90%-percentiel 27,9% 20,8% 30,1% 25,0% In Nederland voert IGZ onderzoek uit naar de prevalentie van depressie [1]. Daarbij wordt als definitie voor depressie gehanteerd of een cliënt gedurende het afgelopen (7) 35 van 48

84 kalenderjaar tenminste twee gediagnosticeerde symptomen van depressie vertoonde. De resultaten van dit onderzoek over 2005 zijn weergegeven in Tabel 19. Uit ander Nederlands onderzoek onder 333 verpleeghuisbewoners in noord-west Nederland blijkt een prevalentie van 44,3%. In dit onderzoek is depressie gemeten op basis van de GDS-30 waarbij cliënten met een score van 10 of hoger als depressief werden aangemerkt [13]. 7.3 Buitenland Verenigde Staten: prevalentie depressie 27,8% tot 46% Internationaal zijn vooral gegevens uit Amerika beschikbaar. Deze gegevens hebben betrekking op verpleeghuizen. De gemeten prevalentie van depressie loopt uiteen van 27,8% tot 46% op basis van de GDS-15 schaal. Een Amerikaans onderzoek is uitgevoerd in één verpleeghuis en was met name gericht op cliënten die voor revalidatie in een verpleeghuis waren opgenomen. In dit onderzoek is in de betreffende populatie (151 cliënten) een prevalentie van depressie gemeten van 27,8% [2]. Grootschaliger Amerikaans onderzoek in 14 verpleeghuizen (396 cliënten) leverde een prevalentie van 41%-46% op [3]. Amerikaans onderzoek in verpleeghuizen in de staat Iowa (320 cliënten) leverde een prevalentie van depressie van 37,3% [5]. In deze Amerikaanse onderzoeken werd gebruik gemaakt van de GDS-15. Een Amerikaans onderzoek op basis van de MDS in verpleeghuizen in vijf verschillende Amerikaanse staten heeft een prevalentie van 10,9% opgeleverd [10]. Ander Amerikaans onderzoek op basis van de MDS liet een prevalentie van 20,3% zien [10]. Tenslotte is nog een Amerikaans onderzoek beschikbaar waarbij de prevalentie van depressie is gemeten op basis van Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD). Het gaat hierin uitsluitend om cliënten met dementie. Een cliënt werd in dit onderzoek als depressief aangemerkt als de CSDD score 7 of hoger was. Op basis hiervan is een prevalentie gemeten van 27% [4]. Voor de thuiszorg is in beperkte mate Amerikaans onderzoek beschikbaar. In een Amerikaans onderzoek is bij een populatie van 403 cliënten een prevalentie van depressie van 24% gemeten [15]. Buiten V.S. nauwelijks tot geen onderzoek beschikbaar Internationaal gepubliceerd onderzoek uit andere landen is nauwelijks of niet beschikbaar. Uit een Chinees onderzoek blijkt een prevalentie van depressie in Chinese verpleeghuizen van 29%. In dit onderzoek is gebruik gemaakt van de GDS-15, waarbij een cliënt met een score van acht of hoger als depressief werd aangemerkt [12]. In een vergelijkend onderzoek tussen Taiwan en Hong Kong is voor Taiwan een prevalentie van 43,3% gemeten en voor Hong Kong een prevalentie van 64,5% [14]. Bij dit onderzoek werd GDS-15 als meetinstrument gehanteerd waarbij een cliënt bij een score van 8 of hoger als depressief werd aangemerkt. 36 van 48

85 Een onderzoek in 11 Europese landen naar depressie in de thuiszorg levert voor deze sector een prevalentie van depressie op van 11,3% [16]. Dit onderzoek was specifiek gericht op de relatie tussen depressie en pijn. Het bovengenoemde cijfer had betrekking op de mensen die niet in de specifieke groep van cliënten met pijn vielen. 7.4 Conclusie In het buitenland wordt voor het bepalen van de prevalentie van depressie het meest gebruik gemaakt van GDS en MDS. De Nederlandse definitie die wordt gehanteerd in het onderzoek van IGZ is minder concreet dan de internationaal gehanteerde meetinstrumenten en definities. Dit maakt het onmogelijk om de resultaten op een goede manier met elkaar te vergelijken. Om de cijfers van Nederland met internationale cijfers te kunnen vergelijken, moet de in Nederland gehanteerde definitie worden aangepast. Daarbij zouden definitie en meetinstrument gebaseerd kunnen worden op de GDS, zeker omdat op basis daarvan ook in Nederland onderzoek is uitgevoerd. Internationaal gezien is de prevalentie van depressie hoog (27,8%-46%). Ook in Nederland blijkt, met name uit onderzoek op basis van met buitenlands onderzoek vergelijkbare meetinstrumenten en definities, de prevalentie van depressie hoog (44,3%). Uit het IGZ onderzoek blijkt een veel lagere prevalentie. Dit is waarschijnlijk een gevolg van de door IGZ gehanteerde meetmethode. Depressie is te voorkomen Om depressie te voorkomen of te verminderen is het van belang de juiste diagnose te stellen. Hiervoor is het van belang dat verplegend personeel de symptomen van depressie herkent en de hoofdoorzaak hiervan weet te achterhalen [7]. Hiervoor zijn richtlijnen beschikbaar, zoals de Klinische Praktijk Richtlijnen voor Depressie (Clinical Practice Guidelines on Depression (CPG)) en het Diagnostische en Statistische Handboek voor Psychische Stoornissen (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM IV)) [6]. Instellingen moeten het evalueren en beoordelen van cliënten routinematig uitvoeren [8]. Om depressie tegen te gaan/ te behandelen zijn medicijnen beschikbaar. Met name bij oudere mensen is het van belang deze met zorg toe te dienen omdat deze in veel gevallen ook al andere medicijnen gebruiken. Andere manieren om depressie tegen te gaan zijn bijvoorbeeld dieet, sociale activiteiten en beweging. Medicijnen zijn vaak effectiever als ze in combinatie met beweging worden gebruikt [6, 9]. Het is belangrijk dat het tegengaan van depressie structureel en integraal onderdeel is van de aanpak [8]. 7.5 Literatuur 1. Gelaagd en gefaseerd toezicht, Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen en verzorgingshuizen 2. Depression in Older Patients Admitted for Postacute Nursing Home Rehabilitation, Adam P. Webber, BSc (Hons), MRCP(UK), Jennifer L. Martin, PhD, Judith O. Harker, PhD, Karen R. Josephson, MPH, Laurence Z. Rubenstein, MD, MPH, and Cathy A. Alessi, MD 37 van 48

86 3. The Minimum Data Set Depression Quality Indicator: Does It Reflect Differences in Care Processes? S. F. Simmons, PhD, M. P. Cadogan, DrPH, G. R. Cabrera, MS, N. R. Al-Samarrai, MA, J. S. Jorge, BA, L. Levy-Storms, PhD, D. Osterweil, MD, and J. F. Schnelle, PhD 4. Characteristics Associated With Depression in Long-Term Care Residents With Dementia, Ann L. Gruber-Baldini, PhD, Sheryl Zimmerman, PhD, Malaz Boustani, MD, MPH, Lea C. Watson, MD, MPH, Christianna S. Williams, PhD, and Peter S. Reed, PhD, MPH 5. Comparing the Geriatric Depression Scale, Minimum Data Set, and Primary Care Provider Diagnosis for Depression in Rural Nursing Home Residents, Cindy Sullivan Kerber, Mary J. Dyck, Kennith R. Culp, and Kathleen Buckwalter 6. Managing Depression in Long-Term Care, Basic Principles & Upcoming Changes, Barry Jay Kaplan with Steven Levenson, MD, CMD, Juni Many Needs But Few Psychiatric Services for Seniors in Long-Term Care, William Kanapaux, November Depression in Nursing Facility Seniors, Center for Health Policy and Research (CHPR) in collaboration with the Division of Medical Assistance, April Recognizing and Treating Depression: A Guide for the Elderly and Their Caregivers, Rich O Boyle, The Management of Depression in Older Nursing Home Residents, M.N. Brown et. al., The prevalence of depressive symptoms Chinese private nursing home residents, Eddie Siu Lun Chow, Bernard Ming Hei Kong, Mike Tak Po Wong Ka Leung Lin, Shuk Kuen Sabrina Ho and Chun Por Wong, Prevalence and Correlates of Recognized Depression in U.S. Nursing Homes, Richard N. Jones, ScD, Edward R. Marcantonio, MD, SM, and Terry Rabinowitz, MD, Prevalence and risk indicators of depression in elderly nursing home patients: the AGED study, K. Jongenelis, A.M. Pot, A.M.H. Eisses, A.T.F. Beekman, H. Kluiter, M.W. Ribbe, Comparison of the prevalence and risk factors for depressive symptoms among elderly nursing home residents in Taiwan and Hong Kong, Yun-Fang Tsai, Joanne W. Y. Chung, Thomas K. S. Wong and Chiu-Mieh Huang, Recognition of depression among elderly recipients of home care services, Brown EL, McAvay G, Raue PJ, Moses S, Bruce ML., Februari Association between pain and depression among older adults in Europe: results from the Aged in Home Care (AdHOC) project: a cross-sectional study, Onder G, Landi F, Gambassi G, Liperoti R, Soldato M, Catananti C, Finne-Soveri H, Katona C, Carpenter I, Bernabei R., Augustus van 48

87 8 Valincidenten 8.1 Definitie In Nederland wordt val als volgt gedefinieerd: een onbedoelde verandering van de lichaamspositie, die resulteert in het neerkomen op de grond of een ander lager niveau [4]. In de internationale literatuur wordt een val op vergelijkbare wijze gedefinieerd: Een val is het onbedoeld tot stilstand komen op de grond, vloer of ander lager gelegen niveau, maar niet als gevolg van een syncope of een overweldigende externe kracht [2]. Een andere internationale definitie voor een val luidt: Een plotselinge, onbedoelde verandering in lichaamspositie die resulteert in het neerkomen op een lagergelegen niveau, een object, de vloer, de grond, of een ander oppervlak [3]. Deze definitie wordt aangevuld met een lijst van incidenten die onder deze definitie vallen: uitglijden, struikelen, tegen andere mensen aan vallen, neergelaten worden, verlies van evenwicht, door de benen zakken. In de Miminum Data Set (MDS) wordt geregistreerd of een cliënt in de afgelopen dertig dagen is gevallen en of een cliënt in de laatste 180 dagen is gevallen. In veel internationale studies wordt naar het aantal valincidenten gekeken gedurende het afgelopen kalenderjaar. 8.2 Valincidenten in de Nederlandse VV&T Tabel 20: Resultaten meting valincidenten door IGZ over 2004 Type instelling volgens eigen opgave INSPECTIEFORMULIER VVT-2005 Valincidenten (vraag 66) Verpleeghuis Verzorgingshuis Verzorgingshuis met verpleegunit Thuiszorgorganisati e Totaal Hoeveel van uw intramuraal verblijvende cliënten had in 2004 te maken met een valincidenten? (U kunt meerdere 66 antwoorden aankruisen) 36,0% 33,4% 32,0% 21,7% 33,7% o.b.v. eigen registratie (N) gemiddeld percentage (178) (588) (124) (3) (893) cliënten 26,1% 25,9% 12,7% 23,2 o.b.v. benchmark (N) (4) (24) (8) (37 Percentielen o.b.v. hoogste percentage dat is ingevuld N = %-percentiel - 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 25%-percentiel - 15,0% 9,0% 4,3% 10,0% 75%-percentiel - 46,6% 46,0% 44,0% 46,0% 90%-percentiel - 63,1% 60,5% 64,9% 62,0% In Nederland worden valincidenten in verpleeghuizen en verzorgingshuizen gemeten door IGZ. Hierbij wordt gemeten welk percentage van cliënten in het afgelopen kalenderjaar te maken hadden met valincidenten. In Tabel 20 zijn de resultaten van deze meting over 2004 weergegeven. 39 van 48

88 8.3 Buitenland V.S.: veel verpleeghuisbewoners vallen meer dan eens per jaar Internationale prevalentiecijfers over valincidenten zijn vooral afkomstig uit Amerika. Uit onderzoek blijkt dat in de Verenigde Staten in een gemiddeld verpleeghuis met 100 bedden valincidenten worden gerapporteerd. Bovendien valt 75% van verpleeghuisbewoners jaarlijks. Individuele cliënten vallen vaak meer dan eens per jaar. Gemiddeld treden per individuele cliënt 2,6 valincidenten per jaar op [5]. Een ander onderzoek wijst op een prevalentie van valincidenten tussen de 44% en 60% [6]. In een grootschalig Amerikaans onderzoek in de staat Washington in 272 verpleeghuizen had 29,3% van de bewoners te maken met valincidenten gedurende een periode van een jaar [10]. Meer dan 50% van de Canadese verpleeghuisbewoners valt jaarlijks In een onderzoek in een Canadees verpleeghuis heeft 55,1% van de bewoners gedurende een periode van één jaar te maken gehad met valincidenten [7]. In een ander Canadees onderzoek in een verpleeghuis had 52,8% van de bewoners gedurende een periode van een jaar te maken met valincidenten [9]. Eveneens hoog percentage valincidenten in Noorwegen In een Noorse studie in drie verpleeghuizen gedurende zes maanden heeft 45,1% van de bewoners te maken gehad met valincidenten [8]. 8.4 Conclusie Nederlandse definitie internationaal goed vergelijkbaar In de meeste internationale studies wordt gekeken naar het aantal cliënten dat gedurende het afgelopen kalenderjaar te maken heeft gehad met valincidenten. Dit is ook de tijdsperiode die in het onderzoek van IGZ is gebruikt. Wat vergelijking van de cijfers soms moeilijk maakt is dat bij geen van de studies duidelijk is gedefinieerd wat een valincident is. Toch zijn de gevonden cijfers redelijk vergelijkbaar. Relatief laag gerapporteerd percentage valincidenten in Nederland Uit de cijfers blijkt dat het aantal valincidenten in Nederlandse verpleeghuizen (36,0%) ten opzichte van het buitenland (ca. 30%-60%) aan de lage kant is. Mogelijke oorzaken hiervoor zijn een andere populatie of een andere meetmethode. Zoals gezegd komen de definitie en meetmethode in het Nederlandse onderzoek sterk overeen met de internationale definitie. De oorzaak kan daarom ook worden gezocht in de betere veiligheidsmaatregelen in Nederlandse instellingen. Vermindering en preventie van valincidenten Het verminderen en voorkomen van valincidenten kan het best worden gerealiseerd door het hanteren van een structurele en integrale aanpak. In een Amerikaanse studie bij 14 verpleeghuizen in de staat Tennessee is door het gestructureerd evalueren van individuele cliënten gericht op persoonlijke veiligheid een reductie in herhalende valincidenten van 19% gerealiseerd [11]. In dit onderzoek is het verplegend personeel 40 van 48

89 ook aangemoedigd individuele aanbevelingen te implementeren en de algemene veiligheid van de instellingen te verbeteren. Goede resultaten in Zweeds onderzoek In een Zweeds onderzoek in negen verzorgingshuizen is door het toepassen van een multidisciplinair programma met zowel algemene als individuele interventies een 12% lager percentage valincidenten gemeten in de interventie groep dan in de controle groep [12]. In dit onderzoek is gebruik gemaakt van de volgende methoden: - Opleiden van personeel - Aanpassen van de omgeving - Lichaamsbeweging programma s - Hulpmiddelen toepassen (en repareren) - Evaluatie van medicatie - Heup beschermers toepassen - Overleg na valincidenten - Begeleiden van personeel De in dit onderzoek gebruikte methoden om valincidenten te voorkomen worden ook algemeen aanbevolen [5, 6]. Een meer specifiek onderzoek waarbij is gekeken naar de effecten van het uitvoeren van oefenprogramma ter versterking van de enkels en wandel oefeningen bevestigt het positieve effect van lichaamsbeweging op het optreden van valincidenten [15]. Een ander onderzoek wijst uit dat het implementeren van val preventie programma s valincidenten met 20%-45% kunnen reduceren [16]. Verder zijn in verschillende landen, waaronder Australië en Canada Best Practices richtlijnen opgesteld om valincidenten te voorkomen [13, 14]. 8.5 Literatuur 1. Gelaagd en gefaseerd toezicht, Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen en verzorgingshuizen 2. Making Health Care Safer - A Critical Analysis of Patient Safety Practices - Prevention of Falls in Hospitalized and Institutionalized Older People, Joseph V. Agostini, M.D., Dorothy I. Baker, Ph.D., RNCS, Sidney T. Bogardus, Jr., M.D., Juli Minimising the Risk of Falls & Fall-related Injuries - Guidelines for Acute, Sub-acute and Residential Care Settings, Metropolitan Health and Aged Care Services Division Victorian Government Department of Human Services, Melbourne, Victoria, July Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, A Tool Kit to Prevent Senior Falls: Falls in Nursing Homes, National Center For Injury Prevention and Control, Managing Fall Risk, Texas Department of Aging and Disability Services, van 48

90 7. Medication use and risk of falls, Neutel CI et al., Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2002;11(2): Falls and psychotropic drug consumption in long-term care residents: Is there an obvious association?, Nygaard HA, Gerontology, 1998;44(1): Risk factors for falls and injuries in a long-term care facility in Ontario, Krueger PD et al., Canadian Journal of Public Health, 2001;92(2): Identifying nursing home residents at risk for falling, Kiely DK et al., Journal of the American Geriatrics Society, 1998;46(5): A randomized trial of a consultation service to reduce falls in nursing homes, Ray WA et al., Journal of the American Medical Association, 1997;278(7): Fall and injury prevention in older people living in residential care facilities, Jensen J et al., Annals of Internal Medicine, 2002;136(10): Prevention of Falls and Fall Injuries in the Older Adult, Registered Nurses Association of Ontario, Nursing Best Practice Guidelines Project, Best Practice Guidelines for Public Hospitals and State Government Residential Aged Care Facilities incorporating a Community Integration Supplement, Quality Improvement and Enhancement Program, An Exercise Program to Improve Fall-Related Outcomes in Elderly Nursing Home Residents, Deborah Perry Schoenfelder and Linda M. Rubenstein, Falls in the Nursing Home: Are They Preventable?, Man Quang Vu, MD, Nancy Weintraub, MD, and Laurence Z. Rubenstein, MD, MPH, Juni van 48

91 9 Fixatie 9.1 Definitie Internationaal wordt voor fixatie (physical restraint) de volgende definitie gehanteerd: Een methode of fysiek of mechanisch apparaat, materiaal of gereedschap aangrenzend of vastgemaakt aan het lichaam van de cliënt dat door de cliënt niet eenvoudig verwijderd kan worden en de bewegingsvrijheid of de toegang tot het lichaam van de cliënt beperkt. [13]. Bij deze internationale definitie worden de volgende zaken gebruikt om de fixatie te bewerkstelligen: torso-, middel-, pols- of enkelfixaties, geriatrische stoel of rolstoel met vast tafelblad. Ook bedhekken worden in voorkomende gevallen beschouwd als fixatie middel. In Nederland wordt met name gekeken naar drie methoden van fixatie, namelijk onrustband (Zweedse band), tafelblad en diepe stoel. Hierbij wordt gekeken bij hoeveel cliënten gedurende het afgelopen kalenderjaar één van deze methoden is toegepast. 9.2 Nederland Tabel 21: Resultaten IGZ prevalentie toepassen fixatie 2004 Type instelling volgens eigen opgave INSPECTIEFORMULIER VVT-2005 Fixatie (vraag 68) Nr. Vraag Antwoord Aantal risicopunten Verpleeghuis Verzorgingshuis Verzorgingshuis met verpleegunit Thuiszorgorganisatie Totaal Bij hoeveel van uw intramuraal verblijvende psychogeriatrische cliënten is in 2004 met instemming van de cliënt of 68 diens vertegenwoordiger fixatie toegepast met een onrustband (Zweedse band), tafelblad en/of diep stoel? (U kunt meerdere antwoorden aankruisen) N = Onrustband Gemiddeld percentage 9,5% 1,1% 4,4% 4,6% 10%-percentiel 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 25%-percentiel 0,3% 0,0% 0,0% 0,0% 75%-percentiel 14,0% 0,0% 9,0% 5,5% 90%-percentiel 25,0% 3,0% 14,0% 15,0% Tafelblad Diepe stoel N = Gemiddeld percentage 8,4% 2,2% 5,2% 4,7% 10%-percentiel 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 25%-percentiel 1,0% 0,0% 0,0% 0,0% 75%-percentiel 11,2% 2,0% 7,4% 6,0% 90%-percentiel 20,0% 6,5% 15,8% 13,6% N = Gemiddeld percentage 3,6% 0,8% 2,3% 2,0% 10%-percentiel 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 25%-percentiel 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 75%-percentiel 3,1% 0,0% 3,0% 1,0% 90%-percentiel 8,7% 2,5% 7,1% 5,5% 43 van 48

92 In Nederland wordt door IGZ onderzoek gedaan naar de prevalentie van het toepassen van fixatie in verpleeghuizen en verzorgingshuizen. De resultaten van dit onderzoek zijn weergegeven in Tabel 21. Ander onderzoek in Nederland wijst op een prevalentie van het toepassen van fixatie van 49% [4, 8]. Bij dit onderzoek moet worden opgemerkt dat het zich specifiek richtte op mensen met beperkte cognitieve capaciteiten. 9.3 Buitenland Over het toepassen van fixatie in verpleeghuizen is internationaal veel cijfermateriaal toegankelijk. In Amerika heeft een aantal onderzoekers gebruik gemaakt van de OSCAR database; een nationaal systeem waarin de periodieke resultaten van MDS metingen worden opgenomen. Daaruit blijk dat in heel Amerika een prevalentie van het toepassen van fixatie wordt gerapporteerd van 8,4% - 12,8% in 2000 ( instellingen) [6] en 19% in 1996 ( instellingen) [9]. Verder is in Amerika door de overheid een nationaal onderzoek uitgevoerd waaruit een prevalentie van het toepassen van fixatie blijkt van 8% [5]. Andere onderzoeken wijzen uit dat de prevalentie van het toepassen van fixatie in verpleeghuizen in verschillende Amerikaanse staten uiteen loopt. In 2001 is in Californië een prevalentie van 17% [2] gemeten terwijl in 1998 in Missouri een prevalentie van 9,3% [11] werd gemeten. In een internationaal vergelijkend onderzoek tussen verpleeghuizen in de staat Ontario in Canada, de staat Missouri in de Verenigde Staten en IJsland zijn zeer uiteenlopende cijfers gevonden. In Ontario werd een prevalentie van 31,6% gemeten, in Missouri 9,3% en in IJsland 13,4% [11]. Dit onderzoek was op basis van cijfers van 1997 en In een ander onderzoek in Canada in 2004 is een prevalentie van 32,8% gemeten op basis van rapportage door verplegend personeel [3]. Ook in Noorwegen en Zweden is onderzoek gedaan naar de prevalentie van het toepassen van fixatie. In Noorwegen is in 2004 onderzoek gedaan bij 222 verpleeghuizen en daarbij is een prevalentie van 36,7% gemeten [7]. In Zweden is in 2001 onderzoek gedaan bij 33 verpleeghuizen waarbij een prevalentie van 43% is gemeten [10]. Een onderzoek uit Singapore bij 3 verpleeghuizen is een prevalentie van 23,3% gemeten [1]. 9.4 Conclusie Definitie fixatie duidelijk en vergelijkbaar met buitenland De definitie voor het toepassen van fixatie die internationaal wordt gehanteerd is redelijk eenduidig. Het meest in het oog springende verschil tussen internationaal gehanteerde definities is het toepassen van bedhekken. Dat wordt in sommige onderzoeken expliciet wel en in sommige niet meegenomen. De door IGZ gehanteerde definitie beschouwt slechts drie fixatiemethoden en levert geen totale prevalentie van het toepassen van fixatie. 44 van 48

93 Relatief lage prevalentie fixatie in Nederland De prevalentiecijfers voor het toepassen van fixatie tonen aan dat deze prevalentie internationaal gezien sterk uiteen loopt. Uit onderzoek van IGZ blijkt dat het prevalentiecijfer in Nederland laag ligt. Hierbij kan slechts sprake zijn van een indruk omdat geen totaal prevalentiecijfer is berekend. Bij het IGZ onderzoek is een groot aantal instellingen betrokken. De lage prevalentie die uit dit onderzoek blijkt wordt mogelijk verklaard door de gebruikte definitie of door het meetinstrument. Om het onderzoek van IGZ vergelijkbaar te maken met buitenlandse cijfers moet op de eerste plaats een totaal prevalentiecijfer worden berekend. Verder is het van belang de internationale definitie voor fixatie te hanteren. In een ander Nederlands onderzoek is de prevalentie van het toepassen van fixatie erg hoog (49%) ten opzichte van het buitenland. In dit onderzoek sluit de gehanteerde definitie goed aan bij de internationaal gehanteerde definitie. Het hoge prevalentiecijfer wordt mogelijk verklaard door de populatie die bestond uit mensen met cognitieve beperkingen. Verenigde Staten kent best practice van 8% Amerika doet het internationaal gezien erg goed met een landelijke prevalentie van 8%. Additioneel onderzoek naar de oorzaak van het lage prevalentiecijfer in Amerika kan mogelijk een bijdrage leveren aan het verbeteren van de situatie in andere landen. Ons omringende landen als Zweden (43%) en Noorwegen (36,7%) kennen internationaal gezien een hoge prevalentie van het toepassen van fixatie. Opleidingsprogramma reduceert fixatie met meer dan 50% In Noorwegen is onderzoek verricht naar mogelijkheden om de prevalentie van het toepassen van fixatie omlaag te brengen. Hieruit blijkt dat het toepassen van een opleidingsprogramma de prevalentie van het toepassen van fixatie met 54% kan reduceren [12]. 9.5 Literatuur 1. Use of Physical Restraints in Nursing Homes: Current Practice in Singapore, K Mamun, MBBS, ABIM, FAMS, J Lim, MRCP, FAMS, Annual Report for California Nursing Home Search, Charlene Harrington, Ph.D., Janis O Meara, M.P.A., Physical restraint use among nursing home residents: A comparison of two data collection methods, Danielle Laurin, Philippe Voyer, René Verreault, Pierre J Durand, Oktober Physical restraints in psychogeriatric nursing home residents, J.P.H. Hamers, PhD, RN, A.R. Huizing, MSc, RN, Oktober National Healthcare Quality Report, U.S. Department of Health and Human Services, December State Variability in Indicators of Quality of Care in Nursing Facilities, Nicholas G. Castle, Howard Degenholtz, John Engberg, van 48

94 7. Prevalence of patients subjected to constraint in Norwegian nursing homes, Øyvind Kirkevold MPH, RN, Knut Engedal PhD, MD, Use of physical restraints with cognitively impaired nursing home residents, Jan P.H. Hamers PhD RN, Math J.M. Gulpers RN MSN, Willem Strik MA, Juli Nursing Homes With Persistent Deficiency Citations for Physical Restraint Use, NICHOLAS G. CASTLE, PHD, Factors Relating to the use of Physical Restraints in Geriatric Care Settings, Stig Karlsson, RN, PhD et. al., International comparison of quality indicators in United States, Icelandic and Canadian nursing facilities, A. B. Jensdóttir RN, SA et. al The effect of staff training on the use of restraint in dementia: a single-blind randomised controlled trial, I. Testad, A. M. Aasland, D. Aarsland 13. Use of Physical Restraint for the Veteran at Risk of Falling/Fall-Related Injury Policy and Procedure Template, Veterans Health Administration 46 van 48

95 10 Letsel door fixatie 10.1 Definitie De definitie van letsel door fixatie is nergens in de literatuur eenduidig vastgelegd. In de meeste literatuur wordt gerefereerd aan vallen ten gevolge van fixatie. Dit vallen zou ontstaan doordat de cliënt zich probeert van de fixatie te ontdoen, of doordat de cliënt na eenmaal een fixatie te hebben ondergaan of gevallen te zijn bang is om te vallen. Verder wordt gesproken over verwondingen ten gevolge van het weerstand bieden aan de fixatie of het proberen los te komen. Bovendien kan fixatie leiden tot decubitus, incontinentie en andere zaken ten gevolge van het langdurig in één positie zitten of liggen [3] Nederland In Nederland wordt onderzoek gedaan naar Letsel door Fixatie door IGZ. In dit onderzoek door IGZ wordt gekeken naar het percentage van fixaties dat heeft geleid tot lichamelijk letsel in het afgelopen jaar. De resultaten van dit onderzoek zijn weergegeven in Tabel 22. Tabel 22: Resultaten onderzoek IGZ 2004 voor letsel door fixatie Type instelling volgens eigen opgave INSPECTIEFORMULIER VVT-2005 Letsel door Fixatie (vraag 70) Nr. Vraag Antwoord Aantal risicopunten Verpleeghuis Verzorgingshuis Verzorgingshuis met verpleeunit Thuiszorgorganisatie Totaal Bij welk percentage van de fixaties in 2004 hebben intramuraal verblijvende psychogeriatrische cliënten lichamelijk 70 letsel opgendaan? N = gemiddeld percentage cliënten 1,6% 2,1% 2,0% 1,8% 10% percentiel 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 25%-percentiel 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 75%-percentiel 1,6% 1,3% 3,5% 1,6% 90%-percentiel 5,0% 10,9% 8,6% 5,0% 10.3 Buitenland Over het onderwerp Letsel door Fixatie is in de recente internationale literatuur nauwelijks gepubliceerd. Meer algemeen onderzoek naar fixatie levert in voorkomende gevallen resultaten over het verband tussen fixatie en vallen en/of verwondingen. Een Amerikaans artikel concludeert op basis van studies dat het hanteren van fixatie moet worden beperkt of beëindigd. Fixatie kan leiden tot psychologische onrust, acute functionele terugval, een verhoogd risico op vallen, ernstige verwondingen en de dood. Het artikel benadrukt de noodzaak voor een cliënt gerichte beoordeling voor alternatieve interventies. Opleidingsprogramma s en begeleiding is cruciaal in het terugdringen van het gebruik van fixatie [1]. 47 van 48

96 Een Nederlandse literatuurstudie van de internationale literatuur concludeert dat fixatie vaak het tegengestelde effect heeft ten opzicht van het beoogde doel en de consequenties vaak negatief zijn. Bovendien komt er meer en meer bewijs dat fixatie de kans op verwonding niet kleiner, maar juist groter maakt [2] Conclusie De definitie van letsel door fixatie is niet eenduidig vastgelegd, ook niet internationaal. In Nederland wordt gekeken naar het percentage van fixaties in een jaar dat heeft geleid tot lichamelijk letsel. Letsel ten gevolge van fixatie manifesteert zich in de meeste gevallen tot letsel ten gevolge van een valincident dat ontstaat naar aanleiding van de fixatie. Bovendien blijkt dat fixatie eerder tot meer dan tot minder valincidenten leidt. Dit komt met name doordat cliënten proberen zich aan de fixatie te ontworstelen en daarbij of ten gevolge daarvan ten val komen. Een voorbeeld is het over een bedhek klimmen en daarbij uit het bed vallen. Een ander voorbeeld is vallen ten gevolge van het bieden van weerstand bij het aanbrengen van de fixatie. Opleiding van personeel en een cliënt gerichte beoordeling van alternatieven voor fixatie zijn cruciaal bij het beperken of elimineren van fixatie en daarmee het voorkomen van letsel door fixatie Literatuur 1. Restraint free care in older adults with dementia, Valerie T. Cotter, Februari Why do we use physical restraints in the elderly?, J.P. H. Hamers, A.R. Huizing, IGZ, Risico s bij het gebruik van de Zweedse band in de Gehandicaptenzorg 48 van 48

97 BIJLAGE 4 Inspectieformulier 2005 VVT I n s p e c t i e f o r m u l i e r 2005 VVT