Verlies en rouw: Diagnostiek, risicofactoren, en behandeling van gecompliceerde rouw

Transcriptie

1 Verlies en rouw: Diagnostiek, risicofactoren, en behandeling van gecompliceerde rouw Ouderenpsychologie: Betere Ouderenzorg? Deskundige psychologen! Paul A. Boelen Universiteit Utrecht Arq Psychotrauma Expert Groep

2 Inhoud Wat is rouw? Wat is gecompliceerde rouw? Rouw in de DSM? Risico- en beschermende factoren Cognitief gedragsttherapeutische visie

3 Ohio couple married 73 years die within 28 hours of each other Helen and Joe Auer, who weathered the Great Depression, a world war and had 10 children, die just over a day apart Helen and Joe Auer s love story spanned seven decades, surviving the Great Depression, a world war, and 10 children. When Helen died last Wednesday, Joe leaned over to give his wife of 73 years a final kiss goodbye, and whispered to her: Call me home, the Cincinnati Enquirer reported. Just 28 hours later, Joe joined her.

4 Misvattingen (wat is rouw niet)? 1. Er treden vaste, uniforme reacties op 2. Verliesverwerking verloopt aan de hand van stadia/fasen 3. Een verlies dient altijd 'doorgewerkt' te worden 4. Een rouwproces moet ertoe leiden dat de band met de overledene verbroken wordt 5. Positieve emoties zijn afwezig 6. Het evenwicht wordt na 1-1,5 jaar hervonden.

5 Wat is rouw (wel)? De kern van rouw: separatie-pijn Verscheurende pijn over het gescheiden zijn van de ander Je kind uit het oog verliezen bij de Bijenkorf. Heimwee naar je partner Het kind zelf bij de Bijenkorf Separatie-pijn komt tot uiting in: Gevoel = verlangen, missen Gedachten = het kan niet waar zijn / ik kan niet zonder Gedrag = zoeken Gewaarwordingen = verwarring, menen de ander te zien

6 Theorieen over rouw Fasenmodel (o.a. Kubler Ross): I: Shock en ongeloof II: Verlangen en zoeken III: Doorwerken van het verlies IV: Voltooien van de verwerking Kritiek: ieder rouwproces is uniek; ieder mens rouwt anders en ieder mens heeft andere reacties op een verlies. De duur van een rouwproces is bij ieder mens anders.

7 Theorieen over rouw Takenmodel 1. Rationeel en gevoelsmatig accepteren van het verlies. confrontatie met de realiteit 2. Het ervaren en toelaten van emotionele pijn. niet bang zijn voor emoties 3. Aanpassen van jezelf en je leven veranderingen aanbrengen 4. Oppakken van de draad van het leven doorgaan met het leven

8 Duale Proces Model Theorieen over rouw

9 Wat is Gecompliceerde Rouw (2)? Onderzoek vanaf mid 1990s: Onderscheid tussen mensen die wel of niet vastlopen: 1. Mate van voortgang in het proces Bij GR: geen voortgang/achteruitgang 2. Duur van de rouwreacties Bij GR: aanhoudende rouwreacties, zonder verandering 3. Mate van lijdensdruk Bij GR: men heeft zoveel last van de rouw dat functioneren (thuis, school, sociaal) langdurig, ernstig is verslechterd.

10 Criteria voor Prolonged Grief Disorder A Oorzakelijk criterium: De persoon heeft het overlijden van een belangrijke ander meegemaakt. B Separatie-wanhoop: Intens verlangen en zoeken naar overledene en intens lijden a.g.v. onvervuld wens tot hereniging met overledene C Overige emotionele reactie (tm. 5): Gevoel dat deel van zz. is gestorven. Moeite met accepteren van het verlies Vermijding van realiteit van het verlies Onvermogen anderen te vertrouwen. Bitterheid en boosheid Moeite met doorgaan met het leven. Verdoofdheid/vervlakking Leven voelt leeg/zonder betekenis Verbaasd, gechoqueerd gevoel D Tijd: Diagnose kan niet gesteld worden alvorens 6 maanden na overlijden verstreken zijn. E Beperkingen: Sxs lijden tot ernstige beperkingen in functioneren.

11 Persisterende Complexe Rouw Stoornis A. Confrontatie met overlijden van een dierbare met wie een hechte relatie bestond B. Ten minste 1 van onderstaande symptomen van acute rouw tot ten minste 12 maanden na het verlies: Intens verlangen Intens verdriet en Emotionele pijn Preoccupatie met de overleden dierbare Preoccupatie met gebeurtenissen die tot dood hebben geleid C. Ten minste 6 van onderstaande symptomen tot tenminste12 Specificatie maanden na het verlies: Reactief verdriet om het verlies Met traumatisch verlies Moeite met accepteren van het verlies Ongeloof of vervlakking Verlies door moord of zelfdoding Bitterheid of boosheid in relatie tot het verlies Met aanhoudende pijnlijke Maladaptieve gedachten over het verlies (bijvoorbeeld zelfverwijt) Vermijding van de realiteit van het verlies preoccupaties m.b.t. de Sociale / identiteitsverstoring De wens om te sterven om bij de overledene te kunnen zijn Moeite om andere mensen te vertrouwen Zich alleen voelen of onthecht van andere mensen Gevoel dat het leven leeg, betekenisloos is sinds verlies traumatische aard van de dood (incl. de laatste momenten van de overledene, de mate van lijden en verminkende verwondingen of, het kwaadwillige of opzettelijke Verwarring over de eigen rol in het leven, of verminderd gevoel van identiteit Verminderde interesse in activiteiten karakter van de dood) D. Symptomen gaan gepaard met intens lijden en/of disfunctioneren E. Symptomen zijn niet in overeenstemming met leeftijdsspecifieke of culturele normen

12 Misvattingen

13 PTSS: Definitie van trauma (DSM-5) Blootstelling aan: Feitelijke of dreigende dood Ernstige verwonding of Seksueel geweld Op een (of meer) van de volgende manieren: 1. Zelf ondergaan van de psychotraumatische gebeurtenis(sen) 2. Persoonlijk getuige zijn geweest van de gebeurtenis(sen) terwijl zij anderen overkwamen 3. Vernemen dat de psychotraumatische gebeurtenis(sen) een naast familielid of goede vriend(in) is (zijn) overkomen. Bij de feitelijke of dreigende dood van een familielid of vriend(in) moet de gebeurtenis gewelddadig zijn of een ongeval betreffen 4. Ondergaan van herhaaldelijke of extreme blootstelling aan de afschuwwekkende details van de psychotraumatische gebeurtenis(sen) (zoals bij hulpverleners die stoffelijke resten moeten verzamelen; politieagenten die herhaaldelijk worden geconfronteerd met de details van kindermisbruik) 13

14 Hoort PCBD (gecompliceerde rouw) in de DSM? DSM-5 tm

15 Hoort Gecompliceerde Rouw in de DSM? Voorwaarde 1: gecompliceerde rouw normale rouw Voorwaarde 2: gecompliceerde rouw stoornissen die er erg op lijken Voorwaarde 3: concept gecompliceerde rouw heeft toegevoegde waarde ( incremental validity ) Voorwaarde 4: opnemen GR in DSM-5 heeft meer voordelen dan nadelen.

16 Complexe rouw Normale rouw Normale rouw Gevoelens Verdriet Gedachten Positiever over leven, toekomst Complexe rouw Blijvend verlangen pijn depressie angst schuld Negatief over leven, toekomst Gedrag Herinneringen Controle Gerichtheid op verleden en toekomst (aanpassing) Positief, troostend De persoon heeft controle over de pijn Gerichtheid op verleden en op verlies (zoekgedrag) Traumatisch, pijnlijk De pijn heeft controle over de persoon

17 GR stoornissen die erop lijken GR/PCRS PTSS Depressie Gevoelens Verlangen Angst Somberheid Gemis Vervlakking Wanhoop Geen positief affect Gedrag Zoekgedrag Moeite zich te oriënteren op de buitenwereld Vermijding van angstwekkende situaties/stimuli Waakzaamheid Passiviteit Anhedonie Gedachten Ik kan niet verdragen dat hij/zij er niet meer is Het leven is betekenisloos De wereld is gevaarlijk Mensen zijn niet te vertrouwen Ik heb geen controle over dingen die gebeuren Ik ben een waardeloos mens De wereld is oneerlijk De toekomst is hopeloos 17

18 Concept GR heeft toegevoegde waarde Gecompliceerde rouw hangt samen met slechte kwaliteit van leven en gezondheidsproblemen later in de tijd (zelfs als je controleert voor overlap GR en depressie en posttraumatische stress)! Mensen met gecompliceerde rouw herstellen onvoldoende met behandeling voor depressie; Vraagt dus om specifieke behandelaanpak

19 Concept GR meer voordelen dan nadelen Nee! Ja! Want zo n label zegt dat sommige mensen abnormaal rouwen! Je moet label zorgvuldig gebruiken om mensen aan te wijzen die hulp nodig hebben (en niet om hen voor gek te verklaren) Leidt tot stigmatisering! Gecompliceerde rouw lijkt enorm op gewone rouw Leidt tot pathologisering en medicalisering van normale rouw! Geldt voor veel aandoeningen. Reden om te zeggen dat het niet bestaat? Ja, de verschijnselen wel, maar duur en intensiteit niet. Bij zorgvuldig gebruik leidt predicaat tot normalisering van problematisch rouw.

20 Conclusie 1 GR/PCRS is voortdurende acute rouw ; Aanhoudende scheidingspijn is centraal verschijnsel; Veel bewijs voor constructvaliditeit van GR; GR/PCRS in DSM is zinvol; Helpt bij onderzoek naar prevalentie, risicofactoren en behandeling Label GR/PCRS betekent niet dat iemand gek is.

21 Vraagstuk Hoe goed zijn de DSM-5 labels? PCRS en PTSD zijn complexe, heterogene beelden manieren waarop men aan criteria PCBD kan voldoen; combi s voor PTSD in DSM-5

22 Vraagstuk Hoe vaak komen stoornissen voor? 43% complicated grief at 2,5-3,5 y.

23 Vraagstuk Wat is beloop van reacties door de tijd? (En wat zijn subgroepen rouwenden?)

24 Vraagstuk! Verlies en andere stoornissen? Onverwacht verlies bij 60+? 7 x % depressie 8 x % alcoholverslaving 37 x % ptss

25 Conclusie 2 De meeste mensen (ca. 60%) hebben (wel verdriet maar) geen emotionele problemen na verlies Kleine groep (ca. 30%) is flink ontwricht maar herstelt binnen jaar Complexe rouw/pcrs in algemene bevolking na verlies in eerste graad: <10% Goed epidemiologisch onderzoek moet nog gebeuren

26 Risicofactoren en beschermende factoren Omstandigheden rondom dood Natuurlijk vs. niet natuurlijke dood; Niet-natuurlijke dood? Plots Betrokkenheid van anderen (dader, mede slachtoffers) Veel juridische, praktische gevolgen Natuurlijke dood kan ook traumatisch zijn.

27 Risicofactoren en beschermende factoren Verwantschapsrelatie Dood van kind of partner leidt tot heftige reacties (vanwege sterke hechtingsrelatie) Socio-demografische variabelen Sekse (man, vrouw) Leeftijd (hoe jonger hoe beter) Sociale reacties Gepercipieerde/ervaren steun belangrijker dan feitelijke steun; Stigmatisering

28 Risicofactoren en beschermende factoren Persoonlijkheidsvariabelen Gevoeligheid voor depressie, angst (neuroticisme) Vertrouwen in jezelf en andere mensen (hechtingstijl)

29 Conclusie 3 Diverse risico- en beschermende factoren beïnvloeden verliesverwerking; Mix van situationele factoren, karakter, en manieren van omgaan beïnvloeden de rouw. Sommige factoren zijn niet veranderbaar. Manieren van omgaan met het verlies zijn (potentieel) wel veranderbaar; Begeleiding en therapie richten zich daarop

30 Rouwbegeleiding en rouwtherapie Rouwbegeleiding = ondersteuning door geschoold vrijwilliger bij normale rouw; Rouwtherapie= psychotherapie voor gecompliceerde rouw en andere psychische problemen na verlies.

31 Cognitieve gedragstherapie: Theorie Acute rouw wordt chronisch doordat: Het verlies onvoldoende raakt ingebed in het autobiografisch geheugen ( levensverhaal ) De persoon extreem negatieve cognities ontwikkelt De persoon vermijdingsgedrag vertoont Clinical Psychology: Science & Practice, 2006

32 i. Hechtingsreacties (verlangen, zoeken); ii. Ontreddering, verdriet, wanhoop; iii. Shock, posttraumatische stress Mismatch tussen interne en externe realiteit Interne realiteit Externe realiteit i. Hechtingsrelatie met dierbare ii. Eigen rollen/identiteit iii. Visie op veiligheid, voorspelbaarheid wereld Dood van dierbare

33 i. Hechtingsreacties (verlangen, zoeken); ii. Ontreddering, verdriet, wanhoop; iii. Shock, posttraumatische stress Mismatch tussen Behandeling: interne en externe realiteit * Exposure therapie: doorwerken implicaties verlies * Continueren van gebruikelijke rollen en activiteiten * Schrijfopdrachten (afscheidsbrief) * Rouwrituelen Interne realiteit Externe realiteit i. Hechtingsrelatie met dierbare ii. Eigen rollen/identiteit iii. Visie op veiligheid, voorspelbaarheid wereld Dood van dierbare

34 Blijvende, onwrikbare, negatieve denkpatronen Ik kan voor niemand meer iets betekenen Het leven is zinloos, betekenisloos In de toekomst zal ik mij nooit meer goed gaan voelen Verlangen, gemis, oriëntatie verleden Ik had dood moeten voorkomen Ik ben medeplichtig Zelfverwijt, schuld Dader is schuldig aan zijn haar dood Woede, haat, wraak

35 Blijvende, onwrikbare, Behandeling: negatieve * Cognitieve herstructurering denkpatronen * Onderzoeken van geldigheid en bruikbaarheid van negatieve overtuigingen * Voorspellingen toetsen met gedragsexperimenten Als ik werkelijk tot mij door laat dringen dat hij/zij nooit meer terugkomt, dan word ik gek Als ik mijn verdriet toelaat, dan verlies ik de controle Angst, vermijdingsged rag

36 Angstige, fobische vermijding Als ik mijn verdriet toelaat word ik gek als ik werkelijk tot mij door laten dringen dat zij NOOIT, NOOIT NOOIT meer terugkomt, dan verlies ik de controle Ik kan mijn verdriet niet verdragen Vermijding Situaties, voorwerpen, mensen, plaatsen Onderdrukken gedachten, herinneringen Blijven malen (rumineren) Waarom? Wat als..?

37 Depressieve, passieve vermijding verlie s Ik ben niet in staat om Het zal mij geen voldoening geven om Passief zijn Stoppen werk, sociale, recreatieve activiteiten Ik heb het niet verdiend om

38 Conclusie 4 Cognitief gedragstherapeutisch (CGT) model biedt zicht op factoren die acute rouw chronisch maken; CGT model biedt aanknopingspunten voor behulpzame interventies Men hoeft geen volleerd CGT-er te zijn om CGT interventies toe te passen

39 Therapie-Effect? Conclusie grote overzichtstudie Wittouck et al. (2011): Treatment interventions can effectively diminish complicated grief symptoms. Preventive interventions, on the other hand, do not appear to be effective.

40 Onderzoeksbevindingen Effect Sizes d, 'completers', all 'large effects' (ds >. 8) Research Treatment Pre-post treatment d Boelen et al. 12 sessions CBT live 1.80 Wagner et al. 10 x 45 minutes writing Shear et al. Papa et al. Bryant et al. 16 sessions Complicated Grief Treatment sessions Behavioural Activation 10 x 90 group CT plus 5 x exposure (PTSD)

41 Uitdagingen/opgaven 40-60% succes; Hoe kunnen we effecten verbeteren? Meer kennis, wat werkt best voor wie? Langere therapie bij comorbiditeit? BEP-TG (Smid, Boelen) bij ernstig trauma en rouw (en vluchtelingen, asielzoekers) Combi traumabehandeling (EMDR?) en rouwbehandeling (CGT) De Keijser, Van Denderen, Boelen Hele vroege therapie voor high risk groups?

42 Meer informatie? Special Interest Group Traumatische Rouw Nederlandstalige Vereniging Psychotraumatologie Traumatic Grief Inventory (TGI) Een nieuwe vragenlijst voor persisterende complexe rouwstoornis (PCRS)

43 Verlies en rouw: Diagnostiek, risicofactoren, en behandeling van gecompliceerde rouw Ouderenpsychologie: Betere Ouderenzorg? Deskundige psychologen! Paul A. Boelen Universiteit Utrecht Arq Psychotrauma Expert Groep