Jaarverslag Laboratorium Pathologie. Isala. Zwolle

Transcriptie

1 Jaarverslag 2015 Laboratorium Pathologie Isala Zwolle

2

3 Inhoudsopgave Woord vooraf....3 Afkortingenlijst Algemeen Personeel Medische staf / AIOS / Management Analisten Secretariaat Staf Bodes Mortuarium / Sectie-afdeling Uit dienst Organogram Afdelingsverslagen Histologie Cytologie Secretariaat Bodes Mortuarium Pathologen Ziekteverzuim Jaargesprekken Overlegstructuren (organisatorisch) Investeringen Patiëntenzorg Algemeen Productieoverzicht Zorgzwaarte Histologie Productieoverzicht Histochemische kleuringen Hematopathologie Mohs-chirurgie Huisartsendiagnostiek Niet-cervicale cytologie Productieoverzicht Puncties Isala Follow-up van puncties verricht door patholoog Punctie-ondersteuning radiologie Isala Punctie-ondersteuning radiologie St Jansdal Cervixcytologie Algemeen overzicht Beoordeelbaarheid Herhalingsadviezen en KOPAC tabel Follow-up afwijkende cervixcytologie medische indicatie (2014) Obducties Aanvullende diensten mortuarium Speciale technieken Immunopathologie productie per antilichaam Moleculaire pathologie Farmacopathologische bepalingen mammacarcinomen Kwaliteitsindicatoren Doorloopsnelheden Vriescoupes Consulten, revisies & rondzendingen Consulten / revisies Carcinoom audit BVO-baarmoederhalskanker Audit darmscreening Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

4 4.4 (Clinico-) pathologische besprekingen Regionale en landelijke bijeenkomsten en werkgroepen Locale besprekingen Onderwijsactiviteiten Aandachtsgebieden (aanspreekpunt) diagnostiek Aandachtsgebieden organisatorisch Kwaliteitszorg Visitatieschema pathologie Verslag kwaliteitsactiviteiten Interne en externe signaleringen VIM- en MIP meldingen Externe rondzendingen Lidmaatschappen / commissies / bestuurswerkzaamheden / nascholing Medische Staf Overzicht cursus medewerkers Overzicht lidmaatschappen / werkgroepen / activiteiten medewerkers Vooruitblik Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

5 Woord vooraf Voor de medewerkers van de RVE Pathologie en Mortuarium is het jaar 2015 een enerverend jaar geweest. In dit document leggen we als afdeling verantwoording af over onze activiteiten. Mede dankzij de inzet van onze medewerkers hebben we dit resultaat met elkaar op deze manier neer kunnen zetten. Per 1 januari 2015 is het nieuw tarievensysteem van kracht, volgens de zes zwaarteklasse categorieën. Na een grondige voorbereiding kon dit zonder veel problemen worden ingevoerd. Van al het materiaal wordt nu bij binnenkomst door de secretaresse en analist van de ontvangstbalie aard materiaal en verkrijgingswijze vastgesteld, waaraan de zwaartecategorie gekoppeld is. De eerste maanden was er soms sprake van onduidelijkheid, maar dit bleek vrij snel oplosbaar. Wel is duidelijk geworden dat de afhandeling van ontvangst en patiëntidentificatie idealiter niet op de huidige plek in de uitsnijdkamer dient plaats te vinden. In de loop van 2016 zal een nieuwe ontvangstbalie voor de pathologie worden gerealiseerd. Tijdens het eerste deel van 2015 werd veel werk verricht voor de inrichting en implementatie van het kwaliteitssysteem volgens ISO Doordat de afdeling nog geen gecertificeerd kwaliteitssysteem had moest het systeem grotendeels nieuw worden ontworpen en moesten vele documenten worden opgesteld, procedures beschreven en prospectieve risico-inventarisaties worden verricht. Dit heeft veel van de medewerkers gevraagd. Op 21 en 22 augustus werd de RVE pathologie bezocht door de externe auditcommissie in het kader van ISO accreditatie. De initiële audit werd succesvol doorstaan. De gevonden non-conformiteiten konden tijdig worden verholpen. Eind februari 2016 werd de accreditatie toegekend. Ziekenhuisbreed werd gewerkt aan implementatie van de internationale kwaliteitsnorm JCI (Joint Commission International). Ook door de pathologie werd een bijdrage geleverd, ondermeer in deelname aan trainingssessies en verbeterteams. Doorontwikkeling van de moleculaire diagnostiek is van groot belang. De oncologische zorg is voor Isala één van de speerpunten in het beleid. De technologie rondom de moleculaire diagnostiek en personalized medicine ontwikkelt zich sterk. De verwachting is dat de inhoudelijke ontwikkelingen zo snel zullen gaan dat alleen in samenwerking met een strategische partner state of the art moleculaire diagnostiek voor de toekomst kan worden geborgd. In dit kader werd een samenwerking met het UMCG gestart, waarbinnen Next-Generation Sequencing wordt uitgevoerd en kan worden aangesloten bij de trends in moleculaire diagnostiek. Ook is in het kader van deze samenwerking besloten gezamenlijk een klinisch moleculair bioloog in de pathologie op te leiden, te starten in de loop van In 2015 werd gestart met de voorbereidingen van de dienstverlening voor Isala Diaconessenhuis te Meppel. Deze dienstverlening zal per worden overgenomen van Treant Hoogeveen. Digitale microscopie wordt toegepast voor interne consultatie tussen beide locaties en voor het voorbereiden van besprekingen en onderwijs. Bij de implementatie van deze nieuwe techniek kwamen ook zaken aan het licht die voor verbetering vatbaar zijn, zoals betere integratie van beeld en LMS en de bedieningsapparatuur. Deze zaken zullen in het komende jaar verder worden opgepakt. Het begrote productievolume van 2015 werd overtroffen vanwege een flinke productiestijging op de locatie Zwolle, bij een productiedaling te Harderwijk. In 2015 is in toenemende mate gewerkt in deelspecialisaties. Dit proces werd versterkt toen de handmatige verdeelmodule in LMS in gebruik kon worden genomen. Een nog te ontwikkelen geautomatiseerde versie zal dit verder ondersteunen. Het werken in deelspecialisaties wordt over het algemeen positief beoordeeld vanwege de impuls voor de diagnostische kwaliteit. Hierbij moet in het achterhoofd worden gehouden dat het verlies van een brede vakkennis risico s meebrengt. Hierin moet een goede balans worden gevonden. Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

6 Al met al is er ook in 2015 veel gebeurd op de afdeling pathologie. Bovenbeschreven veranderingen vonden plaats tijdens en naast het gewone werk, al hoort het bij een innovatieve omgeving om meer te doen dan de dagelijkse routine. Al het werk is gedaan door een groep van collega s die met grote betrokkenheid hun werk doen. Dat brengt ons terug bij de menselijke maat. Iedereen heeft op zijn manier en plaats een steentje bijgedragen en daarnaast ook te maken gehad met verdrietige en/of blijde omstandigheden. Wij zijn er trots op aan dit team leiding te mogen geven. Oktober 2016 Jos Bart, RVE voorzitter Pathologie Rycolt Hamoen, RVE manager Pathologie Voor reacties: pathologie@isala.nl 4 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

7 Afkortingenlijst AP: BVO: CCKL: CMO: CTG: DBC: DOT: HFMEA: ISO ISO 15189: JCI: KCL: KPI: LMMI: LMS: MDO: MIP: MOS: NVS: NVVP: NZa: OL: PALGA: PE: PIP: PO: QCMD: ROSE: RvB: RVE: SMO: SNOMED: SOP: UDPS: VIM: VIVA ZC: Aanspreekpunt Bevolkingsonderzoek Stichting ter bevordering van de kwaliteit van het laboratoriumonderzoek en voor de accreditatie van laboratoria in de gezondheidszorg Cura Mortuosum College Tarieven Gezondheidszorg Diagnose Behandel Combinatie DBC s Op weg naar Transparantie Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Internationale Organisatie voor Standaardisatie Nederlandstalige ISO-norm: Medische Laboratoria bijzondere eisen van kwaliteit en competentie Joint Commission International Klinisch Chemisch Laboratorium Kwaliteits Prestatie Indicator Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectieziekten Laboratorium Management Systeem Multi Disciplinair Overleg Meldingen Incidenten Patiëntenzorg Medisch Ondersteunende Specialismen Nieuwe Verrichtingen Systematiek Nederlandse Vereniging Voor Pathologie Nederlandse Zorgautoriteit Operationeel Leidinggevende Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief Productie Eenheid Primus Inter Pares Periodiek Overleg Quality Control for Moleculair Diagnostics Rapid On Site Evolution Raad van Bestuur Resultaat Verantwoordelijke Eenheden Sociaal Medisch Overleg Systematized Nomenclature of Medicine Standard Operating Procedure Universeel Decentraal Palga Systeem Veilig Incident Melden Applicatie t.b.v. doorgifte declaratiecodes Zwaarte Categorie. Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

8 1 Algemeen 1.1 Personeel Per team wordt de totale formatie per 31 december 2015 weergegeven. Vervolgens worden de mutaties en bijzonderheden in het personeelsbestand tijdens het jaar 2015 aangegeven Medische staf/ AIOS/Management Formatieomvang pathologen bruto fte (2014: netto 9.22 fte) *netto fte Dhr. Dr. J. Bart, patholoog, RVE voorzitter Dhr. Dr. Mr. J.E. Boers, patholoog, opleider Dhr. Dr. M.G.W. Bol, patholoog Mw. A.C. Dutman, patholoog (per ) Dhr. Dr. M.G. Havenith, patholoog (tot ) Mw. R.C.R. Kromontono, patholoog (per ) Dhr. N.C. Köster, patholoog Dhr. B.E. Laddé, patholoog Dhr. F.C.P. Moll, patholoog Dhr. R.H. van Rijssel, patholoog, plaatsvervangend opleider Mw. Dr. J. van der Starre Gaal, patholoog (per ) Mw. J.A.L. Hodge, patholoog Dhr. J.H. Lagendijk, patholoog Mw. S.R. Offerman, patholoog *bruto formatie bevat 0.2 fte RCP BVO Dhr. Dr. Mr. J.E. Boers en 0.2 fte detachering UMCG Dhr. Dr. J. Bart Dhr. Dr. N.A. t Hart, moleculair patholoog Dhr. Dr. C.F.M. Prinsen, moleculair bioloog 0.2 fte 0.4 fte Dhr. M. Lavaei 1,0 fte ( t/m ) Mw. C. Niedlich-den Herder 1.0 fte ( t/m ) Mw. L. Huijgen 1.0 fte ( t/m ) Mw. A.C. Jonkers 0.8 fte ( t/m ) Dhr. R.E.P. Hamoen, MSc, RVE manager Mw. H.S. Kuiper, management assistent 1.0 fte (50% Pathologie en 50% KCL) 0.83 fte Analisten Histologie Formatie histologie 25.7 fte (2014: fte) Mw. C. Alberts-Netjes, medisch analist C Mw. H.P. Bakker-Wup, medisch analist C Mw. P. Compier-Spies, medisch analist C (t/m ) Dhr. C. Dentico, medisch analist C Dhr. S. van Drie, medisch analist B Mw. C. Evertsen, medisch analist C Mw. E. Geertsema, medisch analist C Dhr. M.G.C. van de Grift, OL B Mw. N.A. Heimensen, medisch analist C Dhr. M. Hogeweg, medisch analist C (per ) Mw. M van der Hoogen-Veldhoen, medisch analist C (i.c.m. mortuarium) Dhr. G.J. Huisken, aanspreekpunt speciele kleuringen, medisch analist C Mw. Y.A.M. Huisman-Holterman, OL B Mw. J. Kamphorst, medisch analist C (per , i.c.m. KCL) 6 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

9 Mw. A.J. Knol, medisch analist B Mw. P. Kruimer, aanspreekpunt uitsnijdkamer, medisch analist C Mw. G. Kuiper, medisch analist C Mw. M.E. van Leusen, medisch analist C Mw. J.C. Meeuwissen, aanspreekpunt immunohistochemie, medisch analist B Mw. N. Methorst, aanspreekpunt moleculaire technieken, medisch analist B Mw. S. Meijer-Schutte, medisch analist C Mw. M. Nijboer-Roeberts, medisch analist D Mw. G.D. Oosterbroek-Schuurman, medisch analist C Mw. L. van Opstal, aanspreekpunt uitsnijdkamer, medisch analist D Mw. J. Pieterman-van der Steeg, medisch analist C Mw. J. Postma-Mackie, medisch analist D Mw. H.J. de Ronde, aanspreekpunt Mohs, medisch analist C Mw. M.H.S. Ruiter, medisch analist C Mw. W.B. Spijkers, medisch assistent C Mw. J.E. van Unen-Bruins, medisch analist D Dhr. A. Abbes, OL B moleculaire diagnostiek Cytologie Formatie cytologie 9.25 fte ( fte) Mw. H.L. Ballast, medisch analist B Dhr. R. Grasdijk, medisch analist D, nul uren overeenkomst Mw. A.F. Klok-van der Velden, medisch assistent C Mw. J. Knol, medisch analist C Mw. M.J.F. Krebber, aanspreekpunt algemene cytologie, medisch analist B Mw. W. van der Maaten, medisch analist B Mw. J.S. Meijer-Henstra, medisch analist C Mw. M. ten Napel-Schraal, medisch analist B Mw. M. van Oort, medisch analist D Mw. A. Ronner, medisch analist D Mw. S.J. Scherpen-Verseput, medisch analist C Mw. W. van der Sleen-van Ouwerkerk, medisch assistent D Mw. M.M.M. Smit-Kok, medisch analist B Mw. S. Torn-de Leeuw, aanspreekpunt cervixcytologie, medisch analist B Stagiaires Mw. A. Oepkes, stagiaire histologie/cytologie (vanaf t/m ) Mw. M. Alkemade, stagiaire mortuarium/histologie (vanaf t/m ) Mw. C. Klomp, stagiaire management assistent KCL/Pathologie ( t/m ) Mw. A. Mohamedhoesein, stagiaire histologie ( t/m ) Secretariaat Formatie secretariaat 9.37 fte (2014: 9.33 fte) Mw. A.C. Boerma, medisch secretaresse C Mw. B. Brink-Sollie, medisch secretaresse C Mw. L. van Deenen, medisch secretaresse C Mw. H.A. van Dijk-de Lorm, medisch secretaresse C Mw. G.J. van Hoek-Esselink, medisch secretaresse C Mw. G.M. Lensen-de Lange, medisch secretaresse C Mw. A.N.L. Letsch, medisch secretaresse C Mw. I.A.G. Pot-Verschaeren, medisch secretaresse A (teamleider) Mw. G.H.M. Spoor-Kortstee, medisch secretaresse C Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

10 Mw. H. Stroeve, medisch secretaresse C Mw. L. Tuin-Groen, medisch secretaresse A (teamleider) Mw. J. Verhoek, medisch secretaresse C Mw. H. Vinke-Feikens, medisch secretaresse C Administratief medewerker Dhr. H. van de Weg, administratief medewerker H 0.56 fte Staf Formatie staf Dhr. H.J. van Litsenburg, kwaliteitsmedewerker Pathologie Dhr. A. Swienink, ICT applicatiebeheerder Mevr. M. van der Saag, medewerker beleidsadvisering en ondersteuning A KCL Dhr. M. Slingschroder, adviseur beleid en ondersteuning C 1.89 fte (2014: 1.89 fte) 1 fte 0.89 fte (1 fte in samenwerking met KCL) (1 fte in samenwerking met KCL) Bodes Formatie bodes 2.16 fte (2014: 2.15 fte) Mw. N. Keizer Mw. D. Kragt-Schoemaker (i.c.m. darmkankerscreening KCL) Dhr. L. Mooi (i.c.m. mortuarium) Mortuarium/Sectie-afdeling Formatie mortuarium 3.4 fte (2014: 3.28 fte) Mw. P.M. Honing Mw. M. van der Hoogen-Veldhoen (i.c.m. histologie) Dhr. R. Klein Dhr. L. Mooi (i.c.m. bodes) Dhr. R. Strijkert Mw. Y. van Urk Uit dienst Dhr. Dr. M.G. Havenith, patholoog (t/m ) Mw. I. Mestebeld-Bout, lab. assistent cytologie (t/m ) Mw. P. Compier-Spies, medisch analist C (t/m ) 8 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

11 1.1.8 Organogram Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

12 1.2 Afdelingsverslagen Histologie 2015 stond grotendeels in het teken van het behalen van de ISO certificering. Hiervoor werden gedurende de afgelopen twee jaar vrijwel dagelijks analisten ingeroosterd om alle handelingen op schrift te zetten. In augustus 2015 zijn we gevisiteerd, hetgeen door iedereen als prettig is ervaren. Aansluitend werden na de visitatie de laatste NCB s opgelost en werden we begin 2016 officieel geaccrediteerd. Een grote pluim aan de gehele afdeling; naast deze forse inspanning werd ook de dagelijkse diagnostiek binnen de afgesproken marge verwerkt. De enige belangrijke aanpassing op onderzoeksniveau is het overgaan van Her2SISH naar Her2FISH in de mammadiagnostiek. Met name de stijgende onbetrouwbaarheid (veel uitval) van de uitgevoerde automatische Her2SISH heeft ons doen besluiten over te gaan op een handmatige, uiterst gevoelige en betrouwbare Her2FISH techniek. In 2015 heeft Loretta van Opstal de taak van aanspreekpunt uitsnijkamer overgenomen van Elisabeth van Ommen-Geertsema. Philomé Compier-Spies heeft ons per december na drie jaar verlaten. Maarten Hogeweg is in oktober begonnen als histologisch analist. Yvonne Huisman en Marco van de Grift, operationeel leidinggevenden histologie, mortuarium & logistiek Cytologie Ook dit jaar kan de afdeling cytologie tevreden terugkijken op een mooi en enerverend jaar. Er is veel gesproken over bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Dit onderzoek zal, zoals nu bekend is, in januari 2017 een nieuwe manier van onderzoek worden. In plaats van dat de uitstrijken microscopisch beoordeeld worden, zal de uitstrijk in eerste instantie getest worden op oncogene HPVvirussen en, indien deze aanwezig zijn, zal het microscopisch bekeken worden. Dit jaar is meegedaan met de aanbesteding van dit onderzoek. In de tweede fase van de aanbesteding is Isala uitgesloten aangezien het certificaat van de accreditatie niet tijdig kon worden overlegd (een maand later is de ISO accreditatie verkregen). Er is sprake geweest van een flinke toename van het aantal ingezonden cervixuitstrijken voor bevolkingsonderzoek. De oorzaak hiervan is het succes vanwege het grote aantal zelfoproepende huisartsen in de regio Oost Nederland met als gevolg een relatief hoog opkomstpercentage in verhouding tot het landelijke opkomstpercentage. Sinds 1 september is gestart met het ondersteunen van de cytologische puncties door cytologische analisten op de afdeling radiologie van het St Jansdal ziekenhuis in Harderwijk. Zowel de samenwerking als de resultaten zijn goed. De voorbereiding tot samenwerking met de afdeling celtechnieken van het KCL heeft duidelijke vormen gekregen. Medio 2016 zal de integratie van beide afdelingen een feit zijn. De hoop is dat door de samenwerking een nog betere kwaliteit voor de patiënt geleverd zal kunnen worden. Het team heeft ook hard meegewerkt aan de voorbereiding van de ISO-certificering. Medio 2015 zijn twee nieuwe collega s verwelkomd, deels ter vervanging van collega s en deels ten behoeve van uitbreiding van de werkzaamheden. Met het hele team werd in het najaar een enkele dagen durende cursus Immunologie gevolgd, in het laboratorium gegeven en verzorgd door mevr. dr. Anke Tigchelaar van HLO Leiden. Als gevolg hiervan kunnen de analisten samen met de patholoog nog meer bijdrage leveren aan de diagnostiek. Marjo Krebber en Stieneke Torn, aanspreekpunten cytologie 10 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

13 1.2.3 Secretariaat In januari 2015 werd er gestart met de nieuwe NZA verrichtingen systematiek waarbij er een indeling gemaakt is in 6 zwaartecategorieën. Dit houdt in dat er tijdens de materiaalontvangst per aanvraag het aard materiaal en de verkrijgingswijze ingevoerd moet worden. Aan de hand hiervan wordt er automatisch een zwaartecategorie aan het onderzoek toegevoegd. Omdat dit een goede interpretatie van de klinische gegevens vergt, zijn de secretaresses al vrij snel de analisten gaan ondersteunen tijdens de ontvangst. Het single piece flow werken bevalt goed waarbij de patiëntgegevens direct ingevoerd worden. Het materiaal wordt door de analisten/pathologen pas verwerkt nadat de secretaresse het heeft ingevoerd. We willen de materiaalontvangst in zijn geheel naar het secretariaat overhevelen en zijn daarom in het voorjaar op locatie Harderwijk als proef begonnen om de gehele ontvangst door een secretaresse te laten doen. Zoals verwacht werd werkte dit prima en zijn we daar in Harderwijk mee doorgegaan. In Zwolle wordt vooralsnog samengewerkt met een analist omdat er onvoldoende formatie op het secretariaat is om deze taak volledig over te nemen. Daarom is er eind 2015 een sollicitatieronde geweest en zal begin 2016 een extra secretaresse in dienst komen zodat de materiaalontvangst volledig door het secretariaat gedaan kan worden. Tijdens de audit ten behoeve van de ISO was men onder de indruk hoe de ontvangst bij ons ingericht is. Op het secretariaat zien we een toenemend aantal aanvragen voor aanvullende onderzoeken voor moleculaire diagnostiek. Door het toenemende gebruik van protocollen en andere geautomatiseerde processen wordt het werk op het secretariaat steeds meer een controlerende functie. Kwaliteit leeft bij ons op de afdeling. Ook dit jaar zijn er veel documenten van het secretaraat geschreven of herschreven. Op 1 augustus was Hermien Stroeve 25 jaar in dienst van Isala. We hebben dit in september gevierd met een gezellig etentje met de afdeling. Iris Pot en Betsie Tuin, teamleiders secretariaat Bodes De logistieke ritten van de bodes zijn in 2015 uitgebreid met tweemaal daags ophalen van patiëntmateriaal vanuit Isala Diaconessen in Meppel. Door toevoeging van bovenstaande taak, zijn de schoonmaakwerkzaamheden op de LMMI verdwenen. De bestaande ervaren formatie, bestaande uit Dicky, Bertus en Nadja, heeft zich dit jaar weer uitstekend gekweten van hun diverse taken. Yvonne Huisman en Marco v.d. Grift, operationeel leidinggevenden histologie, mortuarium & logistiek Mortuarium In onze aanvraag voor ISO accreditatie hebben we ook het uitvoeren van obducties meegenomen. Om hieraan te voldoen is er een extra inzet gepleegd door meerdere medewerkers. Hierdoor heeft ook het mortuarium de accreditatie ISO behaald. Grote waardering voor dit behaalde resultaat. Yvonne Huisman en Marco v.d. Grift, operationeel leidinggevende histologie, mortuarium & logistiek Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

14 1.2.6 Pathologen In 2015 vond, in chronologische volgorde, een aantal veranderingen plaats in de vakgroep. Op 1 februari trad in dienst Mw. A.C. Dutman. Zij heeft als aandachtsgebied perinatologie en kinderpathologie. In juni 2015 trad in dienst Mw. R.C.R. Kromontono, met als aandachtsgebied neuropathologie en gastrointestinale pathologie. Hiermee werd voorzien in invulling van vacatureruimte veroorzaakt door productiegroei in de voorgaande jaren. Op 13 november werd afscheid genomen van dhr. Dr. M.G. Havenith. Aan zijn afscheid werd een symposium gewijd met als thema kinderpathologie dat werd gevolgd door een onvergetelijk feest. Als afdeling en vakgroep zijn we Miek veel dank verschuldigd voor zijn inzet. Op 1 december trad Mw. J. van der Starre-Gaal in dienst met als aandachtsgebieden nefropathologie, gastro-intestinale pathologie en mammapathologie. Door 13 pathologen wordt ruim 11 fte aan formatieplaatsen gevuld per eind 2015 en kan de benodigde expertise voor de toekomst worden gewaarborgd. Dr. J. Bart, RVE voorzitter 12 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

15 1.3 Ziekteverzuim Totaal (%) w.v. kort w.v. middel w.v.lang /zeer lang Incl. Zwangerschap Exclusief Zwangerschap ( 0 8 dgn.) ( 8 24 dgn.) (>42 dgn.) ,60 (3,36) 5,50 (3,36) 0,97 (1,1) 1,69 (2,26) 2,83 (0,00) ,62 (5,68) 8,50 (5,68) 1,48 (1,99) 1,20 (3,70) 5,13 (0,00) ,40 (1,64) 5,09 (1,64) 2.03 (1.45) 1,84 (0,19) 1,43 (0,00) ,34 (0,00) 4,47 (0,00) 1,84 (0,00) 1,11 (0,00) 1,40 (0,00) ,75 (0,00) 4,40 (0,00) 1,01 (0,00) 1,43 (0,00) 3,67 (0,00) ,96 (2,05) 4,06 (2,05) 0,60 (0,41) 1,07 (1,64) 2,39 (0,00) ,89 (0,00) 2,66 (0,00) 0,73 (0,00) 1,59 (0,00) 1,57 (0,00) ,42 (0,00) 3,38 (0,06) 0,68 (0,06) 1,69 (0,00) 1,28 (0,00) ,40 (8,00) 3,84 (8,00) 0,73 (0,34) 1,38 (1,85) 3,28 (5,81) ,35 (5,09) 5,70 (5,09) 0,74 (0,34) 1,09 (0,00) 3,86 (4,75) ,79 (0,47) 4,17 (0,47) 0,76 (0,47) 1,04 (0,00) 2,76 (0,00) In bovenstaande tabel zijn de verzuimpercentages van RVE pathologie en het mortuarium (tussen haakjes) weergegeven. Het voortschrijdend ziekteverzuim van 4,17 % van RVE pathologie wordt voornamelijk veroorzaakt door het langere ziekteverzuim (> 43 dagen 2,76 %). Bij het mortuarium is het verzuim van 0,47 % grotendeels zeer laag te noemen. Het SMO is een belangrijk platform om het langdurig verzuim te reduceren. Vanuit Isala wordt door het KPI verzuim team actief beleid gevoerd op het terugdringen van het individuele recidiverende ziekteverzuim en het voorkomen van langdurig ziekteverzuim. De meldingsfrequentie (het gemiddeld aantal ziektemeldingen per jaar per werknemer) over 2015 is 1,03 voor RVE pathologie en 0,40 voor mortuarium bij een Isala-norm van maximaal gemiddelde van 1,5. Voor beheersing van het ziekteverzuim is voor het jaar 2015 de norm van 4% gesteld (KPI van de Isala klinieken en de RVE pathologie). Helaas is de doelstelling om onder de norm van 4% te blijven niet gerealiseerd. Ziekteverzuim Pathologie Totaal ( excl. zwangerschap) Middellang ( 8 t/m 42 dagen) Kort (1 t/m 7 dagen) Lang ( >43 dagen Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

16 1.4 Jaargesprekken Het is Isala beleid om jaarlijks minimaal één keer per jaar een functioneringsgesprek (fjg) te houden. Voor het jaar 2015 is deze doelstelling goed gelukt. In 2016 zal een start gemaakt worden met de nieuwe cyclus resultaatgesprekken in You Force; hierbij wordt een planningsgesprek, voortgangsgesprek en een beoordelingsgesprek gepland Jaargesprekken door: Aantal Aantal Aantal Rycolt Hamoen 12 2 afdeling cytologie Rycolt Hamoen 1 1 management assistente Rycolt Hamoen 1 1 kwaliteitsmedewerker Rycolt Hamoen 1 ICT-medewerker Rycolt Hamoen 4 4 leidinggevenden Marco v.d. Grift afdeling histologie Marco v.d. Grift bodes Marco v.d. Grift/Yvonne Huisman 6 5 mortuarium Yvonne Huisman afdeling histologie Andre Abbes moleculaire analisten Iris Pot secretariaat Iris Pot 1 administratief medewerker Betsie Tuin Secretariaat Betsie Tuin administratief medewerker Marjo Krebber 5 afdeling cytologie Stieneke Torn 4 afdeling cytologie 14 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

17 1.5 Overlegstructuren (organisatorisch) Periodiek Overleg PO PO Directeur Operations met RVE manager en RVE voorzitter Resultaatgesprek Directeur Operations, RVE bestuur en RVE controller RVE managersoverleg RVE besturen overleg (KCL, LMMI, Pathologie, Klinische Farmacie) 1 x per maand 1 x per kwartaal 1 x per week 1 x per 2 weken Stafoverleg laboratoria/beeldvorming (RVE manager, RVE controller en Senior HR) 1 x per 4 weken PO RVE manager met RVE controller PO RVE manager met Inkoper PO RVE manager met Senior HR PO RVE manager met Public Relations PO RVE manager met OL ers Histologie PO RVE manager met AP ers Cytologie PO RVE manager met OL ers Secretariaat PO RVE manager met management assistent Vakgroepoverleg pathologen Overleg RVE manager en RVE voorzitter Weekbordoverleg RVE Pathologie (Lean methodiek) Management Team RVE pathologie Werkoverleg per afdeling / team Werkgroep kwaliteit Stuurgroep kwaliteit Management review Stuurgroep ICT 1 x per 2 weken 1 x per maand 1 x per week 1 x per kwartaal 1 x per week 1 x per week 1 x per week 2 x per week en ad hoc 1 x per 2 weken 1 x per week en ad hoc 1 x per week 1 x per twee weken 1 x per 6 weken 1 x per maand 1 x per maand 2 x per jaar 1 x per maand Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

18 2 Investeringen Aangeschafte apparatuur, software en inventaris in 2015: NB. H= locatie St Jansdal, Z= locatie Isala. ICT Ricoh printer, ter vervanging HP (4x Z) Ricoh printer, ter vervanging HP (1x H) PC, t.b.v. uitbreiding in de inbedruimtes (2x Z) PC, t.b.v. uitbreiding inbedruimte (1x H) PC (XP) vervangen door Windows 7 PC s (13x Z) PC (XP) vervangen door Windows 7 PC s.(3x H) Beeldscherm (Barco 24 ), t.b.v. uitbreiding digitale pathologie (10x Z) Beeldscherm (Barco 24 ), t.b.v. uitbreiding digitale pathologie (2x H) Prevonu software voor meerdere afdelingen ingericht (Z+H) Algemeen Brandwerende kast ( plofkast ) (2x Z) PDA (Arta scanner) (1x Z) Histologie Föhn (1x H) Weefseldoorvoerapparaat (1x Z) Magneetroerder (1x Z) Bureaulamp, inbedkamer (2x Z) Sealapparaat, uitsnijkamer (1x Z) Cytologie Combi magnetron (1x Z) Beeldscherm (1x Z) Magnetron (1x Z) Strekplaat (1x H) Moleculaire technieken Fluorometer Qubit 3.0 (1x Z) Mortuarium Fototoestel, digitaal (1x Z) Op afdeling aanwezige tijdschriften: American Journal of Surgical Pathology Annals of Oncology Cardiovascular Pathology Diagnostic Cytopathology Histopathology Modern Pathology Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde Nederland Tijdschrift voor Oncologie Pediatric & Developmental Pathology VAP Visie Virchows Archiv: The European Journal of Pathology Zoekmachine Immunohistochemie Zorgvisie 16 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

19 Digitale bronnen: Immunoquery, programma ter ondersteuning voor de dagelijks diagnostiek. Aangeschafte boeken 2015 Pathologie Zwolle: Weedon s Skin Pathology, J.W. Patterson, 4 th revised edition, ISBN WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart, W.D. Travis, E. Barmbilla, A.P. Burke, A. Marx, A.G. Nicholson, 4 th edition, ISBN AFIP nr. 20, Tumors of the Soft Tissues, M. Miettinen, J.F. Fetsch, C.R. Antonescu, A.L. Folpe, P.E. Wakely, ISBN AFIP nr. 21, Tumors of the Thyroid and Parathyroid Glands. J. Rosai, R.A. DeLellis, M.L. Carcangiu, W.J. Frable, G. Tallini, ISBN Bancroft's Theory and Practice of Histological Techniques, S.K. Suvarna, C. Layton, J.D. Bancroft, ISBN Gynaecologic and Obstetric Pathology, C.P. Crum, C.M. Quick, A.R. Laury, W.A. Peters, M.S. Hirsch, ISBN Atlas of Dermatopathology, G. Burg, W. Kempf, H. Kutzner, J. Feit, L. Karai, 1st edition ISBN Pathology of the Maxillofacial Bones, P. Slootweg, ISBN AFIP nr. 22, Tumours of the Heart and Great Vessels, A. Burke, F.R. Tavora, J.J. Maleszewski, A.A. Frazier, ISBN Autopsy Pathology: A Manual and Atlas, 3 rd revised edition, ISBN Orthopaedic Pathology, V.J. Vigorita, 3 rd revised edition, ISBN Pathologie Harderwijk: Weedon s Skin Pathology, J.W. Patterson, 4 th revised edition, ISBN WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart, W.D. Travis, E. Barmbilla, A.P. Burke, A. Marx, A.G. Nicholson, 4 th edition, ISBN AFIP nr. 20, Tumors of the Soft Tissues M. Miettinen, J.F. Fetsch, C.R. Antonescu, A.L. Folpe, P.E. Wakely, ISBN AFIP nr. 21, Tumors of the Thyroid and Parathyroid Glands. J. Rosai, R.A. DeLellis, M.L. Carcangiu, W.J. Frable, G. Tallini, ISBN Bancroft's Theory and Practice of Histological Techniques, S.K. Suvarna, C. Layton, J.D. Bancroft, ISBN Gynaecologic and Obstetric Pathology, C.P. Crum, C.M. Quick, A.R. Laury, W.A. Peters, M.S. Hirsch, ISBN Atlas of Dermatopathology, G. Burg, W. Kempf, H. Kutzner, J. Feit, L. Karai, 1st edition, ISBN Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

20 Pathology of the Maxillofacial Bones, P. Slootweg, ISBN AFIP nr. 22, Tumours of the Heart and Great Vessels, A. Burke, F.R. Tavora, J.J. Maleszewski, A.A. Frazier, ISBN Autopsy Pathology: A Manual and Atlas, 3 rd revised edition, ISBN Orthopaedic Pathology, V.J. Vigorita, 3 rd revised edition, ISBN Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

21 3 Patiëntenzorg 3.1 Algemeen Productieoverzicht In aantallen Histologie Totaal 16, Totaal Isala Zwaartecategorie Zwaartecategorie Zwaartecategorie Zwaartecategorie Zwaartecategorie Zwaartecategorie Totaal St Jansdal Zwaartecategorie Zwaartecategorie Zwaartecategorie Zwaartecategorie Zwaartecategorie Zwaartecategorie Totaal extern/overig Zwaartecategorie 1 2 Zwaartecategorie 2 8 Zwaartecategorie 3 24 Zwaartecategorie 4 Zwaartecategorie 5 Zwaartecategorie 6 1 Totaal huisartsen Zwaartecategorie Zwaartecategorie Zwaartecategorie Vriescoupes Totaal Isala St. Jansdal Elektronenmicr. ond. Totaal Isala St. Jansdal Eenvoudig moleculair ond. Totaal In situ hybridisatie Isala St. Jansdal Extern/overig Huisartsen 2 1 Totaal HPV-bepaling Isala St Jansdal Extern/overig 460 Huisartsen Complex moleculair ond. Totaal Isala St Jansdal Extern/overig Huisartsen 2 1 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

22 In aantallen Consulten extern gevraagd Obducties Totaal Isala St Jansdal Extern/overig Huisartsen Cytologie Niet-gynaecologisch Totaal Totaal Isala Zwaartecategorie Zwaartecategorie Zwaartecategorie Zwaartecategorie Zwaartecategorie 5 1 Totaal St Jansdal Zwaartecategorie Zwaartecategorie 2 50 Zwaartecategorie Zwaartecategorie Totaal extern/overig Zwaartecategorie 1 1 Zwaartecategorie 2 1 Zwaartecategorie 3 2 Zwaartecategorie 4 1 Totaal huisartsen Zwaartecategorie 1 97 Zwaartecategorie 2 5 Zwaartecategorie Puncties Totaal Isala Extern/overig Huisartsen Gynaecologisch Totaal Bevolkingsonderzoek Totaal Isala St Jansdal Extern/overig 1 Huisartsen Indicatie Totaal Isala St Jansdal Huisartsen Totale productie-eenheden Bovenstaande aantallen op basis van facturatiecodes. 20 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

23 Ontwikkeling productie Pathologie in productie-eenheden % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Verdeling zwaartecategorie (ZC) histologische onderzoeken per instelling Isala St Jansdal Extern Huisartsen ZC 6 ZC 5 ZC 4 ZC 3 ZC 2 ZC 1 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

24 3.1.2 Zorgzwaarte De laatste jaren is er landelijk sprake van een toenemende discussie over de doelmatige inzet van aanvullende diagnostische onderzoeken binnen de DOT-systematiek. Deze discussie kan vanuit verschillende gezichtspunten worden gevoerd; kostenbesparing van diagnostiek, kostenbesparing op voorkomen van onnodige zorg, voorkomen van onnodige onderzoeken, etc. Onderzoeken, uitgevoerd door de RVE pathologie, laten de laatste jaren slechts een autonome groei zien van enkele procenten per jaar. Deze beperkt groeiende trend wordt bereikt door op professioneel niveau gerichte afspraken te maken tussen de aanvragende (poort)specialismen en de ondersteunende specialismen. Het is zeer complex om de doelmatigheid van de uitgevoerde onderzoeken in relatie met de algemene productieomvang en kwaliteit inzichtelijk te maken. De kwalitatieve aspecten worden inhoudelijk besproken gedurende ondermeer de MDO s, onderwijsbesprekingen en de jaarlijkse diagnostiekbesprekingen. Als een van de indicatoren maken we gebruik van de indicator waarbij op basis van de Palga diagnose (gebaseerd op SNOMED) een verdeling is gemaakt tussen onderzoeken met en zonder een (pre)maligne diagnose. De aanname is dat bij selectiever aanvragen van pathologie-diagnostiek er een reductie plaats vindt op de meer eenvoudige diagnostiek en er sprake zal zijn van een relatieve toename van (pre)maligne diagnoses in de gehele casemix. Naast de KPI (pre)maligne diagnoses zijn er ook laboratorium technische indicatoren te benoemen die als indicator / KPI gezien kunnen worden van de zorgzwaarte, zoals het aantal cassettes en het aantal glaasjes c.q. aanvullend onderzoek per aanvraag. Deze indicator geeft een objectief beeld van de werklast binnen het laboratorium. KPI (pre)maligne diagnoses In onderstaande tabel en grafiek zijn de verschillende trends inzichtelijk gemaakt voor de histologie- en cytologie-onderzoeken voor locatie Isala. Bij zowel de histologie- als de cytologie-onderzoeken wordt er de laatste jaren een stijging gezien passend bij de aanname dat er gerichter onderzoek is aangevraagd (relatieve stijging) in combinatie met een stijging van het aantal maligne diagnoses (absolute stijging). De vakgroep pathologie ervaart dan ook een verzwaring in de casemix van de diagnostiek, waarbij er zowel sprake is van een afname van eenvoudige diagnostiek als een toename van complexe diagnostiek. Deze verzwaring van werklast wordt nog eens versterkt door de sterke toename van MDO s sinds Overzicht zorgzwaarte % (pre)maligne diagnoses Bron: UDPS Aantal Cytologie onderz Waarvan n.(pre)maligne KPI % (pre)maligne C 11,74 16,5 16,61 16,75 19,11 19,88 19,94 Aantal Histologie onderz Waarvan n.(pre)maligne KPI % (pre)maligne T 19,7 19,9 21,2 21,4 24,1 24,37 25,06 De stijgende trend in percentage (pre)maligne afwijkingen t.o.v. het totaal aantal histologische onderzoeken is in het verslagjaar gestegen van 24,37 % (2014) naar 25,06 % (2015). De stijgende trend in percentage (pre)maligne afwijkingen t.o.v. het totaal aantal cytologische onderzoeken is gestegen van 19,88 % naar 19,94 %. 22 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

25 KPI % (pre)maligniteiten histologie cytologie KPI componenten histologisch onderzoek In onderstaande tabel en grafiek is de trend over het aantal cassettes per histologisch onderzoek en het aantal glaasjes per histologisch onderzoek weergegeven. De gegevens zijn weergegeven vanaf het eerste volle jaar gebruik van het LMS. De procentuele stijging in 2015 t.o.v is in het totaal aantal cassettes 7,0 % en het totaal aantal glaasjes 3,5 %. Het aantal cassettes per onderzoek is van 3,13 naar 3,39 gestegen. Het aantal glaasjes per onderzoek is in 2014 ten opzichte van 2013 gestegen van 7,23 naar 7,50. Overzicht KPI componenten histologisch onderzoek (bron LMS) aantal onderzoeken aantal cassettes KPI aantal cassettes per onderzoek 2,67 2,77 2,84 3,13 3,39 aantal glaasjes KPI aantal glaasjes per onderzoek 6,45 6,68 6,76 7,23 7,50 * histochemisch * immunologisch * moleculair * overig KPI "componenten" histologisch onderzoek KPI aantal cassettes per onderzoek KPI aantal glaasjes per onderzoek Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

26 3.2 Histologie Productieoverzicht Isala anesthesie bijz. tandheelkunde cardiologie chirurgie gynaecologie intensivisten interne geneeskunde MDL kaakchirurgie kindergeneeskunde kno longziekten neurochirurgie neurologie oogheelkunde orthopedie plastische chirurgie radiologie 1 radiotherapie reumatologie thorax-chirurgie urologie Overig Isala dermatologisch centrum fertiliteit 1 24 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

27 St Jansdal cardiologie 1 chirurgie dermatologie gynaecologie interne geneeskunde MDL kno kaakchirurgie kindergeneeskunde 1 longziekten neurochirurgie neurologie 2 2 oogheelkunde orthopedie plastische chirurgie radiologie radiotherapie 67 reumatologie 1 urologie Extern abortuskliniek/verloskundigen chirurgie extern dermatologie extern 1 interne geneeskunde extern kindergeneeskunde extern 1 longziekten extern neurologie extern 1 plastische chirurgie extern 4 3 GGD-arts 1 tandarts/parodontologie verpleeghuisarts/revalidatiecentrum pathologie laboratoria extern Huisarts huisartsen Totaal * Door het nieuwe splitsingsbeleid is het aantal onderzoeken vanuit de kliniek afgenomen terwijl de inzendingen van de huisartsen daardoor zijn toegenomen. Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

28 Aanvragers Histologie 2015 Isala (grafiek 3.2.1) overig <500 8% chirurgie 12% huisartsen 21% gynaecologie 11% interne geneeskunde 3% dermatologisch centrum 18% urologie 4% plastische chirurgie 3% interne MDL 20% Aanvragers Histologie 2015 St Jansdal (grafiek 3.2.1) kno 6% overig <250 7% chirurgie 22% interne MDL 27% dermatologie 19% interne geneeskunde 9% gynaecologie 10% 26 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

29 3.2.2 Histochemische kleuringen Kleuring Kleuring H.E Jicht H.E. gedepigm Koper H.E. vriescoupe Leder Blanco M.S.B AB-Hyaluron Masson-Goldner Ache Mucicarmijn Ache Mz Jones Alcian Blue NADH Azan NADH Bielschowsky 9 2 Pas C.R./KMNO Pas Diastase Congo Rood Ptah Dep (niet spoed) Reticuline EvG (Verhoeff) Schmorl Fontana Sirius Red Fouchet 3 4 Spoed DEP Giemsa Steiner Gram Toluidine Blauw 7 5 Grocott Von Kossa 7 4 Grocott (cytologie) Z.N Hale's Iron IJzer (Perls) TOTAAL Hematopathologie PALGA zoekterm: Maligne lymfoom Leukemie Non Hodgkin lymfoom Hodgkin lymfoom Myeloid Cristabiopten N.B. Betreffen diagnostiek-nummers. Het aantal unieke patiënten zal lager liggen. Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

30 3.2.4 Mohs-chirurgie Het jaar 2015 is op de Mohs-afdeling van het DCI (Dermatologisch Centrum Isala) voor de analisten rustig verlopen, we hebben met dezelfde groep analisten als in het jaar 2014 gewerkt. De planning van de Mohs-dagen zijn onveranderd gebleven t.o.v. 2014, namelijk op maandag, dinsdag, woensdag en donderdag. Er is een uitbreiding geweest met betrekking tot het equipment. Er is een 2 e cryostaat aangeschaft om eventuele storingen beter op te kunnen vangen. Uit kwaliteitsoogpunt, het beperken van het risico op verwisselingen, is besloten een cassetteprinter op het Mohs-laboratorium te plaatsen. Om dit alles mogelijk te maken heeft er een kleine verbouwing plaatsgevonden. De cassetteprinter is naast de kwaliteitsverbetering een aanwinst waarmee we ter plaatse het weefsel in de cassette kunnen doen en in potjes kunnen vervoeren naar het laboratorium. Dit heeft minder handelingen op het Pathologielaboratorium tot gevolg. Tijdens de audit voor de ISO certificering bleek dat er een oogdouche en brandblusser ontbraken op het Mohs-laboratorium, deze werden aangeschaft. Voor de beoordeling van de vriescoupes is er een lichte toename van de pathologen-consulten ter plaatse. De fysieke nabijheid van de Pathologie sinds de verhuizing in 2013 heeft deze mogelijkheid zeker bevorderd. Evenals voorgaande jaren is er een goede samenwerking tussen de dermatologen en de analisten tijdens de Mohs-procedures. De Mohs-gegevens over de laatste jaren laten zien dat het jaar 2015 weer in de richting gaat van het jaar Het jaar 2014 is tot op heden het jaar met de hoogste productie geweest. Het aantal noodzakelijke slow Mohs -procedures is sinds de start van de Mohs-kliniek al twee jaren onder de 1% van het totaal aantal Mohs-patiënten (2015: 0,85%). Mohs gegevens per jaar: Aantal Mohs dagen Totaal aantal patiënten Totaal aantal stukjes Totaal gesneden vriescoupes Aantal consulten patholoog tijdens Mohs procedure Aantal patiënten waarvan (ook) Slow Mohs Gemiddelden (in%): Patiënten per dag 4,33 4,6 4,35 4,73 4,10 Stukjes per patiënt 4,91 4,38 4,28 3,66 3,78 Vriescoupes per patiënt 22, ,88 22,26 23,05 Vriescoupes per dag 97,29 124,37 112,46 105,25 94,45 Waarvan ook Slow Mohs in % 6,65 1,51 0,84 0,85 Ilja de Ronde & Yvonne Huisman-Holterman 28 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

31 Huisartsendiagnostiek Vanuit de Werkgroep Logistiek Huisartsen zijn er in 2015 in samenwerking met LMMI en KCL weer bijscholingsavonden georganiseerd. Naast nascholing voor de huisartsassistentes zijn er opnieuw ook twee avonden voor de huisartsen uit de regio Zwolle georganiseerd. Er was een zeer goede opkomst en gezien de vele positieve reacties voorzien deze avonden zeker in een behoefte. Ook voor 2016 staan weer scholingsdata gepland. Het aantal ingezonden huidexcisies door de huisartsen is in 2015 gestegen tot 6065 inzendingen. Het aantal maligniteiten hieronder is toegenomen, waarbij met name de toename van basaalcelcarcinoom opvalt. Het aantal excisies met melanoom is enigszins afgenomen. In 2016 zal de database van huisartsen-excisies worden geanalyseerd door twee co-assistenten. Inhoudelijk zal bijvoorbeeld worden gekeken naar de kwaliteit van de excisies, maar ook naar de accuraatheid van de klinische differentiaal diagnose. Tevens zal gekeken worden naar het effect van de scholing zoals die door Isala wordt aangeboden op de kwaliteit van de huisartsen-excisies. Zie onderstaande tabel voor de onderverdeling van de verschillende items Totaal aantal inzendingen Totaal aantal maligniteiten Percentage maligniteiten 9,58% 11,36% 12,57% 11,94% Onderverdeling: Basaalcelcarcinoom Plaveiselcelcarcinoom Melanoom (in situ) Overige maligniteiten Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

32 3.3 Niet-cervicale cytologie Productieoverzicht Isala anesthesie cardiologie chirurgie gynaecologie intensivisten interne geneeskunde MDL kaakchirurgie kindergeneeskunde kno longziekten neurochirurgie neurologie oogheelkunde 1 0 orthopedie plastische chirurgie radiologie 2 0 radiotherapie reumatologie revalidatiegeneeskunde 1 0 sportgeneeskunde 2 0 thorax-chirurgie urologie Overig Isala dermatologisch centrum fertiliteit Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

33 St Jansdal cardiologie 2 2 chirurgie dermatologie 2 gynaecologie intensivisten 1 interne geneeskunde MDL kaakchirurgie 1 2 klinische geriatrie 1 kno longziekten neurologie orthopedie 1 plastische chirurgie radiologie radiotherapie 50 reumatologie 2 urologie Extern extern totaal overige instellingen 3 1 huisarts huisartsen totaal Totaal Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

34 Aanvragers Niet Cervicale Cytologie 2015 Isala (grafiek 3,3,1) overig >100 4% urologie 28% chirurgie 20% gynaecologie 7% neurologie 2% longziekten 26% interne geneeskunde 9% interne MDL 4% Aanvragers Niet Cervicale Cytologie 2015 St Jansdal (grafiek 3,3,1) overig <50 6% chirurgie 16% urologie 26% interne geneeskunde 7% kno 3% radiologie 9% longziekten 33% 32 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

35 3.3.2 Puncties Isala Puncties verricht door patholoog: Isala chirurgie interne geneeskunde MDL 3 3 kaakchirurgie kindergeneeskunde kno longziekten plastische chirurgie radiotherapie urologie overige specialisten Overig Isala dermatologisch centrum Extern huisarts overige instellingen 1 1 Totaal Puncties verricht door klinicus met ondersteuning analist: door radioloog t.b.v chirurgie interne geneeskunde kaakchirurgie kno radiotherapie overige specialismen dermatologisch centrum chirugie extern 1 2 huisartsen Totaal door MDL* Totaal *Ondersteuning bij MDL sinds eind oktober 2013 Bovenstaande aantallen op basis van facturatiecodes. Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

36 Aanvragers puncties patholoog overig <10 huisarts kno kaakchirurgie interne geneeskunde chirurgie Verdeling punctiecytologie Isala puncties MDL ROSE puncties radioloog ROSE puncties patholoog Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

37 Follow-up van puncties verricht door de patholoog Omdat adequate follow-up moet worden verkregen betreft het puncties verricht in het jaar Puncties verricht door patholoog 2014 Puncties Percentages % aantal onbeoordeelbaar fout-positief fout-negatief Lymfklier 171 8,1 1,2 1,2 Schildklier 112 1,8 0,0 0,9 Speekselklier 38 0,0 0,0 0,0 Overige 121 6,6 0,0 3,3 Totaal 442 Correlatie cytologisch/histologisch onderzoek 2014 Puncties Histologisch onderzoek Percentages % aantal aantal % alle patiënten sensitiviteit specificiteit voorsp. waarde efficiëntie Lymfklier ,9 90,4 84,6 90,4 88,2 Schildklier ,2 80,0 100,0 100,0 96,2 Speekselklier ,5 100,0 100,0 100,0 100,0 Overige ,1 66,7 100,0 100,0 85,7 Totaal 442 Begrippen Uitgedrukt in percentages Sensitiviteit Cytologie+histologie maligne [TP]*100/alle histologie maligne [TP+FN] Specificiteit Cytologie+histologie benigne [TN]*100/alle histologie benigne [TN+FP] Voorspellende waarde Cytologie+histologie maligne [TP]*100/alle cytologie maligne [TP+FP] Efficiëntie Pts waarbij cytologie+histologie correleren [TP+TN]*100/pts waarbij histologie is verricht [TN+FN+TP+FP] TP= true positive FN= false negative TN= true negative FP= false positive Als we de bovenstaande tabel voor wat betreft de lymfklier puncties nader onder de loep nemen, zijn er 171 verricht waarvan 34 hebben geresulteerd in verder histologisch onderzoek. Het is goed dat men zich realiseert dat bij n=34 een reële afspiegeling in percentages eigenlijk niet aan de orde is, te meer omdat = 137 puncties nooit hebben geresulteerd in histologische follow-up. Vier fout-positieve en negatieve lymfklierpuncties en één schildklierpunctie met een toevalsbevinding. Cytologisch Histologisch 1 lymfklier Verdacht NHL Reactieve lymfoide hyperplasie 1 lymfklier Verdacht plaveiselcelcarcinoom Whartin tumor 1 lymfklier Celarm, geen maligniteit Metastase adenocarcinoom 1 lymfklier Niet representatief, te weinig Klassiek Hodgkin lymfoom, materiaal nod. scler. 1 schildklier Folliculaire laesie of Nodulaire hyperplasie en papillair undetermined significance microcarcinoom, folliculaire variant Bethesda 3 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

38 3.3.3 Punctie ondersteuning radiologie Isala Bijgaand het verslag van de resultaten m.b.t. ondersteuning door cytologische analisten bij cytologische puncties op de afdeling Radiologie in de Isala. Deze ondersteuning wordt uitgevoerd volgens de ROSE (Rapid On Site Evaluation) methodiek. Van de 1079 puncties heeft de analist in 20% van de gevallen de radioloog geadviseerd om de punctie te herhalen ter verkrijging van meer c.q. representatief celmateriaal. In 8,5% van de puncties werd op het restmateriaal verder aanvullend onderzoek gedaan, zoals aanvullend microbiologisch onderzoek, flowcytometrisch onderzoek en/of verdere verwerking van het restmateriaal in cellblocks, gemaakt ten behoeve van immunohistochemisch- en/of moleculair onderzoek. Dit alles ondersteunt de meerwaarde van de ROSE methodiek waardoor de toegevoegde waarde van cytologisch onderzoek voor de patiënt (eenvoudige methodiek, relatief lage kosten, weinig belastend voor patiënt(e) en snelle verslaglegging) wordt waargemaakt. In 2015 zijn er in totaal 1079 puncties verricht door de radioloog met ondersteuning van een cytologisch analist op de afdeling Radiologie. Daarvan betrof het 604 keer een mammapunctie. Follow up mammapuncties Histologie maligne Histologie benigne Geen histologie Cytologie maligne 230 1* 19 Cytologie benigne 8** Cytologie geen goed materiaal * Bij dit punctaat hebben we cytologisch verdacht voor maligniteit aangegeven, bij histologisch onderzoek bleek het een fibroadenoom te zijn. ** Bij deze 8 punctaten hebben we cytologisch wel atypie aangegeven met advies tot histologisch onderzoek. Aard materiaal punctiepoli radiologie met ondersteuning van een cytologisch analist Mamma 604 Lymfklier 269 Schildklier 107 Overige 99 Totaal Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

39 Aardmateriaal punctiepoli radiologie Isala met ondersteuning van cytologisch analist schildklier 10% overige 9% lymfklier 25% mamma 56% Bij 52% van de puncties was er restmateriaal verzameld in carbowax, voor flowcytometrie en/of microbiologisch onderzoek. Deze onderzoeken werden alleen ingezet n.a.v. klinische vraagstelling c.q. microscopische bevindingen Punctie ondersteuning radiologie St Jansdal Harderwijk Sinds 1 september 2015 ondersteunen cytologisch analisten ook de dunne naald puncties van de radiologen in het ziekenhuis St Jansdal in Harderwijk. Dit gebeurt op vier ochtenden in de week. De puncties bij mammapoli patiënten worden s ochtends beoordeeld, zodat ze tussen de middag tijdens het MDO mamma besproken kunnen worden. Door deze ondersteuning is ook in St Jansdal te Harderwijk de één-dags-mammapoli gerealiseerd. Door de ROSE methodiek (Rapid On Site Evaluation) is de kwaliteit en opbrengst van de puncties duidelijk verbeterd. Follow-up mammapuncties Histologie maligne Histologie benigne Geen histologie Cytologie maligne 47 1** 2 Cytologie benigne 1* 8 45 Cytologie geen goed materiaal *Cytologische uitslag atypie **Cytologische uitslag verdacht maligne Aard materiaal punctiepoli radiologie met ondersteuning van een cytologisch analist van 1 september 2015 tot en met 31 december 2015 Mamma 112 Lymfklier 36 Schildklier 32 Overige 15 Totaal 195 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

40 3.4 Cervixcytologie Algemeen overzicht BVO MI Totaal KOPAC* Totaal BVO Totaal BVO Totaal BVO pap 0 K0/B pap 1 P1/A1/A2/C pap 2 P2/3 C Pap 3a pap 3a l A3 7 3 x x x x A P C pap 3a m P C A4/A pap 3b pap 3b P A C pap P C pap P8/ A A8/ C * Voor legenda KOPAC tabel zie BVO: Cervixcytologie in het kader van Bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker MI: Cervixcytologie op Medische Indicatie PAC-as: De celafwijkingen volgens de drie assen in het KOPAC-systeem: P- Plaveisel, A- Andere afwijkingen / endometrium en C- Cylinderepitheel van het endocervix. 38 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

41 3.4.2 Beoordeelbaarheid Totaal BVO Indicatie 2015 % 2014 % % % Totaal aantal uitstrijken B1 Goed beoordeelbaar , , Beoordeelbaar, maar B2/B3 beperkt door: (totaal) , , a veel bloed 21 0, , b veel leucocyten 87 0, , c (te) weinig epitheelcellen 40 0, , d slechte fixatie 2 0,01 5 0, e mechan. beschadiging f cytolyse 5 0, , g (te) dikke uitstrijk 0 0,00 1 0, h (te) weinig plavei 6 0,03 6 0, j geen endocerv.cyl.epi , , Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

42 3.4.3 Herhalingsadviezen en KOPAC tabel Tabel herhalingsadviezen Pap klasse KOPAC Code 1 P1 A1 A2 C1 Herhaling Code 4 5 Herhaling Advies Gyn: geen HA, BVO: 5 jr. 2 P2 P3 C3 A3 2 6 maanden 3A gering P4 C maanden 3A matig P5 A4/5 6 Gynaecoloog 3B P6 A6 C6 6 Gynaecoloog 4 P7 C7 6 Gynaecoloog Vervolgadvies Normaal: 2 (=12 maanden) Afwijkend: 6 (= gynaecoloog) Normaal: 2 (=12 maanden) Afwijkend: 6 (= gynaecoloog) Na behandeling: na mnd Na geen behandeling: na 6-12 mnd Na behandeling: na mnd Na geen behandeling: na 6-12 mnd Na behandeling: na mnd Na geen behandeling: na 6-12 mnd 5 P8/9 A7/8 C9 6 Gynaecoloog Na behandeling: na mnd 1 B2 5 5 jaar 1 B3 0 direct KOPAC Tabel (versie 1996) Cijfercode Endometrium endocervix Andere afwijkingen Cylinderepitheel Kompositie Ontsteking Plaveiselepitheel 0 Onvoldoende N.v.t. N.v.t. N.v.t. N.v.t. 1 Endocervix Virus Geen afwijking Geen afwijking Geen afwijking Squameuze Abnormale 2 Trichomonas metaplasie plaveiselcellen Epitheelatrofie Geen EC 3 Endometrium Bacterieel Atypische Atypische Enkele atypische squameuze regeneratiereactie EC metaplasie Endocervix Geringe atypie 4 C. Albicans Geringe dysplasie Metaplasie endometrium Geringe atypie EC 5 Endocervix H. Vaginalis Matige dysplasie Matige atypie Matige atypie EC Endometrium Metaplasie Endometrium Endocervix Metaplasie Endometrium Uitsluitend plaveiselepitheel 9 N.v.t. Geen Actinomyces Chlamydia Aspecifieke ontsteking Ernstige dysplasie Carcinoma in situ Micro-invasief carcinoom endometrium Ernstige atypie endometrium Adenocarcinoom endometrium Metastase Ernstige atypie EC Adenocarcinoma in situ N.v.t. Invasief carcinoom N.v.t. Adenocarcinoom EC 40 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

43 3.4.4 Follow up afwijkende cervixcytologie medische indicatie (2014) Cytologisch Histologisch Totaal geen# Normaal Afwijkend Geen CIN CIN CIN Plav.celca. Adenoca. Andere CIN I II III malign. P P5-P9 1* 5" ^ 153 C4-C C6-C9 3 3** A3* A4-A Totaal geen# ook niet elders bekend 1* wil geen behandeling(p7) 5" revisie concordant 2^ ais + CIN2/3 3** 1x rev.discordant Pap3a 1+ adenosarcoom, rev.concordant Histologische follow-up na afwijkende cervixcytologie (2014) Plav.celca. 2% Adenoca. 9% Andere malign. 0% Geen CIN 10% CIN I 17% CIN III 38% CIN II 24% Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

44 3.5 Obducties Isala anesthesie cardiologie chirurgie gynaecologie intensivisten interne geneeskunde MDL kindergeneeskunde longziekten neurochirurgie 2 1 neurologie orthopedie ouderengeneeskunde 1 thorax-chirurgie St Jansdal anesthesie 3 1 cardiologie chirurgie gynaecologie intensivisten interne geneeskunde MDL 1 1 kindergeneeskunde 1 longziekten neurologie 2 1 urologie 1 Extern gehandicaptenzorg 1 ggd-arts huisartsen regio Zwolle huisartsen regio Harderwijk verpleeghuisarts Totaal * De aanvragen van de afd. gynaecologie betreffen allen baby s/neonaten 42 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

45 Aanvragers obducties Isala 2015 (grafiek 3.5) overig <5 Zwolle 16% cardiologie 15% huisartsen regio Zwolle 14% gynaecologie 34% thorax-chirurgie 10% kinder-geneeskunde 5% internegeneeskunde 6% Aanvragers obducties St Jansdal 2015 (grafiek 3.5) overig <3 Harderwijk 25% cardiologie 12% gynaecologie 13% huisartsen regio Harderwijk 8% intensivisten 17% interne geneeskunde 25% Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

46 3.5.1 Aanvullende diensten Mortuarium Naast de ondersteuning bij obducties verlenen de mortuariummedewerkers ook diverse zorgdiensten t.b.v. de overledenen binnen de Isala. In bijgaande tabel worden de mortuariumactiviteiten voor locatie Isala als totaal weergegeven. Het mortuariumbeheer op locatie St Jansdal te Harderwijk wordt uitgevoerd door CMO. Het aantal obducties is na jarenlange daling in 2015 weer toegenomen tot 109; dit is een stijging van 30 obducties ten opzichte van In 2015 is er sprake van ca. 10% aanvraag obductie van het totaal aantal overledenen. De ingezette dalende trend van het aantal donaties is in 2015 gestabiliseerd rond 1,9 % van het aantal overledenen. Het aantal GGD-meldingen (inbrengingen) is gestabiliseerd naar een aantal van rond de 80 per jaar. Omschrijving Aanvullende diensten Mortuarium Isala (exclusief St Jansdal Harderwijk) Mortuarium diensten Overledenen Obductie ,60% 11,40% 9,40% 9,90% 7,60% 10,54% Donatie ,80% 4,00% 3,90% 3,90% 1,70% 1,93% Pacemaker verwijderen ,40% 5,50% 4,30% 4,40% 4,50% 4,35% Rituele wassing ,90% 0,70% 0,90% 0,80% 0,70% 0,77% GGD melding ,80% 6,90% 8,40% 7,90% 8,13% 7,64% NB: (waarde % is percentage van totaal aantal overledenen Isala) 44 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

47 3.6 Speciale technieken Immunopathologie productie per antilichaam Antilichaam Antilichaam Actine 1A CMV AFP Collageen IV ALK-1 (lymfoom) CyclineD ALK-1 (long) 29 D AMACR Desmine BCL E-Cadherine BCL EMA BerEP ER Calcitonine 2 ERG 149 Caldesmon Fact.XIII 40 CA Gata Calpon. 43 GFAP Calretinine HCG CD1a Her CD HHV8 15 CD HMB CD HP CD HSA 20 CD HSV CD IDH CD IgA CD IgG CD235a IgM CD Inhibine 33 CD Kappa CD Lambda CD Kappa/Lambda CD4 49 LCA CD melana CD Ki CD MCT CD MOC CD79a MPO CD MITF CD MUM CDX MYOGENINE CEA Napsine 422 Chromo A Neurofil CK 34BE p CK AE1/ P CK p CK5[/6] p CK p CK7/8 cam PAX Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

48 Antilichaam Antilichaam PAX8 161 Thyro-globuline PGR TIA PHH3 317 TTF PLAP Vimentine PSA VWF S ZN/TBC SM Myosine 1 54 Triple Synapto-fysine WT Spirocheet TdT Totaal FITC productie per antilichaam Antilichaam IgA Igm IgG C1q C3c Kappa Lambda Kappa/Lambda Totaal Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

49 3.6.2 Moleculaire pathologie 2015 In huis worden uitgevoerd: in situ hybridisatie op HER2 (mammacarcinoom) in situ hybridisatie op EBER (lymfomen) high risk HPV (cervixstrijken) KRAS/BRAF/NRAS (coloncarcinomen) KRAS/EGFR (longcarcinomen) MSI (coloncarcinomen) BRAF/NRAS (melanomen). Uitbesteed worden: Evt. moleculaire diagnostiek lymfomen EML4-ALK translocatie (longcarcinomen). Productie moleculaire bepalingen Moleculaire bepaling BRAF Chr17 (ISH) EBER (ISH) EGFR EML4-ALK Her2 (FISH) Her2 (SISH) HPV ISH KRAS MSI NRAS PCR coupes 5x 10 mu IgH genherschikking t.b.v. KCL 13 Totaal Daarnaast worden er door de moleculaire afdeling blanco coupes vervaardigd voor studies etc Blanco voor studie Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

50 HER 2 HER2 mamma In 2015 werd HER2 in situ hybridisatie verricht door middel van de Zytovision FISH. De test werd alleen uitgevoerd in Zwolle, voor beide locaties. In 2013 verscheen de nieuwe ASCO-CAP richtlijn voor HER2 beoordeling. Deze richtlijn wordt door ons aangehouden. Het aantal aanvragen vanuit extern (m.n. PA Hoogeveen) is sterk afgenomen. Het blijkt dat PA Hoogeveen deze test thans elders laat uitvoeren. Uit de onderstaande tabellen blijkt een uitstekende concordantie tussen immuunhistochemie en ISH. Er wordt voldaan aan de voorwaarden van de ASCO-CAP (bij IHC 0 en 3+ concordantie >95%, bij 1+ >90%). Productiecijfers en concordantie Her2 IHC scores Her2 Extern Totaal Geen amplificatie Amplificatie Totaal Her2 Harderwijk Totaal Geen amplificatie Amplificatie Totaal Her2 Zwolle Totaal Geen amplificatie Amplificatie Totaal Totaal Totaal Geen amplificatie Amplificatie Totaal In 4 biopten met IHC HER2 score 2+ was de uitkomst van de FISH equivocal. Op het resectiemateriaal van deze patiënten 3x negatief en 1x positief. 48 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

51 HER2 maag In verband met klinische vraagstellingen werd tenminste 16 keer HER2 IHC + ISH op maag / oesophaguscarcinoom verricht; 12x voor Zwolle (w.v. 4 positief) en 4x voor Harderwijk (w.v. 2 positief). Intussen is overgegaan op immunovoorscreening. Immers, Herceptin is alleen dan geindiceerd indien de immunoscore tenminste 2+ is (n.a.v. registratiestudie hetgeen afwijkt van mammacarcinoom). Bij immunoscores van 0 danwel 1+ (te beoordelen door 1 van twee dedicated pathologen) wordt met immuno volstaan en de tumor als HER2 negatief afgegeven. Het niet meer verrichten van FISH drukt de kosten en verkort de doorlooptijden. In het recente verleden fungeerde pathologie als centraal beoordelingslab voor de landelijke M10-BDOCT studie. Deze is inmiddels beëindigd en de resultaten zijn gepubliceerd. hrhpv (high risk Humaan Papilloma Virus) Conform de richtlijn Cervix diagnostiekrichtlijn 3.2 van de NVVP wordt op cervix indicatie strijken een hrhpv-bepaling verricht middels de Hybrid Capture II methode (Digene, Qiagen BV, Venlo). Op uitstrijkjes verricht door een gynaecoloog wordt in sommige gevallen ook een hrhpv-bepaling verricht. Tabel 1: Aantal hrhpv-bepalingen per jaar Indicatie Indicatie Indicatie via huisarts gynaecoloog via huisarts gynaecoloog via huisarts gynaecoloog Aantal Op basis van de Relatieve Light Units t.o.v. een high-risk standaardmeting (RLU/(Co)ntrole) wordt bepaald of het monster negatief, positief is, dan wel een grenswaarde toont. Een waarde van RLU/Co van 1 (+/- 0,2) wordt beschouwd als grenswaarde waarna de bepaling opnieuw wordt verricht. Indien de tweede meting een eenduidige uitslag oplevert wordt dit geaccepteerd. Indien de tweede meting opnieuw een grenswaarde oplevert dan worden beide metingen meegenomen in de analyse. Twee keer een grenswaarde net beneden RLU/Co=1 wordt bijvoorbeeld beschouwd als een negatieve uitslag; twee keer een grenswaarde net boven 1 wordt beschouwd als positief. Een herhaalde bepaling die niet conclusief is wordt een derde keer geanalyseerd. Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

52 Tabel 2: Percentages hrhpv positieve en negatieve uitslagen van de uitstrijkjes ingestuurd door huisarts per PAP-klasse PAP-klasse Aantal negatief positief Aantal negatief positief Aantal negatief positief PAP % 50% 5 80% 20% 4 25% 75% PAP % 22% % 23% % 34% PAP % 69% % 80% 83 7% 93% PAP 3a1 (licht) 30 27% 73% 21 10% 90% 19 0% 100% Tabel 3: Percentages hrhpv positieve en negatieve uitslagen van de uitstrijkjes ingestuurd door gynaecologen per PAP-klasse PAP-klasse Aantal negatief positief Aantal negatief positief Aantal negatief positief PAP % 45% 4 100% 0% 7 57% 43% PAP % 27% % 29% % 32% PAP % 67% % 78% 172 6% 94% PAP 3a1 (licht) 64 11% 89% 49 12% 88% 44 2% 98% Tabel 4: Resultaten BVO-indicatie onderzoek in relatie tot hrhpv-uitslag over 2014 BVO Totaal aantal BVO uitstrijkjes totaal aantal Pap 2/3a1 BVO 288 aantal Pap 2/3a1 BVO (verhouding PAP2/3a1) 248/40 Follow up teruggekomen zónder hrhpv test (va 3 mnd) 14 waarvan Pap 1 7 teruggekomen vanaf 3 mnd mét hrhpv test 261 waarvan Pap hrhpv positief 39 hrhpv negatief (norm>70%) 137 = 78 % De hrhpv-uitslagen van een indicatiestrijkje staan vermeld in Tabel 2. De consequenties van de hrhpvuitslag na een eerdere PAP2 of PAP3a1 zijn: - bij PAP1 wordt bij een negatieve hrhpv-uitslag een vervolgadvies gegeven volgens het BVOschema. - bij PAP1 met een positieve hrhpv-uitslag wordt een herhaling na 12 maanden geadviseerd zonder hrhpv-bepaling. - bij PAP2 of PAP3a1 wordt bij een negatieve hrhpv-uitslag een herhaling na 12 maanden geadviseerd. - bij PAP2 of PAP3a1 wordt bij een positieve hrhpv een verwijsadvies gegeven. 50 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

53 Aangezien de vervolguitstrijkjes na een eerdere PAP2 of 3a1 na een halfjaar worden afgenomen zijn de gegevens over 2014 nog niet bekend. De gegevens over 2014 worden volledigheidshalve hier vermeld (tabel 4). Op uitstrijkjes verricht door de gynaecoloog wordt op verzoek van de gynaecoloog dan wel de patholoog een hrhpv verricht op casus met een uitslag PAP0, 1, 2 of 3a1. De patholoog vraagt op een uitstrijkje (verricht door een gynaecoloog) een hrhpv-bepaling aan indien: - een eerste keer een PAP2 of PAP3a1 wordt gevonden - de uitstrijk volgt na een eerder biopt dan wel lisexcisie waarin een CIN-afwijking - in diagnostisch moeilijke gevallen. Indien door de huisarts een herhalingsuitstrijk na een lisexcisie wordt verricht, dan wordt ook een hrhpvbepaling gedaan. Voor het herhalingsadvies wordt de Praktijkrichtlijn cervixcytologie versie 3.2 van de NVVP gebruikt. Conform de richtlijn versie 3.2 werd geparticipeerd in de kwaliteitsrondzending van 2015 van de Europese rondzending, georganiseerd door de QCMD. De resultaten zijn goed, alle zogeheten core-samples werden correct geanalyseerd. Predictief moleculair onderzoek voor colon-, melanoom- en longcarcinoom patiënten Onder predictief moleculair onderzoek wordt het moleculaire onderzoek verstaan dat verricht wordt om de kans op een succesvolle anti-egfr of BRAF-therapie te kunnen voorspellen. Deze diagnostiek wordt verricht na DNA-extractie uit in paraffine ingebed cytologisch en/of histologisch tumormateriaal. Ter beoordeling van DNA-kwaliteit wordt allereerst een ladder PCR verricht. Voor longcarcinoom patiënten wordt een real-time PCR gevolgd door High Resolution Melting (HRM) op EGFR exon 18, 19, 20, 21, KRAS exon 2, 3 en BRAF exon 15. De daadwerkelijke mutatie wordt met behulp van Sanger sequencing bepaald indien het HRM-patroon afwijkt van het wild-type-patroon. Bij tumorpercentages van <20% wordt ook pyrosequencing verricht. Voor colorectaal carcinoompatiënten vindt een PCR-HRM gevolgd door sequencing plaats op KRAS exon 2, 3, 4, NRAS exon 2, 3, 4 en BRAF exon 15. In totaal zijn 282 complex moleculaire bepalingen verricht waarvan 195 voor Isala en 76 voor St Jansdal. Ten opzichte van 2014 een productiestijging van 7%. Van deze 282 bepalingen waren 39 (23 Isala / 12 St Jansdal en 4 extern anders, bv Hoogeveen of Meppel) gericht op KRAS/BRAF/NRAS i.v.m. gemetastaseerd coloncarcinoom, 177 (121 Isala /55 St Jansdal/ 1 extern) EGFR/KRAS i.v.m. stadium IIIb of IV longcarcinoom, 66 (51 Isala / 9 St Jansdal/ 6 extern) BRAF/NRAS i.v.m. melanoom metastasen. KIT/PDGFRA-mutatieanalyse bij GIST-tumoren en melanoom worden incidenteel verricht in samenwerking met het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen (<5 casus in 2015). In het kader van de EGFR-analyse zijn in een paar casus twee mutaties gevonden. Een bekend voorbeeld is het voorkomen van een activerende EGFR mutatie samen met een 2 e mutatie p.(t790m), die een inhiberend effect heeft op EGFR-TKI-behandeling. Dit was in 2015 in 5 casus het geval. Daarnaast zijn er tweemaal compound EGFR mutaties aangetroffen (dat is een combinatie van mutaties met onbekend effect). In 2015 werd zo EGFR exon 18 p.(g719a) met EGFR exon 20 p.(s768i) evenals een casus met EGFR exon 18 p.(g719a) en EGFR exon 20 p.(g810v) aangetoond. In 2015 werd de samenwerking met het UMCG op het gebied van de moleculaire diagnostiek geïntensiveerd en geformaliseerd. In dit kader werden moleculaire aanvragen tussen september en november verstuurd voor Next Generation Sequencing (NGS). Het materiaal werd in Isala geselecteerd en beoordeeld waarna er een DNA extractie plaats vond. Het geïsoleerde DNA werd opgestuurd naar het UMCG voor NGS analyse. Doordat de NGS analyse langer duurt dan de eerder gebruikte HRM + sequentieanalyse en doordat we nu te maken hebben met langere transporttijden werd er na een periode van twee maanden voor gekozen om doorlooptijden te reduceren. Om de doorlooptijden kort te houden werd er vervolgens gekozen voor een 2-traps bepaling waarbij de belangrijkste druggable mutaties in Isala d.m.v. HRM en sequencing werden geanalyseerd en pas werden doorgestuurd voor NGS indien zij wild-type bleken te zijn. Deze manier van samenwerken, waarbij bij de werkzaamheden die lokaal kunnen worden uitgevoerd en kennis wordt gedeeld tussen beide partijen, blijkt vruchtbaar en wordt zeer gewaardeerd. Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

54 Fluorescentie in situ hybridisatie FISH EML4-ALK, ROS1 en RET Blanco coupes met parallel HE en Ker-7 of TTF1 werden voor FISH analyse verstuurd naar het UMCG. Deze EML4-ALK analyse werd in keer aangevraagd waarbij in totaal 10 keer een ALK-breuk werd aangetroffen. Er werd in 2 gevallen een ROS1 breuk gevonden. Bij 1 geval was er na mutatieanalyse onvoldoende restmateriaal om de FISH-testen uit te voeren. Resultaten en aantallen met percentages van mutaties bij colon- en longcarcinoom patiënten. Metastatisch Colon ca. Stadium IIIb/IV long ca. Metastatisch melanoom Wild type 18(46%) 79(45%) 22(33%) KRAS codon 12 10(26%) 48(27%) KRAS codon 13 4(10%) 6(3%) KRAS codon (2%) KRAS codon 74 0 KRAS codon KRAS codon 146 3(8%) BRAF exon 15 4(10%) 2(1%) 32(49%) NRAS codon NRAS codon NRAS codon (17%) NRAS codon NRAS codon EGFR exon 18 2(2%) EGFR exon 19 5(3%) EGFR exon 20 6(3%) EGFR exon 21 10(6%) Totaal aantal (NB 12 geen uitslag) 65 De doorlooptijden variëren van ca. 4 tot 12 werkdagen afhankelijk van alleen interne of gecombineerd interne en externe (NGS, FISH) onderzoeken. Er werd geparticipeerd in rondzendingen van de EMQN (colorectaal, long) en ESP (colorectaal, long). Resultaat EMQN colon: 10/10 voor de genotypering. Er werden enkele kleine verbeterpunten geconstateerd wat betreft de HGVS notitie in de verslaglegging. EMQN long: 9/10, er werd 1 fout - negatieve uitslag gevonden, waarvoor nu nog een dispuut loopt, omdat we goede gronden hebben om de fout in twijfel te trekken. Met behulp van aanvullende technieken, verricht in het UMCG, werd een DNA concentratie onder de aangegeven waarde en zelfs onder de detectie limiet met standaard sequencing gevonden. ESP lung mutation testing: 9/9, geen kritische fouten in genotypering of verslaglegging. MSI colorectaal carcinoom Deze analyse werd 130 keer (101 Isala / 27 St Jansdal / 2 extern) aangevraagd i.v.m. de vraagstelling van Lynch syndroom. In 2015 werd in totaal 8 maal een MSI-high resultaat gevonden, de frequentie MSIhigh is derhalve 6,2%. In 2015 werd een significante stijging van het aantal MSI aanvragen gezien, dit omdat de test frequent ook aangevraagd werd om therapie doeleinden (geen chemo met %-FU bij MSIhigh) Het aantal gedetecteerde MSI-high bleef constant, conform de landelijke getallen. 52 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

55 3.6.3 Farmacopathologische bepalingen mammacarcinomen Telling van alle nieuwe, primaire, invasieve mammacarcinomen waarvoor resectie in 2015 (n=375); 2014 (n=400); 2013 (n= 264): 2012 (n=225); 2011 (n=284) aantal aantal percentage negatief positief positief ER % PR % HER % Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

56 cumulatief percentage 4 Kwaliteitsindicatoren 4.1 Doorloopsnelheden Histologie locatie Zwolle dag abs cum% abs cum% abs cum% > abs.: cum%: absolute getallen cumulatief percentage 120 Doorlooptijd T-nummers Zwolle >10 dagen 54 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

57 cumulatief percentage Histologie locatie Harderwijk dag abs cum% abs cum% abs cum% > abs.: cum%: absolute getallen cumulatief percentage 120 Doorlooptijd T-nummers Harderwijk dagen > Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

58 cumulatief percentage Niet-cervicale cytologie dag abs cum% abs cum% abs cum% > abs.: absolute getallen cum %.: cumulatief percentage 120 Doorlooptijd niet cervicale cytologie >10 dagen 56 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

59 cumulatief percentage Cervicale cytologie: bevolkingsonderzoek dag abs cum% abs cum% abs cum% > abs.: cum.%: absolute getallen cumulatief percentage 120 Doorlooptijd BVO B-nummers >10 dagen Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

60 cumulatief percentage Cervixcytologie: indicatie dag abs cum% abs cum% abs cum% > abs.: cum.%: absolute getallen cumulatief percentage 120 Doorlooptijd indicatie B-nummers >10 dagen 58 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

61 cumulatief percentage Obducties locatie Zwolle* dagen abs cum% abs cum% abs cum% abs: cum.%: absolute getallen cumulatief percentage 120 Doorlooptijd obducties Zwolle dagen *Betreft doorlooptijden obducties van locatie Zwolle tot datum 1 e verzending. Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

62 cumulatief percentage Obducties locatie Harderwijk* dagen abs cum% abs cum% abs cum% abs.: cum.%: absolute getallen cumulatief percentage 120 Doorlooptijd obducties Harderwijk dagen *Betreft doorlooptijden obducties van locatie Harderwijk tot datum 1 e verzending. 60 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

63 4.2 Vriescoupes 2015 In 2015 zijn er in totaal 216 vriescoupe-onderzoeken aangevraagd. Hiervan bleken er uiteindelijk 5 discordant te zijn bij de definitieve diagnose. (2,21%) Verdeling aanvragers vriescoupe-onderzoek per ziekenhuis: Isala chirurgie 58 dermatologie 1 gynaecologie 48 neurochirurgie 12 orthopedie 1 plastische chirurgie 1 thorax-chirurgie 37 urologie 16 St Jansdal chirurgie 28 urologie 24 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

64 4.3 Consulten, revisies & rondzendingen Consulten / revisies Huid: De Mohs resecties leverden 7x een discordante bevinding op. 5x betrof het de status van het snijvlak (en 2x werd op materiaal van elders een andere diagnose overwogen dan gesteld). Voor wat betreft de huid pathologie waren 9 gevallen discordant waarvan de 6 belangrijkste zijn: Samengestelde naevus naevocellularis wordt melanoma in situ. Pseudolymfoom wordt T cel-lymfoom. Anus huid AIN graad 3 wordt matig gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom. met pushing infiltration. DFST wordt celrijk fibreus histiocytoom. Vulva VIN III wordt plaveiselcelcarcinoom met adenosquameuze component. Verdacht voor cutaan T cel-lymfoom wordt onvoldoende argumenten voor een maligne lymfoom. Overig materiaal: Onderstaande 3 placenta s zijn intern gereviseerd: Placenta, g.a. wordt toegenomen rijping in het kader van ischaemie. Chorioamnionitis bij IUVD wordt geen chorioamnionitis, kleine placenta, gewicht onder de P10. Placenta, g.a. wordt kleine placenta gewicht onder de P10, ischaemie en doorgemaakte foetale trombose. De overige discordante externe revisies zijn divers en worden hieronder opgesomd: Colon, g.a. wordt tubulair adenoom met laaggradige dysplasie. Myeloproliferatieve aandoening wordt een zich ontwikkelende AML uit een acute panmyelose met myelofibrose. Colon, adenoom wordt juveniele poliep. BAC non mucineus wordt invasief adenocarcinoom. Prostaat, Gleason 6 wordt Gleason 7. Prostaat, 2x Gleason 7 wordt Gleason 8 en Gleason 9. (Van een aantal als discordant benoemde casus was de discordantie te klein om op te nemen in dit schema). 62 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

65 4.3.2 Carcinoom audit BVO-baarmoederhalskanker Volgens landelijk protocol in het kader van het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker werden de cervixcarcinomen (plaveiselcelcarcinomen en adenocarcinomen endocervix) van 2014 in kaart gebracht. De voorgaande cytologische uitstrijken zijn volgens protocol gereviseerd tot 6 jaar voor het gediagnosticeerde carcinoom. Indien een voorgaande strijk een BVO-onderzoek betrof, geclassificeerd als Pap-klasse 1, werd deze onder supervisie van de Screeningsorganisatie Bevolkingsonderzoek Oost (SBO) ter revisie naar een ander laboratorium in de regio gestuurd. De bevindingen hiervan werden vermeld in het oorspronkelijke rapport. Er werd één casus naar een extern laboratorium gezonden; dit laboratorium heeft dezelfde dunnelaag verwerkingsmethode. Na externe revisie werd de casus heterogeen concordant bevonden, d.w.z. drie analisten beoordeelden deze als Pap 1 en één analist als Pap 3a. Deze casus werd bij interne revisie homogeen concordant bevonden. Voor andere externe laboratoria binnen de regio SBO werden door onze afdeling cytologie drie casussen beoordeeld. In dit jaarverslag wordt geen verantwoording afgelegd over herbeoordelingen van andere externe laboratoria Audit darmscreening Na invoering van de darmkanker screening in september 2013 hebben alle zittende pathologen (en nieuw aangetrokken pathologen sedertdien) de intredetoets bevredigend afgesloten. Op 19 januari 2015 vond de 1 e jaarlijkse audit plaats door Dr. J.W. Meijer, RCP DK Oost. Aanbevelingen waren: Vastleggen in protocol dat incidenten gemeld dienen te worden aan RCP/BVO Oost. Bespreken en vastleggen van discordante revisies. Audit eis 6.3: Er is geen gecertificeerd intern kwaliteits- en veiligheidsmanagementsysteem aanwezig. Audit eis 6.4: Interne audits zijn niet gedaan. Audit eis 6.5: Het lab neemt niet deel aan histologische rondzendingen. Hoewel de coupe kwaliteit dusdanig is dat dit beoordeelbaar is, aandacht besteden aan scheurtjes in coupes en strekking van de coupes op de glaasjes Hierop zijn verbeter-/veranderacties in gang gezet, die besproken zullen worden bij de volgende jaarlijkse audit. Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

66 4.4 (Clinico-)pathologische besprekingen Regionale en landelijke bijeenkomsten en werkgroepen Soort bespreking: Frequentie: Deelnemer(s): Regionale bijeenkomst Pathologen Noord 3x/jr. allen Regionaal lymfomenpanel Noord 10x/jr. Boers / van Rijssel / Offerman / Köster Regionale Werkgroep Weke Delen Tumoren Noord- Nederland 10x/jr Laddé Regionaal Leverpanel 1x/2 mnd. Moll / Köster Regionaal Mammapanel Noord Nederland 6x/jr. Bart Regionale Nefrologiebespreking 2x/jr. Boers Regionaal Melanomenpanel Noord-Oost Nederland 12x/jr. Bol / v.rijssel MCN Schildklier Hoogeveen 1x/jr. Laddé MCN Oesophagus Hoogeveen 3x/jr. Moll / Havenith Nationale Longpathologie groep 4x/jr. Lagendijk / Boers / Offerman / Köster Werkgroep Kinderpathologie der Lage Landen 4x/jr. Havenith / Dutman Hoofdenoverleg Noordelijke Pathologen 3x/jr. Bart Regionaal Panel Gynaecologische Pathologie Noord- Nederland 10x/jr. Bart / Moll / Laddé Locale besprekingen Soort bespreking: Frequentie: Deelnemer(s): Locaal: MDO mamma 3x/week Bart / Boers / Havenith / v.rijssel / Dutman Mamma poli 3x/week Bart / Boers / Havenith / v.rijssel / Dutman MDO MDL Lower GI wekelijks Moll / Havenith / Kromontono MDO MDL HPB wekelijks Moll / Havenith / Kromontono MDO MDL Upper GI wekelijks Moll / Havenith / Kromontono MDO Urologie wekelijks allen (telef. bereikbaarheid) MDO Neurochirurgie om de week Moll / Havenith / Kromontono MDO Hematologie 1x/week v.rijssel / Boers / Offerman / Köster MDO Gynaecologie 1x/week Bart / Laddé / Moll MDO Melanomen 1x/week Bol MDO Weke Delen 2 wekelijks Laddé MDO Schildkliercarcinomen maandelijks Laddé Opleidingsbesprekingen: Dermatologie maandelijks Bol / Laddé / van Rijssel Kaakbespreking 6 wekelijks Bol / Laddé / van Rijssel Interne GE maandelijks Moll Interne Hepatologie maandelijks Moll Interne Nefrologie 2 maandelijks Boers Interne Hematologie 2 maandelijks Boers / v.rijssel / Offerman / Köster Longbespreking maandelijks Boers / Köster / Offerman Long ILD bespreking maandelijks Boers / Köster / Offerman Neurologen / neurochirurgen maandelijks Moll / Havenith / Kromontono IC-bespreking variabel allen Necrologie / complicatiebespreking 2 maandelijks allen Cardiologie maandelijks Havenith / Boers Orthopediebespreking 3x/jaar Hodge 64 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

67 aantal patiënten Neonatologie / perinatologie 2 maandelijks Havenith / Dutman Endocrinologiebespreking maandelijks Laddé Reumatologie bespreking 1x/3 mnd allen Kinder GE 1x/2 mnd Dutman 10-kopsbespreking op afdeling dagelijks allen Sinds de verhuizing in 2013 naar de nieuwe Isala locatie is het aantal patiënten dat in een MDO besproken werd fors toegenomen. Naast het feit dat de nieuwbouw (iedereen onder één dak) dit faciliteert, zijn er externe kwaliteitsnormen, zoals de SONCOS normen die deze stijging hebben veroorzaakt. Sinds 2014 tekent zich een stabilisatie af, waarbij in totaal meer dan 6000 patiënten in een MDO zijn besproken. In het verslagjaar 2015 is er vooral een stijgende trend waarneembaar in het aantal besproken patiënten tijdens de MDO s van de specialismen MDL en urologie. In 2015 zijn er binnen Isala totaal 7425 keer patiënten tijdens MDO s besproken ( pat., pat.). Voor St Jansdal zijn dit in Harderwijk pat., pat., pat.). MDO Oncologie Isala 2014 en 2015 (aantal patiënten per maand) endocrinologie gynaecologie haematologie mamma melanomen MDL neurologie urologie weke delen Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

68 4.5 Onderwijsactiviteiten Opleiding tot patholoog Sedert 2005 verzorgt Zwolle de B-opleiding van het medisch specialisme pathologie in samenwerking met het UMCG (opleider: Dr. W.F.A. den Dunnen; nieuwe samenwerkingsovereenkomst met ingang van ). Opleider: Dr. Mr. J.E. Boers / plaatsvervangend opleider: Drs. R.H. van Rijssel. De huidige erkenning loopt tot 5 maart Op 18 december vond de opleidingsvisitatie plaats onder leiding van Dr. G.J.L.H. van Leenders. Wij hadden dit jaar meerdere AIOS. 01/01/2015 tot 31/03/2015: Drs. Mehrdad Lavaei (in samenwerking met VUMC) 01/01/2015 tot 31/06/2015: Drs. Cindy Niedlich-den Herder 01/07/2015 tot 31/12/2015: Drs. Lotte Huijgen 01/07/2015 tot 31/12/2015: Drs. Anne Chris Jonkers. Administratie van de AIOS opleiding loopt sinds 2012 met het epass systeem, een elektronisch portfolio systeem dat landelijk door de opleiding pathologie wordt gehanteerd. Assistent-artsen van andere disciplines Op de introductiedag voor nieuwe arts-assistenten en specialisten geven de pathologen acte de présence. Hier wordt in kort bestek uitgelegd wat wij van onze inzenders verwachten en wat zij van ons kunnen verwachten. Voor geïnteresseerde arts-assistenten kan een korte snuffelstage worden georganiseerd. Zo komen nieuwe assistenten bij de afdeling hematologie/oncologie en MDL een dag meekijken op het laboratorium. Dit waren: 06-05: Drs. Jasmijn Haanstra, AIOS MDL 03-12: Drs. Peter Oosterwijk, AIOS MDL 07-12: Drs. Suzanne van Sommeren, AIOS MDL 05-11: Drs. Anita Vellinga, AIOS Interne i.h.k.v. hematologie-stage. Co-assistenten De coördinatie van het co-assistentenonderwijs werd verzorgd door Drs. R.H. van Rijssel. In het introductieprogramma voor nieuwe co-assistenten neemt de pathologie een prominente plek in: het is hun eerste contact in de Isala klinieken. Daarbij zien zij hoe de uitsnijkamer functioneert, hoe histologische coupes tot stand komen, wordt aandacht besteed aan de positie van de patholoog in het ziekenhuis en de betekenis van pathologie bij de behandeling van de patiënt en zien zij waar de obductieruimte is. Dit vindt maandelijks plaats. Co-assistenten: Eline Soer: t/m (M3) Rosa de Vries: t/m (M2) Christien Rondaan: t/m (M2) Catheleine van Driel: t/m (M2). Begeleiding van twee co-assistenten voor onderwijssessie Pathologie op Niet-medici Onderwijs werd ook gegeven aan niet-medici. Zo liepen mensen van verschillende richtingen korter of langer mee op de afdeling: 10-09: Esther Santbergen: verpleegkundige, i.h.k.v. opleiding oncologie 17-10: José Meijer, verpleegkundig specialist in opleiding 22-10: Judith Stel, verpleegkundige van de mammapoli in opleiding. Stagiaires pathologie Zie onder hoofdstuk 1.1 Personeel. 66 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

69 4.6 Aandachtsgebieden (aanspreekpunt) diagnostiek Dr. J. Bart: Dr. Mr. J.E. Boers: Dr. M.G.W. Bol: A.C. Dutman: Dr. M.G. Havenith: J.A.L. Hodge: N.C. Köster: R.C.R. Kromontono: B.E. Laddé: J.H. Lagendijk: F.C.P. Moll: S.R. Offerman: R.H. van Rijssel: gynaecopathologie, mammapathologie, cytologie, moleculaire pathologie cardiovasculaire pathologie, hematopathologie, longpathologie, mammapathologie, nierpathologie, cytopathologie, punctiecytologie, moleculaire pathologie dermatopathologie, hoofd/hals, uropathologie hoofd/hals, mammapathologie, kinderpathologie, placentapathologie cardiovasculaire pathologie, GE pathologie, pancreas pathologie, mammapathologie, neuropathologie, kinderpathologie, placentapathologie, weke delentumoren GE pathologie, gynaecopathologie, placentapathologie, uropathologie hematopathologie, hepar/pancreas pathologie, longpathologie, cytologie GE pathologie, hepar/pancreas pathologie, neuropathologie dermatopathologie, endocriene pathologie, gynaecopathologie, uropathologie, weken delentumoren, cytologie, punctiecytologie, hematopathologie dermatopathologie, GE pathologie, hematopathologie, longpathologie, mammapathologie GE pathologie, gynaecopathologie, hepar/pancreas pathologie, neuropathologie, cytologie, punctiecytologie cardiovasculaire pathologie, GE pathologie, hematopathologie, hepar/pancreas pathologie, longpathologie, cytologie, punctiecytologie dermatopathologie, endocriene pathologie, hematopathologie, mammapathologie, kinderpathologie, placentapathologie, cytologie. 4.7 Aandachtsgebieden organisatorisch Dr. J. Bart: Dr. Mr. J.E. Boers: Dr. M.G.W. Bol: RVE voorzitter, stuurgroep ISO 15189, stuurgroep ICT 1 e opleider, voorzitter PALGA Privacy Commissie, bestuurslid Oncologisch Centrum, Regionaal Coördinerend Patholoog Baarmoederhalskanker Noord immunohistochemie, trials/onderzoek PALGA (Raad), eerstelijns diagnostiek (contactpersoon regio Zwolle), trials/onderzoek A.C. Dutman: - Dr. M.G. Havenith: secretariaat, kwaliteit stuurgroep ISO J.A.L. Hodge: - N.C. Köster: ICT/LMS, eerstelijns diagnostiek, samenwerking celtechnieken KCL R.C.R. Kromontono: - Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

70 B.E. Laddé: J.H. Lagendijk: F.C.P. Moll: S.R. Offerman: R.H. van Rijssel: cytologie/punctiecytologie PALGA protocollen, eerstelijns diagnostiek (contactpersoon regio Harderwijk) uitsnijdruimte, histotechniek moleculaire technieken plaatsvervangend opleider, PALGA (Thesaurus Werkgroep), mortuarium, immunohistochemie. 68 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

71 5 Kwaliteitszorg 5.1 Visitatieschema pathologie Kwaliteitsvisitatie beroepsvereniging NVVP Laatste visitatiedatum: 18 oktober 2012 Komende visitatie: 2017 Kwaliteitsvisitatie BVO Baarmoederhalskanker Regio Oost Laatste visitatiedatum: juni 2015 Komende visitatie: huidig bevolkingsonderzoek stopt m.i.v Kwaliteitsvisitatie BVO Darmkanker Regio Oost Toelatingsaudit: 12 september 2013 Komende visitatie: 2016 Kwaliteitsvisitatie CCKL / ISO Datum registratie: 25 februari 2016 Registratienummer: M296 Geldigheid accreditatie: 1 maart 2020 Opleidingsvisitatie B-opleiding pathologie Datum accreditatie: 5 maart 2016 Geldigheid toekenning: 5 maart Verslag kwaliteitsactiviteiten 2015 Het jaar 2015 heeft voor wat betreft de kwaliteitsactiviteiten voor het overgrote deel in het teken gestaan van het documenteren van ons kwaliteitssysteem en het laten toetsen tegen ISO 15189:2012 door de Raad voor Accreditatie (RvA). Zoals aangegeven in het jaarverslag 2014 is het kwaliteitshandboek en alle daarbij behorende documenten, controlesystemen en registratiesystemen in het eerste kwartaal van 2015 in gereedheid gebracht. In maart 2015 is de officiële aanvraag voor accreditatie bij de RvA ingediend. Nadat het vooronderzoek door het auditteam van de RvA met goed gevolg was doorlopen is de beoordeling op locatie verricht op 20 en 21 augustus Het auditteam heeft tijdens deze beoordeling in totaal 17 afwijkingen tegen ISO 15189:2012 vastgesteld, alle gewaardeerd met een score Nonconformiteit B. Conform de beleidsregels van de RvA diende onze RVE Pathologie binnen drie maanden na dagtekening van het officiële rapport voor elke afwijking een passende corrigerende maatregel te hebben getroffen, inclusief aantoonbare toetsing op operationaliteit (volgens de 4-0 systematiek). Begin december 2015 zijn de corrigerende maatregelen met onderbouwende bewijslast ter beoordeling aan het auditteam van de RvA aangeboden. Eind december 2015 ontving de RVE Pathologie het resultaat van deze beoordeling; het auditteam wil voor zes afwijkingen nog aanvullende maatregelen zien. Uiterlijk 23 maart 2016 dient het gehele proces te zijn afgerond, d.w.z.: er dient een uitspraak van de Commissie Accreditaties van de RvA bekend te zijn (wel of niet geaccrediteerd). Daarnaast is er op onze RVE Pathologie in het kader van het Bevolkingsonderzoek Darmkanker in januari 2015 een externe audit verricht door de Stichting Bevolkingsonderzoek Oost. Tijdens deze audit zijn in totaal 6 aandachtspunten / aanbevelingen vastgesteld, welke door de pathologen zijn opgepakt. In juni 2015 is op de RVE Pathologie in het kader van het Bevolkingsonderzoek Baarmoederhals-kanker 2015 een externe audit verricht door de Stichting Bevolkingsonderzoek Oost. Tijdens deze audit zijn geen aandachtspunten / aanbevelingen vastgesteld. Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

72 De samenstelling van de stuurgroep Kwaliteit van onze RVE Pathologie is eind 2015 herzien. Op 31 december 2015 bestaat de stuurgroep uit de volgende leden: Jos Bart Patholoog, RVE voorzitter Rycolt Hamoen RVE manager Rachel Kromontono Patholoog Annemiek Dutman Patholoog Marc Slingschröder Staffunctionaris kwaliteitszorg Marc Slingschröder, staffunctionaris kwaliteitszorg KCL & Pathologie Het eindresultaat van de RvA audit op 20 & 21 augustus Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

73 5.3 Interne en externe signaleringen Meldingen in UDPS* Uit de UDPS signaleringen die in 2015 zijn geregistreerd blijkt dat driekwart van de meldingen betrekking heeft op onvolledig of onjuist ingevulde aanvraagformulieren. Het beeld dat de signaleringen laat zien is een beeld dat landelijk wordt waargenomen. Besloten wordt hier nu nog niets mee te doen; mogelijk dat decentraal aanvragen hier verbetermogelijkheden voor kan gaan bieden. Meldingen in LMS* Uit de LMS signaleringen die in 2015 zijn geregistreerd blijkt dat ongeveer éénderde van het totaal aantal meldingen betrekking heeft op artefacten in het preparaat: - Artefact: te oppervlakkig aangesneden - Artefact: gefladderd. In 2014 betrof het nog ongeveer de helft van het totaal aantal meldingen. De verbetertrajecten die in 2014 zijn opgestart hebben tot een daling van het aantal gesignaleerde artefacten geleid. Bovendien is voor de LMS signaleringen per meldingstype een acceptatiegrens afgesproken van maximaal 100 meldingen per jaar. Indien het aantal meldingen van een meldingstype daarboven komt dient het management deze in behandeling te nemen. Door middel van trendanalyses kan na implementatie van verbetermaatregelen worden vastgesteld of deze het gewenste resultaat heeft opgeleverd. In 2015 zijn naast de eerder genoemde meldingstypen de volgende meldingstypen vaker dan 100 keer per jaar voorgekomen: - Fout; niet afgemeld in LMS - Fout; kleuring niet goed - Artefact; te koud gesneden - Artefact; luchtbel in preparaat - Immuno; aankleuring zwak - Niet volgens protocol gewerkt - Artefact; te dikke coupe - Artefact; dik/dun gesneden. Voor de eerste twee meldingstypen zijn verbeteracties vastgesteld. In 2016 zal worden gemonitord of de te implementeren verbetermaatregelen het gewenste effect hebben. Meldingen in itask** In 2015 zijn in totaal 375 interne en externe meldingen geregistreerd. Daarvan zijn 29 stuks ingediend door klanten en 346 stuks door medewerkers van de RVE Pathologie. De klantmeldingen hebben betrekking op doorlooptijden van onderzoeken. De meldingen die gedaan zijn door medewerkers van de RVE Pathologie hebben voor tweederde betrekking op procedurele afwijkingen en doorlooptijden van onderzoeken. Uit de doorlooptijdenstatistiek over 2015 blijkt dat tenminste 95% van de uitslagen binnen de voor elk type onderzoek vastgestelde doorlooptijd bekend is. Deze vastgestelde doorlooptijden staan op de website (terugrapportage) gepubliceerd. * Zaken die afwijkend zijn ten opzichte van de standaard procedure; dit heeft betrekking op de start van het proces vanaf indienen van een onderzoeks-aanvraag tot en met het rapporteren van de uitslag. Deze meldingen worden geregistreerd binnen het desbetreffende onderzoeksnummer. ** Meldingen van klachten en fouten. Marc Slingschröder, staffunctionaris kwaliteitszorg KCL & Pathologie Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

74 5.4 VIM-en MIP meldingen In 2015 zijn er in totaal 29 VIM-meldingen geregistreerd waarbij de RVE Pathologie als melder of betrokken partij is genoemd. Op één melding na zijn medewerkers van de RVE pathologie de melders. Voor de vakgroep Chirurgie is 1 MIP melding onderzocht (deze is niet gemeld aan IGZ). Afdeling pathologie had hier een aandeel in het vervolgproces, maar was niet betrokken bij de basisoorzaken. In onderstaande tabel zijn de meldingen uitgesplitst naar fase en oorzaak: Rapportagefout Apparaatfout 1 Pre-onderzoek Onderzoek Post-onderzoek Procedurefout 8 2 Afnamefout Diagnosefout 1 Patiëntverwisseling Materiaalverwisseling 8 Aanvraagfout Communicatiefout 5 Materiaal zoek / beschadigd 3 De helft van de meldingen is gerelateerd aan materiaalverwisselingen en procedurefouten. Uit analyse van deze meldingen blijkt dat het meestal gaat om verwisselingen in volgorde van afgenomen en aangeboden biopten en verwisselingen tijdens insluiten. De gemelde communicatiefouten in het onderzoeksproces hebben betrekking op geen of onvolledige communicatie tussen aanvrager en medewerker van de RVE Pathologie. Bij bepaling van de risicoscore (ernst x frequentie) zijn de meldingen als volgt geclassificeerd: 24 keer klein risico 5 keer gemiddeld risico 0 keer groot risico. Marc Slingschröder, staffunctionaris kwaliteitszorg KCL & Pathologie Verificaties equipment moleculaire pathologie (opgenomen in preventief onderhoud) Equipmentnummer Naam Fluorometer Life Technologies QUBIT 3,0 5.5 Externe rondzendingen Bevolkingsonderzoek (BVO) In regio Oost participeren negen laboratoria in Stichting Bevolkingsonderzoek Oost. Sinds 1 januari 2010 valt Zwolle onder deze regio. Ieder jaar wordt in het voorjaar een rondzending van bijzondere cytologische cervixpreparaten verzorgd met een aansluitende presentatie van deze gevallen. Deze presentaties worden verzameld op een DVD ter archivering. 72 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

75 Tabel 1 NordiQC rondzending Immunohistochemie Toetsing Resultaat Actie Datum GM run CD30 Poor Protocol looks OK. Repeat. Reassessment tegelijk met GM run 45: Borderline, weak staining>prolong HIER time en Ab incubation time. Dit is uitgevoerd met niet erg bevredigend resultaat. Op besloten ander Ab te gaan nemen. SYP Optimal Nvt WT1 Good Nvt BM B HER2 Optimal Scoring consensus: Yes ER Optimal Nvt BRISH H HER2 BRISH Optimal Scoring consensus: Yes Nvt Scoring consensus: FISH ingevoerd ipv HER2 Zytovision FISH Yes BRISH GM run Borderline Hier is ism Ventana na No robust protocol lang zoeken een ASMA for clone 1A4 on optimaler resultaat Benchmark has behaald en ingevoerd. been identified. CD4 Optimal Uit test fase, in productie GATA3 Optimal Uit test fase, in productie NapsinA Good Nvt P40 Good Nvt GM run ALK (lung) CD79a EpCAM S100 Optimal Optimal Borderline/weak Poor. False negative Nvt? In dagelijkse coupes zeer sterk signaal wat wij BEREP4 noemen. Geen actie Uitgebreide testen met DAB en Fast Red ingezet. Uiteindelijk veel sterker signaal (april 2016). Nieuwe kleurprotocollen. Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

76 BM B HER2 Optimal Pas sep 2016 blijkt dat Ventana Ultraview adviseert ipv Optiview. In loop 2015 signaal afgezwakt nav ER-PR+ Good. Few cells PR casus met Ventana positive in tonsil. zonder dat dit essentiele feit wordt gecommuniceerd. Overwegen okt nu Opti>Ultraview te gaan. H8 HER2 FISH Scoring consensus: HER2 Zytovision FISH Nvt Yes Tabel 2 Rondzending moleculaire pathologie Toetsing (organisatie) Resultaat Actie Datum hrhpv Goed (QCMD) (8/8 core-samples) Geen Dec 2015 Goed Gegevens checken door KRAS/NRAS/BRAF 19/20 genotypering correct tweede persoon na (ESP) (1 punt aftrek voor invoerfout) invoer 4/4 voor verslaglegging Juni 2015 EGFR (ESP lung) ALK IHC (ESP lung) EGFR (EMQN lung) Goed (16,5/18 punten). 1 casus niet informatief wegens laag tumorcelpercentage. 92% score genotypering en 75% score verslaglegging door slordigheden. Verbeteren van controle klinische rapportage Maart 2016 Goed (5/5 samples) Geen Okt Goed (1,98/2,0 voor genotypering; 2,0/2,0 voor interpretatie en 2,0/2,0 voor rapportage) Aanvullend bewijs geleverd m.b.v. ddpcr en oorzaakanalyse verstuurd. Geaccepteerd en score aangepast Mei Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

77 6 Lidmaatschappen / commissies / bestuurswerkzaamheden / nascholing 6.1 Medische staf Dr. J. Bart Lidmaatschappen / commissies Lid, Vereniging de Medische Staf, Isala Lid, Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband, Isala Lid, Nederlandse Vereniging voor Pathologie NVVP Lid, International Academy of Pathology, British Division BDIAP Lid, Nederlandse Vereniging voor Medisch Onderwijs. Penningmeester, Zwols Wetenschapsfonds Isala. Nevenfunctie Universitair Docent Rijksuniversiteit Groningen / Lid kernteam Learning community Intramurale Zorg Bacheloropleiding Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen. Nascholing Tucson Symposium 2015, Tucson AZ, USA, maart ESP, 27th European Congress of Pathology, Belgrado Servië, September. Spreker symposium Praktische aspecten rondom implementatie van digitale pathologie diagnostiek, Hengelo, MCN Gynaecologie, Ovariumcarcinoom, Zwolle, Mr. Dr. J.E. Boers Lidmaatschappen / commissies Lid, Vereniging Medische Staf, Isala Lid, Vereniging Medisch Specialisten Dienstverband, Isala Lid, Nederlandse Vereniging voor Oncologie NVVO Lid, Nederlandse Vereniging voor Pathologie NVVP Lid, Vereniging Analisten Pathologie VAP Lid, Landelijke Artsen in Dienstverband LAD Lid, Koninklijke Maatschappij voor Geneeskunde KNMG Lid, International Academy of Pathology, U.S.C.A.P. division Lid, European Society of Pathology, ESP Lid, European Society of medical Oncology ESMO Lid, European Association of Cancer Research EACR Lid, Bestuur Oncologisch Centrum Isala Lid, Consilium Pathologicum, NVVP Lid, Regionale opleidingscommissie Pathologie Noord Voorzitter, Privacy commissie, PALGA Deelnemer, Landelijke coupeclub Longpathologie (Zwolle/Utrecht) Deelnemer, Regionaal Lymfomenpanel Noord (UMCG). Nascholing NVVP Pathologendagen, Zeist, nd Nordiqc conference on applied immunohistochemistry Aalborg, Denemarken,10 t/m NVVO Oncologiedag, Amsterdam, NVVP Pathologiedagen, Nijmegen, 19 & MMV congres, Nieuwegein, ESMO signalling pathways, Barcelona, 13 & Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

78 Papers Trastuzumab and bevacizumab combined with docetaxel, oxaliplatinb and capecitabine as first-line treatment of advanced HER2-positive gastric cancer: a multicenter phase II study Meulendijks D, Beerepoot LV, Boot H, de Groot JW, Los M, Boers JE et al Invest New Drugs 2015 Ultrasound-guided tissue core biopsie in supraclavicular lymph nodes in patients with suspected thoracic malignancies Stigt J, Boers JE, Boomsma MF Respiration 2015;90:412-5 Quality assessment of estrogen receptor and progesterone receptor testing in breast cancer using a tissue micro-araay approach Dekker TJ, ter Borg S, Hooijer GK, Meijer SL, Wesseling J, Boers JE et al Breast Cancer Res Treatment 20156;152: Fully automated fluorescent in situ hybridization (FISH) staining and digital analysis of HER2 in breast cancer: a validation study Van der Logt EM, Kuperus DA, van Setten JW, van den Heuvel MC, Boers JE, Schuuring E, Kibbelaar RE Plos ONE 2015;10:e Dr. M.G.W. Bol Lidmaatschappen / commissies Voorzitter, Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband, Isala Lid, Werkgroep medisch specialist 2015 Lid, Vereniging de Medische Staf, Isala Lid, Nederlandse Vereniging voor Pathologie NVVP Lid, PALGA raad Lid, Werkgroep KCL, LMMI en Laboratorium Pathologie (verbetering kwaliteit en logistiek patiëntenmateriaal eerstelijns diagnostiek) Lid, Werkgroep melanomen Lid, Lean traject melanomen Deelnemer, Regionaal Melanomenpanel Noord (UMCG) Aanspreekpunt, Laboratorium Pathologie voor de Eerstelijns diagnostiek Aanspreekpunt, research aanvragen intern/extern Aanspreekpunt, Mohs chirurgie Mede organisator geaccrediteerde nascholing dokters assistenten Mede organisator geaccrediteerde nascholing huisartsen Ambassadeur van de gastvrijheid. Nascholing Dermatology congress Hawaii, november 2015 Diverse landelijke nascholingen. Lopend wetenschappelijk onderzoek: Studie naar de waarde van Mohs chirurgie versus conventionele chirurgie in het kader van plaveiselcelcarcinomen in het gezicht. A.C. Dutman Lidmaatschappen / commissies Lid, Vereniging de Medische Staf, Isala Lid, Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband, Isala Lid, Federatie Medisch Specialisten Lid, Nederlandse Vereniging voor Pathologie NVVP Lid, Werkgroep Kinderpathologie der Lage Landen WKPLL Lid Kernteam, Lokale en regionale perinatale audit, Zwolle Lid Petit comité, Lokale en regionale perinatale audit, Harderwijk Deelnemer, International Pediatric Pathology Association (IPPA) Advanced Course(s) Lid, Landelijke Werkgroep Wiegendood. 76 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

79 Nascholing Teach the Teacher 1, Refereeravond perinatologisch centrum, Pathologendagen, Locale en regionale perinatale audit, 13-04, 18-06, 24-09, Pathologie darmkankerscreening, Advanced course International Paediatric Pathology Association, Basic Life Support, e AVL mammacarcinoom symposium, Zwolse Nieuwe (WDH), Regiobijeenkomst noordelijke pathologen, e landelijke cursus Kinderpathologie, Publicaties FGFR4 Is a Potential Predictive Biomarker in Oral and Oropharyngeal Squamous Cell Carcinoma. Koole K, van Kempen PM, van Bockel LW, Smets T, van der Klooster Z, Dutman AC, Peeters T, Koole R, van Diest P, van Es RJ, Willems SM. Pathobiology. 2015;82(6): doi: / Epub 2015 Nov 10. PMID: Umbilical hypercoiling in 2nd- and 3rd-trimester intrauterine fetal death. Dutman AC, Nikkel PG. Pediatr Dev Pathol Jan-Feb;18(1):10-6. doi: / OA.1. Epub 2014 Oct 31. PMID: Dr. M.G. Havenith Lidmaatschappen / commissies Lid, Vereniging Medische Staf Isala Lid, Nederlandse Vereniging voor Pathologie NVVP Lid, Nederlandse Vereniging voor Neuropathologie Lid, European Society of Pathology Lid, Pediatric Pathology Society Lid, Society for Cardiovascular Pathology Lid, Adviescommissie Koninklijke Maatschappij voor Geneeskunst KNMG Lid, van Commissie voor Geschillen KNMG Lid, Werkgroep Infectiepreventie (WIP) Lid, Werkgroep Kinderpathologie der Lage Landen. Nascholing Masterclass GI, t/m Pathologendagen, Plenaire bijeenkomst MCN oesofagus- / maagcarcinoom, Basic Life Support, Paediatric Pathology Society and ANZ Paediatric Pathology Group Joint Scientific Meeting, IPPA Update Course in Paediatric Pathology, Margaret River, Australia, t/m J.A.L. Hodge Lidmaatschappen / commissies Lid, Vereniging de Medische Staf, Isala Lid, Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband, Isala Lid, Nederlandse Vereniging voor Pathologie NVVP Lid, Koninklijke Maatschappij voor Geneeskunst KNMG Lid, Landelijke Artsen in Dienstverband LAD. Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

80 Nascholing Salzburg Cleveland Seminar in Pathology, Salzburg (10-05 t/m 16-05) 11th Summer Academy of Dematopathology, Graz (06-07 t/m 10-07) 27th European Congress of Patholgy, Belgrado Servië (05-09 t/m 09-09). N.C. Köster Lidmaatschappen / commissies Lid, Vereniging Medische Staf Isala Lid, Nederlandse Vereniging voor Pathologie NVVP Lid, Federatie van Medisch Specialisten Lid, Tumorwerkgroep Hematologie Deelnemer, Regionaal Lymfomenpanel Noord (UMCG) Deelnemer, Landelijke coupeclub Longpathologie. Nascholing: Tutorial on Neoplastic Hematopathology: Weill Cornell Medical Collega, NVVP Pathologendagen, Uropathology Course, Milan, Lymfomenpanel pathologen Noordoost Nederland, 26-05, 23-06, 28-07, Basic Life Support, Teaching on the run (TOTR), Zwolse Nieuwe (WDH), Nederlandse Pathologiedagen, 19-11, Teach the teacher 1, R.C.R. Kromontono Lidmaatschappen / commissies Lid, Vereniging de Medische Staf, Isala Lid, Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband, Isala Lid, Landelijke Pathologie Assistenten Vereniging. Nascholing Teach the teacher 1 in de Nooterhof, en Teach the teacher on the run, Certificaat darmkanker screening, Zwolse nieuwe algemene scholing cluster 1 en 2, Jaarlijkse wetenschappelijke dag LWNO, Vergadering Nederlandse Vereniging voor Neuropathologie, Algemene scholing cluster 2: Basic life support, B.E. Laddé Lidmaatschappen / commissies Lid, Vereniging de Medische Staf, Isala Lid, Vereniging Medische Specialisten in Dienstverband, Isala Lid, Nederlandse Vereniging voor Pathologie NVVP Lid, International Academy of Pathology, British Division BDIAP Lid, Koninklijke Maatschappij voor Geneeskunst KNMG Lid, Landelijke Artsen in Dienstverband LAD Deelnemer, Regionaal Weke Delen Tumoren Panel Noord, UMCG Groningen. 78 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

81 Nascholing Diagnostic histopathology of soft tissue tumors, Treviso, mei An update on gynecologic pathology, Firenze, mei Basic Life Support, Teaching on the run (TOTR), MCN schildkliercarcinoom, Hoogeveen, november MCN gynaecologie, ovariumcarcinoom, Zwolle, december. J.H. Lagendijk Lidmaatschappen / commissies Lid, Vereniging de Medische Staf, Isala Lid, Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband, Isala Lid, Medische Staf St Jansdal Lid, Oncologie Commissie St Jansdal Lid, Nederlandse Vereniging voor Pathologie NVVP Lid, Koninklijke Maatschappij voor Geneeskunst KNMG Lid, Landelijke Artsen in Dienstverband LAD Deelnemer, Landelijke coupeclub longpathologie. Nascholing 13 de Bossche mammacongres, St Michielsgestel, en th Summer Academy of Dermatopathology, Graz, 06 t/m Postgraduate Course Diagnostic Gynecologic Pathology, Linz, t/m Certificate of Participation in Circulation of the Bowel Cancer Screening Program EQA Scheme, Circulation b15a, juni-juli. F.C.P. Moll Lidmaatschappen / commissies Lid, Vereniging de Medische Staf, Isala Lid, Vereniging de Medische Specialisten in Dienstverband, Isala Lid, Nederlandse Vereniging voor Pathologie NVVP Lid, Vereniging Analisten Pathologie VAP Lid, European Society of Pathology Lid, International Academy of Pathology, British Division BDIAP Lid, Koninklijke Maatschappij voor Geneeskunst KNMG Lid, Landelijke Artsen in Dienstverband LAD Lid, Nederlandse Vereniging voor Neuropathologie Deelnemer, MCN Oesofaguscarcinoom IKNO. Nascholing Masterclass GI, Bastings, t/m Plenaire bijeenkomst MCN Oesofagus/maagcarcinoom, Tumors of the Central Nervous System, Odense, t/m Regionaal Panel Gynaecologische Pathologie, UMCG, Teaching on the Run, Regiobijeenkomst Noordelijke Pathologen, MCN gynaecologie-ovariumcarcinoom, Publicaties Targetoid haemosiderotic haemangioma in a 3-year-old girl. Timmer-de Mik L, Moll FC. J.Eur.Acad.Dermatol.Venereol Feb 25. Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

82 Massive gastric polyposis associated with a germline SMAD4 gene mutation. Soer E1, de Vos Tot Nederveen Cappel WH2, Ligtenberg MJ3, Moll F4, Pierik RG5, Vecht J2, Vasen HF6, Flierman A2. Fam Cancer Dec;14(4): S.R. Offerman Lidmaatschappen / commissies Lid, Vereniging de Medische Staf, Isala Lid, Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband, Isala Lid, Nederlandse Vereniging voor Pathologie NVVP Lid, International Academy of Pathology, British Division BDIAP Lid, Koninklijke Maatschappij voor Geneeskunst KNMG Deelnemer, Landelijke coupeclub Longpathologie Deelnemer, Regionaal Lymfomenpanel Noord (UMCG). Nascholing Werkgroep moleculaire diagnostiek in de Pathologie, Utrecht, januari Pathologendagen, april Molecular pathology EARC, Amsterdam, mei MEDexperience, Rotterdam, juni MSKCC Thoracic Pathology, B.Travis, New York, september Teach the teacher 1, Zwolle, November. R.H. van Rijssel Lidmaatschappen / commissies Lid, Vereniging de Medische Staf, Isala Lid, Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband, Isala Lid, Nederlandse Vereniging voor Pathologie NVVP Lid, International Academy of Pathology, British Division BDIAP Lid, European Society of Pathology ESP Lid, Koninklijke Maatschappij voor Geneeskunst KNMG Lid, FMS Lid, Thesauruswerkgroep PALGA Lid, Kascommissie NVVP Deelnemer, Regionaal Lymfomenpanel Noord (UMCG) Deelnemer, Regionaal Melanomenpanel Noord (UMCG) Deelnemer, Werkgroep Kinderpathologie der Lage Landen Adviserend patholoog Werkgroep Immuunhistochemie WIHC. Nascholing: Pathologendagen 2015 London Diagnostic Dermatopathology Course, maart. Varsdermpath, jan. Teaching on the run (TOTR) 5 okt. J. van der Starre Gaal Lidmaatschappen / commissies Lid, Vereniging de Medische Staf, Isala Lid, Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband, Isala Lid, European Society of Pathology Lid, International Academy of Pathology, U.S.C.A.P. division. 80 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

83 6.2 Overzicht cursus medewerkers Secretariaat: Verzuimtraining Ruth Verbaan, Mammasymposium Isala, JCI training, verbeterteam, Bijeenkomst Ambassadeurs v.d. Gastvrijheid, JCI Yellow Belt training, 16-09, 30-09, Palga dag, Info-avond Jodiumbronnen St. Jansdal, Secretaresse Congres Deltion, I. Pot, B. Tuin C. Boerma, I. Brink, G. v.hoek, M. Lensen, I. Pot, R. Spoor M. Lensen C. Boerma, B. Tuin I. Pot, B. Tuin I. Pot, B. Tuin A. Letsch, I. Vinke A. Letsch, J. Verhoek, I. Vinke, L. Deenen, R. Spoor, G. v.hoek, I. Brink, H. v.dijk, M. Lensen, C. Boerma, I. Pot, B. Tuin Histologie: Verzuimtraining Ruth Verbaan, Philips scanner, user training, Philips scanner, advanced training, M. v.d. Grift, Y. Huisman M. Nijboer, G. Oosterbroek, H. Bakker, W. Spijkers, H. Meeuwissen, C. Dentico, M. v.d. Hoogen, J. Pieterman, I. de Ronde, S. Meijer L. v. Opstal, C. Alberts, M. v.d. Grift, Y. Huisman MD traject Operationeel Leidinggevenden, 19-01, 04-02, 19-02, M. v.d. Grift, Y. Huisman Bespreken Medewerkers Tevredenheids-Onderzoek, Histologie, DAKO, super user training, 02-02, C. Alberts, H. Bakker, C. Evertsen, P. Compier, E. Geertsema, M. v.d. Grift, N. Heimensen, A. Knol, G. Huisken, Y. Huisman, M. Kuiper, M. v. Leusen, N. Methorst, S. Meijer, M. Nijboer, L. v. Opstal, J. Postma, I. de Ronde, S. Ruiter, W. Spijkers G. Huisken, L. v. Opstal, S. Meijer, M. Kuiper, Y. Huisman, S. v. Drie, C. Dentico, P. Compier, C. Alberts, N. Heimensen Ventana Benchmark Ultra training, Engeland, t/m M. v.d. Grift JCI Yellow Belt training, 08-04,19-05 M. v.d. Grift, Y. Huisman JCI training, verbeterteam, 13-04, M. v. Leusen, S. Meijer, H. Meeuwissen Cursus Cognos, M. v.d. Grift, Y. Huisman DAKO dag Omnis symposium, Utrecht, M. v.d. Grift Scholing mortuarium, Teamontwikkelingsmiddag, Isala Academie, R. Strijkert, M. v.d. Hoogen, R. Klein, P. Honing, Y. v. Urk, M. v.d. Grift, Y. Huisman Scholing mortuarium, Klantgerichtheid doe je zo, Isala Academie, R. Strijkert, M. v.d. Hoogen, R. Klein, P. Honing, Y. v. Urk, Y. Huisman Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

84 Instructie/bijscholing analisten, voorbereiding op Audit 20/21 augustus C. Alberts, H. Bakker, C. Evertsen, C. Dentico, M. v.d. Grift, N. Heimensen, M. v.d. Hoogen, G. Huisken, Y. Huisman, P. Kruimer, M. Kuiper, M. v. Leusen, H. Meeuwissen, S. Meijer, M. Nijboer, G. Oosterbroek, L. v. Opstal, J. Pieterman, J. Postma, I. de Ronde, S. Ruiter, W. Spijkers, A. v. Unen Cursus Immunologie, markers en panels, 08-09, 09-09, 17-09, 18-09, 29-10, J. Pieterman, H. Bakker, N. Heimensen, S. v. Drie Leica training ASP6025, basis, 30-09, S. Ruiter, M. Nijboer, M. v.d. Hoogen, I. de Ronde, W. Spijkers, H. Meeuwissen, J. Pieterman Leica training ASP6025, gevorderden, 05-10, 12-10, M. v.d. Grift, M. Hogeweg, E. Geertsema, G. Huisken, Y. Huisman BHV agressietraining, N. Heimensen BHV agressietraining, G. Oosterbroek TIP dag Klinipath, M. v.d. Grift, Y. Huisman BLS training, M. Kuiper BHV agressietraining, G. Huisken Symposium, Jodiumbronnen vanuit een ander perspectief, A. v. Unen, S. Meijer, N. Heimensen, H. Bakker, C. Alberts, Y. Huisman BLS training, C. Evertsen Informatieavond jodiumbronnen, St. Jansdal, J. Postma Instructie Philips scanner, M. Hogeweg, J. Kamphorst, M. v. Leusen Cytologie: Management Development training, 19-01, Symposium mamma Isala, Cursus Harmony, 17-02, Regioavond Hoogeveen, schildklier, JCI training, verbeterteam, Carcinoom audit BVO regio Oost, WIHC cursus den Dolder immunologie, 19 & Cursus immunologie HLO Leiden (inhouse), zesmaal in september / oktober Beenmergcursus Groningen, 21 t/m Cursus Noordwijkerhout, 05 & Overig: JCI Green Belt training M. Krebber H. Ballast, A. Klok, M. Krebber, J. Meijer, W. v.d. Maaten, M. Smit, S. Torn, S. Scherpen M. Krebber, M. Smit R. Grasdijk, M. Krebber, J. Meijer, W. v.d. Maaten, M. Smit S. Scherpen S. Torn M. Smit, S. Torn H. Ballast, M. Krebber, J. Meijer, W. v.d. Maaten, M. ten Napel, M. v. Oort, A. Ronner, M. Smit, S. Torn, S. Scherpen H. Ballast, S. Scherpen J. Meijer, M. ten Napel R. Hamoen 82 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

85 Alle medewerkers: Algemeen laboratoriumoverleg, 10-03, 04-06, 15-09, alle medewerkers Pathologie Teambuilding, 03-03, , 12-03, 17-03, alle medewerkers Pathologie Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala

86 6.3 Overzicht lidmaatschappen / werkgroepen / activiteiten medewerkers Secretariaat: Voorlichtingsavond doktersassistenten i.s.m. Progrez Histologie: Lidmaatschap VAP Cytologie: Lidmaatschap VAP Werkgroep mammapoli Voorlichtingsavond doktersassistenten i.s.m. Progrez Mortuarium: Lidmaatschap Vesalius Overig: Lidmaatschap alumni vereniging ibmg, Erasmus universiteit I. Pot, B. Tuin Analisten histologie Analisten cytologie M. Krebber H. Ballast, J. Meijer, W. v.d. Maaten, M. ten Napel, S. Torn P. Honing, M. v.d. Hoogen, R. Klein, L. Mooi, R. Strijkert, Y. v.urk R. Hamoen Werkgroepen Laboratorium Pathologie: Werkgroep kwaliteit Stuurgroep kwaliteit Werkgroep huisartsenlogistiek M. Lensen, M. v.leusen, S. Scherpen, B. Tuin, A. Swienink, S. Torn, M. Krebber, H. v.litsenburg, H. Meeuwissen, H. Stroeve, M. Slingschröder, M. v.d.saag, M. v.d.grift, Y. Huisman, H. v.dijk, P. Honing, D. Kragt, J. Meijer, S. Meijer, A. Abbes, M. v.d.hoogen (P. Heijmans, Kerteza) J. Bart, R. Hamoen, M. Havenith, M. Slingschröder (P. Heijmans, Kerteza) I. Pot, M. Bol, N. Köster, R. Hamoen 84 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2015

87 Ambassadeurs met hart & ziel ICT Stuurgroep C. Boerma, S. Scherpen, I. Mestenbeld, P. Kruimer, I. de Ronde, M. Bol, J. Verhoek A. Swienink, Y. Huisman, R. Hamoen, B. Tuin, J. Bart Ter ere van de ISO15189 accreditatie is bovenstaande afbeelding gemaakt en aangeboden aan de medewerkers. Diverse ' kwaliteitstermen' en voornamen van onze medewerkers zijn verwerkt in de plattegrond van de binnenstad van Zwolle. Met elkaar hebben we gewerkt aan het behalen van deze accreditatie. Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala