1. Intake vragenlijst

Transcriptie

1 1. Intake vragenlijst Organisatorisch 1 Datum onstaan wond Wanneer is de wond ontstaan? Datumkiezer Datum 2 Datum diagnose wond Wanneer is de wond gediagnosticeerd? Datumkiezer Datum 3 Datum doorverwijzing Wanneer vond de doorverwijzing van de wond plaats? Datumkiezer Datum 4 Verwachte einddatum Wanneer is de verwachte einddatum van de wondbehandeling? Datumveld palliatief = zelfzorg of wijkzorg; Datumveld curatief = genezen 5 Doorverwijzer Wie is de doorverwijzer? Vul hier de naam en organisatie, AGB-code of USI-nr in. Datumkiezer - Huisarts + invoerveld - ASZ + invoerveld - Wijkteam + invoerveld - Anderziekenhuis: + invoerveld - Anders, namelijk (AGB / Naam en organisatie / USI-nr) + invoerveld Datum velden 6 Uitvoering Wie doet de uitvoering van zorg? - Cliënt zelf - Mantelzorger - Verzorgende - Verpleegkundige 7 Eindverantwoordelijke Wie is de eindverantwoordelijke / hoofdbehandelaar voor de wondzorg? - Huisarts - Specialist 8 Doel wondzorg Wat is het doel van de wondzorg? - Curatief - Palliatief - Preventief (+anders, nl) (+anders, nl) 9 Recidief Is er sprake van een recidief? Ja / Nee / Onbekend 10 a Overdracht Is er een voorschrift van een behandelend arts of verpleegkundig specialist aanwezig? Ja / Nee / Onbekend 10 b Overdracht Mits aanwezig, plak hier het voorschrift van de behandelend arts of verpleegkundig specialist (uit het uitvoeringsverzoek) 11 Materiaal Is de cliënt aangemeld bij een materiaalleverancier of apotheek? 12 Tijdregistratie Hoeveel minuten verpleging zijn er per week ingeroosterd voor de wondbehandeling? Geheel getal Algemene anamnese 1a Aard (oorzaak) Aard: Wat is de oorzaak van de wond? 1b Aard (wondtype) Aard: Wat is het wond type? - Vul bij huidaandoening in of het gaat over eczeem, schimmel, allergie, dermatitis, droge huid, erysipelas, etc. 2 Locatie Locatie: Noteer hier de locatie van de wond op het lichaam? Beschrijf het aangedane lichaamsdeel, en links of rechts mits van toepassing. 3 Tijdsduur Tijdsduur: Wat is de geschatte (voorspelde) duur van nu tot wondgenezing? In dagen of weken gerekend vanaf vandaag. - Decubitus - Chirurgische wond - Diabetische voet - Oncologische wond - Oncologische ulcus - Brandwond - Ulcus Cruris (arterieel) - Ulcus Cruris (veneus) - Ulcus Cruris (mixed) - Trauma wond - Skin tear - Smetten (intertrigo) - IAD: Incontinentie geassocieerde dermatitis - Fistel - Vochtletsel (Oedeem) - Huidaandoening (tekstveld voor: eczeem, schimmel, allergie, dermatitis, droge huid, erysipelas, etc) (+anders, nl) 1

2 4a Intensiteit - Pijn-score Intensiteit: Wat is de aangegeven pijnscore? Gebruik hiervoor de VAS-score of NRS-score van 0 t/m : Geen pijn - 1: Milde pijn - 2: Milde pijn - 3: Milde pijn - 4: Matige pijn - 5: Matige pijn - 6: Matige pijn - 7: Ernstige pijn - 8: Ernstige pijn - 9: Ernstige pijn - 10: Ernstige pijn VAS-score 0 t/m 10 (eigenlijk cm s) NRS-score 0 t/m 10 (met omschrijving) 4b Intensiteit - Pijnstilling Intensiteit: Welke pijnstilling gebruikt de cliënt? 4c Intensiteit - Therapie Intensiteit: Wat is de commitment, therapietrouw en ziekte-inzicht van de cliënt? 5a Samenhang - Comorbiditeit Samenhang: Welke comorbiditeiten zijn er aanwezig? - Voer bij oedeem eventueel de locatie (kuit/enkel/wreef) en de omvang in. - Voor bij bloedcirculatie in of het veneus, arterieel of gecombineerd vaatlijden is. - Oedeem (+invoerveld) - Diabetes (+invoerveld) - Hartfalen, incl. hoge bloeddruk - Reuma - Nierinsufficiëntie - Slecht bloedcirculatie (+invoerveld) - Infectie (systemisch, elders) (+invoerveld) - Carcinoom - Overig, nl: + invoervelden (+anders, nl) 5b Samenhang - Medicatie Samenhang: Gebruikt de cliënt andere medicatie? - Corticosteroiden - Pijnbestrijding - Antibiotica - Cytostatica 5c Samenhang - Medicatie (invloed) Samenhang: Beïnvloed de medicatie de wondgenezing? Ja / Nee / Onbekend 5d Samenhang - Mobiliteit Samenhang: Is de cliënt mobiel? - Mobiel - Redelijk mobiel - Beperkt mobiel - Immobiel - Rolstoelafhankelijk - Bedlegerig 5e Samenhang - Mobiliteit (invloed) Samenhang: Beïnvloed de mobiliteit de wondgenezing? Ja / Nee / Onbekend 5f Samenhang - Roken Samenhang: Rookt de cliënt? Noteer eventueel hoeveel de client rookt. Ja met tekst / Nee / Onbekend 5g Samenhang - Voedingstoestand Samenhang: Wat is de voedingstoestand van de cliënt? - Noteer bij "Onbedoeld afgevallen" eventueel het aantal kilo over een tijdseenheid. - Noteer bij "Diëtist ingeschakeld" eventueel de naam en organisatie. - Noteer bij "Vochtname van belang" eventueel het aantal ml per dag. - Goed - Matig - Slecht - Onbedoeld afgevallen + invoerveld - Dietist ingeschakeld - Vochtiname per dag (ml) + + invoervelden (+anders, nl) 5h Samenhang - Voedingstoestand (invloed) Samenhang: Beïnvloed de voedingstoestand de wondgenezing? Ja / Nee / Onbekend 5i Samenhang - Druk- en schuifkrachten (invloed) Samenhang: Beïnvloeden de druk- en schuifkrachten de wondgenezing? - Vul bij "Ja" in waar de druk- en schuifkrachten vandaan komen. Ja / Nee / Onbekend 5j Samenhang - Andere factoren Samenhang: Zijn er andere factoren die de wondgenezing beïnvloeden? - Voer bij Ja in welke factoren de wondgenezing beïnvloeden. Ja met tekst / Nee / Onbekend Speciele anamnese (TIME & WCS) 1a T - Weefselomschrijving Tissue: Omschrijf de weefseltoestand. - Verkoold - Necrotisch - Geel gekleurd - Granulerend weefsel - Epitheel weefsel (+anders, nl) 1b T - WCS kleurenratio Tissue: Wat is de WCS-kleurenratio van het weefsel? Gebruik hier de WCS-kleuren en het percentage van de wond wat die kleur heeft. 2a I - Infectie Infection: Is er sprake van infectie? Als de infectie is bewezen, voer dan eventueel lab-uitslag in. - Roze (epitheel) + % - Rood (wondbed) + % - Geel (beslag) + % - Groen (infectie) + % - Zwart (necrotisch/verkoold) + % - Ja (+ invoerveld) - Nee - Onbekend plus invoervelden 2

3 2b I - Infectieparameters Infection: Zijn er aspecten die infectie doen vermoeden? - Ontsteking - Bloedingsneiging - Gevoelig - Fragiel - Warm - Gezwollen - Bleek wondbed 2c I - Geur Infection: Omschrijf de geur van de wond. - 0: Geen geur - 1: Waarneembaar - 2: Lichtelijk odor - 3: Redelijke stank - 4: Erge stank 3a M - Vochtigheidsgraad Moisture: Geef de vochtigheidsgraad van de wond aan. - Droog - Vochtig - Nat 3b M - Consistentie Moisture: Geef de consistentie van het wondvocht aan. - Helder - Pussig - Bloederig (+anders, nl) (+anders,nl) 4 E - Wondrand omschrijving Edge: Geef de weefseltoestand van de wondrand en -omgeving aan. - Voer bij ondermijning eventueel het aantal centimeter van ondermijning in. - Normaal - Droog - Verweekt - Ondermijning + invoer - Rood - Eczematisch - Eeltvorming - Verheven (+anders,nl) Dimensies 1 Dimensies Wat is de lengte van de wond (in cm)? Wat is de breedte van de wond (in cm)? Wat is de diepte van de wond (in cm)? Additioneel onderzoek 1 Doppler onderzoek Is er doppler onderzoek uitgevoerd? 2 Enkel-Arm Index Is er een enkel-arm index meting gedaan? 3 Lichamelijk onderzoek Is er lichamelijk onderzoek verricht? Logboek 1 Logboek Noteer hier de overige bevindingen rondom de cliënt 2 Datum Welke datum is het vandaag? Datumkiezer Datum 3

4 2. Wondbeleid vragenlijst Wondbehandeling 1 Huidige frequentie Wat is de frequentie van het bezoek en/of verband wisselen? - 1x per dag - 2x per dag - 3x per dag - 1x per week - 2x per week - 3x per week (+ anders, nl) 3a Behandel doelen Reinigen Voor materialen - Uitspoelen met douche of water - NaCl 0,9% - Azijnzuur 1% (+ anders, nl) 3b Wondranden beschermen - Niet van toepassing - Zinkolie - Calendula bevattende stof (+ anders, nl) 3c Wond bedekken Hiermee wordt bedoeld wat er in of op de wond wordt gedaan. Noteer hier de wijze van behandeling. 3d Afdekken Noteer eventueel bij het antwoord de grootte van het afdekkende materiaal. - Absorberend + invoer - Gaasje + invoer - Schuimverband (+ anders, nl) 3e Fixatie - Zwachtel - Folie - Buisverband 3f Compressietherapie - Zwachtelen - Therapeutisch-elastische kous - Verbandkous - Klittenbandsysteem - Plakzwachtel (+ anders, nl) (+ anders, nl) 3g Overige adviezen? Denk hierbij aan AD matras/kussen, aangepast schoeisel of andere geadviseerde leefregels. Materialen 1 Welke materialen worden gebruikt? Absorberende verbanden - Mesorb + invoer - Mextra + invoer 2 Alginaten 3 Antibacteriële producten 4 Enzym Alginogel 5 Fixatie 6 Hydro-actieve verbanden 7 Hydrocolloid 8 Hydrogels - Kaltostat + invoer - Melgisorb plug/ag + invoer - Aquacel AG Extra + invoer - Mesitran + invoer - Mepilex Ag + invoer - Flaminal (hydro/forte) + invoer - Mepilex Ag + invoer - Fixomull + invoer - Leucoplast + invoer - Xtrata + invoerveld - Aquacel + invoer - Exufiber + invoer - DuoDERM + invoer - Nu-gel + invoer - Prontosan X-gel + invoer 4

5 9 Reinigende vloeistoffen 10 Schuimverbanden 11 Wondcontactmateriaal (niet verklevend) 12 Wondrand- en huidbeschermers - Flamirins + invoer - Prontosan + invoer - Microdacyn + invoer - Anders, namelijk: - Mepilex XT + invoer - Mepilex border + invoer - Aquacel Foam + invoer - Cuticell + invoer - Klinitulle + invoer - Mepitel one + invoer - Welland WBF tissues + invoer - Cavilon + invoer 13 Overige materialen? Organisatorisch 1 Opgesteld door Opgesteld door: 2 Datum opstellen zorgplan Datum opstellen zorgplan Datumkiezer Datum 3 Hoofdbehandelaar Wie is de eindverantwoordelijke / hoofdbehandelaar voor de wondzorg? - Huisarts - Specialist 5

6 3. Terugkerend consult vragenlijst Algemene anamnese 1 Intensiteit - Pijn-score Intensiteit: Wat is de aangegeven pijnscore? Gebruik hiervoor de VAS-score of NRS-score van 0 t/m Intensiteit - Pijnstilling Intensiteit: Is de pijnstilling veranderd? 3 Samenhang - Medicatie Samenhang: Is de medicatie veranderd? 4 Samenhang - Mobiliteit Samenhang: Is de mobiliteit veranderd? 5 Samenhang - Roken Samenhang: Is het rookgedrag veranderd? 6 Samenhang - Voeding Samenhang: Is de voedingstoestand veranderd? - 0: Geen pijn - 1: Milde pijn - 2: Milde pijn - 3: Milde pijn - 4: Matige pijn - 5: Matige pijn - 6: Matige pijn - 7: Ernstige pijn - 8: Ernstige pijn - 9: Ernstige pijn - 10: Ernstige pijn VAS-score 0 t/m 10 (eigenlijk cm s) NRS-score 0 t/m 10 (met omschrijving) 7 Samenhang - Druk- / Schuifkrachten Samenhang: Zijn de dagelijkse druk en schuifkrachten veranderd? 8 Samenhang - Overig Samenhang: Zijn er andere factoren veranderd die de wondgenezing beïnvloeden? Speciele anamnese (TIME & WCS) 1a T - Weefselomschrijving Tissue: Wat is de weefseltoestand? - Verkoold - Necrotisch - Geel gekleurd - Granulerend weefsel - Epitheel weefsel (+anders, nl) 1b T - WCS kleurenratio Tissue: Wat is de WCS-kleurenratio van het weefsel? Gebruik hier de WCS-kleuren en het percentage van de wond wat die kleur heeft. - Roze (epitheel) + % - Rood (wondbed) + % - Geel (beslag) + % - Groen (infectie) + % - Zwart (necrotisch/verkoold) + % plus invoervelden I - Infectie Infection: Is er sprake van infectie? Als de infectie is bewezen, voer dan eventueel lab-uitslag in. - Ja (+ invoerveld) - Nee - Onbekend 2a I - Infectieparameters Infection: Zijn er aspecten die infectie doen vermoeden? - Ontsteking - Bloedingsneiging - Gevoelig - Fragiel - Warm - Gezwollen 2b I - Geur Infection: Geef de geur van de wond aan. - 0: Geen geur - 1: Waarneembaar - 2: Lichtelijk odor - 3: Redelijke stank - 4: Erge stank 3a M - Vochtigheidsgraad Moisture: Geef de vochtigheidsgraad van de wond aan. - Droog - Vochtig - Nat 3b M - Consistentie Moisture: Geef de consistentie van het wondvocht aan. - Helder - Pussig - Bloederig (+anders, nl) (+anders,nl) 4 E - Wondrand omschrijving Edge: Geef de weefseltoestand van de wondrand aan. - Normaal - Droog - Verweekt - Ondermijning - Rood - Eczematisch - Eeltvorming - Verheven (+anders,nl) 1

7 Dimensies 1 Dimensies Wat is de lengte van de wond (in cm)? Wat is de breedte van de wond (in cm)? Wat is de diepte van de wond (in cm)? Additioneel onderzoek 1 Doppler onderzoek Is er doppler onderzoek uitgevoerd? 2 Enkel-Arm Index Is er een enkel-arm index meting gedaan? 3 Lichamelijk onderzoek Is er lichamelijk onderzoek verricht? Logboek 1 Logboek Noteer hier de overige bevindingen rondom de cliënt 2 Datum Welke datum is het vandaag? Datumkiezer Datum Organisatorisch 1 Tijdregistratie Hoeveel minuten heeft u besteed aan de wondbehandeling Deze data kunt u ook halen uit Ons Planning & Registratie. Dit is dus puur voor eigen interne bedrijfsvoering. 2 Tijdregistratie Hoeveel minuten heeft u besteed aan registratie Deze data kunt u ook halen uit Ons Planning & Registratie. Dit is dus puur voor eigen interne bedrijfsvoering. Geheel getal Geheel getal Dit is puur voor eigen registratie (lees dubbele boekhouding). Dit is om te vergelijken met de uursoorten. 2

8 4. Classificatie vragenlijsten Texas - Diabetische voet (Graad en Stadium) Brandwond 0 Graad 0: Genezen wond of risico voet 1 Graad 1: Oppervlakkige wond, zonder pees of kapsel aantasting 2 Graad 2: Wond penetreert met pees of kapselaantasting 3 Graad 3: Wond penetreert met bot of gewrichtsaantasting A Stadium A: Goed doorbloede, niet geïnfecteerde wond B Stadium B: Niet ischemische, geïnfecteerde wond C Stadium C: Ischemische, niet geïnfecteerde wond D Stadium D: Ischemische en geïnfecteerde wond 2a 2b 1 Eerstegraads: Huid is meestal gevoelig/pijnlijk en rood. Vergelijkbaar met verbranding door de zon. Droog uiterlijk. Tweedegraads (Oppervlakkig): Blaren kunnen aanwezig zijn. De wond ziet er pink/rood en nat uit. Bij aanraking zal de wond wit verkleuren. Tweedegraads (Diep): Kan rood of wit zijn, ziet er echter droog uit. Gevoel mogelijk aanwezig, maar verminderd. Bij aanraking zal de wond minder snel of geheel niet wit worden. 3 Derdegraads: Gebieden kunnen wit en zwart eruit zien. Wond is droog. Kan een leerachtig uiterlijk hebben. Bij aanraking zal de wond niet wit verkleuren. Pijn afwezig. 4 Vierdegraads: Bot mogelijk zichtbaar, alles wit/zwart. Payne-Martin - Skin Tear 1 Categorie 1: Zonder weefselverlies; Lineair type; Flap type 2 Categorie 2: Gedeeltelijk weefselverlies; <25% van de opperhuid van de epidermale ap is verloren; >25% van de opperhuid van de epidermale ap is verloren 3 Categorie 3: Volledig weefselverlies; De opperhuid van de epidermale ap is volledig verdwenen Simm s - Diabetes 0 0: Geen verlies protectieve sensibiliteit of perifeer aterieel vaatlijden. 1 1: Verlies protectieve sensibiliteit of perifeer aterieel vaatlijden, zonder tekenen van lokaal verhoogde druk. 2 2: Verlies protectieve sensibiliteit in combinatie met en/of perifeer aterieel vaatlijden en/of tekenen van lokaal verhoogde druk. 3 3: Ulcus of amputatie in voorgeschiedenis. Smetten categorieën 1 1: Intacte lichtrode huid. Jeuk (niet altijd). Schrijnend en brandend gevoel. 2 2: Intacte felrode huid met glanzend aspect. Jeuk, schrijnend en brandend gevoel (niet altijd). 3 3: Kapotte felrode huid, ontvelling, verweking van de huid. Scherpe rode wondlijn op breuklijn ene helft huidplooi en andere. Jeuk (niet altijd). Schrijnend en brandend gevoel. 4 4: Kapotte huid, met witte, gele of groene verkleuring. Onaangename geur (niet altijd). Verhevenheid en zwelling (bacteriële infectie). Eilandjes voor de kust (candida infectie). 4a 4b Decubitus - Categorieën 0 I: Niet-wegdrukbare roodheid bij een intacte huid. 1 II: Verlies van een deel van de huidlaag of blaar. 2 III: Verlies van een volledige huidlaag (vet zichtbaar). 3 IV: Verlies van een volledige weefsellaag (spier/bot zichtbaar). V-a: Ondefinieerbaar: verlies van de volledige weefsellaag met onbekende diepte. V-b: Vermoeden van een diepe weefselbeschadiging met onbekende diepte. CEAP - Ulcus Cruris 0 (C0): Geen zichtbare of palpabele veneuze afwijkingen 1 (C1): Besenreiser of reticulaire venen (oppervlakkig blauwe aderen) 2 (C2): Spataderen overig (middelgroot, groot, zijtak, stam) 3 (C3): Oedeem zonder verdere huidveranderingen 4 (C4): Tekenen van veneuze insufficiëntie (hyperpigmentatie, keratose, eczeem) 5 (C5): Tekenen van veneuze insufficiëntie plus litteken van genezen open been 6 (C6): Tekenen van veneuze insufficiëntie, en een ulcus ten tijde van het onderzoek 1

9 6. Afsluitend consult vragenlijst Afsluitende anamnese 1 Wond dicht? Is de wond gesloten? Ja / Nee 2 Reden van beëindiging Wat is de reden van de beëindiging van de wondzorg? 3 Datum sluiting wond Wanneer is de wond gesloten? - Datumveld curatief = genezen - Datumveld palliatief= zelfzorg of wijkzorg 4 Instelling cliënt Wat is de houding en beleving van de cliënt ten opzichte van de wondgenezing / -participatie Datumkiezer Datum 5 Overig Zijn er nog overige opmerkingen? Evaluatie regiefunctie 1a Eindevaluatie Datum evaluatie regiefunctie wondzorg: Datumkiezer Datum 1b Wijze waarop evaluatie plaats vindt: - Persoonlijk - Telefonisch - Hetero-anamnese (+anders, nl) 1c Bent u tevreden over de samenwerking betreffende wondzorg? Antwoordkeuze 1 t/m 10 1d Bent u tevreden over de deskundigheid van de wondzorg verpleegkundige? Antwoordkeuze 1 t/m 10 1e Bent u tevreden over het eindresultaat? Antwoordkeuze 1 t/m 10 1f Heeft u nog andere opmerkingen of aanbevelingen? 2 Rapportage afsluiting wondzorgregie naar verwijzer Afsluitingsdatum wondzorgregie: - zorg traject = daadwerkelijke einddatum wondregiefunctie Datumkiezer Datum 1

10 Gebruikte bronnen Bronnen Partner Nedap Aafje Vitras Iriz SMTR Gouden Leeuw Icare Zilveren Kruis Naam document 3 bestaande profielvragenlijsten: ANAMNESE, WONDEVALUATIE & WONDBEHANDELING v04 Profiellijst Wondzorgregie Rapportage Complexe wondzorg November zeeland Een innovatieve ketenaanpak van zorg voor complexe wonden in een regionaal wondexpertise netwerk. OMAHA Huid vragenlijst & Wondverzorging/- behandeling Wondbehandelings- en evaluatieformulier / Wondanamnese Inkoopdocument-Integrale-wondzorg De zorgaanbieder heeft een registratiesysteem waarin de ontwikkelingen van de wond van elke verzekerde worden geregistreerd met als doel; uitkomstregistratie. Eisen Zilveren Kruis Eis Zie vragenlijst 1 - Gegevens verzekerde, Zie Nedap Ons 2 - Verwijzing (datum, indicatie en verwijzer), Zie Intake - Organisatorisch 3 - Intake door Verpleegkundig Specialist en/of Wondconsulent, Zie Intake 4 - Diagnose: type wond en complexiteit van de wond, Zie Intake 5 - Datum diagnose, Zie Intake 6 - Datum opstellen zorgplan, Zie Zorgplan 7 - Is er sprake van een recidive, Zie Intake 8 - Uren verpleging voor de wondbehandeling, Zie zorgplan en terugkerend consult 9 - Einddatum wondbehandeling (genezing). Zie afsluitend consult 1