Kostenstijging GGZ Bevindingen controles

Transcriptie

1 Kostenstijging GGZ De gestegen zorgkosten in de verslavingszorg zijn er de reden van dat DSW Zorgverzekeraar (DSW) heeft besloten in deze sector nadere controles uit te voeren. Deze controles hebben zich toegespitst op nieuwe verslavingszorginstellingen. Deze instellingen zijn namelijk eenvoudig op te richten en zijn in tegenstelling tot de reeds gevestigde instellingen niet aan een budgetplafond gebonden. De declaraties van deze instellingen verschillen opmerkelijk van die van de reeds gevestigde instellingen, die wel een budgetplafond kennen. Bij de uitgevoerde controles is gebleken dat bij de meeste instellingen de gedeclareerde zorg zowel onrechtmatig als ondoelmatig is geleverd. Bevindingen controles Relatie tussen zorgvraag en zorgaanbod ontbreekt Uit de gecontroleerde dossiers is gebleken dat bijna alle instellingen meer activiteiten en verrichtingen declareren dan de zorgvraag van de patiënt rechtvaardigt. Dit geldt zowel voor ambulante als voor klinische behandeling. Wij noemen hier een aantal van onze bevindingen: - Instellingen met klinische capaciteit nemen patiënten altijd op, ook als de medische noodzakelijkheid daarvoor ontbreekt; - In behandelrichtlijnen geadviseerde en gevalideerde meetinstrumenten ter vaststelling van de zorgzwaarte en evaluatie van de resultaten van de behandeling, worden niet gebruikt of de uitkomsten worden genegeerd; - Er worden voor iedere patiënt standaard behandelprogramma s toegepast, ondanks dat de beschikbare richtlijn anders adviseert; - Zowel voor behandeling als voor verblijf worden duurdere prestaties in rekening gebracht dan medisch noodzakelijk is: o Circa 80% van de behandeltrajecten van de niet-gebudgetteerde verslavingszorgaanbieders bestaat uit lange (en daarmee dure) behandelingen. Ter vergelijk: bij de gebudgetteerde verslavingszorgaanbieders komen deze lange behandelingen slechts in circa 5% van de gevallen voor. o Bovenop de behandelkosten, worden verblijfsdagen in rekening gebracht van meer dan 500 per dag. - Het aantal uren dagbesteding bij nieuwe verslavingszorginstellingen is opvallend. Tot 60 procent van de totale behandeltijd blijkt aan dagbesteding te worden besteed. Dit tot soms wel 14 uur per dag, waarbij televisie kijken, wandelen, meditatie, yoga en overige recreatieve bezigheden als declarabele dagbesteding worden aangemerkt. De aangeboden zorg lijkt zo georganiseerd te zijn, dat zij de inkomsten voor de zorgaanbieder maximaliseert in plaats van te zijn toegespitst op de zorgvraag van de patiënt. Inzet personeel Uit de gecontroleerde dossiers kan ten aanzien van de personele inzet worden vastgesteld dat: - Specialistisch personeel ontbreekt of nagenoeg niet betrokken is bij de behandeling; - Het hoofdbehandelaarschap niet belegd is, of belegd blijkt te zijn bij personeel dat niet bevoegd en bekwaam is; - Een deel van de behandelingen door onbevoegd personeel zoals ervaringsdeskundigen, een planoloog, een theoloog en ander niet gekwalificeerd personeel wordt gegeven. Behandelplannen Uit de controles blijkt dat: - Persoonlijke behandelplannen ontbreken. Er wordt niets gemeld over persoonlijke behandeldoelen, rapportage over de voortgang op die behandeldoelen, of specifieke individuele therapie is ingezet, etc. Zodoende kan de voortgang van behandeling niet 1

2 worden geëvalueerd. Aanbieders hanteren veelal standaard behandelplannen, welke zeer algemeen van aard zijn en derhalve niet als persoonlijke behandelplannen getypeerd kunnen worden. Eigen bijdrage Ondanks het feit dat nieuwe verslavingszorgaanbieders de zorg ten laste van de Zorgverzekeringswet declareren, wordt aan de verzekerde een bijdrage gevraagd die tot kan oplopen. Onduidelijk is waarvoor deze eigen bijdrage is bedoeld. Vast staat dat deze eigen bijdrage verplichtend wordt gekoppeld aan zorg die ook al wordt gedeclareerd bij de zorgverzekeraars, waardoor de toegankelijkheid wordt beperkt. Voor diegenen die de eigen bijdrage niet kunnen betalen is de zorg, die ten laste van de basisverzekering wordt gedeclareerd, ontoegankelijk. DSW heeft dubbelfinanciering geconstateerd; de eigen bijdrage is hier een extra inkomstenbron. Met de eigen bijdrage wordt in sommige gevallen gestunt. Zo zijn er zomeracties waarbij op de eigen bijdrage kortingen worden gegeven. Opting out / ontsnappen budgetsystematiek Naast de dossiercontroles bij aanbieders, controleert DSW ook of gebudgetteerde instellingen het budgetplafond ontwijken door een nieuwe niet-gebudgetteerde instelling op te richten. Dit fenomeen staat bekend als opting out. Gebleken is dat een Nederlandse gebudgetteerde instelling (nu: Arkin) zich schuldig maakt aan opting out, door Jellinek Retreat te Curacao op te richten. Nota bene; dit initiatief is met subsidie van de Nederlandse overheid ondersteund. Conclusie Voor nagenoeg alle gecontroleerde dossiers geldt dat de geleverde zorg onrechtmatig en/of ondoelmatig was: Onrechtmatig Ontbreken van een gekwalificeerd hoofdbehandelaar Uitvoeren behandelingen door onbevoegd personeel Ontbreken van specialistisch personeel of nagenoeg niet betrokken zijn van specialistisch personeel Gebrekkige registraties en ontbrekende agenda s Beperken toegang door hoge, verplichte eigen bijdrage Ondoelmatig 100% klinisch opnemen, ook zonder medische noodzaak Declareren van onnodig hoge verblijfskosten Declareren van onnodig lange behandeltrajecten Niet gebruiken geadviseerde, gevalideerde meetinstrumenten of negeren van uitkomsten Toepassen standaardprogramma s ongeacht aard en ernst van de problematiek DSW zal de nieuwe verslavingszorgaanbieders voor wie de in deze rapportage genoemde onrechtmatigheden en ondoelmatigheden gelden, mededelen dat de door hen geleverde vorm van zorg onrechtmatig en ondoelmatig is en daarom niet langer voor vergoeding in het kader van de Zorgverzekeringswet ten laste van onze verzekerden in aanmerking komt. Wat ligt ten grondslag aan de geconstateerde onrechtmatig- en ondoelmatigheden? De doelmatigheid en de rechtmatigheid zijn door DSW beoordeeld aan de hand van de stand van wetenschap en praktijk. Hiervoor is onder andere gebruik gemaakt van relevante multidisciplinaire behandelrichtlijnen en standpunten van het CVZ. In de polissen van de zorgverzekeraars staat verder vermeld dat de zorg wordt vergoed, mits deze zorg wordt verleend door een GGZ-instelling, een psychiatrische afdeling in een ziekenhuis (PAAZ), een psychiatrische universiteitskliniek (PUK) of een vrijgevestigd psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut. In alle gevallen is dossieronderzoek noodzakelijk om onrechtmatigheden en ondoelmatigheden te constateren. Zonder dossiercontrole is het onmogelijk onrechtmatigheden en/of ondoelmatigheden 2

3 te constateren, omdat declaratiegegevens en lichtere vormen van controles hierin geen inzicht verschaffen. Zoals hierboven beschreven, zijn er veel misstanden geconstateerd. Deze constateringen zijn geen toeval omdat er binnen de verslavingszorg, onderdeel van de curatieve GGZ (de op genezing gerichte GGZ die onder de Zorgverzekeringswet valt), op onderdelen duidelijke wet- en regelgeving ontbreekt. Hieronder zijn enkele knelpunten in deze wet- en regelgeving uiteengezet, met waar van toepassing uitkomsten van controles vermeld. Afgifte toelating Om een zorginstelling te beginnen is een WTZi-toelating nodig voor het leveren van medisch specialistische zorg. Het CIBG een agentschap van het ministerie van VWS geeft deze toelatingen af. Een toelating is eenvoudig te regelen. Op internet is een aanvraagformulier te downloaden. Het invullen van een summiere hoeveelheid gegevens volstaat. Om bijvoorbeeld een GGZ instelling te starten is het niet noodzakelijk om ter zake deskundig te zijn. Na verzending van het ingevulde formulier volgt gewoonlijk binnen zes weken een toelating. Weliswaar stelt de WTZi enkele eisen (overigens geen inhoudelijke eisen), maar de controle daarop ontbreekt. Zo zijn bij DSW verschillende instellingen bekend waarbij is vastgesteld dat aan geen van de eisen is voldaan. DSW heeft dit schriftelijk aangekaart bij het CIBG, maar het CIBG geeft aan dat zij niet handhaaft. Indien blijkt dat er niet voldaan is aan eisen zoals de WTZi die stelt, dan dient de IGZ daarop in te grijpen. DSW heeft vervolgens de IGZ benaderd met het verzoek de instellingen te controleren die niet aan de gestelde eisen van de WTZi voldoen, maar heeft nog geen reactie gehad van de IGZ. Wel heeft de IGZ zelf aangegeven dat zij niet alle nieuwe instellingen kent, en als de instellingen wel bekend zouden zijn, dat het de IGZ dan aan capaciteit ontbreekt om de instellingen te controleren. Hoeveel nieuwe instellingen er de laatste jaren zijn bijgekomen is moeilijk vast te stellen. Er wordt geen totaaloverzicht gepubliceerd van nieuw toegelaten instellingen. Pas op het moment dat er een declaratie binnen komt bij de zorgverzekeraar (de zorg is dan al geleverd) wordt een instelling zichtbaar. Toen DSW toelatingen bij het CIBG opvroeg om vast te stellen of en zo ja per wanneer instellingen waren toegelaten, werd terughoudend gereageerd en werd de toelating niet zonder meer toegestuurd. Een zorgverzekeraar is verplicht tot het uitbetalen van de nota s indien er sprake is van een toelating. Afbakeningsproblematiek In het Besluit zorgverzekering staat de inhoud van de zorgverzekering als volgt omschreven: Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden,.... Verder stelt het Besluit dat: De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) stelt dat voor specialistische curatieve GGZ betrokkenheid van een specialist (psychiater, klinisch psycholoog en/of psychotherapeut) noodzakelijk is. Bovenstaande regelgeving geeft onvoldoende handvatten om het onderscheid te maken tussen verzekerde en niet verzekerde GGZ. Mede hierom heeft de minister van VWS het CVZ medio 2011 verzocht gericht aandacht te besteden aan de curatieve GGZ. Het CVZ is met een duidingsrapport gekomen (Geneeskundige GGZ (deel 1), Wat is nu verzekerde zorg en wat niet?). In dit rapport staat o.a. beschreven welke activiteiten en behandelmethoden niet onder te verzekeren geneeskundige GGZ vallen. In algemene zin maakt het CVZ onderscheid tussen klachten en stoornissen, hierbij zijn stoornissen wel, maar klachten geen verzekerde zorg. Dit onderscheid is in de praktijk lastig te maken (in elk geval zijn niet verzekerde behandelingen voor klachten, gemakkelijk te diagnosticeren als een wel verzekerde stoornis). Dit blijkt ook uit de reacties van zorgverleners tijdens de recent gegeven informatiebijeenkomsten door DSW waarbij het rapport van het CVZ werd gepresenteerd. 3

4 De reacties duiden er op dat het veld niet goed genoeg bekend is met wat nu te verzekeren geneeskundige GGZ is, en wat niet. Verder stelt het CVZ dat klinische zorg alleen tot de verzekerde zorg behoort, indien hier een indicatie voor is. Van een heel aantal van niet verzekerde activiteiten en behandelmethoden heeft DSW tijdens detailcontroles vastgesteld dat deze activiteiten ten laste van de basisverzekering worden gedeclareerd onder de noemer specialistische ggz. Uit deze controles blijkt dat: Klinische zorg wordt geleverd zonder dat hier een indicatie voor is. Specialistisch personeel volledig ontbreekt of nagenoeg niet betrokken is bij de behandeling (slecht 2-4% van de tijd bij een behandeling van tot en met minuten). In sommige gevallen de zorg volledig monodisciplinair wordt uitgevoerd door bijvoorbeeld een Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige. Zorgprogramma s voor het merendeel bestaan uit dagbesteding in plaats van behandeling. De dagbesteding bestaat onder andere uit: meditatie, yoga, fitness, dagboek schrijven, film kijken, wandelen en paardrijden. 14 uur dagbesteding per dag geen uitzondering is. Dagbesteding wordt begeleid door een begeleider zonder kwalificaties. Begeleiding ten laste van de ZVW wordt gedeclareerd, terwijl de begeleiding niet gericht is op genezing of voorkoming van verergering, maar veel meer op dagstructurering en participatie. Zorgprogramma s standaard zijn waarbij geen/nauwelijks ruimte is voor individueel maatwerk, wat volgens DSW het kenmerk zou moeten zijn van specialistisch werken. Zorgprogramma s geen onderscheid maken tussen de verschillende soorten verslaving. Zo worden alcohol-, drugs- eet- en of andere verslaafden met hetzelfde programma en in heterogene groepen behandeld. Het probleem is dat alleen met arbeidsintensieve controles achteraf kan worden vastgesteld welke zorgvraag er is behandeld en welke activiteiten en behandelmethoden zijn ingezet (en of er dus sprake is van verzekerde zorg). Voorwaarde hierbij is wel dat de zorgaanbieder registreert en dit naar waarheid doet. Uit de declaraties die zorgverzekeraars binnen krijgen valt niet op te maken of het verzekerde zorg betreft of niet. De gegevens op de declaraties zijn daarvoor te summier. Zorgzwaarte De ernst en aard van de klachten bepalen of een verzekerde aanspraak kan maken op curatieve GGZ, en zo ja, of er aanspraak kan worden gemaakt op 1 e lijns danwel 2 e lijns GGZ-zorg. Een verwijzing voor de behandeling is een vereiste. DSW constateert dat in veel gevallen de huisartsenverwijzing niet specifiek is. Een verzekerde wordt vaak naar een aanbieder verwezen die de huisarts kent, of naar een aanbieder waar de verzekerde zelf heen wil. De huisarts maakt geen onderscheid in zorgzwaarte. De verwijzing wordt in sommige gevallen zelfs achteraf geregeld. De verwijzing (toegangskaartje voor zorg) kent niet zoals in de AWBZ een termijn, noch kent de verwijzing een zorgvraagzwaarte. De aanbieder is dus degene die bepaalt of er sprake is van een stoornis, en zo ja, in welke mate en welke behandeling is vereist. Hier ligt een perverse prikkel. De zorgaanbieder heeft er belang bij zwaardere problematiek te diagnosticeren en een intensiever behandeltraject te indiceren. Dit levert immers meer geld op. De slager keurt zijn eigen vlees. Dit is met name in de GGZ een probleem omdat er in deze sector in tegenstelling tot andere sectoren zoals medisch specialistische zorg, huisartsenzorg, paramedische zorg, etc. weinig multidisciplinaire richtlijnen beschikbaar zijn. De GGZ-sector is het over veel ziektebeelden nog niet eens wat nu de beste behandelmethode is, en hoe die er precies uitziet (alcoholverslaving is een uitzondering hierop, hier is een vastgestelde multidisciplinaire richtlijn beschikbaar, al wil dit nog niet zeggen dat de in te zetten behandelmethoden verplichtend vast 4

5 staan). Daarnaast geldt voor de GGZ een tijdschrijfsysteem, waarbij geldt: hoe langer wordt behandeld, hoe meer geld dat oplevert. Ook dit is een prikkel tot het indiceren van langere behandeltrajecten. Uit de controles blijkt dat: Bij patiënten die opgenomen zijn geweest, de medische noodzakelijkheid voor deze opname vaak ontbreekt. In de richtlijn voor alcoholstoornissen staat onder andere vermeld dat er alleen sprake kan zijn van opname als er sprake is van ernstige afhankelijkheid, somatische co-morbiditeit en sociale desintegratie. Uit de dossiers van verzekerden voor wie klinische zorg is gedeclareerd, bleek dat aan geen van deze vereisten was voldaan. Klinische zorg is alleen verzekerde zorg als er een indicatie voor is (CVZ). Enkele gecontroleerde verslavingszorgaanbieders die behandelen volgens het Minnesotamodel patiënten standaard opnemen, terwijl het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) stelt dat klinische zorg via het Minnesotamodel niet effectiever is dan ambulante zorg. Geadviseerde en gevalideerde meetinstrumenten (voor o.a. triage) niet worden gebruikt of uitkomsten worden genegeerd. Circa 80% van de behandeltrajecten van de niet-gebudgetteerde verslavingszorgaanbieders bestaat uit lange (en daarmee dure) behandelingen. Bij de gebudgetteerde verslavingszorgaanbieders komen deze lange behandelingen slechts in circa 5% voor. DBC s GGZ Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat ze bovenstaande systeemknelpunten aanpakken in een goed georganiseerde zorginkoop. De rol van de zorgverzekeraar, volgens de NZa, is om kritisch zorg in te kopen bij de zorgaanbieders om ervoor te zorgen dat de zorgkosten beheersbaar blijven en de kwaliteit van de zorg omhoog gaat. Deze rol wordt door de NZa versterkt door prestatiebekostiging in te voeren in de gehele curatieve GGZ. Prestatiebekostiging houdt o.a. in dat instellingen die nu nog een budget kennen vanaf 2013 bekostigd worden op basis van de DBC GGZ. De geleverde zorg wordt middels een DBC in rekening gebracht bij de zorgverzekeraar. Er vindt dan geen verrekening meer plaats tussen het overeengekomen budget en de gerealiseerde DBC-omzet. Niet-gebudgetteerde GGZ-instellingen hebben zoals de naam vermeldt nooit een budget gehad en worden vanaf oprichting bekostigd op basis van de DBC GGZ. Voor niet-gebudgetteerde GGZ-instellingen geldt dan ook al prestatiebekostiging. Het probleem in de GGZ is dat de gecontroleerde verslavingszorginstellingen veelal geen contract hebben. Dit kan zijn omdat de zorgaanbieder geen bemoeienis wil van de zorgverzekeraar of dat de zorgverzekeraar geen contract wil omdat de zorgaanbieder niet aan de in redelijkheid te stellen voorwaarden voldoet. Zonder contract kunnen de zorginstellingen toch zorg leveren en is de verzekeraar verplicht te betalen. Maar of er nu een contract is of niet, voor de zorgverzekeraars blijft het lastig om de geleverde zorg te controleren op rechtmatigheid en doelmatigheid. Dit alles heeft te maken met de wijze waarop de DBC GGZ is gestructureerd. De DBC GGZ bestaat uit behandeling en indien van toepassing verblijf, en wordt als een integrale prestatie gedeclareerd. Behandeling De DBC GGZ is voor behandeling gebaseerd op een tijdschrijfsysteem. De behandeling bestaat uit een behandelgroep en een tijdsinterval. Er bestaan 18 behandelgroepen (aan alcohol gebonden stoornissen, overige aan een middel gebonden stoornissen, depressieve stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, etc.). Elke behandelgroep kent tijdsintervallen. Een tijdsinterval behelst de tijdsspanne waarbinnen de behandeling plaatsvindt. Zo bestaan er de volgende tijdsintervallen: 250 t/m 799 minuten, 800 t/m minuten, 5

6 1.800 t/m minuten, t/m minuten, t/m minuten, t/m minuten, Meer dan minuten. Een behandelgroep plus een tijdsinterval vormen tezamen een productgroep. Voor de productgroep geldt een maximum NZa-tarief (zie bijlage II). Zo kan er bijvoorbeeld een DBC Alcohol 800 t/m minuten gedeclareerd worden tegen een maximum NZa-tarief 2012 van 1.921,05 (in dit voorbeeld is er tussen de 800 en minuten behandeling gegeven voor een alcoholstoornis), maar ook een DBC Alcohol t/m minuten tegen een maximum NZa-tarief 2012 van ,21. Behandelaren registeren hun bestede tijd op de DBC GGZ van de patiënt. Alleen die tijd die patiëntgebonden is, mag worden geregistreerd op de DBC van een patiënt. Dit betekent dat zaken als scholing, algemene ledenvergadering, intervisie over het functioneren van collega s, productontwikkeling, lezen vakliteratuur en opleiden van collega s niet op de DBC van een patiënt mogen worden geregistreerd, omdat dit niet-patiëntgebonden tijdsbesteding is. De patiëntgebonden tijd bestaat uit: 1) Direct patiëntgebonden tijd, 2) Indirect patiëntgebonden tijd en 3) Indirect patiëntgebonden reistijd. 1. De direct patiëntgebonden tijd bestaat voornamelijk uit face-to-face contacttijd, maar ook telefonische contacttijd en elektronische contacttijd kunnen worden geregistreerd als direct patiëntgebonden tijd. Hierbij kan een behandel-, begeleidings- of verplegingsactiviteit worden geregistreerd. 2. De indirect patiëntgebonden tijd dient samen te hangen met het uitvoeren van direct patiëntgebonden tijd en kan bestaan uit: het voorbereiden van een activiteit, verslaglegging en administratie in het kader van de activiteit, het opruimen van de speelkamer bij een behandelcontact met kleine kinderen en hersteltijd na een intensieve behandelsessie. 3. De indirect patiëntgebonden reistijd dient ook samen te hangen met direct patiëntgebonden tijd, enige uitzondering daargelaten. Hoe meer tijd een zorgaanbieder registreert, hoe hoger de omzet van de aanbieder. In dit systeem ligt een duidelijke prikkel tot upcoding (net in een hogere productgroep uitkomen). Dit is bij controles inderdaad gebleken. Net in een hogere productgroep (lees behandeltijd, bijvoorbeeld minuten) uitkomen loont. De tarieven van de productgroepen zijn namelijk gebaseerd op de gemiddelde tijdsbesteding van die productgroep (zie bijlage II). Per productgroep geldt, hoe meer tijd er wordt besteed binnen de productgroep hoe lager de opbrengst per minuut is. Het is dus lucratief om weinig minuten binnen de productgroep te registreren. Er is software op de markt waarbij wordt aangegeven hoeveel minuten een behandelaar extra moet registreren om in een hogere productgroep te komen. In de declaratiegegevens aan de zorgverzekeraar wordt de werkelijk totaal bestede tijd niet automatisch meegegeven, zodat onduidelijk is bij een gedeclareerde DBC met een tijdsinterval van minuten, of er minuten of minuten zijn besteed. Tot medio 2012 was het niet eens mogelijk om het werkelijk aantal bestede minuten mee te geven in het declaratiebericht. Vanaf 2012 is dit wel mogelijk, maar niet verplicht. Een zorgverzekeraar zag dus tot en met medio 2012 niet aan de declaratie of er sprake is van deze wijze van upcoding, en vanaf medio 2012 nog steeds niet als de aanbieder het werkelijk aantal bestede minuten niet meegeeft in de declaratie. 6

7 Ook de uitsplitsing naar bovengenoemde categorieën (directe tijd, indirecte tijd, indirecte reistijd) is niet te maken en dus is er door de zorgverzekeraar ook niet te controleren of de verdeling indirecte/ directe tijd een logische is voor een specifieke behandeling. Is er veel tijd besteed aan verslaglegging (indirecte tijd) of weinig? Verder is niet te controleren of niet-patiëntgebonden tijd is geregistreerd in gedeclareerde DBC s (intervisie en supervisie van de behandelaar mogen niet geregistreerd worden in de DBC van de patiënt). Verder wordt dagbesteding, dat standaard in groepen wordt geleverd, als behandelminuten gedeclareerd middels de DBC GGZ. Hiervoor geldt dat tot 2012 voor elk uur dagbesteding 15 minuten in de DBC van een patiënt mag worden geregistreerd. Vanaf 2012 geldt dat er 6 minuten aan tijd mag worden geregistreerd in de DBC ten behoeve van een uur dagbesteding. Er zijn geen eisen gesteld aan de groepsgrootte waarbinnen de dagbesteding plaatsvindt. Ook gelden er geen eisen ten aanzien van de kwalificaties van de zorgverleners die de begeleiding van dagbesteding geven. Tot en met 2011 was het zo dat bij een groepsgrootte groter dan vier met dagbesteding een uurvergoeding van meer dan 100 per uur werd bereikt (als er echter ook nog sprake is van upcoding in behandeling, dan kan de prijs van dagbesteding op enkele honderden euro s per uur uitkomen). De uurvergoeding stijgt navenant met de omvang van de groep. Vanaf 2012 geldt dit nog steeds, maar dan bij een groepsgrootte van tien deelnemers. Gezien het feit dat dagbesteding geleverd wordt door ongekwalificeerd personeel en gezien het feit dat dagbesteding in (grote) groepen wordt geleverd, kunnen GGZ-instellingen hieraan veel geld overhouden. In een tijd waarin in het Regeerakkoord is opgenomen dat dagbesteding voor o.a. ouderen en gehandicapten als AWBZ-aanspraak verdwijnt, is dit lastig te begrijpen. De dagbestedingstijd binnen de DBC is voor zorgverzekeraars niet herkenbaar in de declaraties, waardoor de verhouding behandeling/dagbesteding niet gecontroleerd kan worden in de declaratiegegevens. In de controles kwam naar voren dat: Standaardprogramma s worden gebruikt die ervoor zorgen dat de werkelijk bestede tijd net in een volgende minutencategorie met een hoger tarief uitkomt (de programma s zijn toegeschreven naar hogere productgroepen). Niet-gebudgetteerde verslavingszorgaanbieders met een standaardprogramma veelal uitkomen op de declaratiecategorie van t/m minuten (vaak komt het standaardprogramma dan niet hoger uit dan minuten) of in de productgroep van t/m minuten, waar bij de reguliere zorg deze productgroepen slechts in circa 5% van de gevallen voorkomen. Tot 60 procent van de totale behandeltijd aan dagbesteding blijkt te worden besteed. Dit tot soms wel 14 uur per dag (in de DBC wordt dan 14*15 minuten geregistreerd), waarbij televisie kijken, wandelen, meditatie, yoga en overige recreatieve bezigheden als dagbesteding worden aangemerkt. Niet-gebudgetteerde verslavingszorgaanbieders onevenredig veel geld overhouden aan dagbesteding, zowel doordat dit wordt geleverd door ongekwalificeerd personeel als doordat dit wordt aangeboden in grote groepen. Doordat er niet normatief in de DBC s is vastgelegd hoeveel tijd voor bepaalde onderwerpen geregistreerd mag worden is er geen prikkel om bijvoorbeeld efficiënt de verslaglegging te doen, omdat elke minuut die er aan besteed wordt is gefinancierd. Bij het registreren van tijd voor activiteiten en verrichtingen gelden dermate algemene spelregels (zie bijlage I voor enkele voorbeelden uit de Spelregels DBC-registratie GGZ) dat er werkelijk sprake lijkt te zijn van openeindfinanciering. Er is geen enkele prikkel tot doelmatig werken. Belangrijk te vermelden is dat alleen de op de CONO (Coördinerend Orgaan Nascholing en Opleiding in de GGZ)-beroepentabel voorkomende beroepen hun tijdsbesteding met betrekking tot 7

8 behandeling mogen verantwoorden volgens de registratielijst activiteiten en verrichtingen. CONO heeft in haar beroepenstructuur die beroepen opgenomen, die bevoegd en bekwaam zijn om een rol te vervullen in de (individuele diagnosegerichte) behandeling van patiënten in de GGZ. In de praktijk zien we dat zorgverleners toeschrijven naar de functie die ze in de organisatie hebben, ongeacht het beroep waarvoor ze zijn opgeleid (voorbeeld: iemand die niet als psycholoog is opgeleid, registreert toch tijd als psycholoog). Uit de controles blijkt dat: Niet gekwalificeerd personeel, zoals ervaringsdeskundigen, een theoloog en een planoloog, behandeltijd registreert in de DBC. De Spelregels DBC-registratie GGZ maken het mogelijk om één lange DBC (maximaal duurt een DBC 365 dagen) op te knippen in meerdere korte DBC s. Meerdere korte DBC s leveren meer op dan één langere DBC, dit leidt tot ondoelmatige zorg. Uit de controles blijkt dat: Verslavingszorginstellingen DBC s knippen, waardoor er twee DBC s gedeclareerd worden, terwijl de totaal bestede tijd ook in 1 DBC geregistreerd had kunnen worden (omdat er weinig minuten binnen de productgroepen worden gerekend). Zorginstellingen DBC s afsluiten als de patiënt het standaardprogramma heeft doorlopen. Als de patiënt kort daarna een terugval krijgt, dan wordt weer opnieuw het standaardprogramma doorlopen en een nieuwe DBC geopend, terwijl het doelmatiger is om de eerste DBC opnieuw te openen en daar alle activiteiten en verrichtingen op te registreren die bij de behandeling van de terugval horen. Nazorg in aparte DBC s wordt geregistreerd. Verblijf Het verblijf in de GGZ kent tot en met 2011 twee variabelen. De eerste variabele is tijd. Er zijn 15 tijdsgroepen (o.a. 1-3 dagen, 4-7 dagen, 8-14 dagen, dagen, dagen, dagen,, dagen, >364 dagen). Een patiënt wordt opgenomen voor een bepaald aantal dagen. Ook hier ligt weer een prikkel tot upcoding. Met één dag extra verblijf, valt het verblijf in een hogere en duurdere categorie. De tweede variabele voor verblijf is de intensiteit van het verblijf. Dit uit zich in een dagprijs. Er zijn vijf intensiteit categorieën, te weten; 1 t/m 100 euro, 101 t/m 200 euro, 201 t/m 350 euro, 351 t/m 500 euro en meer dan 500 euro. De variabele tijd en de variabele intensiteit vormen een verblijfsgroep. Per verblijfsgroep geldt een maximum NZa-tarief (bijvoorbeeld; voor de verblijfsgroep 43 tot en met 63 dagen 351 tot en met 500 euro geldt in 2011 een maximum NZa-tarief van ,35), zie ook Bijlage II. Het wordt niet duidelijk uit de beleidsregels, nadere regels, Spelregels DBC-registratie GGZ, etc. hoe niet-gebudgetteerde instellingen hun verblijf in rekening dienen te brengen bij patiënt/verzekeraar. Hierbij is de techniek van het hoe wel beschreven, maar welke intensiteit moet worden gedeclareerd is niet terug te vinden. Het lijkt erop dat de kostprijsberekening van de instelling leidend is voor de bepaling van de intensiteit. Dit wordt ook zo bevestigd in een mail van de NZa. Echter, nergens staat vermeld dat instellingen hun intensiteit aan de zorgverzekeraar moeten verantwoorden middels een kostprijsberekening. Wel moeten de instellingen, desgevraagd, verantwoording afleggen aan de NZa. De nieuwe instellingen lijken dus erg vrij te zijn in het bepalen van de intensiteit van het verblijf. Een 8

9 kostprijs die net met 1 euro uitkomt in een hogere intensiteitscategorie, levert een hogere dagprijs op. In de controles kwam naar voren dat: Een aanbieder een standaardverblijfsduur heeft van 43 dagen en daarmee net in de categorie 43 tot en met 63 dagen valt, waarbij het tarief is gebaseerd op een gemiddelde van 53 dagen. Noot: klinische opname indicatie ontbrak in alle gecontroleerde DBC s van deze aanbieder. Een aanbieder een zorgintensiteit declareert in de categorie van 351 tot en met 500 euro, terwijl op basis van de zorgvraag geen verblijfszorg is geïndiceerd. Als er al sprake zou moeten zijn van verblijf, dan geldt nog dat de noodzaak voor verpleging en verzorging er doorgaans niet is, want een verslaafde is immers niet verplegingsbehoeftig. Niet-gebudgetteerde verslavingszorgaanbieders alleen al voor verblijf meer dan 500 euro per dag rekenen (exclusief behandeling). Een aanbieder zaken als kosten aan het zwembad, reclamekosten en 100% van de managementvergoeding mee calculeert in de kostprijsberekening om te bepalen welke intensiteit wordt gedeclareerd. De kostprijs en daarmee dus de intensiteitscategorie mede wordt bepaald door bedragen (consultancykosten, huur, etc.) die aan de zorgaanbieder in rekening worden gebracht door rechtspersonen die aan de zorgaanbieder gelieerd zijn. Er verzekerden zijn voor wie in een jaar meer dan aan verslavingszorg wordt gedeclareerd. Dezelfde verzekerde bij verschillende verslavingsklinieken in successie in behandeling gaat. Gezien de kans op recidive bij verslaving (80%) is dit niet opmerkelijk. Voor verblijf geldt van 2008 t/m 2011, zoals hierboven aangegeven, dat het verblijf werd gedeclareerd in een categorie voor het aantal dagen en in een categorie voor de intensiteit van het verblijf. Vanaf 2012 wordt deze wijze van registreren vervangen door de registratie van deelprestaties. Een deelprestatie is de prijs voor een verblijfsdag (exclusief behandeling). Er zijn zeven deelprestaties. De afleiding naar één van de zeven nieuwe deelprestaties 24-uur verblijf gaat volgens de Spelregels DBC-registratie GGZ in 2 stappen: Stap 1. Definieer de setting waar patiënt is opgenomen. De setting is bedoeld voor een homogene patiënten groep. Voor de exacte definitie van de patiëntgroep wordt verwezen naar de in- en verkoopgesprekken voor het betreffende contractjaar. Een setting wordt door de zorgaanbieder gedefinieerd op basis van homogeniteit in de vraag naar verblijfzorg van de patiënten, waarvoor de setting is bedoeld. Stap 2. Leid een setting af naar een deelprestatie verblijf. Als de setting is bepaald, dan wordt vervolgens per setting het aantal voor dat jaar ingeroosterde fte Verpleegkundig, Ondersteunend en Verzorgend (VOV) personeel/24-uurs continuïteitsdienst per plaats berekend. Deel hiervoor per setting het aantal ingeroosterde fte s door het aantal bedden/plaatsen op die setting. De bovenstaande regels omtrent de bepaling van welke deelprestatie is te declareren zijn puur aanbodgericht. Zorgverzekeraars kunnen niet toetsen of binnen een setting dezelfde zorgvraag van patiënten wordt behandeld en instellingen kunnen dus patiënten met een lichtere zorgvraag in een setting met een zwaardere zorgvraag opnemen. Pas bij dossiercontrole wordt duidelijk of de deelprestatie past bij de zorgvraag van de patiënt. Uit dossiercontroles die reeds zijn gedaan is gebleken dat veel patiënten onnodig worden opgenomen, omdat er geen noodzaak is voor opname. Verder kunnen instellingen ervoor kiezen extra VOV-personeel in dienst te nemen, zodat zij een duurdere deelprestatie kunnen declareren. In bovenstaande stappen uit de Spelregels DBCregistratie GGZ wordt overigens geïmpliceerd dat zorgverzekeraars tijdens inkoopgesprekken 9

10 afspraken kunnen maken over het verblijf. Sommige aanbieders wensen echter geen contracten af te sluiten, waardoor er geen afspraken gemaakt kunnen worden over het verblijf. Het feit dat inzake het vaststellen van de deelprestatie verblijf in de regelgeving wordt verwezen naar in- en verkoopgesprekken, impliceert dat deze regelgeving niet objectief is, en kan betekenen dat voor dezelfde zorg, verschillende deelprestaties in rekening worden gebracht. Uit recent ingediende declaraties blijkt dat: - Niet-gebudgetteerde verslavingszorgaanbieders hoge deelprestaties in rekening brengen. Dit impliceert dat zij veel VOV-personeel aan het bed hebben staan. Dit verbaast ons; uit onze controles blijkt dat verslaafden ADL (Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen zoals wassen, eten, toiletgang, etc.)-zelfstandig zijn en derhalve geen Verpleegkundig, Ondersteunend en Verzorgend personeel nodig hebben. Upcoding Uit bovenstaande toelichting op de structurering van de DBC GGZ (zowel behandeling als verblijf) blijkt dat er met de DBC GGZ veel mogelijkheden zijn om op een hogere prijs uit te komen, dan de zorgvraag van de patiënt rechtvaardigt. Samenvattend kan gesteld worden dat er de volgende mogelijkheden zijn tot upcoding: - upcoding behandeling d.m.v. een hogere productgroep declareren; - upcoding behandeling d.m.v. het opknippen van DBC-trajecten; - upcoding verblijf d.m.v. het verlengen van de verblijfsduur waardoor in een hogere verblijfsgroep wordt gedeclareerd; - upcoding verblijf d.m.v. een hogere intensiteit declareren; - upcoding dagbesteding d.m.v. een ongelimiteerde groepsgrootte samen te stellen; - upcoding behandelarenmix (veel laag/niet gekwalificeerd personeel in zetten bij behandeling/begeleiding) De regierol die de NZa verwacht van zorgverzekeraars is moeilijk op te pakken, omdat de DBC GGZ de nodige misvattingen kent. Overige onduidelijkheden in de regelgeving / overige omissies Hoofdbehandelaarschap Er heerst binnen de GGZ-sector onduidelijkheid over wie als hoofdbehandelaar binnen specialistische GGZ mag fungeren. De IGZ heeft een notitie opgesteld over hoofdbehandelaarschap ( Notitie Europsyche, 19 juni 2012) naar aanleiding van de casus Europsyche. De IGZ geeft in deze notitie aan dat in de relevante wet- en regelgeving onduidelijkheid bestaat over het hoofdbehandelaarschap. Het CVZ stelt in ieder geval dat in het geval van specialistische GGZ betrokkenheid van een specialist (psychiater, klinisch psycholoog e/o psychotherapeut) noodzakelijk is. Uit de controles blijkt dat: - Het hoofdbehandelaarschap niet altijd is belegd. - Als het hoofdbehandelaarschap wel is belegd, dit veelal niet belegd is bij bevoegd en bekwaam personeel. Zorgvraagzwaarte In de DBC s GGZ is geen rekening gehouden met de zorgvraagzwaarte van de patiënt. Er is enkel ruimte om te variëren in de te besteden tijd per patiënt. Hiermee wekt de DBC GGZ de indruk dat naarmate de patiënt langer behandeld wordt ook de zorgvraag van de patiënt zwaarder was. Er is echter geen directe relatie tussen de zorgvraagzwaarte van de patiënt en het totaal aan behandelminuten. Het is echter goed uit te leggen dat er bij een hoge zorgvraagzwaarte meer gespecialiseerd personeel nodig is en vice versa. Hierin is echter bij de declaraties aan de zorgverzekeraar geen onderscheid te maken waardoor met name niet-gebudgetteerde aanbieders met weinig gespecialiseerd personeel en veel ongekwalificeerd personeel (dagbesteding) kunnen 10

11 profiteren van de door de NZa afgegeven tarieven. Met dossieronderzoek is inmiddels aangetoond dat bij sommige behandeltrajecten bijna alle tijd is geschreven door een Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige (SPV er), terwijl het tarief is gebaseerd op een mix van o.a. psychiaters, psychologen en SPV ers. Indirecte DBC s Een aparte productgroep in de DBC s GGZ zijn de indirecte DBC s. Deze DBC s bestaan uit alleen indirecte activiteiten. Bij deze behandelgroep is er geen direct face-to-face contact geweest met een patiënt, maar is de geregistreerde tijd uitsluitend op basis van indirect patiëntgebonden tijd tot stand gekomen (voorbeeld; een huisarts belt met een GGZ-aanbieder over patiënt voor een verwijzing, de patiënt komt uiteindelijk niet in zorg bij de zorgaanbieder, de zorgaanbieder mag dan wel de DBC met indirecte tijd in rekening brengen). De vraag is of dergelijke DBC s in rekening gebracht mogen worden, omdat het de vraag is of er een behandelovereenkomst is tussen patiënt en zorgaanbieder in het kader van de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO). In deze wet is geregeld dat de patiënt dient te betalen voor de zorg van de zorgverlener. De betaling gaat echter vaak via de zorgverzekeraar, omdat het verzekerde zorg betreft. Het eigen risico is overigens van toepassing op dit type DBC s. Als zorgverzekeraar krijgen we vaak verzekerden aan de lijn, die niet snappen waarom ze een nota krijgen voor het eigen risico van een aanbieder waar ze niet in zorg zijn geweest. Eigen bijdrage voor niet-verzekerde zorg Veel nieuwe verslavingszorgaanbieders vragen een eigen bijdrage. Ondanks het feit dat nieuwe verslavingszorgaanbieders de zorg ten laste van de Zorgverzekeringswet (Zvw) declareren, wordt aan de verzekerde een bijdrage gevraagd die tot kan oplopen. Onduidelijk is waarvoor deze eigen bijdrage is bedoeld. Vast staat dat deze eigen bijdrage verplichtend wordt gekoppeld aan zorg die ook al wordt gedeclareerd bij de zorgverzekeraars, waardoor de toegankelijkheid wordt beperkt. DSW heeft dubbelfinanciering geconstateerd; de eigen bijdrage is hier een extra inkomstenbron. Met de eigen bijdrage wordt in sommige gevallen gestunt. Zo zijn er zomeracties waarbij de verzekerde korting krijgt op de eigen bijdrage. Opting out In de curatieve GGZ is het merendeel van de instellingen gebudgetteerd. Dit betekent alle verleende verzekerde zorg wordt vergoed tot een overeengekomen niveau. Als de zorgkosten hoger uitvallen dan de zorgverzekeraar met de zorginstelling is overeengekomen, worden deze meerkosten verrekend met de aanbieder. Om onder het genoemde budget uit te komen, richten gebudgetteerde zorgaanbieders een nieuwe entiteit op (opting out) die zich als nieuwe instelling (zonder budget) op de markt presenteert. De verzekerde loopt dan niet tegen een wachtlijst van de gebudgetteerde instelling aan, maar kan meteen in zorg bij deze nieuwe instelling. Er zijn vanuit de NZa - ook na herhaald verzoek van verzekeraars - geen duidelijke regels gekomen om dit te voorkomen, terwijl dit wel de afspraken ondermijnt die zorgverzekeraars hebben met de gebudgetteerde instellingen, omdat daar immers afspraken worden gemaakt over de prijs en kwaliteit van de te leveren zorg. Ook ziet de NZa niet toe op dit fenomeen, maar wordt de verantwoordelijkheid volledig bij de zorgverzekeraars gelegd die civielrechtelijk deze gang van zaken aan de orde dienen te stellen, terwijl daartoe bij afwezigheid van duidelijke regels de mogelijkheden ontbreken. De hoogte van de budgetten is gebaseerd op het door VWS beschikbaar gestelde kader en deze opting out heeft dus als risico dat de gestelde kaders worden overschreden. Uit de controles blijkt dat: Verschillende gebudgetteerde instellingen een nieuwe entiteit (rechtspersoon) hebben opgericht, om via het restitutiebeleid zorg vergoed te krijgen buiten het budget om. Stichting Arkin (voormalige Jellinek) een subsidie van de overheid heeft gekregen om een zorginstelling op Curaçao te beginnen om de samenwerking tussen Nederlanders en 11

12 Antilianen op het gebied van verslavingszorg te verbeteren. Deze nieuwe instelling heet Jellinek Retreat Curaçao en de zorg zou privaat gefinancierd worden. Patiënten zouden dienaangaande zelf voor de zorg van Jellinek Curaçao moeten betalen. Later bleek dat Jellinek Curaçao DBC s in rekening brengt bij zorgverzekeraars buiten het budget van Stichting Arkin waardoor van opting out sprake is. Verder valt hierbij op te merken dat verslavingszorg op Curaçao niet verzekerd is en dat deze zorg dus voor de Antilianen ontoegankelijk is. De kliniek behandelt dan ook vaak welgestelde Nederlanders die de eigen bijdrage en de kosten voor de vlucht kunnen opbrengen, maar die de zorg toch voor het grootste gedeelte vergoed willen zien door de zorgverzekeraar. Jellinek Retreat stunt met zomeraanbiedingen waarbij een lagere eigen bijdrage geldt. Ook vermeldt de organisatie dat verlenging van verblijf in het overigens luxe resort in overleg mogelijk is. Conclusies Het is makkelijk een toelating te krijgen voor medisch specialistische zorg en daarmee een GGZ-instelling te beginnen die verzekerde zorg kan leveren. De aanspraken voor verzekerde zorg binnen de curatieve GGZ zijn onduidelijk. Verwijzingen naar 2 de lijns curatieve GGZ zijn vaak niet geïndiceerd en onvoldoende onderbouwd. De 2 de lijns zorgaanbieder bepaalt zelf welk zorgtraject moet worden ingezet, waarbij hij zelf belang heeft bij een lang zorgtraject, omdat dit meer omzet genereert. De DBC GGZ en de daarbij behorende wet- en regelgeving geven zorgverzekeraars niet de instrumenten die nodig zijn om snel en efficiënt op elementaire zaken te controleren. De DBC GGZ kent forse prikkels tot upcoding voor zowel ambulante als klinische behandeling. Wie in welke mate- als hoofdbehandelaar dient en wie als medebehandelaar bekwaam en bevoegd zijn, is niet vast te stellen zonder controle. Er zijn geen duidelijk regels om opting out te voorkomen en daardoor de kosten te beheersen. Om de gedeclareerde zorg goed te kunnen controleren, is met de huidige wet- en regelgeving altijd een arbeidsintensieve dossiercontrole nodig, omdat bij de declaratiegegevens nagenoeg alle relevante gegevens ontbreken die voor een juiste controle noodzakelijk zijn. Bij de dossiercontroles zijn wet- en regelgeving door DSW altijd gerespecteerd, maar er blijft sprake van inbreuk op de privacy van de verzekerde. Bij deze dossiercontroles is de zorg bovendien al geleverd zodat een afwijzing van een declaratie lastig is omdat zoals ons overigens blijkt, de nota dan bij de verzekerde wordt neergelegd, bij wie immers het vertrouwen is gewekt dat het hier om verzekerde zorg ging. DSW zal de nieuwe verslavingszorgaanbieders voor wie de in deze rapportage genoemde onrechtmatigheden en ondoelmatigheden gelden, mededelen dat de door hen geleverde vorm van zorg onrechtmatig en ondoelmatig is en daarom niet langer voor vergoeding in het kader van de Zorgverzekeringswet ten laste van onze verzekerden in aanmerking komt. 12

13 Bijlage I. Algemene spelregels voor tijdsregistratie (uit: Spelregels DBC-registratie GGZ) Bij het registreren van tijd voor activiteiten en verrichtingen gelden o.a. de volgende algemene spelregels (uit Spelregels DBC-registratie GGZ): - Registreer alleen de activiteiten en verrichtingen die zijn opgenomen op de lijst van activiteiten en verrichtingen (zie bijlage V). - In de registratie en analyse zijn geen beperkingen aangebracht op basis van de bevoegdheden van bepaalde categorieën behandelaars ( wie mag wat registreren ). Er wordt geregistreerd en geanalyseerd conform de werkelijkheid: behandelaars registreren datgene wat ze in het kader van de zorgvraag van een patiënt doen. Daarbij wordt ervan uitgegaan dat instellingen en praktijken werken binnen de gestelde wettelijke kaders. - Registreer alle uitgevoerde activiteiten ten behoeve van een patiënt die voorkomen op de lijst van activiteiten en verrichtingen, ongeacht of deze in klinische setting, in deeltijd of ambulant zijn uitgevoerd. - Registreer de werkelijk bestede directe tijd, de indirecte tijd én de reistijd. - Soms is er sprake van meerdere behandelvormen tegelijkertijd. Scoor in dat geval alle voorkomende behandelvormen en verdeel de werkelijk bestede tijd over deze behandelvormen. - Voor pré-intake en algemeen indirecte tijd geldt dat er alleen indirect patiëntgebonden tijd mag worden geregistreerd (geen reistijd). Voor de activiteit No-show binnen de categorie algemene indirecte tijd mag wel reistijd geregistreerd worden (zie bijlage IV). 13

14 Bijlage II. Prestatie en bijbehorende max NZa-tarieven In deze bijlage staan enkele prestaties met bijbehorende NZa-tarieven vermeld. Voor de behandelgroepen aan alcohol gebonden stoornissen en aan overige middelen gebonden stoornissen worden alle productgroepen met bijbehorend maximum NZa-tarief 2012 vermeld. Verder zijn enkele verblijfsgroepen (2011) met bijbehorend tarief opgenomen. Max NZatarief Aan alcohol gebonden stoornissen Alcohol - vanaf 250 tot en met 799 minuten 951,44 52 Alcohol - vanaf 800 tot en met 1799 minuten 1.921,05 53 Alcohol - vanaf 1800 tot en met 2999 minuten 3.676,32 54 Alcohol - vanaf 3000 tot en met 5999 minuten 6.511, Alcohol - vanaf 6000 tot en met minuten , Alcohol - vanaf tot en met minuten , Alcohol - vanaf minuten ,35 Max NZatarief Aan overige middelen gebonden stoornissen Overige aan een middel - vanaf 250 tot en met 799 minuten 928, Overige aan een middel - vanaf 800 tot en met 1799 minuten 1.902,52 59 Overige aan een middel - vanaf 1800 tot en met 2999 minuten 3.609,78 60 Overige aan een middel - vanaf 3000 tot en met 5999 minuten 6.411, Overige aan een middel - vanaf 6000 tot en met minuten , Overige aan een middel - vanaf tot en met minuten , Overige aan een middel - vanaf minuten ,51 Max NZatarief verblijfsgroep Verblijf - 1 tot en met 3 dagen , Verblijf - 1 tot en met 3 dagen tot en met , Verblijf - 1 tot en met 3 dagen tot en met , Verblijf - 1 tot en met 3 dagen tot en met , Verblijf - 1 tot en met 3 dagen - meer dan , Verblijf - 4 tot en met 7 dagen - 1 tot en met , Verblijf - 4 tot en met 7 dagen tot en met , Verblijf - 4 tot en met 7 dagen tot en met , Verblijf - 4 tot en met 7 dagen tot en met , Verblijf - 4 tot en met 7 dagen - meer dan , Verblijf - 8 tot en met 14 dagen - 1 tot en met , Verblijf - 8 tot en met 14 dagen tot en met , Verblijf - 8 tot en met 14 dagen tot en met , Verblijf - 8 tot en met 14 dagen tot en met , Verblijf - 8 tot en met 14 dagen - meer dan , Verblijf - 15 tot en met 21 dagen - 1 tot en met , Verblijf - 15 tot en met 21 dagen tot en met , Verblijf - 15 tot en met 21 dagen tot en met ,90 14

15 Max NZatarief verblijfsgroep Verblijf - 15 tot en met 21 dagen tot en met , Verblijf - 15 tot en met 21 dagen - meer dan , Verblijf - 22 tot en met 42 dagen - 1 tot en met , Verblijf - 22 tot en met 42 dagen tot en met , Verblijf - 22 tot en met 42 dagen tot en met , Verblijf - 22 tot en met 42 dagen tot en met , Verblijf - 22 tot en met 42 dagen - meer dan , Verblijf - 43 tot en met 63 dagen - 1 tot en met , Verblijf - 43 tot en met 63 dagen tot en met , Verblijf - 43 tot en met 63 dagen tot en met , Verblijf - 43 tot en met 63 dagen tot en met , Verblijf - 43 tot en met 63 dagen - meer dan , Verblijf - 64 tot en met 84 dagen - 1 tot en met , Verblijf - 64 tot en met 84 dagen tot en met , Verblijf - 64 tot en met 84 dagen tot en met , Verblijf - 64 tot en met 84 dagen tot en met , Verblijf - 64 tot en met 84 dagen - meer dan , Verblijf - 85 tot en met 126 dagen - 1 tot en met , Verblijf - 85 tot en met 126 dagen tot en met , Verblijf - 85 tot en met 126 dagen tot en met , Verblijf - 85 tot en met 126 dagen tot en met , Verblijf - 85 tot en met 126 dagen - meer dan , Verblijf tot en met 168 dagen - 1 tot en met , Verblijf tot en met 168 dagen tot en met , Verblijf tot en met 168 dagen tot en met , Verblijf tot en met 168 dagen tot en met , Verblijf tot en met 168 dagen - meer dan , Verblijf tot en met 210 dagen - 1 tot en met , Verblijf tot en met 210 dagen tot en met ,