Epigenetische veranderingen in de hemato-oncologie

Transcriptie

1 Epigenetische veranderingen in de hemato-oncologie Epigenetics and hemato-oncology Auteurs Trefwoorden Keywords G. Huls, V. van den Boom, J.J. Schuringa en E. Vellenga azacitidine, epigenetica, hemato-oncologie azacitidine, epigenetics, hemato-oncology Samenvatting Een kanker ontwikkelt zich wanneer een cel specifieke groeivoordelen krijgt doordat er een aantal erfelijke veranderingen hebben plaatsgevonden in, voor de ontwikkeling van kanker, belangrijke genen. Deze veranderingen zijn niet noodzakelijkerwijs alleen veroorzaakt door veranderingen in de primaire DNA-sequentie. Veranderingen die via mitose of meiose overerfbaar zijn, maar niet worden veroorzaakt door veranderingen in de primaire DNA-sequentie, zijn epigenetische veranderingen. Deze epigenetische veranderingen kunnen betrekking hebben op covalente modificaties van aminozuren in de histonen, waaromheen het DNA is verpakt, en veranderingen in de methylatiestatus van cytosine (C)-basen in de context van CpG-dinucleotiden in het DNA zelf. Methylering van clusters van CpGs, zogenoemde 'CpG-eilanden', in de promotoren van genen zijn geassocieerd met een overerfbare vorm van het uitzetten van genen ( gene silencinig ). Dit manuscript bespreekt de gevolgen van epigenetische veranderingen, met name DNA-methylatie, in de hemato-oncologie. (Ned Tijdschr Hematol 2010;7:53-8) Summary A cancer develops when a cell acquires specific growth advantages through the stepwise accumulation of heritable changes in gene function. These changes are not necessarily caused only by changes in the primary DNA sequence. Changes which are mitotically and meiotically heritable but are not caused by changes in the primary DNA sequence, are epigenetic alterations. These epigenetic alterations may involve covalent modifications of amino acid residues in the histones around which the DNA is wrapped, and changes in the methylation status of cytosine bases (C) in the context of CpG dinucleotides within the DNA itself. Methylation of clusters of CpGs called CpG-islands in the promoters of genes has been associated with heritable gene silencing. The present review discusses the impact of epigenetic changes, especially DNA methylation, on hemato-oncology. Inleiding Een van de fraaie aspecten van de hematologie is de eenvoudige beschikbaarheid van cellen voor diagnostiek. Met behulp van lichtmicroscopie kunnen cellen worden beoordeeld op hun grootte, vorm, kern/cytoplasma-ratio, structuur van de kern en aanwezigheid van nucleoli. Wat betreft de kernstructuur kunnen zowel donkergekleurde kerndelen (heterochromatine) en lichtere kerndelen (euchro- n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e v o l. 7 nr

2 O v e r z i c h t s a r t i k e l e n Epigenetica Het stapsgewijs verkrijgen van een aantal overerfbare genetische afwijkingen in een cel, waardoor die cel een groeivoordeel krijgt, resulteert in de ontwikkeling van een maligniteit. 1,2 Globaal genomen kunnen 2 klassen van genen zijn aangedaan: tumorsuppressorgenen die onder normale omstandigheden celgroei en overleving remmen en oncogenen die onder normale omstandigheden juist celgroei en overleving bevorderen. Het maligne fenotype is een gevolg van een combinatie van aangedane tumorsuppressorgenen en aangedane oncogenen. Activatie van oncogenen en de remming van tumorsuppressorgenen kan op verschillende manieren worden geeffectueerd. Bijvoorbeeld door genetische veranderingen die resulteren in een veranderd eiwit (bijvoorbeeld een mutatie of translocatie), door verandering van het aantal kopieën van het betreffende gen, of door veranderingen die leiden tot toegenomen transcriptie van een bepaald gen. Epigenetische veranderingen zijn, per definitie, door met name mitose, overerfbare veranderingen in genexpressie die niet worden veroorzaakt door veranderingen in de primaire DNA-sequentie. 3,4 Een mooi voorbeeld van epigenetica in de natuur is de levenscyclus van de rups, waarin deze zich via het stadium van de pop ontwikkelt in een vlinder. Genetisch zijn de rups en de vlinder identiek, echter hun fenotype is erg verschillend en dit wordt gereguleerd door epigenetische veranderingen. Figuur 1. Electronenmicroscopische foto van een plasmacel waarin het euchromatine (E) en het heterochromatine (H) duidelijk herkenbaar zijn. M=mitochondria, G=Golgi-complex, RER=ruw endoplasmatisch reticulum, Nu=nucleus. matine) worden herkend (zie Figuur 1). Heterochromatine is een gecondenseerde vorm van chromatine dat voornamelijk transcriptioneel inactieve genen bevat. Euchromatine is meer open van opbouw en daardoor beschikbaar voor transcriptie van genen. De compactheid van chromatine wordt gereguleerd via epigenetische mechanismen. In dit overzichtsartikel wordt het belang van epigenetica in de hematologie besproken. Chromatinestructuur van actieve en inactieve promoters Het epigenetisch aan- en uitzetten van genen wordt gemedieerd door een cascade van moleculaire gebeurtenissen die er voor zorgt dat de configuratie van chromatine wordt geremodelleerd (zie Figuur 2). De basis voor deze regulatie vinden we terug in het nucleosoom, de functionele eenheid van chromatine. Het nucleosoom bestaat uit 146 baseparen DNA die gewikkeld zijn rond een octameer van histoneiwitten (2 van elk: H2A, H2B, H3 en H4). Deze histoneiwitten hebben amino-termini (ook wel histonstaarten genoemd) die op allerlei manieren gemodificeerd kunnen worden. De 2 belangrijkste typen histonmodificaties zijn acetylatie en methylatie. Acetylatie van de amino-termini is geassocieerd met actieve transcriptie. In tegenstelling tot histonacetylatie kan histonmethylatie zowel een transcriptie-remmende als -activerende betekenis hebben. 5 Bijvoorbeeld: methylatie van lysine 9, 27 en 36 van de amino-terminus van histon H3 en lysine 20 van histon H4 zijn geassocieerd met onderdrukking van transcriptie. Methylatie van lysine 4 en 79 van histon H3 zijn geassocieerd met actieve transcriptie. Naast acetylatie en methylatie zijn er nog verschillende andere covalente histonmodificaties beschreven, echter hun rol in de regulatie van gentranscriptie is in onderzoek. Een andere zeer bekende epigenetische modificatie is DNA-methylatie van cytosine (C)-basen in de context van CpG-dinucleotiden. Een groot aantal genen bevat regio s in de promoter met een hoge CpG-dichtheid, ook wel CpG-eilanden genoemd. Bij gecondenseerd chromatine zijn de cytosinebasen in CpG-eilanden gemethyleerd. Deze gemethyleerde cytosineresiduen binden een specifieke groep van repressoreiwitten (de methyl-cpg binding domain 54 v o l. 7 nr n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

3 A. open chromatine B. gesloten chromatine m 5 CpG CpG histondeacetylases methyl-cpg binding domain eiwit histonacetyltransferases histon 3 lysine 4 trimethylatie histon 3 lysine 9 trimethylatie histonacetylering Figuur 2. Schematische weergave van de chromatinestructuur van actieve en inactieve promoters. A. Transcriptioneel actief chromatine wordt gekenmerkt door niet-gemethyleerde cytosines en geacetyleerde histonstaarten. B. Als de cytosines worden gemethyleerd dan binden MBD-eiwitten aan de gemethyleerde cytosines. Vervolgens binden HDACs aan de MBD-eiwitten. De HDACs verwijderen de acetylgroepen van de histonstaarten. Zo wordt het DNA gevouwen in gesloten chromatine. Figuur met toestemming overgenomen uit referentie 3. (MBD)-eiwitten) die een complex vormen met histondeacetylases (HDACs). 6,7 De HDACs kunnen de acetylgroepen verwijderen van de amino-termini van de histonen. Als deze acetylgroepen zijn verwijderd kunnen de nucleosomen compacter worden opgeborgen en dit resulteert in de karakteristieke dichte chromatinestructuur van heterochromatine. Omgekeerd zijn de cytosineresiduen in een actieve promoter niet gemethyleerd, binden er geen MBDs en HDACs aan de promoters en zijn de histonen geacetyleerd door de histonacetyltransferases (HATs). Dit resulteert in een open chromatinestructuur waarin een complex van een transcriptiefactor en coactivatie-eiwitten kan binden aan de promoter van een bepaald gen, waardoor het vervolgens kan worden afgeschreven. Epigenetica en kanker De laatste decennia is duidelijk geworden dat een maligniteit zich ontwikkelt door een accumulatie van oncogenen die geactiveerd worden of tumorsuppressorgenen die worden uitgezet. De laatste jaren wordt steeds duidelijker dat het uitzetten van tumorsuppressorgenen niet alleen gebeurt door onomkeerbare veranderingen in het DNA. Ook het uitzetten van tumorsuppressorgenen door epigenetische mechanismen lijkt een belangrijke rol te spelen in de oncogenese. Het grote voordeel van epigenetische veranderingen is echter dat deze in principe omkeerbaar zijn. Daarom zijn, in de klinische setting, DNA-methylatie en histonmodificaties (methylatie, acetylatie) aantrekkelijke doelen voor de ontwikkeling en toepassing van therapeutische strategieën. 8,9 Behandeling met middelen die cytosinemethylatie en histondeacetylatie remmen, kan er voor zorgen dat chromatine wordt gedemethyleerd en decondenseert, en vervolgens dat het onderdrukte (tumorsuppressor)gen weer wordt afgeschreven. Het is dus belangrijk om inzicht te hebben in het aandeel van klassieke genetische mutaties en epigenetische veranderingen in oncogenese. In dit perspectief worden 2 interessante publicaties aangehaald die hier inzicht in geven. 10,11 In de eerste publicatie wordt de kern van een melanoomcellijn getransplanteerd naar een oöcyt (zogenoemde somatische celkernoverdracht), een technologie vergelijkbaar met die techniek die gebruikt is om het schaap Dolly te kloneren. 10 Met het genetische materiaal van een melanoomcellijn konden op deze manier embryonale cellijnen worden gemaakt. Het interessante is dat een aantal van deze cellijnen n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e v o l. 7 nr

4 O v e r z i c h t s a r t i k e l e n succesvol kon worden geïmplanteerd in muizen, wat resulteerde in de geboorte van nageslacht. Uit de kern van een melanoomcellijn kon dus een gezonde muis groeien, als het genoom van die cellijn in de juiste omgeving (oöcyt) werd gereprogrammeerd. Blijkbaar speelden de onomkeerbare DNA-afwijkingen in het genoom van de melanoomcellijn zo n kleine rol dat ondanks deze afwijkingen een normale muis kon worden voortgebracht met dit genoom. Het suggereert dat epigenetische veranderingen een belangrijke bijdrage leveren aan het fenotype van het melanoom en demonstreert de omkeerbaarheid van deze veranderingen, omdat uit dit genoom een gezonde muis kon groeien. De tweede publicatie betreft de beschrijving van de complete DNA-sequentie van een acute myeloïde leukemie (AML)-cel. 11 Na het vergelijken van de genetische afwijkingen van de AML-cel met de DNAsequentie van huidcellen van dezelfde persoon en de 2 beschikbare humane DNA-sequenties (James Watson en Graig Venter), werden uiteindelijk 10 mutaties geïdentificeerd waarvan men aannam dat ze belangrijk waren voor de oncogenese van AML. Twee van deze mutaties waren bekend, te weten een nucleofosmine-mutatie en een interne tandem duplicatie van het fms-like tyrosine kinase 3. Men zou nu verwachten dat de overige 8 mutaties die werden gevonden interessante nieuwe oncogenen of tumorsuppressorgenen zouden identificeren. In een grote groep AML-monsters die werd gebruikt ter validatie van deze 8 mutaties, konden deze 8 mutaties echter niet worden bevestigd. Vervolgonderzoeken moeten uitwijzen wat de relevantie is van deze gemuteerde genen, maar het is zeer wel mogelijk dat deze mutaties (gedeeltelijk) onschuldige mutaties betreffen. Bovendien moet men zich realiseren dat het kopiëren van DNA bij de celdeling een heel nauwkeurig en efficiënt, maar niet een foutloos, proces is. Men zou daarom uit deze publicatie ook kunnen concluderen dat de rol van DNA-mutaties niet exclusief is en dat ook zeker epigenetische mechanismen een rol moeten spelen in oncogenese. Klinische implicaties van epigenetische veranderingen De belangrijkste medicijnen die het epigenoom beïnvloeden, 5-azacitidine en 5-aza-2 -deoxycitidine, werden ongeveer 40 jaar geleden ontwikkelt als analogen van cytosine arabinoside (Ara-C) om resistentie tegen Ara-C tegen te gaan. 12 Het duurde vervolgens ongeveer 10 jaar voor men de potentie van deze middelen om DNA-methylatie te remmen, en daardoor de transcriptie van onderdrukte genen te activeren, ontdekte. 13,14 De eerste studies met deze middelen, met name bij solide tumoren, lieten teleurstellende resultaten zien. Hierbij dient opgemerkt te worden dat deze studies waren ontworpen om de maximaal getolereerde dosis te vinden en gepaard gingen met ernstige beenmergtoxiciteit en lage anti-tumorresponsen. Een belangrijke denkfout bij het ontwerp van deze studies was de nadruk op de cytotoxiciteit en niet op de hypomethylerende werking van deze middelen. Recente klinische en in-vitrostudies hebben laten zien dat lage doses van azacitidine of 5-aza-2 -deoxycitidine gepaard gaan met hypomethylatie, terwijl hogere doses cytotoxische celdood geven. 14,15 De chemische structuren van azacitidine en 5-aza-2 - deoxycitidine verschillen van respectievelijk citidine en deoxycitidine door de vervanging van het koolstofatoom in de pyrimidinering door stikstof. 5-aza-2 - deoxycitidine wordt omgezet door deoxycitidinekinase in het corresponderende nucleotide en ingebouwd in DNA. Azacitidine wordt gefosforyleerd door uridinecitidinekinase en wordt vervolgens vooral ingebouwd in RNA, maar ook in DNA. Als deze middelen zijn ingebouwd in DNA dan binden ze DNA-methyltransferases, zodat deze worden afgebroken en niet langer beschikbaar zijn als het DNA-methylatiepatroon moet worden gekopieerd naar de nieuwe DNA-streng tijdens de DNA-replicatie. Vervolgens gaat het methylatiepatroon gedurende de volgende DNA-replicatiecycli verloren. Begrip van dit werkingsmechanisme is ontzettend belangrijk om deze middelen succesvol toe te passen. Deze middelen moeten in lage dosering (om geen cytotoxisch effect maar een maximaal effect op DNA-methylatie te hebben) gedurende langere tijd worden gegeven. In lijn met het werkingsmechanisme duurt het vaak 3-6 behandelcycli voordat effecten worden gezien. Hoewel het remmen van DNA-methyltransferases door azacitidine en 5-aza-2 -deoxycitidine een moleculair gezien heel specifiek therapeutisch effect bewerkstelligt, zijn de biologische effecten divers. Als men de gereactiveerde genen in ogenschouw neemt, dan hebben deze middelen effect op verschillende moleculaire routes. Voorbeelden van genen die gereactiveerd worden zijn genen die een rol spelen bij senescence, apoptose, differentiatie, invasieve groei, angiogenese, herkenning door het afweersysteem, et cetera. De responspatronen van azacitidine en 5-aza-2 -deoxycitidine zijn duidelijk anders dan bij klassieke 56 v o l. 7 nr n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

5 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Het wordt steeds duidelijker dat behalve directe veranderingen van de primaire DNA-sequentie, ook veranderingen in genexpressie die niet worden veroorzaakt door veranderingen in de primaire DNA-sequentie, epigenetische veranderingen, een belangrijke rol spelen in oncogenese. 2. Het epigenetisch aan- en uitzetten van genen wordt gemedieerd door remodellering van de configuratie van chromatine, bijvoorbeeld door histonmodificaties (acetylering of methylering) of door DNA-methylatie van cytosinebasen in CpG-dinucleotiden. 3. Omdat epigenetische veranderingen in principe omkeerbaar zijn, vormen ze een aantrekkelijk doel voor therapeutische interventie. 4. In de klinische context is de waarde van de DNA-methyltransferaseremmer azacitidine aangetoond bij hoogrisicopatiënten met myelodysplastisch syndroom. chemotherapie. Chemotherapie geeft bijvoorbeeld snelle responsen, meestal na 1 cyclus, soms na 2 en als het na 2 cycli niet heeft gewerkt dan is de kans heel klein dat er met chemotherapie nog een respons wordt gezien. Voor azacitidine en 5-aza-2 -deoxycitidine wordt in het algemeen pas een klinisch effect gezien na een aantal kuren. Verder is opmerkelijk dat bij azacitidine en 5-aza-2 -deoxycitidine een hogere dosis niet automatisch beter is. Juist een lage dosis met niet te veel cytotoxiciteit, geeft het grootste klinische effect. Ten slotte verschilt ook het bijwerkingenprofiel: bij azacitidine en 5-aza-2 -deoxycitidine worden de klassieke bijwerkingen van cytotoxische medicijnen (mucositis, haarverlies en diarree) eigenlijk niet gezien. Een ander belangrijke groep van medicijnen die het epigenoom beïnvloeden zijn de HDAC-remmers. 16 Op dit moment zijn er 18 verschillende HDACs beschreven, die worden onderverdeeld in 4 klassen. De specificiteiten van de verschillende HDAC-remmers voor de verschillende klassen van HDACs verschillen. Een groot aantal HDAC-remmers worden momenteel als monotherapie en in combinatie met andere chemische of biologisch actieve anti-kankermiddelen getest in klinische studies. Het voert te ver om hier gedetailleerd de HDAC-remmers te bespreken. Epigenetische veranderingen en therapie Belangrijk pionierswerk met de lage doseringen van azacitidine en 5-aza-2 -deoxycitidine is verricht door dr. L. Silverman en dr. P. Wijermans. Het feit dat deze middelen in relatief grote fase II-studies werden getest in een oudere populatie waarin lagere doseringen werden gekozen en waarin gedurende een aantal cycli werd behandeld, is hierbij van cruciaal belang geweest. 17,18 Na veelbelovende fase IIstudies is azacitidine getest in 2 fase III-studies met patiënten met myelodysplastisch syndroom (MDS). 19,20 Responspercentages van 30 tot 60% werden geobserveerd met gedocumenteerde verbeterde overleving in vergelijking met alleen ondersteunende behandeling of chemotherapie. Een belangrijk punt is dat deze studies waren ontworpen met een open einde, waarin patiënten werden aangemoedigd door te gaan met de behandeling tot progressie of overlijden. In de AZA001-studie werden patiënten met hoogrisico-mds gerandomiseerd voor behandeling met azacitidine of standaardbehandeling (intensieve chemotherapie of lagedosis- AraC of ondersteunende behandeling). De met azacitidine behandelde groep had een significant betere mediane overleving van 24,5 maanden versus 15 maanden in de standaard behandelde groep. Ook met 5-aza-2 -deoxycitidine zijn veelbelovende resultaten beschreven in fase II-studies. 21,22 In fase III-studies werden wel responsen gezien en werd de ontwikkeling van progressie van MDS naar AML vertraagd, maar werd geen overtuigend effect op overleving gezien. 23,24 In tegenstelling tot de azacitidine-studies werden in de 5-aza-2 -deoxycitidine studies wel een beperkt aantal cycli gegeven. In de EORTC-studie met 5-aza-2 -deoxycitidine kreeg 40% van de geïncludeerde patiënten slechts 2 behandelcycli, terwijl het in de AZA001-studie mediaan 3 behandelcycli duurde voordat een respons werd gezien. Omdat er geen vergelijkende studies zijn, blijft het onduidelijk of azacitidine (dat geïncorporeerd wordt in zowel DNA als RNA) werkelijk klinisch verschillend is van 5-aza-2 -deoxycitidine (dat alleen wordt geïncorporeerd in DNA). n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e v o l. 7 nr

6 O v e r z i c h t s a r t i k e l e n Conclusie Epigenetische regulatie van genexpressie wordt gemedieerd via DNA-methylatie en veranderingen aan histoneiwitten. Het is de laatste jaren duidelijk geworden dat ontregelingen van epigenetische mechanismen nauw samenwerken met genetische afwijkingen in de ontwikkeling en progressie van maligniteiten. Ontregeling van epigenetische mechanismen hebben invloed op verschillende aspecten van tumorcelbiologie, zoals celgroei, controle van de celcyclus, differentiatie, DNA-repair en celdood. Omdat epigenetische veranderingen in principe omkeerbaar zijn geeft dit veel therapeutische mogelijkheden. Dit wordt geïllustreerd door het duidelijke overlevingsvoordeel dat is aangetoond in een prospectieve fase III-studie wanneer MDS-patiënten worden behandeld met de DNAmethyltransferaseremmer azacitidine. Referenties 1. Hanahan D, et al. Cell 2000;100: Kinzler KW, et al. Lessons from hereditary colorectal cancer. Cell 1996;87: Gronbaek K, et al. Epigenetic changes in cancer. APMIS 2007;115: Jones PA, et al. The epigenomics of cancer. Cell 2007;128: Marqueron R, et al. The key to development: interpreting the histone code? Curr Opin Genet Dev 2005;15: Nan X, et al. MeCP2 is a transcriptional repressor with abundant binding sites in genomic chromatin. Cell 1997;88: Jones PL, et al. Methylated DNA and MeCP2 recruit histone deacetylase to repress transcription. Nat Genet 1998;19: Bhalla KN. Epigenetic and chromatin modifiers as targeted therapy in haematological malignancies. J Clin Oncol 2005;23: Issa JP, et al. Targeting DNA methylation. Clin Cancer Res 2009;15: Hochedlinger K, et al. Reprogramming of a melanoma genome by nuclear transplantation. Genes Dev 2004;18: Ley TJ, et al. DNA sequencing of a cytogenetically normal acute myeloid leukaemia genome. Nature 2008;456: Vesely J, et al. The cytologic and metabolic effects of a new antileukemic analogue 5-Azacytidine in normal mice followed autoradiographically with tritium. Neoplasma 1965;12: Taylor SM, et al. Multiple new phenotypes induced in 10T1/2 and 3T3 cells treated with 5-azacytidine. Cell 1979;17: Jones PA, et al. Cellular differentiation, cytidine analogs and DNA methylation. Cell 1980;20: Yoo CB, et al. Epigenetic therapy of cancer: past, present and future. Nat Rev Drug Discov 2006;5: Bolden JE, et al. Anticancer activities of histone deacetylase inhibiotors. Nat Rev Drug Discov 2006;5: Silverman LR, et al. Effects of treatment with 5-azacytidine on the in vivo and in vitro hematopoiesis in patients with myelodysplastic syndromes. Leukemia 1993;7: Silverman LR, et al. Azacitidine in myelodysplastic syndromes: CALGB studies 8421 and Ann Hematol 1994;68:A Silverman LR, et al. Randomized controlled trial of azacitidine in patients with the myelodysplastic syndrome: a study of the cancer and leukemia group B. J Clin Oncol 2002;20: Fenaux P, et al. Efficacy of azacitidine compared with that of conventional care regimens in the treatment of higher-risk myelodysplastic syndromes: a randomised, open-label, phase III study. Lancet Oncol 2009;10: Wijermans PW, et al. Continuous infusion of low-dose 5-aza-2 -deoxycytidine in elderly patients with high-risk myelodysplastic syndrome. Leukemia 1997;11:S Wijermans P, et al. Low-dose 5-aza-2 -deoxycytidine, a DNA hypomethylating agent, for the treatment of high-risk myelodysplastic syndrome: a multicenter phase II study in elderly patients. J Clin Oncol 2000;18: Kantarjian H, et al. Decitabine improves patient outcomes in myelodysplastic syndromes: results of a phase III randomized study. Cancer 2006;106: Wijermans P, et al. Low dose decitabine versus best supportive care in elderly patients with intermediate or high risk MDS not eligible for intensive chemotherapy: final results of the randomized phase III study (06011) of the EORTC leukemia and German MDS study groups. Blood 2008;112:#26. Ontvangen 15 oktober 2009, geaccepteerd 27 januari Correspondentieadres Dhr. dr. G. Huls, internist-hematoloog Dhr. dr. V. van den Boom, moleculair-bioloog Dhr. dr. J.J. Schuringa, moleculair-bioloog Dhr. prof. dr. E. Vellenga, internist-hematoloog Universitair Medisch Centrum Groningen Afdeling Hematologie Hanzeplein GZ Groningen Tel.: adres: g.huls@int.umcg.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 58 v o l. 7 nr n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e