Primair proces. Levering

Transcriptie

1 Primair proces Levering Kan een zorgaanbieder weigeren een cliënt na te begeleiden (als er te weinig cliënten in een regio zijn)? Mag een Wlz-cliënt die de zorg geleverd krijgt middels een Vpt op een wachtlijst geplaatst als zij een opnamewens ontwikkelen? Moet de huidige levering van de Vpt-zorg omgezet worden naar overbruggingszorg? Of kan Vpt als leveringsvorm voortgezet worden als cliënt op de wachtlijst is geplaatst? Mijn cliënt heeft een Wlz-profiel (24-uurs toezicht), maar ontvangt nog zorg vanuit de Zvw en de Wmo Overgang naar de Wlz wordt overwogen, maar het zzp heeft in vergelijking met de indicaties voor wijkverpleging en Wmo 2015 minder uren. Wanneer dient mijn cliënt over te gaan naar de Wlz? Indicatiestelling Hoe lang is de Wlz-indicatie geldig? Worden ook de tijdelijke & kortdurende ZZP indicaties omgezet naar onbepaalde tijd? Blijven de verblijfsindicatie met of zonder behandeling bestaan? Hoe kan ik een aanvraag doen voor spoedzorg? Wat is de norm in de Zvw van de verzekeraars voor beoordeling pgb? Welk termijn hanteren ze? Is dit per verzekeraar verschillend of is dit landelijk vastgelegd? Mijn cliënt met GGZ- B-indicatie wil uitstromen naar de Wmo 2015, hoe gaat dit in zijn werk? Mijn cliënt valt onder de groep Wlz-indiceerbaren. De zorgbehoefte is veranderd, bij wie kan ik terecht voor een uitbereiding van de functies? Is het mogelijk dat een client de benodigde GGZ C zorg aanvraagt bij een andere gemeente dan dat de client woonachtig is? Vervalt het overgangsrecht voor een jeugdige die voor het verlopen van zijn indicatie 18 wordt? Wat zijn de mogelijkheden voor opname wanneer een mantelzorger (tijdelijk) wegvalt? Mag de gemeente een pgb-aanvraag weigeren? Indien een cliënt een Wlz indicatie heeft maar deze verzilvert in de thuissituatie komt de cliënt indien nodig in aanmerking voor een GRZ traject? Kan er een DBC geopend worden? Wanneer een inwoner bezwaar aantekent tegen de beschikking na een aanvraag voor ondersteuning vanuit de Wmo, waar heeft de burger dan recht op tijdens de bezwaarprocedure? Informatiepunt De uitkomst van (her) indicatieaanvraag is niet bekend bij gemeente of zorgaanbieder. Waar kunnen ze het besluit opvragen/inzien? Wie kan ik benaderen om te bespreken of er sprake is van een Wlz-profiel of niet? Kan een zorgaanbieder weigeren een cliënt na te begeleiden (als er te weinig cliënten in een regio zijn)? Het college zal met aanbieders afspraken moeten maken over de te leveren zorg (en het tarief). De cliënt kan dan kiezen uit de aanbieders die de gemeente heeft gecontracteerd. Het ligt in de rede dat de gemeente voor iemand die eerder zorg van een bepaalde zorgaanbieder ontving, onderzoekt of daarmee tot overeenstemming kan worden gekomen voor de levering van de zorg gedurende de periode van het overgangsrecht. Indien dat niet lukt, bijvoorbeeld omdat de betreffende aanbieder niet langer op de betreffende markt opereert, kan dat tot gevolg hebben dat de cliënt naar een andere, wel gecontracteerde, zorgaanbieder moet overstappen. Zoals dat ook het geval kan zijn als het zorgkantoor in het kader van de AWBZ niet langer een overeenkomst met een zorgaanbieder

2 heeft. Mag een Wlz-cliënt die de zorg geleverd krijgt middels een Vpt op een wachtlijst geplaatst als zij een opnamewens ontwikkelen? Moet de huidige levering van de Vptzorg omgezet worden naar overbruggingszorg? Of kan Vpt als leveringsvorm voortgezet worden als cliënt op de wachtlijst is geplaatst? Met overbruggingszorg wordt de zorg bedoeld die cliënten krijgen terwijl ze wachten op opname. In de AWBZ kon dit alleen in functies en klassen, met uitloop (dus extra budget), en gedurende maximaal 3 maanden (met mogelijke verlenging van nog eens 3 maanden). In de Wlz wordt overbruggingszorg geleverd als mensen wachten op een plek in een instelling. Dat kunnen wenswachtenden zijn (als je wacht op een plek in een instelling van jouw voorkeur) of actief wachtenden (als je wacht op een plek bij een zorgaanbieder). Uitloop bestaat niet meer voor Wlz cliënten (met uitzonder van cliënten die al functies en klassen met uitloop hadden, zie art , lid 6 AWBZ). In de Wlz wordt de overbruggingszorg niet gemaximeerd, en kan de cliënt vanuit alle leveringsvormen (vpt, mpt, pgb of zelfs opname) op de wachtlijst geplaatst worden. De zorg kan voortgezet worden middels levering van het Vpt. Hoe lang is de Wlz-indicatie geldig? Vanaf 2015 heeft het indicatiebesluit betrekking op het cliëntprofiel en niet langer op de omvang. Het indicatiebesluit is voor onbepaalde tijd ( m.u.v. LVG, SGLVG, GGZ-B en V&V9B cliënten). Voor meer informatie over het indicatieproces kunt u meer informatie lezen op de website van het CIZ. Worden ook de tijdelijke & kortdurende ZZP indicaties omgezet naar onbepaalde tijd? ZZP indicaties die geldig zijn op worden omgezet naar onbepaalde tijd. Een herindicatie is niet nodig. Tenzij het een van de volgende ZZP s betreft: LVG, VV03 of ZZP GGZB. Let op: voor de lage ZZP s geldt dat de cliënten die de ZZP nog niet verzilveren voor 2016 een keuze moeten maken voor verblijf of voortzetting van de zorg thuis. Mocht de oorspronkelijke einddatum in 2015 liggen dan dient de cliënt voor het verstrijken van de einddatum al de keuze te hebben gemaakt. Blijven de verblijfsindicatie met of zonder behandeling bestaan? De nieuwe indicaties worden niet meer afgegeven met of zonder behandeling. In de Wlz wordt een Wlz-zorgprofiel afgegeven. Hierin zijn geen functies en klassen toebedeeld. De zorg die nodig is, wordt op dat moment ingezet. Dit geldt ook voor behandeling. Hoe kan ik een aanvraag doen voor spoedzorg? Spoedzorg als type aanvraag bestaat niet meer bij het CIZ. Wel is het mogelijk om vanwege bijzondere omstandigheden een cliënt op te nemen zonder dat hier een Wlz indicatie aan ten grondslag ligt. Wanneer u dit bij uw aanvraag aangeeft, beoordeelt het CIZ binnen twee weken of er sprake is van een Wlz-indicatie. Zo ja, dan wordt de indicatie met terugwerkende kracht afgegeven. Zo nee, dan wordt er een negatief besluit afgegeven. Indien de indicatie voor de Wlz niet wordt afgegeven dient u de zorg met terugwerkende kracht te declareren bij Zvw of Wmo. Maak hier alvast afspraken over met gemeenten en zorgverzekeraars, zodat u voorbereid bent op de situatie. Wat is de norm in de Zvw van de verzekeraars voor beoordeling pgb? Welk termijn hanteren ze? Is dit per verzekeraar verschillend of is dit landelijk vastgelegd? Er worden - vergelijkbaar met de huidige situatie in de AWBZ - verschillende stappen gezet om zorgvuldig te beoordelen welke zorg de verzekerde nodig heeft en van welk zorgaanbod hij daarbij gebruik kan maken: Een wijkverpleegkundige zal, zodra hij/zij heeft vastgesteld dat de verzekerde aanspraak maakt op wijkverpleging, samen met de verzekerde een zorgplan opstellen. De verzekerde kan zich oriënteren op het beschikbare zorgaanbod in natura (ZIN) of besluiten om de zorg zelf in te kopen met een Zvw-pgb. Als de verzekerde kiest voor een Zvw-pgb, dan kan hij zich met een budgetplan bij zijn zorgverzekeraar melden.

3 De zorgverzekeraar besluit aan de hand van het budgetplan en het pgb-reglement of de verzekerde in aanmerking komt voor een Zvw-pgb. Na akkoord van de zorgverzekeraar wordt de verzekerde verzocht de gesloten zorgovereenkomsten in te dienen bij de zorgverzekeraar, zodat hij akkoord kan verlenen, indien dit als voorwaarde is gesteld. Dit is in lijn met de wijze waarop dat bij het trekkingsrecht is geregeld, waarbij het zorgkantoor akkoord dient te verlenen op de zorgovereenkomsten. Deze stappen zijn nodig om ervoor te zorgen dat de verzekerde de zorg krijgt die hij nodig heeft en hem te beschermen tegen het maken van kosten, als hij niet voor de zorg in aanmerking komt. Als een verzekerde daarbij gebruik maakt van een Zvw-pgb, dan betekent dat in de praktijk ook dat een zorgverzekeraar ervoor moet zorgen dat de verzekerde tijdig uitsluitsel heeft over eventuele goedkeuring. Mocht een verzekerde van mening zijn dat zijn zorgverzekeraar niet tijdig beslist, dan kan hij hem aanspreken op zijn zorgplicht en, zo nodig, in de tussenliggende periode verzoeken om zorg in natura te regelen. Het is nog onduidelijk hoeveel tijd zorgverzekeraars nodig hebben om een budgetplan goed te keuren. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft aangegeven dit onderwerp mee te nemen in de gesprekken met zorgverzekeraars over de uitvoering van het Zvw-pgb. Mijn cliënt met GGZ- B-indicatie wil uitstromen naar de Wmo 2015, hoe gaat dit in zijn werk? Als de cliënt uitbehandeld is kan de cliënt een aanvraag doen voor Wmo-ondersteuning bij de gemeente. De gemeente dient het gesprek aan te gaan met de cliënt, ongeacht de uitkomst van de Wlz-registertoets. De toets is bedoeld als ondersteunend instrument bij het onderzoek. Als er concrete signalen zijn (namen van gemeenten) dat hier anders mee omgegaan wordt, dan hoort de Helpdesk Zorgaanbieders dat graag en is dat aanleiding om hierover te communiceren (bijvoorbeeld vanuit VNG). Dit punt wordt vanuit het ministerie dit jaar gemonitord. Het is mogelijk om als cliënt een negatief indicatiebesluit te krijgen van het CIZ, wanneer de cliënt niet meer voldoet aan de toegangscriteria voor de Wlz (wat het geval is wanneer de cliënt van GGZ-B naar GGZ-C zou gaan). Vervolgens heeft de cliënt geen Wlz-indicatie meer en daarmee heeft de gemeente geen grond om de cliënt te weigeren. Mijn cliënt valt onder de groep Wlz-indiceerbaren. De zorgbehoefte is veranderd, bij wie kan ik terecht voor een uitbereiding van de functies? Wanneer een Wlz-indiceerbare (als bedoeld in artikel , zesde lid, van de wet of in artikel 9.3a of 9.3b) tijdens de periode van zijn overgangsrecht een herindicatie aanvraagt, indiceert het CIZ hem op basis van de bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten gestelde regels zoals deze op 31 december 2014 luidden. Deze herindicatie geldt tot einddatum van het overgangsrecht van de Wlz-indiceerbare. Is het mogelijk dat een client de benodigde GGZ C zorg aanvraagt bij een andere gemeente dan dat de client woonachtig is? Ja, GGZ C is landelijk toegankelijk. Een GGZ-C indicatie kan worden aangevraagd bij de centrumgemeenten. De gemeente onderzoekt samen met de cliënt wat de ondersteuningsbehoefte is. Beschermd wonen is landelijk toegankelijk, een cliënt kan dus bij een andere gemeente om beschermd wonen vragen dan de gemeente waar de cliënt op dat moment woont. Vervalt het overgangsrecht voor een jeugdige die voor het verlopen van zijn indicatie 18 wordt? Ja, dat kan. Op het moment dat een jeugdige 18 wordt, kunnen er zich twee situaties voordoen: Situatie 1: Als de zorg die de cliënt ontving ook gegeven kan worden op grond van een andere wet (Zvw, Wlz of Wmo), is de gemeente niet meer jeugdhulpplichtig. Dat wil niet zeggen dat er geen noodzaak meer bestaat voor die zorg, want dat is immers in het indicatiebesluit vastgesteld. Afhankelijk van de specifieke vorm van zorg, kan de meerderjarige het zorgtraject voortzetten op grond van een andere wet: de Zvw, de Wlz of de Wmo. De

4 Jeugdwet (en daarmee ook het overgangsrecht) is niet meer op hem van toepassing. Situatie 2: Als het om een vorm van jeugdhulp gaat die voor meerderjarigen niet op grond van een andere wet kan worden voortgezet (dit gaat dan om jeugdzorg, niet zijnde jeugd- GGZ of jeugd-lvg), dan blijft de gemeente wèl verantwoordelijk voor het voortzetten van de jeugdhulp op grond van het indicatiebesluit, onder dezelfde condities als vóór 1 januari Het overgangsrecht vervalt hier dus niet. Wat zijn de mogelijkheden voor opname wanneer een mantelzorger (tijdelijk) wegvalt? Indien de mantelzorger wegvalt is het de vraag of er aan de hand van de zorgvraag van de cliënt een Wlzzorgprofiel afgegeven kan worden. Is dit het geval, dan valt deze cliënt onder de Wlz en kan er onder bijzondere omstandigheden een aanvraag gedaan worden bij het CIZ. Is dit niet het geval, dan moet er bekeken worden of er op grond van medische redenen behoefte is aan geneeskundige zorg. Zo ja, dan is de subsidieregeling eerstelijns verblijf van toepassing. Zo niet, dan valt deze zorg onder respijtzorg vanuit de Wmo. In de informatiekaart spoedzorg leest u hierover meer informatie. Mag de gemeente een pgb-aanvraag weigeren? Een aanvraag voor een pgb mag de gemeente alleen weigeren op de criteria (p.15) die gesteld zijn voor de Wmo Tot 1 januari 2015 mocht de gemeente ook zorgverlening weigeren als bij de indicatiestelling bleek dat er minder dan 10 uur zorg per week nodig was. Dit 10-uur-criterium bestaat sinds 2015 niet meer. Indien een cliënt een Wlz indicatie heeft maar deze verzilvert in de thuissituatie komt de cliënt indien nodig in aanmerking voor een GRZ traject? Kan er een DBC geopend worden? Ja, wanneer er geen verblijf als bedoeld in artikel van de Wet langdurige zorg aan de GRZ (zoals bij een MPT) vooraf gegaan is, dan kan er GRZ worden ingezet. Zie punt 2 in de aanspraak op GRZ: 2. De geriatrische revalidatie valt slechts onder de zorg, bedoeld in het eerste lid, indien: a. de zorg binnen een week aansluit op verblijf als bedoeld in artikel 2.12 in verband met geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, waarbij dat verblijf niet vooraf is gegaan aan verblijf als bedoeld in artikel van de Wet langdurige zorg. De uitkomst van (her) indicatieaanvraag is niet bekend bij gemeente of zorgaanbieder. Waar kunnen ze het besluit opvragen/inzien? In de transitieperiode (december 2014-januari 2015) vindt er geen geautomatiseerde gegevensoverdracht plaats tussen CIZ en gemeente en/of zorgverzekeraars. Cliënten die eind december nog een AWBZ (her) indicatie hebben aangevraagd krijgen van het CIZ een besluit-brief. Hierin wordt aangegeven dat de cliënt zelf contact kan opnemen met de gemeente en/of zorgverzekeraar over de zorgtoewijzing, het indicatiebesluit kunnen zij hiervoor gebruiken. Half februari worden de gegevens over de betreffende cliënten door het CIZ verstrekt aan gemeenten en/of zorgverzekeraars. De cliëntengroep is niet specifiek herkenbaar in de gegevensset. Zij zullen zelf een vergelijking moeten maken met eerdere gegevenssets om te controleren in welke gevallen het gaat om een cliënt uit deze groep. Mijn cliënt heeft een Wlz-profiel (24-uurs toezicht), maar ontvangt nog zorg vanuit de Zvw en de Wmo Overgang naar de Wlz wordt overwogen, maar het zzp heeft in vergelijking met de indicaties voor wijkverpleging en Wmo 2015 minder uren. Wanneer dient mijn cliënt over te gaan naar de Wlz? Als de cliënt voldoet aan de criteria van de Wlz, is de Wlz voorliggend op de Zvw. Het is de bedoeling dat deze cliënt een Wlz- indicatie via het CIZ aanvraagt. In de Zvw indiceren de wijkverpleegkundigen volgens het normenkader, opgesteld door V&VN. Het maximum aantal uren is niet wettelijk vastgelegd. Wel kan een zorgverzekeraar, dan wel de wijkverpleegkundige, aangeven dat iemand naar alle waarschijnlijkheid aan het Wlz-profiel voldoet en de cliënt naar het CIZ doorverwijzen om een Wlz-indicatie aan te vragen. Wat betreft de Wmo 2015 is er wettelijk een basis om een cliënt die voldoet aan de criteria van de Wlz te weigeren.

5 Als een cliënt bijvoorbeeld dagbesteding nodig heeft, maar een te zware zorgvraag heeft om binnen de Wmo 2015 te kunnen vallen, dan kan deze cliënt alsnog worden verwezen naar de Wlz. Wie kan ik benaderen om te bespreken of er sprake is van een Wlz-profiel of niet? Het CIZ heeft speciaal voor professionals de Wlz-aanvraagadvieslijn ingericht. Hier kunnen professionals zoals zorgaanbieders, wijkverpleegkundigen en Wmo-consulenten terecht met vragen voorafgaand aan de aanvraag. Zij zijn te bereiken op: Wanneer een inwoner bezwaar aantekent tegen de beschikking na een aanvraag voor ondersteuning vanuit de Wmo, waar heeft de burger dan recht op tijdens de bezwaarprocedure? De hoofdregel is dat van het indienen van bezwaar geen schorsende werking uitgaat. Dat betekent dat als het besluit inhoudt dat een voorziening per stopt, en tegen dat besluit bezwaar wordt ingediend, het indienen van bezwaar niet tot gevolg heeft dat de voorziening dan moet worden voortgezet zolang de bezwarenprocedure loopt. Artikel 6:16 Algemene wet bestuursrecht luidt: Het bezwaar of beroep schorst niet de werking van het besluit waartegen het is gericht, tenzij bij of krachtens wettelijk voorschrift anders is bepaald. Er is overigens een wijze waarop je kunt proberen het besluit te schorsen, namelijk door gelijktijdig met het indienen van bezwaar een zgn. verzoek om een voorlopige voorziening in te dienen bij de bestuursrechter. Hiermee kan je de rechter verzoeken het besluit te schorsen zolang de bezwarenprocedure loopt. Daarbij moet je wel aantonen dat je een spoedeisend belang hebt. UITGELICHT Hervorming langdurige zorg