Preventie van bekkenbodemproblematiek. Prof Mark Vierhout Urogynaecoloog RadboudUMC Nijmegen

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Preventie van bekkenbodemproblematiek. Prof Mark Vierhout Urogynaecoloog RadboudUMC Nijmegen"

Sofie de Kooker
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Preventie van bekkenbodemproblematiek Prof Mark Vierhout Urogynaecoloog RadboudUMC Nijmegen

2 Inhoud Probleemstelling en definities Preventie urine incontinentie door gewichtsvermindering. Preventie rondom partus Preventie faecale incontinentie door preventie totaalruptuur. Conclusies en take home messages. Discussie

3 Bronnen ICUD th edition Cochrane systematic reviews Abstracts (IUGA en) ICS 2013 Relevante primaire literatuur. Richtlijn totaalruptuur 2013.

4 Preventie Primair: Het voorkomen van de, oorzaak, van een ziekte. Secundair: Voorkomen van asymptomatische of minimaal symptomatische ziekte met het oog om progressie te voorkomen. Tertiair: Behandeling van bestaande symptomen om progressie te stoppen.

5 Wat zijn potentieel beinvloedbare factoren? Manier van leven (voeding, intoxicaties, bewegen, beroep,) Tijdstip, aantal en wijze van kinderen krijgen. Schadelijke of nuttige medische interventies (bekkenchirurgie, medicatie, fysiotherapie)

6 Birth? Evolution? Age?

7 Ras Menopause Genetische predispositie COPD Veroudering Bekkenbodemdysfunctie Roken Bevalling Vorm Benige bekken 7 Werk Obesitas

8 Niet beïnvloedbaar Gender Leeftijd Ras Aanleg Noodzaak tot voortplanting

9 9

10 Womens Health Initiative n= women Age RR 1.36 BMI RR 1.40 Apple shape RR 1.17 Smoking current RR 0.81 Alcohol(>7/wk) RR 0.64 HRT(past) RR 0.84

11 Potentieel beïnvloedbaar (en vaak onderling gerelateerd) Roken The conflicting data suggests that smoking is probably NOT a causal risk factor for UI BMI Beroep Lichamelijke activiteit(sport) high impact sports is a caue of SUI while low impact sports may have a protective effect Voeding: increased incidence of SUI with carbonated drinks and reduced incidence of OAB with bread, potatoes and vegetables Specifieke slechte eigenschappen (Toiletgedrag, persen, tiltechniek) Hormoon therapie.. suggests it as a independent risk factor forui Hysterectomie remains a possible risk factor, but the evidence is inconsistent

12 Overgewicht en urine incontinentie Er is een duidelijke relatie tussen overgewicht en urine incontinentie Dit betreft zowel stress als urge incontinentie. Stress via verhoogde buikdruk Urge via metabool syndroom

14 Interventiestudies Wing et al 2010 Start BMI 36 both groups Weightloss of 7.5 vs 1.5% Incontinence reduction of 65 vs 47% Both for SUI and UUI

15 De bevalling 15

16 Zwangerschappen en bevallingen Er is een evidente relatie tussen pariteit en kans op urine incontinentie en prolaps Sommige studies vertonen een knik na para 1 Er is een substantieel beschermend effect van SC Aanzienlijk verschil tussen ESC en CSL (Electief vs tijdens partus) Beschermend effect van SC op prolaps sterker dan op UI.

17 Parity Parity and POP Prevalence of Symptomatic POP by Term parity - Tegerstedt 2005 >=5 21% 4 16% Term Parity % 12% Mean 8.3% 1 9% 0 2% 0% 5% 10% 15% 20% 25% Prevalence of POP (%)

19 Maar dan doe je toch gewoon een Sectio!! Is het de bevalling of het zwanger zijn die de schade geeft? Groot verschil tussen primaire en secundaire SC Voor prolaps is het beschermend effect van een SC veel groter dan voor urine incontinentie Je gaat geen RCT hiervoor doen, toch? SC bij 2 e, 3 e, 4 e etc steeds groter maternaal risico op placenta accreta, ruptuur uterus, bloedingen.

21 Flow chart of the Hannah trial 2088 Planned CS Planned VD 1043assigned 1045 assigned 798 included 798 included 725 CS 73 VD 342 CS 456 VD

22 Incontinence for urine by mode of delivery only(independent of planning) (Hannah et al 2002) % Relative risk 0.60 CS VD

23 Obstetrische factoren anders dan SC Geen bewezen effect van: Inleiden of niet. Kunstverlossing (forceps/vacuum) Epiduraal Perineale ondersteuning Episiotomie Op UI en/of POP.

24 Severe Perineal lacerations in various races Black: 2.0% White: 4.3% Asian: 9.3% Hispanic: 3.4% Multivariate model: Asian OR 2.5( ) Goldberg Obstet Gynecol suppl

25 Problemen met interpretatie van obstetrische risicostudies. Er zijn zo n 20 belangrijke mogelijke risicofactoren die elkaar onderling beïnvloeden en waarvoor moet worden gecontroleerd wil men een uitspraak kunnen doen. Dat kan alleen met enorme studies Of met gecontroleerde en gerandomiseerde trials

26 Factoren 1. Leeftijd moeder 2. BMI moeder. 3. DNA moeder. 4. Fysio moeder 5. Gewicht kind 6. Ligging kind 7. Stand schedel 8. Duur 1 e fase 9. Duur uitdrijving 10. Ervaring parteur 11. Techniek parteur 12. Kunstverlossing 1. Inleiden bevalling 2. Duur zwangerschap 3. Episiotomie 4. Uitwendige expressie 5. Pijnstilling 6. Mobilisatie 7. Kraambed

27 Het nut van bekkenfysiotherapie ante- en postpartum. Twee Cochrane reviews verschenen (2008 en 2011) Totaal 21 randomised studies 8,485 women but not in evrey analysis 3 groepen onderscheiden (Preventie, behandeling en beiden) Onderscheid maken in ante en postpartum gestarte BBFT.

28 Problemen met interpretatie studies Intensiteit en supervisie van bekkenfysiotherapie tussen de verschillende studies varieert sterk Het is moeilijk om de controlegroep te controleren met andere woorden: doen deze ook niet stiekem oefeningen? Gezien groot aantal variabelen (zie eerder) grote aantallen nodig om de per toeval aanwezige verschillen gering te houden. Vrijwel altijd alleen korte termijn effecten gemeten.

32 Conclusies Cochrane review Continent pregnant women with treatment had less UI up to 6 months after delivery (RR 0.71) Incontinent postnatal women had less UI 12 months after delivery (RR 0.60) There was little evidence about long term effects for UI

33 Wat was er over op de ICS 2013 Barcelona??

34 Background Is antenatal PMFT succesful in reducing pre- and postpartum SUI? Methods Per protocol analysis of RCT data who showed no benefit in the ITT analysis (ICS 2012) ICIQ-SF Program vs written information (10-20 contractions/day) 116 out of 140 in program group vs 141 controls (only 97 completed the program) Frequency and intensity of exercises at home were similar in both groups

35 Results Incontinence % Training Controls In contrast to 5 earlier studies!! End of pregnancy 44% 45% 2 months pp 35% 39% 12 months pp 31% 39% Conclusions : Antenatal PFMT failed to show superiority over written information in prevention of urinary incontinence; having been sensitized to continence promotion women in both groups practiced PFMT

#8 13-36% of women after a 1st vaginal delivery have major defect of the levator ani diagnosed on US Methods: Do these effect influence the results of PFMT in UI?

36 # % of women after a 1st vaginal delivery have major defect of the levator ani diagnosed on US Methods: Do these effect influence the results of PFMT in UI? RCT (powered at 80 with defects) at 6 wks pp With and without UI Assessor blinded Stratified for levator defects Both groups: Thorough instructions, feedback and practice on how to perform exercises (3 set of 8-12 contractions/day)

37 Results Percentage with UI 55 with and 120 without defects Results after 6 months Primary outcome was UI on the ICIQ-SF (+ padtest) Padtest similar results Training defects+ Control defects + Training defects - Control defects - 6 weeks 6 months 48% 44% 50% 50% 35% 30% 50% 33%

38 Conclusions and discussion Presence of defects not relevant ITT and PP similar Underpowered? Design of study Norway? No effects of PMFT in both groups!!

39 Same study as # 8 but now with focus on vaginal prolapse 6 weeks 6 months Training 6% 7% Control 7% 6% Bulging symptoms outside the vagina Blinded investigators Levator defects no effect

40 Anatomical effects Ap 6 weeks 6 months Training Control Aa 6 weeks 6 months Training Control Conclusion: No effects of post partum PFMT on symptoms or signs of vaginal prolapse Levator defects not related to the presence of POP and not related to outcome

41 Preventie van totaalruptuur Richtlijn Totaalruptuur 2013 Vertegenwoordigers van gynaecologen, verloskundigen, fysiotherapeuten, MDL, Chirurgie, radiologie. Strikt evidence based richtlijn

42 Achtergrond totaalruptuur. Het beschadigen van de anale kringspier(en) tijdens een bevalling. Prevalentie 0.6-9% In Nederland 2% Eén tot tweederde van de vrouwen met een totaalruptuur krijgt klachten van faecale incontinentie in lichte of soms ernstige vorm Totaalruptuur is de belangrijkste veroorzaker van faecale incontinentie bij de vrouw. Op hoge leeftijd vervlakt dit en worden ook mannen faecaal incontinent.

43 Belangrijkste aanbevelingen Geen tangverlossing meer Bij een kunstverlossing adequate episiotomie Altijd episiotomie helpt niet. Geen mediane episiotomie meer. Adequate hoek van de episiotomie ten opzichte van de middenlijn (>60 graden) Perineummassage en Epi-No zijn niet zinvol. Training in voorkomen van totaalruptuur is zinvol

44 Aanbevelingen vervolg Het valt te overwegen om vrouwen met een TR te verwijzen naar een geregistreerd bekkenfysiotherapeut. Het verdient aanbeveling om een onderzoek naar de effectiviteit van bekkenfysiotherapie te starten

45 Vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese moeten worden ingelicht dat zij een recidiefkans van 4-8% hebben. Het verrichten van een primaire SC alleen op basis van een TR moet terughoudend worden toegepast; het preventief effect hiervan is niet vastgesteld

46 Wat was er over op de ICS 2013 Barcelona??

47 Background In Scandinavia incidence of OASIS has increased from 1% to 4% between 1960 and 2004 Probably related to hands off/on discussion

48 Methods Interventional program with theoretical and practical training. providing adequate perineal support

49 Results Conclusion: the intervention program was highly succesful reducing oasis from 4.6% to 2%

50 Conclusies Een groot aantal risicofactoren voor bekkenbodemdysfunctie is inherent aan het leven. Primaire (echte) preventie is maar zeer beperkt mogelijk. Gewichtscontrole belangrijk item SC is niet panacee voor alles Bekkenfysiotherapie ante en postpartum heeft alleen korte termijns effecten.

51 Conclusies vervolg Totaalruptuur is een belangrijke veroorzaker van faecale incontinentie bij vrouwen Preventie hiervan door uitbannen forceps en mediane episiotomie. Training van alle relevante zorgverleners tijdens de bevalling met aandacht voor perineale bescherming en adequate techniek van episiotomie verdient aanbeveling.

Vergelijkbare documenten

De Effectiviteit van een Mindfulness-gebaseerde Lichaamsscan: een. Vergelijking met Rusten in Liggende Positie

De Effectiviteit van een Mindfulness-gebaseerde Lichaamsscan: een Vergelijking met Rusten in Liggende Positie The Effectiveness of a Mindfulness-based Body Scan: a Comparison with Quiet Rest in the Supine