Naam tussenpersoon. Naam adviseur. Tp-Cliëntnummer. Naam en voorletter(s) Geslacht man vrouw Geboortedatum - - Adres. Postcode/Plaats.

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Naam tussenpersoon. Naam adviseur. Tp-Cliëntnummer. Naam en voorletter(s) Geslacht man vrouw Geboortedatum - - Adres. Postcode/Plaats."

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Aegon Woon- & VrijeTijdpakket Naam tussenpersoon Naam adviseur Tp-Cliëntnummer Rekening Courantnummer aanvraag nieuwe verzekering wijziging op polisnummer 1. Gegevens verzekeringnemer/aanvrager Naam en voorletter(s) Geslacht man vrouw Geboortedatum - - Adres Postcode/Plaats Telefoon adres Wijkt het risicoadres af ten opzichte van het postadres, vul dan hier het risicoadres in Adres Postcode/Plaats Gezinssamenstelling Uzelf Uzelf en uw partner zonder kinderen Uzelf met kinderen Uzelf en uw partner met kinderen Contractgegevens Contractduur 1 jaar Premiebetaling via automatische incasso* acceptgiro tussenpersoon Premiebetaling per jaar half jaar kwartaal maand* * Bij maandbetaling is automatische incasso of betaling via uw tussenpersoon verplicht. Ik machtig Aegon Nederland N.V., incassant ID: NL98ZZZ , om de premie voor deze verzekering af te schrijven van mijn rekening. Ik ben bevoegd om Aegon te machtigen. De machtiging gaat nu in. Mijn rekeningnummer (IBAN) is NL Let op: u moet alle onderdelen op deze pagina invullen. S r augustus

2 2. Welke verzekeringen wilt u aanvragen? Woonhuisverzekering Inboedelverzekering Aansprakelijkheidsverzekering Rechtsbijstandverzekering Ongevallenverzekering Doorlopende Reisverzekering Bootverzekering Recreatie- of 2 e woningverzekering Ingangsdatum Woon- & VrijeTijdpakket - - Dit is de datum van de verzekering in het Woon- & VrijeTijdpakket die als eerste ingaat. Risico-omschrijving woonhuis en inboedel Onderstaande vragen alleen invullen als het woonhuis en/of de inboedel verzekerd wordt. Type woonhuis tussenwoning eind- of hoekwoning twee-onder-een-kapwoning standaard vrijstaande woning luxe vrijstaande woning appartement of boven- of benedenwoning Gebruik van het woonhuis woonhuis woon-/ winkelhuis woonhuis met kantoor woonhuis met praktijkruimte woonhuis waarin enige kamerverhuur Bouwaard van de muren steen hout houtskelet met buitenmuren van steen houtskelet met buitenmuren van hout Finse houtbouw Bouwaard dak hard riet met een open constructie riet met een gesloten constructie met brandwerende platen riet met een gesloten constructie zonder brandwerende platen riet, deels niet gesloten constructie met brandwerende beplating, deels hard riet, deels niet gesloten constructie zonder brandwerende beplating, deels hard riet onderschoten pannen riet voorzien van een blusinstallatie Flying Brands Detection System Bouwaard vloeren beton hout Het tijdvak waarin de woning is gebouwd voor na

3 Het woonhuis is: - goed onderhouden - dag en nacht bewoond - vergelijkbaar met aangrenzende panden - niet gelegen boven of naast een horecagelegenheid - geen monument Er zijn geen andere afwijkende omstandigheden. Klopt dit voor uw woonhuis? Ja Nee, toelichting: 3. Woonhuisverzekering Ingangsdatum - - (alleen invullen als de datum afwijkt van de verzekering in het Woon- & VrijeTijdpakket die als eerste ingaat) Verzekerd bedrag van het woonhuis en bijgebouwen van dezelfde bouwaard als het woonhuis Hoe wilt u het verzekerd bedrag bepalen? Aegon Herbouwwaardemeter Vul hiervoor de herbouwwaardemeter op pagina 13 in. U heeft dan garantie tegen onderverzekering. Eigen opgave Taxatierapport Zijn er bijzondere objecten die u bij uw woning wilt meeverzekeren? zwembad jacuzzi sauna hobbykasje overig* * De waarde van zonnepanelen, zonneboilers e.d. kunt u bij overig invullen. Aanvullende dekkingen Bijgebouwen met een afwijkende bouwaard Meeverzekeren van een bijgebouw* (uitsluitend voor particulier gebruik) *alleen meeverzekeren wanneer het bijgebouw een afwijkende bouwaard heeft t.o.v. het woonhuis Wat is de bouwaard van het bijgebouw? Wat is de inhoud van het bijgebouw m 3 Saneringskosten ,- (tot 600 m 2 perceeloppervlakte) ,- (vanaf 600 m 2 perceeloppervlakte) 3

4 4. Inboedelverzekering Ingangsdatum - - (alleen invullen als de datum afwijkt van de verzekering in het Woon- & VrijeTijdpakket die als eerste ingaat) Uw woning is een: Huurwoning Huurt u de hele woning? Ja Nee, kamer in pand met kamerverhuur Nee, kamer in studentenflat Nee, kamer in een verpleegkundigenhuis Nee, kamer in een bejaarden/verzorgingshuis Koopwoning Wordt de woning verhuurd? Ja Nee Verzekerd bedrag van de inboedel Hoe wilt u het verzekerd bedrag bepalen? Aegon Inboedelwaardemeter Vul hiervoor de inboedelwaardemeter op pagina 15 in. U heeft dan garantie tegen onderverzekering. De berekende inboedelwaarde is inclusief de standaard verzekerde bedragen voor audio-, visuele en computerapparatuur, lijfsieraden, kostbaarheden en huurdersbelang. Deze bedragen kunt u verhogen bij 4.1 en 4.2 Inboedelwaarde Eigen opgave Inboedel Audio-, visuele en computerapparatuur ,- Lijfsieraden 6.000,- Huurdersbelang (als verzekerde huurder is) 0,- / 6.000,-* Totaal verzekerd bedrag * 0,- doorhalen als u huurder bent van uw woonhuis. Huurdersbelang is standaard meeverzekerd voor 6.000,-. Ook heeft u standaard een verzekerd bedrag van ,- voor kostbaarheden. Taxatierapport Inboedel Audio-, visuele en computerapparatuur ,- Lijfsieraden 6.000,- Huurdersbelang (als verzekerde huurder is) 0,- / 6.000,-* Totaal verzekerd bedrag * 0,- doorhalen als u huurder bent van uw woonhuis. Huurdersbelang is standaard meeverzekerd voor 6.000,-. Ook heeft u standaard een verzekerd bedrag van ,- voor kostbaarheden. 4.1 Basisdekking opties Standaard worden audio-, visuele en computerapparatuur (incl. cd s, dvd s, lp s, software, etc ) voor ,- en lijfsieraden voor 6.000,- meeverzekerd. Deze bedragen kunnen worden verhoogd. Audio-, visuele en computerapparatuur ,- Ik wil het standaardbedrag verhogen met Lijfsieraden 6.000,- Ik wil het standaardbedrag verhogen met Als de inboedel is verzekerd en u bewoont een huurwoning, dan wordt altijd standaard 6.000,- aan huurdersbelang meeverzekerd. Dit bedrag kan worden verhoogd. Huurdersbelang (inclusief de bijgebouwen) 6.000,- Ik wil het standaardbedrag verhogen met 4

5 4.2 Aanvullende dekkingen Appartementseigenarenbelang (inclusief bijgebouwen) Kostbaarheden Standaard heeft u een verzekerd bedrag voor kostbaarheden van ,-. Wilt u meer verzekeren dan deze ,-? Dan kunt u de verhoging hieronder opgeven. Verzekerd bedrag postzegels/munten Verzekerd bedrag schilderijen/aquarellen Verzekerd bedrag muziekinstrumenten Verzekerd bedrag antiquiteiten Verzekerd bedrag recreatiegoederen Verzekerd bedrag overige kostbaarheden* Totaal verzekerd bedrag kostbaarheden * specificatie overige kostbaarheden Inventaris/kantoorelektronica Inventaris (standaard verzekerd bedrag ,-) Ja Nee Kantoorelektronica (standaard verzekerd bedrag 2.500,-) Ja Nee Uitwonende studerende kinderen Standaard verzekerde bedragen: - Inboedel 7.500,- - Audio- visuele en computerapparatuur 1.500,- - Lijfsieraden 500,- 5. Aansprakelijkheidsverzekering Ingangsdatum - - (alleen invullen als de datum afwijkt van de verzekering in het Woon- & VrijeTijdpakket die als eerste ingaat) Verzekerd bedrag , ,- Aanvullende dekkingen Jagersrisico (alleen bestemd voor aanvrager) Wilt u daarnaast een tweede gezinslid voor het jagersrisico meeverzekeren? Ja Nee Naam Geboortedatum - - Klusrisico Hiermee verzekert u de aansprakelijkheid voor schade ontstaan tijdens betaald klussen buiten werktijd, voor anderen dan de verzekerden. Grote dieren Tot 10 grote huisdieren (paarden, koeien, schapen, geiten e.d.) zijn standaard meeverzekerd op uw Aansprakelijkheidsverzekering. Heeft u meer dan 10 en minder dan 25 grote dieren? Dan kunt u dat hier verzekeren. Heeft u meer dan 25 grote huisdieren dan kunt u een Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven (AVB) sluiten. Informeer bij ons naar de mogelijkheden. Boten Let op, de boot zelf moet ook bij ons verzekerd zijn. Voor boten met meer vermogen dan 3kw. Verhuurde wooneenheden (volledig adres opgeven, maximaal 3 adressen) Adres Postcode en woonplaats 5

6 6. Rechtsbijstandverzekering Ingangsdatum - - (alleen invullen als de datum afwijkt van de verzekering in het Woon- & VrijeTijdpakket die als eerste ingaat) Basisdekking Rechtsbijstand Aanvullende dekkingen Wonen Personen Fiscaal recht en vermogensbeheer Werk en inkomen Statutair directeur, zo ja voor mijzelf voor mijn partner, naam: Geboortedatum: - - Verhuurde wooneenheden en bedrijfspanden* Adres Postcode en woonplaats Bestemming woonpand woonpand woonpand woonpand woonpand bedrijfspand bedrijfspand bedrijfspand bedrijfspand bedrijfspand Aantal huurcontracten (svp meezenden) Andere onroerende zaken of percelen bij mij in gebruik (bijvoorbeeld opslag-, stallingsruimte, weiland, bosgrond, e.d.) Adres / perceelnummer Postcode en plaats Gebruik * Alleen mogelijk voor panden waarvan verzekeringnemer en/of diens partner eigenaar is, dus niet op naam van een bedrijf of B.V. U kunt maximaal vijf wooneenheden en/of drie bedrijfspanden verzekeren. Verwacht u of één van uw gezinsleden dat tussen nu en een half jaar (ingrijpende) veranderingen op het werk gaan plaatsvinden? Denk hierbij aan o.a een fusie, reorganisatie, sanering, overheidsmaatregelen, ontslag of gedwongen verhuizing. Nee Ja, s.v.p. toelichten Bent u of is één van uw gezinsleden in de afgelopen vijf jaar door een advocaat bijgestaan? Nee Ja* Bent u of is één van uw gezinsleden nu betrokken bij, in de afgelopen vijf jaar betrokken geweest of verwacht u of één van uw gezinsleden betrokken te raken bij een (juridisch) geschil? Denkt u hierbij aan o.a. burenruzies, conflicten over erfscheidingen, gewijzigde bestemmingsplannen of bouwvergunningen, geschillen over nieuw-/verbouw of aankoop van een woning, of (her)keuringen in verband met een WIA-uitkering (voorheen WAO). Nee Ja* * Als u een van deze vragen met ja heeft beantwoord, geef hieronder s.v.p. een toelichting. Geef aan waar het geschil of het conflict betrekking op heeft gehad, in welke periode dit heeft plaatsgevonden en wat de huidige status hiervan is. 6

7 Bent u of is één van uw gezinsleden eerder voor rechtsbijstand verzekerd geweest? Nee Ja, s.v.p. toelichten Soort verzekering Naam van de maatschappij Polisnummer Beëindigd per - - Reden beëindigen 7. Ongevallenverzekering Ingangsdatum - - (alleen invullen als de datum afwijkt van de verzekering in het Woon- & VrijeTijdpakket die als eerste ingaat) Verzekerde bedragen pakket ,- (bij overlijden) ,- (bij blijvende invaliditeit) pakket ,- (bij overlijden) ,- (bij blijvende invaliditeit) 8. Doorlopende reisverzekering Ingangsdatum - - (alleen invullen als de datum afwijkt van de verzekering in het Woon- & VrijeTijdpakket die als eerste ingaat) Aanvullende dekking Vakantie-ongevallen (Verzekerde bedragen 5.000,- bij overlijden en ,- bij blijvende invaliditeit) Tijdelijke dekkingen Tijdelijke verlenging standaard geldigheidsduur (standaard 180 dagen) Uitbreiding geldigheidsduur met dagen Begindatum reis - - Maximale einddatum reis - - Tijdelijke verhoging verzekerd bedrag annulering Extra verzekerd bedrag Begindatum reis - - Einddatum reis - - Zakenreis Begindatum reis - - Einddatum reis - - 7

8 9. Bootverzekering Deze verzekering kan alleen worden afgesloten als Inboedel en Aansprakelijkheid ook in het Woon- & VrijeTijdpakket zijn afgesloten. Verzekerd kunnen worden: boten voor particulier (recreatief) gebruik (geen wedstrijden of bedrijfsmatig gebruik): - met een maximum snelheid van de motor van 20 km/uur - met een lengte van maximaal 15 meter - die geen woonboot of vaste verblijfplaats zijn - waarvan de dagwaarde maximaal ,- bedraagt. Ingangsdatum - - (alleen invullen als de datum afwijkt van de verzekering in het Woon- & VrijeTijdpakket die als eerste ingaat) Merk Type CIN-code/registratiegegevens Zeiloppervlakte niet van toepassing 16 m 2 > 16 m 2 Kilowatt (Kw) vermogen motor Dagwaarde boot (inclusief motor en volgboot) Aanvullende dekkingen Hulpverlening Boottrailer Merk Type Chassisnummer Bouwjaar Oorspronkelijke nieuwwaarde boottrailer 10. Recreatie- of 2 e woningverzekering Ingangsdatum - - (alleen invullen als de datum afwijkt van de verzekering in het Woon- & VrijeTijdpakket die als eerste ingaat) Kan uitsluitend worden meeverzekerd, als Inboedel en één van de verzekeringen Woonhuis, Aansprakelijkheid of Rechtsbijstand zijn verzekerd in het Woon- & VrijeTijdpakket. Risicoadres Dit is het adres van de recreatie- of 2 e woning die u wilt verzekeren. Dit adres mag alleen in Nederland zijn. Adres Postcode/Plaats Soort woning Tussenwoning beantwoord vraag 10a Eind- of hoekwoning beantwoord vraag 10a Twee-onder-een-kapwoning Standaard vrijstaande woning Luxe vrijstaande woning beantwoord vraag 10a beantwoord vraag 10a beantwoord vraag 10a Appartement beantwoord vraag 10a Boven- of benedenwoning beantwoord vraag 10a Stacaravan* beantwoord vraag 10b Chalet* beantwoord vraag 10c * bestemd voor uitsluitend vakantie- of recreatiedoeleinden, geen permanente bewoning, met maximaal 4 weken verhuur per jaar. 8

9 10a. 2 e woonhuis/vakantiewoning/recreatiewoning Gebruik van uw 2 e woonhuis/vakantiewoning/recreatiewoning 2 e woning recreatiewoning* * Bestemd voor uitsluitend vakantie- of recreatiedoeleinden, geen permanente bewoning, met maximaal 4 weken verhuur per jaar. Hierbij moet u denken aan een stacaravan, chalet, vakantiewoning of vakantiebungalow. Bouwaard van de muren steen hout houtskelet met buitenmuren van steen houtskelet met buitenmuren van hout Finse houtbouw aluminium kunststof Bouwaard dak hard riet met een open constructie riet met een gesloten constructie met brandwerende platen riet met een gesloten constructie zonder brandwerende platen riet, deels niet gesloten constructie met brandwerende beplating, deels hard riet, deels niet gesloten constructie zonder brandwerende beplating, deels hard riet onderschoten pannen riet voorzien van een blusinstallatie Flying Brands Detection System Bouwaard vloeren beton hout Verzekerd bedrag van het woonhuis en bijgebouwen van dezelfde bouwaard als het woonhuis Hoe wilt u het verzekerd bedrag bepalen? Aegon Herbouwwaardemeter Vul hiervoor de herbouwwaardemeter op pagina 13 in. U heeft dan garantie tegen onderverzekering. Eigen opgave Taxatierapport Het tijdvak waarin het 2 e woonhuis/vakantiewoning/recreatiewoning is gebouwd: voor na 1999 Uw 2 e woonhuis/vakantiewoning/recreatiewoning is: - goed onderhouden - dag en nacht bewoond - vergelijkbaar met aangrenzende panden - niet gelegen boven of naast een horecagelegenheid - geen monument Er zijn geen andere afwijkende omstandigheden. Klopt dit voor uw 2 e woonhuis/vakantiewoning/recreatiewoning? Ja Nee, toelichting: 9

10 10b. Stacaravan Bouwjaar* Verzekerd bedrag** Bouwaard van de muren Steen Hout Houtskelet met buitenmuren van steen Finse houtbouw Aluminium Kunststof Houtskelet met buitenmuren van hout Uw stacaravan is goed onderhouden. De woning wordt niet langer dan 4 weken per jaar verhuurd. Er zijn geen andere afwijkende omstandigheden. Klopt dit voor uw stacaravan? Ja Nee * Niet ouder dan 10 jaar ** Maximaal ,- 10c. Chalet Bouwjaar* Verzekerd bedrag, inclusief toegevoegde zaken/aan-/bijbouw (inclusief btw)** Bouwaard van de muren Steen Hout Houtskelet met buitenmuren van steen Houtskelet met buitenmuren van hout Finse houtbouw Aluminium Kunststof Uw chalet is goed onderhouden. De woning wordt niet langer dan 4 weken per jaar verhuurd. Er zijn geen andere afwijkende omstandigheden. Klopt dit voor uw chalet? Ja Nee * Niet ouder dan 10 jaar ** Maximaal ,- Aanvullende dekking Inboedel (bij de hierboven genoemde vakantie-/recreatiewoning/stacaravan/chalet) Uw inboedel (vraag 4) is ook verzekerd in uw vakantie-/recreatiewoning, stacaravan of chalet, zolang de inboedel hier niet permanent aanwezig is. De maximale vergoeding bij diefstal, mits voorafgegaan door braak, bedraagt 20% van het verzekerd bedrag inboedel. Wilt u de permanent aanwezige inboedel op dit adres meeverzekeren, of de maximale vergoeding bij diefstal uitbreiden, geef dan het verzekerd bedrag inboedel (totale waarde, excl. audio-, visuele en computerapparatuur en lijfsieraden) aanwezig op het 2 e risicoadres op: Let op: Audio-, visuele en computerapparatuur en lijfsieraden vallen niet onder deze dekking. Wilt u deze verzekeren? Vul dan het bedrag dat u wilt verzekeren voor audio-, visuele en computerapparatuur in bij 4.1 bij ik wil het standaardbedrag verhogen met. 11. Eigen risico s Vrijwillig eigen risico Vrijwillige verhoging van het standaard eigen risico met*: Woonhuis Inboedel Aansprakelijkheid Doorlopende Reis Boot Recreatie- of 2 e woning * kruis aan welk vrijwillig eigen risico u wilt. 100,- 250,- 500,- Afkopen eigen risico Het standaard eigen risico van 250,- vanaf de tweede schade in het kalenderjaar kan tegen een premietoeslag van 7% worden afgekocht. Wordt het eigen risico afgekocht? Dan geldt de premietoeslag over de premie van de verzekering inclusief alle aanvullende dekkingen. Voor welke verzekering wilt u het het standaard eigen risico van 250,- vanaf de tweede schade in het kalenderjaar afkopen? Woonhuis Doorlopende Reis Recreatie- of 2 e woning Inboedel Boot 10

11 Toelichting op uw mededelingsplicht A. U bent de aanvrager en/of kandidaat-verzekeringnemer. U moet de vragen in dit aanvraagformulier zo goed mogelijk beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden over anderen die u meeverzekert. Bij de beantwoording is niet alleen uw eigen kennis belangrijk, maar ook de kennis van anderen die belang hebben bij deze verzekering. Denkt u dat wij het antwoord op sommige vragen al weten? Dan moet u deze vragen toch zo goed mogelijk beantwoorden. Dit is uw mededelingsplicht. Zorg dat u aan uw mededelingsplicht voldoet. Daarmee voorkomt u dat u geen uitkering krijgt. Of dat u minder geld krijgt. Heeft u ons met opzet misleid? Of zouden wij de verzekering niet hebben gesloten als we op de hoogte waren van de echte situatie? Dan kunnen wij de verzekering stopzetten. B. Er verandert iets nadat u deze aanvraag heeft verstuurd. Maar voordat u ons definitieve voorstel voor de verzekering heeft gekregen. Had u daardoor een ander antwoord op een van de vragen op het formulier gegeven? Dan geeft u dit alsnog aan ons door. C. Tot slot geldt het volgende (anders dan artikel 7:928 BW): Heeft u een vraag niet beantwoord? Dan gaan we ervan uit dat uw antwoord nee is. U beantwoordt de vragen naar waarheid. U houdt geen informatie achter waarvan u kunt begrijpen dat dit belangrijke informatie is voor ons om uw aanvraag goed te kunnen beoordelen. Schadeverleden Heeft u of één van uw andere gezinsleden in de laatste vijf jaar schade geleden of veroorzaakt waarvoor de gevraagde verzekering dekking biedt? Ja, aantal schades Nee Verzekeringsverleden Heeft u of één van uw andere gezinsleden in de laatste 8 jaar verzekeringsfraude gepleegd of een financiële instelling opzettelijk misleid? Een financiële instelling is een bedrijf dat voornamelijk opereert op de financiële markt. Denk hierbij aan banken, verzekeringsmaatschappijen, pensioenfondsen, vermogensbeheerders en dergelijke. Nee Ja Heeft een verzekeraar u of één van uw andere gezinsleden de laatste 8 jaar geweigerd of uw verzekering opgezegd? Kies ja als het volgende van toepassing is: u of één van uw andere gezinsleden heeft een verzekering aangevraagd, maar de verzekeraar heeft deze aanvraag geweigerd of alleen onder bijzondere voorwaarden geaccepteerd. Of u of één van uw andere gezinsleden had al een verzekering, maar deze is opgezegd door uw verzekeraar. Nee Ja Als u een van deze vragen met ja heeft beantwoord moet u ons een kopie sturen van de daarover door de verzekeraar of financiële instelling aan u gezonden berichten. Strafrechtelijk verleden Bent u of is één van uw andere gezinsleden de laatste 8 jaar als verdachte of veroordeelde in aanraking geweest met politie of justitie? Kies ja als u of één van uw andere gezinsleden veroordeeld bent voor of verdachte bent geweest van: - diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, of poging(en) daartoe; - vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing, bedreiging, of een misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; - overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet, de Wet economische delicten; - een misdrijf in het verkeer met letsel of dood tot gevolg of heeft u in de laatste 5 jaar een rijontzegging gehad van 4 maanden of langer? Nee Ja Als u deze vraag met ja heeft beantwoord moet u ons een kopie sturen van de door Justitie aan u gezonden berichten. Daaruit moet blijken om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen en wat het resultaat daarvan was. Als het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of door Justitie een schikking is getroffen en tegen welke voorwaarden dit heeft plaatsgevonden. De hiervoor gevraagde informatie kunt u met een toelichting in gesloten envelop adresseren aan onze directie, voor de vertrouwelijke behandeling daarvan. 11

12 Over Aegon Aegon biedt financiële producten. Aegon is een handelsnaam van Aegon Schadeverzekering N.V. in Den Haag. Ons inschrijfnummer bij de Kamer van Koophandel is: Aegon Schadeverzekering N.V. is ingeschreven in het register van AFM en DNB. Ons adres is: Aegonplein 50, 2591 TV Den Haag, Nederland. Kijk ook op: Over uw privacy Vraagt u een verzekering of financiële dienst aan? Dan vragen wij u om (persoonlijke) informatie. Wij gebruiken uw informatie: - voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; - voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; - om fraude tegen te gaan; - om de integriteit binnen financiële instellingen te bewaken; - voor statistische analyse; - om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Ook onze dochterbedrijven die werken onder de naam Aegon kunnen uw informatie gebruiken voor deze doeleinden. Wij kunnen telefoongesprekken opnemen. Kijk voor meer informatie over onze producten en diensten en uw privacy op: Wij volgen de gedragscode Gebruiken we uw informatie? Dan volgen we de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. U leest de code op Wij geven u informatie over onze producten Wij bieden producten op financieel gebied aan. Of we bemiddelen hierin. Onze producten zijn: verzekeringen, pensioenen, beleggingen, bankproducten en hypotheken. Over deze producten informeren wij u zo goed mogelijk. Wilt u deze informatie niet ontvangen? Stuurt u ons dan een brief: Aegon, Antwoordnummer 6518, 8900 RV Leeuwarden. Wij kunnen informatie over u opvragen Dat doen wij bij Stichting CIS in Zeist. Deze stichting beheert het centraal informatiesysteem van de verzekeringsmaatschappijen die in Nederland werken. Dit systeem helpt verzekeringsmaatschappijen een goede beslissing te nemen over wie zij als verzekerde accepteren. Zo kunnen wij onze risico s beperken en fraude tegengaan. Wij nemen ook informatie van u op in dit systeem. Hiervoor geldt het privacyreglement van Stichting CIS in Zeist. Meer weten? Kijk op Welk recht geldt? Voor deze verzekeringsovereenkomst geldt het Nederlands recht. Heeft u een klacht? Wij helpen u zo goed mogelijk. Heeft u toch een klacht? Laat het ons dan weten. U kunt uw klacht op drie manieren doorgeven: - digitaal via de website - u stuurt een brief naar Aegon, Postbus 23020, 8900 MZ Leeuwarden - u belt naar telefoonnummer (088) Natuurlijk proberen wij uw klacht zo goed mogelijk op te lossen. Bent u hierover niet tevreden? Dan kunt u binnen drie maanden nadat wij uw klacht hebben behandeld contact opnemen met: Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon: (070) Website: Het Klachteninstituut werkt met een consumentenbegrip. Afhankelijk van de omvang van uw (bedrijfs)activiteiten kan het zijn dat uw klacht niet behandeld wordt. Als u hier geen gebruik van wilt maken dan kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. Bedenktijd U heeft het recht de verzekering te ontbinden en de opgemaakte polis binnen 14 kalenderdagen na ontvangst aan ons terug te sturen. Ondertekening U verklaart het volgende: - U heeft de toelichting op uw mededelingsplicht gelezen. - U wilt de door u aangevraagde verzekering(en) onderbrengen bij Aegon. - U heeft de vragen op dit formulier juist ingevuld. - De informatie die u ons heeft gegeven en/of ingevuld, klopt. Ook hebben wij alle informatie van u gekregen die wij nodig hebben voor de overeenkomst. - U bent bevoegd om deze verzekering voor de verzekeringnemer te sluiten. - U heeft ons alle informatie gegeven die belangrijk kan zijn voor de overeenkomst. U houdt niets achter. - U gaat akkoord met de verzekeringsvoorwaarden van de aangevraagde verzekering. U kunt de voorwaarden lezen op - U machtigt ons de premie automatisch af te schrijven. Plaats datum - - Naam Handtekening Bijlage(n) Herbouwwaardemeter Inboedelwaardemeter 12 Aegon Woon- & VrijeTijdpakket is een product van Aegon Schadeverzekering N.V. Aegon Schadeverzekering N.V. is ingeschreven in het register dat de AFM en DNB aanhouden. KvK Aegon Schadeverzekering N.V., Postbus 6, 2501 AC Den Haag.

13 Herbouwwaardemeter Woon- & VrijeTijdpakket Geldig t/m 31 december 2013 Naam tussenpersoon Polisnummer (als deze bekend is) Rekening courantnummer Verzekeringnemer Naam en voorletter(s) Adres Postcode/Plaats Berekening inhoud gebouwen (zie achterzijde) Hoofdgebouw meter lang x meter breed x meter hoog* = m 3 Bijgebouw(en) meter lang x meter breed x meter hoog* = m 3 meter lang x meter breed x meter hoog* = m 3 * Gemiddelde hoogte Bepalen prijs per m 3 (zie achterzijde) De woning valt in categorie I Rijtjes-/tussenwoning II Eind-/hoekwoning / 2 onder 1 kap IIIa Vrijstaande woning (standaard bouw) IIIb Vrijstaande woning (luxe bouw) Bijbehorende prijs per m 3 exclusief toeslagen Toeslagen Rieten kap (3%) Plat dak (9%) Inhoud < 250 m 3 (10%) + Prijs per m 3 inclusief toeslagen (A) Berekening herbouwwaarde (zie achterzijde) Hoofdgebouw m 3 x (A) = Bijgebouw(en) m 3 x (A) x 65% of 35%* = m 3 x (A) x 65% of 35%* = * Afhankelijk van de bouwaard, zie achterzijde + Te verzekeren herbouwwaarde Bijzonderheden Eventuele bijzonderheden over de woning, zoals de aanwezigheid van zwembaden, sauna s, zonnepanelen en dergelijke alsmede de (herbouw)waarde daarvan, kunt u hieronder aangeven. De (herbouw)waarde wordt opgeteld bij de te verzekeren herbouwwaarde. Bijzonderheden Ondertekening De herbouwwaardemeter is naar waarheid ingevuld en ondertekend door Naam Ingevuld te d.d. - - Handtekening 13

14 Toelichting op de Aegon Herbouwwaardemeter Het verzekerde bedrag voor de woonhuisverzekering wordt gevormd door de herbouwwaarde van uw woning en eventuele bijgebouwen. Om deze herbouwwaarde te kunnen berekenen, dient de inhoud van de woning te worden vermenigvuldigd met een m 3 -prijs. Deze Aegon-herbouwwaardemeter is een eenvoudig hulpmiddel bij de berekening. Als het te verzekeren bedrag wordt vastgesteld met behulp van deze meter bieden wij u een garantie tegen onderverzekering. De Aegon-herbouwwaardemeter kan uitsluitend worden gebruikt voor het type woningen volgens onderstaande tabel en voor zover de uitkomst van de berekening niet hoger is dan ,-. Voor het verkrijgen van garantie tegen onderverzekering bij andere type woningen of bij duurdere woningen kan óf de herbouwwaardemeter van het Verbond van Verzekeraars worden gebruikt óf een deskundigentaxatie worden overlegd. De Aegon-herbouwwaardemeter is niet geschikt voor het berekenen van de herbouwwaarde van woningen met een bijzondere bouwstijl, historische of monumentale woonhuizen of woonhuizen die onder speciale voorwaarden herbouwd mogen worden (bijvoorbeeld omdat deze onder Monumentenzorg of beschermd stadsgezicht vallen en/of onder architectuur zijn gebouwd of omdat er bij herbouw speciale vergunningen of voorzieningen noodzakelijk zijn). Voor het verkrijgen van garantie tegen onderverzekering kan voor deze woningen een deskundigentaxatie worden overlegd. Het verzekerd bedrag is inclusief fundering, centrale verwarmingsinstallaties, (isolatie)glas, zonweringen, antennes, honoraria van deskundigen, btw, legesgelden enz. Berekening inhoud gebouwen De inhoud van de woning kan worden berekend door het buitenwerks gemeten oppervlak te vermenigvuldigen met de gemiddelde hoogte van de woning. (De hoogte van een bouwlaag bedraagt doorgaans 2.70 meter.) Voor schuine daken kan de halve hoogte van de bovenste verdieping worden meegenomen. Bepalen prijs per m 3 Toelichting onder standaard bouw wordt verstaan: seriematige bouw, d.w.z. in beginsel gekocht vanuit de catalogus (modelhuizen) van een projectontwikkelaar of aannemer. onder luxe bouw wordt verstaan: maatwerk bouw, d.w.z. in beginsel een eenmalig project op basis van de specifieke wensen van een (particuliere) opdrachtgever. De m 3 -prijs is een indicatie van de gemiddelde herbouwkosten voor het type woonhuis. De werkelijke kosten kunnen door individuele invloeden afwijken. Deze afwijkingen kunnen (deels) worden gecompenseerd door toepassing van de hierna genoemde toeslagen. Bij de vaststelling van de m 3 -prijzen is uitgegaan van zgn. traditionele bouw waaronder dient te worden verstaan: woonhuizen gebouwd van steen met een harde dakbedekking houtskeletbouw met muren van steen of hout met een harde dakbedekking Toeslagen In de volgende situaties dient op de m 3 -prijs een toeslag te worden gehanteerd: rieten kap 3% plat dak 9% inhoud < 250 m 3 10% Bijgebouwen De inhoud van aangebouwde (niet inpandige) en vrijstaande bijgebouwen voorzover niet in gebruik als woon- of praktijkruimte dient afzonderlijk te worden bepaald. Hiervoor kunnen de volgende m 3 -prijzen worden gehanteerd: Bouwaard prijs per m 3 Steen 65% van de prijs per m 3 (inclusief toeslagen) voor de woonhuis-categorie Hout 35% van de prijs per m 3 (inclusief toeslagen) voor de woonhuis-categorie Categorie Typering prijs per m 3 I Rijtjes-/tussenwoning 546,- II Eind-/hoekwoning/ 589,- twee-onder-een-kapwoning IIIa Vrijstaande woning (standaard 613,- bouw) IIIb Vrijstaande woning (luxe bouw) 765,- 14

15 Inboedelwaardemeter Woon- & VrijeTijdpakket Geldig t/m 31 december 2013 Naam verzekeringnemer Adres Postcode/Woonplaats Polisnummer (als deze bekend is) Bent u huurder? Ja Nee Leeftijd hoofdkostwinner punten 35 jaar en jonger t/m 50 jaar t/m 70 jaar jaar en ouder 37 Aantal punten Samenstelling huishouden punten Alleenstaande (met/zonder inwonende kinderen) 0 Echtpaar/samenwonende (met/zonder inwonende kinderen) 10 Aantal punten Netto maandinkomen hoofdkostwinner punten Tot en met 1.000, ,- tot en met 2.000, ,- tot en met 3.000, ,- tot en met 4.850,- 28 meer dan 4.850,- * Aantal punten Oppervlakte woning punten Tot en met 90 m m 2 tot en met 140 m m 2 tot en met 190 m m 2 tot en met 300 m 2 23 meer dan 300 m 2 * Aantal punten Totaal aantal punten x 1.061,- = (A) (A): Dit is de inboedelwaarde inclusief maximaal ,- audio-, visuele en computerapparatuur, maximaal 6.000,- lijfsieraden, maximaal ,- kostbaarheden en als u huurder bent van een woning maximaal 6.000,- huurdersbelang. Wilt u de standaard bedragen verhogen? Dan kunt u dit aangeven bij 4. Inboedelverzekering. De inboedelwaardemeter is door mij naar waarheid ingevuld; Plaats datum - - Handtekening * Gebruik van de inboedelwaardemeter niet mogelijk, zie verder bij toelichting. 15

16 Toelichting bij de inboedelwaardemeter 2013 Algemeen De inboedelwaardemeter van Aegon is een hulpmiddel om op eenvoudige en objectieve wijze de globale waarde van een inboedel vast te stellen. Het puntensysteem van de inboedelwaardemeter is gebaseerd op uitkomsten van onderzoek naar de waarde van de inboedel van een groot aantal huishoudens in Nederland in Dit onderzoek heeft uitgewezen dat de inboedelwaarde vrij nauwkeurig kan worden vastgesteld aan de hand van de leeftijd en inkomen van de hoofdkostwinner, de samenstelling van het huishouden en de oppervlakte van de woning. Let op: De inboedelwaardemeter is alleen bedoeld als een hulpmiddel om de waarde van uw inboedel globaal vast te stellen; de uitkomsten kunnen daarom niet gelden als getaxeerde waarde in de zin van de wet. Netto maandinkomen hoofdkostwinner Hieronder wordt verstaan: het totale netto maandinkomen van de hoofdkostwinner in het huishouden. Het inkomen kan bestaan uit loon, salaris, inkomen uit eigen bedrijf, pensioen, ontvangen alimentatie, AOW of andere sociale uitkeringen. Rente en inkomsten uit beleggingen worden niet meegerekend. Voor DGA s en ZZP-ers moet het gemiddelde netto maandinkomen van de afgelopen 3 jaar worden genomen. Als dit niet bekend is, neem dan contact op met de acceptant. De inboedelwaardemeter kan alleen worden gebruikt als het netto maandinkomen van de hoofdkostwinner maximaal 4.850,- bedraagt. Lijfsieraden Sieraden die u op of aan uw lichaam draagt. Daaronder vallen ook horloges. Deze sieraden bestaan geheel of voor een deel uit (edel)metaal, gesteente, mineraal, ivoor, (bloed) koraal, parels of vergelijkbare stoffen. Kostbaarheden (bijzondere bezittingen) Hieronder worden waardevolle bijzondere bezittingen verstaan. Denk hierbij aan bijvoorbeeld: verzamelingen antiek kunst muziekinstrumenten. Huurdersbelang Onder huurdersbelang worden alle veranderingen en verbeteringen aan de huurwoning verstaan die door u als bewoner voor eigen rekening zijn aangebracht. Hieronder vallen o.a. verbeteringen aan c.v., keuken- en sanitaire installaties, betimmeringen, parket- en tegelvloeren, schuurtjes en schuttingen. Als u eigenaar bent van het huis of het appartement hoeft u dus niets in te vullen. * Als u aan de hand van deze inboedelwaardemeter uw inboedel niet kunt berekenen, of u krijgt een andere waarde dan u verwacht heeft, dan kunt u de waarde van uw inboedel bepalen aan de hand van de inboedelinventarisatielijst. Ook kunt u de waarde in die gevallen laten bepalen door deskundigen. Oppervlakte woning Hieronder wordt verstaan het binnenshuis aanwezige vloeroppervlak (lengte x breedte) van alle bewoonbare en/of beloopbare ruimtes van de woning, maar ook de buitenshuis aanwezige privé (berg) ruimtes, zoals schuur, garage en kelderbox. De inboedelwaardemeter kan alleen worden gebruikt als de oppervlakte van de woning niet groter is dan 300 m 2. Audio-, visuele en computerapparatuur Hieronder vallen alle apparaten in uw particuliere huishouden die geluid en/of beeld: - vastleggen; - weergeven; - ontvangen; - uitzenden. Voorbeelden daarvan zijn televisies, radio s, foto-/film-/ videoapparatuur, (mobiele) telefoons, spelcomputers en tablets. Hieronder valt ook: - de randapparatuur die bij deze apparaten hoort; Met computerapparatuur bedoelen we alle apparaten voor het in-/uitvoeren of opslaan van data. Voorbeelden daarvan zijn pc s en laptops. Hieronder vallen ook: - de randapparatuur die bij deze apparaten hoort; - de informatiedragers. 16

Verzekeringnemer Ondertekening Inboedelwaardemeter

Verzekeringnemer Ondertekening Inboedelwaardemeter Inboedelwaardemeter Toelichting Inboedelwaardemeter Algemeen De Inboedelwaardemeter is een hulpmiddel om op eenvoudige en objectieve wijze de globale waarde van een inboedel vast te stellen, vooral als

Nadere informatie

Inboedel waardemeter

Inboedel waardemeter Inboedel waardemeter 2013 Leuvensestraat 85-2587 GD Den Haag - 088-0310550 - info@ahbbv.nl - www.ahbbv.nl Kvknummer 27183730 - AFM nr. 12005490 - Kifid nr. 300.002799 - Rabobank 11.15.39.862 Geldig t/m/

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een

Nadere informatie

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen Is er sprake van een nieuw gebouwde woning? O nee O ja* * Zo ja, bent u de eerste eigenaar? O nee O ja Muren O steen O hout O houtskelet O anders, nl. Dak O pannen O riet O anders, nl. Eerste verdiepingsvloer

Nadere informatie

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.

Nadere informatie

Aanvraag Inhoud verzekering

Aanvraag Inhoud verzekering Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Aanvraag Gebouwenverzekering

Aanvraag Gebouwenverzekering Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)

Nadere informatie

Aegon Garageverzekering voor autohandelaren. volgens inschrijving Kamer van Koophandel

Aegon Garageverzekering voor autohandelaren. volgens inschrijving Kamer van Koophandel Aanvraagformulier Aegon Garageverzekering voor autohandelaren Aanvraag nieuwe verzekering Gewenste ingangsdatum - - Offerte Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Naam tussenpersoon Contactpersoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Kostbaarhedenverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Verzekeringsaanvraagformulier

Verzekeringsaanvraagformulier WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Woonhuis... Inboedel... Aansprakelijkheid... Rechtsbijstand... Ongevallen... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering S.v.p. met blokletters invullen, alle vragen volledig beantwoorden en aankruisen hetgeen van toepassing is. Aanvrager/verzekeringnemer Naam en voorletters

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Uiterlijke verzorging

Uiterlijke verzorging AEGON Zakenpakket voor Zelfstandige zonder Personeel (ZZP) Uiterlijke verzorging In het Zakenpakket voor zzp ers vindt u alle verzekeringen die u voor uw bedrijf nodig heeft. Toegespitst op de branche

Nadere informatie

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging FGD Particulier

Aanvraag/wijziging FGD Particulier Aanvraag/wijziging FGD Particulier Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Naam tussenpersoon. Contactpersoon. E-mailadres

Naam tussenpersoon. Contactpersoon. E-mailadres Aanvraagformulier AEGON Auto op Maat Aanvraag nieuwe verzekering Wijziging op polisnummer Nieuwe aanvraag op collectiviteitsnummer Gewenste ingangsdatum - - Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Naam

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag achtergebleven woonhuis & inboedel

Aanvraag achtergebleven woonhuis & inboedel Aanvraag achtergebleven woonhuis & inboedel OOM Verzekeringen is aanbieder van verzekeringsproducten. Advies voor wat het beste bij uw persoonlijke situatie past, kunt u krijgen van uw assurantietussenpersoon.

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars

Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars 1. Aanvraag betreft Offerte Nieuw pakket Mutatie bestaand pakket: polisnummer Contractduur: 1 jaar doorlopend 5 jaar* met stilzwijgende verlenging

Nadere informatie

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01 AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 0.0 Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Premie Opstal / / Inboedel / / Kostbaarheden / / AVP / / Vakantieverzekering / / Ongevallen / / Rechtsbijstand / /

Nadere informatie

Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier)

Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier) KR8 in Verzekeringen BV info@kr8in.nl www.kr8in.nl Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier) Woonpakket Opstal / Inboedel / AVP / Ongevallen / Rechtsbijstand Tussenpersoonnummer Relatie nummer

Nadere informatie

Watersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum

Watersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum Aanvraag Watersport Unigarant N.V. Postbus 50000 7900 RP Hoogeveen handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. Dit formulier wordt automatisch

Nadere informatie

Ingangsdatum woonhuis: inboedel: Contractduur Woonhuis/Inboedel/AVP 5 jaar 3 jaar 1 jaar

Ingangsdatum woonhuis: inboedel: Contractduur Woonhuis/Inboedel/AVP 5 jaar 3 jaar 1 jaar woonhuis inboedel kostbaarheden AVP Delta Lloyd Schadeverzekering NV NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief AANVRAGER man vrouw Naam en voorletters Adres Postcode plaatsnaam Telefoon Geboortedatum

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade

Nadere informatie

Aanvraagformulier Pakket Particulier

Aanvraagformulier Pakket Particulier Aanvraagformulier Pakket Particulier (Dit aanvraagformulier kan niet worden gebruikt voor de ThuisOnlinePolis) Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon

Nadere informatie

Ingangsdatum woonhuis: inboedel: combi: Contractduur Woonhuis/Inboedel/AVP 5 jaar 3 jaar 1 jaar (voor Kostbaarheden 1 jaar)

Ingangsdatum woonhuis: inboedel: combi: Contractduur Woonhuis/Inboedel/AVP 5 jaar 3 jaar 1 jaar (voor Kostbaarheden 1 jaar) AANVRAAG woonhuis inboedel woonhuis/inboedel gecombird kostbaarheden AVP Delta Lloyd Schadeverzekering NV NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief: AANVRAGER man vrouw Naam en voorletters Adres Postcode

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 Aanvraagformulier Particulier Pakket (Dit aanvraagformulier kan niet worden gebruikt voor het Voogd & Voogd Snelpakket) Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

De Rechtsbijstandverzekering.

De Rechtsbijstandverzekering. De Rechtsbijstandverzekering. Goed geregeld via Sandd (algemeen) Adecco Group Nederland tot E 5,- korting Verzeker u van juridische hulp Ruzie met de buren. Een conflict met de aannemer. Een meningsverschil

Nadere informatie

Steijnborg Verzekeringspakket Particulier. uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket met polisnummer:

Steijnborg Verzekeringspakket Particulier. uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket met polisnummer: AANVRAAG ALGEMEEN Steijnborg Verzekeringspakket Particulier Deze aanvraag heeft betrekking op een nieuw af te sluiten Steijnborg Verzekeringspakket Particulieren uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket

Nadere informatie

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then, Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij

Nadere informatie

Aanvraagformulier Watersport

Aanvraagformulier Watersport Agentnummer Betreft aanvraag mutatie van polisnummer Gegevens aanvrager voorletters tussenvoegsel Naam M V achternaam straatnaam huisnummer Adres postcode woonplaats Provincie Telefoon Mobiel E-mail Bankrekeningnr.

Nadere informatie

Leeftijd hoofdkostwinner Punten Netto maandinkomen huishouden Punten

Leeftijd hoofdkostwinner Punten Netto maandinkomen huishouden Punten Bijlage 1 Inboedelwaardemeter verzekeraar A Leeftijd hoofdkostwinner Punten Netto maandinkomen huishouden Punten Ο 30 jaar en jonger 3 Ο 1.101 t/m 1.600 2 Ο 31 t/m 40 jaar 5 Ο 1.601 t/m 2.100 4 Ο 41 t/m

Nadere informatie

Bouwaard muren steen steen/hout hout overig

Bouwaard muren steen steen/hout hout overig AANVRAAG Delta Lloyd Xclusief: Woonverzekeringen Delta Lloyd Schadeverzekering NV woonhuis inboedel kostbaarheden aansprakelijkheid particulieren (AVP) NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief AANVRAGER

Nadere informatie

Inboedel inventarisatie

Inboedel inventarisatie Aegon Woon- & VrijeTijdpakket Inboedel inventarisatie 1 Wie te laag verzekerd is, kan voor een forse strop komen te staan Verreweg de meeste inboedels zijn te laag verzekerd. Hoe dat komt? Eenvoudig, er

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4312(0106)a adresgegevens intermediair Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend

Nadere informatie

Verzekeringspakket voor starters

Verzekeringspakket voor starters Klaverblad Verzekeringen Verzekeringspakket voor starters Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag?

Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag? Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde

Nadere informatie

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen?

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen? Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:...

1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... Arbeidsongeschiktheidsverzekering 1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):..... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... 3. Dekkingsgegevens

Nadere informatie

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN 1. ALGEMENE GEGEVENS a. Gegevens 1 ste verzekeringsnemer / aanvrager Naam en voorletter(s) man vrouw Correspondentieadres Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Dagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij

Dagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij Aandrijving O schroefas O hekaandrijving O buitenboordmotor O n.v.t. Motorvermogen in pk s Wordt het vaartuig gebruikt voor wedstrijden? O nee O ja Brandstof O benzine O diesel O lpg O n.v.t. / onbekend

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361

Nadere informatie

AANVRAAG REAAL VERENIGING VAN EIGENAREN

AANVRAAG REAAL VERENIGING VAN EIGENAREN AANVRAAG REAAL VERENIGING VAN EIGENAREN STRUCTUUR Dit aanvraagformulier bestaat uit een algemeen gedeelte en vervolgens een onderverdeling per categorie. Het algemene gedeelte moet u altijd invullen en

Nadere informatie

AANVRAGER man vrouw bedrijf. Afmetingen (lengte en breedte) x bouwjaar: anders:

AANVRAGER man vrouw bedrijf. Afmetingen (lengte en breedte) x bouwjaar: anders: AANVRAAGFORMULIER Woonschepenverzekering Delta Lloyd Schadeverzekering NV NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief AANVRAGER man vrouw bedrijf Naam en voorletters Indien bedrijf handelsnaam Adres Postcode

Nadere informatie

kostbaarheden/verzamelingen boten saneringskosten glas geldswaarden Naam en voornamen Adres Postcode en plaats E-mailadres Beroep/bedrijf

kostbaarheden/verzamelingen boten saneringskosten glas geldswaarden Naam en voornamen Adres Postcode en plaats E-mailadres Beroep/bedrijf Aangifteformulier Schade algemeen AEGON Schade Service Bij herstelbare schade van beperkte omvang aan inboedel en woonhuis, glasbreuk, noodhulp na schade of hulpverlening op reis, kunt u telefonisch contact

Nadere informatie

Aanvraag Reaal TotaalPlan (Schade Particulier)

Aanvraag Reaal TotaalPlan (Schade Particulier) Aanvraag Reaal TotaalPlan (Schade Particulier) Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Incassowijze Maatschappij-incasso Tussenpersoon-incasso Onderdeel van REAAL Verzekeringen Financieel Plan Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum

Nadere informatie

Aanvraagformulier oversluiten AEGON Arbeidsongeschiktheidsverzekering

Aanvraagformulier oversluiten AEGON Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier oversluiten AEGON Arbeidsongeschiktheidsverzekering Dit formulier is alleen te gebruiken als u een verzoek doet tot oversluiten van een bestaande Arbeidsongeschiktheidsverzekering naar

Nadere informatie

Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v

Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v AEGON OverlijdensRisicoverzekering (rekenoverzicht offerte mee inzenden) Aanvraagformulier Naam verzekeringsadviseur Naam adviseur TP-nummer Telefoonnummer Gegevens verzekeringnemer Gegevens premiebetaler

Nadere informatie

Naam Tussenpersoonnummer Adres Postcode en plaats Contactpersoon (door tussenpersoon in te vullen)

Naam Tussenpersoonnummer Adres Postcode en plaats Contactpersoon (door tussenpersoon in te vullen) Aanvraagformulier Aegon Zakenpakket voor Vereniging van Appartementseigenaren aanvraag nieuwe verzekering Gewenste ingangsdatum - - verzoek tot offerte wijziging op polisnummer Gewenste wijzigingsdatum

Nadere informatie

Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht

Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Aanvraagformulier Doorlopende Reis HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde vragen

Nadere informatie

AAnvrAAg AM vereniging van EigEnArEn

AAnvrAAg AM vereniging van EigEnArEn AAnvrAAg AM vereniging van EigEnArEn Structuur Dit aanvraagformulier bestaat uit een algemeen gedeelte en vervolgens een onderverdeling per categorie. Het algemene gedeelte moet u altijd invullen en meesturen.

Nadere informatie

Aanvraag C.A.R. - verzekering aflopend op basis van vaste premie ASR Schadeverzekering N.V.

Aanvraag C.A.R. - verzekering aflopend op basis van vaste premie ASR Schadeverzekering N.V. Aanvraag C.A.R. - verzekering aflopend op basis van vaste premie ASR Schadeverzekering N.V. Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030) 257 83 00

Nadere informatie

Aanvraag verzekering AEGON WGA-Eigen risicodragen voor startende werkgever

Aanvraag verzekering AEGON WGA-Eigen risicodragen voor startende werkgever Aanvraag verzekering AEGON WGA-Eigen risicodragen voor startende werkgever Tussenpersoon naam Rekening courantnummer.. Verzekeringnemer Vult u hier de gegevens in zoals bekend bij de Belastingdienst. Naam

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder

Verkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraag offerte Aanvraag nieuwe verzekering Aanvrager Naam aanvrager :...

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com

Aanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com Aanvraagformulier Computer- en Elektronicaverzekering www.hdi-nl.com Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde

Nadere informatie

Milieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Milieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Milieuschade Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Aanvrager Gegevens verzekeringsnemer Bedrijfsnaam...

Nadere informatie

Allianz Inboedel waardemeter

Allianz Inboedel waardemeter Allianz Nederland Schadeverzekering Allianz Inboedel waardemeter Bescherming tegen onderverzekering Met Inboedelinventarisatielijst Bescherming tegen onderverzekering Algemeen De inboedelwaardemeter van

Nadere informatie

b. geboortedatum en geslacht man vrouw g. telefoon- en faxnummer t f

b. geboortedatum en geslacht man vrouw g. telefoon- en faxnummer t f AVAZ Aanmelding AVAZ pagina 01 06 1. Gegevens verzekeringnemer a. volledige naam en voorletters b. geboortedatum en geslacht man vrouw c. burgerservicenummer d. hoofdberoep e. adres f. postcode en plaats

Nadere informatie

Zakelijke Dienstverlening

Zakelijke Dienstverlening AEGON Zakenpakket voor Zelfstandige zonder Personeel (ZZP) Zakelijke Dienstverlening In het Zakenpakket voor zzp ers vindt u alle verzekeringen die u voor uw bedrijf nodig heeft. Toegespitst op de branche

Nadere informatie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Bedrijfsschadeverzekering 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. Verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particuliere Schadeverzekeringen

Aanvraagformulier Particuliere Schadeverzekeringen Aanvraagformulier Particuliere Schadeverzekeringen Assurantieadviseur Woning Doorlopende reis Contactpersoon Inboedel Rechtsbijstand Collectiviteitnummer Aansprakelijkheid Ongevallen Kostbaarheden 1. Gegevens

Nadere informatie

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer Aquatheek WOONBOOT VERZEKERING Arcadialaan 40 1813 KN Alkmaar tel: 072-5402488 Aanvraag woonbootverzekering 1.Verzekeringnemer naam voornamen (1 e voluit) O man O vrouw straat en huisnummer telefoon werk

Nadere informatie

Naam: Voorletters: M / V

Naam: Voorletters: M / V PolisPartner Postbus 232 3730 AE de Bilt Adviseur: Aanvraagformulier Op.nr: Gegevens verzekeringnemer Naam: Voorletters: M / V Adres: Postcode: Geboortedatum: Telefoonnummer: Mobiele telefoon: Woonplaats:

Nadere informatie

2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist Tussenpersoon nummer 6585 Antwoordnummer 555 1250 VB Laren NH info@d-v-r.nl 06-46422381

2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist Tussenpersoon nummer 6585 Antwoordnummer 555 1250 VB Laren NH info@d-v-r.nl 06-46422381 1. Aanvraag OOM Verzekeringen is aanbieder van verzekeringsproducten. Advies voor wat het beste bij uw persoonlijke situatie past, kunt u krijgen van De Verzekeringsrealist. 2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie

Versie 2015.2. 2015. zaken compleet.

Versie 2015.2. 2015. zaken compleet. 2015. zaken compleet. Onderdeel Auto 3 Onderdeel Opstal 6 Onderdeel Inboedel 10 Onderdeel Aansprakelijkheid 14 Onderdeel Rechtsbijstand 16 Onderdeel Reis 18 2 Onderdeel Auto arkilometrage Het jaarkilometrage

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis

Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis Met het invullen van dit vragenformulier verstrekt u de gegevens die voor verzekeraars nodig zijn het risico te beoordelen. Het is daarom van groot belang dat u dit

Nadere informatie

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Verkeerspakket Ingangsdatum Personenauto... Motorrijwiel... Oldtimer... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s)..

Nadere informatie

Aanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB

Aanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB Aanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB 1 Algemene gegevens Naam bestuursinstelling/school Rechtsvorm Stichting Vereniging Anders Correspondentieadres Bankrekeningnummer Contactpersoon Functie binnen de

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Pleziervaartuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende

Nadere informatie

Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven

Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Is er reeds met REAAL Verzekeringen over deze aanvraag/mutatie overleg geweest Nee Ja, (naam

Nadere informatie

Aanvraagformulier Rechtsbijstandverzekering

Aanvraagformulier Rechtsbijstandverzekering Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering - Ingangsdatum: Sluit deze verzekering direct aan op een voorgaande? JA NEE Offerte - verwachte ingangsdatum: 1. Aanvrager Naam en voorletters: Geslacht: M V

Nadere informatie

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso Bromfiets-/scooterverzekering Maaltijdbezorging Sluitsnel.nl Verzekeringen Postbus 57 1606 ZH VENHUIZEN Tel. 0229-287093 Fax 0229-287099 E. info@sluitsnel.nl Gewenste ingangsdatum - - Gegevens verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755 Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon

Nadere informatie

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd!

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Uw evenement goed verzekerd! Gaat u een evenement organiseren, zoals een seminar, braderie of een bedrijfsfeest? Dan zorgt u natuurlijk voor een goede

Nadere informatie