Massage Affairs / Body Aspects. Intake formulier

Transcriptie

1 Maage Affair / Body Apect Hugo Bauch Maria Autriatraat KH Amterdam info@maageaffair.nl / info@bodyapect.nl Intake formulier Wilt u ondertaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden? Bij het intakegeprek zullen de gegeven met u doorgeproken worden. Uiteraard vallen deze gegeven onder trikt beroepgeheim. Dank voor uw inpanning. (U kunt op het tektvlak gaan taan om uw gegeven of aanvullingen te chrijven en een kruije zetten bij het correct antwoord) Peronalia Naam: Adre: Potcode/Woonplaat: Telefoonnummer: Mobiel nummer: adre: Geboortedatum: Huiart en telefoonnr.: Specialit: Zorgverzekeraar en polinummer: BSN-nummer: Gezinamentelling Beroep: Mediche informatie Wanneer i bij u de diagnoe kanker geteld? Wat voor oort kanker heeft u? Wat i de locatie? (link of recht) I er prake van uitzaaiingen (zo ja, waar)? Naam van de oncoloog? Datum laatte bezoek: Bent u nog onder behandeling bij andere pecialiten? Zo ja bij wie? Opmerkingen

2 Operatie() Heeft u een operatie() ondergaan? (zo ja wanneer en wat voor operatie?) Datum en oort operatie Datum en oort operatie Datum en oort operatie Ja Nee Zijn er lymfeklieren verwijdert? (zo ja, waar in uw lichaam? Link /recht?) I er prake van lymfoedeem? Zo ja, waar? Link/recht?) Al u lymfoedeem heeft, bent u daarvoor onder behandeling (geweet)? (zo ja, bij wie?) Heeft u chemotherapie (gehad)? Wanneer getart? Aantal kuren: Einddatum: Heeft u radiotherapie (gehad)? Uitwendig of inwendig? Wanneer getart? Aantal betralingen: Einddatum: Betralinggebied: Geïrriteerde lymfeklieren in de nek, okel of lie? (link/recht?) Aanvullende behandeling/therapie: Maakt u gebruik van een andere onderteunende therapie of heeft u dat gedaan? Zo ja, welke? (bijv. homeopathie, accupunctuur, dieet, etc) Heeft deze therapie u kunnen onderteunen en zo ja op welk gebied? Reageert u meetal erg nel/heftig op medicijnen of therapie? Datum en oort operatie Ja nee opmerkingen Medicatie Naam medicatie: Doering: Doel: Bijwerkingen waar u lat van heeft:

3 Mediche zaken IV catheter Port-a-cath Bortimplantaat Bort prothee Bortrecontruc tie J a Ne e Link recht Urine catheter Darmtoma Voedingon de Draagt u pruik? J a Ne e Link Recht Heeft u lat van de volgende bijwerkingen? Bewegingbeperkingen/functiebeperk ing(waar)? Gepannen pieren (welke)? Oteoporoe? Pijn (waar?) Bot pijn (waar)? Botbreuken (waar)? Gewrichtproblemen (waar)? Gewrichtprothee (waar)? Aanraking/druk enitiviteit? Operatiewond? Verklevingen? Branden/jeuken/ tintelen/prikken/gevoellooheid in armen/handen/benen/voeten? Neuropathie voeten/handen? Huidinfectie? Droge huid? Reactie huid n.a.v. radiotherapie? Open wond(je)? Haaruitval? Snel blauwe plekken? Lage bloedwaarde? Hoge/lage bloeddruk? Extreem koud/warm? Diepe Veneuze Tromboe? Koort? Nvt Momente el lat Verlede n lat opmerkingen

4 Allergieën? Radioactiviteit? Bemettelijke aandoeningen? Mondzweertje? Obtipatie/diarree? Overige klachten Heeft u nog lat van andere klachten en/of aandoeningen? Klachten Opmerkingen Energie Welk cijfer zou u geven voor uw energie op dit moment? 1 i extreem moe en 10 volop energie Vermoeidheid (continue/ochtend/middag/avond)? Wat kunt u bijvoorbeeld niet meer doen? Hoe gaat u hiermee om? Hoe laapt u in het algemeen? (lecht, redelijk, goed, uittekend, lat van lapelooheid)? Dagelijke activiteiten/beweging/port/ontpanning Ondervindt u beperkingen in uw dagelijke activiteiten? Zo ja, welke? Doet u aan port of een andere vorm van beweging? Zo ja wat en hoe vaak? Heeft u lat van: ja nee Opmerkingen: Overpannenheid? (indien ja, wanneer?) Depreie? (indien ja, wanneer?) Nervoiteit? (indien ja, wanneer?) Angt? (indien ja, wanneer?) Flauwvallen? (indien ja, wanneer?) Hyperventilatie? (indien ja, wanneer?) Spanning thui? (indien ja, wanneer?) Spanning op uw werk? (indien ja, wanneer?) Bent u voor boventaande klachten onder behandeling (geweet)? Zo ja wanneer en bij wie?

5 Maage: Ja Nee Heeft u al een eerder een maage ontvangen? Zo ja, ook tijden uw huidige ziekteperiode? Wat zou u graag gemaeerd willen hebben? (zet kruije} Rug Schouder Nek Armen en handen Benen en voeten Billen Gezicht Hoofd Buik Bortgebied Wat zijn uw verwachtingen ten aanzien van de maagebehandeling? Zijn er zaken die u niet prettig vindt met [Geef tekt op] betrekking tot maage? (zo ja welke?) I uw behandelend art op de hoogte dat u een maage wilt ondergaan?.

6 Locatie van de klachten Geeft u altublieft aan waar in uw lichaam de tumor(t), uitzaaiingen(m) zitten en waar uw pijn(p) of ongemak(o) voelt. Tumor (T) Metatae (M) Pijn (P) Ongemak (O) (U kunt op de gekleurde vormpje taan, klikken en chuiven naar de plaat op het figuur)

7 In te vullen door maagetherapeut: Samenvatting cau: Contra-indicatie (lokaal/algeheel) n.a.v. anamnee en waarom: Aandachtgebieden n.a.v. anamnee en waarom: Aanpaing in poitionering en waarom: Datum: Naam Cliënt : Handtekening cliënt: