Beoordeling Modelovereenkomsten Nieuwsbrief nr. 3 polisjaar 2008

Transcriptie

1 Datum: 13 september 2007 Inhoud nieuwsbrief: Artikel 940 lid 4 Boek 7 BW Verplicht en vrijwillig eigen risico in modelovereenkomst Vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg Geïndexeerde eigen bijdrage 2008 PGB GGZ Advies omtrent abdominoplastiek en prenatale screening Beste contactpersoon, Dit is de derde nieuwsbrief over de beoordeling van de modelovereenkomsten en reglementen voor polisjaar In deze nieuwsbrief wordt aandacht besteed aan de bepaling uit artikel 940 lid 4 Boek 7 BW, het verplicht en vrijwillig eigen risico, de vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg, de geïndexeerde eigen bijdrage voor 2008, het PGB GGZ. Tenslotte wordt een advies gegeven over hoe abdominoplastiek en prenatale screeningde in de modelovereenkomst kan worden opgenomen. Artikel 940 lid 4 Boek 7 BW De opzeggingsmogelijkheid van de zorgverzekering bij een wijziging van de premiegrondslag is eind 2006 gewijzigd. Tot dat moment werd in de Zvw een uitzondering gemaakt op het BW voor het opzeggen bij een wijziging in de premiegrondslag. Door de aanvaarding van de wetswijziging tot aanpassing van de Zvw in verband met stroomlijning van de opzeggingsbepalingen is deze uitzondering niet meer van toepassing. Dit betekent dat bij het opzeggen van de zorgverzekering in verband met de wijziging van de premie, evenals bij een wijziging van de voorwaarden, ook artikel 940, vierde lid, Boek 7 BW 1 geldt. Ondanks dat het hier gaat om een bepaling uit het BW, is de NZa van mening dat deze bepaling in de modelovereenkomst moet worden opgenomen om de verzekerde een goed overzicht te geven van de opzeggingsmogelijkheden (MvT artikel 6 t/m 8 Zvw). In artikel 940 vierde lid van Boek 7 BW staat dat de verzekerde in ieder geval gedurende één maand nadat de wijziging hem is meegedeeld de verzekering kan opzeggen. Het in ieder geval betekent dat de verzekeraar hiervan niet ten nadele van de verzekeringnemer mag afwijken, wel in positieve zin. Daarbij moet worden opgemerkt dat er geen onderscheid mag worden gemaakt tussen de wijziging van de voorwaarden en de wijziging van de premiegrondslag. Verplicht en vrijwillig eigen risico Op dit moment is een wetsvoorstel in behandeling in de Tweede Kamer die regelt dat de no-claim wordt afgeschaft en dat er een verplicht eigen risico wordt ingevoerd. Met de komst van het verplichte eigen risico is vanuit de zorgverzekeraars de vraag gekomen of zij de bedragen van het verplichte en vrijwillige eigen risico bij elkaar mogen optellen. Op die manier zou een eigen risico kunnen worden gepresenteerd van 150 tot en met 650 met stappen van 100. Dit is echter 1 Art. 940, lid 4, Boek 7 BW: Indien de verzekeraar de voorwaarden van de overeenkomst ten nadele van de verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde wijzigt, is de verzekeringnemer gerechtigd de overeenkomst op te zeggen tegen de dag waarop de wijziging ingaat, en in ieder geval gedurende één maand nadat de wijziging hem is meegedeeld.

2 niet mogelijk, aangezien het wetsvoorstel duidelijk onderscheid maakt tussen een verplicht eigen risico en een vrijwillig eigen risico. De zorgverzekeraar moet in de modelovereenkomst duidelijk onderscheid maken tussen het verplichte en het vrijwillige eigen risico. Dit betekent dat de verzekerde die premieplichtig is altijd een verplicht eigen risico heeft van 150 en daarnaast kan kiezen (en niet het verplicht eigen risico kan verhogen) voor een vrijwillig eigen risico van 0, 100, 200, 300, 400 of 500. Vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg Voor de vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg, bij modelovereenkomsten met gecontracteerde zorg, willen wij verwijzen naar het Visiedocument Richting geven aan keuzes dat de NZa in mei 2007 heeft uitgebracht. In dit Visiedocument is de volgende passage opgenomen: De Zvw geeft geen eenduidige uitleg over de minimale hoogte van de restitutievergoeding. Onduidelijke wetgeving draagt niet bij aan de rechtszekerheid van marktpartijen. De NZa is bij wet aangewezen om te toetsen of polissen die zorgverzekeraars op de markt willen brengen (zogenaamde modelpolissen) aan alle wettelijke eisen voldoen.42 De NZa ziet het als haar taak als toezichthouder en maker van de markt om deze open norm te codificeren. Bij de beoordeling van modelpolissen zal de NZa de stelregel hanteren dat elke restitutievergoeding acceptabel is, mits voor de verzekerden transparant is welke restitutievergoeding de verzekeraar hanteert wanneer de verzekerde naar een niet gecontracteerde zorgaanbieder gaat. Op deze transparantie zal de NZa streng toezien. In het "Richtsnoer zorgverzekeringen" beschrijft de NZa wat zij wel en niet transparant acht. Het is vervolgens aan de verzekerde/consument om die polis te kiezen die het beste bij hem past. Door hun keuzegedrag maken zij aan de verzekeraar kenbaar welke restitutievergoeding acceptabel is. Natuurlijk blijft de verzekeraar er door zijn zorgplicht wel aan gehouden om voldoende, kwalitatief goede zorg in te kopen met een acceptabele wachttijd, zodat verzekerden altijd toegang hebben tot de benodigde zorg zonder daarvoor te hoeven bijbetalen. De NZa ziet hierop toe. Bron: Visiedocument Richting geven aan keuzes (pag 44) Kortom: de NZa zal de hoogte van de restitutievergoeding bij nietgecontracteerde zorg procedureel toetsen, maar verwacht daarbij wel dat de zorgverzekeraar richting de verzekerde transparant is over de hoogte van deze restitutievergoeding. Geïndexeerde eigen bijdrage 2008 De in de Regeling zorgverzekering genoemde vergoedingslimieten en eigen bijdragen van verzekerden worden jaarlijks trendmatig aangepast. Het betreft de kraamzorg, de hulpmiddelenzorg en het ziekenvervoer. Deze bijdragen voor 2008 zullen conform de brief van het CVZ door de Minister als volgt worden aangepast: Kraamzorg Uitgaande van de onafgeronde bedragen voor 2007 leidt de aanpassing voor 2008 tot de volgende bedragen: Artikel 2.37, eerste lid, 3,61 x 1,0208 = 3,69 afgerond op tien eurocenten is dat 3,70; Artikel 2.37, tweede lid, 14,34 x 1,0208 = 14,64 afgerond op 50 eurocenten is dat 14,50; 102,19 x 1,0208 = 104,32 afgerond op 50 eurocenten is dat 104,50.

3 Hulpmiddelen Hulpmiddel Orthopedische en allergeenvrije * schoenen (eigen bijdrage) Hoortoestellen Cros-, bicros- of Beengeleider-uitvoering ** Leeftijd of Gebruiks- Termijn < 16 jaar > 16 jaar < 6 jaar 6-7 jaar > 7 jaar Bedrag 2008 Afgerond 57,50 115,00 476,00 566,50 657,50 61,50 Pruiken 264,50 Verbandschoenen 136,50 Allergeenvrije schoenen * < 16 jaar > 16 jaar 177,50 * 235,00 * 292,50 fax-apparatuur 95,00 * Voor allergeenvrije schoenen gelden twee vormen van bijdragen; de nominale besparingsbijdrage en; een bijdrage die de verzekerde verschuldigd is als de aanschaffingskosten van de schoenen hoger zijn dan het in artikel 2.23, derde lid, onderdeel a, van de Regeling zorgverzekering genoemde bedrag. Doordat twee bijdragensystematieken tegelijkertijd worden toegepast, komt ongeacht de leeftijd van de verzekerde maximaal een vast bedrag voor rekening van de Zorgverzekeringswet (dit vaste bedrag is het verschil tussen de vergoedingslimiet en de nominale bijdrage). Om te voorkomen dat de vergoeding voor schoenen aan verzekerden jonger dan 16 jaar en vanaf 16 jaar uit elkaar gaan lopen, wordt alleen het bedrag dat maximaal voor rekening van de verzekering komt, verhoogd met het daarvoor geldende indexcijfer. In 2008 bedraagt dit maximaal ten laste van de verzekering komende bedrag 177,50 (177,27 x 1,000 afgerond op halve euro's). De in artikel 2.23, derde lid, onderdeel a, van de Regeling opgenomen bedragen waarboven de verzekerde zelf voor de schoenen moet betalen, zijn verkregen door de nominale bijdrage te verhogen met het maximaal ten laste van de verzekering komende bedrag. Voor verzekerden van 16 jaar of ouder wordt dit bedrag voor 2008 vastgesteld op 292,50 (namelijk 115, ,50 ) en voor verzekerden jonger dan 16 jaar geldt een bedrag van 235,00 euro (namelijk 57, ,50 ). ** Als er sprake is van een hoortoestel in cros-, bicros- of een beengeleideruitvoering, opgenomen in een brilmontuur, wordt het bedrag van de van toepassing zijnde vergoedingslimiet verhoogd met 61,50 (artikel 2.14, zesde lid, van de Regeling). Ziekenvervoer Uitgaande van de onafgeronde bedragen voor 2007 leidt de aanpassing voor 2008 tot de volgende bedragen: Artikel 2.38, eerste lid, 0,2537 x 0,9950 = 0,2525 afgerond op eurocenten is dat 0,25; Artikel 2.38, tweede lid, 84,50 x 1,0208 = 86,26 afgerond op hele euro s is dat 86,00. PGB GGZ Binnen de GGZ is het mogelijk om een PGB aan te vragen. Artikel 2.16a, aanhef onder b Bzv bepaalt dat als vorm van zorg waarvoor de zorgverzekeraar

4 desgevraagd een persoonsgebonden budget verstrekt, wordt aangewezen: geneeskundige zorg die gericht is op herstel van een psychiatrische aandoening, tenzij deze zorg wordt verleend ten tijde van het verblijf als bedoeld in art Bzv. In het GGZ-kompas staat als uitleg dat een PGB verstrekt kan worden voor zowel eerstelijns- als tweedelijns-ggz. Bij beide vormen van zorg moet het gaan om een psychische aandoening/stoornis, in het ene geval van niet complexe aard, in het andere geval wel complex. De verzekerde mag het budget alleen besteden aan de zorg waarvoor hij het budget heeft verkregen. Bij de beoordeling van de modelovereenkomsten en reglementen zien we dat veel zorgverzekeraars bij de eerstelijns-psychologische zorg zeggen dat dit ook kan in geval van psychosociale problemen. Dat is niet juist. Het moet gaan om niet complexe psychische aandoeningen/stoornissen. Omdat men denkt dat een PGB alleen kan bij psychische problematiek, heeft dat misschien het idee doen ontstaan dat een PGB dus niet geldt bij eerstelijns-psychologische zorg. Zoals boven aangegeven klopt dat niet. Een PGB kan zowel voor eerstelijnspsychologische zorg als voor specialistische GGZ. Abdominoplastiek en prenatale screening De abdominoplastiek en de prenatale screening zijn behandelingen die slechts onder bepaalde omstandigheden onder de verzekerde prestatie vallen. Het CVZ doet een aanbeveling aan de zorgverzekeraars om in hun modelovereenkomsten een positieve omschrijving van deze behandelingen op te nemen, zodat verzekerden precies weten waar ze wel en niet recht op hebben. Het is echter niet fout als deze aanbeveling niet wordt overgenomen. Abdominoplastiek Wanneer de abdominoplastiek ontbreekt in de opsomming van behandelingen van plastisch-chirurgische aard waarop aanspraak bestaat, is het voor de verzekerde niet duidelijk dat er aanspraak bestaat op een abdominoplastiek én wat de voorwaarden zijn. Verzekerde zal zelf moeten beredeneren dat er alleen aanspraak bestaat als er sprake is van een lichamelijke functiestoornis of van verminking. Bij de wijziging van de Regeling zorgverzekering (Stc. 30 oktober 2006, nr. 211/p. 11) worden in de toelichting de voorwaarden genoemd. Ook omdat de abdominoplastiek in het verleden uitgesloten is geweest, is ons advies om de formulering uit voornoemde wijziging toch expliciet in het betreffende artikel op te nemen. Prenatale screening In het Bzv is de regeling rond de prenatale screening als een uitsluiting geformuleerd: de verzekerde heeft geen recht op zorg of vergoeding van kosten daarvan als het gaat om prenatale screening naar aangeboren afwijkingen, anders dan via een structureel echoscopisch onderzoek in het tweede trimester van de zwangerschap, indien de verzekerde jonger is dan 36 jaar en hiervoor geen medische indicatie heeft. Sommige zorgverzekeraars nemen deze formulering zo over, zonder enige toevoeging. Ook de voorbeeldmodelovereenkomst van ZN formuleert de regeling rond de prenatale screening op deze manier. Een dergelijke verwoording gaat voorbij aan enkele bijzonderheden. De regeling rond de prenatale screening is namelijk als volgt : alle zwangere vrouwen hebben aanspraak op counseling. In de counseling krijgen zij informatie over inhoud en reikwijdte van prenatale screening naar aangeboren afwijkingen, om zo weloverwogen een besluit te nemen of zij al

5 of niet deze screening willen ondergaan. Dan gaat het met name om het structureel echoscopisch onderzoek (SEO; 2 e trimester) en om de combinatietest; alle zwangere vrouwen hebben aanspraak op structureel echoscopisch onderzoek in het tweede trimester van de zwangerschap; alle vrouwen van 36 jaar en ouder hebben aanspraak op de combinatietest (nekplooimeting en serumonderzoek); alle vrouwen onder de 36 jaar met een medische indicatie hebben aanspraak op de combinatietest. De counseling, het SEO en de combinatietest vallen onder de Wet op het Bevolkingsonderzoek voor zover zij aangeboden worden aan zwangere vrouwen, zonder dat er sprake is van een hulpvraag (medische indicatie). Omdat het gaat om onderzoek naar afwijkingen, waarvoor geen behandeling bestaat (abortus wordt niet tot de behandelingen gerekend) zijn de onderzoeken in deze gevallen vergunningplichtig. Zodra er sprake is van een aanbod mogen zij alleen uitgevoerd worden door een zorgaanbieder die een vergunning heeft of een samenwerkingsafspraak heeft met een regionaal centrum dat een vergunning heeft. Zodra er sprake is van een medische indicatie is er vanzelfsprekend geen vergunning nodig om het onderzoek uit te voeren. Voor de kenbaarheid en volledigheid aan verzekerde is het zinvol om apart op te nemen : counseling als verzekerde prestatie; SEO en combinatietest mogen alleen uitgevoerd worden door een zorgaanbieder met een vergunning krachtens de WBO of een samenwerkingsafspraak met een Regionaal Centrum dat over een vergunning beschikt, tenzij er sprake is van een medische indicatie. Correspondentie Met ingang van 1 juli 2007 is de NZa gehuisvest aan de Newtonlaan 1-41, 3584 BX te Utrecht. Het postadres van de NZa is niet gewijzigd (Postbus 3017, 3502 GA Utrecht). Met vriendelijke groet, Helma Havinga-van Faassen (030) Marianne Pattenier (030) Maaike Verkooijen (030)