Overview. Osmolaliteit 29/05/ L. Extracellulair 1/3. Intracellulair 2/3. 14u00 14u45 Basisconcepten Vochtgerelateerde morbiditeit

Transcriptie

1 Overview Niels Van Regenmortel ZNA Campus Stuivenberg 14u00 14u45 Basisconcepten Vochtgerelateerde morbiditeit 14u45 15u30 Indicaties voor vochttherapie Het crystalloiden-colloidendebat Vochtbeleid in klinische situaties Vochtbeleid Types infusen Vochtcompartimenten- Osmolaliteit - Toniciteit Strong Ion Difference ph Oncoticiteit Crystalloïden Natuurlijke Colloïden Synthetische Bloedproducten Albumine Gelatines Dextranen Zetmelen Osmolaliteit Osmose= verplaatsingvan water over eensemipermeabele membraan (diffusie van water) Osmolaliteit= aantalosmotischactievedeeltjesper kilogram oplosmiddel Intracellulair 2/3 28L Extracellulair 1/3 Interstitieel 3/4 10L 14L Plasma 1/4 4L Persoon 70kg 42L artesis

2 Maakt de celmembraan impermeabel voor Na + /K + Na/K ATPase K + K + K + K + K + K + Na + Na + Na + Na + Na + Na + Osmolaliteit vs. toniciteit Osmose= verplaatsingvan water over eensemipermeabele membraan (diffusie van water) Osmolaliteit= aantalosmotischactievedeeltjesper kilogram oplosmiddel Toniciteit = "effectieve" osmolaliteit artesis Osmotisch Equilibrium Cellen zijn vrij permeabel voor water (osmose = diffusie van water) Vochtcompartimenten Distributie van IV vocht Toniciteit 1L NaCl 0.9% Isotoon TBW 60% 2/3 IC EC 1/3 Interstitium 3/4 1/4 Plasma 1/3 1L 750cc 3/4 1/4 250cc Toevoeging van isotoon fysiologisch Distributie van IV vocht 1L Glucose 5% Hypotoon 667cc 2/3 1/3 333cc 3/4 250cc 1/4 83cc 2

3 Toevoeging van isotoon fysiologisch Distributie van IV vocht 1L NaCl 1.8% Hypertoon Toevoeging van water (hypotoon) 1L+ 1/3 750cc+ 3/4 1/4 250cc+ Toevoeging van isotoon fysiologisch Nutriënts Cations (mmol/l) Electrolytes Anions (mmol/l) SID ph Osmolality (mosm/l) Glucose (g) Na K Ca Mg Cl Phosphate Lactate Acetate Gluconate Malate Glucose 5% , Hypotonic NaCl 0,45% in Glucose 5% , Toevoeging van water (hypotoon) Unbalanced Isotonic GNaK , NaCl 0,9% , NaCl 0,9% in ,5-6,5 585 Glucose 5% NaCl 3% , Hyper Mannitol 15% , Toevoeging van hypertoon zout Balanced Isotonic Hypotonic Glucion 5% , , ,5 4, Hartmann PlasmaLyte , Sterofundin ISO , ,1-5,9 309 Strong Ion Difference Chloorconcentratie ph Na 154 Cl 154 SID 0 K + Ca ++ Mg ++ Lactaat - Sulfaat Na + Cl - K + Ca ++ Mg ++ Na + Cl - SID ~ ph 1L NaCl 0.9% 3

4 K + Ca ++ Mg ++ 1L Plasma SID ~ ph Lactaat - Sulfaat Na 140 Cl 100 SID 40 Na + Cl - K + Ca ++ Mg ++ SID Human Plasma 1L NaCl 0.9% K + Ca ++ Mg ++ Na ( )/2=147 Cl ( )/2=127 SID = 20 Na + Cl - ph Na 154 Cl 154 Na + Cl - SID 0 1L NaCl 0.9% Chloor vermijden? De oplossing = balanceren! 1L Plasma Human Plasma Human 1L Gluc Plasma 5% K + Ca ++ Mg ++ Na 140 Na 140 Cl 100 Cl 100 SID 40 SID 40 Na 0 Na 0 Cl 0 Cl 0 SID 0 SID 0 Lactaat - Sulfaat Na (140+0)/2 = 70 Cl (100+0)/2 = 50 SID = 20 1L NaCl 0.9% 1L NaCl 0.9% Metabolisation 100mmol/h Na + Cl - SID 155 Electrolytes Nutriënts Cations (mmol/l) Anions (mmol/l) Glucose (g) Na K Ca Mg Cl Phosphate Lactate Acetate Gluconate Malate SID ph Osmolality (mosm/l) SID 50 Glucose 5% , Hypotonic NaCl 0,45% in Glucose 5% , SID 28 Unbalanced Isotonic GNaK , NaCl 0,9% , NaCl 0,9% in Glucose 5% ,5-6,5 585 Hyper NaCl 3% , Mannitol 15% , SID 0 Balanced Hypotonic Isotonic Glucion 5% , , ,5 4, Hartmann PlasmaLyte , Sterofundin ISO , ,1-5,

5 Vochtbeleid Distributie van IV vocht 1L Colloid Oncoticiteit Crystalloïden Colloïden Bloedproducten Natuurlijke Synthetische 2/3 Albumine Gelatines Dextranen Zetmelen 1/3 3/4 1L 1/4 Gelatines (1915) Colloiden= MW > 30 kda Oncoticiteit Gelatines (1915) Dextranen (1947) Colloiden= MW > 30 kda Oncoticiteit Himpeet al. Gelofusine (Na 154 Cl 120) Geloplasma (K +, lactaat) Allergische reacties (0.35%) Verboden in USA Snelle afbraak en renale klaring Geen effect op stolling Allergische reacties Nierfunctiestoornissen Stollingsstoornissen Dosislimiet van 20ml/kg Gelatines (1915) Dextranen (1947) Zetmelen (1974) Colloiden= MW > 30 kda Oncoticiteit Werkingsmechanisme Amylase Molecular Size Effect MoleculairGewicht (Da) Renale Drempel Aantal molecules= CONSTANT Time 5

6 Gelatines (1915) Dextranen (1947) Colloids= MW > 30 kda Oncoticiteit HES (1974) Eg. PlasmaSteril 6% HES 450 / 0.7 HES (1978) Eg. EloHAES 6% HES 200 / 0.6 HES (1980) Eg. HAES-steril 6% / %10 HES 200 / 0.5 HES 6% 130 / 0.4 / 9:1 Voluven 0.4 Tetrastarch Hydroxyethylering 130 Initieel MW 9:1 Ratio C 2 /C 6 HEA 130/ 0,4 HEA 200/ 0, kdalton HES (1999) 6% HES 130 / 0.4 Eg. Voluven Hoger = langer in bloedbaan Meer C2 = langer in bloedbaan (resistentie amylase) C 6 Minder nevenwerkingen Minder accumulatie Zelfde halfleven C 6 In vivo MW C 2 C 2 3rd gen. zetmetel in gebalanc. opl. VoluLyte (Fresenius) Maïs Na 137 K 4 Mg 1.5 Cl 110 Ca 0 SID 34 Acetaat Osm278 Tetraspan (B-Braun) Aardappel Na 140 K 4 Mg 1 Cl 118 Ca 2.5 SID 29,5 Acetaat+malaat Osm295 PlasmaVolume (Baxter) Aardappel Na 130 K 5.4 Mg 0.98 Cl 112 Ca 0.91 SID 25.5 Acetaat Osm269 Compartiment Glucose 5% NaCl 0.9% Colloiden Intravasculair Interstitieel Intracellulair Hyperchloremische Metabole Acidose Vochtoverbelasting Vrouw 28 jaar Wordt postoperatief uw ICU binnengereden na moeilijke bevalling met massief bloedverlies Twee zakjes bloed gekregen en 5 liter fysiologisch Is nog geïntubeerd en gesedeerd. Geen bloedverlies meer. Bloeddruk 110/65 mmhg 6

7 Natrium = 136 Anion Kalium Gap: = 410 Chloor = 110 Ongecompenseerde normale AG Metabole Acidose HCO 3 - Metabole alkalose pco 2 Alkalemie pco 2 Respiratoire alkalose HCO 3 - Normaal? HCO 3 - Metabole acidose Anion Gap! pco 2 Acidemie ph 7.29 pco 2 42 HCO 3 20 BE -5 pco 2 Respiratoire acidose HCO 3-1 Door lactaatopstapeling, de patiënt is nog in shock! 2 Door de resuscitatie met 0.9% NaCl 3 Door het citraat in de packed cells 4 Uit Keulen. En het dondert er! ph 7.29 pco 2 42 HCO 3-20 BE -5 Natrium = 136 Kalium = 4 Chloor = 110 Bloeddruk 110/65 mmhg Pols 79/ Geen Bewijzen? Bewijzen? Bestaat het? Wat kunnen we doen? Scheingraber S et al. Anesthesiology 1999;90: Kellum JA et al. Shock 1998;9:364-8 Liskaser FJ et al. Anesthesiology 2000;93: O Dell E et al. Crit Care Med 2007; 35: And many, many others... 9 vrijwilligers dubbelblind - crossover Reid et al. (Ab)normal saline and physiological Hartmann'ssolution: a randomized double-blind crossover study Clin Sci 2003 (104) Bewijzen? Bewijzen? Bestaat het? Scheingraber S et al. Anesthesiology 1999;90: Kellum JA et al. Shock 1998;9:364-8 Liskaser FJ et al. Anesthesiology 2000;93: O Dell E et al. Crit Care Med 2007; 35: And many, many others... Is het relevant? BullivantEMA, et al. Am J Physiol1989, 256: WilcoxC et al. J Clin Invest 1983;71: Williams L et al. Anesth. Analg , 999±1003 Waters JH, et al. AnesthAnalg2001, 93: De BritoAshurst, I. et al. Am Soc Nephrol 20: , 2009 Reidet al. Clin Sci 2003 (104) Hansen et al Hypertension 1998;32;

8 Bewijzen? Bewijzen? Percent with events CNS changes n = 18 (crossover) Normal saline Ringer s lactate Abdominal discomfort Ammonium chloride vergiftiging Verwardheid Hoofdpijn Nausea - braken Buikpijn Bestaat het? Scheingraber S et al. Anesthesiology 1999;90: Kellum JA et al. Shock 1998;9:364-8 Liskaser FJ et al. Anesthesiology 2000;93: O Dell E et al. Crit Care Med 2007; 35: And many, many others... Is het relevant? BullivantEMA, et al. Am J Physiol1989, 256: WilcoxC et al. J Clin Invest 1983;71: Williams L et al. Anesth. Analg , 999±1003 Waters JH, et al. AnesthAnalg2001, 93: De BritoAshurst, I. et al. Am Soc Nephrol 20: , 2009 Reidet al. Clin Sci 2003 (104) Williams et al. AnesthAnalg1999;88: Shawet al. Annalsof SurgeryMay 2012 Yunoset al. JAMA Oct2012 Retrospective cohort study Premier Perspective Comparative Database Only Saline ( pts) vs. only PlasmaLyte (926 pts) On dayof major open abdominal surgery Propensity matching 3:1 Intensive Care patients 6m period FEB-AUG 2008 (760pts) Standard Chloride rich" (saline, gelatine, 4% HA) Less postop. morbidity in balanced fluids group Postoperative infections (p = 0.006) Renal failure R/ dialysis (p < 0.001) Blood transfusiosn (p < 0.001) Electrolyte disturbance (p = 0.046) Acidosis investigation (p = 0.001) (e.g. blood gases, lactate,...) Acidosis intervention (p = 0.02) (e.g. more crystalloids, blood products,...) 6m period FAB-AUG 2009 (773pts) "Chloride poor" (Hartmann, PlasmaLyte, 20% HA) Normal Saline SALINE INTOXICATION Physiological Saline 8

9 Hyperchloremische Metabole Acidose Vochtoverbelasting Convective problem Diffusion problem Interstitial Edema diffusion distance Pulmonaryedema IAP wound healing recovery gut function mortality Bewijzen? Perioperative morbidity risk Normovolaemia Hypothermia Hypovolaemia Hypervolaemia Fluid load Bellamy MC. Br J Anaesth2006;97: Is het relevant? Is het relevant? Postoperatief Morbiditeit Complicaties bij genezing Ligduur ZH Kwaliteit anastomose Sepsis SOAP-studie Mortaliteit Brandstrup B et al. Ann Surg Nov;238(5): Nisanevicet al.anesthesiology. 2005;103(1): Wakelinget al. Br J Anaesth Nov;95(5): MarjanovicG et al. Ann Surg Feb;249(2): Restricted Control Overloaded MarjanovicG et al. Impact of different crystalloid volume regimes on intestinal anastomoticstability. Ann Surg Feb;249(2):

10 Is het relevant? Pulsus paradoxus Passive Leg Raising Monitoring Beademing VASTT-trial (ARDS) Weaning Discharge from ICU Nierinsufficiëntie Hartfalen Fluid Challenge Cave! Tamponade Pericardial effusion Constr. pericarditis Asthma Cave! Sinus rythm Ventilated TV >7ml/kg Overview 14u00 14u45 Basisconcepten Vochtgerelateerde morbiditeit 14u45 15u30 Indicaties voor vochttherapie Het crystalloiden-colloidendebat Vochtbeleid in klinische situaties Onderhoudsvloeistoffen Vervangingsvloeistoffen Resuscitatievloeistoffen Vraag 1 Weet wat je wil! Heeft de patiënt IV vocht nodig? Zo ja? Ga verder Vraag 2 Waarom heeft de patiënt IV vocht nodig? Onderhoudsvloeistof? Vervangingsvloeistof? Resuscitatievloeistof? Onderhoudsvloeistoffen 10

11 Onderhoudsvloeistoffen Onderhoudsvloeistoffen Klein indicatiegebied! Weinig zout(+/-1 meq/kg/dag) Genoeg kalium(+/- 1mEq/kg/day) Niet teveel vocht(25-35 ml/kg/day) Giftasup Guidelines rev Giftasup Guidelines rev Onderhoudsvloeistoffen Onderhoudsvloeistoffen Lobo D et al. ClinicalScience 2001; 101: Lobo D et al. ClinicalScience 2001; 101: Onderhoudsvloeistoffen Onderhoudsvloeistoffen Postoperatieve gewichtstoename van 3kg -> vertraagde recuperatie GI functie -> verlengd verblijf in ziekenhuis Glucion 5% Glucose 50g Sodium 54 Potassium 26 Magnesium 5 Phosphate 12 Chloride 55 Lactate 25 SID 37 Lobo D et al. Lancet 2002; 359:

12 Vervangingsvloeistoffen Vervangingsvloeistoffen LentnerC, ed. GeigyScientific Tables. Vol. 1. Units of Measurement, Body Fluids, Composition of the Body, Nutrition. 8th ed. Basle: Ciba-Geigy Ltd., Giftasup Guidelines rev Vervangingsvloeistoffen Isotoon Gebalanceerd Cfr. supra Crystalloid vs colloid? Cfr. infra Concept Fluid challenge Recomm. 1 Use balanced crystalloids Recomm. 2 Crystalloids are for maintenance, not for resuscitation(?) Recomm. 10 Use flow-based measurementsto diagnose/treat hypovolemia Recomm. 12 Whenin doubt: perform fluid challenge Recomm. 17 Postoperatively ASAP switch to oral fluids Recomm. 18 If maintenance fluid staysnecessary: low sodium content! 2nd Fluid Academy Day Antwerpen 2012 "Colloids: What did we learn last year and what happened in the meantime?" Crystmas 6S colloids in general are not better than crystalloids in ICU patients but seem to be better in severe sepsis, cardiac surgery and liver cirrhosis Rainer Gatz, Herlev, Denmark -november

13 2nd Fluid Academy Day Antwerpen 2012 "Colloids: What did we learn last year and what happened in the meantime?" De grote fluid trials What did we learn last year? CRYSTMAS 6S Results Results Results the last generation starches are perfectly acceptable and safe Comments Comments Comments Rainer Gatz, Herlev, Denmark -november 2012 CRYSTMAS CRYSTMAS Prospectieve RCT Severe sepsis, 196 pt. HES 130/0.4 (waxymaize) vs. NaCl0,9% Primair eindpunt: hoeveelheid vocht voor HDS HDS = MAP >65 UD 2cc/kg ScVO2 70% CVD 8-12 for4h Secundaire eindpunten Tijd tot HDS, totale hoeveelheid, ligduur ICU, Veiligheid AKIN, RIFLE Biomarkers: NAG, NGAL, CRYSTMAS Cumulatief volume over 4d: NS (2.6L HES 2.7L NaCl) Gemid. vochtbalans over 4d: NS (56.5ml/kg HES 55.8 ml/kg NaCl) +/-4L Geen significant verschil in neveneffecten Renaal Stolling 13

14 Commentaar CRYSTMAS HES lijkt veilig Kleinere hoeveelheid HES voor HD stabilisatie, maar zelfde hoeveelheid na 4d De grote fluid trials 6S CRYSTMAS 6S 2 Results Results Results Comments Comments Comments 6S 6S Prospectieve RCT Severe sepsis, 798 pt. Gebalanceerde HES (130/0,42- potato) vs. Ringer's Acetaat Primaire outcome: overlijden of eindstadium nierfalen (D90) 43% 51% 14

15 6S Commentaar Positief: Elegante studie Brede inclusie, universitair + niet-universitair, pragmatisch design, vele patienten in shock Bijna geen overdosage van HES Beide vloeistoffen gebalanceerd Negative: Geen data over HD monitoring, vochtbalans, indicatie tot vocht Mediane cumulatieve hoeveelheid vocht = 3000cc in beide groepen?? Aardappel- vs. maïszetmeel 6S De grote fluid trials CRYSTMAS 6S Results Results Results Comments Comments Comments Prospectieve RCT ICU, 7000 pt. HES 130/0.4 vs. 0,9% NaCl 15

16 Vochttherapie Hoeveelheid studievloeistof tijdens eerste 4 dagen 526±425 ml (HES) vs. 616±488 ml (NaCl); P<0.001 Hoeveelheid niet-studievloeistof tijdens eerste 4 dagen 851±675 ml (HES) vs. 1115±993 ml (NaCl); P<0.001, resulting in a significantly Netto vochtbalans 921±1069 ml (HES) vs982±1161 ml (NaCl); P = % 18% 16

17 vs. 6S Commentaar Commentaar Tijd tot randomisatie There is a slight increase in renal replacement therapy in Voluvengroup which is not more significant after adjustment for risk covariables(age, presence of trauma, ICU admission score, APACHE II score & baseline [Cr] serum ). Protocol violations Outcome Voluven n/n(%) Saline n/n(%) Relative Risk 95% CI (Unadjusted) Relative Risk 95% CI (Adjusted) Use of RRT 235/ / (1.00 to1.45) Use of RRT (%) (7.0%) (5.8%) P=0, (1.00 to 1.44) P=0,05 (ns) Commentaar Commentaar 6S Service Utilization No increase in mortality, length of stay, mechanical ventilation: Voluven Saline Relative Risk 95% CI P Value Days in ICU 7.3 ± ± (0.0 to 0.9) 0.07 Days in Hospital 19.3 ± ± (-0.8 to 1.1) 0.72 Days receiving mechanical ventilation Voluven Saline Relative Risk 95% CI P Value Days receiving RRT 5.6 ± ± (-0.1 to 1.2) ± ± (-0.4 to 0.8) 0.12 Geen mortaliteitsverschil? Veel hogere baseline mortaliteit in 6S Hogere extra mortaliteit door HES = underpowered Mortaliteit geschat 26% - gezien 17.5% Schade door HES gemaskeerd door Cl? 6S Cl in Ringer s= 127, in HES 118 meq/l Lactaat verbeterde niet vroeg na randomisatie in 6S, maar wel in Immers: patientendie IV vocht krijgen en er niet op reageren geen verbeterde circulatie en slechte outcome.. 17

18 CRYSTMAS 6S Meta-analyse Patienten Sepsis Septic shock ICU Snelheid = = = Volume HES (?) = HES Vochtbalans =? HES (?) Mortality/RRT AKI = Ringer s Saline (?) Dialyse = Ringer s Saline (±) Mortaliteit = Ringer s = (?) (Bases) One more thing Duration of inflammatory hit?? Toekomstige studies BaSES (Preliminary results) 241 severe sepsis patients, Voluven vs 0,9% Saline No Difference in mortality, AKI and RRT Decrease in Hospital LOS CRYSTAL (Preliminary results) 3000 ICU patients, Crystalloids vscolloids (mainly Voluven) Lower mortality in colloids group, same incidence RRT Conclusies Rolevan de colloidenwordt kleiner ten voordele van isotone, gebalanceerde crystalloiden. Andere indicaties? Perioperatief Vroege resuscitatiefase sepsis(?) Hypothese: duur van het capillair lek? The ideale studie bestaat niet (en komt er ook niet onmiddellijk aan) Meer nadruk op vochtstrategiedan op het vocht zelf? 18

19 Postoperatief Basisbehoefte (Glucion) Zo snel mogelijk Weinig zout Calorieën Niet enteraal teveel vocht Acute hypovolemie Restrictief dmv. beleid! gebalanceerd e colloïden? Vervangen van verliezen ~ type vocht Septische shock Dehydratatie (diarree, koorts, ) Basisbehoefte (Glucion) Snel enteraal Maintenance Zo snel requirements mogelijk (Glucion 5%) enteraal Hemodyn. monitoring! Actief Strikt Late Conservative ontwateren opvolgen V>P? vochtbalans Functioneel (hyperoncotica) Strategy? Resuscitatie Permissieve hypovolemie EGDT! Gebalanceerde (lactaat) crystalloiden NaCl 0,9%: Hyponatremia Bij hypernatremia: hypovolemia + Glucion SAADH 5% Low Una, Glucose 5% High Uosm Vervangingsvloeistof PlasmaLyte 148 Brandwonden Maintenance Zo snel requirements mogelijk (Glucion 5%) enteraal Hoog volume crystalloidenvervanging (DKA, HHNKC, ) Klassiek: Start met NaCl 0,9-0.45% Switch naar Glucose 5% in NaCl 0.45% Timing afhankelijke verhouding! crystalloiden = 2/3 1/2-1/3 Resuscitatie met PlasmaLyte/ balanced 3rd gen starch Modified Parkland (3ml/kg) PlasmaLyte als alternatief? Geen hypotone gebalanceerd e oplossingen zonder suiker beschikbaar! 19