AANVRAAGFORMULIER regulier subsidie 2017 en (indien van toepassing) vaststelling subsidie 2015.

Transcriptie

1 R AANVRAAGFORMULIER regulier subsidie 2017 en (indien van toepassing) vaststelling subsidie Naam instelling Adres Postcode en plaatsnaam Website IBAN nummer * Adres IBAN nummer Postcode en woonplaats plaatsnaam: t.n.v: plaatsnaam: Naam contactpersoon Adres Postcode en plaatsnaam Telefoonnummer plaatsnaam: Doelstelling van de instelling (volgens statuten) De instelling is aangesloten bij (landelijke koepel e.d.) De rechtsvorm van de instelling is - stichting/ vereniging * KvK (NHR) nummer: - geen rechtsvorm; reden: * Doorhalen wat niet van toepassing is: Naam Adres Voorzitter Secretaris Penningmeester Postcode en woonplaats Telefoonnummer Handtekening: Handtekening: Handtekening: Ingevuld door:.. Datum:... Handtekening: N.B. FORMULIEREN INLEVEREN VÓÓR 1 APRIL 2016

2 ACTIVIVITEITENPLAN 2017 Het activiteitenplan beschrijft de aard en omvang van de activiteiten waarvoor subsidie wordt aangevraagd in het jaar waarop de subsidieaanvraag betrekking heeft. Aan deze activiteiten moeten duidelijke doelen en resultaten worden gekoppeld. Daarnaast moet u aangegeven in welke mate de activiteiten gericht zijn op de gemeente of haar ingezetenen en de middelen die voor de realisering daarvan nodig zijn. Activiteiten waarvoor subsidie wordt aangevraagd* Doel groep** Aantal deel nemers Doelen en resultaten** Opmerkingen *Met activiteiten worden samenhangende werkzaamheden en handelingen bedoeld die gericht zijn op het belang van de gemeente; ** Hierbij moet u aangeven op welke doelgroep de activiteit is gericht (denk aan: ouderen, jeugd, maar ook aan wijk, dorp etc.). ** Bij doelen en resultaten geeft u aan wat u wilt bereiken met de activiteiten. - 2-

3 FORMAT BEGROTING ACTIVITEITEN (DEKKINGSPLAN) 2017 Baten Begroting 2017 Begroting 2015 Lasten Begroting 2017 Begroting 2015 Gebruikersinkomsten - bijdrage deelnemers Activiteitkosten - entreegelden Huisvestingskosten: - contributies - huurlasten - bijdragen donateurs - overig - etc. Subsidie** Overige aangevraagde subsidies en vergoedingen*** Organisatiekosten Personeelskosten* Afschrijvingen en rente Overige lasten * Personeelskosten moeten gespecificeerd worden in bijlage 1; **Subsidiebedragen moeten gespecificeerd in bijlage 3; ***Vermeld bij de overige aangevraagde subsidies of vergoedingen de stand van zaken. - 3-

4 FORMAT EXPLOITATIEREKENING 2015 Baten Werkelijk 2015 Begroting 2015 Lasten Werkelijk 2015 Begroot 2015 * Gebruikersinkomsten Activiteitkosten - bijdrage deelnemers - entreegelden - contributies Huisvestingskosten: - bijdrage donateurs - huurlasten - etc. - overig Subsidie** Organisatiekosten Personeelskosten* Overige aangevraagde subsidies/ vergoedingen Afschrijvingen en rente Overige inkomsten Overige lasten Tekort Overschot Personeelskosten moeten gespecificeerd worden in bijlage 4; **Subsidiebedragen moeten gespecificeerd in bijlage 1; - 4-

5 FORMAT BALANS PER 31 DECEMBER 2015 Activa Passiva Vaste activa Eigen vermogen Gebouwen Algemene/vrije reserve* Inventaris Bestemmingsreserve(s)** Overige bezittingen Egalisatiereserve - Vlottende activa: Te ontvangen bedragen Vooruit betaalde kosten Vlottende passiva Nog te betalen bedragen Vooruit ontvangen bedragen Liquide middelen Voorzieningen Bank - Kas - Giro Voorraden Langlopende schulden * Voor de hoogte van de algemene/vrije reserve is maximaal 10% van de totale jaarlasten toegestaan. ** Bestemmingsreserve(s) moeten worden toegelicht in bijlage 2. Indien een bestemmingreserve betrekking heeft op de vaste activa, moet ook de Format Staat van vaste activa worden ingevuld. - 5-

6 BIJLAGE 1: SPECIFICATIE SUBSIDIEBEDRAGEN S.v.p. hieronder de door u berekende subsidiebedragen in de exploitatierekening 2015 en in de begroting 2017 nader toelichten: Berekening subsidiebedrag exploitatierekening : Berekening subsidiebedrag begroting : - 6-

7 BIJLAGE 2: SPECIFICATIE BESTEMMINGSRESERVE(S) (per ) Licht de bestemmingsreserve(s) hieronder toe. Indien een bestemmingreserve betrekking heeft op de vaste activa, moet ook de Format Staat van vaste activa worden ingevuld FORMAT STAAT VAN VASTE ACTIVA (invullen indien van toepassing) Activa omschrijving Jaar van aanschaf Afschrijvingsduur in jaren Aanschafwaarde Afschrijvingen t/m vorig jaar Boekwaarde eind vorig jaar Afschrijving per jaar Boekwaarde eind huidig jaar* * Boekwaarde eind huidig jaar komt overeen met de vaste activa op de balans - 7-

8 BIJLAGE 3: SPECIFICATIE PERSONEELSKOSTEN 2017 (salarispeil ) Naam werknemer Huidige functie Aanstelling Salaris schaal Bruto maandsalaris Bruto jaarsalaris (inclusief vakantiegeld) Opmerkingen Subtotaal Wettelijke sociale lasten Pensioenpremie Eventuele betaalde ziektekostenvergoeding TOTAAL* * Het totaal bedrag moet overeenkomen met de in de begroting 2017 genoemde personeelskosten - 8-

9 BIJLAGE 4: SPECIFICATIE PERSONEELSKOSTEN 2015 (per ) Naam werknemer Huidige functie Aanstelling salaris schaal Bruto maandsalaris Bruto jaarsalaris (inclusief vakantiegeld) Opmerkingen Subtotaal Wettelijke sociale lasten Pensioenpremie Eventuele betaalde ziektekostenvergoeding TOTAAL* *Het totaal bedrag moet overeenkomen met de in de exploitatierekening 2015 genoemde personeelskosten. - 9-

10 Bijlage 5 SPECIFICATIE LEDEN EN/OF DEELNEMERS Heeft uw organisatie leden? Vul dan hieronder het aantal leden in per 31 december: Junioren Senioren Overige Aantal leden M V M V Vul het bedrag van de jaarcontributie in: Per lid Junioren Senioren Gezinnen Anders - 10-