Kwaliteitsjaarverslag 2015

Transcriptie

1 Kwaliteitsjaarverslag 2015

2 2 INHOUDSOPGAVE 1 Optimale zorg Diabetes Indicatoren Spiegelbijeenkomst Diabetes COPD indicatoren Spiegelbijeenkomst COPD CIT Astma CVRM indicatoren Spiegelbijeenkomst CVRM 15 2 Scholing 16 3 Projecten Ouderenzorg NDF pilot persoonsgerichte zorg Pilot ondersteunde zelfzorg en IZP 20 4 Samenwerking Multidisciplinair Communicatieplan-Ketencommitment 23 5 Continuïteit en overdracht 24 6 Patiënt betrokkenheid Zelfmanagement Klachtenregeling Cliëntenpanel en verbeterplan 25 Bijlagen 1 Kritische kwaliteitskenmerken 27 2 Definitieve RTA s samenvattingskaartjes 34

3 3 Inleiding: de PDCA cyclus Hoe wordt de kwaliteit van ketenzorg gemonitord? Dit kwaliteitsverslag sluit aan op de beschrijving van het besturingsmodel van KetenzorgNU vastgesteld in het meerjarenbeleidsplan 2014 tot 2016 van ZorgNU (zie bijlage) Het doel van dit verslag is om duidelijk te maken: Welke acties ondernomen moeten worden in het kader van de PDCA cyclus (de Plan-Do-Check-Act cyclus volgens Deming). In dit kader wordt de check-act fase beschreven. En hoe deze acties tussen de niveaus samenhangen en elkaar in de tijd opvolgen, afgestemd op het kalenderjaar als planperiode voor bedrijfsvoering. Het schema hieronder beeldt de cyclus uit. Goede werking van de PDCA-cyclus is essentieel voor de kwaliteitszorg, de contract afspraken met de verzekeraars en voor het keurmerk van de beroepsvereniging Ineen: de kritische kwaliteitskenmerken. Een goed werkende cyclus is ook een snel werkende cyclus. Het is van belang dat de fasen Check- Act snel volgen op de fasen Plan-Do (kwaliteitsjaarplan en bedrijfsplan) en dat principe is ook leidend geweest in deze notitie. Snel rapporteren kan, wanneer reeds tijdens de rit de punten voor de Check- Act fase (jaarverslag) worden verzameld. De indeling van dit verslag is gebaseerd op de Kritische Kwaliteitskenmerken van Ineen ( bijlage 1) Het pdca-schema van Ketenzorg NU heeft een aantal meerjarige kaders. De meerjarige kaders waarbinnen de jaarlijkse PDCA-cyclus zich afspeelt, bestaan uit: Het meerjarenbeleidsplan van de coöperatie ZorgNU met daaruit ontwikkeld de visie en missie van Ketenzorg NU De kernafspraken van iedere kwaliteitswerkgroep met de bestuurder van KetenzorgNU Het contract met de beide preferente zorgverzekeraars, gebaseerd op de meest actuele verantwoordingseisen op de kwaliteit. De cyclische verversing van de NHG standaarden van de ketens De regionale transmurale afspraken RTA De hierboven beschreven certificering volgens de Kritische kwaliteitskenmerken (KKK s) van de branche organisatie voor zorggroepen (Ineen).

4 4 1. Optimale zorg en uitkomsten 1.1. Diabetes type twee indicatoren In de loop van 2015 is toenemend gebruik gemaakt van de landelijke extractiewijze van indicatoren via patiënt Explorer. Deze indicatoren set is door ZN met Ineen vastgesteld en valt gedeeltelijk te vergelijken met cijfers die zijn aangeleverd door andere zorggroepen. Het merendeel van de zorggroepen heeft de cijfers t.b.v. de benchmark aangeleverd ten tijde van het verschijnen van dit verslag. Daarom konden de landelijke gemiddelden van 2015 al meegenomen worden in onderstaande grafiek. DM INDICATOREN EIND 2015 Percentage KetenzorgNU eind 2015 Percentage KetenzorgNU eind 2014 Percentage Landelijk eind 2o15 Patienten met diabetes type 2 onder behandeling van huisarts Aantal patiënten heel jaar in zorgprogramma bij wie egfr is berekend of bepaald Aantal patiënten heel jaar in zorgprogramma met een registratie van het voetonderzoek Aantal patiënten heel jaar in zorgprogramma met een funduscontrole in afgelopen twee jaar Aantal patiënten heel jaar in zorgprogramma van wie het rookgedrag is vastgelegd Aantal patiënten heel jaar in zorgprogramma < 80 jr bij wie LDL is bepaald in de afgelopen 5 jaar Aantal pat. heel jaar in zorgprog. met urineonderzoek (porties) op album. of album/creat ratio Aantal pat. heel jaar in zorgprog. met lipidenverlagend medicament (bijvoorbeeld statines) Aantal pat. hele jaar in zorgprogr. < 80 jr met LDL bepaald in de afgel. 5 j met LDL-chol. < of gelijk 2,5 mmol/l 96,00% 92,00% 87% 93% 87,00% 82% 88% 86,00% 84% 86% 84,00% 82% 92% 81,00% 73,00% 67% 87% 65,00% 69% 64,00% 61% Aantal patiënten heel jaar in zorgprogramma, van wie rookgedrag is vastgelegd, die roken 12,00% 13% 16% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

5 5 De bovenstaande grafiek geeft de indicatoren weer zoals deze aangeleverd zijn aan de verzekeraar en aan Ineen t.b.v. de Landelijke Benchmark. Omdat dit het eerste verslagjaar is waarover met deze nieuwe extractietool en over de landelijk geharmoniseerde indicatoren wordt gerapporteerd waarbij de noemers op een andere manier tot stand komen, is niet voor iedere indicator de trend vanaf voorgaande verslagjaren zichtbaar. De doelstelling om de op de indicatoren die voor variabele bekostiging in aanmerking komen de gestelde streefdoelen te realiseren is behaald. De meeste indicatoren bewegen zich rond het landelijk gemiddelde. Wat opvalt t.o.v. de landelijke trend is dat op de uitkomst indicatoren: percentage rokenden en percentage < 80 jarigen met gezonde LDL bovengemiddeld wordt gescoord binnen de zorggroep. Voor de procesindicatoren geldt dat weer een consequente vooruitgang in registratie is te zien t.o.v. het voorgaande jaar. Proces indicatoren percentage bekend rookgedrag en de percentages urine onderzoek scoren lager dan gemiddeld. Waarom deze indicatoren negatief afwijken dient nog verder te worden onderzocht. De gekozen indicatoren geven een beperkt beeld van de kwaliteitsontwikkeling in de afgelopen periode. Daarom is tijdens de spiegelbijeenkomst gekozen om breder te rapporteren over de ontwikkelingen binnen deze keten.(zie alinea 1.3) Reflectie kaderarts op de status van onze diabeteszorg, gebaseerd op de indicatoren Onze benchmark laat opnieuw een verbetering zien van de procesindicatoren. Dit volgt de trend van de landelijke benchmark (InEen) waarbij vrijwel alle procesindicatoren voor het vijfde achtereenvolgende jaar zijn verbeterd. Dat wij de normen voor variabele bekostiging hebben behaald, bevestigt dat de basis is gelegd voor een kwalitatief goede diabeteszorg. Uiteraard zijn er aandachtspunten te benoemen. De procesindicatoren met betrekking tot rookgedrag en urineonderzoek vragen onze aandacht. Adequate registratie blijkt daarbij een belangrijke factor te zijn. De jaarlijkse spiegelbijeenkomst draagt bij aan tips en trics om tot een adequate registratie te komen. Praktijken stellen zich daarbij transparant en leerbaar op. Door aandacht te blijven geven aan de procesindicatoren kunnen wij de basis voor kwalitatief goede diabeteszorg verstevigen. Tevens biedt het de ruimte om vernieuwingen te kunnen doorvoeren. Zoals beschreven is binnen deze meest uitgerijpte keten de meeste ruimte voor vernieuwing in het kader van de persoonsgerichte zorg. Het is bemoedigend om te zien dat de verschillende pilots van het afgelopen jaar zich vertalen in een evidente stijging van het percentage IZP ondersteunde zelfzorg. Komend jaar zal dit verder uitgebouwd moeten worden. Tot slot zal er komend jaar opnieuw aandacht gevraagd moeten worden voor het belang dat de patiënt de juiste zorg op de juiste plaats ontvangt. Met de komst van de RTA Diabetes mellitus type 2 hebben we concrete afspraken die de praktijken ondersteunen bij substitutie van diabeteszorg. Door beter te registeren waar patiënten behandeld worden - in de eerste of tweede lijn - zal ons inzicht toenemen. Ketenzorg DM IZP Ondersteunde zelfzorg 25-75% en vanaf 2016 voldoen via aanvraag "kom verder" van ZO! 2. Perc. pat. waarbij de egfr of kreatineklaring bepaald 3. Percentage met patiënten waarbij voetonderzoek (12 mnd) 4. Perc. pat. waarbij met funduscontrole (24 mnd) 5. Meewerken aan en toetsing Insights met een in 2017 gerealiseerd verbeterplan als voorwaarde 6. Eerste, tweedelijnscijfers in beeld, % DM patiënten in ketenzorg Doelpercentage Achmea eind 2015 Doelpercentage VGZ eind 2015 Percentage KetenzorgNU geen 25-75% 51,00% 90% 90% 91,51% 80% 80% 87,00% 80% 80% 85,70% ja ja gerealiseerd ja 85% Doelstelling uitbouw populatie 2016

6 6 Langerhans De jaarlijkse Langerhans opvolg avond is door drukte bij de aanbieder verschoven naar begin van 2016 en gericht op nierinsufficiëntie en casuïstiek bij insulinegebruik met lastige dag curves, volgens de nieuwe modulaire methodiek waarin de opvolg avond wordt aangeboden. Hierbij dient de zorggroep een keuze te maken uit een aantal extra modules bovenop de opfrisfunctie Spiegelbijeenkomst DM De kwaliteitswerkgroep diabetes heeft ook dit jaar een herziening uitgevoerd van het bestaande zorgprogramma DM type 2 gebaseerd op de gewijzigde module voeding als aanvulling op het zorgprogramma. Dit is tijdens de multidisciplinaire spiegelbijeenkomst 2014 begin van het jaar geschoold. Indicatoren De doelstelling om de op de indicatoren die voor variabele bekostiging in aanmerking komen de gestelde streefdoelen te realiseren is behaald. In de indicatoren set is ook hier de discrepantie bij de rookstatus te zien zoals beschreven in het volgende alinea, bij ketenzorg COPD, hier speelt dit echter minder fors omdat patiënten vaker worden gezien en er dus meer momenten waren waarop dit gecorrigeerd kan worden. Dit zal ook bij deze keten onder de aandacht gebracht worden. Goed is om te vermelden dat ook op de nieuwe extractie wijze het wordt behaald. Persoonsgerichte multidisciplinaire zorg Binnen deze meer uitgerijpte keten is de meeste ruimte voor vernieuwing in het kader van de persoonsgerichte zorg en het nieuwe werken (ook beschreven in de zelfevaluatiescan van ZO!) Er zijn dan ook verschillende pilots ontwikkeld en georganiseerd om hiermee een start te maken. Voor de pilot persoonsgerichte zorg van het NDF is samenwerking gestart met het NDF en er is in overleg van start gegaan en de pilot ondersteunde zelfzorg en multidisciplinair IZP in samenwerking met de ROS Raedelijn. Het gezamenlijk schrijven door ketenpartners in het digitale zorgplan is nieuw hierin, maar ook de visiesessies op zelfmanagement en de training on the job. Het Nieuwe Zorgwerken Tijdens de spiegelbijeenkomst 2015 is hiervoor de term het nieuwe werken geïntroduceerd. Verschillende pilot locaties hebben hun ervaringen gedeeld, het verbeterplan dat is geformuleerd n.a.v. de cliënten panel bijeenkomst is gepresenteerd en er is een forse toename in het gebruik van het IZP in nagenoeg alle praktijken. N.a.v. de ontwikkelingen zal het volgend kalanderjaar de ZO! cyclus worden doorlopen om te komen tot een plan van aanpak t.b.v. een structurele bekostiging van deze paradigmashift. Tijdens de spiegelbijeenkomst is hieraan met de presentatie van Ilonka Brugemann persoonsgerichte zorg in het diabetes jaargesprek gehoor gegeven. In 2016 gaat het projectteam het nieuwe werken aan de slag met de doelstelling in samenwerking met ROS Raedelijn, zoals beschreven in bovengenoemde scan. Parallel loopt daarbij het scan en plan en het komen tot een plan van aanpak dat keten overstijgend is. Deze kom verder aanvraag dient voor het werven van ondersteuningsgelden t.b.v. de tijdsinvestering die praktijken en de bv KetenzorgNU doen voor deze paradigmaverschuiving. Scholingsbehoefte Er is door al deze ontwikkelingen een forse toename in scholingsbehoefte aan coaching technieken gemeten. Hieronder ziet u een overzicht van de scholingswensen tijdens de spiegelbijeenkomst 2015.

7 7 3. Welke onderwerpen zou u graag uitgediept willen zien in een scholing? 43 respondenten COPD indicatoren De indicatoren voor COPD Ketenzorg zijn gebaseerd op de LAN set van oktober 2012 én de indicatoren set ontwikkeld in het bovenregionale project COPD zorg goed in beeld in Noord Oost Nederland. Daarnaast is er de een landelijke dataset onder beheer van het Ineen. Eind 2015 is in het kader van de landelijk beweging: het roer gaat om bepaald dat nog maximaal 8 indicatoren mogen worden uitgevraagd door de verzekeraar waarmee een administratieve verlichting wordt beoogd. De indicatoren die Ineen opvraagt voor de landelijke benchmark zijn hierop aangepast. De uitvraag van de landelijke dataset betreft vooral procesparameters. Dit sluit aan bij de discussie binnen de zorggroepen over het gebruik van patiëntuitkomsten bij COPD en astma. Meer dan bij diabetes mellitus is er discussie over hoe een en ander valide te meten (bijvoorbeeld ziektelast of exacerbaties), definiëring (exacerbaties) en de mate waarin gestructureerde zorg deze parameters daadwerkelijk op korte termijn kan beïnvloeden. Invloed gewijzigde gegevens extractie In de gegevensextractie uit Portavita t.b.v. de landelijke benchmark van Ineen tellen in het verslagjaar alleen de gegevens van patiënten mee die gedurende het hele jaar in beeld zijn. Daarnaast is een nieuwe extractietool geïntroduceerd door de KIS leverancier Portavita eind De verschillen tussen de beide extractie methoden (beschreven in het kwaliteitsjaarverslag COPD 2014) hebben tot gevolg dat de gegevenstrend niet is lijn met voorgaande verslagen. Daar waar meting en her meting vergelijkbaar was is het percentage van eind 2014 opgenomen in onderstaande grafiek. Bij de rookstatus blijft door een afwijkende manier van registratie toch nog een hardnekkig verschil. Dit wordt ook volgend jaar onder de aandacht gebracht in de nieuwsbrief en tijdens de scholingen. Reflectie kaderarts op indicatoren T.a.v. de indicatoren over 2015 is de score min of meer conform het landelijk gemiddelde. Ik zie wat verbeterpunten in optimalisering van de jaarlijkse registratie van BMI, MRC en CCQ. Verder is er vermoedelijk een onderregistratie van het aantal exacerbaties, gezien het ver onder het landelijk gemiddelde liggende aantal patiënten dat 2 of meer stootkuren heeft gehad. Hiervoor is eerder aandacht geweest tijdens de spiegelbijeenkomst. Het is belangrijk om in de praktijken goed af te

8 8 spreken wie de exacerbaties in Portavita registreert. De exacerbaties verlopen natuurlijk vaak buiten de praktijkondersteuner om via de huisartsenpost of spoedeisende hulp. COPD INDICATOREN 2015 Percentage KetenzorgNU eind 2015 percentage KetenzorgNU eind 2014 landelijk gemiddelde eind 2015 COPD patienten onder behandeling van huisarts 93% Aantal COPD patiënten heel jaar in zorgprogramma bij wie mate van bewegen is gecontroleerd Aantal COPD patiënten heel jaar in zorgprogramma met inhalatiemedicatie 78% 85% 75% 76% 71% Aantal COPD patiënten heel jaar in zorgprogramma bij wie de Body Mass Index berekend is Aantal COPD patiënten heel jaar in zorgprogramma bij wie functioneren (MRC CCQ) is vastgelegd Aantal COPD patiënten heel jaar in zorgprogramma van wie het rookgedrag is vastgelegd Aantal COPD patiënten heel jaar in zorgprogramma met inhalatiemedicatie bij wie inhalatietechniek is gecontroleerd Aantal COPD patiënten heel jaar in zorgprogramma bij wie spirometrie (FEV1 post BD, FVC post BD, FEV1/FVC ratio post BD, FEV1 pre BD, FVC pre BD, FEV1/FVC ratio pre 75% 77% 80% 75% 81% 78% 90% 91% 84% 68% 62% 69% 63% 66% 68% Aantal COPD patiënten heel jaar in zorgprogramma, van wie rookgedrag is vastgelegd, die roken 35% 32% 39,50% Aantal COPD patiënten heel jaar in zorgprogramma met 2 of meer stootkuren in de afgelopen 12 maanden 2% 11% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Prevalentie en substitutie: Binnen een populatie van patiënten is de prevalentie van patiënten met ICPC code R95 1,73%

9 9 conform de spreiding binnen de landelijke gemiddelden. Ongeveer 7% van deze populatie wordt behandeld in de tweedelijn volgens de huidige KIS (keteninformatiesysteem: Portavita) registratie. Hierbij moet worden aangemerkt dat er sinds eind 2015 de mogelijkheid bestaat binnen het KIS ook de tweedelijnspopulatie in beeld te brengen en tevens de patiënten waar de programmatische aanpak binnen de ketenzorg niet van toepassing is. Hieruit volgt dat de prevalentie van tweedelijns patiënten en patiënten buiten programmatische zorg komend jaar waarschijnlijk zullen toenemen. We zullen volgend jaar inzetten op het in kaart brengen van de volledige populatie binnen de zorggroep. Nagenoeg alle praktijken toegetreden Door toetreden van 4 nieuwe praktijken tot ketenzorg COPD in 2015 en de verdere aanwas van in 2014 jaar gestarte praktijken is er een toename in aantallen patiënten. Patiënten aantallen laten een groei te zien van ongeveer 300 patiënten. Dit ondanks scherpere inclusie wegens nieuwe definitie van de z-score. Echter zijn alleen de waarden van proces en uitkomstindicatoren meegenomen van patiënten die het gehele jaar in behandeling binnen de ketenzorg zijn, conform het landelijke format. De groep waarover wordt gerapporteerd betreft daarom ongeveer 1000 patiënten Spiegelbijeenkomst COPD Tijdens de spiegelbijeenkomst in november 2015 is het volgende geschoold: -MDO, hoe organiseren 2x per jaar, tijdens het ludiek MDO -IZP hoe te gebruiken -E Consult kaderarts -Exacerbaties in het KIS bijhouden -Rookstatus en CCQ actueel houden i.v.m. nieuwe landelijke extractiewijze en ook inzetten als middel voor meer ziekte-inzicht. -De nieuwe standaard-z-score -Spiegelen resultaten van de zorggroep met de eigen resultaten per praktijk Variabele bekostiging De doelstellingen voor variabele bekostiging zijn behaald, onderstaand zijn de specifieke resultaten te zien. De tabel is de situatie op 1 januari 2016, eind 2015 dus en komt overeen met de indicatoren die zijn aangeleverd aan Ineen t.b.v. de landelijke benchmark. Ketenzorg COPD 2015 Doelperc. Achmea. Eind 2015 Doelpercentage VGZ eind 2015 Percentage KetenzorgNU 1. IZP Ondersteunde zelfzorg 25-75%, 25-75% 40,00% en vanaf 2016 voldoen via aanvraag "kom verder" van ZO! 2a.Percentage patiënten rookgedrag is 80% 80% 90,1% vastgelegd (12 mnd) 2b.Percentage functioneren of 70% 70% 75,00% gezondheid status is vastgelegd 3. Meewerken aan en toetsing Insights ja ja gerealiseerd met een in 2017 gerealiseerd verbeterplan als voorwaarde 4. Eerste, tweedelijnscijfers in beeld ja ja Doelstelling uitbouw in 2016

10 10 Patiënten met bekend rookgedrag en ingevulde MRC en CCQ Bij de nieuwe landelijke extractiemethode die eind 2014 voorzichtig is omarmd ontstaat in de loop van 2015 een interessante afname van het aantal registraties van het rookgedrag. Duidelijk werd dat conform de nieuwe extractieregels ieder jaar opnieuw een registratie moest plaatvinden dat de patiënt nog wel of niet rookte. Ook als dit al was voor ingevuld in het EPD dient dit opnieuw ingevuld te worden. Het zelfde ging op voor de registratie van de ingevulde MRC en CCQ formulieren. Door de aandacht die hieraan is besteed zie je in de loop van 2015 de registraties toenemen. We zijn voornemens hier volgend jaar mee door de gaan met als doel de discrepantie op deze indicatoren te minimaliseren en door te kunnen met volledig vergelijken van gegevens volgens de nieuwe extractiemethode. Oude en nieuwe extractie Rookgedrag Oude en nieuwe extractie MRC 100% 80% 60% Patiënten met bekend rookgedrag 80% 75% 70% 65% 60% Patiënten met vastgelegde MRC-dyspneuschaal oude extractie oude extractie nieuwe extractie nieuwe extractie Ter illustratie is hieronder te zien hoe dit er in het KIS uitziet en op welke manier opnieuw geregistreerd dient te worden. Dit omdat mensen niet alleen stoppen met roken maar soms ook weer opnieuw beginnen. Dit wordt in de spreekkamer uiteraard veelbesproken maar wordt door het KIS niet

11 11 actief opnieuw uitgevraagd. Iets anders geldt voor de inzet van de MRC en CCQ vragenlijsten. De kwaliteitswerkgroep is van mening dat ze een waardevolle tool vormen bij het creëren van ziekteinzicht en een middel kunnen zijn om te komen tot meer zelfzorg en preventie van exacerbaties. Hier kan herhaaldelijk uitvragen bewustwording als doel hebben. Tijdens de praktijkbezoeken door de Portavitatrainers/ketenconsulenten zal hier in het bijzonder aandacht voor gevraagd worden. Speerpunten n.a.v. de indicatoren Er is gekozen om de indicatoren die van invloed zijn op de variabele bekostiging uit te lichten tijdens de bijeenkomst en in de nieuwsbrieven. Ook in 2016 zal registratie van rookgedrag, gebruik CCQ en MRC in de praktijkbezoeken door de Portavitatrainers/POH consulenten worden geschoold. Er wordt verder gekozen om opnieuw inhalatietechniek controle te stimuleren binnen het scholingsaanbod in In kalenderjaar 2016 kan dan een vervolgscholing worden georganiseerd waarbij het praktijkteam wordt geschoold en dus huisarts en POH als koppels worden uitgenodigd. Toename geregistreerd maatwerk binnen de gestructureerde zorg Een forse toename is te zien in het gebruik van het digitale IZP binnen het KIS, vooral in het percentage eind 2015 dat dan al is verdubbeld ten opzichte van de stand van zaken ten tijde van de spiegelbijeenkomst COPD. De in de voorgaande alinea s beschreven pilot s en scholingen, en de structurele aandacht hiervoor in de communicatie en tijdens de spiegelbijeenkomst geven een duidelijke boost aan het gebruik hiervan. Nu er toenemend een plan op maat wordt gemaakt met de patiënt, is de verwachting dat er voor deze keten ook een toenemende behoefte is aan scholing en ondersteuning in coachingsvaardigheden onder de leden. Verderop in dit verslag een uitwerking.

12 CIT De in 2015 ingestroomde praktijken (4) kregen het CIT aangeboden, het COPD implementatie traject. Inmiddels zijn alle geïnteresseerde praktijken ingestroomd in de ketenzorg. Daarbij zijn 2 andere praktijken afwijkende voorwaarden afgesproken. Eind 2015 het CIT gestaakt en opgenomen in de kwaliteitscyclus zoals deze in dit verslag is beschreven. De kwaliteitsborging stoelt daarna op de volgende pijlers: -Praktijkbezoek door consulent op aanvraag en bij onvoldoende presteren -Kaderarts als inhoudelijk deskundige betrokken bij contracteringsproces -De PDCA cyclus (check en act beschreven binnen jaarverslag en plan do binnen jaarplan) -De verplichte, jaarlijks met het lokale transmurale team georganiseerde Caspir opvolgcursus met certificering. Controle op certificering. De consulentfunctie wordt volgend jaar geleidelijk overgenomen (Een klein aantal praktijken heeft nog een of 2 reeds lopende CIT afspraken) door twee medewerkers, die voor alle ketens inzetbaar zijn en ook op KIS gerelateerde vragen antwoord kunnen geven. Zij nemen tevens deel aan de relevante kwaliteit werkgroepen. KetenzorgNU heeft eind 2015 hiervoor twee ervaren en inhoudelijk deskundige POH-ers aangetrokken voor ondersteuning van ketenzorg in de praktijken en bij gebruik Portavita: Monique Bakker en Wieneke van Ommen, waarbij Wieneke ook deelneemt aan de werkgroep COPD. Proces en uitkomst van de COPD zorg worden goed gemonitord m.b.v. prestatie indicatoren. Via de kaderarts en de kwaliteitswerkgroep worden relevante veranderingen besproken in de COPD zorg. De spiegelbijeenkomst is een belangrijk interactief moment voor feedback naar en van de deelnemende praktijken en POH-ers. Het belang van de kwaliteitsbewaking van de Spirometrie wordt geborgd door de jaarlijks georganiseerde Caspir herhaalmodule. Hieruit wordt het bijhouden door KetenzorgNU van een accreditatie systeem voor Caspir en Spirometrie vaardigheid geformuleerd als doel voor het volgend jaar Astma In het verslagjaar is vooruitlopend op de keten contractering Astma in de praktijk van de kaderarts gestart met het houden van een astma spreekuur en het verzamelen van gegevens ten behoeve van het opstellen van een ketenzorgprogramma Astma. Nadat duidelijk werd dat hier geen keten contractering voor kon starten is dit project gestaakt.

13 CVRM indicatoren Eind 2015 laten de indicatoren van de nieuwste keten: ketenzorg VRM HVZ de onderstaande percentages zien. In 2015 is een voorzichtige start gemaakt met inclusie van patiënten binnen de substitutie businesscase gecontracteerd met Zilveren Kruis Achmea. Door de interne beslommeringen van deze preferente verzekeraar heeft het onderhandelingstraject forse vertraging opgelopen en zijn vooral praktijken met van start gegaan in VGZ gebied en praktijken met ondanks de lage aantallen VGZ patiënten affiniteit met de doelgroep. Eind 2015 konden ook de Zilveren kruis Achmea patiënten geïncludeerd worden maar wegens forse afslag op de POH somatiek in het daaropvolgende jaar zijn slechts enkele praktijken toegetreden in zilveren kruis gebied. INDICATOREN VRM HVZ EIND 2015 percentage KetenzorgNU eind 2015 Landelijk percentage Aantal HVZ patiënten in zorgprogramma 99% Aantal HVZ patienten met hoofdbehandelaar huisarts 98,50% Aantal HVZ patiënten heel jaar in zorgprogramma van wie het rookgedrag is vastgelegd Aantal HVZ patiënten heel jaar in zorgprogramma bij wie mate van beweging is vastgelegd in meetperiode Aantal HVZ patiënten heel jaar in zorgprogramma bij wie egfr is bepaald in afgelopen vijf jaar Aantal HVZ patiënten heel jaar in zorg < 80 jr bij wie de bloeddruk is gemeten met systolische bp < of = 140 mmhg Aantal HVZ patiënten heel jaar in zorgprogramma jonger dan 80 jr bij wie de bloeddruk is bepaald in meetperiode Aantal HVZ patienten heel jaar in zorg jonger dan 80 jaar bij wie de LDL is bepaald in de afgelopen vijf jaar Aantal HVZ patiënten heel jaar in zorgprogramma < 80 jr bij wie LDL bepaald in afgelopen vijf j met LDL-chol < of = 2.5 Aantal HVZ patienten gedurende HEEL 2015 in zorgprogramma 78% 83% 72% 75% 87% 69% 71,70% 59% 65% 56% 53% 55% 49% 97% Aantal HVZ patiënten heel jaar in zorgprogramma van wie het rookgedrag is vastgelegd in meetperiode die roken 14% 19% Aantal HVZ patienten met hoofdbehandelaar specialist Totaal aantal patiënten bekend met HVZ Aantal HVZ patienten met hoofdbehandelaar huisarts, maar geen programmatische zorg 1,50% 0,90% 0% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

14 14 Indicatoren Onderstaand overzicht laat een beeld zien van een beginnende keten. Het gaat om een totaal aantal van 1070 patiënten waarvan er 528 het hele jaar in beeld waren in Over deze 528 patiënten wordt in bovenstaand overzicht gerapporteerd en deze gegevens zijn aangeleverd t.b.v. de landelijke benchmark van Ineen. Er valt te zien dat conform het landelijk gemiddelde wordt gescoord. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de keten implementatie goed is verlopen en het programma helder is voor praktijken. Een aandachtspunt is een onderregistratie van patiënten waarbij de egfr is bepaald. Deze afwijking is opvallend. Verder onderzoek moet uitwijzen wat nodig is om deze registratie te optimaliseren. De lage prevalentie rechtvaardigt de inspanningen de volledige doelpopulatie in beeld te brengen conform de businesscase VRM. Prevalentie en substitutie: Binnen een populatie van patiënten in de toegetreden praktijken ligt de prevalentie van patiënten met 2,36% lager dan het landelijk gemiddelde. De inclusiecriteria, stabiele status na myocardinfarct, angina pectoris, TIA, CVA aneurysma of PAV omvatten een grotere groep dan er op dit moment geïncludeerd wordt. Uiteraard komt niet iedere patiënt voor behandeling in de eerste lijn in aanmerking. Ongeveer 1,5% van deze populatie wordt behandeld in de tweedelijn volgens de huidige KIS (keteninformatiesysteem: Portavita) registratie. Dit is dus een forse onderregistratie. Hierbij moet worden aangemerkt dat er sinds eind 2015 de mogelijkheid bestaat binnen het KIS ook de tweedelijnspopulatie in beeld te brengen en tevens de patiënten waar de programmatische aanpak binnen de ketenzorg niet van toepassing is. Hieruit volgt dat de prevalentie van tweedelijns patiënten en patiënten buiten programmatische zorg komend jaar waarschijnlijk zullen toenemen. We zullen volgend jaar inzetten op gerichte substitutie casuïstiek en patiënt communicatie in de tweedelijn in samenspraak met het Hofpoort ziekenhuis en het Antoniusziekenhuis Variabele bekostiging Het schema voor variabele bekostiging van ketenzorg VRM ziet er als volgt uit: Ketenzorg VRM 2016/2017 Doelperc. Achmea eind 2015 Doelperc. VGZ eind 2015 Percentage Ketenzorg NU BI explorer 1 jan IZP en "kom verder" traject van ZO! nvt? 73,00% 2. gemiddeld 0,5 mmol/liter daling van LDL/ totaal nvt? cholesterol na 3 jaar 3. Percentage rokers met 10% gedaald na 3 jaar 2018 nvt 4. gemiddelde systolische bloeddruk 5 punten daling na 3 jaar 5. Meewerken aan en toetsing Insights met een in 2017 gerealiseerd verbeterplan als voorwaarde 2018 nvt 2018 ja gerealiseerd 6. Eerste, tweedelijnscijfers in beeld 2018 ja Ja, doelstelling uitbouw in 2016 en DOT casuïstiek

15 Spiegelbijeenkomst VRM Voor deze nieuwste keten is in het verslagjaar een eerste spiegelbijeenkomst door de werkgroep ontwikkeld. Hierbij is veel aandacht besteed aan implementatievragen van nieuw ingestroomde praktijken. De werkgroep werd hierin ondersteund door Marjolein v.d. Leede, ontwikkelaar van de implementatie methodiek van ketenzorg zoals de DIT (Diabetes implementatie traject), CIT (COPD implementatie traject) en CRIT (CVRM implementatietraject). Programma: Ingezonden casuïstiek, pre-toets en infobehoefte (post its) Implementatieplan VRM HVZ en resultaten zorggroep (Marian) Structuur CRIT en vertaalslag naar de team samenwerking in de dagelijkse praktijk en de werkafspraken die hieruit voortkomen. (Marjolein v.d. Leede, Myrna Leine en Marian Verkerk) pauze met koffie en thee Aan de hand van ingezonden en voorbereide casuïstiek bijscholen van praktische vaardigheden enkel arm index, start en stopcriteria statines en 24 uurs bloedruk metingen. Daarnaast casuïstiek Risicocommunicatie en substitutie casuïstiek en posttoets (Marjolein v.d. Leede, Bart Rövekamp en Myrna Leine

16 16 2. Scholing Halverwege 2015 is opnieuw een enquête verspreid onder de praktijkhouders en praktijkmedewerkers. Hieruit werden onderstaande scholingswensen t.a.v, ketenzorgscholing opgehaald. Het scholingsprogramma in 2015 in in samenwerking met de WDH noord-west Utrecht tot stand gekomen. Hierbij neemt de WDH Noordwest Utrecht de Duodagen en de bedside teachings voor haar rekening. De ketenzorgscholingprogramma en folder van 2015 is te zien in onderstaand schema: Informatieavond voetzorgprofiel Voor ketenzorg DM zal de gewijzigde voetscreening met indeling naar de zorgprofielen worden uitgelegd. Doelgroep: De praktijkondersteuner of de diabetesverpleegkundige, 23 deelnemers Spiegelbijeenkomst DM Voor de langst lopende keten DM wordt jaarlijks een geaccrediteerde spiegelbijeenkomst georganiseerd door de kwaliteitswerkgroep DM van Ketenzorg NU. Hier zijn de cijfers van de zorggroep gepresenteerd en vergelijken met de eigen praktijkrapportage en de landelijke gemiddelden. Er is veel gelegenheid voor uitwisseling en er is ingezoomd op Diabetes in een presentatie van de kaderarts en de DIHAG docent. Doelgroep: Alle deelnemers DM van Ketenzorg NU. 54 deelnemers IMIS Training Deze scholing t.b.v. ketenzorg COPD is georganiseerd om instructie voor het toedienen van inhalatiemedicatie te stroomlijnen. Dit is georganiseerd door de kwaliteitswerkgroep COPD. Doelgroep: De praktijkondersteuner, de praktijkverpleegkundige. 15 deelnemers Caspir 6 Deze verplichte scholing met het lokale transmurale zorgteam is aangeboden om bij ketenzorg COPD de spirometrie te kunnen beoordelen. De Caspir cursus bestaat uit een basis scholing (1tm5) en daarna een herhalingsmodule (6). Vanwege de aantallen grote leden die al de basisscholing al gevolgd hebben is de module 6 aangeboden. Deze certificering is een voorwaarde voor ketenzorg COPD. 21 deelnemers VRM scholing Voor de in 2014 nieuw gestarte keten is een inhoudelijke scholingsavond georganiseerd door de projectgroep VRM van Ketenzorg NU. Hierin is nogmaals het implementatieplan geschoold, de voorlopige resultaten gespiegeld, is substitutie casuïstiek behandeld, is 24 uurs bloeddrukmeting geschoold en medicatie adviezen gegeven. Er is gewerkt met een pre- en posttoets. 40 deelnemers

17 17 Motivational Interviewen Om het individuele zorgplan digitaal toegankelijk te maken voor patiënten was er een visievormingstraject en training on the job in de pilotpraktijken ondersteunde zelfzorg. Zelfmanagement stimuleren vanuit gezamenlijke besluitvorming in de spreekkamer en hoe je dit als behandelteam aanpakt. Verder zijn de NDF pilotpraktijken geschoold in het persoonsgerichte jaargesprek waarbinnen het onderzoek naar patiëntprofielen kan helpen bij het identificeren bij wie dit kan werken. Doelgroep: Behandelteams DM, COPD en VRM Via de nieuwsbrief. Zie zelfevaluatiescan ZO! Stoppen met Roken 2x Hoeveel stoppogingen zijn er nodig voordat iemand echt klaar is om te stoppen, welke medicijnen en welke technieken kun je aanbieden om dit optimaal te ondersteunen? Wat valt er op regioniveau te organiseren om de kans van slagen te vergroten? Deze, en andere vragen zijn beantwoord tijdens de geaccrediteerde cursus stoppen met roken. Doelgroep: praktijkteam. 28 en 14 deelnemers Ketenzorg NU Spiegelbijeenkomst COPD Op een ludieke manier zijn de resultaten van de zorggroep multidisciplinair gespiegeld, is de wijziging van de NHG richtlijn geschoold en zijn multidisciplinaire MDO teams aan elkaar gekoppeld om het MDO met de lokale multidisciplinaire teams te stimuleren en te structureren. 54 deelnemers

18 18 3. Projecten 3.1 Ouderen zorg Visie op Ouderenzorg Figuur 1. Visie op ouderenzorg KetenzorgNU De werkgroep ouderen (bestaande uit huisartsen, kaderarts ouderen, POH, Specialist Ouderen, en een casemanager dementie) heeft in 2015 meerdere malen overleg gehad. In 2015 heeft de werkgroep zich met twee projecten bezig gehouden: Maatwerk project ouderen MDO en ouderenmodule Portavita Van papier naar E-Praktijk Maatwerk project ouderen MDO en ouderenmodule Portavita De werkgroep heeft een zorgprogramma ouderen geschreven en deze is aangereikt aan alle praktijken in de regio. Dit zorgprogramma beschrijft de integrale multidisciplinaire/ noodzakelijk zorg voor kwetsbare ouderen. Het model waarin de zorg voor kwetsbare ouderen wordt geleverd is met alle betrokken partijen gemaakt op regionaal niveau. In de regio is een netwerk dementie actief. Het Keten Informatie Systeem (KIS) heeft de ouderenmodule verder ontwikkeld en kan als communicatieplatform fungeren voor de ouderen zorg. De SO en wijkverpleging en casemanager dementie hebben inzage in het dossier in het Individueel zorgplan (IZP) van de patiënt na aanvraag door de huisarts. Bij een aantal praktijken is een Multidisciplinair overleg (MDO ) ouderen gestart. Van papier naar E-praktijk In 2015 is het ZonMw project gestart: van papier naar E-praktijk. Het project loopt door tot en met december De basis van het project is het IZP. Dit is een plan waar de verschillende betrokkenen toegang toe hebben dat regelmatig wordt bijgesteld. Het IZP wordt vastgelegd in Portavita waaruit rechtstreeks relevante patiëntinformatie gehaald kan worden. Het doel van het project is verbetering voor de cliënt, zorgverlener en organisatie creëren op het gebied van digitale informatie uitwisseling: Verbetering voor cliënt De cliënten diens mantelzorger krijgen door het gebruik van het individueel zorgplan in een cliëntenportaal optimaal afgestemde informatie over zijn zorg en ondersteuning. De cliënt is verzekerd van het feit dat alle betrokkenen rondom zijn zorg goed en continu op de hoogte zijn van diens situatie.

19 19 Dit draagt bij aan een gevoel van veiligheid voor de cliënt, en daarmee aan de kwaliteit van leven. Verbetering voor de zorgverlener Zorgprofessionals zijn beter geïnformeerd over de zorg voor de cliëntdoor te werken met het multidisciplinaire Elektronisch Cliënten Dossier (EPD) van een Ketenzorg Informatie Systeem (KIS). Door signalering van cliënten diens mantelzorger over verslechtering of verbetering van zijn situatie zijn professionals beter in staat om te voorkomen dat onnodige en duurdere zorg ingezet moeten worden. Verbetering voor de organisatie Uniform digitaal vastleggen van gegevens volgens het Trazag instrument geeft tevens op populatie niveau inzicht in trendsmet betrekking tot ouderenzorg. Daarmee kunnen de partner organisaties anticiperen op gewenste aanpassing van bestuurlijk beleid in de regio. Het biedt het zorgsysteem ook de mogelijkheid voor verlagen of verhogen van de intensiteit van de zorg: doordat de mantelzorger en of de cliënt een signaal af kunnen geven in het elektronisch dossier hoe het gaat en zorgprofessionals daar op kunnen. Het project wordt begeleid door Vilans en door de projectleider ouderenzorg van KetenzorgNU. In de stuurgroep zijn de huisartsen, twee VerpleegVerzorgingsTehuizen (VVT) instellingen en Portavita betrokken. Er is een informatieavond georganiseerd die goed bezocht werd. Hieruit kunnen we concluderen dat ouderenzorg een item betreft waar veel interesse in is vanuit de huisartsenpraktijken. In de opstartfase zijn er drie pressure cooker ( Co-creatie) avonden georganiseerd. Co-creatie betekent: samen met betrokkenen werken aan de ontwikkeling, uitvoering en/of evaluatie van implementatieplannen, nieuwe modellen, tools en werkwijzen. Dit doen we vanuit de overtuiging dat je alleen tot passende oplossingen en plannen komt, als je samen met betrokkenen in kaart brengt wat hen beweegt en wat voor hen van belang is. Alleen dan kunnen oplossingen en plannen daadwerkelijk leiden tot toepassing, verandering en verbetering in de praktijk. In deze drie werkbijeenkomsten hebben we geïnventariseerd welke kansen en knelpunten in het werken met het digitaal logboek er zijn en hebben dit uitgewerkt. Resultaat van deze drie bijeenkomsten was dat er een concreet plan van aanpak lag hoe met het digitaal logboek gewerkt gaat worden. Hieruit zijn twee handreikingen ontwikkeld: een handreiking voor zorgverleners en een handreiking voor patiënten. 3.2 NDF Pilot persoonsgerichte zorg Inclusieperiode Vanaf 1 november 2015 is het onderzoeksproject Persoonsgerichte zorg in acht huisartsenpraktijken van start gegaan. De planning was om 5-6 maanden patiënten in het onderzoek te includeren. Een kleine helft van het aantal inclusies dat werd nagestreefd is behaald. We streven naar de bereidheid van praktijken om langer door te gaan met patiënten in het onderzoek te includeren. Aantal geïncludeerd patiënten In de grafiek hieronder is een overzicht te zien van het aantal patiënten dat de afgelopen vijf maanden in het onderzoek door 8 huisartsen van Ketenzorg NU is geïncludeerd (Figuur). In totaal zijn 81 patiënten in de afgelopen vijf maanden geïncludeerd (streven was 200). Het aantal inclusies is redelijk gelijk over de maanden. Gemiddeld werden er 2 tot 3 patiënten per maand per huisarts geïncludeerd.

20 20 Positieve tussentijdse uitkomsten onderzoek Zowel huisartsen als patiënten zijn ronduit positief over het nieuwe diabetesjaargesprek, als opvolger van de gebruikelijke jaarcontrole. Die conclusie kan getrokken worden op basis van de eerste resultaten van het onderzoek Personalized Diabetes Care. Voor het hele bericht kunt u op onderstaande link klikken. Na de inclusieperiode Patiënten die het eerste jaargesprek hebben gehad, komen een jaar later voor hun tweede jaargesprek. Daarna vullen ze een vragenlijst in en eindigt hun deelname aan het onderzoek. De arts vult nadien ook een vragenlijstje in. Binnen de kwalilteitswerkgroep diabetes wordt de voortgang gemonitord. 3.3 Pilot ondersteunde zelfzorg en multidisciplinair IZP Binnen de pilot ondersteunde zelfzorg en multidisciplinair IZP is draagvlak gecreëerd voor het nieuwe werken, waarbij de patiënt centraal staat. Het nieuwe werken waarbij gezamenlijke besluitvorming in de spreekkamer kan leiden tot meer eigen regie en meer zelfzorg. In samenwerking met Raedelijn zijn praktijkteams in verschillende sessies tot een gezamenlijk visie gekomen, is duidelijk geworden wat nieuw is aan deze manier van werken en zijn er teamafspraken gemaakt. Er is al een forse toename in patiënten met een individueel zorgplan, zoals in de grafiek hieronder te zien is. Samen met de patiënt en collega s schrijven binnen het eigen zorgplan van die patiënt vraagt om een nieuw soort samenwerkingen binnen een lerende omgeving. Ook hiervoor is in het verslag jaar binnen de pilotpraktijken bodem gecreëerd. Filmpje van het project:

21 21 Pecentage IZP Noordwest Utrecht eind 2015 Praktijk x percentage patienten met IZP Praktijk x Percentage patienten met IZP Praktijk x patienten met een IZP Praktijk x patienten met een IZP Praktijk x patienten met een IZP Praktijk x patient met IZP Praktijk x percentage IZP patienten Praktijk x percentage mensen met een IZP Praktijk x met IZP Praktijk x percentage patienten met een IZP Praktijk x percentage patienten met IZP Praktijk x percentage patienten met IZP Praktijk x Patienten met IZP Praktijk x percentage patienten met een IZP Praktijk x percentage patienten met IZP Praktijk x percentage patienten met IZP 76,80% 76,00% 65,00% 61,30% 60,20% 59,80% 56,80% 55,00% 51,80% 49,00% 44,70% 42,40% 35,50% 34,00% 32,20% 28,80% 25,20% 23,50% 23,00% 21,40% 20,00% 19,20% 17,20% 14,60% 12,90% 12,80% 11,80% 10,40% 10,00% 8,00% 4,50% 4,50% 3,50% 1,00% 0,00% 0,00% 92,00% 90,00% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Percentage per praktijk in Noordwest Utrecht Zorggroep gemiddelde

22 22 4. Samenwerking 4.1 Multidisciplinair Opzet module Beweegadvies Ketenzorg COPD In principe komen alle COPD patiënten die zijn geïncludeerd in de keten COPD in aanmerking voor een beweegadvies binnen het leefstijlbudget van VGZ. De werkgroep die het COPD-zorgprogramma heeft opgesteld vindt het wenselijk om in principe alle COPD-patiënten in ieder geval eenmalig te onderwerpen aan een inspanningstest bij de gespecialiseerde longfysiotherapeut. Dit draagt bij aan een belangrijke kwaliteitsverbetering van de zorg in het ketenzorgprogramma, ook omdat patiënten vaak zelf niet in de gaten hebben hoe slecht de conditie ervoor staat. Hieruit kan een advies volgen van de fysiotherapeut voor een beweegadvies. In 2016 wordt onderzocht of dit ook voor de Zilveren Kruis Achmea populatie gaat gelden. MDO COPD Meer en meer maken lokale teams gebruik van de ondersteuningsgelden voor het MDO COPD. Uit de verslaglegging blijkt dat naast casuïstiek, soms in aanwezigheid van de longarts, ook organisatorische zaken worden besproken Multidisciplinair IZP DM en transmurale casuïstiek In de hierboven beschreven pilots ouderen zorg en DM is sprake van een multidisciplinair team dat keten overstijgend en samen met de patiënt of zijn mantelzorger plannen maakt in het digitale individuele zorgplan waardoor zorg beter en directer op de situatie van de patiënt kan worden afgestemd. Daarnaast zijn ook veel scholingen en alle spiegelbijeenkomsten multidisciplinair niet alleen binnen de eerste lijn. Door de transmurale casuïstiek bij de scholingen komt het hele zorgpad in beeld. 4.2 Communicatieplan-Ketencommitment Website Eind 2015 is de nieuwe website van KetenzorgNU gerealiseerd en de nieuwe huisstijl gelanceerd. Alle informatie voor zorgverleners en voor patiënten is nu in één oogopslag verwerkt op de website van KetenzorgNU. Ook ZorgNU heeft een eigen website gekregen met het laatste nieuws en relevante informatie. Op beide websites kunt u nu makkelijk alle zorgverleners per keten terug vinden. Uitgangspunt bij het realiseren van de nieuwe websites is om relevante informatie zoveel mogelijk op wensen van leden, patiënten en ketenpartners af te stemmen. Bekijk Ketenzorgnu.nl en Cooperatiezorgnu.nl. Alle informatie op één pagina Voor zorgverleners én voor patiënten zijn er op de website van KetenzorgNU pagina s ingericht met informatie speciaal op uw wensen ingericht. Per keten wordt een korte toelichting gegeven, de kwaliteitswerkgroepen en relevante documenten die bij de keten horen zijn hier te zien. De ZorgNU website is vooral ingericht voor de zorgverleners die willen weten waar ZorgNU zich mee bezig houdt. Met deze nieuwe websites wordt beoogd dat de ketenpartner, stakeholder en patiënt nog beter geïnformeerd is, het commitment uitgebouwd wordt en verder te werken aan heldere en herkenbare communicatie. Als het ketencommitment van alle leden en ketenpartners inclusief de patiënt wordt vergroot hebben we ons doel bereikt.

23 23 Nieuwe look Niet alleen de websites, maar ook de logo s en de digitale nieuwsbrief hebben een restyling ondergaan zodat deze mooi aansluiten op de beide sites. De nieuwsbrief is met de websites geïntegreerd en het actuele nieuws is nu altijd direct terug te vinden op de websites. link op uw website Vanaf de websites van KetenzorgNU en ZorgNU zijn nu alle huisartsenpraktijken in de regio met een link naar de praktijkwebsite goed te vinden. De leden is gevraagd vanaf de praktijk een link te maken website maken naar de website van KetenzorgNU Mening leden, patiënten en ketenpartners belangrijk Mede dankzij de input van de persoonlijke interviews met zorgverleners en ook de bezoeken aan diverse praktijken in de regio met een fotograaf zijn de nieuwe websites gerealiseerd. Maar klaar zijn we natuurlijk niet. Wij zien dit als een mooi vertrekpunt om de sites nog beter te maken. Ideeën worden via de website en via de mailadressen van de medewerkers van KetenzorgNU verwerkt.

24 24 5. Continuïteit en overdracht RTA In het verslagjaar is ook de RTA definitief geworden.(zie bijlagen samenvattingskaartjes) Deze regionale transmurale afspraken zijn ondertekend door de bestuursleden van zowel het Hofpoort ziekenhuis als het Antonius ziekenhuis. De RTA s zijn in de kwaliteitswerkgroepen besproken en van input voorzien. De kwaliteitswerkgroepen hebben deze verwijs en terugverwijs afspraken actief onder de aandacht van de leden gebracht. Het is de wens om de transmurale communicatie om in het hele zorgpad een kwaliteitsslag te kunnen maken. Dit wordt meegenomen naar het volgende jaar en in de vervolgbesprekingen op bestuursniveau, op kwaliteitswerkgroep niveau en op kaderarts niveau. Centrale zorgverlener Het hoofdbehandelaarschap is voor de nieuwste keten VRM HVZ besproken met zowel het Hofpoort als het Antoniusziekenhuis. Er worden voorgesprekken gevoerd om te komen tot substitutie casuïstiek op DOT niveau zoals beschreven in de businesscase VRM HVZ.

25 25 6. Patiënt betrokkenheid Naast de structurele contacten van de kwaliteitsmanager met de relatiebeheerders van de patiëntenorganisaties is er veel gebeurt op het gebied van patiënt betrokkenheid. 6.1 Zelfmanagement Dit wordt uitgebreid besproken in de bovenstaande projectbeschrijvingen. Een belangrijk onderdeel van de pilot ondersteunde zelfzorg en IZP waren de patiënt spiegelgesprekken. Tijdens deze begeleide gesprekken is uitgevraagd wat de wensen en prioriteiten van de patiënt zijn. Voor de patiënt en zorgverleners hebben deze gesprekken veel nieuwe inzichten opgeleverd. Begeleide cliënt gesprekken zijn ook gevoerd binnen de pilot ouderenzorg met cliënten en mantelzorgers. 6.2 Klachtenregeling KetenzorgNU is aangesloten bij de Klachtenregeling Midden Nederland: er zijn geen klachten in behandeling genomen betreffende de zorggroep of de leden van de zorggroep. 6.3 Cliënten panel en verbeterplan Voor het eerst is dit jaar samen met VGZ een cliëntenpanel bijeenkomst georganiseerd. Het panel bestaat uit 8 patiënten in de leeftijd van naar schatting jaar. Het gaat om mensen die voor hun Diabetes behandeld worden binnen de regio van Ketenzorg NU. Daarnaast zijn 8 zorgverleners aanwezig waarbij van iedere ketenpartner een vertegenwoordiger aanwezig is. Kwaliteitsmanager van ketenzorg NU Marian Verkerk en zorginkoper Mathijs de winter van VGZ zijn aanwezig als toehoorder en Clientpanelbegeleider Mariette de Vries van de afdeling Clientcontact van VGZ is aanwezig als gespreksleider Ervaringen van patiënten KetenzorgNU 1. Organisatie van ketenzorg. Hoe is de ketenzorg precies georganiseerd? Sluit de informatie - die u krijgt van verschillende zorgverleners - op elkaar aan? 2. Wat doet u zelf al bij het onder controle houden van uw gezondheid? Maken u en uw zorgverlener bijvoorbeeld gebruik van het digitaal logboek? 3. Werken de verschillende zorgverleners goed met elkaar samen? Wat kan daarin wellicht verbeterd worden? Goede punten: -Diabetesverpleegkundige (of POH) uitstekend aanspreekpunt; tevreden over en afstemming met HA. -Positief over pedicure -Controle eens in 3 maanden ook erg prettig Kritische punten:

26 26 -Onduidelijkheid over de lijnen in de keten (of cirkel) en (on)zinnige zorg. Patiënten weten soms niet goed waarom ze bepaalde zorg of verstrekkingen krijgen. Bijv. podotherapeut -Afstemming in de keten: tussen POH en HA gaat goed, maar bij meerdere disciplines soms te weinig afstemming; steeds opnieuw het verhaal doen, geeft wat wantrouwen -Afstemming met 2e lijn in geval van Multi morbiditeit: loopt contact/ terugkoppeling naar HA wel als patiënt te maken heeft met andere zorgverleners in het ziekenhuis? -Digitaal logboek: sommige patiënten zijn er wel van op de hoogte, andere niet. Daarnaast onduidelijk wat er nu precies mee gedaan kan worden. -Individueel zorgplan opgesteld, is niet altijd bekend bij patiënt. NB vanuit zorgverleners: die term is als zodanig niet bekend bij patiënt, wordt niet zo genoemd. Er worden gewoon afspraken gemaakt. Wat zijn de ervaringen van professionals Hieronder een opsomming van de genoemde verbetervoorstellen aan tafel. -Met name podotherapie moet beter uitgelegd worden aan de patiënt -Afstemming in de keten en met 2e lijn: tussen POH en HA gaat goed, maar bij meerdere disciplines soms te weinig afstemming -POH zwaar belast met zorg- en registratietaken, mede te wijten aan: -Veelvoud aan prestatie-indicatoren -Moeilijk om alle patiënten te bereiken en goed te informeren over diabetes en (zelf)zorg -Digitale logboeken kennen beperkt bereik: niet elke patiënt werkt er mee, niet elke discipline in de keten gebruikt het. Ook kunnen waarden niet altijd (automatisch) mee in registraties (HIS/KIS) Hoe verder Afgesproken wordt dat Ketenzorg NU en VGZ aan de slag gaan met de volgende verbeterpunten: VGZ: 1. De vele indicatoren niet nog ophogen door extra uitvraag van indicatoren bovenop de landelijke dataset. Ketenzorg NU: 1. Door het vergroten ketenbekendheid bij ketenpartners leden en patiënten middels het communicatieplan. Voorlichtingsmateriaal actiever aanbieden aan leden en stimuleren voorlichting door praktijken aan cliënten door postermateriaal, website ook richten op voorlichting en de ervaringen vanuit het cliënten panel onder de aandacht brengen bij de leden en ketenpartners. Actie Marian Verkerk en team ketenzorg NU- gereed mei 2016: Hierboven een link naar het concept filmpje. Het is met een klein budget tot stand gekomen. Het is de bedoeling helder wordt hoe de behandeling voor DM type er doorgaans uitziet. Ook moet duidelijk worden hoe en waarom de verschillende behandelaars samenwerken. De deelnemers van het cliënten panel kunnen aangeven of dit doel wordt behaald en kunnen tips geven door middel van een enquête. Verder is door de podotherapie een folder gemaakt die in 2016 gedistribueerd wordt naar praktijken. 2. In startbijeenkomsten en spiegelbijeenkomsten en scholingen communicatie tot speerpunt maken 3. Gebruik digitaal logboek en IZP verder uitrollen- Actie team ketenzorg NU- Gereed 2018? 4. In vervolgbesprekingen RTA s informatiestromen onder de aandacht brengen. Actie bestuurder ketenzorg NU- Gereed 2018