Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard van december 2006 (eerste herziening)

Transcriptie

1 De aanpak van Enuresis nocturna bij allochtone kinderen 1. Toelichting Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard van december 2006 (eerste herziening) Enuresis nocturna komt onder allochtone kinderen vaker voor dan onder autochtone kinderen. Huisartsen vinden het moeilijk om deze kinderen goed te benaderen en te begeleiden, zo bleek uit commentaren van huisartsen op de conceptversie van de NHG-Standaard Enuresis nocturna. Allochtone kinderen vormen een pluriforme groep met verschillende culturele achtergronden. Zij hebben wel bepaalde probleemgebieden gemeen. In deze verdiepingsmodule wordt die gemeenschappelijke problematiek belicht in een referaat. Daarna formuleren huisartsen in tweetallen aanbevelingen voor een effectieve benadering van allochtone kinderen met enuresis nocturna. Deze aanbevelingen worden vervolgens plenair besproken. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling Huisartsen toerusten met kennis over de specifieke problemen van enuresis nocturna bij allochtone kinderen, zodat zij deze kinderen adequaat kunnen benaderen en behandelen. Doelgroep Huisartsen (WDH, hagro, toetsgroep enzovoort), huisartsen in opleiding Groepsgrootte Onbeperkt Tijdsduur 35 minuten 3. Uitvoering Inleiding (1 min) - Leid de module kort in. Gebruik hiervoor de tekst onder 'Toelichting'. Referaat (10 min) - Houd een referaat over enuresis nocturna bij allochtone kinderen aan de hand van Docentmateriaal 1. Gebruik daarbij de PowerPointpresentatie uit Docentmateriaal 2. Werkgroepjes (10 min) - Laat de deelnemers in tweetallen aanbevelingen opstellen voor een adequate aanpak van de specifieke problemen bij allochtone kinderen met enuresis nocturna. Zij kunnen hiervoor Werkblad 1 gebruiken. Bespreking (15 min) - Bespreek de aanbevelingen plenair. Gebruik daarbij de aanbevelingen die uit de literatuur naar voren komen, zoals beschreven in Docentmateriaal Organisatie - Bereid een referaat voor of vraag een deelnemer dat te doen. Gebruik daarbij het Docentmateriaal 1 en 2 en desgewenst de literatuur die genoemd wordt aan het einde van Docentmateriaal 3. 1

2 - Zorg dat u goed op de hoogte bent van de NHG-Standaard Enuresis nocturna - Kopieer Werkblad 1 voor iedere deelnemer. - Zorg ervoor dat u tijdens het referaat sheets kunt projecteren. Probeer dit van tevoren uit (bijvoorbeeld met een beamer of overheadprojector). - Gebruikt u een overheadprojector? Kopieer de sheets van Docentmateriaal 2 dan op hittebestendig materiaal. - Gebruik bij de bespreking van de aanbevelingen een flap-over; denk aan blanco vellen papier en stiften voor de flap-over. 2

3 Docentmateriaal 1 Referaat Inleiding (Dia 1) In het referaat komen de volgende onderwerpen aan de orde: - De prevalentie van enuresis nocturna bij de verschillende etnische groepen. - Mogelijke opvattingen van Turkse en Marokkaanse ouders. - De aanpak door Turkse en Marokkaanse ouders. - Complicerende factoren bij de aanpak van enuresis nocturna bij allochtone kinderen. - Aanbevelingen. (Dit onderwerp komt aan bod nadat de opdracht door de deelnemers is uitgevoerd.) Prevalentie van enuresis nocturna (Dia 2) Er zijn opvallende verschillen in de prevalentie van bedplassen bij etnische groepen. In Nederlandse onderzoeken werd over het algemeen een hogere prevalentie van enuresis nocturna gevonden onder allochtone kinderen dan onder autochtone kinderen. Uit een onderzoek onder Nederlandse, Surinaamse, Marokkaanse, Turkse en overige allochtone kinderen in Amsterdam bleek dat op de leeftijd van 3 tot 4 jaar evenveel Turkse, Marokkaanse als Nederlandse kinderen in bed plasten en minder Surinaamse kinderen. Op de schoolleeftijd veranderde dat. Van de Marokkaanse, Surinaamse en Turkse schoolkinderen plasten er meer kinderen in bed dan van de overige schoolkinderen. Prevalenties voor dagelijks bedplassen bij kinderen van 5 tot 6 jaar waren voor respectievelijk Nederlandse, Surinaamse, Marokkaanse en Turkse kinderen: 9, 8, 17, 31 en 26 procent. Onder 11- tot 12-jarigen waren prevalenties voor wekelijks bedplassen respectievelijk 4, 5, 11 en 8 procent. Deze verschillen in prevalentie zijn grotendeels te verklaren door verschillen in de aanpak van de ouders bij bedplassen. Daarnaast spelen erfelijke factoren een rol. Opvattingen over enuresis nocturna (Dia 3) Bij een onderzoek naar het effect van droogbedtraining is nagegaan welke ideeën Turkse en Marokkaanse ouders hebben over de oorzaken van enuresis. Overeenkomsten met de opvattingen van Nederlandse ouders Voor een deel blijken de opvattingen van Turkse en Marokkaanse ouders overeen te komen met die van Nederlandse ouders. Men denkt bijvoorbeeld dat enuresis komt door 'te veel drinken', 'te diep slapen', 'een ziekte' of 'een lui karakter van het kind'. Ouders die denken dat enuresis door een ziekte wordt veroorzaakt verwachten dat artsen een medicijn of medische ingreep zullen voorstellen voor de behandeling van enuresis. 3

4 Docentmateriaal 1 Als ouders het bedplassen wijten aan te veel drinken, zullen ze hun kind verbieden na een bepaalde tijd nog te drinken of zullen ze de hoeveelheid drinken overdag beperken. Plast een kind dan nog in bed, dan verwijten zij het kind stiekem te hebben gedronken. Een kind dat thuis in bed plast maar tijdens een logeerpartij wel droog blijft, bestempelen sommige ouders als 'lui'. Ouders staan vaak sceptisch tegenover de gedragswetenschappelijke behandelingswijzen. Verschillen met de opvattingen van Nederlandse ouders - Bedplassen is een gevolg van kou. In Nederland hebben meer Marokkaanse en Turkse kinderen last van bedplassen dan in het land van herkomst, volgens de ouders. - Bedplassen is een gevolg van demonen of geesten. Ziekten, waaronder enuresis, kunnen een gevolg zijn van bezetenheid. De ouders zullen magische of religieuze genezers raadplegen voor de behandeling van de kwaal. - Bedplassen is het gevolg van het boze oog. Iemand is boos of jaloers en heeft het boze oog laten vallen op het kind, dat daardoor is gaan bedplassen. - Bedplassen is een gevolg van schrik. Het kind is ergens erg van geschrokken en die schrik is in het lichaam van het kind blijven zitten. Door de schrik is het kind gaan bedplassen. Magische therapie kan de schrik uit het lichaam wegnemen. Aanpak van enuresis nocturna door Turkse en Marokkaanse ouders (Dia 4) Veel ouders van Turkse en Marokkaanse kinderen hebben tijdens een verblijf in Turkije of Marokko inheemse middelen geprobeerd; ze hebben bijvoorbeeld een amulet gebruikt of een kruidenaftreksel gedronken. Meestal hebben ze hiervoor een inheemse genezer geraadpleegd. Naast deze middelen proberen ouders het kind droog te krijgen door opnemen, straffen of beschamen en, zoals al genoemd, vochtbeperking. In het algemeen blijken Turkse en Marokkaanse ouders bij de opvoeding van hun kinderen vaker te straffen dan te belonen. Complicerende factoren bij de behandeling van enuresis nocturna (Dia 5) Allochtone ouders gaan niet zo snel naar hun huisarts met hun kind dat in bed plast. Een van de redenen is dat sommige ouders bang zijn voor ingrepen aan de genitalia. Tegen de tijd dat ze gaan, is het bedplassen vaak uitgegroeid tot een groot probleem dat veel emoties, energie en geld kost. Emoties door frustraties bij ouders en kind, energie alleen al vanwege al het verschonen en wassen, en geld vanwege dure luiers of alternatieve behandelingen. Ouders hopen in dit stadium waarschijnlijk op een snelle, medische oplossing door de huisarts. Het kan daarom moeilijk voor hen zijn om akkoord te gaan met een gedragswetenschappelijke methode. 4

5 Docentmateriaal 1 Conclusie Daarbij komt dat Turkse en Marokkaanse ouders over het algemeen meer geneigd zijn hun kinderen te straffen bij verkeerd gedrag, terwijl de gedragswetenschappelijke methoden uitgaan van het bekrachtigende effect van belonen bij wenselijk gedrag. De gedragswetenschappelijke methoden vereisen dus een ingrijpende verandering van de ouders in de opvoeding van hun kinderen. In de praktijk blijkt dat als ouders al bereid zijn om een gedragswetenschappelijk methode te proberen, het resultaat vaak teleurstellend is. Van enkele methoden is bekend waarom ze voor de ouders teleurstellende resultaten hebben. Zonder duidelijke uitleg wekt de plaswekker bijvoorbeeld vaak verwarring bij de gebruikers. Men denkt al snel dat het bedplassen op een of andere manier meteen stopt als het kind een plaswekker gebruikt. Gaat de wekker af of is een kind ondanks de wekker toch nat, dan beschouwen ouders de behandeling als mislukt. Soms bevestigt men de wekker verkeerd waardoor hij voortdurend afgaat. Allochtone kinderen delen vaak hun slaapkamer met broers en/of zussen. Een rinkelende plaswekker kan de kamergenoten van het bedplassende kind behoorlijk storen. Droogbedtraining mislukt onder andere doordat Marokkaanse en Turkse gezinnen vaak te veel problemen tegelijk aan hun hoofd hebben: werkloosheid, financiële zorgen, conflicten met opgroeiende kinderen, huisvesting, zorg over zieke ouders in het land van herkomst. De aanpak van bedplassen vraagt veel aandacht, die de ouders niet altijd kunnen opbrengen. De problemen veroorzaken bij het kind vaak chronische stress. Stress kan weer een negatief effect hebben op het droog worden van het kind. Al met al zijn allochtone kinderen vaak 'gecompliceerde bedplassers' doordat emotionele stoornissen, gedragsproblemen of moeilijke gezinsomstandigheden mede oorzaak zijn van de enuresis. Hoe ouder het kind is, hoe ingewikkelder de relatie tussen de oorzaken en de enuresisproblematiek is. Zo kan negatieve feedback van de ouders op het bedplassen het zelfvertrouwen van het kind verminderen, wat kan leiden tot gedragsproblemen. Deze gedragsproblemen zijn weer aanleiding voor nog meer negatieve feedback van de ouders en een extra gezinsprobleem, met als gevolg meer stress voor het kind. De toegenomen stress heeft weer een negatieve invloed op het bedplassen. De huisarts moet deze verschillende probleemgebieden meewegen bij de beoordeling van de enuresis nocturna, en ook bij de behandeling. We zien een aantal van bovengenoemde factoren ook in autochtone gezinnen. De combinatie van etnisch-specifieke factoren en kenmerken van een groter gezin en/of een laag sociaal milieu, maken de behandeling van allochtone kinderen lastig. De bijkomende taalproblemen bemoeilijken de inventarisatie van de problemen, voorlichting en behandeling volgens de NHG-Standaard nog eens extra. Uit het bovenstaande zouden we kunnen concluderen dat het behandelen van allochtone kinderen met enuresis nocturna bij voorbaat is gedoemd te mislukken. Deze conclusie is echter niet terecht. Uit de literatuur komt naar voren dat een deel van het magere resultaat komt doordat de huisartszorg niet genoeg op de situatie is afgestemd. De kans van slagen kan waarschijnlijk net zo groot zijn als bij autochtone kinderen. Daarvoor moet de zorg optimaal afgestemd zijn op het 5

6 Docentmateriaal 1 allochtone kind en zijn of haar ouders en moet men zo vroeg mogelijk beginnen. Bedplassen heeft negatieve effecten op het zelfvertrouwen van het kind. De enuresis nocturna wordt bovendien hardnekkiger met de leeftijd. Daarom is het zeker de moeite waard om bij de eerste hulpvraag van allochtone patiëntjes en hun ouders alle zeilen bij te zetten om het enuresisprobleem met de in de NHG- Standaard genoemde methoden aan te pakken. 6

7 Docentmateriaal 2 Dia's Dia 1 Onderwerpen referaat Dia 2 Enuresis nocturna bij allochtone kinderen Dia 3 (Mogelijke) opvattingen van Turkse en Marokkaanse ouders Dia 4 Aanpak door Turkse en Marokkaanse ouders Dia 5 Complicerende factoren Dia 6 Aanbevelingen (zie Docentmateriaal 3) 7

8 Werkblad 1 Aanbevelingen voor de behandeling van enuresis nocturna bij allochtone kinderen Opdracht Bij de behandeling van allochtone kinderen met enuresis nocturna moet de huisarts rekening houden met de allochtone afkomst van het kind. Dan zijn de behandelingsmethodes uit de NHG-Standaard voor het kind én de ouders haalbaar. Formuleer aan de hand van de problematiek die in het referaat is geschetst een aantal aanbevelingen voor een optimale behandeling van enuresis nocturna bij allochtone kinderen. Doorloop daartoe in gedachten een eerste consult over enuresis nocturna en de vervolgconsulten, en noteer waarop een huisarts extra bedacht moet zijn als het patiëntje van allochtone herkomst is en in welke zin de huisarts het gebruikelijke beleid moet bijstellen. 8

9 Docentmateriaal 3 Aanbevelingen bij de behandeling van enuresis nocturna bij allochtone kinderen (Dia 6) Op grond van de problematiek zoals geschetst in Docentmateriaal 1 en in de literatuur zijn onderstaande aanbevelingen geformuleerd voor de behandeling van allochtone kinderen met enuresis nocturna. Veel van deze aanbevelingen gelden ook voor de behandeling van autochtone kinderen. Bij de behandeling van allochtone kinderen krijgen deze adviezen om verschillende redenen nog eens extra nadruk. 1. Aanwezigheid van de moeder Het is belangrijk dat de moeder bij het consult aanwezig is. In moslimgezinnen blijven vrouwen nogal eens thuis en komt de vader met het kind op het spreekuur. De moeder is echter de sleutelfiguur bij de begeleiding van het kind met enuresis nocturna en daarom is haar informatie onmisbaar voor de anamnese en zal juist zij op de hoogte moeten zijn van de voorgestelde behandeling. Zij zal dus nadrukkelijk moeten worden uitgenodigd voor het volgende consult als ze bij het eerste consult niet aanwezig was. 2. Hulp van een tolk Als de ouders en het kind niet goed Nederlands kunnen spreken, is de hulp van een tolk onontbeerlijk, zowel voor de anamnese als voor de voorlichting. In de praktijk spreken veel moeders slecht Nederlands, terwijl zij belangrijke informatie kunnen geven over het probleem en goed moeten begrijpen wat de behandeling van het kind gaat inhouden. Als de vader en het kind beter Nederlands spreken dan de moeder en zij voor de moeder tolken, moet de huisarts er zeker van zijn dat de moeder het gesprek kan volgen. Het Tolk- en Vertaalcentrum Nederland is te bereiken onder en telefoonnummer Goed doorvragen en luisteren De huisarts moet bij de behandeling van een patiënt altijd rekening houden met wie de patiënt is en hoe zijn leefmilieu eruitziet. Dit geldt ook voor kinderen met een andere etnische achtergrond. Bij deze kinderen zal de huisarts doorgaans een minder duidelijk beeld hebben van het kind en zijn of haar leefmilieu dan bij Nederlandse kinderen. Daarom zal de huisarts meer moeten doorvragen en luisteren. 4. Kind centraal stellen Net als bij kinderen met een Nederlandse achtergrond moet de huisarts bij de behandeling van allochtone kinderen alert zijn dat hij of zij het kind centraal stelt in het consult en niet over het hoofd van het kind heen met de ouders praat. Als in een bepaalde cultuur de positie van het kind duidelijk ondergeschikt is aan die van de volwassenen, is er een groter risico dat men over het hoofd van het kind heen praat. 5. Peilen van gevoelens en opvattingen ten aanzien van enuresis nocturna Het is belangrijk om te peilen wat het probleem voor de ouders en het kind betekent. Zien zij het bijvoorbeeld als een uiting van bezetenheid, een ziekte of een verkeerd karakter van het kind? En welke consequenties heeft de enuresis noctur- 9

10 Docentmateriaal 3 na voor het kind en het gezin: hoe voelt het kind zich eronder, hoe is de feedback van de ouders ten aanzien van de enuresis nocturna, de extra belasting voor de moeder, de gevolgen van het bedplassen voor de rest van het gezin zoals verschoonpartijen 's nachts in de gemeenschappelijke slaapkamer. 6. Inventariseren wat zoal geprobeerd is Verder zal de huisarts moeten inventariseren wat de ouders al geprobeerd hebben om de enuresis nocturna te stoppen en wat zij verwachten van de huisarts. Deze inventarisatie heeft de huisarts nodig om in de voorlichting en bij de keuze van de behandeling aan te sluiten bij de beleving en de mogelijkheden van het gezin. Deze aansluiting zal de acceptatie van de voorgestelde behandeling bevorderen. 7. Nadruk op positieve feedback In het algemeen zal het belangrijk zijn om in de voorlichting te benadrukken dat enuresis geen ziekte is, noch boze opzet van het kind. In veel niet-nederlandse bevolkingsgroepen geven ouders hun kinderen negatieve feedback ten aanzien van enuresis nocturna. Het is dan goed de effectiviteit van positieve feedback uit te leggen, naast de belemmerende invloed van negatieve feedback bij de behandeling van enuresis nocturna. 8. Uitleg over de effectiviteit van de verschillende methoden Omdat allochtone ouders vaak minder bekend zijn met gedragswetenschap dan autochtone ouders, zal de huisarts de goede en blijvende resultaten van gedragswetenschappelijke methoden moeten noemen en tegenover de beperkte effectiviteit van behandeling met medicijnen stellen. 9. Uitleg van en begeleiding bij de behandeling Als een behandeling volgens de NHG-Standaard door de ouders is geaccepteerd, zal goede begeleiding nodig zijn. Het gebruik van een plaswekker moet duidelijk uitgelegd en gedemonstreerd worden. De huisarts moet ook rekening houden met de beperkingen in de gezinssituatie. Als het kind bijvoorbeeld met meerdere kinderen op één kamer slaapt, zal een rinkelende wekker een probleem vormen. Een trilwekker is dan beter. De kosten van een plaswekker wisselen per ziektekostenverzekering en per instantie die de plaswekker levert. De huisarts doet er verstandig aan om vooraf bij de ouders de mogelijkheden en de bereidheid te peilen om de kosten van de plaswekker te betalen. 10. Aandacht voor psychische problemen Soms staan emotionele/gedragsproblemen of chronische stressoren in het gezin zo sterk op de voorgrond dat ze het droog worden belemmeren. Dan kan de huisarts (tevens) verwijzen naar een psychologische hulpverlener (GGZ afdeling Jeugd of maatschappelijk werk). Literatuur 1. NHG-Standaard Enuresis nocturna, eerste herziening, december 2006 ( 2. Schulpen TWJ, Blankenheym-van der Walle SD, Messer AP. Hardnekkig bedplassen bij Turkse en Marokkaanse kinderen. Achtergronden en medische aspecten. Kind en Adolescent, 1993;14:

11 Docentmateriaal 3 3. Hopstaken NSM, Visser AEM, Vijverberg MAW. Hardnekkig bedplassen bij Turkse en Marokkaanse kinderen, de klinische droge bedtraining in het Ziekenhuis Overvecht. Kind en Adolescent 1993;14: Van der Most van Spijk MW, Schulpen TWJ, Wolters WHG. Hardnekkig bedplassen bij Turkse en Marokkaanse kinderen. Opvattingen en praktijken van ouders en eerste resultaten van de klinische Droge Bed Training in het Ziekenhuis Overvecht. Kind en Adolescent 1993;14: Van der Wal MF, Pauw-Plomp H, Schulpen TWJ. Bedplassen bij Nederlandse, Surinaamse, Marokkaanse en Turkse kinderen van 3-4, 5-6 en jaar. NTVG 1996;140: Spee-van der Wekke J, Hirasing RA, Meulmeester JF, Radder JJ. Childhood nocturnal enuresis in the Netherlands. Urology 1998;51: