Risk/Loss Control Management

Transcriptie

1 Risk/Loss Control Management Risicobeheersing en Veiligheidsmanagement ing. Willem N. Top

2 Voorwoord De tekst Risk / Loss Control Management heb ik geschreven in Destijds werd dit in de vorm van een boekje uitgegeven door Kluwer Bedrijfswetenschappen als onderdeel van een serie over veiligheidszaken. Deze serie is na verloop van tijd beëindigd. Het boekje heb ik niet geschreven voor de deskundigen op het gebied van risicomanagement of veiligheid maar juist om mensen die niet in die vakgebieden werkzaam zijn. Om hen een idee te geven van wat er onder risicomanagement en veiligheid wordt verstaan en hoe dit kan bijdragen tot het beter functioneren en renderen van organisaties. U dient deze tekst dan ook te zien als niet meer dan een globaal overzicht van hetgeen onder de paraplu van risicomanagement en veiligheid kan vallen. De tijd staat natuurlijk niet stil maar de principes die ik toen beschreef zijn grotendeels onveranderd gebleven. De huidige tekst is daarom in belangrijke mate gelijk aan die van 1988 maar daar waar nodig heb ik wat aanpassingen aangebracht. Sinds 2000 heb ik een aantal ervaringen en ideeën toevertrouwd aan mijn website Onder het hoofd Helpful Things kunt u een aantal zaken vinden die mogelijk van nut kunnen zijn bij de uitvoering van uw functie. U bent vrij om de informatie, die ik via mijn website naar buiten breng, in uw organisatie naar eigen inzicht te gebruiken. Gebruik voor commerciële doeleinden is zonder mijn toestemming niet toegestaan. Willem N. Top Bavel, juni 2006 Copyright Willem Top 2

3 Inhoud Voorwoord 2 1. Samenvatting 5 2. Inleiding 7 3. Terreinafbakening en definities 9 4. Het belang van risico- / loss control management voor de organisatie Risico- / loss control management. Structuren Plaats in de organisatie Risicomanagement en management Het risicomanagement proces Identificatie van risico's Evaluatie van risico's Analyse van oorzaken Opstellen van alternatieven ter beheersing van risico's Keuze van de beste maatregelen Uitvoering van de gekozen maatregelen Evaluatie van uitvoering maatregelen Evaluatie van resultaten Continu onderzoek van 'missers' Slotopmerkingen en conclusies bij het risicomanagement proces Risico financiering Hoofdvormen van risico financiering Financiering van risico's/verliezen uit de lopende middelen Fondsvorming Verzekering De lening Loss control management Structurele aanpak tot verliesbeheersing Oorzaken - gevolgen reeks Risico - / loss control management. Systeemelementen Managementsysteem en de oorzaken - gevolgen reeks Beheersing van verliezen. Drie fasen Fase na het incident Fase tijdens het incident Fase voor het incident Meten is weten Meting van de gevolgen Meting van directe oorzaken Meting van de 'mate van beheersing' Meting van attitude 48 Copyright Willem Top 3

4 6.4. Oorzaken - gevolgen matrix Informatie. Basis voor risico- / loss control management Het incidentenniveau Het risiconiveau Het beheersniveau Beheersingsstrategie en preventie Safety audit en het International Safety Rating System Strategie voor betere beheersing van risico s en verliezen Aanpassing van de organisatie Opleiding van mensen Uitvoering van het werk Benaderingen van de strategie voor betere beheersing Proces om te komen tot succes Risk/loss control management en de Arbo-wet Loss control management praktijk. Uitwerking van enige hoofdlijnen Scheppen van de organisatie I. Ontwerp Enkele methoden tot risicobeoordeling in de ontwerpfase Inkoop Selectie en plaatsing van personeel Opleiding van werknemers Opleiding van leidinggevenden Werkmethoden/procedures/taakanalyse Regels en voorschriften Instandhouding van de organisatie I. Beleid. Beleidsintentie verklaring Geplande inspecties en onderhoud Geplande observaties van uitvoering van werk Modificaties Voorbereiding van noodsituaties Communicatie en promotie Periodieke evaluaties van activiteiten Leren van 'fouten' Enkele bijzondere loss control managementgebieden Productenveiligheid l aansprakelijkheid Brandveiligheid Beveiliging Milieuveiligheid Conclusies Literatuur 93 Copyright Willem Top 4

5 1. Samenvatting In toenemende mate is de maatschappij geconfronteerd geweest met het verschijnsel verspilling. Verspilling van materialen, van milieu, van geld, van tijd, enz. In toenemende mate ook is men geconfronteerd met de gevolgen van niet goed functionerende systemen en organisaties. Namen die wat dat betreft de pers haalden zijn Bhopal, Mexico City, Tsjernobyl, Challenger, Herald of Free Enterprise, Ocean Ranger, Three Mile Island, Soveso, Sandoz, Piper Alpha. In Nederland liggen bij velen nog de rampen van meer recente datum in het geheugen, zoals: Juni 1989: Vliegtuigcrash Zanderij, Paramaribo, Suriname, 175 doden November 1990: Verkeersramp, Breda, 10 doden Juli 1992: Explosie Cindu, Uithoorn, 3 doden September 1992: Brand in sociaal pension, Den haag: 11 doden Oktober 1992: Bijlmerramp, Amsterdam, 43 doden December 1992: Vliegtuigcrash Faro, Portugal, 56 doden December 1993: Watersnood Limburgse Maas Januari 1995: Watersnood rivierendelta Juli 1996: Hercules ramp, Eindhoven, 34 doden September 1996: Dakota ramp, Waddenzee bij Den Helder, 32 doden Februari 1999: Legionella besmetting, Westfriese Flora, Bovenkarspel, 32 doden Mei 2000: Explosie Vuurwerkfabriek, Enschede, 23 doden Januari 2001: Cafébrand, Volendam, 14 doden Oktober 2005: Brand in cellencomplex Schiphol Oost, 11 doden Daarnaast traden tal van minder schokkende gebeurtenissen op in binnen- en buitenland die de aandacht richtten op zaken als milieu, veiligheid en aanverwante gebieden. Een gevolg van dergelijke ongewenste gebeurtenissen was (en is) een toenemende belangstelling van publiek en overheid voor veiligheid en milieu en een steeds verder gaande regelgeving met betrekking tot het voorkomen van deze gebeurtenissen. Ongevallenpreventie is in eerste instantie een zaak van de bedrijven zelf en hangt derhalve af van hun interne structuur en activiteiten gericht op het voorkomen van ongevallen en andere ongewenste incidenten. De vraag die daarbij centraal staat is 'Wat wordt gedaan met betrekking tot het beheersen van risico's en ongewenste gebeurtenissen? In de afgelopen jaren is voorts de bewustwording gegroeid dat kwaliteit van producten en diensten in toenemende mate van belang is om het hoofd te bieden aan (inter)nationale concurrentie en om te voldoen aan de toenemende eisen van afnemers. Niet alleen het besef dat het uiteindelijke product aan bepaalde eisen dient te voldoen maar vooral ook dat kwalitatief goede producten en diensten - op continue basis en tegen aanvaardbare kosten - slechts kunnen worden geproduceerd door een kwalitatief goede organisatie. Met een juiste (hoge) graad van beheersing met betrekking tot het voorkomen van ongewenste incidenten en Copyright Willem Top 5

6 het voorkomen van verspilling ten aanzien van tijd, materiaal, goederen, enzovoorts. Deze grotere aandacht voor kwaliteit heeft geleid tot verschillende kwaliteitsprogramma's zoals MANS, Integrale Kwaliteitszorg (IKZ), Crosby, Total Quality Control (TQC), en certificatie volgens ISO Op milieugebied ISO certificatie en voor veiligheid het VCA certificaat voor aannemers (spoedig ook: VCO voor opdrachtgevers) en OHSAS Al deze inspanningen hebben tot doel de organisatie te verbeteren en ongewenste gebeurtenissen (kwaliteitsproblemen, storingen, schaden, letsel, beroepsziekten en noem maar op) te voorkomen en te beheersen. Daarbij zij aangetekend dat ondanks de inspanningen de resultaten in sommige branches achterwege lijken te blijven. In de bouw werden de faalkosten in 2001 geschat op 7,7 % van de omzet. In 2005 lag de schatting hoger - 10,3 %. (Bron Zowel vanuit de kwaliteitsbeweging als vanuit overwegingen van veiligheid, milieu en risicobeheersing ontstaat in toenemende mate het besef dat kwaliteitsproblemen, ongevallen, en dergelijke dienen te worden gezien als de gevolgen van een niet goed functionerende of niet goed beheerste organisatie. Derhalve wordt vanuit verschillende invalshoeken de aandacht gericht op de wijze waarop de preventie activiteiten in de desbetreffende organisatie zijn gestructureerd, om te komen tot een beheersingsniveau dat wenselijk c.q. noodzakelijk is voor de organisatie en de door haar gevoerde activiteiten. Dit groeiende besef is aanwezig zowel bij het bedrijfsleven als bij overheden, nationaal en internationaal. Risico- en loss control management zijn activiteiten gericht op het onderkennen van risico's en (potentiële) problemen en op het nemen van actie om daaraan het hoofd te bieden. De actie is zowel preventief als repressief in de zin van het beperken van de gevolgen, mocht het ongewenste incident toch optreden. Wij zullen zien dat risico- en loss control management onverbrekelijk met elkaar verbonden zijn en bij uitstek geschikt om de ruggengraat te vormen van een continu proces van probleemonderkenning, evaluatie en het treffen van maatregelen. Daarmee moeten deze activiteiten onontbeerlijk worden geacht in iedere organisatie die wenst te zorgen voor consistente en continue kwaliteit van functioneren, produceren en het verlenen van diensten. De risico's en potentiële problemen in de betrokken organisatie en de betrokken activiteiten bepalen daarbij de mate waarin risico- en loss control management activiteiten worden uitgevoerd en het beheersingsniveau dat dient te worden nagestreefd. Copyright Willem Top 6

7 2. Inleiding Risicomanagement en loss control management zijn nauwelijks nog nieuwe begrippen te noemen. Toch wordt in de onderhavige tekst een zekere hoeveelheid theorie behandeld die noodzakelijk is als basis voor het uitvoeren van risico- / loss control management in de praktijk. Het is van belang dat men zich realiseert dat de theorie aangeeft hoe zaken gedaan dienen te worden terwijl de praktijk de werkelijke situatie weergeeft, mogelijk omdat wij niet in staat blijken zijn de dingen te doen zoals ze gedaan dienen te worden. Of misschien willen wij ze wel niet doen zoals het moet 'omdat het te veel moeite kost. Vaak vinden in de ruimte tussen theorie en praktijk de ongewenste gebeurtenissen plaats die we juist zouden willen voorkomen. Risico- / loss control management is in principe niet moeilijk. Hoofdzaak is dat men zich een bepaald denkpatroon aanleert en bepaalde methodieken kent die gebruikt kunnen worden voor probleemoplossing. Risico- en loss control management zijn geen wondermiddelen die men misschien zou zoeken voor de incidentele oplossing van problemen. Die wondermiddelen zijn er niet. Een aardig boek is wat dat betreft Beyond the Quick Fix waarvan de boodschap in feite is weergegeven in de titel. Het zullen uiteindelijk systematische methoden van probleemoplossing blijken te zijn die kunnen zorgen voor het leveren van constante hoge kwaliteit van werk en als zodanig sluiten risico- en loss control management aan bij andere aspecten van management en kwaliteitsbeheersing. Mocht dit de lezer enerzijds teleurstellen, anderzijds dient men zich daardoor ook gesterkt te voelen: probleemoplossingtechnieken en managementconcepten die op andere terreinen worden gebezigd, kunnen ook hier worden toegepast. In deze tekst zal een beschrijving worden gegeven van de doelstellingen van risico- en loss control management, de relatie tot het functioneren van de organisatie en de managementfunctie, de relatie tot veiligheid en tot wetgeving zoals de Arbeidsomstandighedenwet. Het proces van risico- en loss control management zal worden beschreven. Er zullen enkele richtlijnen worden gegeven die kunnen helpen om het in de organisatie mogelijk te maken en te structureren. Deze tekst beoogt in ieder geval niet in alle aspecten van risicobeheersing en veiligheidsmanagement compleet te zijn. Daarnaar te streven zou een onderschatting zijn van het omvangrijke gebied van risico- en loss control management: het beheersen van (alle) ongewenste risico's, schaden en ongewenste gebeurtenissen die (kunnen) voorkomen op alle niveaus in een organisatie zowel in besluitvorming als in de uitvoering van werkzaamheden. Het is evenmin mogelijk alle onderwerpen met betrekking tot risico- en loss control management te behandelen, noch alle wel genoemde onderwerpen uitvoerig onder de loep te nemen. De behandeling van een en ander is zeker ook niet 'wetenschappelijk'. Veeleer tracht dit boekje een overzicht te geven van de verschillende aspecten die binnen het kader risico- Copyright Willem Top 7

8 en loss control management aan de orde (kunnen) komen. Verder wordt getracht een aantal praktische handvatten te geven voor beheersing van (potentiële) problemen. Daarbij is het goed dat wij ons realiseren dat de beheersing van risico's een belangrijk deel is van de managementfunctie: het verwezenlijken van de doelstellingen van de organisatie met zo weinig mogelijk fouten, vergissingen, storingen, problemen, schaden, ongevallen, verliezen, enzovoort. Bewust wordt niet ingegaan op de vraag Welke risico's zijn (nog) acceptabel?. Deze vraag loopt uiteraard bewust of onbewust - als een rode draad door alles wat wij als mensen doen. Een eenvoudig antwoord te geven op een dergelijke vraag is niet mogelijk, dan wel niet mogelijk in het bestek van dit boekje. Het antwoord zal afhangen van velerlei zaken zoals: Wordt het risico vrijwillig genomen of wordt het opgelegd? Wat zijn de eventuele voordelen bij het aanvaarden van het risico? Wat zijn de mogelijke nadelige gevolgen? Wat is de kans dat voordelen of nadelige gevolgen optreden? Bij de vaststelling van de onderwerpen de diepgang van de behandeling ervan heeft de ervaring van de auteur een belangrijke rol gespeeld. Zijn ervaring met betrekking tot risico- / loss control management omvat een periode van bijna 40 jaar. Deze ervaring omvat naast het inschatten van risico's (voor een Amerikaanse verzekeringsmaatschappij) aan het begin van zijn carrière, een eigen adviesbureau op het gebied van veiligheidsmanagement (gerelateerd aan de Amerikaanse Loss Control management goeroe Frank E. Bird, Jr.), uitvoering van safety audits (met het International Safety Rating System), het opzetten van het VCA (VeiligheidsChecklijst Aannemers). Dit boekje zal de lezer een goede basis kunnen verschaffen om zich te oriënteren op het terrein van risico- en loss control management. Voor hen die meer willen weten over de onderscheiden onderwerpen of technieken/methodieken met betrekking tot dit belangrijke deelgebied van management is een korte literatuurlijst toegevoegd. Copyright Willem Top 8

9 3. Terreinafbakening en definities Hieronder zal worden getracht enkele definities te geven die in dit boek worden gebruikt. Deze dienen tevens als afbakening van het terrein dat wordt beschreven. De definities zullen niet noodzakelijk overeenkomen met die welke mogelijk door de lezer worden gehanteerd. De moeilijkheid is dat voor veel gehanteerde begrippen geen eenduidige definities bestaan. In sommige gevallen zijn in de literatuur voor hetzelfde begrip tien tot twintig min of meer verschillende definities te vinden. Gestreefd wordt in onderstaande definities een werkzame handleiding te vinden, zonder daarbij te veel te vervallen in een mate van beperktheid die het hanteren van wetenschappelijke definities vaak met zich mee brengt. Risico Te omschrijven als de mogelijkheid tot verlies. In deze definitie spelen vooral twee grootheden een rol, te weten de kans dat een ongewenste gebeurtenis zal optreden en mogelijke omvang van de gevolgen. Met andere woorden: R = F x G, waarin R het risico is, F de frequentie en G de mogelijke omvang van de gevolgen. (In de vaak gebruikte formule van Kinney en Fine is F overigens opgesplitst in twee factoren: de mate van blootstelling aan het gevaar en de waarschijnlijkheid dat de ongewenste gebeurtenis tijdens de blootstelling zal optreden. De formule wordt dan R = B x W x G). In figuur 3.1 wordt het spectrum van risico's aangegeven dat binnen risico- / loss control management aan de orde kan komen. Bedoeld risicogebied zal zich uitstrekken van veel voorkomende gebeurtenissen met gering gevolg tot zelden optredende voorvallen met catastrofale gevolgen. Hierbij dient men zich te realiseren dat de gebruikte termen subjectief zijn en de betekenis ervan zal afhangen van degene die het risico beschouwt. De catastrofale gevolgen zullen vaak verzekerd zijn. De veel voorkomende gebeurtenissen met gering gevolg zullen meestal terug te vinden zijn onder bedrijfskosten, zaken die wij normaal vinden maar het niet noodzakelijk ook zijn. Opgemerkt wordt nog dat de combinatie van hoge frequentie en grote omvang niet lang zou kunnen bestaan, en dat de combinatie van lage frequentie en geringe omvang weinig economische betekenis zal hebben. Copyright Willem Top 9

10 Figuur 3.1. Frequentie-gevolgen matrix Als risico's zich manifesteren zijn het ongevallen, schaden, verliezen, en dergelijke. Risico is derhalve een potentieel verlies (= kans op verlies). In onze beschouwingen met betrekking tot risico- / loss control management gaan wij ervan uit dat de gebeurtenissen die zelden voorkomen en slechts kunnen leiden tot een klein verlies niet relevant zijn. Daarnaast gaan wij ervan uit dat gebeurtenissen die catastrofale gevolgen hebben niet frequent voorkomen. In de praktijk is het belangrijk om in te zien dat risico- en loss control management zich in principe bezighouden met een breed spectrum van risico's en verliezen, van veel voorkomende kleinere verliezen (die wel degelijk invloed kunnen uitoefenen op de bedrijfsresultaten en het voortbestaan van het bedrijf) tot en met de zelden voorkomende gebeurtenis die mogelijk in een keer een eind maakt aan het betrokken bedrijf, organisatie of activiteit. Dat risicomanagement zich uitsluitend bezig zou houden met de grotere risico's en loss control management zich op de kleinere verliezen zou richten is niet juist. Er is geen aan - uit situatie maar veel meer een continue spectrum van risico s en verliezen, zoals ook getracht is weer te geven in figuur 3.1. De gedachte dat risicomanagement zich vooral zou richten op de grotere risico's is mogelijk ontstaan door het feit dat risicomanagement vanuit de verzekeringswereld werd gestimuleerd, een wereld waarin de grotere schade nu eenmaal meer aandacht krijgt dan het kleinere Copyright Willem Top 10

11 verlies. Een onjuiste voorstelling van zaken, die ertoe heeft geleid dat risicomanagement in bedrijven veelal bij de verzekeringsfunctie terecht is gekomen, terwijl zij juist onderdeel zou dienen te zijn van besluitvorming en uitvoering van werkzaamheden in iedere functie en op ieder niveau in de organisatie. Risicomanagement dat beperkt is tot de kamer van de verzekeringsman of vrouw is geen risicomanagement maar eerder een poging om te komen tot een beter beheer van de risicofinanciering. Risicomanagement is pas MANAGEMENT wanneer dat direct wordt meegenomen in besluitvorming en uitvoering van werk. Dat betekent dus dat een belangrijk deel ervan zichtbaar moet zijn daar waar het werk plaatsvindt op de werkvloer dus!. Overigens realiseren wij ons dat er ook een positieve uitleg aan het woord risico kan worden gegeven in de zin van kans op winst. Binnen het kader van risico- en loss control management wordt echter uitsluitend gelet op de negatieve betekenis, de kans op verlies. Daarbij beseffen wij dat er ook een relatie kan zijn tussen beide betekenissen. Wanneer wij proberen de kans op verlies zo klein mogelijk te houden, kan de kans op winst ook kleiner worden door de kosten die gepaard gaan met het beperken van het verlies. Zoals zo vaak zal het ook hier neerkomen op een afweging tussen enerzijds kosten om verliezen te beperken en anderzijds de voordelen die kunnen ontstaan uit de betrokken activiteiten. Management Te omschrijven als het behalen van resultaten (via anderen). Dat dient dan wel aan een paar voorwaarden te voldoen want alleen het behalen van resultaten is niet voldoende. Dat moet ook nog gebeuren met zo min mogelijk verliezen in termen van menselijk lijden, tijd, geld, e.d. Wat zo min mogelijk (of, liever: acceptabel ) is, hangt af van de omstandigheden op een bepaald moment en uiteraard van de eigen (maatschappelijke) verantwoordelijkheid van bestuurders en leidinggevenden. In combinatie met risico en loss control heeft het woord management tenminste twee betekenissen: Het gaat over risico's en verliezen die te managen, te beheersen zijn. Dit kan bereikt worden door toepassing van dezelfde methoden die op andere managementgebieden worden gebruikt; Het beheersen van risico's en verliezen is in eerste instantie - een managementfunctie en een taak van leidinggevenden, daarbij ondersteund door staffuncties. Verlies Te omschrijven als 'ieder gebruik of verbruik van middelen (geld, tijd, moeite, materiaal, grondstoffen, energie, omgeving, enz.), niet beslist noodzakelijk voor het bereiken van het einddoel van de desbetreffende organisatie. Voorbeelden van verliezen zijn o.a.: Schade aan goederen, gebouwen, installaties, Schade aan milieu; Letsel aan personen; Productiestoringen, vertragingen; Verlies van informatie; Verlies aan imago; Aansprakelijkheidsschaden; Copyright Willem Top 11

12 Kwaliteitsproblemen; Afleveringsproblemen; Verlies of vermissing van goederen; Verlies aan klanten door bijvoorbeeld levering van onjuiste of defecte producten; Verlies van markt of marktaandeel; Verzuim; Personeelsverloop. Verliezen beperken zich zeker niet tot uitsluitend materiële zaken en kunnen optreden binnen de uitvoering van werk en het nemen van besluiten op ieder niveau in de organisatie en binnen iedere discipline. Zo kan het niet goed uitvoeren van werk bij de een betekenen dat hij zijn duim er af zaagt, bij de ander dat hij een ongunstig contract afsluit, de derde neemt onnodige risico's door het op de markt brengen van een niet voldoende uitgetest product, de volgende ontwerpt een onveilig product en weer een ander koopt onnodige risico's in. Verliezen zijn de risico's van gisteren waarmee risico- en loss control management zich bezighoudt. Risico- / loss control management omvat derhalve een zeer omvangrijk gebied. Risicomanagement Te omschrijven als (het behalen van resultaten met betrekking tot) het beheersen van risico's/verliezen door toepassing van beproefde managementconcepten en methodieken. Onder risicomanagement wordt verstaan de bewuste en gestructureerde managementactiviteiten gericht op het beheersen van risico's. Sleutelwoorden daarbij zijn bewust en gestructureerd. Risicomanagement kent twee hoofdactiviteiten, te weten: Loss control management (het beheersen van verliezen); Risico financiering (zorgen voor adequate financiering mocht het ongewenste incident zich toch voordoen). Verdere invulling van het begrip risicomanagement zal worden gegeven onder de beschrijving van het risicomanagement proces. Loss control management Te omschrijven als het beheersen van verliezen door toepassing van beproefde managementconcepten en methodieken. Onder loss control management wordt verstaan de bewuste en gestructureerde activiteiten gericht op het beheersen van verliezen. Zoals onder de beschrijving van risicomanagement duidelijk zal worden bestaat er een zeer belangrijke relatie tussen risicomanagement en loss control management. Deze relatie is zo groot dat in de dagelijkse praktijk van de meeste leidinggevenden en staffunctionarissen risicomanagement gelijk is aan loss control management. Ook hier zijn de sleutelwoorden bewust en gestructureerd. Copyright Willem Top 12

13 Ongeval Te omschrijven als een ongewenste gebeurtenis die leidt tot schade aan personen, goederen of milieu. Incident Te omschrijven als een ongewenste gebeurtenis die leidt, of kan leiden tot schade aan personen, goederen of milieu. Bijna-ongeval Te omschrijven als een ongewenste gebeurtenis die onder ietwat andere omstandigheden had kunnen leiden tot schade aan personen, goederen of milieu. Hoewel niet als zodanig in de drie laatste definities vermeld is het logisch om bij beoordelingen van schade tevens de gevolgschade (soms genoemd indirecte schade ) te betrekken, die kan ontstaan door schade aan personen (zoals letsel) of materiële schade. Deze gevolgschade kan bestaan uit bijvoorbeeld aansprakelijkheid maar ook uit verlies aan productie. De drie voorgaande definities hangen met elkaar samen. Het incident is in feite de ongewenste gebeurtenis die direct kan leiden tot schade. De uitkomst bepaalt vervolgens of wij te maken hebben met een ongeval (er treedt schade op) of een bijna-ongeval (er treedt geen schade op). Een en ander wordt verduidelijkt in figuur 3.2. Figuur 3.2. Samenhang incident, ongeval en bijna-ongeval Veiligheid Te omschrijven als het beheersen van ongevallen en incidenten. Veiligheid valt uiteen in het beheersen van: Oorzaken (preventief); Gevolgen (repressief). Copyright Willem Top 13

14 Het is goed zich te realiseren dat de gevolgen van een ongewenste gebeurtenis vaak niet van tevoren zijn te voorspellen maar in de regel zullen afhangen van de omstandigheden die heersen op het moment dat het incident optreedt. Zo zal van tevoren moeilijk te bepalen zijn wat de gevolgen zijn van het uit de bocht vliegen van een vorkheftruck. Daarbij spelen zaken een rol als: Welke bocht? Hoe hard zal hij uit de bocht vliegen? Rijdt hij dan tegen een gebouw aan en welk is dat dan? Wat kan er daardoor kapot gaan aan het gebouw? Kan daardoor een secundair ongeval (bijvoorbeeld brand) optreden? Wat zijn dan het gevolgen daarvan? Welk materiaal wordt er vervoerd? Wat kan er kapot gaan aan dat materiaal? Voor welke opdracht zou dat materiaal nodig kunnen zijn? Is het materiaal gemakkelijk vervangbaar? Kan de bestuurder gekwetst worden? Wat kan dan de ernst daarvan zijn? Kunnen er andere slachtoffers zijn? Wat kan dan de aard van de kwetsuren zijn? Wat kan de eventuele gevolgschade zijn? Wat kunnen eventuele aansprakelijkheidsschaden zijn? Bestaat er kans op het verlies van een opdracht? Bestaat er kans op verlies van een contract of klant? Absolute veiligheid is niet mogelijk. Absoluut in de zin dat er nooit een enkel ongeval zal plaatsvinden. De enige mogelijkheid om dit - wat betreft een bepaalde activiteit - te garanderen is het geheel stoppen van die activiteit. Dus geen benen breken met skiën gewoon niet gaan skiën! Niet vallen van een paard er niet op gaan zitten! Geen ongevallen in het verkeer - geen verkeer dus! Geen ongevallen in de industrie - enzovoorts. Absolute veiligheid is niet mogelijk. Leven zonder risico's is niet mogelijk. Wel kunnen wij bepaalde risico's elimineren of niet aangaan, kunnen wij de frequentie van ongewenste gebeurtenissen verkleinen (door het verbeteren van beheersmaatregelen bijvoorbeeld) of de gevolgen beperken (o.a. door te zorgen voor een efficiënte hulpverlening in geval van nood). Veiligheidsmanagement Te omschrijven als het beheersen van verliezen, die worden veroorzaakt door ongevallen en incidenten, door het toepassen van beproefde managementconcepten en methodieken. Zoals wij zien valt deze definitie van veiligheidsmanagement vrijwel geheel samen met die van loss control management. Dit is in overeenstemming met de ontwikkeling van veiligheid van letselgerichte activiteiten naar activiteiten die een veel breder deel van de organisatie aanspreken. Zodoende kunnen de veiligheidsconcepten die in latere hoofdstukken worden gegeven worden toegepast binnen de uitvoering van een groot aantal disciplines. Risico financiering Te omschrijven als het financieren van de gevolgen van ongewenste gebeurtenissen. Ongewenste gebeurtenissen veroorzaken naast leed en ongemak vaak ook financieel verlies. Risico financiering omvat alle activiteiten die er op gericht zijn dit verlies voor de betrokken Copyright Willem Top 14

15 organisatie draagbaar te maken zodat de continuïteit van de organisatie niet in gevaar komt. Management Systeem Te omschrijven als de verzameling (management) activiteiten of activiteitsgebieden gericht op het bereiken van een bepaald doel. Wanneer we het hebben over een veiligheidsmanagement systeem gaat het derhalve over die activiteitsgebieden die gericht zijn op het verminderen/beperken van schaden en ongevallen. Om daadwerkelijk te kunnen spreken van een systeem dient er een voldoende aantal activiteitsgebieden te bestaan om het doel te bereiken en dient in ieder van de gebieden de structuur 1 te bestaan die leidt tot uitvoering van activiteiten, evaluatie van resultaten en continue verbetering. 1 De hier bedoelde structuur is te vinden onder de link System Structure op de website Copyright Willem Top 15

16 4. Het belang van risk/loss control management voor de organisatie Om een indruk te krijgen van het belang van risico- / loss control management voor de organisatie dienen wij na te gaan wat het doel is van die organisatie. Dit belang zal immers grotendeels worden bepaald door de bijdrage die geleverd kan worden aan het bereiken van het organisatiedoel. Het doel van de organisatie zal afhangen van de aard ervan. In het algemeen kan wel worden gesteld dat organisaties in het leven worden geroepen voor het bereiken van een bepaald eindproduct. Sommige organisaties worden in het leven geroepen voor een bepaalde tijdsduur. Vele organisaties echter worden opgericht voor onbepaalde tijd of, waar het dan op neerkomt, voor altijd. De tijdsduurkeuze bepaalt zeer zeker ook welke risico's een organisatie zich kan veroorloven. Het maakt een verschil of zij is opgericht voor een periode van één jaar of voor altijd.. Om het gestelde doel te bereiken is het in ieder geval nodig voor een organisatie om te overleven gedurende de tijd die men zich heeft voorgesteld. Daarbij is het noodzakelijk onnodige kosten (d.i. onnodig voor het bereiken van het eindproduct) zoveel mogelijk te beperken. Onnodige kosten kunnen zowel een continu karakter hebben (bijvoorbeeld verzuim, kleine schaden, reparaties) als incidenteel (zoals brand, productaansprakelijkheid, diefstal). In figuur 4.1 is een en ander schematisch weergegeven. Daarbij wordt gesteld dat het doel van een organisatie is het produceren van de gewenste output tegen een zo hoog mogelijk rendement. Dit uiteraard met inachtneming van de restricties waaronder dient te worden gewerkt. Het is een eerste taak van management en staffuncties op ieder niveau in de organisatie om een bijdrage te leveren aan dit doel. Daarbij dient de gewenste levensduur van de organisatie niet uit het oog te worden verloren. Is een organisatie slechts voor korte tijd in het leven geroepen dan zou het misschien mogelijk zijn om aan bijvoorbeeld opleiding van personeel en onderhoud van apparatuur minder aandacht te schenken. Omdat de nadelige gevolgen mogelijk niet manifest zullen worden voor het einde van de organisatie. Is zij echter voor onbepaalde tijdsduur opgericht (zoals de meeste) dan kan een dergelijke houding niet worden aangenomen. Overigens is het niet zo dat de werkvloer uitgesloten dient te zijn van het zo efficiënt mogelijk bereiken van het doel van de organisatie. Vanaf dat niveau kan waardevolle informatie worden aangeleverd bij het optimaliseren van werkmethoden. Ook worden ongewenste gevolgen van upstream processen (zoals inkoop, ontwerp, e.d.) vaak het eerste ervaren daar waar de werkzaamheden worden uitgevoerd. Copyright Willem Top 16

17 Figuur 4.1. Organisatie-elementen en hun samentreffen Het rendement van een organisatie wordt nadelig beïnvloed door het optreden van ongewenste kosten, waarvan er een aantal in figuur 4.2 wordt opgesomd. Het is vooral ook een taak van het management (daarbij ondersteund door staffuncties) om deze kosten op een bepaald niveau te houden, rekening houdend met de uitgaven die nodig zijn om het doel te bereiken. Voor veel leidinggevenden zal dit de enige manier zijn waarop zij kunnen bijdragen tot een blijvend rendement van hun bedrijf. Zij zijn immers meestal niet in staat te bepalen hoeveel er wordt verkocht en wat daarvoor de prijs zal zijn. Wel kunnen zij op hun eigen afdeling ervoor zorgen - binnen de richtlijnen die daartoe vanuit de top van de organisatie dienen te zijn gegeven - dat onnodige kosten worden beperkt. Hier dient dan overigens niet alleen te worden gekeken naar de 'normale' kosten (reparatie, verzuim, enz.) die vrijwel bij voortduring optreden, maar juist ook naar de incidenteel optredende gebeurtenissen die misschien maar zelden voorkomen maar wel kunnen zorgen dat het bedrijf van de ene op de andere dag in de problemen komt. Copyright Willem Top 17

18 Figuur 4.2. Lijst van onnodige kosten die het rendement van de organisatie kunnen beïnvloeden De regelmatig voorkomende onnodige kosten kunnen een belangrijke invloed uitoefenen op de bedrijfsresultaten. Hoewel precieze cijfers daarover als regel ontbreken (de meeste bedrijven registreren deze - onnodige - kosten niet) zijn er indicaties dat deze kosten wel zouden kunnen oplopen tot 5 â 10 % van het bruto nationaal product, dan wel 20% of meer van de productiekosten van individuele bedrijven. In de bouw (In Nederland) zijn deze faalkosten al jarenlang tussen de 5 en 10 % van de omzet. Ervaringen in Noord-Amerika hebben geleid tot de veronderstelling dat de kosten tengevolge van arbeidsongevallen wel tot 50 maal zo hoog kunnen zijn als de kosten verbonden aan letselongevallen (medische kosten en compensatiekosten). Zie hiervoor figuur 4.3. Daarbij dient men zich te realiseren dat kosten ten gevolge van brand, aansprakelijkheid, kwaliteitsafwijkingen, en dergelijke er niet bij zijn betrokken Copyright Willem Top 18

19 Figuur 4.3. De werkelijke kosten van ongevallen Onderschatting van de werkelijke kosten van ongevallen is gelegen in het feit dat ongevallen uitsluitend gedefinieerd werden (en worden) als gebeurtenissen met letsel. Uit onderzoeken is echter gebleken dat het aantal ongevallen met schade vele malen groter is dan het aantal ongevallen met letsel. Dit is onder andere weergegeven in figuur 4.4 waarin de resultaten zijn vermeld uit het meest uitvoerige onderzoek dat ooit op dit gebied is verricht. In dit onderzoek zijn circa ongevallen onderzocht en is vastgesteld dat er op ieder ernstig ongeval (met letsel met verzuim) 30 ongevallen voorkwamen met uitsluitend materiële schade. Deze materiële schaden werden/worden niet als ongeval aangemerkt en verdwijnen als kosten onder posten als onderhoud, reparatie, materiaal uitgifte, enzovoort. Hoewel de betrokken studie in 1969 werd uitgevoerd is de trend sindsdien niet anders geworden. In de praktijk moet men vaststellen dat de meeste bedrijven niet registreren wat het verlies is aan schaden, reparatie en dergelijke ten gevolge van o.a. niet normaal onderhoud. Copyright Willem Top 19

20 Figuur 4.4. De frequentie waarmee verschillende ongeval/en voorkomen in hun onderlinge verhouding. De ongevallendriehoek' Praktisch zal het niet mogelijk zijn om alle onnodige kosten en ongewenste gebeurtenissen tot nul te reduceren. Wel is het mogelijk deze verliezen op een bepaald niveau te handhaven, hetgeen nodig is om ook de winst te kunnen beheersen en langs een gestructureerde en systematische weg te komen tot een zo groot mogelijke continuïteit in de beheersing van de bedrijfskosten. Zodat in ieder geval bedrijfsinterne voorwaarden worden geschapen voor het overleven en voor het produceren met een maximaal rendement, jaar in, jaar uit. Risico- / loss control management houdt zich bezig met de beheersing van verliezen op alle niveaus in de organisatie en is derhalve van groot belang voor het voortbestaan van een organisatie. Zeker ook voor het midden en klein bedrijf dat vaak niet de financiële reserves heeft om belangrijke schade te overleven. Ook al bestaat er een goede verzekering. Marktverlies bijvoorbeeld is immers niet te verzekeren. Copyright Willem Top 20

21 5. Risk/loss control management - Structuren 5.1. Plaats in de organisatie Risk/loss control management is geen nieuwe activiteit. Het is zeker ook geen wondermiddel. Risk- en loss control activiteiten werden en worden door iedere organisatie bedreven. Nieuw is dat de huidige situatie (economie, concurrentie, wetgeving, publieke mondigheid e.d.) het noodzakelijk maakt dat aan het beheersen van bestaande en potentiële verliezen bewuste aandacht wordt geschonken. Daarbij hoort ook de coördinatie vanuit een centraal punt. Welke organisatiewijze daarbij wordt gekozen en hoe en door wie die coördinatie zal plaatsvinden hangt geheel af van de specifieke situatie van de betrokken organisatie. Hierbij spelen bedrijfsaard, omvang, spreiding van locaties, complexiteit van organisatie en dergelijke een rol. De risico/loss control managementorganisatie kan een vorm aannemen zoals weergegeven in figuur 5.1. In welke mate functies worden verenigd in een of enkele personen zal afhangen van de specifieke bedrijfssituatie. Figuur 5.1. Voorbeeld van een risicomanagement -organisatie Copyright Willem Top 21

22 Zeker is het zo dat beheersing van verliezen onderdeel dient uit te maken van alle functies, in de leiding, staffuncties en in uitvoerende functies. Dat blijkt ook wel uit het feit dat wij hier spreken over een breed scala van verliezen dat wij trachten te beheersen. De risico/loss control managementfunctionaris ('risk manager' of andere titel) heeft een coördinerende rol. Deze rol kan uiteraard ook een deeltaak zijn in het kleinere bedrijf. Beheersen van verliezen heeft een belangrijke plaats binnen het zorgen voor een continu goed bedrijfsrendement. Het is onderdeel van iedere functie en activiteit in de organisatie. Reden waarom de enig juiste plaats van de riskmanagement/loss control management coördinator direct onder de algemeen directeur is, op één lijn met productie, financiën, personeel, enzovoorts. De achtergrond van de risicomanagement/loss control management coördinator zal eveneens afhangen van de specifieke behoefte van de organisatie. In de regel echter zal een functionaris met ervaring in 'veiligheid' eerder in aanmerking komen voor een dergelijke functie dan iemand met ervaring in 'verzekeringen'. Zoals wij later zullen zien is de beheersing van ongewenste gebeurtenissen het hart van de risico/loss control managementactiviteiten. Personen uit die achtergrond komen derhalve ook eerder in aanmerking voor de functie van risk manager dan mensen met ervaringen in verzekeringen. (Waarmee ik overigens ook weer niet wil beweren dat iedere veiligheidskundige derhalve ook in aanmerking zou komen voor de functie van 'risk manager'.) Helaas is de praktijk vaak anders, mede door het feit dat risicomanagement vooral vanuit de verzekeringswereld werd en wordt gestimuleerd. Daardoor werd een belangrijke aansluiting met het dagelijkse reilen en zeilen van de organisatie vaak niet tot stand gebracht en bleef risicomanagement eerder een 'andere wijze van verzekeren' en sprak zodoende vele anderen in de organisatie niet aan Risicomanagement en management Management wordt wel gedefinieerd als 'het behalen van resultaten (via anderen)'. Hoewel op zich een aardige omschrijving is deze aanduiding niet compleet. Daar hoort bij... met zo min mogelijk onnodige kosten. Bovendien heeft de managementfunctie niet alleen te maken met mensen maar ook met andere zaken zoals: machines, materiaal, milieu, methoden, enzovoort. Management vereist een systematische aanpak waarin al die elementen een rol spelen. Uiteraard met de mens als belangrijkste schakel. Het zijn tenslotte mensen die machines maken, die machines, installaties, materiaal in een bepaalde (arbeids)omgeving plaatsen en onderhouden. De managementfunctie kan worden verdeeld in een beperkt aantal hoofdtaken zoals: plannen, organiseren, leiden en beheersen. Voor ons is vooral de laatste taak van belang. Immers, het gaat binnen risk/loss control management om het beheersen van verliezen. De beheerstaak van management laat zich op haar beurt opsplitsen in een aantal stappen die van belang zijn voor het treffen van maatregelen om te komen tot de gewenste graad van beheersing ten aanzien van verliezen, risico's, en dergelijke. Deze stappen zijn: Copyright Willem Top 22

23 Identificeren van activiteiten (gericht op het beheersen van verliezen); Criteria, standaards of normen opstellen voor deze activiteiten Zijn deze twee stappen genomen dan is in feite de basis gelegd voor het bereiken van resultaten. Bepaald is immers wat er dient te worden gedaan en door wie, hoe, wanneer, enzovoort. Nadat dit is gedaan volgen de overige stappen van de beheersfunctie: Meten wat er in de praktijk wordt gedaan; Evaluatie aan de hand van de gestelde criteria; Correctie/bijsturing indien niet aan de criteria wordt voldaan Daarnaast dient te worden bepaald wat de uiteindelijke resultaten zijn die werden nagestreefd. Worden de verwachte resultaten niet bereikt dan zullen de uitgevoerde activiteiten dienen te worden bijgestuurd. Zo wordt een regelkring verkregen die is weergegeven in figuur 5.2. Figuur 5.2. Het ICMEC-proces met de bijbehorende regelende acties Copyright Willem Top 23

24 De taak van het management op ieder niveau is de ruimte te verkleinen tussen theorie en praktijk: het verschil tussen 'zoals het gedaan moet worden' en 'zoals het gedaan wordt'. Daartussen ligt vaak onze onkunde, onmacht, onwetendheid, onwil en de ongevallen, schaden, rampen, letsels, verliezen e.d. waarmee wij geconfronteerd worden. Omdat de dingen niet gedaan worden zoals ze gedaan hadden moeten worden Het risicomanagement proces De essentie van het structurele in/van dit proces Het proces van risicomanagement en dat van loss control management of veiligheidsmanagement volgt in principe dezelfde reeks of opeenvolging van stappen als probleemoplossing. Het is belangrijk zich te realiseren dat blijvende resultaten slechts kunnen worden verkregen middels een gedegen opzet van activiteiten gericht op het beheersen van ongewenste gebeurtenissen. Wondermiddelen zijn er - helaas - niet. Het zogenaamde Japanse 'wonder' (tweede helft jaren tachtig, begin negentig) lijkt tot stand gekomen te zijn door consequente en continue probleemoplossing. Dit geldt ook voor zaken als bijvoorbeeld de kwaliteitskring en 'Kaizen': iedere dag iets een beetje beter doen. Het is belangrijk zich dit te realiseren omdat mensen, en in het bijzonder managers, vaak zoeken naar die wondermiddelen (de quick fixes ), naar acties die op korte termijn resultaat opleveren. Dit komt mogelijk door het feit dat te lang wordt gewacht met het zoeken naar oplossingen. Eerst wanneer de problemen te ver zijn ontwikkeld wordt getracht er iets aan te doen. Maar dan wel snel graag! Blijvende, structurele, oplossingen kunnen echter niet gevonden worden in korte termijn oplossingen maar zijn het resultaat van veel werk en aandacht - van gerichte arbeid over een aantal jaren. Maar ook die mogelijke 'wondermiddelen' dienen te worden toegepast tegen een achtergrond van een duidelijk operationele organisatiestructuur. Ontbreekt die structuur dan zal het (mogelijk initiële) succes van het wondermiddel snel weer verloren gaan en zoekt men naar het volgende 'wonder'. Dat schept natuurlijk geen cultuur van succes, eerder een van weer niet gelukt. Risicomanagement - en vooral ook loss control management en veiligheidsmanagement - zijn bij uitstek geschikt om als ruggengraat te dienen voor beter management. Risicomanagement houdt zich bezig met het beheersen van (potentiële) ongewenste gebeurtenissen of problemen (de risico's). Gesteld kan worden dat de kwaliteit van een managementteam (en daarmee de kwaliteit van de onderneming) bepaald wordt door de problemen die zich voordoen (aantal, soort, ernst), waarbij de voorkeur nog altijd uit gaat naar het vóóraf oplossen van potentiële problemen (risico's) bóven het achteraf reageren daarop (het 'brandjes blussen' of 'de put dempen nadat het kalf... enz. '). De middelen waarnaar wij zoeken voor de oplossing van problemen kunnen pas dan aarden in de organisatie wanneer een gedegen structuur aanwezig is die gericht is op het voorkomen en oplossen van die problemen. In het volgende zal worden aangegeven langs welke weg een dergelijke structuur kan worden verwezenlijkt. Copyright Willem Top 24

25 Probleemoplossing kent de volgende stappen: 1. Identificatie van het probleem: Wat is het probleem? Wat is er fout gegaan? Wat kan er fout gaan? 2. Evaluatie van het probleem: Hoe groot is het? 3. analyse van het probleem: Wat zijn de redenen dat dit probleem bestaat of kan bestaan? 4. Opstellen van alternatieven voor de behandeling van het probleem: Wat kan worden gedaan om het probleem te elimineren of althans te beperken? 5. Keuze van de beste maatregelen: Welke maatregel of combinatie van maatregelen levert de beste resultaten tegen de minste inspanning en kosten? 6. Uitvoering van de gekozen maatregelen. 7. evaluatie van de wijze waarop de gekozen maatregelen worden uitgevoerd en zonodig bijsturing indien zij niet op de juiste wijze worden verricht. 8. Evaluatie van de resultaten en zonodig bijsturing van maatregelen (meer of anders) indien de gewenste resultaten uitblijven. 9. Continu onderzoek van de missers, de verliezen, schaden, ongevallen, storingen, enzovoort, die toch voorkomen om te zien of verdere bijsturing van ons "beheerssysteem noodzakelijk is. Deze probleemoplossingreeks is weergegeven in figuur 5.3. De betekenis en inhoud van de stappen met betrekking tot risicomanagement worden per stap nader besproken en toegelicht. Figuur 5.3. De stappen van het risicomanagement proces Identificatie van risico's Dit identificeren betreft een kwalitatieve vaststelling van (potentiële) problemen. De problemen zijn hier risico's, de mogelijkheden dat er verlies optreedt. Dat verlies is in principe niet beperkt tot een bepaalde categorie maar kan ieder verlies betekenen - alles wat Copyright Willem Top 25

26 niet beslist nodig is om het gewenste eindproduct te maken of de gewenste dienst te leveren. In essentie komt dit neer op het stellen van de vraag 'Wat kan er fout gaan? Welk verlies kunnen wij lijden bij een bepaald besluit, uitvoering van werk, het aangaan van een bepaald contract, enzovoort'. Daarbij is het goed zich te realiseren dat er geen wezen/ijk verschil bestaat tussen een risico en een verlies. De tijdsfactor is hier slechts bepalend. Een risico is een toekomstig verlies, een verlies was het risico van gisteren. Risico identificatie is een dynamisch proces. Het is zeker niet iets dat slechts eenmaal wordt uitgevoerd en vervolgens kan worden vergeten. Risico identificatie processen zijn meestal niet 100 % en niet-geïdentificeerde risico's kunnen zich in de toekomst voordoen. Daarnaast is het zeer wel mogelijk dat risico's morgen ontstaan terwijl ze er vandaag niet zijn. Bijvoorbeeld door verandering in wetgeving, toenemende kennis ten aanzien van het gedrag van chemicaliën in het menselijk lichaam, veranderingen in het gedrag van afnemers en consumenten. Risico-identificatie is voorts een continu proces dat dient te zijn gestructureerd middels periodieke herhalingen ervan maar ook middels bijvoorbeeld ontwerprichtlijnen, inkooprichtlijnen, richtlijnen bij de selectie van personeel, onderzoek van ongewenste gebeurtenissen zoals ongevallen, schaden en storingen. Risico-identificatie (het kwalitatief vaststellen van verliezen die zich kunnen voordoen) kan o.a. worden uitgevoerd aan de hand van checklijsten die zijn gebaseerd op ervaringen die elders zijn opgedaan Evaluatie van risico's Dit betreft de vaststelling van de omvang van de risico's en de frequentie waarmee zij kunnen optreden. De omvang van de risico's - zeker de maximale omvang van het verlies bij het optreden van de ongewenste gebeurtenis - is meestal nog relatief eenvoudig vast te stellen, vergeleken met de problemen die gaan ontstaan bij het berekenen van de kans dat een dergelijk verlies optreedt. Om die kans vast te stellen is immers een analyse nodig van de gehele opeenvolging van stappen die kunnen leiden tot het mogelijk incident. Daarbij zal aan iedere stap een waarde moeten worden toegekend zodanig dat uit al die waarden de kans op het beschouwde gevolg zal zijn te berekenen. Een relatief eenvoudige methodiek om risico's te berekenen in een risicocijfer is die welke werd ontwikkeld door Fine en Kinney. Dit risicocijfer is opgebouwd uit de (waarschijnlijke maximale) omvang van de schade enerzijds en de kans daarop anderzijds. Deze methode kan worden gebruikt voor het rangschikken van risico's zodat deze naar prioriteit kunnen worden behandeld. Het is mogelijk een ondergrens in te bouwen waaronder mogelijk geen actie nodig is (bijvoorbeeld voor een risicocijfer lager dan 20). Men dient echter niet te vergeten dat ook een catastrofale gebeurtenis met een zeer geringe kans aandacht behoeft, zelfs al is het risicocijfer gering. De methodiek van Fine en Kinney geeft tevens een ingang voor het bepalen of een investering tot risicobeperking acceptabel is. Een andere methodiek die voor soortgelijke beschouwingen kan worden gebruikt is de 'Totempole' van Vernon Grose. Copyright Willem Top 26

27 Analyse van oorzaken Voor het nemen van eventuele actie is het noodzakelijk na te gaan wat de redenen (kunnen) zijn dat het risico zich manifesteert. Met andere woorden 'waardoor kan de desbetreffende ongewenste gebeurtenis optreden?' Als regel zal er nooit een enkele oorzaak zijn maar veelal zullen verschillende oorzaken aanleiding geven tot het optreden van een ongewenste gebeurtenis. Ook zullen die oorzaken vaak in de tijd gescheiden zijn en leidt het een tot het ander. Zo zal bijvoorbeeld een niet goed opgezette personeelsselectie, gekoppeld aan een niet voldoend opleidingsprogramma, kunnen leiden tot de aanwezigheid van mensen die niet geschikt zijn om het werk uit te voeren. Hetgeen dan later blijkt door het optreden van ongewenste gebeurtenissen zoals ongevallen, schaden, kwaliteitsproblemen, verzuim, enzovoort. Het niet hebben van de juiste beheerscriteria in voldoende aantal zal leiden tot het optreden van ongewenste situaties en handelingen van mensen en vervolgens tot ongewenste gebeurtenissen. Met gevolgen die afhangen van de omstandigheden die heersen op het moment dat een ongewenste gebeurtenis feitelijk plaatsvindt. Een voorbeeld is het ongeval met de 'HeraId of Free Enterprise. Onvoldoende beleid, onvoldoende beleidsuitvoering, onvoldoende (veiligheids)criteria in het ontwerp, inadequate regelgeving, onvoldoende toezicht, enzovoort. Het gevolg was rampzalig maar had nog veel erger kunnen zijn indien een en ander was gebeurd in dieper water, of met meer mensen aan boord. Op de mogelijke oorzaken van ongewenste incidenten zullen wij verderop in de tekst nog dieper ingaan. Het onderkennen van de werkelijke oorzaken is essentieel. Eerst dan kan doelmatige beheersing van risico's tot stand komen Opstellen van alternatieven ter beheersing van risico's Hier dient onze aandacht zowel uit te gaan naar de oorzaken van het ongewenste incident (gericht op voorkoming) als naar maatregelen die getroffen kunnen worden ter beperking van nadelige gevolgen. Hoewel er tal van mogelijke alternatieven zijn, laten deze zich toch onderbrengen in een beperkt aantal categorieën. Heeft men na identificatie en evaluatie het risico in kaart gebracht dan zijn er in principe slechts twee dingen mee te doen: er mee te leven of trachten het risico te beëindigen. Beëindigen van het risico komt vooral ter sprake indien het te groot wordt geacht, dan wel niet past binnen een bepaalde organisatie of productie. Een van de meest effectieve oplossingen is uiteraard het elimineren van het risico in absolute zin, zo dit mogelijk is. Bijvoorbeeld het niet produceren volgens een bepaald proces, het niet gebruiken van bepaalde gevaarlijke stoffen, niet exporteren naar een bepaald land, of niet bouwen op een bepaalde plaats. Ook kan men trachten het risico over te dragen aan anderen die mogelijk beter uitgerust zijn voor de behandeling daarvan. Een voorbeeld daarvan is het door derden laten uitvoeren van bepaalde (gevaarlijke) werkzaamheden waarbij echter niet vergeten dient te worden dat dit op zich weer andere risico's kan introduceren, zoals eventueel uitvallen van de leverancier van de betrokken dienst. Of men kan proberen om eventuele aansprakelijkheid voor bepaalde Copyright Willem Top 27