Voor een tatoeage onder de. 500,= euro is dit. 50,= euro, bij een tatoeage van boven de. 500,= euro is
|
|
- Esther Janssen
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Huisregelement: *Wij vragen na uw intake en overeenkomst een aanbetaling. Voor een tatoeage onder de. 500,= euro is dit. 50,= euro, bij een tatoeage van boven de. 500,= euro is dit. 100,= euro. De aanbetaling wordt uiteraard verrekend op het totaal bedrag van uw tatoeage. *Wij zijn gespecialiseerd in het met de hand getekende unieke tattoo ontwerpen, voor deze op maat gemaakte tatoeage tekeningen wordt. 30,= euro ontwerp kosten in rekening gebracht, deze zijn in de totaalprijs verwerkt. *Voor veranderingen aan het ontwerp na uw goedkeuring vooraf, zal 25,- in rekening worden gebracht die direct zal moeten worden voldaan. * Bij tatoeages boven de 500,- kunt U desgewenst een betalingsregeling treffen, U betaalt per sessie een nader te bepalen bedrag af. Wanneer U onverhoopt niet kunt afbetalen na een sessie en hiervan van te voren geen kennis van heeft gegeven zijn wij genoodzaakt hier een sessieboete over te berekenen van 50,-. Laat dit niet zover komen. Geef tijdig aan (1 dag van te voren) dat U het afgesproken afbetalingsbedrag niet kan voldoen. *Mocht U op de afgesproken sessiedatum onverhoopt niet kunnen of zelfs de afspraak helemaal willen anuleren, doet U dit dan minimaal 2 werkdagen van te voren doet U dit niet zal er 50,- sessiekosten in rekening worden gebracht. ( Let op: Hierop worden geen uitzonderingen gemaakt!! ) *Wij tatoeëren vanaf 17 jaar alleen onder begeleiding van een ouder of toeziend voogd! tevens dient ouder of toeziend voogd een legitimatie bewijs te overleggen. *Kinderen onder de 12 jaar hebben geen toegang tot onze studio, ook niet onder begeleiding!!
2 *Wij zetten geen tatoeages als U onder invloed bent van alcohol en/of drugs, ook al heeft U een afspraak. De aanbetaling voor de tatoeage komt ook dan te vervallen. *Wij zetten geen tatoeages op het gezicht of geslachtsdelen, ook aan racistische tatoeages word geen gehoor gegeven. ( Naar gelang de tatoeages op de handen, rust de regel uitzondering. ) *Het is niet toegestaan, om in welke vorm dan ook, van de aangeboden ontwerpen in onze studio een foto/kopie te maken en mee te nemen. *U kunt uw tatoeage binnen 3 maanden kosteloos laten bijwerken. Na deze periode zullen wij hiervoor kosten berekenen. In onze studio is een rookverbod van kracht het is tevens verboden etenswaren te nuttigen in deze. *Indien U ergens allergisch voor bent, in welke vorm dan ook, meldt U dit dan ten allen tijde aan ons! Tevens geld dit voor medische aandoeningen en/of medicijnen. *Zwangere vrouwen kunnen wij helaas niet tatoeëren, na de geboorte van uw kleine helpen wij U graag. ( Mits U nog borstvoeding voeding geeft. ) *Na het zetten van uw tatoeage, die onder strikte hygiëne regels wordt gezet, wordt U verwezen naar de nazorg instructies op de website voor de dagen/weken erna. Het is belangrijk dit advies op te volgen. Na het laten zetten van uw tatoeage zijn wij niet meer verantwoordelijk voor uw persoonlijke hygiëne. * Voordat U getatoeerd wordt bent U verplicht deze huisregelement/ gezondheidsverklaring ondertekend te overleggen, zonder deze verklaring kunnen wij U helaas niet tatoeeren. Een tatoeage neemt U voor het leven. Niet iets om licht over te denken dus! Wij adviseren U niet alleen over de afbeelding die U op uw lichaam wilt hebben, maar ook over de plaats waar de tatoeage komt, en over de grootte en dat houdt in dat we ook wel eens nee verkopen. Bij ons gaat het zetten van tatoeages gepaard met respect voor elkaar, naar anderen en vooral naar uzelf toe.
3 TOESTEMMINGSFORMULIER/ GEZONDHEIDSVERKLARING Ondergetekende, (naam) verklaart hierbij het volgende alsmede het huisreglement voor gelezen: De keuze om een tatoeage te laten zetten heb ik wel overwogen en uit vrije wil genomen. Voor en tijdens de behandeling was ik niet onder invloed van alcohol of drugs. Ik heb op dit moment geen verkleuringen, zwellingen, bulten of enige andere vorm van irritatie op mijn lichaam en beschouw mezelf gezond genoeg om deze tatoeage te laten zetten. Ik gebruik op dit moment geen antistollingsmiddelen. Indien uw tatoeage dient ter camouflage van een bestralings- of operatie litteken bespreek dit dan eerst met de arts door wie u bent behandeld of door wie u wordt gecontroleerd. Indien u bij een dermatoloog onder behandeling bent, raadpleeg deze dan alvorens u besluit een tatoeage te laten zetten. Ik lijd wel/niet aan enige vorm van: Hemofilie wel/niet Chronische huidziekte wel/niet Contactallergie wel/niet Diabetes wel/niet Immuunstoornis wel/niet Hart en Vaatafwijkingen wel/niet Het aanbrengen van een tatoeage wordt sterk afgeraden als één of meerdere keren 'wel' van toepassing is.
4 Ik heb de volgende informatie van de behandelaar ontvangen: 1. Verwijzing naar de nazorginstructies voor tatoeages op de website. Naam: Adres: Woonplaats: Geboortedatum: Telefoonnummer: Naam wettige vertegenwoordiger (indien jonger dan 18) : Datum: Handtekening: Handtekening ouder/ voogd: Dit toestemmingsformulier c.q gezondheidsverklaring kan bij een inspectie door de toezichthouder van de GGD worden ingezien. DE CLIËNT ONTVANGT OP VERZOEK EEN KOPIE VAN DIT TOESTEMMINGSFORMULIER C.Q. GEZONDHEIDSVERKLARING VERGEET U NIET EEN KOPIE VAN UW LEGITIMATIEBEWIJS MEE TE NEMEN!!
5
U kunt bij Flawless Visagie terecht voor permanente make-up. Visagiste Vanessa Swart-Felter is speciaal opgeleid om deze behandelingen uit te voeren.
Permanente Make-up Permanente Make-up Risico s U kunt bij Flawless Visagie terecht voor permanente make-up. Visagiste Vanessa Swart-Felter is speciaal opgeleid om deze behandelingen uit te voeren. Heeft
Nadere informatieInformatie over de risico s geassocieerd met tatoeages
Informatie over de risico s geassocieerd met tatoeages Het aanbrengen van tatoeages brengt risico s met zich mee. Zorg er daarom voor dat je goed bent uitgerust en genoeg hebt gegeten. Stel de tatoeëerder
Nadere informatieLandelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid Hygiënerichtlijn voor permanente make-up Juni 2014, met wijzigingen mei 2016
Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid Hygiënerichtlijn voor permanente make-up Juni 2014, met wijzigingen mei 2016 WWW.DEPERMANENTMAKEUPSTUDIO.NL 8 Informatie voor de klant In dit hoofdstuk vindt u informatie
Nadere informatieHYALURON PEN FILLERS
HYALURON PEN FILLERS RISICOFORMULIER RISICOFORMULIER INFORMATIE OVER RISICO S RISICO S BEHANDELING MET (HYALURONZUUR) FILLER Het behandelen met hyaluron filler brengt risico s met zich mee. Tijdens Tijdens
Nadere informatieTOESTEMMINGSFORMULIER model
TOESTEMMINGSFORMULIER model Ondergetekende, Voornaam :----------------------------------------------------------------------------------- Achternaam :----------------------------------------Geboortedatum-----------------------
Nadere informatieCosmetische tatoeage/ permanente make-up
Cosmetische tatoeage/ permanente make-up U wilt een cosmetische tatoeage of permanente make-up laten aanbrengen. In deze brochure informeren wij u over beide ingrepen. Daarnaast krijgt u adviezen voor
Nadere informatieCliënt Informatie. Toestemmingsformulier behandeling
Cliënt Informatie Naam: Geboortedatum: / / Adres: Telefoonnummer: Emailadres: PMU behandeling: PMU behandelprijs: Euro Toestemmingsformulier behandeling De werking en methode van de voorgestelde Permanente
Nadere informatie- op plekken waar je het afgelopen jaar plastische chirurgie of bestraling hebt ondergaan;
Risicos Informatie over de risicos van tatoeages Het aanbrengen van tatoeages brengt risicos met zich mee. Zorg daarom dat je goed bent uitgerust en genoeg hebt gegeten. Stel de tatoeeerder op de hoogte
Nadere informatiePermanente make-up en nazorg
Permanente make-up en nazorg Inhoud Toestemming... 3 Risico s van permanente make-up (PMU)... 3 Geen permanente make-up... 3 Het zetten van de permanente make-up... 4 Nazorg... 4 Nazorginstructie... 4
Nadere informatiePRAKTIJKEXAMEN PINCEMENTSMASSAGE
PRAKTIJKEXAMEN PINCEMENTSMASSAGE Versie voor de examenkandidaat Specialisatie Augustus 2014 Kwaliteitscentrum Uiterlijke Verzorging Woerden pagina 1 Kwaliteitscentrum Uiterlijke Verzorging Woerden pagina
Nadere informatiePRAKTIJKEXAMEN PINCEMENTSMASSAGE
PRAKTIJKEXAMEN PINCEMENTSMASSAGE Versie voor de examenkandidaat Specialisatie Januari 2013 Kwaliteitscentrum Uiterlijke Verzorging Woerden pagina 1 Kwaliteitscentrum Uiterlijke Verzorging Woerden pagina
Nadere informatieAlgemene informatie over tatoeage, piercing, laseren. en aandoeningen.
Algemene informatie over tatoeage, piercing, laseren. en aandoeningen. Tattoo informatie: Hier de door de GGD opgestelde informatie, nabehandeling (die je ook meekrijgt na het zetten van je tatoeage).
Nadere informatiePRAKTIJKEXAMEN ONTHARINGSTECHNIEKEN
PRAKTIJKEXAMEN ONTHARINGSTECHNIEKEN Versie voor de examenkandidaat Specialisatie Augustus 2014 Kwaliteitscentrum Uiterlijke Verzorging Woerden pagina 1 Kwaliteitscentrum Uiterlijke Verzorging Woerden pagina
Nadere informatiePRAKTIJKEXAMEN CAMOUFLAGE
PRAKTIJKEXAMEN CAMOUFLAGE Versie voor de examenkandidaat Specialisatie mei 2013 Kwaliteitscentrum Uiterlijke Verzorging Woerden pagina 1 Kwaliteitscentrum Uiterlijke Verzorging Woerden pagina 2 PRAKTIJKEXAMEN
Nadere informatie:.. De intake en eventuele volgende sessies kunnen direct contant of bij voorkeur via pin worden voldaan. In overleg kan hiervan worden afgeweken.
Behandelingsovereenkomst Graag wil ik je vragen onderstaande gegevens en vragenlijst in te vullen en mee te nemen naar de eerste sessie/intake. Mocht het invullen van bepaalde vragen van dit formulier
Nadere informatiewaarom een piercing geneestijd verzorging wetgeving veilige piercingshop minimumleeftijd - tips
waarom een piercing geneestijd verzorging wetgeving veilige piercingshop minimumleeftijd - tips Deze brochure geeft informatie over piercings Meer weten? Kijk dan op www.jipvenlo.nl, stel je vraag via
Nadere informatieVoorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Straatnaam + huisnummer:...
Inschrijfformulier (personen >18 jaar een eigen formulier invullen) Voorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Geslacht: Man / Vrouw* Straatnaam
Nadere informatieWERKWIJZE INSCHRIJVEN
WERKWIJZE INSCHRIJVEN 1. ZOEK JOUW STUDIO OF APPARTEMENT VIA DE QMSTUDIOZOEKER Per studio of appartement kan je de plattegrond bekijken en de ligging binnen QM STUDIOS. 2. JOUW WONING GEVONDEN? Bekijk
Nadere informatiePRAKTIJKEXAMEN BINDWEEFSELMASSAGE
PRAKTIJKEXAMEN BINDWEEFSELMASSAGE Versie voor de examenkandidaat Specialisatie mei 2013 Kwaliteitscentrum Uiterlijke Verzorging Woerden pagina 1 Kwaliteitscentrum Uiterlijke Verzorging Woerden pagina 2
Nadere informatieAlgemene Voorwaarden. d.d Pag. 1-5
Algemene Voorwaarden Artikel 1. Definities 1.1. In deze Algemene Voorwaarden worden de navolgende begrippen gehanteerd: Deb de Leau Tattoos: De gebruiker van deze Algemene Voorwaarden, hierna genoemd 'Deb',
Nadere informatieAANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG
AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het? In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen tegelijk. Dat kan slecht
Nadere informatieMag het ETZ uw medische gegevens elektronisch delen?
Mag het ETZ uw medische gegevens elektronisch delen? Alleen als u dat goed vindt! Inhoudsopgave Klik op het onderwerp om verder te lezen. De juiste zorg met de juiste informatie 1 Medische gegevens inzien
Nadere informatieInschrijfformulier. Persoonsgegevens. Adresgegevens. Verzekeringsgegevens en BSN-nummer. Gegevens vorige huisarts. Achternaam: Voorletters: Roepnaam:
Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID M / V ja / nee Adresgegevens Telefoonnummer: Mobiel
Nadere informatieTOESTEMMING MEDISCHE GEGEVENS POLIKLINIEK LONGZIEKTEN
TOESTEMMING MEDISCHE GEGEVENS POLIKLINIEK LONGZIEKTEN 417 Na verwijzing van uw huisarts bent u terecht gekomen op de polikliniek Longziekten van het Sint Franciscus Gasthuis. Het Sint Franciscus Gasthuis
Nadere informatieGezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar
Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar Wilt u deze invullen? Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan?
Nadere informatiePRAKTIJKEXAMEN ELEKTRISCH ONTHAREN
PRAKTIJKEXAMEN ELEKTRISCH ONTHAREN Blend-methode Versie voor de examenkandidaat Specialisatie mei 2013 Kwaliteitscentrum Uiterlijke Verzorging Woerden pagina 2 PRAKTIJKEXAMEN ELEKTRISCH ONTHAREN VOLGENS
Nadere informatieWONINGAANVRAAGFORMULIER. 1800 GH ALKMAAR Huurprijs... Voornamen (voluit) Postcode en plaats. E-mail adres Geboortedatum Geboorteplaats
WONINGAANVRAAGFORMULIER Segesta Vastgoedbeheer B.V. Niet invullen s.v.p. Postbus 9345 Pand... 1800 GH ALKMAAR Huurprijs... Telefoon 072 5125544 Servicekosten (voorschot)... Telefax 072 5125444 Stookkosten
Nadere informatieKOOPOVEREENKOMST. Ondergetekenden, Partijen in deze overeenkomst, te weten: 1. Naam : Adres : Postcode : Hierna te noemen verkoper,
DISCLAIMER Hoewel dit document met de meeste zorg is samengesteld blijft u ten alle tijden zelf verantwoordelijk voor het gebruik van het document. Mundikat is nimmer aansprakelijk voor financiële-, materiële-
Nadere informatieRECHTEN EN PLICHTEN RECHTEN
RECHTEN EN PLICHTEN RECHTEN Recht op informatie Recht om informatie te weigeren Recht op toestemming geven Recht op een second opinion Recht op een medisch dossier Recht op inzage van uw dossier PLICHTEN
Nadere informatieInformatiebrief patiënten Voor kinderen van 12 t/m 17 jaar
Informatiebrief patiënten Voor kinderen van 12 t/m 17 jaar HemoNED Register: Landelijk register van patiënten met hemofilie en aanverwante aandoeningen. Beste jongen/meisje, Wij willen je vragen om mee
Nadere informatieInschrijfformulier. Persoonsgegevens. Adresgegevens. Verzekeringsgegevens en BSN-nummer. Gegevens vorige huisarts. Achternaam: Voorletters: Roepnaam:
Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID M / V ja / nee Adresgegevens Telefoonnummer: Mobiel
Nadere informatieKLANTEN INTAKEFORMULIER
KLANTEN INTAKEFORMULIER Wanneer u als cliënt bij ons komt, is een intake gesprek altijd nodig. Tijdens deze intake wordt u uitgebreid geïnformeerd over de uitvoering en werking van de behandeling met Epilfree.
Nadere informatieINTAKE FORMULIER. Massage. JOHN S HOLISTIC Walestraat 31, 6039 DX Stramproy Mobiel nummer
INTAKE FORMULIER Massage JOHN S HOLISTIC Walestraat 31, 6039 DX Stramproy Mobiel nummer 06-82667964 e-mail: John@JohnsHolistic.nl 1 Intake formulier massage (jouw naam) Persoonlijke gegevens: Voornaam:
Nadere informatieIntakeformulier. Datum:.Plaats: Voornaam: Achternaam:... Geboortedatum:... Leeftijd:.. Geboorteplaats: Straat: NR.. Postcode:..
Intakeformulier Het intakeformulier geeft uw Personal trainer een beeld van uw fysieke capaciteiten, en zo nodig medische achtergrond. Hierbij worden er een aantal persoonlijke vragen gesteld om aanvullend
Nadere informatieAanvraag. Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang
Aanvraag Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang Lichamelijke, psychische of sociale problemen van ouders* kunnen er soms voor zorgen dat ouders de opvoeding en verzorging van hun kind niet meer aankunnen.
Nadere informatieZELFSTANDIGE KLINIEKEN
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE ZELFSTANDIGE KLINIEKEN DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken
Nadere informatieInschrijfformulier Huisartsenpraktijk Oud-Alblas
Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Oud-Alblas Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: M / V Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID ja / nee Adresgegevens
Nadere informatiePRAKTIJKEXAMEN ELEKTRISCH ONTHAREN
PRAKTIJKEXAMEN ELEKTRISCH ONTHAREN Diathermie-methode Versie voor de examenkandidaat Specialisatie Januari 2013 Kwaliteitscentrum Uiterlijke Verzorging Woerden pagina 1 Kwaliteitscentrum Uiterlijke Verzorging
Nadere informatieGEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken
Nadere informatiePRAKTIJKEXAMEN ACNEBEHANDELING UITVOEREN
PRAKTIJKEXAMEN ACNEBEHANDELING UITVOEREN Versie voor de examenkandidaat Specialisatie Augustus 2014 Kwaliteitscentrum Uiterlijke Verzorging Woerden pagina 1 Kwaliteitscentrum Uiterlijke Verzorging Woerden
Nadere informatieGezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol
Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan? Zo niet, wilt u dit dan op het etiket
Nadere informatieAanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip
Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip César Franckrode70 2717BG Zoetermeer Tel. 079-3515734 Geachte ouders of wettige vertegenwoordigers Wilt u dit aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk
Nadere informatieGeachte ouders/ jeugdige,
Geachte ouders/ jeugdige, U heeft een verwijzing van de huisarts of een beschikking van de gemeente om uzelf (jongeren tussen de 16-18 jaar) of uw kind aan te melden. Om deze verwijzing of beschikking
Nadere informatieInformatiebrochure. Pavlov Study
Informatiebrochure Pavlov Study Contactgegevens Onderzoeksteam: Dr. Sanne Boesveldt Prof. Dr. C. de Graaf Contactpersonen: Afdeling Humane Voeding, Wageningen Universiteit odor.study@wur.nl 06-4525-4760/
Nadere informatieInformatie. Help mee aan uw veilige behandeling
Informatie Help mee aan uw veilige behandeling Inleiding Als patiënt wordt u gevraagd een bijdrage te leveren aan een veilige behandeling. Hoe u dit kunt doen, leest u in deze folder. Geef alle informatie
Nadere informatieAANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG
AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het? In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen tegelijk. Dat kan slecht
Nadere informatieAanvraagformulier Huisbewaarderschap
Uitgave juli 2017 Aanvraagformulier Huisbewaarderschap 2017-064/72017 Als u langere tijd van huis bent, mag u in bepaalde situaties iemand tijdelijk in uw huis laten wonen. U heeft hiervoor wel altijd
Nadere informatieGeboorte datum : Geslacht : man vrouw. Postcode : Woonplaats :. Telefoon :. Mobiel :.
Behandelingsovereenkomst Stoppen met Roken Graag wil ik je vragen onderstaande gegevens en vragenlijst in te vullen en mee te nemen naar de eerste sessie/intake. Mocht het invullen van bepaalde vragen
Nadere informatieR. Frankhuisen Adres: Stadtlohnallee 9, 7595BP Weerselo Telefoonnummer: Inschrijfformulier. Persoonsgegevens.
R. Frankhuisen Stadtlohnallee 9, 7595BP Weerselo Telefoonnummer: 0541-661323 Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd
Nadere informatieInformatiebrief patiënten
Informatiebrief patiënten Voor kinderen van 12 t/m 15 jaar HemoNED Register: Landelijk register van patiënten met hemofilie en aanverwante aandoeningen. Hallo, Wij willen je vragen om mee te doen aan HemoNED,
Nadere informatieBS-Nummer: Naam: Voorn(a)m(en): M / V * Geboortedatum: Datum verhuizing: Telefoonnummer(s): Straat en huisnummer: Postcode en Woonplaats:
Verhuisformulier U kunt dit formulier gebruiken om persoonlijk aangifte te doen van uw verhuizing binnen de gemeente Hellevoetsluis of vanuit een andere gemeente naar de gemeente Hellevoetsluis. Dit formulier
Nadere informatiePlaveiselcelcarcinoom. Huidkanker
Plaveiselcelcarcinoom Huidkanker Uw behandelend arts heeft een plaveiselcelcarcinoom bij u geconstateerd. In deze folder vindt u informatie over deze aandoening en de behandelingsmogelijkheden. Wat is
Nadere informatieINTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN
INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN 1. PERSONALIA: Voornaam: Achternaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Email: Geslacht: man / vrouw Geboortedatum: Burgerlijke staat (s.v.p. aankruisen): 0 ongehuwd
Nadere informatieIntakeformulier nieuwe patiënt
Kennismakingsgesprek ingepland op datum : / / tijdstip : Intakeformulier nieuwe patiënt Historie Al eerder patiënt geweest in onze praktijk: Ja / Nee Persoonsgegevens Achternaam: Meisjesnaam: Voorletters:
Nadere informatieMantelzorgcompliment Culemborg Aanvraagformulier. Algemene toelichting
Mantelzorgcompliment Culemborg 2015 Aanvraagformulier Algemene toelichting Dit aanvraagformulier behoort bij de regeling Mantelzorgcompliment Culemborg 2015. Wij adviseren u eerst kennis te nemen van deze
Nadere informatieIntegraal behandelhuis voor kind en ouder
AANMELDFORMULIER STICHTING HUIS VOL COMPASSIE Aankruisen wat van toepassing is: O Psychiatrisch diagnostiek & behandeling O Integraal spreekuur O Medicatie regulier/homeopathisch O Voeding & diëtetiek
Nadere informatiePRAKTIJKEXAMEN ACNEBEHANDELING UITVOEREN
PRAKTIJKEXAMEN ACNEBEHANDELING UITVOEREN Versie voor de examenkandidaat Specialisatie Januari 2013 Kwaliteitscentrum Uiterlijke Verzorging Woerden pagina 1 Kwaliteitscentrum Uiterlijke Verzorging Woerden
Nadere informatiePRAKTIJKEXAMEN MANUELE LYMFEDRAINAGE LICHAAM
PRAKTIJKEXAMEN MANUELE LYMFEDRAINAGE LICHAAM Versie voor de examenkandidaat Specialisatie Februari 2016 Kwaliteitscentrum Uiterlijke Verzorging Woerden pagina 1 Kwaliteitscentrum Uiterlijke Verzorging
Nadere informatieProtocol Medisch handelen en Medicijnverstrekking. Pro College regio Nijmegen. Mei 2017
Protocol Medisch handelen en Medicijnverstrekking Mei 2017 INHOUD Inleiding... 3 1. Een leerling wordt ziek op school... 4 2. Het verstrekken van medicijnen op verzoek... 5 3. (Voorbehouden) Medische handelingen...
Nadere informatieVOORLOPIG KOOPCONTRACT KITTEN
VOORLOPIG KOOPCONTRACT KITTEN Gegevens Verkoper: Cattery Maranovski Hoenderloseweg 97 7339 GB UGCHELEN Telefoon Martijn Nijkamp: 06-13208782 Telefoon Randolph Knul: 06-21881574 Email: catterymaranovski@hotmail.com
Nadere informatieAlgemene voorwaarden. Beauty Care Nederland. Micro Pigmentatie & laser treatment
Algemene voorwaarden Beauty Care Nederland Micro Pigmentatie & laser treatment Algemene voorwaarden Beauty Care Nederland Beauty Care Nederland hanteert onderstaande algemene voorwaarden. Deze informatie
Nadere informatieAanvraag. Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang
Aanvraag Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang Ouders met lichamelijke, psychische of sociale problemen kunnen soms de opvoeding en verzorging van hun kind niet meer aan. Kinderopvang kan dan een oplossing
Nadere informatieHuisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant
Geachte heer, mevrouw, Welkom bij Huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wat vragen wij van u: -Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. -De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen.
Nadere informatieAlgemene voorwaarden Rijschool DickGeslaagd
Algemene voorwaarden Rijschool DickGeslaagd Artikel 1 Definities 1.1 Rijschool DickGeslaagd: Rijschool DickGeslaagd is gevestigd te Wijhe, Veerstraat 3, hierna te noemen DickGeslaagd. DickGeslaagd staat
Nadere informatieAanvraagformulier Medische Informatie door Gemeente aan Huisarts
Aanvraagformulier Medische Informatie door Gemeente aan Huisarts Instructie: Onderstaande gegevens invullen door de gemeente Gegevens aanvragende instantie: Datum Naam gemeente Naam contactpersoon Functie
Nadere informatiePRAKTIJKEXAMEN BINDWEEFSEL- EN PINCEMENTSMASSAGE (HUIDVERBETERINGSMASSAGE)
PRAKTIJKEXAMEN BINDWEEFSEL- EN PINCEMENTSMASSAGE (HUIDVERBETERINGSMASSAGE) Versie voor de examenkandidaat Specialisatie Januari 2013 Kwaliteitscentrum Uiterlijke Verzorging Woerden pagina 1 Kwaliteitscentrum
Nadere informatieDUINSTEEG 11 TE HOORN
DUINSTEEG 11 TE HOORN Adres : Duinsteeg 11 te Hoorn Postcode & Plaats : 1621 ER Hoorn Bouwjaar : 70-er jaren Kadastrale gegevens : Gemeente : Hoorn Sectie : B Nummer : 3896 Huurprijs : 375,-- per maand
Nadere informatieFormulier F-012 Inschrijfformulier Patiënt
Persoonsgegevens Voorletters en Roepnaam Achternaam Eventueel meisjesnaam Geboortedatum Geslacht M / V Adres, Postcode & Woonplaats Telefoonnummer Mobielnummer E-mailadres Andere personen wonend op dit
Nadere informatieProtocol medisch handelen & Medicijnverstrekking in het VO
Stichting Cambium College voor Openbaar Voortgezet Onderwijs Protocol medisch handelen & Medicijnverstrekking in het VO Datum behandeling Directie 21 september 2015 Datum instemming THB nvt Datum instemming
Nadere informatieIntakeformulier Nieuwe Patiënt
Intakeformulier Nieuwe Patiënt Voor elk gezinslid een apart formulier invullen Datum Persoonsgegevens Achternaam Voorletters Geboortedatum Meisjesnaam Roepnaam Geslacht : Man / Vrouw BSN Beroep Burgerlijke
Nadere informatieGEBRUIKERSCONTRACT REPETITIERUIMTE JC AHOY
GEBRUIKERSCONTRACT REPETITIERUIMTE JC AHOY Gegevens van de gebruiker: (handtekening van een persoon van minimum 18 jaar of zijn wettelijke voogd) Voornaam en naam... Geboortedatum... Bandnaam... Straat
Nadere informatieEerstelijnscentrum Carnegiedreef F.A.M.van Balen
Geachte heer, mevrouw, Welkom bij huisartsenpraktijk Carnegiedreef! Wanneer kunt u zich inschrijven bij onze praktijk: U kunt zich bij ons inschrijven als u bent komen wonen op een adres met postcode 3561,
Nadere informatieWONINGAANVRAAGFORMULIER. Voornamen (voluit) Postcode en plaats. E-mailadres Geboortedatum Geboorteplaats. Burgerlijke staat Giro- / bankrekeningnr.
WONINGAANVRAAGFORMULIER 1. Persoonlijke gegevens (kopie legitimatie meezenden) Naam Voornamen (voluit) Straat Postcode en plaats Telefoonnummer Privé E-mailadres Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Burgerlijke
Nadere informatieHierbij ontvangt u de aanmelding set van FOCUS. Wilt u de formulieren zo volledig mogelijk invullen?
Hierbij ontvangt u de aanmelding set van FOCUS. Wilt u de formulieren zo volledig mogelijk invullen? Het is belangrijk dat u het formulier toestemmingsverklaring en de verklaring van aanmelding ondertekent.
Nadere informatiePRAKTIJKEXAMEN PERMANENTE MAKE-UP
PRAKTIJKEXAMEN PERMANENTE MAKE-UP Versie voor de examenkandidaat Specialisatie mei 2013 Kwaliteitscentrum Uiterlijke Verzorging Woerden pagina 1 Kwaliteitscentrum Uiterlijke Verzorging Woerden pagina 2
Nadere informatieLichttherapie. Dermatologie
Lichttherapie Dermatologie Inhoud Lichttherapie... 3 Ultra Violet (UV-licht)... 3 Algemene informatie... 3 PUVA behandeling... 4 Bijwerkingen... 5 Behandelschema... 6 Controleafspraak... 6 p a t i ë n
Nadere informatieAanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen
Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.
Nadere informatieDoor opdracht te geven aan Esther Lemmens tot het aanbrengen van Permanent Makeup,
Algemene voorwaarden 1. Algemeen Deze algemene voorwaarden zijn van toepassing op elke behandeling Permanent Makeup, aanbieding en transactie tussen Esther Lemmens en de klant, tenzij er door de partijen
Nadere informatieFytotherapeutisch anamneseformulier
Fytotherapeutisch anamneseformulier Dit formulier is bedoeld om een eerste indruk van uw klachten te krijgen. Het dient als basis voor een consult. Aan de hand van uw antwoorden zal ik u waarschijnlijk
Nadere informatieIntake & Anamnese formulier. Wilt u a.u.b. dit anamnese formulier zo goed mogelijk invullen en insturen naar
Intake & Anamnese formulier Hartelijk dank voor het maken van een afspraak bij Thalamo. Wilt u a.u.b. dit anamnese formulier zo goed mogelijk invullen en insturen naar info@thalamo.nl. Deze vragenlijst
Nadere informatie2.1 Gaat u naar het buitenland voor een bepaalde periode? O Ja O Nee ( ga door naar vraag 3 )
Aanvraag briefadres Met toestemmingsverklaring Met dit formulier vraagt u een briefadres aan, inclusief de Verklaring toestemming briefadresgever. Vul het formulier volledig in en onderteken het. Laat
Nadere informatieInschrijfformulier Huisartsenpraktijk Tijnje
Inschrijfformulier Inschrijven In onze huisartsenpraktijk willen wij u graag optimale medische en farmaceutische zorg bieden. Daarvoor hebben wij een aantal gegevens nodig. Wij verzoeken u het inschrijfformulier
Nadere informatieGeboortedatum: Gevonden: Via Facebook / Via Google / Reclamefolder / o Huidaandoening, namelijk. o Kanker. o Koorts. o Migraine/hoofdpijn
Intakeformulier PERSOONLIJKE GEGEVENS Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: E-mail: Geslacht: o Man o Vrouw Geboortedatum: Gevonden: Via Facebook / Via Google / Reclamefolder / Anders MEDISCHE GESCHIEDENIS
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER HUISBEWARING
AANVRAAGFORMULIER HUISBEWARING Adres waarvoor de huisbewaring wordt aangevraagd Naam:.. Straatnaam:. Huisnummer:... Postcode: Plaats: Email:. Telefoonnummer(s). Pag 1 van 8 pag. aanvraagformulier huisbewaring
Nadere informatieSchadeaangifteformulier werkloosheid Werkloosheidsverzekeringen
Met dit schadeaangifteformulier meldt u uw werkloosheid bij ons. Wij vragen u onder meer naar de gegevens van uw laatste werkgever, de reden van uw ontslag en de toekenningsbrief van het UWV. In het begrotingsformulier
Nadere informatieDit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.
DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden toegevoegd
Nadere informatieProtocol Medicijn verstrekking en medische handelingen
Protocol Medicijn verstrekking en medische handelingen Inhoudsopgave 1. Inleiding 2. Het kind wordt ziek op school 3. Het verstrekken van medicijnen op verzoek 4. Medische handelingen 5. Medicijnverstrekking
Nadere informatieCosmetische Dermatologie Slingeland. Patiënteninformatie. Huidverbetering met glycolzuurpeeling. Slingeland Ziekenhuis
Cosmetische Dermatologie Slingeland Huidverbetering met glycolzuurpeeling i Patiënteninformatie Slingeland Ziekenhuis Algemeen Met een glycolzuurpeeling verbetert de teint van uw huid. Ook wordt uw huid
Nadere informatieVERZOEK INZAGE AFSCHRIFT PATIËNTENDOSSIER
1/7 VERZOEK INZAGE AFSCHRIFT PATIËNTENDOSSIER VERZOEK TOT inzage (voor gegevens overleden patiënt, enkel via beroepsbeoefenaar (zie bijlage 1)) afschrift (niet mogelijk voor gegevens overleden patiënt)
Nadere informatieAanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis
Aanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis 1. Uw persoonlijke gegevens Het gaat hier om degene die zorg nodig heeft. Man Meisjesnaam (invullen als u de naam van uw partner gebruikt)
Nadere informatieWoningruil. Huurcontract en regelgeving. Bent u op zoek naar een andere woning? Denk dan eens aan woningruil. Hoe gaat woningruil in zijn werk?
Huurcontract en regelgeving Woningruil Bent u op zoek naar een andere woning? Denk dan eens aan woningruil. Hoe gaat woningruil in zijn werk? Wat is woningruil? Bij woningruil ruilen twee of meer huurders
Nadere informatievoorletters : telefoonnummer privé : naam : telefoonnummer zakelijk :
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE ZIEKENHUIZEN DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat van
Nadere informatieSchadeaangifteformulier arbeidsongeschiktheid TAF Maandlastbeschermer
Met dit schadeaangifteformulier meldt u uw bij ons. Wij vragen u onder meer de aard en oorzaak van uw klachten in te vullen, en aan te geven wie uw werkgever is. Dit formulier moet door uzelf worden ingevuld
Nadere informatieHebt u een klacht? Laat het ons weten!
Hebt u een klacht? Laat het ons weten! GGZ Delfland doet haar best goede zorg te verlenen die aansluit bij uw wensen en verwachtingen. Toch kan het gebeuren dat u ergens niet tevreden over bent. Wij horen
Nadere informatieInschrijfformulier Huisartsenpraktijk Nieuwehorne
Inschrijfformulier Inschrijven In onze huisartsenpraktijk willen wij u graag optimale medische en farmaceutische zorg bieden. Daarvoor hebben wij een aantal gegevens nodig. Wij verzoeken u het inschrijfformulier
Nadere informatieKORTE VERWIJZING NAAR REGLEMENT VOOR DE BESCHERMING VAN PRIVACY EN PERSOONSGEGEVENS
KORTE VERWIJZING NAAR REGLEMENT VOOR DE BESCHERMING VAN PRIVACY EN PERSOONSGEGEVENS De Nationale Trombose Dienst (vanaf hier NTD ) verzamelt uw gegevens voor de volgende specifieke doeleinden: zorg- en
Nadere informatieFormulier Ziektebiografie (graag ingevuld meenemen naar het consult of vooraf mailen)
Formulier Ziektebiografie (graag ingevuld meenemen naar het consult of vooraf mailen) Naam Geboortedatum Telefoonnummer (mobiel) Straatnaam en huisnummer Postcode Woonplaats Email Beroep Zorgverzekeraar
Nadere informatieMantelzorgcompliment Culemborg Aanvraagformulier juli Algemene toelichting
Mantelzorgcompliment Culemborg 2015 Aanvraagformulier juli 2015 Algemene toelichting Dit aanvraagformulier behoort bij de regeling Mantelzorgcompliment Culemborg 2015. Wij adviseren u eerst kennis te nemen
Nadere informatieInzage of kopie van uw dossier
Inzage of kopie van uw dossier Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat uw behandelaar een medisch dossier bijhoudt. Hierin wordt het verloop van de behandeling beschreven. In het medisch dossier
Nadere informatie