Hemolytische ziekte van de pasgeborene en irregulaire-bloedgroepantagonisme in Nederland: prevalentie en morbiditeit

Transcriptie

1 Oorspronkelijke stukken Hemolytische ziekte van de pasgeborene en irregulaire-bloedgroepantagonisme in Nederland: prevalentie en morbiditeit b.a.van dijk, r.a.hirasing en m.a.m.overbeeke De prevalentie van immunisatie tegen het resus-d(rhd)- antigeen in de zwangerschap is gedaald van 3,5 naar 0,6% door de introductie van postnatale anti-rhd-immunoprofylaxe in Een verdere daling valt te verwachten nu sinds 1 juli 1998 antenatale anti-rhd-profylaxe ingevoerd is. 2 Andere irregulaire anti-erytrocytaire antistoffen dan anti-rhd kunnen ook het ziektebeeld van hemolytische ziekte van de pasgeborene veroorzaken. Het gaat voornamelijk om andere antistoffen in het resussysteem (anti-c, -C, -e, -E), die van het Kell-systeem (anti-k), het Kidd-systeem (anti-jk a, -Jk b ) en het Duffysysteem (anti-fy a, -Fy b ), en om nog enkele andere antistoffen. De prevalentie van deze door bloedtransfusie of zwangerschap geïnduceerde antistoffen wordt in merendeels retrospectieve screeningsonderzoeken op 0,5% gesteld Deze onderzoeken vermelden echter alle in potentie belangrijke antistoffen, terwijl het klinisch belang (wel of geen hemolytische ziekte bij de pasgeborene) niet altijd duidelijk is. Vanaf 1 juli 1998 worden alle Nederlandse zwangeren 1 maal gescreend op de aanwezigheid van irregulaire anti-erytrocytaire antistoffen. De resultaten van deze screening zullen worden verzameld en geëvalueerd. De eerste gegevens zullen vermoedelijk na de komende millenniumovergang bekend worden. Vooralsnog zijn in Nederland slechts 2 kleine prospectieve onderzoeken verricht; deze lieten een prevalentie zien van 0,45 respectievelijk 1,2% Wij onderzochten vanuit een klinisch oogpunt hoe vaak de kinderarts wordt geconfronteerd met hemolytische ziekte bij een neonatus door irregulaire antistoffen tegen erytrocyten, anders dan door resusantagonisme, en wat de morbiditeit is. Deze gegevens zijn van belang voor beleidsmakers, die twee belangrijke vragen hebben: (a) hoe zinnig is het om alle zwangeren te screenen op de aanwezigheid van dit soort antistoffen? (b) heeft het zin om meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd in geval van bloedtransfusie bloed te geven dat compatibel is met andere bloedgroepen dan AB0 en RhD alleen? Hierbij wordt vooral bedoeld bloed dat compatibel is met de meest immunogene bloedgroepantigenen SeroConsult, Reitdiepskade 1001/AB, 9718 BP Groningen. Dr.B.A.van Dijk, transfusiearts. TNO Preventie en Gezondheid, divisie Jeugd, Leiden. Dr.R.A.Hirasing, kinderarts/jeugdarts. Centraal Laboratorium voor de Bloedtransfusiedienst van de Stichting Sanquin Bloedvoorziening, Amsterdam. Mw.drs.M.A.M.Overbeeke, medisch bioloog. Correspondentieadres: dr.b.a.van Dijk. Zie ook het artikel op bl samenvatting Doel. Inventariseren van prevalentie en morbiditeit van hemolytische ziekte van de pasgeborene door andere irregulaire anti-erytrocytaire antistoffen dan anti-resus-d. Opzet. Prospectief registratieonderzoek. Methode. Aan alle kinderartsen (n = 380) in algemene ziekenhuizen en aan contactpersonen (n = 79) in academische ziekenhuizen werd gevraagd gedurende 2 jaar ( ) maandelijks melding te doen van klinische gevallen van hemolytische ziekte bij pasgeborenen. Resultaten. De respons was 97%. In totaal kwamen in de 2 onderzoeksjaren 130 meldingen binnen, waarvan 49 niet als non- RhD-non-AB0-antagonisme bevestigd werden. In de groep waarvan de transfusieanamnese bekend was (n = 60), hadden 29 zwangeren (48%) ooit bloedtransfusie ontvangen. Van de gevonden antistoffen kwamen anti-c, -E en -K het frequentst voor. De uitslag van de directe antiglobulinetest was in 61 van de 81 gevallen positief, 10 maal negatief en 10 maal onbekend of fout-negatief ten gevolge van eerder verrichte intra-uteriene transfusies (bij 3 neonati). De hoogstgenoteerde bilirubinewaarden waren 572, 559 en 520 µmol/l (alledrie bij een maternaal anti-c-antagonisme). Van 80 van de 81 pasgeborenen waren therapeutische gegevens bekend: 21 (26%) kregen geen therapie, 24 (29%) alleen fototherapie, de overigen behalve eventueel fototherapie ook bloedtransfusie, wisseltransfusie of intra-uteriene transfusie, of een combinatie hiervan. Conclusie. Berekend werd dat de werkelijke prevalentie van irregulaire anti-erytrocytaire antistoffen bij Nederlandse zwangeren vermoedelijk circa 0,25% is. Dit gegeven zal mogelijk bevestigd kunnen worden, nu alle zwangeren vanaf 1 juli 1998 nationale screening ondergaan op de aanwezigheid van deze antistoffen. Het is aanbevelenswaard bij meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd primaire preventie van het ontstaan van irregulaire anti-erytrocytaire antistoffen uit te voeren door toepassing van een selectief bloedtransfusiebeleid, rekening houdend met de antigenen c, E en K. c, E en K, waardoor primaire immunisatie kan worden voorkomen. 12 Gedurende 2 jaar (1995 en 1996) werd daartoe via het Nederlands Signalerings Centrum Kindergeneeskunde (NSCK, een initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, ondergebracht bij TNO Preventie en Gezondheid) aan alle kinderartsen maandelijks gevraagd om opgave te doen van hemolytische ziekte door irregulaire antistoffen, exclusief anti-rhd. Hierdoor bleven lichte of niet-gediagnosticeerde gevallen waarin geen klinisch belangrijke hyperbilirubinemie bij de pasgeborene ontstond buiten de registratie. Ned Tijdschr Geneeskd juli;143(28) 1465

2 methoden Sinds 1992 vindt een vrijwillige registratie plaats van zeldzame kinderziekten door het NSCK. Maandelijks wordt een meldingskaartje verstuurd aan alle kinderartsen in algemene ziekenhuizen (n = 380) en aan contactpersonen in academische ziekenhuizen (n = 79). Hun wordt gevraagd of zij de afgelopen maand één der genoemde zeldzame ziektegevallen in hun praktijk tegenkwamen. De kinderarts stuurt in zo n geval het kaartje retour met geen melding of met de initialen en geboortedatum van het betreffende kind. Het NSCK stuurt de geanonimiseerde patiëntnaam door naar de deelonderzoeker van het betreffende ziektebeeld, die op zijn of haar beurt een korte vragenlijst of een verzoek om een geanonimiseerde ontslagbrief zendt aan de kinderarts. Van januari 1995 tot en met december 1996 behoorde ook irregulaire-non-rhd-non-ab0-bloedgroepantagonisme tot de te onderzoeken aandoeningen. RhD- en AB0-antagonisme werden buiten beschouwing gelaten, omdat de prevalentiegegevens hiervan bekend zijn Gevraagd werd naar de volgende gegevens: zwangerschaps- en bloedtransfusieanamnese; specificiteit van de anti-erytrocytaire antistoffen; bilirubinespiegel; directe antiglobulinetest (directe Coombs-test); ingestelde therapie; geslacht. tabel 1. Aangetoonde antistofspecificiteit bij 81 zwangeren met irregulaire-non-resus-d-non-ab0-bloedgroepantagonisme specificiteit aantal patiënten* (n = 81) anti-c 38 anti-e 21 anti-k 16 anti-fy a /Fy b 10 anti-jk a /Jk b 7 anti-s 5 anti-s 3 andere 11 totaal 111 *Per patiënt konden meerdere specificiteiten voorkomen. resultaten De respons van de kinderartsen op het na aanmelding toegezonden enquêteformulier was 97%. In totaal kwamen in de 2 onderzoeksjaren 130 meldingen binnen, waarvan er 49 niet bevestigd werden om de volgende redenen: dubbelmelding (4 maal); AB0- of resus(-d-)antistoffen (18 maal); combinaties van irregulaire antistoffen met antiresus(-d-)antistoffen (18 maal), meestal anti-rhc en anti-rhd, waardoor de interpretatie verstoord wordt vanwege de anti-rhd; trombocytenantistoffen (1 maal); geen of onbekende irregulaire antistoffen (4 maal); geen respons op het enquêteformulier (4 maal). Voor evaluatie bleven derhalve 81 gevallen over. Voor het beoordelen van het meldingsrendement werden de ziekenhuizen in 3 categorieën ingedeeld: academisch, niet-academisch met 650 bedden en nietacademisch met 650 bedden. Naar het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) worden patiënten met ernstig irregulaire-bloedgroepantagonisme relatief vaak verwezen; 23 meldingen waren daarvandaan afkomstig. Van de 7 resterende academische ziekenhuizen meldden er 4 elk 6-7 gevallen; de overige 3 rapporteerden 0-1 geval. Het merendeel der meldingen (58) kwam uit de ziekenhuizen met 650 bedden. In de gehele groep waarvan de transfusieanamnese bekend was (n = 60), hadden 29 zwangeren (48%) ooit bloedtransfusie ondergaan. Het betrof 5 van de 6 primigravidae en 24 van de 54 multigravidae. Van 1 primigravida en 20 multigravidae was de bloedtransfusieanamnese onbekend. De gevonden antistofspecificiteit staat vermeld in tabel 1. Voor de eenvoud zijn in tabel 1 antistofcombinaties gesplitst in hun enkelvoudige entiteiten; het totaal aantal antistoffen overstijgt daardoor het aantal zwangerschappen. Tweelingen (2 maal) zijn in tabel 1 als enkele gevallen geteld. De antistoffen anti-c, -E en -K kwamen het frequentst voor. De uitslag van de directe antiglobulinetest was 61 maal positief, 10 maal negatief en 10 maal onbekend of fout-negatief ten gevolge van eerder verrichte intra-uteriene transfusies. De maximaal bereikte bilirubineconcentratie in µmol/l bij de kinderen post partum, gerelateerd aan de zwangerschapsduur, staat vermeld in tabel 2. Hierbij zijn de 3 kinderen die intra-uteriene bloedtransfusie ontvingen buiten beschouwing gelaten. De hoogstgenoteerde waarden bleken 572, 559 en 520 µmol/l, alledrie bij een maternaal anti-c-antagonisme (zwangerschapsduur respectievelijk 40, 37 en 40 weken). Van 80 van de 81 pasgeborenen waren therapeutische gegevens bekend: 21 (26%) hadden geen therapie nodig (tabel 3); het merendeel der kinderen met een negatieve directe antiglobulinetest behoorde tot deze groep. Fototherapie als enige interventie werd toegepast bij 24 (29%) van de kinderen. De rest van de kinderen (44%) kreeg behalve eventueel fototherapie bloedtransfusie, wisseltransfusie of intra-uteriene transfusie of een combinatie hiervan. tabel 2. Maximale bilirubineconcentratie post partum bij 78* neonati van zwangeren met irregulaire-bloedgroepantagonisme, gerelateerd aan de zwangerschapsduur bilirubine (in mol/l) aantal patiënten met zwangerschapsduur (in weken) totaal > onbekend totaal *Van de oorspronkelijke 81 neonati waren er 3 met intra-uteriene transfusie. Directe antiglobulinetest (Coombs-test) met negatieve uitslag Ned Tijdschr Geneeskd juli;143(28)

3 tabel 3. Toegepaste therapie bij 81 neonati van zwangeren met een irregulaire-bloedgroepantagonisme therapie aantal patiënten (%) (n = 81) geen 21 (26) fototherapie 24 (29) wisseltransfusie 12 (15) bloedtransfusie 13 (16) wissel- en bloedtransfusie 7 (9) intra-uteriene transfusie 3 (4) onbekend 1 (1) Van de 80 kinderen van wie het geslacht bekend was, waren 54 (67,5%) jongens en 26 (32,5%) meisjes (p = 0,002; χ 2 = 9,8; 1 vrijheidsgraad). beschouwing In diverse beleidsdiscussies blijkt telkens weer behoefte te bestaan aan inzicht in prevalentie en morbiditeit die wordt veroorzaakt door irregulaire-bloedgroepantagonisme tijdens de zwangerschap, met name door de antistoffen die geen RhD-specificiteit hebben. Wat betreft incidentie: er zijn in Nederland slechts 2 kleine prospectieve onderzoeken verricht, bij circa 3500 respectievelijk 3000 zwangerschappen: 1 11 in respectievelijk 0,45 en 1,2% van de gevallen werden voor de zwangerschap potentieel belangrijke (dat is hemolyserende) antistoffen aangetoond. In de literatuur zijn 8 onderzoeken beschreven waarbij in totaal zwangeren zijn onderzocht op de aanwezigheid van irregulaire-bloedgroepantagonisme Gemiddeld komt de prevalentie uit op 0,5% (uitersten: 0,09-0,88). De 2 grootste en recentste onderzoeken omvatten respectievelijk zwangeren en komen tot prevalenties van 0,75 respectievelijk 0,69% Ons project betreffende klinisch verlopende gevallen van hemolytische ziekte van de pasgeborene ten gevolge van erytrocytair non-rhd-antagonisme registreerde 130 gevallen in 2 jaar, waarvan 81 werden bevestigd. Op het totaal aantal geboorten in de 2 onderzoeksjaren ( ) zou dit een prevalentie betekenen van 0,02%, hetgeen een factor 25 minder is dan men op grond van de aangehaalde literatuur zou verwachten. Mogelijk zijn hier 3 oorzaken aan te wijzen. Ten eerste registreerden wij pasgeborenen met klinische verschijnselen van hemolyse door irregulaire antistoffen (incidentie van de ziekte), terwijl de literatuuronderzoeken de aanwezigheid van antistoffen bij zwangeren beschrijven. Het is waarschijnlijk dat bij een aantal moeders de aanwezige antistoffen niet of nauwelijks tot hemolyse bij het kind leidden, daardoor niet door de kinderarts werden waargenomen en dus niet werden geregistreerd. Ten tweede werd alleen kinderartsen verzocht om gevallen van hemolytische ziekte van de pasgeborene te melden. Voor gynaecologen bestaat nog geen vergelijkbare registratie. Ten derde is er onderrapportage, omdat de deelname aan het NSCK-programma gemiddeld 91% is en omdat de responderende kinderartsen ook wel eens vergeten om kinderen te melden; 4 academische centra bijvoorbeeld meldden volgens verwachting, maar 3 niet of nauwelijks, hoewel er geen aanleiding is om te veronderstellen dat de incidentie tussen de centra in belangrijke mate verschilt. Bij dit onderzoek werd alleen gevraagd naar klinisch duidelijke ziektegevallen. Alle andere, eerdergenoemde onderzoeken legden laboratoriumgegevens vast. Daarbij werden prospectief of retrospectief alle gevallen van irregulaire anti-erytrocytaire antistoffen bij zwangeren opgespoord, ook de gevallen die geen klinische consequenties hadden. De werkelijke prevalentie van potentieel klinisch belangrijk non-rhd-non-ab0-bloedgroepantagonisme is derhalve hoger dan de door ons gevonden lage frequentie (0,02%), maar lager dan de uit de literatuur bekende hogere frequentie (0,5%). Binnen enkele jaren zal dit duidelijk worden, nu vanaf 1 juli 1998 systematisch alle zwangeren op de aanwezigheid van irregulaire antistoffen gescreend en positieve gevallen geregistreerd en geëvalueerd worden. Overigens kan de prevalentie van non-rhd-antistoffen indirect enigszins geschat worden: het Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst (CLB; onderdeel van de Stichting Sanquin Bloedvoorziening, Amsterdam) en het Bijzonder Instituut voor Bloedgroepen Onderzoek (Academisch Ziekenhuis Groningen) screenen al tientallen jaren volgens het Rijksprogramma alle Nederlandse RhD-negatieve zwangeren op de aanwezigheid van RhD-antistoffen in de 30-32e zwangerschapsweek. Buiten dat programma vindt daarbij tevens screening plaats op andere antistoffen, aangezien dit laboratoriumtechnisch nauwelijks extra moeite kost. In de periode werden 178 gevallen van irregulaire-non-rhd-bloedgroepantagonisme aangetoond bij RhD-negatieve zwangeren, overeenkomend met een prevalentie van 0,2%. 14 Er is geen reden om aan te nemen dat RhD-negatieve zwangeren meer of minder frequent irregulaire antistoffen zouden vormen dan RhD-positieve zwangeren. Wel is de specificiteit van het irregulaire-bloedgroepantagonisme anders: RhD-negatieve zwangeren hebben meestal het resusfenotype ccdee en zij kunnen daarom geen antistoffen van het type anti-c vormen; anti-c vonden wij bij 30% van alle door ons aangetoonde gevallen van irregulaire-bloedgroepantagonisme (zie tabel 1). De prevalentie van irregulaire-bloedgroepantagonisme die bij screeningsonderzoek gevonden wordt, zou dus wel eens circa 0,2% + (30% 0,2%) = 0,26% kunnen zijn. Overigens was ook van de genoemde 178 moeders met irregulaire-non-rhd-bloedgroepantagonisme de klinische toestand van hun kind niet bekend. 14 In het kleine onderzoek van Heringa had 1,2% van de zwangeren weliswaar irregulaire-bloedgroepantagonisme van potentieel klinisch belang, maar had in slechts 0,3% van de gevallen het kind klinische afwijkingen. 11 Omtrent de specificiteit der gevonden antistoffen traden anti-c, anti-e en anti-k duidelijk op de voorgrond, hetgeen verwacht werd. Met name anti-c en anti-k zijn bekend om hun agressieve capaciteit. Zo werden de zeer hoge bilirubinewaarden 520 µmol/l alle bij neonati met anti-c-antagonisme aangetroffen. Ned Tijdschr Geneeskd juli;143(28) 1467

4 De oorzaak van de antistoffen is tweeërlei. Bij de primigravidae kwam bloedtransfusie in de anamnese vrijwel unaniem naar voren, maar het ging om een klein aantal waarnemingen. Bij de multigravidae kunnen voorgaande zwangerschappen uiteraard eveneens de oorzaak zijn geweest. Niettemin bleek ook bij hen uit de anamnese opvallend vaak (minimaal 44%; in 21 gevallen waren geen gegevens bekend) dat zij een bloedtransfusie hadden gekregen. Deze gegevens pleiten onzes inziens wederom voor de aanbeveling die in 1994 door het toenmalige College voor de Bloedtransfusie werd gedaan: geef meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd in geval van bloedtransfusie bloed dat (behalve voor AB0 en RhD) compatibel is met de antigenen c, E en K. Door deze maatregel zullen met name de antistoffen anti-e en -K voorkómen worden en in mindere mate anti-c, dat vaker veroorzaakt wordt door een voorgaande zwangerschap dan door bloedtransfusie. 1 Over deze aanbeveling kon in 1996 weliswaar geen consensus bereikt worden wegens niet-eensluidende interpretatie van literatuurgegevens, maar toch wordt de aanbeveling door een groot aantal bloedtransfusielaboratoria opgevolgd. 15 De ernst van de hemolytische ziekte van de pasgeborene blijkt uit de ingestelde therapie. In circa 75% van de gevallen bleek interventie noodzakelijk om de hyperbilirubinemie en/of anemie te bestrijden. Dit werd in ongeveer 45% van de gevallen verricht met bloedtransfusietherapie en in circa 30% van de gevallen met fototherapie. De ernstigste gevallen betroffen de 3 kinderen bij wie intra-uteriene intravasculaire transfusie nodig was. In alle gevallen werd deze verricht in de Vrouwenkliniek van het LUMC. De afloop was voor alle 3 gunstig. Sterfte werd in ons onderzoek niet gemeld. Ook bij het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) werden in 1995 en 1996 geen sterfgevallen ten gevolge van irregulaire-bloedgroepantagonisme gerapporteerd. Een opvallend detail bij de registratie bleek het statistisch significante verschil in geslachtsverdeling van de geboren kinderen: eenderde deel meisjes en tweederde deel jongens. Hoewel de onderzochte groep klein is, nodigt dit gegeven toch uit tot nadenken over een mogelijke oorzaak. In de literatuur is nooit eerder een verschil in geslachtsverdeling gemeld. Het is interessant om ook in de prospectieve registratie die voortvloeit uit de routinescreening sinds juli 1998 na te gaan of klinische verschijnselen meer bij jongens dan bij meisjes voorkomen. conclusie Klinisch manifesteren zich beduidend minder gevallen van hemolytische ziekte van de pasgeborene ten gevolge van irregulaire anti-erytrocytaire non-rhd-antistoffen dan men op grond van de prevalentie van deze antistoffen bij zwangeren zou verwachten. Dit dient echter bevestigd te worden door de continue registratie en evaluatie van de landelijke screening op irregulaire antistoffen, die vanaf 1 juli 1998 uitgevoerd wordt. De resultaten van ons onderzoek pleiten voor een selectief bloedtransfusiebeleid bij meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd, waarbij rekening gehouden wordt met de erytrocytenantigenen c, E en K. Dit onderzoek was niet mogelijk geweest zonder de kinderartsen die gedurende de 2 onderzoeksjaren elke maand consciëntieus de registratiekaarten van het Nederlands Signalerings Centrum Kindergeneeskunde (NSCK) invulden en opstuurden. Prof.dr.H.H.H.Kanhai, gynaecoloog aan het Leids Universitair Medisch Centrum, gaf commentaar op het manuscript. Financiële ondersteuning voor dit project werd ontvangen van de Divisie Diagnostiek (hoofd: dr.c.aaij) van het Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst te Amsterdam (onderdeel van de Stichting Sanquin Bloedvoorziening). abstract Haemolytic disease of the newborn and irregular blood group antagonism in the Netherlands: prevalence and morbidity Objective. To inventory prevalence and morbidity of haemolytic disease of newborn caused by irregular anti-erythrocyte antibodies other than antirhesus-d. Design. Prospective registration study. Method. All paediatricians (n = 380) in general hospitals and contact persons (n = 79) in university hospitals were asked for monthly reports of clinical cases of haemolytic disease of newborn during 2 years ( ). Results. Response was 97%. A total of 130 reports were received in two study years, 49 of which could not be confirmed as non-rhd-non-ab0 antagonism. In the group of which the transfusion history was known (n = 60), 29 pregnant women (48%) had received transfused blood at some time. Of the antibodies found, anti-c, anti-e and anti-k were the most frequent. The direct antiglobulin test was positive in 61 of the 81 cases, negative in 10 cases, while in 10 cases it was unknown or falsenegative due to earlier intrauterine transfusions (in three neonates). The highest bilirubin levels recorded were 572, 559 and 520 µmol/l (all three with maternal anti-c antagonism). Therapeutic data were known concerning 80 of the 81 newborn: 21 (16%) received no treatment, 24 (29%) only phototherapy and the others in addition to phototherapy if any also blood transfusion, exchange transfusion or intrauterine transfusion, or a combination of these. Conclusion. It was calculated that the actual prevalence of irregular anti-erythrocyte antibodies in Dutch pregnant women probably amounts to approximately 0.25%. This finding may possibly be confirmed since starting 1 July 1998 all pregnant women in the country are screened for the presence of these antibodies. It is recommended that girls and women in the reproductive age group should receive primary prevention of development of irregular anti-erythrocyte antibodies by application of a selective blood transfusion policy, taking into account the occurrence of the antigens c, E and K. literatuur 1 Dijk BA van. Irregulair bloedgroepantagonisme: een geregeld probleem [proefschrift]. Leiden: Rijksuniversiteit Leiden; Inspectie voor de Gezondheidszorg/Ziekenfondsraad. Bloedonderzoek in de zwangerschap: zwangerschapsimmunisatie, hepatitis B en lues. Bulletin van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid. Rijswijk/Amstelveen: Inspectie voor de Gezondheidszorg/Ziekenfondsraad; Schneider JM, Pirofsky B, Hoskins BL, Benson RC. Prediction of intrauterine fetal involvement in erythroblastosis fetalis. Comparative analysis of prediction with immune antibody titers and amniotic fluid analyses. Obstet Gynecol 1967;30: Bowman HS. Prenatal serodiagnosis of blood group sensitization. II. Maternal sensitizations other than D (Rho), with a comparison of the red cell antigens Kell (K1), E (Rh ), and c (hr ). Am J Obstet Gynecol 1968;101(5): Ned Tijdschr Geneeskd juli;143(28)

5 5 Queenan JT, Smith BD, Haber JM, Jeffrey J, Gadow HC. Irregular antibodies in the obstetric patient. Obstet Gynecol 1969;34: Pepperell RJ, Barrie JU, Fliegner JR. Significance of red-cell irregular antibodies in the obstetric patient. Med J Aust 1977;ii: Mickley H. Haemolytic disease of the newborn due to antibodies other than rhesus anti-d [letter]. Br Med J (Clin Res Ed) 1981;283: Solola A, Sibai B, Mason JM. Irregular antibodies: an assessment of routine prenatal screening. Obstet Gynecol 1983;61: Bowell PJ, Allen DL, Entwistle CC. Blood group antibody screening tests during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1986;93: Schoenitzer D. Die blutgruppenserologische Schwangerschaftsüberwachung und Neugeborenenserologie in Tirol. Infusionstherapie 1988;15: Heringa MP. Computer-ondersteunde screening in de prenatale zorg [proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen; Overbeeke MAM, Dudok de Wit C. Preventie van de immunisatie tegen erytrocytenantigenen c, E en K veroorzaakt door bloedtransfusie. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138: Brouwers H. AB0-haemolytic disease of the newborn [proefschrift]. Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht; Landelijke Begeleidingscommissie Preventie Zwangerschapsimmunisatie. LBPZ Driejaarsverslag 1995 t/m Amsterdam: Stichting Sanquin Bloedvoorziening; Aken WG van, Dinkelaar RB, Gorgels JPMC, Knape JTA, Everdingen JJE van. Tweede herziening consensus bloedtransfusie. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142: Aanvaard op 2 februari 1999 Oorspronkelijke stukken Epidemiologie van parasuïcide in Den Haag* w.j.schudel, h.w.a.struben en j.m.vroom-jongerden In ons land was Speijer een der eersten die een integraal onderzoek aan suïcide wijdde. 1 Reeds vanaf 1950 verzorgde hij in Den Haag de registratie van gevallen van suïcide in de gemeente en tot op heden wordt over deze lokale gegevens regelmatig verslag uitgebracht. 2-4 Sedert 1900 houdt het Centraal Bureau voor de Statistiek de incidentie van zelfmoord in Nederland bij, maar pas vanaf 1970 op uniforme wijze. 5 Nu omvat suïcidaal gedrag niet alleen acties met dodelijke afloop, maar tevens vormen van zelfbeschadiging en/of vergiftiging die niet tot de dood leiden. Dergelijke pogingen tot zelfdoding of parasuïcides (zie voor definities hierna) vormden het onderwerp van een registratieproject in Den Haag ( ), dat de basis vormt voor dit artikel. Parasuïcide. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) benoemt in de recentste uitgave van haar classificatiesysteem International classification of diseases (ICD- 10) het begrip parasuïcide als volgt: Een daad zonder fatale afloop, waarbij een individu uit eigen vrije wil niet-habitueel gedrag vertoont dat zonder interventie van derden inwendige of uitwendige schade aan diens lichaam toebrengt en dat bedoeld is om door de betrokkene gewenste veranderingen te bewerkstelligen door middel van de actuele of te verwachten lichamelijke gevolgen. Volgens deze definitie, die ook in dit artikel wordt ge- *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Epidemiologisch Bulletin (1997;32(3):18-25 en 1998;33(4):7-13) met als titel respectievelijk Suïcidaal gedrag in Den Haag en Suïcidaal gedrag en etnisch-culturele afkomst. Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, afd. Psychiatrie, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam. Prof.dr.W.J.Schudel, psychiater (tevens: Erasmus Universiteit, afd. Klinische en Sociale Psychiatrie, Rotterdam). Gemeentelijke Gezondheidsdienst, Dienst Onderwijs, Cultuur en Welzijn, afd. Epidemiologie, Den Haag. Ir.H.W.A.Struben, epidemioloog; mw.j.m.vroom-jongerden, onderzoeksmedewerker. Correspondentieadres: prof.dr.w.j.schudel. samenvatting Doel. Benadering van de incidentie van parasuïcide in een grootstedelijk gebied en beschrijving van risicoprofielen met het oog op secundaire preventie. Opzet. Longitudinaal prospectief registratieproject over de jaren Methode. In de gemeente Den Haag werden contacten verband houdende met parasuïcidaal gedrag geregistreerd door ziekenhuizen, Regionale Instellingen voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG s), ambulancediensten en het crisiscentrum. De registratie omvatte naast demografische gegevens informatie over de toedracht van het incident en de verdere actie. Koppeling van de geanonimiseerde gegevens met elkaar alsmede met gegevens betreffende suïcide van de gemeentelijk lijkschouwer vond centraal plaats en bood gelegenheid tot longitudinaal vervolgen van individuele ziektegeschiedenissen. Resultaten. Over de periode van 7 jaar ( ) werden 4458 parasuïcides op Haags grondgebied geregistreerd. Het aantal parasuïcide plegende personen bedroeg De verdeling naar leeftijd en geslacht week niet af van eerder gepubliceerde landelijke en Haagse cijfers, maar de absolute en relatieve aantallen kwamen % hoger uit dan de tot dusverre bekende aantallen. De recidivering van parasuïcidaal gedrag over een gemiddelde follow-upperiode van 3,8 jaar bedroeg 18,2%. Bovendien bleek een herhaling zich steeds sneller voor te doen. Het suïciderisico na de laatst bekende parasuïcide bedroeg 1,5% binnen 1 jaar voor mannen en vrouwen en 1,9% voor vrouwen en 2,9% voor mannen binnen 4 jaar. Voor mannen en vrouwen die in de verslagperiode 3 maal of vaker parasuïcide hadden gepleegd, bedroeg het suïciderisico binnen 4 jaar na de laatste parasuïcide ruim 5%. De incidentie van parasuïcide onder meisjes en jonge vrouwen met een Surinaamse (en in mindere mate ook Marokkaanse of Turkse) etnisch-culturele afkomst was hoger dan die onder Nederlandse vrouwen van dezelfde leeftijd. hanteerd, is er derhalve ook van parasuïcide sprake als de betrokkene daadwerkelijk beoogde te overlijden, ook wel poging tot zelfdoding in engere zin genoemd. Voorts valt uit de gekozen formulering af te leiden dat Ned Tijdschr Geneeskd juli;143(28) 1469