Bijlagen rapport To the POINT?

Transcriptie

1 Bijlagen rapport To the POINT? Bijlage I. Interviews deskundigen 2 Schrijvers 2 Grijpink 5 Westert 11 Scheper 14 Bijlage II. Business Maturity Model 19 Bijlage III. Uitwerking BMM leidinggevenden 21 Bijlage IV. Plan van aanpak 47 Bijlage V. Transferpunten 53 Bijlage VI. Business Case POINT 61 Bijlage VII. Normtijden POINT 71

2 2 Bijlage I. Interviews deskundigen Interviewscript Prof Schrijvers, 27 februari 2008, Utrecht. 1. Hoe zou u de samenwerking in de Haagse regio typeren op gebied van de patiënttransfers? Cconcurrentie en samenwerking. Veel samenwerking dat is mee. STZ (Netwerk beheerder) drijft de samenwerking van de het netwerk wat genoeg shared vallues heeft om samen te werken. Het is erg druk in de keten waardoor er soms wel en soms geen concurrentie (als alles vol zit) is. Er is ook onderscheid tussen patiëntengroepen. Op de een wordt wel geconcurreerd en op de andere niet omdat men de groep wel/niet wil hebben. Concurrentie om de Euro van de gemeente of verzekeraar is er nog niet, het gaat nog meer echt om de patiënt. 2. Welke bedreigingen en kansen kleven er aan regionaal gebruikte applicaties als POINT? Ziet heel veel kansen. O.a. dat er de andere richting op gecommuniceerd wordt, vanuit het verzorgings/verpleeg tehuis, naar het ziekenhuis. Tevens is een kans dat huisartsen via dit systeem gaan werken, dat ze naar het ziekenhuis gaan verwijzen (zorg domein). Het is een brug. Het geeft alleen informatie door. POINT is een verdere verknoping van de Haagse zorgregio. Een nieuwe aanbieder komt er moeilijk tussen. Het is een groot kartel, dat is wel heel gunstig, je krijgt een geweldige inpuls voor de Transmurale zorg. Naar de professionals toe zou je ook de gegevens van het CIZ erin op kunnen nemen. Dan heb je veel meer gestandaardiseerde gegevens. Het is nu alleen maar een formulier maar je zou nog veel meer mee kunnen sturen. Wat ook leuk zou kunnen zijn is dat patiënten zelf in kunnen loggen en aangeven wat ze wanneer willen. Ook is het een opstapje richting het elektronisch patiënten dossier. Wat dan ook mogelijk wordt is dat er overal POINTS komen en dat die weer aan elkaar gekoppeld worden. Dat zou goed zijn, maar wel eerst aantonen dat het werkt en dat de lig duur verkort wordt. Dat zou leuk zijn want niemand zit te wachten op het knippen en plakken van NAW gegevens. Hij ziet meer kansen dan bedreigingen, de enige bedreiging is dat men niet zicht te wachten op een centrale database. Daar zou je iets op moeten verzinnen. Je zou alleen een schakelpunt moet willen en dat dan alle instellingen via HL7 met elkaar communiceren, dan heb je alleen een schakelpunt nodig. De kleine instellingen die niet meedoen krijgen een probleem. Je ziet immers ook haast geen solisten huisartsen. Het zou wel eens kunnen zijn dat je een minimale omvang moet hebben als thuiszorgorganisatie. Het is wel leuk/lief om de kleine mee te laten doen. Toch krijg je dat de ziekenhuizen gaan/blijven kiezen voor grote instellingen als Florence en Meavita. Anders blijf het een eindeloos mail/fax verkeer en dan is het einde verhaal. Dat is het gevaar voor kleine zelfstandigen, dat ze qua automatisering achterblijven bij die van grote bedrijven. 3. Welke kansen ziet u om awbz/wmo gevallen vroegtijdig te signaleren in het zorgproces van de patiënt waardoor de transferketen eerder ingeschakeld/geactiveerd kan worden? Maw: Denkt u dat het haalbaar is om bijvoorbeeld op DBC s te gebruiken om vooruit de transfers te plannen? Het vroegtijdig signaleren kan door al bij de opname een inschatting te maken van de nazorg. Misschien is het mogelijk om in het ziekenhuis al een pre-indicatie te maken, nog geen echte zodat je er eerder mee begint, en zeker niet op de laatste dag. Daarmee kun je ook voorkomen dat iemand een awbz/wmo geval wordt omdat er al in vroegtijdig stadium aan gegeven is dat men twee weken hulp nodig heeft thuis. Dit gaan mensen dan zelf organiseren. Dus eigenlijk hebben we het hier niet over een transferketen maar over traject begeleiding. In het kader van vroegtijdig signaleren moet je denken aan vier soorten patiënten binnen de AWBZ/WOM zorg: De mensen die een ernstige ingreep in het ziekenhuis ondergaan. Gehandicapt vanaf de geboorte.

3 3 Chronisch psygiatrische patiënten. Gehandicapten die wel willen werken. Kwetsbare ouderen. Dus bij vroegtijdig signaleren moet je proberen doelgroepen te onderscheiden. Want per doelgroep kan een andere transmurele samenwerking van toepassing zijn. In geval van jonge gehandicapten moet bijvoorbeeld het onderwijs erbij betrokken worden. Bij ouderen misschien weer de wooninstelling. Iedereen heeft behoefte een geïntegreerde zorg maar het is bij iedereen ook weer anders. Je zou dus brede DBC s op moeten stellen waarin wordt afgesproken wat iemand met MS aan zorg moet ontvangen. Daarmee kun je vooruit plannen. Dan krijg je dat de DBC, de zorgprogramma s en de transmuraliteit een geheel gaan vormen. Wat je eigenlijk wil is dat voor bv MS een brede samenwerking plaats vind. Momenteel doet iedereen iets voor zich zelf. Wat ik graag wil is dat er per ziektebeeld, ontwikkeling maakt die in de zorgpaden, in de ICT in de mate van zorgafspraken tussen zorgprofessionals en de cliënten zelf. Dat is tegenwoordig nogal gescheiden in Nederland. De een is bezig met bekostiging en wil daar een heel systeem van maken, de tweede is bezig met zorgpaden en wil daar een heel systeem van maken, een derde is bezig met automatiseren en heeft ook weer zijn eigen systeem, en dan hebben we nog de medici en verpleegkundigen en die maken ook weer onderling afspraken. En de moeilijkheid is dus, om voor brede doelgroepen, bv MS, dat je die vier dingen tegelijkertijd doet. Dat is integrale aanpak en innovatie van de zorg. 4. Hoe kunnen samenwerkende organisaties getriggerd worden tot intelligente samenwerking waardoor werkelijke ketenintegratie plaats kan vinden? Over het woord regisseur. Er is een driehoek: eenvoudig, gemiddeld, hoog qua klachten. Bij eenvoudig klachten, diabetes bijvoorbeeld, is verder niet zoveel aan de hand, geen zorgprogramma of protocollen nodig, gewoon lekker naar de huisarts gaan. Gemiddeld heb je disaese management nodig en moet je zorg afspraken maken. In het hoge segment heb je case management nodig, een keten regisseur is nodig. Alleen op dat niveau, voor het kleine beetje. Bij de rest heb je dat niet. Je moet dus ook de keten regie toespitsen op dat kleine beetje. De keten regie moet je toespitsen op de ernst van de ingreep. Als iemand dus hartvalen heeft, en diabetes en nog dement is dan hebben we er geen protocollen voor. Daar heb je iemand nodig die zegt, ik neem de leiding, en al die anderen die zijn ondergeschikt. Dan heb je de keten regisseurs, in het theater kan die zijn spelers uitkiezen. In de zorg moet je dus waarborgen dan hij ook die macht heeft. Dus je zal de ketenregisseur moeten omschrijven, welke competenties heeft hij, wat kan hij wel/niet zelf doen, en de bevoegdheden heeft hij. Het is belangrijk dat de regisseur verstand van het ziekte beeld heeft, de zelfde als de hoofdbehandelaar. Dan zou het een case manager moeten heten. Eigenlijk zou dat dus de huisarts moeten zijn. Maar voor die ernstige gevallen zou je kunnen zeggen dat het zo specifiek is dat de case manager wel de hoofdbehandelaar is. Dus dan moet je denken aan iemand in het ziekenhuis of in de thuiszorg zit. Dus niet praten over macht/positie maar eerst spreken over welke competenties, dan welke bevoegdheden, en daarna kijken naar de setting van de situatie. Verder over het triggeren, als je dat wilt doen, moet er iets met geld gebeuren. Dus dat je iets makkelijker aan opdrachten komt omdat je geautomatiseerd bent. Het komt met triggeren hier op neer: meer geld, meer status/reputatie, de kosten besparing en boven al, dat men bij kan dragen een goed herstel van de patiënt. Maar men zal niet getriggerd worden omdat er dan een keten is, nee dat niet, er dient aan die drie voorwaarden voldaan te worden. De keten mag niet een geloof worden, je zult eerst moet eerst zorgen voor wat is het voordeel voor de gebruiker. Stuk van Rogers schrijft over verspreiden van innovaties, dit is een innovatie. 5. Verwacht u dat het mogelijk is dat een zorgketen integraal gaat samenwerken? Denk aan de supply chain van Albert Heijn met de bv de LU koekjes/chocolade fabriek. Dit is best wel lastig, want kennis is macht. Als je leiding geeft aan een thuiszorgorganisatie of een ziekenhuis dat wil je wel weten tot waar je grenzen liggen. En die grenzen worden juist door die keten verbroken. Dan krijg je grensconflicten, want er moet geld overgeheveld

4 4 worden van ziekenhuis naar eerste lijn. Dat is lastig. Als je kijkt naar chronisch zieke kinderen, dan moet je een budget opstellen voor de kinderen. Dan krijg je intermurale financiering. Die keten financiering heb je wel nodig. En dan nog, blijft het vechten. Er is nu een expiriment met diabetes groepen, en daarvoor wordt geld gegeven. Dat moeten ze intern verdelen. Internationaal is de vraagstelling al aan de orde gekomen. Kan er in de versnipperde zorgomgeving tot een integrale samenwerking komen, het voorbeeld is nog niet getoond. Zonder centrale bekostiging en aansturing lukt dat dus niet. Dan blijft de Transmurale samenwerking hangen op het niveau van de integrale richtlijn. 6. Wat adviseert u op het gebied van omgang met culturele verschillen tussen de regionale actoren in de Transmurale keten bij het maken van afspraken van gezamenlijke prestatie indicatoren? Zo n systeem heeft een minimal data set. Dat is waar iedereen behoefte aan heeft. Die moet je onderscheiden in twee soorten data: de logistieke data, wachttijden en doorlooptijden, en medische data waarbij je dus aangeeft, hier heb je te maken met dementie, hier met COPD. Dat is minimaal wat je nodig hebt want je het natuurlijk wel common valeaus nodig. Dus men heeft een eigen ruimte als organisatie maar er zijn ook een aantal gemeenschappelijke waarden. Dat is best lastig. Je moet dus die minimal data set regionaal afspreken, maar iedere organisatie moet vrij zijn in het meten en opvragen specifieke informatie, dat moet kunnen. Mocht je wel gezamenlijk specifieke informatie nodig hebben, dan is het zaak dat je wel gezamenlijk gaat meten. Denk aan de CQ index, er zullen altijd bepaalde vragen hetzelfde zijn. Prioriteitssysteem. goed idee. Het lijkt er een beetje op dat je een beslisboom nodig hebt. Proactief, dat is goed. Je moet het uitwerken, om wat voor patiënt heb je het. Eigenlijk bestaat er geen profiel voor een patiënt. Kijk uit. Waarom niet naar de medische kant kijken? Dat is preplanning.

5 5 Interviewscript Prof. Grijpink, 28 februari 2008, s- Gravenhage. Dhr. Grijpink begint met te zeggen dat het grote verschil is tussen zijn thorie en supply chain logistics is dat er altijd gezag wordt veronderstelt(dat is te lezen in hd 2 van het bruine boek.). Dat is de grootste valkuil, dat je die externe samenwerking gaat organiseren zoals je dat doet binnen een bedrijf via Supply Chain Logistics. Dan zie je een patiënt is net als een pakje, als die niet kan praten doe je er een RFID label eraan en dan kan je hem scannen en dan kan je zien waar die heen moet. De praktijk is dat je daarin vastloopt. Omdat partijen als het er echt om gaat hun eigen processen en prioriteiten hebben. En daar willen ze van buitenaf niet op ingestuurd worden. Daar ligt jouw vraagstelling en dat dilemma is het hart van dit probleem. Binnen de Supply Chain is er een baas die bepaalt wat er gebeurt en aan de hand daarvan kan je het systeem verder uitwerken en dan is het een compleet systeem dat doorgelust wordt met de ketenpartners. Zodra het gaat om maatschappelijke samenwerking dan is er geen bovenliggende baas. Dat betekent dat je niet kunt sturen. Het woord stuurinformatie past niet bij de vraagstelling. Je kan soms wel iets doen met informatie in een maatschappelijke keten, als je het maar geen stuurinformatie noemt. Workflow management (zo wordt POINT gezien), kan niet het geval zijn. Wat er namelijk wel gebeurt is dat iedereen die samen iets met een patiënt moet doen, en heel duidelijk weet welke informatie er nodig is (medicatie bijvoorbeeld), gerichte informatie deelt op basis waarvan vervolgens de juiste beslissing kan worden genomen. Met het workflow management concept kun je op dat niveau niet uit de voeten omdat het gezag veronderstelt. Het is een interne automatisering. Er is een ander probleem in de zorg wat die Transmurale samenwerking lastig maakt. Dat is dat het grootste gedeelte van de gezondheidszorg privaat is maar de workflow is een soort publiek geheim. Dat geeft allerlei gekke fricties. Dit is de achtergrond van waaruit Dhr Grijpink redeneert en zal reageren op de vragen. In het algemeen geld nog een waarschuwing. Als je kijkt naar ketensamenwerkingsinitiatieven zoals het Landelijk Schakelpunt EPD, invoering BSN in de zorg en de UZI-pas dan zie je dat er wel gezamenlijke afspraken zijn, maar dat die soms ineens niet gelden voor instellingen. Daar is weinig grip op het proces. Dan zegt men dat obv Grijpings theorieën het helemaal niet meer mogelijk is om zo n publieke ketensamenwerking op te zetten, maar dat is niet waar. Je moet heel goed zoeken naar welke problematiek zo prikkelend is dat de praktijk zich daar echt aan wil verbinden. Bijvoorbeeld als een patiënt dreigt te komen overlijden, dan gelden alle richtlijnen en protocollen niet maar zal men er alles aan doen om het leven van die patiënt te redden. Dat is een dominant keten probleem. Dan heb je de hete aardappel te pakken en dan gaat die samenwerking lukken. Zo een hete aardappel vindt je nooit in het hele proces. Misschien dat in een proces op twee punten er echt een hete aardappel ligt en dat men daar onmiddellijk alert is. Maar als dat niet het geval is, dan gaat de patiënt weer het gewone proces in, met alle wachtrijen en dergelijke. Er dient verder een duidelijk onderscheid maken tussen sturen en informeren. Stuurinformatie is een containerbegrip, waarmee je misschien blinde vlekken mee oploopt. Je moet apart kijken naar wat zou ik willen sturen en welke informatie is daar voor nodig? Dus welke informatie is er nodig voor het primaire proces en hoe deel ik die? 7. Hoe zou u de samenwerking in de Haagse regio typeren op gebied van de patiënttransfers? Dhr Grijpink geeft aan niet op de hoogte te zijn van de samenwerking behalve te uitleg die gegeven is aan het begin van het interview. Toch wordt het wel als een ketensamenwerking gezien. Met als waarschuwing het niet als een logistieke keten moet zien maar als een maatschappelijke keten. 8. Welke bedreigingen en kansen kleven er aan regionaal gebruikte applicaties als POINT? De insteek van workflowmanagement (WFM) is het verkeerde idee, een regionaal schakelpunt zou veel beter aansluiten op de ketenproblematiek in de regio Den Haag. Wat je namelijk doet is het proces dat binnen een samenwerking zich afspeelt boven zijn niveau aan het

6 6 automatiseren bent. Een systeem dat bepaalt wie wanneer wel/niet mag en hoe dat dan mag, dat gaat niet lukken. Er dient meer vrijheid gegeven te worden. Anders kan de volgende situatie ontstaan. Sommige patiënten gaan via POINT maar dan kan er net een andere situatie ontstaan. De patiënt past niet echt binnen het standaard transferproces van POINT en dan gaat men de patiënt buiten POINT houden. Want men zal door POINT een procedure moeten volgen die niet aansluit bij de situatie van de patiënt. Dan zal in de toekomst allen de standaard afhandeling via POINT gaan en de rest er buiten om. Dat is als ketensamenwerkingssysteem een fout. De huidige situatie wordt nader toegelicht omdat de gebruikers de efficiëntieslag wel ervaren. Daarop is de reactie dat het hier om een sternetwerk gaat. Als je in een schil denkt waarin de ziekenhuizen centraal staan dan kun je via POINT naar de eerste volgende schakel (schil) buiten het ziekenhuis. Het is dus een verlengde van de ziekenhuis administratie. Je verschuift in feite de grenzen van het ziekenhuis. Het is wel een stukje logistieke integratie maar heeft alleen regionaal kans van slagen. Kennelijk is Den Haag een uitzonderingssituatie want als je POINT zou toepassen in Amsterdam zou het waarschijnlijk heel anders lopen. Dit omdat daar twee academische ziekenhuizen zijn, en veel patiënten van buiten de regio komen. Het is dus puur toeval dat het in Den Haag goed functioneert, dat de Haagse zorginstellingen conglomeraten zijn gaan vormen. Het blijft ook niet zo. Wanneer de marktwerking verder uitgebreid wordt, kan een polikliniek ineens verkocht worden. De logistieke integraties van de laatste tijd zullen dan weer verloren gaan. Als het werkt als een schil om het ziekenhuis heen, in een bepaalde regio kan het best goed werken en kan het ook door andere regio s overgenomen worden. Tevens is het de verwachting dat POINT als een tijdelijk succes gezien kan worden. Verder wordt benadrukt van buiten de schil van het ziekenhuis er veel andere organisaties zijn die bij hetzelfde proces betrokken zijn. Die accepteren op den duur niet dat het ziekenhuis wil sturen en zullen gaan tegensturen. Alle instellingen zien het nut van POINT wel maar als de toegevoegde waarde minder duidelijk wordt in de toekomst dan zal men eruit gaan stappen. Het Dhr. Grijpink verwacht dat het succes van POINT dus van tijdelijke aart is en alleen onder sterke beperkingen (regionaal, standaard processen) voordelen oplevert. De standaard processen/routine (+/-80%) kan met workflow gemanaged worden en de rest daar buiten. Dan zou het ook in andere regio s beproeft dienen te worden. Alle processen hebben uiteindelijk hun een discretionaire ruimte in het publieke omgeving. 9. Verwacht u dat het mogelijk is dat een zorgketen integraal gaat samenwerken? Denk aan de supply chain van Albert Heijn met de bv de LU koekjes/chocolade fabriek. Geen. 10. Wat adviseert u op het gebied van omgang met culturele verschillen tussen de regionale actoren in de Transmurale keten bij het maken van afspraken van gezamenlijke prestatie indicatoren? Dhr Grijpink gelooft er niet in. Organisatie culturen zijn taakgebonden. Er zijn veel verschillende culturen in de transferketen zijn, als die gestructureerd worden volgens een management opvatting dan zal die verliezen. Dit omdat de culturen sterk verschillen en de wijze van sturing dus ook. De prestatie indicator voor instelling A, kan bij instelling B een heel andere werkelijkheid uitdrukken. De verschillende culturen dienen begrepen te worden en op basis daarvan zou gestuurd kunnen worden. Wat nooit in een regio gedaan moet worden is een keurslijf opleggen. Dat zal niet werken. De filosofie van Grijpink is dat in een keten alles moet kunnen. Ook binnen de Haagse transferketen dienen de instellingen die in dezelfde fase zitten niet volgens hetzelfde stramien te werken. De handelingen die gemeenschappelijk zijn kunnen wel op dezelfde manier georganiseerd worden maar laat aan de instellingen zelf over hoe de accenten gelegd worden.

7 7 Zoek in specifieke gevallen naar wat men gewend is te doen in een bepaalde situatie. (HD? samenwerkingsprofiel). Focus op een onderdeel, bijvoorbeeld diabeteszorg. Breng in kaart wie op welke moment welke zorg levert en hoe dat op elkaar aansluit. Wanneer vervolgens regionale protocollen specifiek ontwikkelt worden voor die diabeteszorg en aansluit bij de wijze waarop men gewend was te werken, is dat een juist instrument om wel workfowmanagement te implementeren. 11. Wat is volgens u van toepassing op de automatisering in de Haagse transferketen: spelbeker of dwarskijker? En zou het grabbelton model van toe passing zijn? Grabbelton: het visualiseren en begrijpen van besluitvorming. Spelbreker: Wat gebeurt er als men niet mee doet. Een denkmodel die in kaart brengt wat de nevenwerking is van een bepaalde automatisering. Flowmanagement is de functionaliteit, dat dient geaccepteerd te worden. De vraag is Als het nou niet doet wat je verachtte wat het zou doen, wat doet het dan wel? Disfuncties van workflow herkennen. Als een patiënt multidisciplinair wordt is workflow management niet het juiste concept volgens Grijpink. Workflowmanagement kan bij patiëntentransfers die afgebakend zijn en een grote mate van standaardisering vertonen, succesvol zijn. Dus criteria opstellen die vervolgens voorleggen aan de actoren op basis van sterk afbebakende ziektebeelden. Dus identificeer ziektegevallen waar in de nazorg een duidelijk logistiek vraagstuk bij komt kijken en pas daar de workflow systematiek op toe. Als WFM toegepast wordt op andere ziektegevallen dan is de dwarskijkesfunctie die van het herkennen van negatieve gevolgen van het toepassen van de standaardmethode via bijvoorbeeld POINT. 12. Wat zou in het kader van mijn onderwerp een keten misser/uitval kunnen zijn? Hoe herken je zo n keten misser/uitval? Afhandeling van een transfer die niet volgens de norm verloop/verlopen is. Denk hierbij aan niet of slecht overgeplaatste patiënten doordat het transferproces niet goed of volledig heeft plaats gevonden (via POINT). Of bijvoorbeeld dat de kwaliteit van leven van een CVA patiënt duidelijk slecht is tov het verwachte herstel obv de situatie waarin de patiënt zat. Als de CVA patiënt sneller aan zijn/haar revalidatie had kunnen starten dan was de kwaliteit van leven van de patiënt hoger geweest dan uiteindelijk het geval is.een ander vorm van keten uitval is dat wachttijden oplopen. Of mensen die door slechte overdracht in een sociaal isolement terecht komen of verloederen. Concluderend: WFM alleen toepassen als de afwikkeling van het ziektegeval een duidelijk logistiek component in zich heeft dat buiten de muren van het ziekenhuis georganiseerd dient te worden. Als dat goed gebeurt heeft het als voordeel dat de actoren in de keten zich meer kunnen gaan toeleggen op transfers die meer aandacht nodig hebben omdat die complexer zijn waardoor de algehele kwaliteit van de transfers verhoogd zal worden. Dit kan een strategische overweging zijn om keuzes te maken in welke transfers wel en welke niet via POINT te laten verlopen. 13. Wat kan bijdragen aan het ketenbewustzijn op operationeel/gebruikers niveau? Hoe kan dit gestimuleerd worden? (Met in het achterhoofd de Theory of Constrains toegepast op de poliklinische nazorgbehoeftes en de extreem langere doorlooptijd daarvan.) Het creëren van een ketenbewustzijn op oparationeel niveau is erg twijfelachtig. Dit vanwege de hoge mate van complexiteit van alle mogelijke transferprocessen. Wat echter wel tot de mogelijkheden behoort in het herkennen van routinematige transfers tov transfers die dat niet zijn. De niet routinematige transfers dienen door de routinematige transfers heen te lopen. Maar zeer gestandaardiseerde transfers (SIP s) dienen apart van de andere transfers afgehandeld te worden. Dit zou door middel van een protocol afgedekt kunnen worden. Als de

8 8 verwachte nazorgbehoefte voor de daadwerkelijke behandeling goed te voorstellen is, dient in het protocol te staan dat het er voor de behandeling het transferproces gestart kan worden waardoor de nazorg naadloos aansluit bij de behandeling in het ziekenhuis. Wat een valkuil is in de gezondheidszorg dat als er door middel van het werken met transferprotocollen die vanuit het ziekenhuis erg diep in de nazorgketen invloed hebben dat er dan voorbij kan worden gegaan aan de situatie die later in de keten op zal treden. Denk hierbij aan een patiënt waarvan zijn beide benen over twee weken geamputeerd zullen worden. Het ziekenhuis/transferverpleegkundige gaat de nazorg zo organiseren dat wanneer de patiënt thuiskomt alle nazorg volgens het protocol georganiseerd is. Echter heeft te betreffende patiënt twee kinderen die graag de zorg voor hun ouder op zich willen nemen. De patiënt wil helemaal geen gebruik maken van de geprotocolleerde nazorg. In zo een geval wordt het idee dat mensen hun eigen lot bepalen volledig ondermijnd. Vrijheid is hierin dus een heel belangrijk instrument. De indicatie/het probleem is voorspelbaar zijn maar de oplossing niet. Je kan het dus niet als een logistieke operatie zien. 14. Op welke wijze kan voorkomen worden dat de samenwerking blijft steken in het doorgeven van informatie en er dus geen echte integratie plaats vindt op basis van informatie uitwisseling? Uit de vraag komt een vooringenomenheid naar voren. Het geven van informatie is niet het blijven steken van de samenwerking. Het ene dominante keten probleem vraagt een andere aanpak dan de andere. In sommige gevallen volstaat het om het dominante keten probleem aan te pakken door een klein beetje informatie door te geven. In een ander geval kan het probleem niet eens aangepakt worden omdat er niet wordt samengewerkt maar gaat het helemaal niet om informatie. Alles kan in ketenland! Er is geen gezag, dus niemand bepaald wat er gebeuren moet. Mensen mogen kiezen en zijn dus vrij. Alles gebeurt en alles kan. Wat stuurt een klein beetje (dominant ketenprobleem)? Dat brengt samenwerking tot stand. Daar heb je informatie voor nodig. Maar daar hoeven de partijen elkaar niet te kennen. Je hoeft alleen te weten dat ik een diabetespatiënt ben. Dit is informatie. Als dat gedeeld wordt is het al fantastisch! Als alle partijen weten dat ik suikerpatiënt ben, dan is dat goed. Dan weet ik dat ik goed behandelt zal worden. Ze hoeven niet samen te werken, als ze het maar weten. In ketenland zijn er geen integrale visies. Die krijg je niet van de grond. De logistieke ideeën komen niet verder dan de muren van de organisatie. Dat is belangrijk. Zodra men buiten de muren van een organisatie komt werken de integrale logistieke theorieën niet meer. Dan moet je uit een ander vaatje tappen. Het dus een fout te denken dat er iemand is die bepaalt wat er in de keten gebeurt. De uitzondering is als er met geld gestuurd gaat worden. Echter is dat alleen van toepassen zolang die vorm van financiering geld, als die verandert is er weer geen macht in mee te sturen en zal de samenwerking weer verzanden. De samenleving is heel moeilijk te sturen en dat is maar goed ook. Buiten de muren geld een niemandsland en dat de regels daar veranderen waar je bij staat. Niemand komt je dat vertellen. Dus het idee van WFM alleen regionaal toepassen en heel specifiek, in alle andere gevallen niet. Er zijn haast geen grote ICT projecten die goed gaan. Integratie kan net zo slecht zijn als blijven steken. De benadering is veel te gekleurd door management opvattingen direct toe te passen in gevallen dat dat niet mogelijk is. Soberheidsbeginsel: geen enkele fusie in de ziekenhuiswereld in de jaren 70 heeft meer opgeleverd dan wat er door simpele samenwerking ook bereikt had kunnen worden. Dit betekend dat alles wat integraal, automatisch of zelf de was kan doen, dat werkt gewoon niet. Onderzoek met het soberheidsbeginsel naar wat net nuttig genoeg is om in samen te werken, en die initiatieven moeten blijven leven. Dat gaat vervolgens geleidelijk groeien en werkt dus wel.(windowdressing: Evert Können, gele boek.) 15. Kent u voorbeelden waarin een keten gezamenlijke prestatie indicatoren/protocollen heeft opgesteld? Welke voorwaarden voor succes zijn daar volgens u aan verbonden?

9 9 Er zijn weinig succesvolle voorbeelden, maar het is ook afhankelijk wat je een keten noemt. Als het om geprotocolleerde processen zijn er in de gezondheidszorg een aantal voorbeelden die in grote mate de keten succesvol hebben georganiseerd door middel van standaardisatie van werkwijzen. Dan is het coördinatieprofiel van belang. Een protocol is soms zelf alleen maar het proces standaardiseren. Dat is de meest elementaire standaard. Soms is het de werkwijze, dan is het wat verdergaand. Maar geen van die twee is echt inherent aan het niveau keten. Keten indicatoren kent Dhr. Grijpink niet. Wel gezamenlijke prestatie indicatoren. Die worden gemeten en over het algemeen kan gezegd worden dat iets is toegenomen/teruggelopen. Je kunt niet zeggen dat een afnamen die een bepaalde actor komt. Een keten indicator kan nooit de prestatie meten van een instelling oid omdat er dusdanig veel variabelen op van toepassing zijn dat nooit met zekerheid gesteld kan worden die er debet aan is dat iets is toe of afgenomen. De prestatie indicator die aangeeft wat in een bepaalde termijn de gemiddelde doorlooptijd is van een klinische transferoverdracht is geeft geen inzicht in de ketenprestatie maar in de prestatie van organisaties die betrokken zijn bij het proces. Conclusie is dat ketenland veel ruiger en onvoorspelbaarder dan je je kunt voorstellen. Wees dus zeer terughoudend met het toepassen van management theorieën op de gezondheidszorg. Alleen is afgebakende en voorspelbare situatie zijn er toepassingsmogelijkheden. Conclusie: Management informatie uit POINT kun je alleen gebruiken om mee te signaleren. Er is iets geks aan de hand. Omdat alle organisaties die in dezelfde fase zitten hun processen op een andere wijze hebben ingericht kan de er met de management informatie op basis van de prestatie indicatoren niet vergeleken worden. Het stellen van normen (binnen zoveel dagen dient er gereageerd te worden door ) is wel wijs. Een afwijking daarvan kan nieuwe processen inschakelen. 16. Wat zijn de kenmerken van een dominant keten probleem, en hoe zou die herkend kunnen worden in transferketen? Als je een dominant keten probleem hebt en je kunt met bepaalde informatie dat dominante keten probleem aanpakken dan maak je een kans op succes. Daar ligt de uitdaging voor een regionale keten om dat probleem te herkennen en met informatie deling te elimineren. 17. Zou een ketenregisseur handig zijn als knooppunt om het transferproces te sturen? Kent u dergelijke regiefuncties uit uw praktijk? Zo ja, welke macht had deze regisseur in de keten? Een ketenregisseur is een manager. Voor routineprocessen is het wel mogelijk om het in de keten te gaan managen. Als die ook nog onder de paraplu van valt WMO is het mogelijk nazorgketenregie door de WMO te laten financieren. Maar in zo een geval is casemanagement een betere benaming, binnen het logistieke domein. 18. U pleit voor geleidelijkheid bij de invoering van keteninformatisering. Is dat niet strijdig met het verkrijgen van voldoende draagvlak omdat men snel resultaten wil zien? Volgens Grijpink is er één keten wet: er is nooit genoeg draagvlak. Als je snel resultaten wilt zien om voldoende draagvlak te krijgen, dan is dat hetzelfde als je een kraan opendraait en tegen het water zegt: En van nu af aan ga je omhoog, ipv omlaag. Je wordt uitgelachen. Het water blijft gewoon lopen. Al die draagvlak verhalen is gewoon onzin. Als je op keten niveau gaat kijken dan pas zie je dat er in verschillende organisaties hetzelfde gebeurt. Toch is men niet geïnteresseerd in die verspilling. Niemand heeft er immers last van, terwijl het de kwaliteit en snelheid van het proces ten goede zou komen als er meer afstemming plaats zou vinden. Vanuit een macro/micro economische invalshoek zie je dat wat daar kosten zijn, hier opbrengsten zijn. Dat moet je dan ook maar zo laten vindt Grijpink. Het enige wat je zou kunnen doen is aan te tonen dat door de inefficiëntie in het transferproces er patiënten komen te overlijden of op andere wijze hun leven sterk in

10 10 kwalitatieve zin achteruit gaat. Dan is het mogelijk de verschillende actoren te vragen om iets van hun autonomie in te leveren. Dan is er een kleine kans tot succes. Maar dan moet het wel in de krant staan om het probleem echt op de kaart te zetten. Dan heb je een maand de tijd om het op te pakken. Daarna verslapt in aandacht en noodzaak al snel. Ook hierbij geld dus weer dat het dominante ketenprobleem geïdentificeerd dient te worden. Dan is het mogelijk om tempo te maken. Maar als er in het wilde weg naar draagvlak gezocht gaat worden dan is de kans erg klein dat die gevonden wordt. Grijpink ziet wel kansen om een ketenprobleem aan te pakken als die door het merendeel van de bij de keten betrokken parijen bevestigd wordt. Echter dient men niet alleen een versnelling van het proces voor ogen te hebben maar hoofdzakelijk een kwaliteitsverbetering ten opzichte van de ketenuitval. Als de noodzaak (lagere mortaliteit of hogere kwaliteit van leven door een goed transferproces) aangetoond wordt dan is er kans op een succesvolle ketenaanpak. Op korte termijn is een andere macro economische drijfveer voor keten automatisering dat het op handen zijnde arbeidstekort tegen te gaan door zorg processen efficiënter plaats te laten vinden waardoor de vrijgekomen arbeidsplaatsen het tekort tegen kan gaan. Liever nu een paar overtollige mensen dan straks een enorm personeelstekort in de gezondheidszorg. Je wil de handen aan het bed en niet aan het bureau voor de administratie. 19. Wat is uw verwachting van keteninformatisering in de gezondheidszorg? Dhr. Grijpink denkt dat het een heel langdurig proces wordt. Het moet stap voor stap en dat er momenteel valse starten plaats vinden. Een logistieke invalshoek is wel de juiste voor keteninformatisering. Met logistiek kun je echter vooral intern bezig zijn en in bepaalde medische ketens waar er veel routine is. Als het BSN nummer echt geïntegreerd wordt als zorgnummer dat er dan veel medische fouten bijkomen. Dan zal de ICT de spelbreker worden. Er worden dan gegevens van mensen gekoppeld via het BSN nummer terwijl er veel gefraudeerd wordt met dat nummer. Je krijgt dan ook informatie van andere personen bij elkaar. Die gegevens ga je echter geloven. Je kan echter nooit controleren of al die informatie bij de persoon hoort die tegenover je zit. Tevens is de alertheid bij bijvoorbeeld verzekeraars niet groot om misbruik te identificeren. Gelukkig gaat het langzaam en zal het ook langzaam herkent en verbeterd worden. Grijpink verwacht dat patiënten die misbruik maken van het BSN helemaal geen idee hebben welke medische consequenties hun handelen heeft op de kwaliteit van zorg waar ze om vragen.

11 11 Interviewscript Prof Westert, 6 maart 2008, Tilburg. Algemeen. Westert houdt zich vooral bezig met de kwaliteit van huisartsenzorg en ziekenhuiszorg. Het komt er feitelijk op neer dat ik projecten doe met huisartsen en met ziekenhuizen, maar heel weinig projecten met allebei. De belangrijkste reden voor het niet samenwerken van deze partijen is geld. Als je iets met ketens wil van is het erg belangrijk, of je een prijskaartje kunt hangen aan de transmurale keten of dat je die zorg in schakeltjes gaat betalen. Als je in schakels gaat betalen, bijvoorbeeld een ziekenhuis DBC, dan heeft een ziekenhuis een prikkel om aan discharge(ontslag) planning te doen. Wat feitelijk jou thema is. Als de totale keten in beeld is, dan is het nog steeds wel zo, alleen is het wat minder duidelijk. En in Nederland is het nog niet echt gelukt om een totale keten. Het hangt er dus vanaf hoe je een keten betaald. 1. Wat is volgens u de noodzaak voor Transmurale samenwerking? Onlangs is er een lezing gegeven door Westert in het Jeroen Bosch ziekenhuis in Den Bosch. Daar heeft hij een stelling gepresenteerd waar zowel de specialisten als de huisartsen het mee eens waren. De stelling was: Als wij niet gaan samenwerken, gaan er doden vallen. De noodzaak is dus het samen voorkomen van vermijdbare schade. Dit kun je uitdrukken in mortaliteit of is ziekte die ontstaan, door keten falen. Dit worden de 5 D s genoemd: death, disease, disability, discomfort, dissatisfaction. (RIVM; risico s verkerkend, Caroline Baan) Hierin schuilt een soort ernst voor patiënten. Het is net als met de Olympische spelen, je moet het stokje wel overgeven, anders wordt je gediskwalificeerd. 2. Hoe belangrijk is de nazorg voor het genezingsproces van de patiënt? Dat is afhankelijk van het ziektebeeld. Als je een heupoperatie hebt gehad is het belangrijk dat je snel weer mobiel bent, als je dan heel langs in het ziekenhuis ligt, dan krijg je geen ideale nazorg, je moet namelijk naar een verpleeghuis of verzorgingshuis oid. Tevens heeft onderzoek aangetoond dat door slechte overdracht van informatie van arts/specialist naar eerste lijn dat in 50 van de 100 gevallen de nazorg behoefte en diagnose slecht was overgedragen waardoor het niet duidelijk was wat er gedaan moest worden. Het is dan de vraag of de patiënt er iets beter op is geworden door naar het ziekenhuis gegaan te zijn. 3. Welke effect zou een verkorting van de doorlooptijd van patiënttransfer kunnen hebben op zijn gezondheid? Het is reeds vaak aangetoond dat het fenomeen verkeerde bed patiënten een zeer negatief effect heeft op de gezondheid van patiënten, zeker van ouderen. Dan krijg je niet de juiste kwaliteit van zorg wat inhoudt de juiste zorg, op het juiste moment door de juiste persoon. Dus een korte doorlooptijd is gewoon goed. Verder zie vorig antwoordt. 4. Welke soort ziektebeelden/zorgvragen zijn het meest geschikt voor Transmurale samenwerking? Er is zorg die heel technisch in een straat aangeboden kan worden, zoals de staar en heupstraten. Dat is eenduidige zorg die zich goed leent voor geprotocolleerde zorg. Als daarbij meerdere zorg instellingen betrokken zijn is dat heel netjes uit te werken en kan er goed samengewerkt worden. Daarmee is de geschiktheid wel bewezen echter rijst dan de vraag of het noodzakelijk is. De noodzaak voor Transmurale samenwerking zit vooral in de meest complexe gevallen, als er sprake is van comorbiditeit. Dus er is een spanningsveld tussen de eenvoudige electieve zorg die transmuraal goed te organiseren is, terwijl de noodzaak voor Transmurale samenwerking meer ligt bij ziektegevallen die multidisciplinair zijn. De eenvoudige gevallen zijn dus goed te organiseren en daar kan ook wel wat winst op behaald worden door een verkorting van de doorlooptijd, maar waar dat er echt toe doet zijn de lastige gevallen. Gevallen waarin meerdere ziektebeelden samenkomen, daar is die samenwerking van essentieel belang. Het gaat om mensen die zelf niet meer zo verbaal zijn, die hulp nodig

12 12 hebben. Nut en noodzaak kunnen dus strijdig met elkaar zijn. De noodzaak ligt dus bij de complexe gevallen maar de toepasbaarheid is meer bij de eenvoudige gevallen. 5. Zouden Transmurale samenwerkingsverbanden zoals in Den Haag (6 algemene ziekenhuizen) succes voller zijn dan in Amsterdam (twee academische en 6 algemene ziekenhuizen) of Emmeloord ( een algemeen ziekenhuis)? Je moet kijken naar je adherentiegebied kijken. Academische ziekenhuizen hebben een heel groot adherentiegebied. Dus die gaan niet in ingewikkelde Transmurale projecten zitten als die maar toepassing hebben op 30% van hun patiënten toepassing heeft. In een stad als Den Haag zal er een sterke concurrentie zichtbaar zijn, omdat de adherentiegebieden sterk overlappen. Daarom is de ideale situatie voor succesvolle transmurele samenwerking in Emmeloord. De randvoorwaarden voor succesvolle Transmurale samenwerking zijn dus het meest gunstig in een afgebakende regio met een ziekenhuis en een schil van eerstelijns zorginstellingen eromheen. Zeker voor de afgebakende zorgvragen is dat de optimale situatie om succesvol samen te werken. Als basis, top en academischezorg door elkaar gaan lopen in een regio met meerdere (academische) ziekenhuizen, dan worden de transactiekosten best groot voor de betrokken organisaties. Je moet voor verschillende doelgroepen verschillende dingen organiseren. 6. Wat verwacht u van de regionale samenwerking (van eerste lijn tot thuiszorginstelling) in de toekomst? Ik verwacht dat de eerste lijn zich beter gaan organiseren waardoor ze een betere onderhandelingspartner worden naar de verzekeraars en andere zorgaanbieders toe. Ik voorzie dat er meer concurrentie zal komen in zorg op specifieke onderdelen. Een voorbeeld is de mannenpoli voor urologie in verbant met incontinentie, daar wordt werk gedaan wat de huisarts ook kan doen waardoor deze ontwikkeling een bedreiging vormt voor de onderlinge samenwerking. Verder dient er veel aandacht te zijn voor de financiering van de keten wil men daar grote voordelen uit samenwerking gaan halen. Daarbij dienen de pilots in de gaten gehouden te worden die momenteel lopen aangaande diabetes keten DBC s. Daarbij is sprake van een hoeveelheid geld die een zorgregio krijgt om de zorg voor een bepaalde patiënt samen te organiseren. Dan wordt er gekeken naar de afzonderlijke bijdrage die iedere schakel heeft en welke kosten daaraan verbonden zijn. Op basis daarvan wordt het geld vervolgens verdeelt. In die gevallen is het sturingsmiddel in de keten, het geld, aanwezig wat een belangrijk voorwaarde is voor sturing in de zorgketen. 7. Wat vindt u van een bedrijfskundige benadering van de gezondheidszorg en welke trend ziet/verwacht u? Er is veel efficiëntie te winnen maar zeker ook kwaliteit, kijk naar bijvoorbeeld naar de staat straten. Aan de andere kant is de menselijke maat ook van groot belang, zorg is toch een zorg: dat doe je met je handen en met je hart. Dat verhoudt zich niet altijd met bedrijfskunde. Dit zou wel bereikt kunnen worden als er ziekenhuizen zowel op de kwaliteit als de prijs intern invloed kunnen uitoefenen. Echter is de kwaliteit van de zorg slecht te achterhalen omdat patiënten de aan hun geleverde zorg slecht/niet kunnen beoordelen. 8. Denk u dat het mogelijk is om bij de binnenkomst in het ziekenhuis al een nazorg voorstelling te doen waarmee in de groten lijnen de nazorg reeds gepland kan worden? Dat is wel wenselijk echter weten we soms na afloop van een behandeling nog niets eens wat een patiënt precies gehad heeft. Het is dus van groot belang dit toe te passen in gevallen dat de behandeling goed planbaar is zoals bij het vervangen van een heup. Echter bij multidisciplinaire probleemgevallen wordt dat erg moeilijk. Ook is er een regie rol nodig die nog niet aanwezig is in de meeste ziekenhuizen. 9. Welke rol kan de patiënt zicht toe eigenen in het transferproces?

13 13 Een algemene conclusie die getrokken kan worden is dat er veel over de patiënt gesproken wordt door veel partijen. Echter is de patiënt zelf bijna onzichtbaar. Terwijl de patiënt de belangrijkste informatiedrager is. Daar wordt te weinig gebruik van gemaakt. Dat heeft te maken met de afhankelijkheidsrelatie. Er heeft een cultuur dat de patiënt niet vol aangezien moet worden, maar dat er voor die patiënt gezorgd moet worden. Je kunt veel patiënten goed vragen wat voor medicatie er bijvoorbeeld gebruikt wordt. Mijn stelling is dan ook ten aanzien van het EPD/EMD dat de helft van dat dossier de patiënt zelf is. Heel veel informatie zit bij de patiënt zelf en hoeft niet in systemen opgeslagen en opgevraagd te worden omdat de patiënt zelf veel over zijn eigen situatie weet. 10. Welke attitude van verpleegkundigen bestaat er tov de nazorg, welke prioriteit geeft men het? Aangaande de attitude van verpleegkundigen en specialisten ten opzichte van de nazorg blijkt dat men daar helemaal niet mee bezig is. We zien je even en als je terugkomt is er kennelijk iets niet goed. Er wordt niet in ketens gedacht maar in brokjes. Die fragmentering van de zorg komt omdat ze het zo druk hebben met hun proces. Als de behandeling is afgelopen vertrekt de patiënt weer, en komt de volgende. Specialisten weten bijvoorbeeld vaak niet hoe het met hun patiënten gaat, omdat er geen tijd voor is. 11. Wat adviseert u op het gebied van omgang met culturele verschillen tussen de regionale actoren in de Transmurale keten bij het maken van afspraken van gezamenlijke prestatie indicatoren? Het opzetten van een nieuwe organisatie die een soort casemanager wordt in de regio is niet wenselijk omdat de kans bestaat dat er dan nog een organisatie bijkomt die maar een geringe rol heeft en dus weinig invloed kan uitoefenen op de keten actoren. Daarom kan de verantwoordelijkheid beter bij de huisarts gelegd worden. Die ziet immers alle patiënten, 95% behandelt hij zelf. Alle informatie, ook uit het ziekenhuis via de specialisten brief, komt bij hem terecht. 12. Kunnen de bevindingen uit het onderzoek effect Transmurale samenwerking op de diabeteszorg (RIVM, 2004) ook toe te passen zijn op andere ziektebeelden/zorgvragen zodat er een algemeen effect verwacht kan worden? Ik denk dat het lastig te verdedigen is om de uitkomsten toe te passen op alle ziektebeelden. Maar als je niet goed samenwerkt rond de patiënt dan is de ketenkwaliteit in het geding en de ketenkwaliteit is een heel belangrijk onderdeel van kwaliteit. En als de kwaliteit niet goed is gaat dat ten koste van de 5 D s die eerder genoemd zijn. Goed samenwerken is van cruciaal belang voor de zorg. Echter in acute ketens gaat het meestal wel goed. In meer chronische ketens is de noodzaak minder en dan gaan zaken fout.

14 14 Interviewscript Prof Scheper, 20 maart 2008, Utrecht. 1. Wat is uw visie op het stimuleren van ketenbewustzijn van medewerkers met betrekking tot informatie uitwisseling via IT oplossingen? Het probleem met ketens is dat de bestuurlijke verantwoordelijkheid bij de ministeries ligt, of de verschillende partijen in de keten hebben verschillende belangen. In andere branches is dat ketenbewustzijn op bestuurlijk niveau wel heel sterk aanwezig, maar hoe dat in de zorg is, op dit gebied is een beetje lastig te zeggen. Van groot belang is dat op het gebied van POINT alle actoren bij elkaar komen en dan samen bespreken wie welke informatie nodig heeft. Vervolgens dient besproken te worden wanneer die informatie ingevuld moet worden. Als er te weinig beleid en bewustzijn is over de informatiebehoefte in andere schakels in de keten, dan vind met het niet belangrijk en is de kans groot dat er zomaar iets ingevuld wordt. Dit kan voorkomen worden door standaardisatie en uniformering. Het liefst nog met zo min mogelijk vrijheden, denk aan het invoeren van leeftijden via dropdown menu s. 2. Wat adviseert u op het gebied van omgang met culturele verschillen tussen de regionale actoren in de Transmurale keten bij het maken van afspraken van gezamenlijke prestatie indicatoren? Waarom zou je dat willen weten? Je wil toch gewoon weten hoe lang je er over doet? Omdat je met die verschillen te maken hebt, stel je normaal gesproken een best practice op. Over het hele proces wordt 10 dagen gedaan bijvoorbeeld. Dus als iedereen volgens de methode en stapjes van die best practice zou werken, zou iedereen er even lang over doen. Daar zit je winst. Dat werkt vaak niet omdat je dan zeer veel systemen dient aan te passen. Wat wel mogelijk is, is om per fase de kortste doorlooptijd te pakken. Dan zou je het aller kortst uit komen. Maar ook dat kan vaak niet omdat je per snelste fase werkt met verschillende informatie systemen. Het voordeel van POINT is echter dat het omdat het een webapplicatie is, nog grotendeels los staat van de deelsysteem van de afzonderlijke ketenpartners. Echter dienen dan de wijze waarop de medewerkers worden ingezet redelijk het zelfde is, dan zou je toch met zo n best practice kunnen werken. Het gevaar is dat er vaak tegengestelde belangen in een gemeenschappelijke keten zitten. Daardoor zijn de gezamenlijk afgesproken PI s vaak compromissen. 3. Welk nut heeft het om als samenwerkende regio gezamenlijke prestatie indicatoren op te stellen? Je moet je altijd afvragen: waarom zouden ze dit doen? Als het gaat omdat er dan sneller of beter wordt gewerkt, dan is dat natuurlijk niet verkeerd. Maar als je dat belang niet aan zou kunnen geven. Dan is het de vraag of er op basis van gegenereerde management informatie gestuurd kan worden. Kan men met de informatie op korte termijn sturen? Weet men waar problemen vandaan komen en hoe groot zo n probleem dan is? Ik meen het voorbeeld van de logistiek van administratieve processen bij een verzekeraar. Daar wordt onderscheid gemaakt van gemakkelijke en moeilijke gevallen. Vroeger ging alles op een hoop en werd alles volgens hetzelfde proces afgehandeld. Dat koste te veel tijd, omdat veel personeel niet alles wist van het proces. Daardoor gingen de moeilijke gevallen ook de gemakkelijke ophouden. Toen is men het proces anders gaan inrichten. Een proces voor de moeilijke en een proces voor de gemakkelijke gevallen. Bij het moeilijke proces werden de ervaren medewerkers ingezet en de gemakkelijke gevallen werden door de minder ervaren medewerkers gedaan. Vervolgens gingen ze de verschillende werkvoorraden plannen. Als er bij de gemakkelijke gevallen een te grote werkvoorraad ontstond dat werden naar als het kon, ook meer ervaren medewerkers op ingezet. Op die wijze kun je dan gaan sturen op de werkvoorraad, omdat er dagelijks gestuurd kon worden. Dan heeft het zin, dan gaat de workflow theorie op. 4. Hoe kunnen samenwerkende organisaties getriggerd worden tot intelligente samenwerking waardoor werkelijke ketenintegratie plaats kan vinden?

15 15 Gezamenlijk belang dient duidelijk te zijn. Als het voordeel niet evenredig over de keten verdeelt is, dan heeft het gemeenschappelijke belang daar geen baat bij. Er is eens een onderzoek gedaan naar het voorraad beheer van Albert Hein door Deloitte. Uit het onderzoek bleek dat het gunstiger was om de voorraden zo veel mogelijk in de schappen van de supermarkt te hebben, in plaats van bij de leverancier. Door deze manier van voorraadbeheer zouden de kosten over de gehele keten met gemiddeld met 35% gereduceerd worden: 25% bij de detailhandel en 85% bij AH. Dan zou je zeggen dat het totale voordeel over de verschillende ketenpartners verdeelt zou worden. De een kreeg in plaats van 25% een voordeel van 45%, de ander zou in plaats van 85% een voordeel van 65% krijgen. Dat leek logisch, toch is het niet doorgegaan, terwijl iedereen er financieel beter van zou worden. De partij van 85% wilde niet inleveren. Daarom dient er dus een duidelijk gemeenschappelijk belang te zijn. De enige andere manier om zonder gemeenschappelijk belang en verdeling van de voordelen te werken is door dwang toe te passen. Dit zou per wet geregeld kunnen worden. 5. Wat vindt u van een bedrijfskundige benadering van de gezondheidszorg en welke trend ziet/verwacht u? Er dient juist in de zorg met veel beleid te werk gegaan te worden, een beetje voorzichtig dus. Sturen op efficiëntie is een gebruikelijk streven in het bedrijfsleven, dat is in de zorg wel een beetje triggy. Zeker als het om ketens gaat. Als je een klein stukje van de keten de efficiëntie verhoogd, maar waardoor in andere gevallen de boel in het honderd loopt dan heb je er niets aan. Je hebt natuurlijk wel met zieke mensen te maken, wil je daar de zaken wel in geld uit gaan drukken. Een trend zal zijn dat er schaalvergroting plaats gaat vinden. Dat treed namelijk op wanneer er druk op de financiering plaat vindt. In de zorg vind vanwege de vergrijzing een toename van de vraag plaats, wat meer geld kost en dus een druk op de financiën, en dus een drang naar schaalvergroting. Dat gaat gebeuren. 6. Verwacht u dat het mogelijk is dat een zorgketen integraal gaat samenwerken en welke rol kunnen IT toepassingen daarin een rol krijgen? Denk aan de supply chain van Albert Heijn met de bv de LU koekjes/chocolade fabriek. Dat gaat men niet uit zichzelf doen, je moet het afdringen. Er moet een gemeenschappelijk belang zijn, namelijk een financieel belang. Als je tegengesteld financiële belangen hebt, vergeet het dan maar. Kijk naar het onderwijs. Voor een universiteit is het van groot belang studenten zo snel mogelijk door de studie te krijgen. De eerste jaren zijn de vergoedingen namelijk veel aantrekkelijker van wanneer een student niet meer nominaal studeert. Studenten die te lang studeren nemen alleen maar plek in. Doen universiteiten dat dan? Kijk naar een doorstromer van het HBO naar de Universiteit. Dat is een student waaraan je geld kunt verdienen. Echter dient die wel af te studeren, wanneer het vermoeden bestaat dat iemand het niet gaat redden dan wordt de betreffende doorstromer gewoon niet aangenomen. Het gaat dus niet om kwaliteit maar om geld. Als deze vergelijking opgaat voor de zorg, dan gaat zo n samenwerking niet werken. Je kunt dan wel appelleren aan de kwaliteit van leven in geval van een naadloze aansluiting in CVA gevallen, maar daar draait het niet om. Dat zou je uit moeten zoeken. Je zou echter een beroep kunnen doen op de medici, die immers hun eed gezworen hebben, om bedrijfseconomische reden niet altijd de doorslag te laten geven. 7. Welke bedreigingen en kansen kleven er aan regionaal gebruikte applicaties als POINT? Kijk naar de Supply Chain, daar liggen hele zware applicaties over de keten. De informatie die daar gedeeld wordt, wordt door anderen zeker wel gebruikt. Dus in dit geval moeten de ketenpartners echt wat aan de gedeelde informatie hebben. Als je dat niet doet, moet je je afvragen wat de meerwaarde van POINT is. Als je dus een meerwaarde hebt in door het gebruik van POINT is dat belangrijk. Als commerciële belangen kunt dienen met het systeem door meer of beter passende patiënten op te nemen is dat een groot voordeel. Als je weet hoeveel patiënten je kunt verwachten dan zal het gebruikt gaan worden. Als je echter weinig afhankelijk bent van de betrokken ketenpartners, dan heeft het geen zin. Maar als je handig om weet te gaan met de informatie die in het systeem gedeeld wordt waardoor je

16 bedrijfkundig voordeel kunt behalen, dan is dat een zeer wenselijke situatie. Dan gaat het wel bloeien. 16

17 17 8. Op welke wijze kan voorkomen worden dat de samenwerking blijft steken in het doorgeven van informatie en er dus geen procesintegratie plaats vindt op basis van informatie uitwisseling? Er moet gewoon een belang in zitten. Als het leuk is omdat er informatie in zit, prima dan zoek ik dat eens op. Een voorbeeld is het cellen tekort in de justitiële keten. Deloitte is eens gevraagd om onderzoek te doen over er daadwerkelijk een cellen tekort bestond, want daar werd veel over geklaagd. Er werd beweerd dat de bezettingsgraad van de cellen 99% was. Dat is logistiek gezien onmogelijk. Wat bleek in de praktijk, veel cellen stonden leeg omdat de betreffende gedetineerde die dag naar de rechtbank was. De reden dat dit soort cellen niet bezet werden door nieuwe gedetineerden was dat de gedetineerde onrustig werden wanneer ze na terugkomst in een andere cel plaats moesten nemen. De werkelijke bezettingsgraad was bij lange na gaan 99%, maar door andere belangen hoger te stellen dan het vrijgeven van cellen, werd de opname capaciteit ernstig verstoord. Als dat voor tegenstrijdige belangen ook in de Haagse transferketen voorkomen kan dat een groot gevaar opleveren voor de samenwerking en informatisering van de transferketen. Dat moet/wil je voorkomen en daar moet je je oprichten. 9. Is het opstellen van regionale transferprotocollen wenselijk zodat er in iedere organisatie op uniforme wijze met patiënttransfers gewerkt wordt? Als je op uniforme wijze je gegevens vastlegt, als niet eenduidig en hetzelfde is, dan bouw je onbedoeld misverstanden in. Hoe meer je kunt standaardiseren, hoe beter dat is. Anders gaat men weer bellen/faxen, precies wat niet de bedoeling is. Werk dus met zo min mogelijk vrije velden en juist wel met dropdown menu s. Als dit te complex is, kan er bijvoorbeeld ook met categorieën patiënten gewerkt worden, stel bv 16 categorieën op of iets dergelijks. Op basis van die categorieën is het vervolgens mogelijk naar de doorlooptijd per categorie te kijken en op basis daarvan de prioriteiten te stellen. Wanneer categorie X binnen 3 dagen bij fase 6 moet zijn, dan dient erop gestuurd te worden dat dat zo snel als mogelijk ook gebeurt. Kijk ook naar theorieën over Business Proces Re-engineering van Hammer and Champy, kijk ook naar artikelen in Business Review. Ook Davenport heeft erover geschreven, die noemde het Business Proces Re-invention. 10. Kent u voorbeelden waarin een keten gezamenlijke prestatie indicatoren/protocollen heeft opgesteld? Welke voorwaarden voor succes zijn daar volgens u aan verbonden? Onbekend, misschien in de sociale zekerheid bij het CWI en UWV misschien. 11. Prof. Grijpink pleit voor geleidelijkheid bij de invoering van keteninformatisering. Is dat niet strijdig met het verkrijgen van voldoende draagvlak omdat men snel resultaten wil zien? Als je het ineens wil doen, werken mensen niet mee. Je moet dus ook niet communiceren dat je de gehele keten gaan informatiseren, maar het stukje bij beetje doen. Op een gegeven moment heb je dan de hele keten te pakken. Doe het vooral ook niet te snel. Draagvlak is namelijk niet afhankelijk van snelle resultaten maar van goede voorbereiding. Je kunt beter goed voorbereiden en dan langzaam invoeren dan snel invoeren en dan wachten op de resultaten, want die komen dan niet. Een ander punt is dat als je zo n systeem draaiende hebt, je de alternatieven wel moet afsluiten, anders wordt het wel erg ingewikkeld. Dan ligt de snelweg er al, maar iedereen neemt nog de boerenweggetjes eromheen. 12. Wat is uw verwachting van keteninformatisering in de gezondheidszorg? De techniek moet er klaar voor zijn. Teven spelen wederom de belangen een primaire rol. Dat hangt weer heel sterk samen met de financiële impulsen die men krijgt. Als je die in elkaar verlengde weet te krijgen, dan gaat het wel werken. Als je de technologie zo ver hebt, zoals bij POINT via een webapplicatie, dan is dat prima over de keten heen. Dat moet je gaan doorkoppelen aan de interne systemen, dat is misschien nog lastig maar dat komt wel goed.

18 18 Dan rest niets anders dan het organisatorisch goed neer te zetten. Dan komt het belangen verhaal weer om de hoek kijken. Business Maturity Model Een systeem als POINT betreft het netwerk niveau, niveau 4. Echter lijkt daar een spanningsveld te zijn tov de afzonderlijke instellingen, die bevinden zicht grotendeels niet op dat niveau. De pijlers zijn dus in disbalans. Bijvoorbeeld op bestuurlijk niveau wordt op het eigen eiland bestuurd, en niet integraal op de keten. De regio als zodanig kun je niet scoren. De Haagse transferketen dus ook niet, de uitkomst zal een optelling zijn van de stand van zaken bij de verschillende instellingen. De volgende vergelijking gaat op, om het gewicht van een groep te bepalen moet je het totaal gewicht meten, dat is niet zo moeilijk. Maar om iets over de groep te kunnen zeggen, moet je het gewicht van iedere instelling van de groep kennen. Je moet dus naar iedere instelling toe, en die leren kennen betreffende het transferproces. Als je iets over de cohesie van de groep wil zeggen, moet je naar de interacties van de individuen. Je moet om iets te kunnen zeggen over het niveau van de keten, onderzoeken hoe de interacties en relaties tussen de verschillende instellingen onderling. Stel de uikomst is dat alle instellingen op level 4 van het BPM zitten, op een na. Hoe kan de het geheel op level 4 zitten, als er een op level 3 zit? Dat kan wel, maar toch dient dat wel verklaart worden. Wederom is het van belang dat er een gemeenschappelijk belang is. Hoe goed is die gedefinieerd? Tevens lijkt POINT meer een systeem te zijn waaruit informatie gehaald wordt dan een regionaal besturingssysteem. De nieuws waarde van dit onderzoek zou kunnen zijn dat blijkt dan men nog onvoldoende klaar is voor dit niveau van samenwerking. De IT kan het wel, maar men is er nog niet aan toe. Maar door het ontbreken van allerlei essentiële randvoorwaarden wordt het niet gebruikt als besturings syteem, terwijl het best zou kunnen. Wat is de oneliner waar je het aan op hangt.

19 Bijlage II. Business Maturity Model 19

20 20