Plan van aanpak vernieuwing ondersteuning door Thuisondersteuning individueel vanuit Wmo. Van bijzondere situatie naar gewone situatie.

Transcriptie

1 Plan van aanpak vernieuwing ondersteuning door Thuisondersteuning individueel vanuit Wmo Van bijzondere situatie naar gewone situatie. Open deur met uitzicht op perspectief!

2 Inleiding Steffies Particuliere Zorg neemt de uitnodiging van de gemeenten Súdwest-Fryslân, Littenseradiel en De Fryske Marren graag aan om een plan in te dienen voor het vernieuwen van de ondersteuning aan mensen thuis. Uit onderzoek van het Sociaal en Cultureel Planbureau [Rondom de transitie, 18 mei 2016] blijkt dat veel mensen die bij de gemeente aankloppen voor hulp, niet in staat zijn om de problemen zelfstandig op te lossen. Zo'n 40 procent beschikt ook niet over een eigen netwerk dat voor hulp ingeschakeld kan worden. Familieleden en andere bekenden hebben te weinig tijd om te helpen of wonen te ver weg om bij te kunnen springen. Uit eigen ervaring blijkt dat mensen het vertrouwen kunnen verliezen in het aanbod van voorzieningen wat leidt tot bijzondere situaties. Wij denken vooral een bijdrage te kunnen leveren in het vernieuwen van de aanpak in deze bijzondere situaties. Een integrale aanpak samen met andere partijen via één vertrouwde hand zoals wij met ons total care systeem in kleine teams toepassen. Deze aanpak werkt in het bijzonder als het vertrouwen in het reguliere aanbod om wat voor reden dan ook niet geaccepteerd wordt door de betrokkene. Dan is er een traject nodig om deze betrokkene te begeleiden het vertrouwen te laten krijgen in het zoveel mogelijke zelf kunnen oplossen met voorliggende voorzieningen, eigen sociaal netwerk en algemene voorzieningen. Er moet voor gezorgd worden, dat de betrokkenen vertrouwen kunnen hebben in het resultaat. Daarvoor bieden wij voor een ieder een open deur met uitzicht op perspectief waar vervolgens aan wordt gewerkt. Het total care systeem bestaat uit: 1. Vertrouwde kleine persoonlijke team voor: a. Samen regie pakken en begeleiden. b. Persoonlijke handelingen die vertrouwen vergen zoals budget coaching, persoonlijke verzorging of verpleging. c. Eigen kracht ontwikkelen, waaronder advies bij het kiezen van voorliggende en algemene voorzieningen inclusief technische hulpmiddelen.

3 2. Partijen met specifieke inbreng voor; a. Bouwen aan en leren gebruik te maken van het eigen sociaal netwerk en algemene voorzieningen met CommunitySupport. b. Digitale achterwacht om vooral s nachts vragen op te kunnen pakken en door te zetten naar de dag en/of eigen sociaal netwerk. Een dienst die met DigiContact van Stichting Philadelphia kan worden ingevuld. 3. Alle andere onderdelen van andere partijen benodigd voor de specifieke situatie waaronder huishoudelijke hulp en gebruik van dagbesteding. Met het total care systeem wordt expliciet over de muren van de eigen organisatie gekeken. Samenwerking is cruciaal om maatwerk te kunnen leveren die de betrokken het vertrouwen geeft.

4 Vernieuwing Ons voorstel is gebaseerd op ons total care systeem waarin wij integraal zorg en ondersteuning op maat in de eigen vertrouwde omgeving realiseren. Particulier staat bij ons voor persoonlijk, privé, bijzonder en betrokken. De vraag van de cliënt is het startpunt/uitgangspunt! Vertrouwen ontstaat door zoveel als mogelijk uit één hand de nodige ondersteuning te coördineren. Dit gaat via een vast, klein en goed op elkaar ingespeeld kernteam. Bijzondere situaties ontstaan als mensen niet in staat zijn de eigen hulpvraag te herkennen laat staan hulp te kunnen vragen bij hun eigen netwerk of gemeente. Sommige problemen zijn ook te ingewikkeld. Familieleden of andere bekenden kunnen hier iemand niet voldoende bij ondersteunen. Een persoonlijk gesprek om de wensen en behoeften vast te leggen is dan onvoldoende. Er is eerst een vertrouwensbasis nodig om in dialoog de wensen en behoeften en onderliggende oorzaken te onderkennen en bespreekbaar te maken. Alleen dan kan de ondersteuning passend gemaakt worden. Vaak kan dit vanuit een situatie van het leveren van persoonlijke zorg. Het traject heeft als doel om de betrokkene en zijn omgeving bewust te maken van de onderliggende oorzaken van problemen en te vertrouwen op de mogelijkheden die er zijn om een passende mix van eigen kracht, sociaal netwerk, vrijwilligers, hulpmiddelen en professionele zorg op maat te gebruiken. Het herstellen van vertrouwen in zichzelf, hun sociale omgeving en het aanbod van voorzieningen (voorliggend, algemeen of individueel) vanuit de maatschappij. De vernieuwing die wij voorstaan is gebaseerd op de volgende drie inzichten: - Sturen op welbevinden zorgt ervoor dat alleen hoeft te worden ondersteund op die resultaatgebieden die de burger belangrijk vindt voor zijn of haar welbevinden. Dit maakt de ondersteuning zo licht mogelijk. - Door te ondersteunen met kennis middels advies, instructie en voorlichting kan de eigen kracht van de burger worden versterkt, alsmede de inzet van het sociale netwerk. - De ontwikkelingen in de slimme hulpmiddelen zoals smartphones, apps, domotica en zelfs robotica geven als voorliggende voorziening steeds meer mogelijkheden de eigen kracht, zelfredzaamheid en verbinding met het sociaal netwerk te versterken. Deze inzichten geven samen de mogelijkheid de thuisondersteuning vernieuwend en integraal aan te pakken met op termijn een lagere netto beroep op thuisondersteuning vanuit de WMO als resultaat.

5 Uitgangspunt bij nieuwe zorg is dat er sprake is van eigen regie, zelfmanagement, mantelzorg en gebruik van voorliggende voorzieningen en algemene voorzieningen. Juist in bijzondere situaties is in ons optiek een traject nodig de betrokkenen vertrouwen te laten krijgen in de nieuwe zorg. Resultaat Het resultaat is dat bijzondere situaties gericht worden opgepakt en in het traject worden begeleid totdat de situatie is genormaliseerd. Vertrouwen in zichzelf, het eigen sociaal netwerk, gebruik van hulpmiddelen en reguliere zorg wordt versterkt zodat eigen regie en sociaal netwerk weer is opgebouwd om hun zelfredzaamheid te vergoten. Kortom de bijzondere situaties worden beter beheersbaar. Hieronder wordt kort per punt wat het resultaat kan zijn en hoe deze wordt bereikt volgens de vragen uit bijlage 2 bij agenda punt 6 voor een pilot individuele ondersteuning. Er vindt integrale thuisondersteuning plaats, passend bij de geïndiceerde vraag van de burger Steffies Particuliere Zorg weet hoe belangrijk een stabiele omgeving is voor mensen die niet meer geheel zelfredzaam zijn. Dit betekent uiteraard het uit handen geven van alledaagse handelingen, het bloot gesteld zijn en het zich uitleveren aan de situatie. Dit brengt het gevoel van onzekerheid, onmacht en verlies met zich mee. Om met deze nieuwe, veranderde situatie van om hulp moeten vragen om te kunnen gaan moet de burger de mogelijkheid worden geboden vertrouwen in zijn (persoonlijke) ondersteuners op te bouwen. Dat kan alleen, als de gezichten en de namen, dus de personen, bekend zijn voor deze burger. Vanuit het vertrouwen kunnen de echte wensen en belangen worden meegenomen bij het plannen van de goede ondersteuning. De echte wensen en belangen voor het welbevinden vormen de basis van een goede op elkaar afgestemde ondersteuning op de geïndiceerde vraag. Vanuit het opgebouwde vertrouwen kan in het traject worden gewerkt aan het opbouwen van de eigen kracht, sociaal netwerk, voorliggende en algemene voorzieningen. De in de deelovereenkomst genoemde resultaatgebieden en daarbij behorende activiteiten zijn van toepassing

6 In de aanpak zijn alle resultaatgebieden van toepassing. Samen met de burger wordt vanuit het welbevinden de prioriteiten bepaald over de resultaatgebieden. Hierbij worden de effecten van de resultaatgebieden in werken, meedoen, wonen en leven op elkaar meegenomen. Bijvoorbeeld ondersteuning in het slim hun eigen geld uitgeven aan hulpmiddelen die de zelfredzaamheid op andere resultaatgebieden vergroten. Of het ontsluiten van het sociaal netwerk voor vervoer. Of kan een training op een app betekenen dat men zelf meer gestructureerd bepaalde taken in het huishouden aan kan, afspraken beter na kan komen of op tijd de medicijnen in te nemen. Sturen op welbevinden helpt bij het op elkaar afstemmen van de activiteiten van de verschillende resultaatgebieden. De ondersteuning is zo dicht mogelijk bij huis, zo licht mogelijk, zo kort mogelijk en zo tijdig mogelijk en aansluitend op de hulpvraag en de eigen kracht van de inwoner Zoveel mogelijk de ondersteuning aan thuis bieden is een belangrijk uitgangspunt van de total care systeem. Door te sturen op welbevinden hoeft alleen te worden ondersteund op resultaatgebieden die bijdragen aan het welbevinden van de burger. Dit maakt de ondersteuning zo licht mogelijk en is tevens afgestemd op het individu. Het opbouwen van een steungroep met ondersteuning van CommunitySupport zorgt ervoor dat professionele hulp op den duur (deels) kan worden afgebouwd. Middels advies, instructie en voorlichting incl. op het gebruik van (slimme) hulpmiddelen wordt de burger zo snel mogelijk in zin of haar eigen kracht teruggezet waardoor de ondersteuning zo kort mogelijk wordt. Aangezien de ondersteuning ook veel dialoog betreft kan de ondersteuning ook wanneer het nodig is tijdig door middel van moderne communicatiemiddelen plaatsvinden. Denk aan telefoon, apps en videocontact. Bijvoorbeeld gedurende de nacht kan middels DigiContact van Stichting Philadelphia dure zorg worden voorkomen. Per casus wordt specifiek bepaald welke van de vele mogelijkheden van apps, domotica en robotica als voorliggende voorziening de zelfredzaamheid vergroten. Het aanschaffen van deze middelen kan meestal vanuit de eigen financiële kracht van de burger omdat ze vaak al een smartphone hebben en de technologie snel steeds goedkoper wordt.

7 In de aanpak wordt daarom de nodige aandacht besteed of aan het juiste resultaatgebieden wordt gewerkt en dat waar mogelijk zoveel mogelijk de burger wordt ondersteund in zijn zelfredzaamheid incl. het trainen op (slimme) hulpmiddelen en het bouwen en gebruiken van zijn sociaal netwerk. Onderstaande maattrix geeft deze aanpak weer door de inzet zoveel mogelijk naar linksboven in de matrix te realiseren. De kanteling wordt hier steeds bewust in meegenomen. Er wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van sociaal netwerk en vrijwilligers In de bijzondere situaties is vaak sprake van het gemis aan of geen contact met het sociaal netwerk of vrijwilligers. Er moet dan nog een sociaal netwerk worden opgebouwd die als steungroep kan dienen. CommunitySupport heeft een methodiek ontwikkeld en past deze landelijk toe om om het eigen sociaal netwerk te versterken. De methodiek Community Support bestaat uit de volgende geïntegreerde onderdelen: - De regie ligt bij de klant. - Positieve psychologie; denken in mogelijkheden. - Integrale samenwerking tussen klant, zijn netwerk, vrijwilligers en professionals. - Transparant werken, niets buiten de klant om doen. - Bevorderen van participatie. - Rond elke klant wordt een steungroep opgezet.

8 - Focus op de eigen kracht van de klant, daarna wordt gekeken wat de klant met ondersteuning van zijn netwerk kan bereiken. - Focus op het netwerk; het netwerk wordt in kaart gebracht en uitgebreid geanalyseerd en indien gewenst verbeterd. - Vermindering van de afhankelijkheid van de hulpverlening door de eigen kracht van de klant centraal te stellen en te versterken. Het gebruik van de maattrix impliceert dat steeds bewust wordt gekeken wie kan helpen bij de ondersteuning op activiteiten. Het betrekken van het sociaal netwerk en vrijwilligers (in samenwerking met de welzijnsorganisaties) wordt versterkt door een heldere communicatie over de bedoeling van hun inzet. Het gebruik van communicatiemiddelen zoals social media maakt de toegang tot het sociaal netwerk en vrijwilligers laagdrempeliger. Er ontstaat een vorm van resultaatfinanciering, met een arrangementsprijs per week of per 4 weken. We stellen een trajectbekostiging per casus voor waar over een vaste periode het arrangement wordt vastgesteld. De periode is passend op de te behalen doelen in het traject. Gedurende het traject kunnen de uitgaven per week of maand verschillen. Meestal zal in het begin van het traject meer advies, instructie en voorlichting plaatsvinden, alsmede activiteiten om het sociaal netwerk te betrekken. Er wordt aangegeven of er differentiatie in de arrangementsprijs nodig is, b.v. aan de hand van zwaarte van de ondersteuning, dan wel aan de hand van doelgroepen Maatwerk is belangrijk om een goed afgestemd arrangement te maken. Maar een arrangement bestaat wel uit standaard elementen die samen met de ondersteuningsvrager kan worden ingevuld. Een voorbeeld van hoe digitaal een arrangement kan kan worden bepaald is te vinden op de site van Bij het realiseren van dit voorstel wordt deze tool aangepast voor lokaal gebruik om invulling te geven aan de nieuwe ondersteuningsproducten en de bijbehorende prijzen.

9 Er wordt aangegeven of er naast een basis arrangementsprijs een toeslag voor bijzondere situaties noodzakelijk is Bij afwijking van de indicatie door onverwachte ziektebeelden of andere verstoringen waarop de indicatie gebaseerd was zal een aanpassing noodzakelijk zijn op basis van de nieuwe situatie. Dit gaat allicht twee kanten op. Bijzondere situaties kunnen ons inziens het beste per casus worden besproken. De arrangementsprijs bevat alleen de kosten van de zorgaanbieder; de gemeente besluit apart over financiering van eventuele extra kosten bij basisvoorzieningen, zoals een welzijnsorganisatie, die ingezet worden Voor het integrale resultaat is het van belang dat alle kostensoorten en bekostigingen worden meegenomen voor een goed afgestemd arrangement. Belangrijk financieel effect van de trajectbegeleiding voor bijzondere situaties is dat gedurende het traject de inzet verschuift naar voorliggende en algemene voorzieningen. Er ontstaat een vorm van ketenzorg Bijzondere situaties zijn bijzonder omdat de keten vaak nog moet worden gebouwd. Voor een integrale aanpak is afstemming met huisarts, eerste lijnszorg, instanties, wooncorporaties, onderwijs, mantelzorg, etc. van belang. Wij kennen verschillende initiatieven om zinvol invulling te geven aan verschillende type ketens. Voor de hand liggend zijn formele zorgketens zoals COPD en Hartfalen. Hiermee kan begonnen worden omdat deze al zijn uitgewerkt. Andere ketens kunnen in gezamenlijkheid worden ontwikkeld op basis van landelijke ontwikkelingen. Er ontstaat administratieve lastenverlichting voor alle partijen

10 Door uiteindelijk op resultaat te financieren in plaats van gemaakte kosten worden de administratieve lasten vanzelf lager. We hebben dan de focus op de vraag van de cliënt en meten de uitkomst van de inzet. Door vooraf trajectprijzen of te spreken worden kosten in de hand gehouden. Transparantie in wat de werkelijke inzet en besteding van het budget is geweest bouwt het vertrouwen. De transparantie kan worden gebruikt in de continuering van de contracten. Verantwoording van uitgaven uit het traject en effecten van verschuiving naar voorliggende en algemene voorzieningen zijn wat ons betreft relevant. Verantwoording op handelingen (input) niveau juist niet. Er is verantwoorde ondersteuning die betaalbaar is binnen de door de gemeenteraad beschikbaar gestelde budgetten. Het plan mag niet leiden tot ongewenste financiële effecten voor de gemeenten. De financiële kaders zijn het uitgangspunt in ons plan. Door het budget wat nu voor de indicatie geld als maximum te nemen in de trajectbekostiging wordt een plafond aangebracht. Doelstelling is dat na het traject de kosten voor de gemeente voor de casus zijn gedaald bij gelijkblijvende ondersteuningsbehoefte. Immers de oplossing is verschoven naar zijn eigen kracht, gebruik sociaal netwerk, hulpmiddelen en voorliggende en/of algemene voorzieningen. In het plan wordt aangegeven hoe de implementatie van de nieuwe ondersteuningsproducten plaatsvindt Het nieuwe ondersteuningsproduct bouwt voort op de principes van ons total care systeem. De uitbreiding bestaat uit het samenwerken mat de partners en andere partijen en het gebruik van moderne technologie. De partners hebben hun aanbod de afgelopen jaren ontwikkeld en is een kwestie van aansluiten op ons total care systeem. CommunitySupport wordt ingezet door begeleiding van de cliënt om het eigen sociaal netwerk op te bouwen en te leren gebruiken en middels trainingen voor de betrokken steungroep hoe ze het beste de cliënt kunnen ondersteunen.

11 DigiContact wordt ingezet in de nachtelijke uren om op afstand middels videocontact vragen van cliënten op te kunnen vangen en na geruststelling met de cliënt indien mogelijk af te spreken het door te geven aan de steungroep of begeleider. Hierdoor wordt zoveel mogelijk dure nachtzorg voorkomen. Stichting Philadelphia heeft hiervoor een professionele dienst met speciaal opgeleide medewerkers. Voor het invoeren van de integrale doelgerichte aanpak ondersteund met technologie maken we ook gebruik van ervaringen op dit gebied elders in het land. We laten ons begeleiden door AptaVivar. Dit bedrijf heeft jarenlange implementatie ervaring met andere gemeenten, zorg- en welzijnsinstellingen en samenwerkingsverbanden op het gebied van nieuwe zorg en innovatie. Hierdoor wordt de nieuwe aanpak sneller geïmplementeerd met de lessons learned uit de andere implementaties. De aanpak bestaat uit trainingen, workshops, inrichten van leeromgevingen en vooral door coaching bij het opdoen van werkervaring door middel van casuïstiek. Learning by doing. De aanpak kenmerkt zich met ruimte om te leren door: - Voorlichting van mogelijkheden op te zetten zowel voor professionals als burgers - Vaardigheden trainen van burgers en professionals om samen te leren de ondersteuning efficiënter en effectiever te maken. Denk hier ook aan het kunnen gebruiken van tablets, smartphones en domotica. - Vraagverheldering om de ondersteuning zo effectief en efficiënt mogelijk te maken. Het sturen op welbevinden en de getoonde maattrix is een instrument die daarbij wordt gebruikt. - Verkrijging van de oplossingen regelen zodat het steeds meer vanuit de eigen kracht van de burger kan. Denk aan het regelen van lokale ondersteuning door vrijwilligers. Bijvoorbeeld bij ondersteuning op het gebruik op tablets, smartphones en domotica, alsmede het betrekken van lokale partijen en leveranciers. - Vernieuwen omdat steeds sneller nieuwe oplossingen beschikbaar komen die meer kunnen. Door de casuïstiek wordt iteratief (PDCA = Plan Do Check Act) snel duidelijk wat goed bevalt en wat beter kan en wordt snel het relevante geleerd. Er moet duidelijkheid zijn over eventuele transitie- of frictiekosten Bij het voorgestelde trajectbekostiging gaan we eerst uit wat de huidige kosten zouden zijn. Dit wordt het maximale budget voor het traject. Hierdoor wordt voorkomen dat de kosten stijgen ten opzichte van het huidige kosten.

12 De werkelijke kosten van het traject worden transparant bijgehouden zodat gezamenlijke inzichten ontstaan waar de ruimte zit voor het kantelen van de zorg en daarmee de verminderde inzet van de professionele zorg. De eventuele besparing in het traject kan de zorginstelling inzetten voor de financiering van zijn eigen transitiekosten. Op deze wijze worden risico s van te grote stappen voorkomen en wordt niet meer uitgegeven dan afgesproken.