Het integraal definiëren en meten van fragiliteit

Transcriptie

1 Het integraal definiëren en meten van fragiliteit Robbert Gobbens Inleiding Het concept fragiliteit (in het Engels frailty ) wordt steeds meer gebruikt in onderzoek naar het ouder worden en in de zorg voor ouderen. Het blijkt dat de mate van fragiliteit een betere voorspeller voor ongewenste uitkomsten is dan leeftijd (Schuurmans et al., 2004). Bij het bepalen van de hoeveelheid en het type zorg of behandeling en bij het inschatten van risico s is het van belang te kijken naar iemands fragiliteit en de daarmee samenhangende zorgbehoefte. Onduidelijk blijft echter wie precies die fragiele ouderen zijn; er bestaat namelijk geen eenduidige definitie van fragiliteit. De meeste definities zoomen uitsluitend in op fysieke verliezen bij ouderen. Bij de identificatie van fragiele ouderen zal dan echter alleen worden gefocust op het lichamelijk domein van het menselijk functioneren. Dat smal definiëren van fragiliteit kan uiteindelijk leiden tot fragmentatie van de zorg (Markle-Reid & Browne, 2003; Gobbens et al., 2007). De aandacht voor het totaal functioneren van de mens komt hierdoor in gevaar. De eerste stadia van fragiliteit worden vooral aangetroffen bij zelfstandig wonende ouderen. Het is dus van belang deze ouderen vroegtijdig op te sporen, zodat (preventieve) interventies snel gestart kunnen worden. Een nieuwe conceptuele en operationele definitie van fragiliteit Uit de wetenschappelijke literatuur kunnen vijf criteria worden afgeleid waaraan een goede eenduidige definitie van fragiliteit dient te voldoen. Deze criteria betreffen achtereenvolgens: 1) de multidimensionele aard van fragiliteit, 2) de dynamische toestand van fragiliteit, 3) het plaatsen van fragiliteit op een continuüm, 4) het onderscheid tussen fragiliteit, beperkingen (in het Engels disability ) en

2 comorbiditeit (Fried et al., 2004), en 5) de bruikbaarheid van de definitie. Op basis van literatuuronderzoek werd geconcludeerd dat geen enkele van de bestaande definities conceptuele en operationele definities van fragiliteit voldoet aan deze vijf criteria. Dit vormde de aanleiding nieuwe definities en een bijbehorend integraal model van fragiliteit te ontwikkelen. Om dit doel te bereiken zijn nationale en internationale experts op het gebied van fragiliteit geraadpleegd. Dit heeft geleid tot de volgende conceptuele definitie van fragiliteit: Fragiliteit is een dynamische toestand waarin een individu verkeert die tekorten heeft in één of meerdere domeinen van het menselijk functioneren (lichamelijk, psychisch, sociaal), die onder invloed van een diversiteit aan variabelen wordt veroorzaakt en die de kans op het optreden van ongewenste uitkomsten vergroot. Er was sprake van consensus tussen de experts over het opnemen van de volgende componenten in de operationele definitie van fragiliteit: kracht, voeding, uithoudingsvermogen, mobiliteit, lichamelijk actief zijn, evenwicht en cognitie. Vervolgens zijn op basis van de input van de respondenten en de literatuurstudie de componenten zintuiglijke functies (gehoor, gezichtsvermogen), stemming, coping, sociale relaties en sociale steun toegevoegd. Een integraal conceptueel model van fragiliteit De operationele definitie vormt de kern van een integraal conceptueel model van fragiliteit (Gobbens et al., 2010). Het is een doorontwikkeling van het model, getiteld A working framework in development, dat is ontwikkeld door een groep Canadese onderzoekers (Bergman et al., 2004). In het integrale model staat de nieuwe operationele integrale definitie van fragiliteit centraal. Het model wordt gekenmerkt door een levensloopbenadering; het bevat levensloopdeterminanten zoals leeftijd, gevolgd onderwijs en leefstijl. Het model schetst de weg van fragiliteit naar ongewenste uitkomsten. Verondersteld wordt dat de levensloopdeterminanten en ziekte(n) van invloed zijn op het traject van fragiliteit. Daarnaast laat het model zien op welke momenten in het traject van fragiliteit hulpverleners curatief dan wel preventief kunnen interveniëren.

3 De Tilburg Frailty Indicator Op basis van het integrale conceptuele model van fragiliteit is een instrument ontwikkeld, de Tilburg Frailty Indicator (TFI). Met behulp van dit instrument kan worden vastgesteld of iemand fragiel is en in welke mate. De TFI onderscheidt zich van andere instrumenten waarmee fragiliteit kan worden bepaald doordat het multidimensioneel van aard is, de score uitsluitend tot stand komt via zelfrapportage en de TFI geen vragen bevat over beperkingen en comorbiditeit. De TFI is een gebruiksvriendelijke vragenlijst die door ouderen zelf kan worden ingevuld. De vragenlijst bestaat uit twee delen, deel A en deel B. Deel A bevat tien vragen over determinanten van fragiliteit zoals leeftijd, geslacht, leefstijl en levensgebeurtenissen. Deel B bevat vijftien vragen over componenten van fragiliteit in het lichamelijk, psychisch en sociale domein (zie de bijlage). Aan de hand van de score op de items van deel B kan worden bepaald of een oudere fragiel is. Elf items van deel B hebben twee antwoordcategorieën, namelijk ja en nee en vier items hebben drie antwoordcategorieën, namelijk ja, soms en nee ; voor het berekenen van de fragiliteitscore worden deze vier items gedichotomiseerd. De maximale score die behaald kan worden is vijftien; dat geeft het hoogste niveau van fragiliteit weer. Het afkappunt van de TFI is vijf. Dit betekent dat een oudere fragiel is als deze tenminste vijf scoort op deel B van de TFI. In onderzoek onder 479 zelfstandig wonende ouderen van 75 jaar en ouder is aangetoond dat de TFI een valide en betrouwbaar instrument is om fragiliteit vast te stellen (Gobbens e.a., 2010). De identificatie van fragiele ouderen Uit onderzoek is gebleken dat fragiele ouderen een verhoogd risico hebben op het optreden van ongewenste resultaten zoals ziekenhuis- of verpleeghuisopname of sterfte (Rockwood et al., 1999). Het is dus van belang fragiele ouderen vroegtijdig op te sporen zodat door (preventief) te interveniëren erger kan worden voorkomen. Mogelijke interventies zijn het verbeteren van de voeding, het stimuleren van lichamelijke activiteiten, het behandelen van depressieve symptomen en het voorkomen van eenzaamheid door het helpen aangaan van sociale contacten.

4 De eerstelijnszorg speelt een cruciale rol bij de preventie van ongewenste uitkomsten van fragiliteit, omdat deze zorg in de directe woonomgeving van de cliënt is gesitueerd. Het doel van preventie in deze groep is de kwaliteit van leven van fragiele ouderen zoveel mogelijk te behouden of te verbeteren. Een belangrijke taak is dan ook weggelegd voor professionals werkzaam in de eerstelijnszorg zoals huisartsen, nurse practitioners, fysiotherapeuten, ergotherapeuten en wijkverpleegkundigen. Doordat de TFI het integraal functioneren van de individuele oudere in kaart brengt wordt multidisciplinaire samenwerking gestimuleerd; professionals worden uitgedaagd om over de grenzen van de eigen discipline heen te kijken. Voor het verbeteren van de kwaliteit en de doelmatigheid van de ouderenzorg is onder andere het realiseren van een betere onderlinge afstemming en samenwerking tussen de verschillende disciplines onontbeerlijk. Dit artikel is gebaseerd op het proefschrift van Robbert Gobbens. Frail elderly. Towards an integral approach. Tranzo, Universiteit van Tilburg, 26 mei 2010 Literatuur Bergman, H, Béland, F., Karunananthan, S., et al. (2004). English translation of article published in Géronologie et société. Dévelopment dún cadre de travial pour comprendre et étudier la fragilité. Gérontologie et société 109: Fried, L.P., Ferrucci, L., Darer, J., Williamson, J.D., Anderson, G. (2004). Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. Journal of Gerontology: medical sciences 59, (3), Gobbens, R.J.J., Luijkx, K.G., Wijnen-Sponselee, M.Th., Schols, J.M.G.A. (2007). Fragiele ouderen: de identificatie van een risicovolle populatie. Tijdschrift Gerontologie en Geriatrie 38, (2), Gobbens, R.J.J., van Assen, M.A.L.M., Luijkx, K.G., Wijnen-Sponselee, M.Th., Schols, J.M.G.A. (2010). The Tilburg Frailty Indicator: Psychometric Properties. Journal of the American Medical Directors Association 11, (5), Markle-Reid, M., Browne, G. (2003). Conceptualizations of frailty in relation to older adults. Journal of Advanced Nursing 44, (1), Rockwood, K., Stadnyk, K., MacKnight, C., McDowell, I., Hebert, R., Hogan, D.B. (1999). A brief clinical instrument to classify frailty in elderly people. The Lancet 353, Schuurmans, H., Steverink, N., lindenberg, S., Frieswijk, N., Slaets, J.P.J. (2004). Old or frail; what tells us more? Journal of Gerontology: medical sciences 59A, (9),

5 Bijlage De Tilburg Frailty Indicator (onderdeel B) Onderdeel B Componenten van fragiliteit B1 Lichamelijke componenten 11. Voelt u zich lichamelijk gezond? 12. Bent u de afgelopen periode veel afgevallen zonder dit zelf te willen? (veel is: 6 kg of meer in de afgelopen 6 maanden of 3 kg of meer in de afgelopen maand) Heeft u problemen in het dagelijks leven door slecht lopen? het slecht kunnen bewaren van uw evenwicht? slecht horen? slecht zien? weinig kracht in uw handen? lichamelijke moeheid? B2 Psychische componenten 19. Heeft u klachten over uw geheugen? 0 ja 0 soms 0 nee 20. Heeft u zich de afgelopen maand somber gevoeld? 0 ja 0 soms 0 nee 21. Heeft u zich de afgelopen maand nerveus of angstig gevoeld? 0 ja 0 soms 0 nee 22. Kunt u goed omgaan met problemen? B3 Sociale componenten 23. Woont u alleen? 24. Mist u wel eens mensen om u heen? 0 ja 0 soms 0 nee 25. Ontvangt u voldoende steun van andere mensen? Scoring onderdeel B: range van 0 tot 15 Vraag 11: ja = 0, nee = 1 Vraag 12: nee = 0, ja = 1 Vraag 13 t/m 18: nee = 0, ja = 1 Vraag 19: nee/soms = 0, ja = 1 Vraag 20 en 21: nee = 0, ja/soms = 1 Vraag 22: ja = 0, nee = 1 Vraag 23: nee = 0, ja = 1 Vraag 24: nee = 0, ja/soms = 1 Vraag 25: ja = 0, nee = 1 Afkappunt: 5 (bij 5 is iemand fragiel)