BOEKJE THEMA AFSPRAKEN. Datum laatste herziening THEMAdagen Granada 2005; op basis van afspraak THEMAdagen Toledo 1999 en werkzaamheden THEMA / RHECO

Transcriptie

1 BOEKJE THEMA AFSPRAKEN Onderwerp van de afspraak Inhoud (uitgebreide) specialistenbrief THEMAdagen Granada 2005; op basis van afspraak THEMAdagen Toledo 1999 en werkzaamheden THEMA / RHECO Alle specialistenbrieven (verslaggeving) aan de huisarts vanuit St. Annaziekenhuis. De brief moet tenminste de volgende onderdelen bevatten: persoonsgegevens patiënt specialistgegevens type brief reden van de verwijzing (volgens de huisarts) diagnose conclusie (samenvatting) vervolgbeleid; waaronder medicatie, wie behandelt, wat wordt van de huisarts verwacht. De brief kan verder de volgende onderwerpen bevatten: anamnese lichamelijk onderzoek aanvullend onderzoek; lab, functie en röntgenonderzoek behandeling / therapie ingesteld door de specialist bespreking, afhankelijk van het beloop Overige afspraken over specialistenbrief: De conclusie dient in de elektronische brief als eerste onderwerp te verschijnen. Ook de niet afwijkende uitslagen vermelden; met name het resultaat van PA altijd meesturen. Specialistenbrief binnen twee weken na ontslag versturen, doch liever een verlate complete brief dan een incomplete brief op tijd. Voor patiënten die langdurig onder behandeling van een specialist staan wordt eens per jaar, tot eens per twee jaar een brief geschreven. Alle specialistenbrieven vanuit St. Annaziekenhuis per mei 2005 elektronisch versturen.

2 De specialist is verantwoordelijk voor vorm en inhoud van de specialistenbrief. De Raad van bestuur van de St. Anna Zorggroep is verantwoordelijk voor de elektronische verzending van de specialistenbrieven. De uitgebreide specialistenbrief dient voor de specialist als verslaglegging van de behandeling en wordt als samenvatting in de patiëntenstatus opgenomen. De brief gaat naar de huisarts (en meebehandelend specialist) als verslaggeving. Dit laatste doel stelt andere eisen aan een specialistenbrief dan een volledige samenvatting. De afspraak is daarom vooral gericht op de structuur en de minimale inhoud van de brief. HASP standaard

3 Vorm van de verwijsbrief THEMAdagen Toledo Uitwerking via RHECO / ZorgDomein. Alle verwijsbrieven van huisartsen aan specialisten St. Annaziekenhuis; THEMA regio. Verwijsbrief is geen standaardbrief, maar maatwerk per specialisme verschillend; A4 formaat (geen receptenbriefjes). Inhoudelijk voorgestructureerd. (Zie ondermeer inhoud van de verwijsbrief ). Goed leesbaar; liefst getyped. Bondig geformuleerd. Huisarts zorgt ervoor dat er voor iedere verwijzing een verwijsbrief is en geeft deze mee aan de patiënt. Als er geen verwijsbrief is neemt de specialist via de poli-assistente contact op met de huisarts. Ook als over de patiënt telefonisch contact is geweest geeft de huisarts een verwijsbrief mee. Idem als bij Inhoud van de verwijsbrief.

4 Inhoud kort ontslagbericht THEMAdagen Toledo 1999; uitwerking via voorgestructureerd formulier. Bij ontslag uit het ziekenhuis is het omwille van de continuïteit van de zorg van belang dat de huisarts direct op de hoogte is van de belangrijkste medische gegevens van de patiënt. Het kort ontslagbericht omvat tenminste de volgende onderwerpen: Persoonsgegevens van de patiënt Specialistgegevens Vraagstelling van de huisarts Diagnose Ingestelde behandeling Huidige medicatie Actuele problematiek Wat dient de patiënt zelf te doen De specialist is verantwoordelijk voor het produceren van een verkort bericht bij ieder ontslag uit het ziekenhuis. Een verkort ontslagbericht stelt de huisarts in staat de behandeling adequaat over te nemen. Het verkort ontslagbericht dient gevolgd te worden door een uitgebreide ontslagbrief. Dat laatste geldt niet wanneer de specialist in staat is bij het ontslag direct een adequaat ontslagbericht te produceren.

5 Vorm van het korte ontslagbericht THEMAdagen Toledo 1999; uitwerking via gestructureerd bericht conform HASP standaard. Alle ontslagen patiënten uit het St. Annaziekenhuis. Het korte ontslagbericht wordt als volgt vormgegeven: A4 formaat eventueel handgeschreven inhoudelijk voorgestructureerd goed leesbaar bondig het bericht wordt bij ontslag aan de patiënt meegegeven; eventueel kan het bericht ook per fax naar de huisarts gezonden worden. De specialist is verantwoordelijk voor het schrijven. Het verplegend personeel voor het meegeven aan de patiënt en de patiënt is verantwoordelijk voor het overdragen van het bericht aan de huisarts. Zie Inhoud van het verkorte ontslagbericht. HASP standaard

6 Tussentijdse berichtgeving THEMAdagen Toledo Alle tussentijdse berichtgeving tussen specialist, St. Annaziekenhuis en huisartsen. In de volgende situaties wordt telefonisch contact opgenomen met de huisarts of per fax een bericht gestuurd vanuit het ziekenhuis: ongunstige diagnose onverwacht verloop IC opname overplaatsing overlijden Wanneer een patiënt thuis overlijdt wordt de centrale patiëntenadministratie van het ziekenhuis ingelicht. Deze patiëntenadministratie bericht vervolgens de betrokken behandelaars in het ziekenhuis. Specialisten zijn verantwoordelijk voor de tussentijdse berichtgeving en nemen dit op in hun checklist. Huisartsen zorgen voor goede bereikbaarheid via overleglijn of spoednummer. Tijdens NAW uren wordt de waarnemende huisarts ingelicht.

7 Terugverwijzing naar de huisarts. THEMAdagen Toledo Alle verwezen patiënten naar het St. Annaziekenhuis. De NHG standaarden zijn voor huisartsen en specialisten uitgangspunt van het beleid t.a.v. verwijzen en terugverwijzen. Bij verwijzen en terugverwijzen geven huisarts en specialist expliciet aan wat zij willen dat er gebeurt. De (vermeende) kwaliteit van de huisarts mag voor de specialist geen leidraad zijn om terug te verwijzen. Bij transmurale zorg worden de huisartsen beperkt door overbelasting, hun deskundigheid en affiniteit. Standaarden vormen een goed uitgangspunt voor een lokale, transmurale invulling zonder domeindenken.

8 Afstemming huisarts specialist bij een belangrijk slecht nieuws gesprek THEMAdagen Toledo Bevestigd tijdens THEMAdagen Istanbul Alle verwezen patiënten naar St. Annaziekenhuis, waarbij het onderzoek een ernstige (levensbedreigende) aandoening heeft opgeleverd. De specialist overlegt voorafgaand aan het gesprek, liefst telefonisch, met de huisarts. Eventueel plant de specialist een tweede gesprek. Wanneer nog steeds onduidelijkheden blijven bestaan bij de patiënt tracht de huisarts dit zelf te verduidelijken. In het geval er een verkeerde start is geweest in de communicatie tussen specialist en patiënt geeft de huisarts feedback aan de specialist, met als doelstelling dat de patiënt weer in gesprek komt met de specialist. De specialist is verantwoordelijk over het goed verlopen van slecht nieuws gesprekken en de afstemming met de huisarts. De huisarts gebruikt zijn expertise en kennis van de thuissituatie om de specialist te ondersteunen. De huisarts is hoogstens medeverantwoordelijk voor de vereiste voorlichting bij een specialistische behandeling. De kwaliteit van de verstrekte informatie wordt bepaald door: Wat er gezegd is. Wanneer het gezegd is. Hoe begrijpelijk het gezegd is.

9 van de afspraak Transmurale communicatie t.a.v. oncologiebespreking THEMAdagen Istanbul 2006; op basis van THEMAdagen Toledo 1999 Alle verwezen patiënten waarbij recent een oncologisch probleem is geconstateerd, of waarvoor multidisciplinair overleg noodzakelijk is. Werkwijze / Inhoud Specialisten en huisartsen bespreken voorafgaande aan de oncologiebespreking de consequenties van de voorgestelde behandeling voor de patiënt, zodat de huisarts niet persé bij de bespreking aanwezig hoeft te zijn. Huisarts en specialist communiceren niet via de patiënt. Omdat voorafgaand aan slecht nieuws gesprek een oncologiebespreking wordt gehouden dient de huisarts hierbij betrokken te worden en zo mogelijk aanwezig te zijn. De mogelijkheid om een vergadertelefoon of video conferencing te installeren bij de oncologiebespreking zal onderzocht worden. De huisarts behoeft dan niet te reizen. De specialist is verantwoordelijk voor het opnemen van contact met de huisarts. Het secretariaat van de oncologie bespreking verzorgt het uitnodigen van de huisarts. Een keer per week wordt op woensdagmiddag een multidisciplinaire oncologie bespreking gehouden.

10 Zorg voor de oudere patiënt THEMAdagen Rome 2004; op basis THEMAdagen Toledo 1999 Alle oudere patiënten in de regio Bij ziekenhuisopname dienen alleen de afwijkingen onderzocht en behandeld te worden die voor de prognose of beleid relevant zijn. (1999) De huisarts is leidend in het behandelbeleid (1999) Een APK keuring voor bejaarden lijkt nuttig; oprichting van een consultatiebureau voor ouderen is te overwegen. (2004) Een geriatrische evaluatie mogelijkheid moet op korte termijn in het St. Annaziekenhuis gerealiseerd te worden. Een geriater moet daarvoor tenminste 1 dag per week beschikbaar zijn. (2004) Het schort aan goede communicatie tussen geriater en specialisten van St. Annaziekenhuis. Dit dient verbeterd te worden. (2004) De mantelzorg valt veelal weg bij oudere patiënten. De aansluiting tussen verpleeghuis en thuis mist eigenlijk nog. Een tussenvoorziening zou opgezet moeten worden. Ook tele-medicine kan hier een rol spelen (2004) de huisarts is verantwoordelijk voor het insturen ( geldt voor alle patiënten) de specialist is verantwoordelijk voor opname als er geen plaats is zorgt het ziekenhuis voor plaatsing in een ander ziekenhuis de specialist is verantwoordelijk voor ontslag de hoofdbehandelaar overlegt met de huisarts over het te volgen beleid de RvB St Anna is verantwoordelijk voor het binnenhalen van geriatrie in het St Anna ziekenhuis. het cluster ouderenzorg van de St Anna Zorggroep (Ananz) is verantwoordelijk voor het ontwikkelen van tussenvoorzieningen.

11 Afstemming voorschrijven van geneesmiddelen tussen 1 e en 2 e lijn THEMAdagen Rome 2004; eerdere afspraken in Toledo 1999, Juan les Pins, 2000, Sitges 2001 en Montecatini Voorschrijven van geneesmiddelen door huisarts en specialist. Iedere voorschrijver is verantwoordelijk voor door hem voorgeschreven medicatie dus ook voor het samengaan van medicatie die al wordt gebruikt. (1999) Voorlopig lijkt een persoonsgebonden papieren paspoort het hoogst haalbare. (1999) FTTO is de toekomst. (1999) FTTO dient verder ontwikkeld te worden aangezien er draagvlak voor is bij specialisten en huisartsen. Een voortrekkersrol van THEMA binnen de grotere regio ZO Brabant is gewenst. (2000) Geen nieuwe geneesmiddelen invoeren op de polikliniek zonder transmuraal overleg. (2001) Het implementeren van FTTO afspraken dient een verbeterde opzet te krijgen. (2002) Bij ontslag dient de specialist aan te geven hoelang een geneesmiddel gebruikt moet worden. (2004) Specialist schrijft zelf herhalingsrecept zolang de patiënt onder specialistische behandeling is. (2004) Via het Bureau van THEMA wordt FTTO georganiseerd in de regio. FTTO is farmacologisch transmuraal therapeutisch overleg tussen huisartsen specialisten en apothekers in de regio. De taak van het FTTO is evidence based formularia te ontwikkelen voor diverse aandoeningen. Via de FTO groepen in de regio worden de FTTO afspraken in de regio geïmplementeerd. FTTO afspraak cholesterol verlagers FTTO afspraak migraine FTTO afspraak migraine bij kinderen

12 Toegangstijden polikliniek en (semi)spoed afspraken THEMAdagen Rome 2004 (in kader zorgdomein); Op basis van afspraken Toledo 1999 en Sitges Alle verwijzingen naar poliklinieken van St Anna ziekenhuis. Met betrekking tot het verwijzen van patiënten naar de polikliniek wordt de volgende hiërarchie afgesproken: S: Semi-spoed: de assistente van de huisarts belt voor een afspraak A; Acute spoed: huisarts belt zelf voor een afspraak P; Geen spoed: patiënt belt zelf voor een afspraak De huisarts mag voor een semi-spoed ook zelf bellen. (1999) De assistente van de specialist mag nooit tegen de patiënt zeggen, dat indien de patiënt eerder een (semi-spoed) afspraak wenst, de huisarts dan zelf met het ziekenhuis (assistente of specialist) dient te bellen. (1999) Specialist moet zelf feedback geven aan huisarts over ten onrechte met spoed verwezen patiënten. (2001) Via THEMA moeten incidenten van niet houden aan afspraken worden geregistreerd en gerapporteerd. (2001) Wachttijden moeten maandelijks bekend worden gemaakt aan de huisartsen; via publicatie in wachtkamer huisarts. (2001) Standaard verwijsbrief moet gehanteerd worden. (2001) Entreetijden worden correct vermeld in de Zorgdomein applicatie (2004): Het ziekenhuis verplicht zich elke week de entreetijden nauwkeurig te controleren. Huisartsen melden een incorrecte entreetijd bij de projectleider zorgdomein van het ziekenhuis. Wanneer een patiënt met verkorte toegangstijd via zorgdomein wordt verwezen wordt dat zonder meer geaccepteerd door de polikliniek. Het ziekenhuis (de specialist) koppelt een (systematisch) onterechte versnelde toegang terug naar de huisarts. Zijn hierboven beschreven.

13 Semi-spoed houdt in dat weliswaar geen spoedverwijzing nodig is, maar dat de aandoening of de situatie waarin de patiënt verkeert het nodig maken dat een patiënt sneller gezien wordt dan de reguliere toegangstijd. Voor de meeste aandoeningen is een toegangstijd binnen een week aangewezen. Acute spoed houdt in dat altijd overleg nodig is tussen huisarts en specialist. In onderling overleg wordt een afspraak gemaakt over de termijn waarop een patiënt gezien kan worden. Meestal is dat dezelfde of de volgende dag. Geen spoed is van toepassing op alle andere situaties waarin de patiënt rekening moet houden met de reguliere toegangstijden tot een polikliniek.

14 ECG apparatuur in de huisartspraktijk THEMAdagen Juan les Pins Alle huisartspraktijken in de regio. Het gebruik van ECG apparatuur in de huisartspraktijk kan nog meer dan nu het geval is worden gestimuleerd en ondersteund vanuit ziekenhuis. In de regio bestaat reeds een langdurige samenwerking tussen huisartsen en cardiologen. De afdeling cardiologie heeft bij een tiental huisartspraktijken ECG apparatuur uitgezet en beoordeelt de via fax aangeleverde ECG s voor de huisarts. Upgrading naar digitale ECG apparatuur, uitgerust met een tele-medicine module is voorzien.

15 Centrale huisartsen post THEMAdagen Juan les Pins 2000 NAW diensten van huisartsen in de regio. De verschillende vormen waarin een CHP in samenwerking met de SEH kan worden opgezet moet geïnventariseerd worden. Inbreng vanuit THEMA in de werkgroep, die deze materie voor de gehele regio onderzoekt, wordt wenselijk geacht. Dit onderwerp is regelmatig aan de orde geweest tijdens THEMAdagen en andere bijeenkomsten. Is uitgemond in een regionaal traject waarin Catharina ziekenhuis, CHP en St Annaziekenhuis samen een geïntegreerde acute zorg post ontwikkelen.

16 Afstemming 1 e 2 e lijn over terminale zorg THEMAdagen Sitges 2001 Patiënten die terminale zorg nodig hebben en medisch zijn uitbehandeld. Specialist draagt vooraf aan ontslag patiënt telefonisch over aan huisarts. Pas na medische overdracht aan huisarts regelt de transfer verpleegkundige de overdracht naar thuiszorg. Er moeten afspraken komen over de taken en verantwoordelijkheden in de thuissituatie; deze afspraken worden in een protocol vastgelegd en gaan bij ontslag naar huisarts en thuiszorg. Een hanteerbare vorm voor een medisch thuiszorgdossier moet in THEMA verband ontwikkeld worden. Diverse overdracht protocollen

17 Diep veneuse trombose; afstemming tussen 1 e en 2e lijn THEMAdagen Sitges 2001 Patiënten met acute DVT Het in regionaal verband ontwikkelde protocol is akkoord. Voor de logistiek wordt een voorstel door THEMA uitgewerkt en voorgelegd aan HAGRO s en ziekenhuis. Het regionale protocol sloot aan bij een regionaal project waarbij de huisarts de verantwoordelijkheid neemt voor de diagnose en behandeling van een DVT. Het regionale project is gestopt en uiteindelijk is de logistieke invulling in de THEMA regio niet tot stand gekomen. Regionaal protocol DVT

18 van de afspraak Zorgketen voor Hernia Nuclei Pulposi THEMAdagen Sitges Patiënten met een Lumbaal Radiculair Syndroom. Werkwijze, Inhoud Indicatie voor beeldvormend onderzoek (MRI) bij een HNP is bij uitstek taak voor de specialist. Na consult huisarts: 6 weken conservatief behandelen. Na 6 weken kan patiënt voor een snel traject naar de neuroloog verwezen worden. Poliklinisch onderzoek (incl. MRI) en de evaluatie neemt dan nooit meer dan 2 weken in beslag. Begrippen, toelichting Uit deze afspraak is een implementatieproject voortgekomen dat met ondersteuning van TNO is uitgevoerd. NHG standaard LSR Regionaal protocol HNP TNO evaluatierapport

19 van de afspraak Hartfalen THEMAdagen Sitges 2001 Patiënten met hartfalen die zowel eerstelijnszorg als tweedelijnszorg behoeven. Werkwijze, Inhoud De transmurale aanpak van hartfalen moet in THEMA-verband worden uitgewerkt. Begrippen, toelichting Op basis van deze afspraak is een hartfalenpoli ontwikkeld bij het St Anna ziekenhuis.

20 van de afspraak Mammacarcinoom; de mammapoli THEMAdagen Montecatini 2002 Patiënten met een vermoeden van een mammacarcinoom. Werkwijze, Inhoud Een combinatieafspraak chirurg/radioloog is een kwaliteitsverbetering. Bij afwijkende mammografie moet er altijd telefonisch overleg met huisarts (vervanger) plaatsvinden. Begrippen, toelichting

21 van de afspraak ELC gemeenschappelijke spreekuren THEMAdagen Montecatini 2002 Alle relevante aandoeningen bij alle relevante specialismen. Werkwijze, Inhoud Gezamenlijke spreekuren moeten ook in Geldrop ingevoerd worden. In THEMA-verband moet hiervoor per specialisme een model worden ontwikkeld. Transmuraal werkbezoek of snuffeldagen moeten door THEMA georganiseerd worden. Begrippen, toelichting

22 van de afspraak Overlegnummers THEMAdagen Istanbul 2006 Alle huisartspraktijken in de regio Geldrop. Werkwijze, Inhoud De huisartspraktijk dient goed bereikbaar te zijn voor specialisten via overlegnummers die regelmatig ge-updated moeten worden. Het bureau van THEMA voert dit jaarlijks uit. Begrippen, toelichting

23 van de afspraak Verspreiding transmurale afspraken THEMAdagen Istanbul 2006 Alle transmurale afspraken. Werkwijze, Inhoud De onderlinge afspraken tussen 1 e en 2 e lijn moeten beter toegankelijk gemaakt worden en automatisch aan nieuw gevestigden worden voorgelegd. Begrippen, toelichting

24