In te vullen door de administratie:

Transcriptie

1 In te vullen door de administratie: Peuternummer Groep Inschrijfformulier * doorhalen wat niet van toepassing is Gegevens kind Voor- en achternaam Roepnaam BSN-nummer.. Geboortedatum.. Geslacht jongen / meisje * Geboorteland Nederland / anders *, namelijk Nationaliteit Nederlandse / anders *, namelijk.. Spreektaal thuis Huisarts Telefoon huisarts.. Heeft uw kind de inentingen DKTP en BMR gehad? Ja / nee * Heeft uw kind een VVE-indicatie gekregen? Ja / nee * Heeft een oudere broer of zus op dit moment een VVE-indicatie? Ja / nee * Gegevens ouder(s)/verzorger(s) partner Adres Postcode Woonplaats Telefoon Noodnummer adres BSN:. M/V* BSN:. M/V*.... /.. Gezinssituatie O ouders samenwonend / gehuwd O ouders gescheiden O pleegouders

2 Achtergrond ouder(s)/verzorger(s) De peuteropvang kan extra subsidie krijgen om de ontwikkeling van kinderen te stimuleren. Om te bepalen voor hoeveel kinderen extra subsidie beschikbaar is, hebben wij onderstaande informatie nodig. Het betreft dezelfde informatie die wordt gevraagd bij inschrijving voor het basisonderwijs. Let op: bij een eenoudergezin vult u alleen de gegevens in van de verzorgende ouder. Relatie tot het kind moeder / pleegmoeder / voogd / anders *.. Geboorteland Nationaliteit Heeft u een vluchtelingenstatus? ja / nee * Beroep Hoogst genoten onderwijs: geen / basisonderwijs / (v) speciaal onderwijs / LBO-VBO / MAVO a-b / VMBO-basis / VMBO-kadergericht / MAVO c-d / VMBO gemengd / VMBO theoretisch / HAVO / VWO / MBO / HBO / WO / anders *, Diploma behaald? ja / nee * Zo ja, in welk jaar? En in welk land? Zo nee, aantal jaren genoten onderwijs (na de basisschool).. Ontvangt u op dit moment inkomen? Bijvoorbeeld salaris, een uitkering of een andere bron van inkomen? ja / nee * Relatie tot het kind vader / pleegvader / voogd / anders *. Geboorteland Nationaliteit Heeft u een vluchtelingenstatus? ja / nee * Beroep Hoogst genoten onderwijs: geen / basisonderwijs / (v) speciaal onderwijs / LBO-VBO / MAVO a-b / VMBO-basis / VMBO-kadergericht / MAVO c-d / VMBO gemengd / VMBO theoretisch / HAVO / VWO / MBO / HBO / WO / anders *, Diploma behaald? ja / nee * Zo ja, in welk jaar? En in welk land? Zo nee, aantal jaren genoten onderwijs (na de basisschool).. Ontvangt u op dit moment inkomen? Bijvoorbeeld salaris, een uitkering of een andere bron van inkomen? ja / nee * Inschrijfformulier peuteropvang It Wrottershonk, pagina 2 (van 6)

3 Groepsindeling peuteropvang U schrijft uw kind in voor de peuteropvang It Wrottershonk. Er zijn drie groepen op de peuteropvang. U leest hierover meer op het informatieblad. 1 e voorkeur O Groep 1: maandagochtend en woensdagochtend O Groep 2: dinsdagochtend en donderdagmiddag O Groep 3: dinsdagmiddag en donderdagochtend 2 e voorkeur O Groep 1: maandagochtend en woensdagochtend O Groep 2: dinsdagochtend en donderdagmiddag O Groep 3: dinsdagmiddag en donderdagochtend Plaatsing vindt plaats op basis van het plaatsingsbeleid van Stichting It Wrottershonk. Soms komt het voor dat er geen plek is in de voorkeursgroepen. In dat geval nemen we contact met u op om te overleggen of u in een andere groep wilt of wilt wachten op plek in de voorkeursgroep. Vanaf welke datum mogen wij uw kind plaatsen op de peuteropvang? Opmerkingen: Inschrijfformulier peuteropvang It Wrottershonk, pagina 3 (van 6)

4 Ouderbijdrage U betaalt een inkomensafhankelijke ouderbijdrage voor de peuteropvang. In de bijlage vindt u uitleg over de kinderopvangtoeslag of gemeentelijke bijdrage en een tabel met de tarieven.. Lees ook het Reglement peuteropvang goed door. Automatische incasso Als u toestemming geeft voor een doorlopende machtiging, betaalt u geen administratiekosten. De machtiging gaat in op het moment dat uw kind een plaats krijgt toegewezen op de peuteropvang en vervalt automatisch op het moment dat uw kind de peuteropvang heeft verlaten. Om de doorlopende machtiging te regelen vult u het bijgevoegde machtingsformulier in. Peutervolgsysteem Op de peuteropvang wordt de ontwikkeling van peuters gevolgd en vastgelegd met behulp van een peutervolgsysteem en taaltoets. Als de peuter de opvang verlaat, worden deze gegevens aan de ouders overhandigd en doorgestuurd naar de basisschool. De gemeente ontvangt gegevens voor algemeen onderzoek. Als het kind in aanmerking komt voor extra begeleiding in het kader van het Piramideprogramma, wordt de verpleegkundige Ouder- en Kindzorg (thuiszorg) hierover geïnformeerd. Alle gegevens worden te allen tijde strikt vertrouwelijk behandeld. Uiteraard wordt u op de hoogte gebracht en gehouden, mocht dit uw kind betreffen. Meer informatie hierover kunt u bij de leidsters van de peuteropvang krijgen. U kunt bij de ondertekening aangeven of uw bezwaar heeft tegen het peutervolgsysteem. Vrijwilligers Elke peuteropvang heeft inzet van vrijwilligers nodig. De leidsters van de peuteropvang kunnen u hier meer over vertellen. Foto s en video s Op de peuteropvang worden, bijvoorbeeld tijdens activiteiten en festiviteiten, regelmatig foto s genomen en/of video-opnamen gemaakt. Deze foto s worden vaak met de ouders gedeeld, zodat ze kunnen zien wat de kinderen allemaal doen op de peuteropvang. Inschrijfformulier peuteropvang It Wrottershonk, pagina 4 (van 6)

5 Ondertekening Ondergetekende verklaart het inschrijfformulier naar waarheid te hebben ingevuld en gaat akkoord met het geldende ouderbijdragenreglement en de huisregels van Stichting It Wrottershonk. Ondergetekende verklaart hierbij: O geen bezwaar O wel bezwaar te hebben m.b.t. het registreren van gegevens over zijn/haar kind met behulp van een peutervolgsysteem en het afnemen van taaltoetsen. Ondergetekende heeft: O geen bezwaar O wel bezwaar tegen het maken van foto s en/of video-opnamen van zijn/haar kind(eren) op de peuteropvang, voor gebruik ten behoeve van Stichting It Wrottershonk zoals plaatsing in communicatiemiddelen (folders, Facebook). Ondergetekende is bereid zich beschikbaar te stellen als vrijwilliger binnen de Stichting It Wrottershonk. O als bestuurslid/oudercommissie O voor klussen binnen of buiten Alle gegevens die u op dit formulier invult, zijn bedoeld voor de administratie van Stichting It Wrottershonk, tenzij anders aangegeven. Gegevens worden zonder uw toestemming niet verstrekt aan derden. Informatie over uw gezinsinkomen wordt uitsluitend gebruikt voor het bepalen van de ouderbijdrage en wordt niet doorgegeven aan de peuteropvang, leiding of derden. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. ouder/verzorger Datum Plaats Handtekening Stuur het volledig ingevulde inschrijfformulier naar: Stichting It Wrottershonk Skoallestrjitte PT Kollumerzwaag Inschrijfformulier peuteropvang It Wrottershonk, pagina 5 (van 6)

6 Doorlopende machting SEPA incassant Stichting It Wrottershonk Adres incassant Skoallestrjitte 14 Postcode incassant 9298 PT Woonplaats incassant Kollumerzwaag Rekeningnummer (IBAN) incassant NL58 RABO Kenmerk machtiging Ouderbijdrage peuteropvang It Wrottershonk Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Stichting It Wrottershonk om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens de betaling van de ouderbijdrage voor peuteropvang It Wrottershonk en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting It Wrottershonk. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Adres Postcode Woonplaats Rekeningnummer (IBAN) Plaats en datum Handtekening Inschrijfformulier peuteropvang It Wrottershonk, pagina 6 (van 6)

7 Inschrijfformulier peuteropvang It Wrottershonk, pagina 7 (van 6)