Verslag werkconferentie Integrale tarieven medisch specialistische zorg 2015

Transcriptie

1 Verslag werkconferentie Integrale tarieven medisch specialistische zorg 2015 Datum: 25 april 2013 Tijd: uur Locatie: Het Vechthuis (Utrecht) Aanwezig Circa 70 genodigden onder koepelorganisaties (ZN, NVZ, OMS, ZKN, NFU), vertegenwoordigers van individuele zorgaanbieders, verzekeraars en collectieven en individuele medisch specialisten, juristen, wetenschappers en consultants. 1. Opening en doel van de bijeenkomst Het Convenant Bekostiging vrij gevestigd medisch specialisten transitie geeft aan dat per 1 januari 2015 integrale tarieven gedeclareerd zullen worden. Het doel van de werkconferentie vandaag is te verkennen welke verwachtingen partijen hierbij hebben en welke noodzakelijke stappen tot die tijd nog genomen dienen te worden. Het gaat nadrukkelijk om een verkenning/discussiebijeenkomst, en niet om een formele consultatie of uitwisseling van bestuurlijke standpunten. De aanwezige partijen zijn de betrokken koepelorganisaties (ZN, NVZ, OMS, ZKN), vertegenwoordigers van individuele zorgaanbieders, verzekeraars en collectieven en individuele medisch specialisten. Daarnaast zijn een aantal (juridische of organisatorische) adviseurs aanwezig. Het grootste gedeelte van de bijeenkomst staat in het teken van een aantal stellingen rondom het integrale tarief. Deze zullen door een aantal aanwezige externe sprekers worden ingeleid. Voorafgaand vindt een introductie met koepelorganisaties plaats en een inleiding door de NZa. 2. Introductie met koepelorganisaties Na de opening, waarin het merendeel van de aanwezigen aangeeft voorstander te zijn van integrale tarieven, start de bijeenkomst met een korte aftrap door de convenantspartijen. Hierin geeft de Orde van Medisch Specialisten (OMS) aan dat het convenant een goede zet blijkt die in de praktijk ook goed wordt nageleefd. Wel benadrukt de OMS dat er op dit moment onzekerheid is over de gevolgen van integrale tarieven voor de rechts- en inkomenspositie van medisch specialisten. De OMS is van mening dat de overheid condities en voorwaarden dient te scheppen om deze onrust weg te nemen. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) geeft aan dat integrale tarieven een logisch vervolg zijn op het convenant dat eind 2014 afloopt. Met name de gelijk gerichtheid tussen het bestuur en de medische staf is een belangrijk thema waar aan de hand van integrale bekostiging winst geboekt kan worden. De NVZ benadrukt het belang dat bij de te maken keuzes oog is voor de consequenties op de langere termijn. In aanvulling op bovengenoemde punten geeft Zorgverzekeraars Nederland (ZN) aan dat het convenant, en de hierop gebaseerde contractafspraken met ziekenhuizen, belemmert in de selectieve inkoop. Hier zal per 1 januari 2015 verandering in op treden, waarbij tegelijkertijd ruimte ontstaat voor taakherschikking. De belangrijkste verantwoordelijkheid voor de overheid is om te zorgen voor tijdige besluitvorming. Tijdige

2 bekendmaking van beleid en regelgeving is essentieel voor succesvolle invoering van integrale tarieven. 3. Inleiding NZa 2 van 8 Toelichting adviesaanvraag VWS en beoogde doelstelling van integrale tarieven De NZa licht toe dat vooruitlopend op het traject rondom de uitvoeringstoets integrale tarieven 2015 het rapport van de Commissie Meurs ( Gezond belonen ) en het regeerakkoord is verschenen. De kern van het rapport van de Commissie Meurs is dat dat instellingen en specialisten gezamenlijk dienen op te trekken. Het vormen van regiomaatschappen kan deze gelijkere belangen divergeren. Invoering van het integrale tarief kan bijdragen aan het gelijkgerichte belang en draagt bij aan de macrobeheersing en kwaliteit. Daarnaast doen integrale tarieven ook recht aan de lokale dynamiek. Het regeerakkoord heeft het advies van de Commissie Meurs omarmd. In het regeerakkoord is aangegeven dat het rapport van de Commissie Meurs leidraad is bij het inkomensbeleid gericht op medisch specialisten. Hierin is ook aangegeven dat het fiscale ondernemerschap vervalt in 2015 als het specialistenhonorarium integraal onderdeel is van het ziekenhuisbudget en het beheersmodel verdwijnt. Daarnaast is in het regeerakkoord opgenomen dat het vormen van regiomaatschappen moet worden ontmoedigd. Begin 2013 heeft VWS de NZa gevraagd een uitvoeringstoets te schrijven over integrale tarieven. In deze uitvoeringstoets zal de NZa met name ingaan op het opheffen van de deelregulering, de sturingsmogelijkheden van zorgverzekeraars, de ontwikkelingen rondom regiomaatschappen en hoe geborgd kan worden dat de macrokosten beheersbaar blijven. Hierbij zal de NZa onderzoeken hoe deze elementen zich verhouden in relatie tot het gelijkgerichte belang. Terugkoppeling gesprekronde met partijen De NZa heeft vooruitlopend op de werkconferentie een gespreksronde gevoerd met partijen 1 en is een vragenlijst beschikbaar gesteld aan alle ziekenhuisbestuurders en medisch staven. De uitkomsten van deze vragenlijst zijn vooruitlopend op de werkconferentie toegestuurd aan de aanwezigen. De NZa geeft aan dat de discussie op deze conferentie zal bijdragen aan de totstandkoming van het advies. Het advies wordt voor 1 juli 2013 opgeleverd, waarbij voorafgaand consultatie plaatsvindt. Partijen geven aan dat de onzekerheid over hoe de situatie in 2015 uitkristalliseert een knelpunt is in de interne voorbereidingen op integrale tarieven. In veel huizen heerst nog een wij-tegen-zij denkpatroon tussen het bestuur en het collectief. Wat betreft de huidige bekostiging geven partijen aan dat het convenant en de invoering van het beheersmodel bijdraagt aan rust en nivellering van de inkomensverschillen tussen verschillende specialismen. Naast deze voordelen kent het beheersmodel en de honorariumomzetplafonds ook een aantal knelpunten. Het beheersmodel beperkt partijen in selectieve inkoop en het maken van productportfolio keuzes en kan leiden tot wachtlijsten. Daarnaast is er onvoldoende ruimte voor gewenste groei, aangezien het mutatiekader onvoldoende faciliteert. Ook zit de arbeidsmarkt voor specialisten op slot, omdat er beperkt ruimte is voor nieuwe toetreders tot vrijgevestigde 1 Met partijen worden bestuurders van ziekenhuizen en ZBC s, verzekeraars, medische staven, brancheorganisaties, wetenschappers, juristen en consultants bedoeld.

3 maatschappen. Bij nieuwe toetreders moet namelijk het honorariumomzetplafond over meer hoofden verdeeld worden. Het aantal specialisten in dienstverband stijgt dan ook met meer dan het aantal vrijgevestigde specialisten. 3 van 8 Bepaalde partijen geven aan dat dit een probleem is, omdat specialisten in dienstverband minder productief zijn. Deze partijen vinden het van belang dat er een keuze blijft bestaan tussen beide betrekkingsvormen, waarbij deregulering van de overheid niet mag leiden tot een (verkapt) dienstverband. Andere partijen geven tegelijkertijd aan dat verschillen tussen vrije vestiging en dienstverband niet fundamenteel zijn, aangezien productiviteitsverschillen beperkter zijn dan vaak verondersteld wordt en het ondernemerschap van vrijgevestigde specialisten relatief is. Ook wordt er bij de keuze tussen betrekkingsvorm door toetredende specialisten in de regel niet bewust gekozen. De keuze wordt hoofdzakelijk ingegeven door de beschikbaarheid van plaatsen en de karakteristieken van het specialismen. Financiële overwegingen en het behoud van autonomie zijn daarbij van ondergeschikt belang. De NZa geeft aan, los van de vraag of er in de praktijk expliciet gekozen wordt, dat het geen doel is om vanuit overheidswege een bepaalde betrekkingsvorm dwingend voor te schrijven. Dit draagt immers niet bij aan de decentrale benadering gericht op lokale dynamiek en maatwerk. Wel benadrukt de NZa dat het van belang is dat de keuze niet ingegeven wordt door fiscale motieven, maar door de vraag te beantwoorden welke betrekkingsvorm het best aansluit bij de lokale bedrijfsvoering en bijdraagt aan de gelijkgerichte belangen. Het kiezen voor een geschikte organisatievorm kan hieraan bijdragen. Een aantal partijen verwacht dat invoering van integrale tarieven bijdraagt aan het creëren van uniforme belangen tussen de instelling en de medisch specialisten. Deze partijen veronderstellen ook dat er geen sprake zal zijn van het ontstaan van interne machtsblokken, aangezien er intern sprake is van een wederzijdse afhankelijkheidsrelatie. Een aantal partijen heeft een tegengestelde verwachting. Deze partijen stellen dat er een spagaat zal ontstaan tussen de instelling en het collectief, bijvoorbeeld doordat schaarste een machtsevenwicht belemmert. Invoering van het beheersmodel draagt volgens deze partijen niet bij aan gelijk gerichtheid, aangezien de maatschappen in de vorm van het collectief daardoor juist een sterker gezamenlijk front vormen. Een groot deel van de partijen geeft aan dat het integrale tarief aanleiding is om een ander intern organisatiemodel te hanteren. Naast de mogelijkheid tot het aanstellen van specialisten in dienstverband, vallen grofweg twee specialistenbewegingen op. Enerzijds verwachten een aantal partijen een integratie van specialisten binnen de instelling. Deze beweging kan plaatsvinden op verschillende niveaus, uiteenlopend van meer zeggenschap in het bestuur tot aandeelhouderschap van medisch specialisten. Een dergelijke beweging sluit aan bij de doelstellingen rondom het geïntegreerde medisch specialistische bedrijf. Sommige partijen verwachten echter dat aandeelhouderschap onvoldoende van de grond zal komen, omdat door het ontbrekende ondernemerschap van specialisten dergelijke financiële investeringen niet plaats zullen vinden. Een alternatief is dat goodwill ingelegd wordt in ruil voor aandelen. Een dergelijk inverdienmodel biedt volgens een aantal bestuurders onvoldoende soelaas, aangezien dit niet bijdraagt aan een sterkere eigen vermogenspositie. Anderzijds verwachten een aantal partijen een beweging van specialisten die vertrekken uit het ziekenhuis. Dit zou kunnen leiden tot een wildgroei aan instellingen, zogenaamde zorg-bv s, met negatieve effecten voor het gelijkgerichte belang. Men

4 verwacht niet direct dat specialisten een eigen ZBC op zullen richten. Hoewel dit alignment op zichzelf is en fiscaal ondernemerschap kan borgen, is het namelijk maar zeer de vraag of verzekeraars deze instellingen zullen contracteren. 4 van 8 Een beweging die op dit moment veel aandacht krijgt is de ontwikkeling van regiomaatschappen. In de gesprekken geven partijen aan het ontstaan van regiomaatschap ingegeven kan worden vanuit twee verschillende motieven. Enerzijds ontstaan dergelijke maatschappen vanwege fiscale of strategische overwegingen, gericht op het behoud van de vrijgevestigde status. Partijen geven aan dergelijke constructen onwenselijk te vinden, omdat het de cohesie met het ziekenhuisbestuur beperkt en tot machtsblokken leidt. Anderzijds geven partijen aan dat regiomaatschappen voortkomen uit kwaliteitsoverwegingen. Dergelijke maatschappen zijn een logisch gevolg van selectieve inkoop of een reactie op de volumenormen van verzekeraars. De NZa concludeert dat een standpunt over regiomaatschappen niet zwart/wit kan zijn, maar dat het in elk geval niet goed rijmt met het creëren van gelijkgerichte belangen. Tot slot is aangegeven welke reacties de NZa in haar gespreksronde heeft ontvangen over de onderhandelingen met de zorgverzekeraar. Partijen geven aan dat verzekeraars overzichtelijke en beheersbare contractering wensen en dus ook niet met grote aantallen specialisten zullen onderhandelen. Op dit moment is het meest gehanteerde contracttype een aanneemsom of plafondafspraak. Dergelijke packagedeals leiden tot fictieve prijzen op productniveau. Partijen schatten in dat met invoering van integrale tarieven de contractering zal vergemakkelijken, al zal dat niet direct leiden tot meer prijs- en volumeafspraken. Hiervoor is een stabiele productstructuur een belangrijkere randvoorwaarde dan het integrale tarief. 4. Stellingen en discussie Aan de hand van korte inhoudelijke presentaties van externe gastsprekers worden een aantal inhoudelijke stellingen voorgelegd aan de aanwezigen. Dit gebeurt aan de hand van drie inhoudelijke thema s (organisatievormen, zorginkoop en regulering). Organisatievormen Een bestuurder van een algemeen ziekenhuis verzorgt de eerste inleiding rondom dit thema. Aangegeven wordt dat de visie van het ziekenhuis het vertrekpunt is voor de keuze voor bepaalde organisatievormen. De ziekenhuisvisie leidt tot een profiel van het ziekenhuis. Vervolgens mondt dit uit in een passende organisatievorm. Om goede uitvoering te geven aan de organisatievorm is alignment van groot belang. Om alignment te bereiken dient er allereerst duidelijkheid te ontstaan over een aantal governance vraagstukken, zoals de ontwikkeling van regiomaatschappen en de vrijgevestigde status. De oproep van de gastspreker is dan ook tweeledig. Ten eerste is duidelijkheid van de overheid van belang rondom de regelgeving en de vorming van regiomaatschappen. Ten tweede is rationalisatie van het vrije ondernemerschap nodig. Specialisten lopen hier op dit moment namelijk op vooruit door het behoud van de vrijgevestigde status te zoeken in de vorming van regiomaatschappen. De stelling luidt dan ook als volgt: De vorming van regiomaatschappen zet alignment onder druk. Een aantal aanwezige bestuurders geeft aan dat er ook kwalitatieve redenen zijn om regiomaatschappen aan te moedigen, hoewel dit ziekenhuizen minder bestuurbaar maakt. Aanwezige specialisten geven

5 aan dat een goede samenwerking tussen bestuur en medisch specialist van belang is. Ook is van belang dat bestuurders onderling en met de zorgverzekeraar goed samenwerken. Op dit moment kunnen specialisten in de verleiding komen om vanwege financiële motieven een regiomaatschap te vormen. Die financiële prikkel moet eruit, bijvoorbeeld door vanuit overheidswege de fiscale zaken rondom het vrije ondernemerschap goed te regelen. Een specialist geeft aan dat regionalisering niet alleen als het probleem van de medisch specialist gezien kan worden. Ook ziekenhuizen moeten een productportfolio opstellen en daarbij rekening houden met het behoud van het hele zorgpallet in de regio. Het ziekenhuis kan dan ook kwaliteitsvoordelen halen uit een regiomaatschap. Een voorbeeld hiervan is het behalen van volumenormen, zodat bepaalde zorg in een bepaald ziekenhuis of regio behouden blijft. Partijen geven aan dat het van belang is dat fiscale en zorginhoudelijke aspecten gescheiden worden. Daarnaast is er behoefte aan duidelijkheid. Specialisten geven daarnaast aan dat zij actief betrokken willen worden bij de discussie over organisatievormen. Dit betekent dat inrichting van de organisatie gezamenlijk ingevuld dient te worden. Een bestuurder geeft aan de discussie over de fiscale onduidelijkheid niet te begrijpen. Per 2015 is het fiscaal ondernemerschap in de huidige vorm verdwenen. De criteria om aan fiscaal ondernemerschap te voldoen zijn duidelijk. Deze duidelijkheid leidt echter niet per definitie tot rust. Anderen reageren door aan te geven niet overtuigd te zijn dat het fiscale ondernemerschap per 2015 verdwijnt, aangezien voor de fiscus het declaratierecht een belangrijk criterium is. Het declaratierecht kan in de huidige vorm ook na 2015 bestaan. Echter is fiscaal ondernemerschap niet het hoogste goed. Tot slot wordt gepleit voor openheid. Alleen als alle informatie op tafel komt, kan de onzekerheid bij partijen weggenomen worden. 5 van 8 De inleiding op de tweede stelling wordt verzorgd door een medisch specialist. Deze gastspreker oppert als nieuwe organisatievorm het medisch specialistisch bedrijf. In dit medisch specialistisch bedrijf zijn de specialisten in loondienst en vrije vestiging gezamenlijk verenigd. Het medisch specialistische bedrijf heeft een contract met het ziekenhuis dat dienst doet als facilitair bedrijf. Vervolgens onderhandelt de zorgverzekeraar met het medisch specialistisch bedrijf over het contract. De gastspreker gelooft dat het mogelijk is om met medisch specialisten goede afspraken te maken op inhoud en doelmatigheid. De hieraan gekoppelde stelling luidt dan ook: Een samenwerkingsverband van medisch specialisten is beter in staat om gezondheidswinst tegen lage kosten te realiseren dan een ziekenhuisorganisatie. Zij is namelijk inhoudelijk ingevoerd en in staat om de kosten het beste te (laten) beheersen. Namens de aanwezige verzekeraars wordt aangegeven dat er mogelijkheden zijn om met het medisch specialistische bedrijf te onderhandelen mits alle specialisten (van verschillende disciplines) hierbij aansluiten en één geheel vormen. Een onderwerp zoals gepast gebruik komt mogelijk makkelijker te sprake in gesprekken met medisch specialisten. De vraag is echter wel of dit een beter alternatief geeft dan de huidige situatie waarin onderhandeld wordt met de traditionele ziekenhuisorganisatie. Een individuele verzekeraar geeft aan een voorkeur te hebben voor onderhandelingen met het totale geïntegreerde medisch specialistische bedrijf, aangezien het aandeel van het ziekenhuis in de totale kosten aanmerkelijk groter is. Daarnaast is met het ziekenhuis ook beter afspraken te maken over investeringen. Een aantal individuele specialisten geeft aan dat het model hen aanspreekt. Naast gezondheidswinst is het ook van belang om kostenreductie te bewerkstelligen. Hier zijn op dit moment onvoldoende prikkels voor

6 belegd bij de medisch specialist. Een directe relatie tussen medisch specialist en zorgverzekeraar draagt daar wel sterk aan bij. Andere specialisten geven echter aan dat medisch specialisten met name goed zijn in het verlenen van zorg. Anderen zijn meer gespecialiseerd in het sluiten van contracten en het voeren van onderhandelingen. Hier zou de medisch specialist zich dan ook niet direct in moeten mengen. De gastspreker benadrukt dat het model niet universeel is en dat succes afhankelijk is van de lokale situatie. Het kernpunt van het model is dat meer specialisten inhoudelijke betrokken raken bij de afspraken die gemaakt worden. Een aantal aanwezige medisch specialisten beaamt, los van de voorliggende organisatievorm, dat inhoudelijke participatie wenselijk is. Een aantal bestuurders geeft aan dat een belangrijke voorwaarde voor participatie is dat de financieringssystematiek hierop toegespitst is. Zolang er betaald wordt op basis van prijs per geleverd product zal participatie onvoldoende van de grond komen. De gastspreker deelt dit standpunt en geeft aan voorstander te zijn van populatiebekostiging. 6 van 8 Zorginkoop Een zorgverzekeraar verzorgt de inleiding rondom dit thema. De verzekeraar geeft aan dat zij steeds meer overgaat van het contracteren van zorgaanbieders naar het inkopen van zorg waar de verzekerden recht op heeft. Dit betekent dan ook dat niet iedere zorgaanbieder per definitie gecontracteerd dient te worden. Bij deze werkwijze horen een aantal uitgangspunten die de verzekeraar hanteert. Zo is het van belang dat de kwaliteit van de te leveren zorg voldoet aan de minimale eisen, waarbij kwaliteitsverbetering wordt bevorderd. De verzekeraar wil transparant zijn over welke zorg wordt ingekocht en zal dit motiveren. De ingekochte zorg dient zinnig te zijn, waarbij steeds meer nadruk wordt gelegd op gezondheidswinst. Het is noodzakelijk om voortdurende verbetering van doelmatigheid na te streven en dit te vertalen in de prijzen, omdat de kaders steeds krapper worden. Om deze aspecten te realiseren zijn er volgens de gastspreker twee te bewandelen wegen. Enerzijds kunnen de onderdelen van producten los ingekocht worden en door de verzekeraar geassembleerd worden, anderzijds kan dit geassembleerd ingekocht worden. De voorkeur van de gastspreker gaat naar het inkopen van een geheel product. Hiervoor geldt dan de volgende consequenties. De tegenpartij moet aangesproken kunnen worden voor de kwaliteit van de geleverde zorg. Er wordt onderhandeld over de integrale producten en niet over separate onderdelen. De verantwoordelijkheid en verantwoording wordt steeds belangrijker. Dit leidt dan ook tot de volgende stelling: De zorgverzekeraar doet zaken met één partij. De stelling wordt onderschreven door alle aanwezigen. De vraag die hierop volgt is wie die ene partij dan is. De gastspreker geeft aan dat verantwoordelijkheid en verantwoording daarbij cruciaal is. Die ene partij kan ook een medisch specialistisch bedrijf zijn, zolang dat maar voldoende faciliteiten kan organiseren om het integrale product daadwerkelijk te kunnen leveren. De vraag is dan ook in hoeverre men veronderstelt dat dit mogelijk is. Een aantal medisch specialisten geeft aan dat medisch specialisten dit op dit moment niet gewend zijn, maar dat het (op termijn) wel zou moeten kunnen. Medisch specialisten hebben het meeste verstand van de medisch inhoudelijke kant van het integrale product. Een dergelijke werkwijze betekent wel een fundamentele wijziging van de huidige aanpak. Dit maakt dat ieders belang en capaciteit wel mee gewogen dient te worden. Men geeft aan dat de betrokkenheid van medisch specialisten op dit moment beperkt is en moeizaam verloopt. Vanwege

7 de complexiteit van specialismen en de onderlinge verschillen lijkt het niet afdoende als één of enkele specialisten afgevaardigd worden aan de onderhandelingstafel. Een aantal bestuurders deelt de opmerking dat medisch specialisten te weinig worden betrokken niet. Daarnaast dient de veranderende bekostiging per 2015 niet per definitie de aanleiding te zijn om specialisten te betrekken in onderhandelingen. 7 van 8 De tweede stelling bij dit onderwerp komt voort uit het gegeven dat er toenemende druk ontstaat om de zorgkosten beter te beheersen. Dit beïnvloedt het interne spel tussen de ziekenhuisbestuurder en de medisch specialist. De afgelopen jaren heeft er een aantal fluctuaties plaatsgevonden in de inkomens van medisch specialisten. Als deze inkomens beter beheerst worden, geeft dat rust in onderhandelingen en kan dit leiden tot beheersing van de kosten. De stelling luidt dan ook: De stelselwijziging naar integrale tarieven moet de zorg goedkoper en beter beheersbaar maken. Eén van de aanwezigen vraagt in hoeverre zorgverzekeraar ook genoegen nemen met minder winst. Aangegeven wordt dat winsten terugvloeien naar de zorg of (uiteindelijk) resulteren in premieverlaging. Echter draagt een premieverlaging niet per definitie bij aan een verlaging van de zorgkosten. Daarnaast maken solvabiliteitseisen het ook niet direct mogelijk om de premie te verlagen. Een bestuurder reageert op de stelling door aan te geven geen causaal verband te zien tussen integrale tarieven en goedkopere zorg of kostenbesparingen. De zorgvraag is namelijk de oorzaak en die staat los van de tariefsoort. Zo kunnen vrije prijzen ook leiden tot hogere prijzen, bijvoorbeeld als gevolg van schaarste. De vraag is dan ook wie op dat moment de betaalbaarheid borgt. Verzekeraars geven aan dat deze rol in het stelsel bij de zorgverzekeraar belegd is. De verzekeraar is primair verantwoordelijk en het macrobeheersinstrument dat VWS kan toepassen is een ultiem redmiddel. Een andere bestuurder geeft aan dat de continue veranderende regelgeving er toe leidt dat trends en ontwikkelingen moeilijk waar te nemen zijn, waardoor sturing complex is. Om beheersbaarheid te borgen is het van belang de overheidssturing en de wijze waarop financiële vraagstukken worden benaderd eenvoudiger in te regelen. Het creëren van eenvoud, vergelijkbaarheid en consistentie in de bekostiging draagt meer bij aan beheersbaarheid dan integrale tarieven. Een aantal specialisten geeft aan dat medisch specialisten steeds meer bewust raken van de aanstaande veranderingen en zich dus ook meer gaan bemoeien met investeringen, de inrichting van de organisatie en de relatie met de zorgverzekeraars. Specialisten geven aan dat er langzaam steeds meer sprake is van gelijkgestemdheid, waarbij het belang van integratie steeds meer wordt ingezien. De integrale tarieven dragen hier aan bij en zijn een randvoorwaarde om tot goede afspraken te komen. De medisch specialist gaat ook niet voor de korte termijn en zal kritisch meekijken naar de gedane investeringen. Deze bemoeienis zal vanuit inkomen worden gevoed. Een aantal specialisten geeft aan dat de specialist een belangrijke rol kan vervullen in onderhandelingen, met name als het gaat om kwaliteit van de zorg. Echter zien zij dat discussies met name gericht zijn op kostenbeheersing. Tot slot geven een aantal partijen aan geen behoefte te hebben aan verscheidenheid aan afspraken, bijvoorbeeld in de vorm van lumpsumafspraken met verzekeraar X en prijs- en volumeafspraken met verzekeraar Y. Verzekeraars geven aan dat dit marktwerking is waar nu eenmaal voor gekozen is.

8 Regulering De gastspreker, een medisch specialist, gaat met name in op de verschillen tussen specialisten in vrije vestiging en dienstverband. De gastspreker rekent met een snelle rekensom voor dat specialisten in dienstverband gemiddeld genomen euro duurder zijn. Daarnaast wordt aangegeven dat vrijgevestigde medisch specialisten beter in staat zijn te zorgen voor kwaliteit en doelmatigheid. Immers zal een vrijgevestigde medisch specialist beter in staat zijn de te maken investeringen af te wegen, aangezien die zelf belang heeft bij het bedrijfsresultaat. De stelling luidt dan ook: Regulering die stuurt naar het in loondienst nemen van alle specialisten maakt de zorg aanmerkelijk duurder. 8 van 8 Een aantal medisch specialisten geeft aan dat zuinige en zinnige zorg ook inhoudt dat bepaalde behandelingen niet uitgevoerd dienen te worden. Daarom wordt gepleit voor een model dat uitgaat van prijs maal volume maal kwaliteit. De prikkels dienen niet alleen uit volume voort te komen. Deze prikkel zou moeten verdwijnen en er dient beloond te worden op basis van gezondheidswinst. De vraag is echter of de betrekkingsvorm (loondienst of vrije vestiging) van invloed is op goede prijs en kwaliteit van zorg. Het merendeel van de specialisten geeft aan dat zowel aan loondiensters als aan vrijgevestigden deze prikkels toegekend kunnen worden, door bij dienstverbanders ook vaste en variabele componenten op te nemen in het inkomen. De vraag is dan ook op de vrijgevestigde status een noodzakelijk instrument is om goede kwaliteit van zorg tegen een juiste prijs te bereiken. De tweede gastspreker, een ziekenhuisbestuurder, gaat met name in op het behoud van de autonomie van de medisch specialist in de situatie Zijn stelling luidt: Professionele autonomie blijft gegarandeerd, ook na Partijen merken op dat door de blokken van zorgverzekeraars en de werking van het stelsel het niet meer vanzelfsprekend is dat de huidige status quo behouden blijft. Alle partijen, zowel bestuurders als specialisten, zullen meer risico gaan lopen. De ziekenhuizen staan voor de uitdaging continuïteit te garanderen, terwijl de vastigheden die specialisten kennen onder drukt komen te staan. Dit maakt dat achter de poort van het ziekenhuis de handen meer in één geslagen worden. Een aantal medisch specialisten geeft aan dat de professionele autonomie wel wordt aangetast door de macht van de zorgverzekeraar op het moment dat de verzekeraar beslist welke zorg waar nog geleverd mag worden.